Untitled - The Canadian Association of Gastroenterology
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680 PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTÉROLOGIE<br />
aussi causer un saignement vif, habituellement on observe plutôt un suintement<br />
sanguin peu abondant, se traduisant surtout par un méléna ou par une<br />
anémie ferriprive.<br />
14.4 Traitement<br />
Le traitement d’un épisode hémorragique aigu comprend des mesures<br />
générales de réanimation, telles que le remplissage vasculaire et la transfusion<br />
sanguine, et des mesures particulières d’arrêt de l’hémorragie. On utilise pour<br />
cela divers moyens pharmacologiques, mécaniques et chirurgicaux,<br />
habituellement dans cet ordre. Les vasoconstricteurs administrés pour arrêter<br />
l’hémorragie sont la vasopressine et la somatostatine, ou leurs analogues à<br />
action plus longue, comme la terlipressine et l’octréotide. La perfusion de<br />
vasopressine provoque une constriction artériolaire et veineuse généralisée, ce<br />
qui entraîne une diminution du débit de la veine porte, donc de la pression, et<br />
l’arrêt, au moins temporaire, de l’hémorragie dans 60 à 90 % des cas. Toutefois,<br />
la vasoconstriction généralisée peut aussi, rarement, produire une<br />
ischémie vasculaire périphérique, une ischémie ou un infarctus myocardique<br />
et des lésions des tubules rénaux. La terlipressine semble avoir notablement<br />
moins de ces effets indésirables et a largement supplanté la vasopressine dans<br />
le traitement des hémorragies variqueuses aiguës.<br />
L’octréotide, dont la durée d’action est supérieure à celle de la somatostatine,<br />
est, du point de vue logistique, plus facile à administrer que la somatostatine et<br />
est donc plus en demande. Contrairement à la vasopressine et à la terlipressine,<br />
le mécanisme d’action exact de la somatostatine et de l’octréotide demeure<br />
incertain. Ces médicaments suppriment probablement la libération d’hormones<br />
vasodilatatrices, tels les glucagons, produisant un effet vasoconstricteur net.<br />
Les effets secondaires sont relativement rares et leur fréquence globale similaire<br />
à celle de la terlipressine. Objectivement parlant, la terlipressine et l’octréotide /<br />
la somatostatine sont probablement d’efficacité égale, avec les mêmes effets<br />
secondaires, de sorte qu’il est difficile d’en recommander un au détriment des<br />
autres. Quel que soit le médicament utilisé, on recommande en général de<br />
continuer le traitement pendant 72 heures et 6 à 12 heures au moins après l’arrêt<br />
de l’hémorragie initiale, pour éviter une reprise rapide de l’hémorragie.<br />
Parmi les moyens mécaniques de traitement, citons l’hémostase compressive<br />
par sonde à ballonnet. La sonde de Sengstaken-Blakemore est munie de<br />
deux ballonnets, un ballonnet œsophagien et un petit ballonnet gastrique. La<br />
sonde de Linton-Nachlas, munie d’un seul gros ballonnet gastrique, est<br />
attachée à un petit poids afin d’étancher le flot de sang variqueux en direction<br />
céphalique. L’emploi de ces deux types de sondes s’accompagne d’un taux<br />
considérable de complications (15 %), surtout par manque d’expérience. Les<br />
complications les plus courantes de l’utilisation d’une sonde à ballonnet