Untitled - The Canadian Association of Gastroenterology

682 PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTÉROLOGIE
par dilatation du tissu hépatique au moyen d’un ballonnet. Ensuite, on installe
un extenseur métallique de 1 cm de diamètre environ dans la fistule. Cette
opération peut être faite par un radiologue au moyen d’un cathéter guidé par
fluoroscopie. Elle n’exige qu’une légère sédation et une anesthésie locale.
Une fois l’épisode hémorragique aigu traité, comment pouvons-nous
réduire le risque de récidive hémorragique à l’avenir? Avant d’envisager un
autre traitement, il y a certaines mesures évidentes à prendre, fondées sur le
bon sens. Par exemple, les patients présentant une cirrhose due à l’alcool (la
cause de 50 % environ des cirrhoses au Canada) doivent absolument cesser de
consommer de l’alcool. Le taux de récidive hémorragique et la mortalité chez
les patients qui continuent à consommer de l’alcool sont beaucoup plus élevés
que chez ceux qui s’abstiennent.
La prévention des hémorragies comprend la prophylaxie primaire (empêcher
la première hémorragie variqueuse alors que les varices n’ont pas encore
saigné) et la prophylaxie secondaire (empêcher la récidive hémorragique). La
littérature médicale est très contradictoire sur ces deux types de prophylaxie,
mais certaines recommandations préliminaires sont cependant possibles. En
premier lieu, il convient d’instaurer un traitement par un bêtabloquant chez les
patients ayant de grosses varices qui n’ont jamais saigné, en administrant des
doses suffisantes pour diminuer de 20 à 25 % la fréquence cardiaque au repos.
Les antagonistes bêta-adrénergiques semblent produire une constriction
artériolaire et veineuse et réduire notablement le débit de sang dans les
vaisseaux collatéraux porto-systémiques, tout en diminuant modestement la
pression portale. La sclérothérapie endoscopique / la ligature élastique, la
DIPT et la chirurgie comportent des risques et sont plus coûteux. En fait, une
récente analyse de coûts et d’avantages indiquent que le traitement par un
bêtabloquant est nettement la stratégie la plus efficace en prophylaxie primaire.
Les schémas appropriés de prophylaxie secondaire demeurent controversés.
Il est probable qu’un sous-groupe minoritaire de patients répond au traitement
par un bêtabloquant, mais on ne peut pas l’identifier facilement. Une manière
de procéder consisterait à ligaturer les varices au cours d’un nombre suffisant
de séances (habituellement 3 ou 4) pour les oblitérer ou réduire leur grosseur.
Si cette approche échoue (p. ex. en cas de récidive hémorragique), on peut
envisager une DIPT ou la chirurgie (anastomose porto-cave). On ne doit pas
faire de décompression du système veineux porte chez des patients qui ont des
antécédents d’encéphalopathie ou une encéphalopathie évolutive. Cela ne
changerait que le mode de décès (encéphalopathie / insuffisance hépatique au
lieu d’hémorragie variqueuse), mais pas l’issue.
Les causes préhépatiques d’hypertension portale, telle la thrombose de la
veine porte, répondent généralement bien à certains types de dérivation porto-