Untitled - The Canadian Association of Gastroenterology

Le foie 685
des communications artério-veineuse anatomiques. Un déséquilibre entre les
systèmes vasodilatateurs et vasoconstricteurs peut se traduire par une baisse
de la résistance vasculaire dans les poumons. Cette hypothèse est renforcée
par plusieurs études suggérant que la suractivité de l’oxyde nitrique joue un
rôle majeur dans la vasodilatation du syndrome hépato-pulmonaire. Après une
greffe de foie, il se produit une inversion de l’augmentation des nitrites et des
nitrates (produits finals du métabolisme de l’oxyde nitrique) exhalés et la
saturation artérielle en O 2 revient à une valeur normale. En outre, dans le modèle
du rat cirrhotique, une augmentation du taux d’oxyde nitrique synthétase
endothélial est corrélée avec des altérations dans les échanges gazeux. Les
manifestations cliniques de la diminution de la PaO 2 sont habituellement
légères, du fait que le débit cardiaque élevé au repos tend à minimiser
l’apparition d’une hypoxémie artérielle grave. Toutefois, certains patients
ayant un shunt intrapulmonaire important secondaire à une hypertension
portale présentent une hypoxémie artérielle plus grave, avec limitation de la
diffusion de O 2, qui est cliniquement plus apparente.
Le syndrome hépato-pulmonaire est diagnostiqué selon les critères
suivants : 1) présence d’une hépatopathie chronique, 2) hypoxémie
artérielle (PaO 2 < 70 mmHg), sans lésion parenchymateuse nette dans
la radiographie thoracique, 3) dilatation vasculaire pulmonaire démontrée
par une échocardiographie (y compris imagerie de contraste et transœsophagienne)
ou une scintigraphie pulmonaire de perfusion.
Si le syndrome hépato-pulmonaire est symptomatique, on peut essayer un
traitement par appoint d’oxygène. Toutefois, étant donné le déséquilibre entre
la ventilation et la perfusion, un tel traitement peut être incapable d’augmenter
la tension d’oxygène artérielle. On a essayé divers médicaments, dont
l’aspirine, l’indométacine et le bismésylate d’almitrine oral, pour améliorer
les relations entre ventilation et perfusion, mais avec un succès limité quant à
l’amélioration de l’hypoxémie. La radiologie d’intervention est une option
thérapeutique pour certains patients bien choisis. Ce traitement devrait être
réservé aux patients chez lesquels on soupçonne un shunt artério-veineux
accompagné d’une hypoxémie grave et d’une mauvaise réponse à un traitement
par l’oxygène pur. Chez ces patients, l’embolisation par spirale métallique
peut oblitérer les communications artério-veineuses distinctes à l’origine de
l’hypoxémie en raison d’un shunt droite-gauche intrapulmonaire.
On a documenté la résolution complète du syndrome après greffe de foie
orthotopique, en particulier chez les enfants. Toutefois, on note chez les patients
présentant un shunt intrapulmonaire important et une hypoxémie grave une
augmentation de la mortalité péri-opératoire lors de la greffe de foie.