Untitled - The Canadian Association of Gastroenterology

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Le foie 

P. Paré 

Sections rédigées par : 

P.C. Adams, S.K. Baik, V. Bain, N. Girgrah, P.T. Grover, 

J. Heathcote, G. Kichian, S.S. Lee, G.A. Levy, 

L.B. Lilly, M. Ma, R.P. Myers, K.M. Peltekian, 

E.A. Roberts, E.A. Shaffer, J.B. Simon, J.P. Villeneuve, 

F. Wong, W. Wong et L.J. Worobetz 

1. STRUCTURE ET FONCTION DU FOIE/ E.A. Shaffer et R.P. Myers 

1.1 Morphologie du foie 

Le foie est l’organe qui, chez l’homme, est le plus volumineux et le plus 

complexe sur le plan métabolique. Il occupe la région de l’hypocondre droit, 

s’étendant du 5 e espace intercostal vers le bas, dans l’alignement du centre de 

la clavicule, jusqu’au rebord costal droit. Au plan anatomique, il est formé de 

deux grand lobes, le lobe droit et le lobe gauche, délimités par le ligament 

falciforme vers l’avant et le ligament hépato-gastrique et le sillon du ligament 

rond vers l’arrière. Au plan fonctionnel, le foie est divisé en huit segments 

correspondant à la répartition interne des vaisseaux et des canaux (segments 

de Couinaud). Chaque segment est doté d’un pédicule de vaisseaux portes et 

de canaux portes et est drainé par des veines hépatiques situées dans les plans 

séparant les segments. Les segments ne présentent aucun repère superficiel 

permettant de les délimiter avec précision. Toutefois, une dissection du foie 

dans ces plans est relativement non sanglante. Il est donc indispensable de 

localiser ces plans avant toute résection. Le lobe caudé (segment 1) diffère des 

autres segments du fait qu’il reçoit le sang des branches droite et gauche de la 

veine porte et qu’il se vide directement dans la veine cave inférieure. 

Au plan microscopique, le foie est constitué d’une multitude d’unités fonctionnelles 

individuelles, classiquement appelées « lobules ». Chaque lobule

554 PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTÉROLOGIE 

FIGURE 1. Foie normal. Cette biopsie hépatique montre la disposition ordonnée des travées 

d’hépatocytes, des veinules hépatiques terminales (veines centro-lobulaires, flèches) et les voies 

portes (P). Un des lobules hépatiques est délimité par la ligne tiretée. (Coloration de la trame 

réticulinique, grossissement original x 370) 

est limité par quatre à six espaces portes (alimentés par la veine porte et 

l’artère hépatique) et possède en son centre une veinule hépatique terminale 

(veine dite centro-lobulaire). Toutefois, au plan physiologique, c’est l’acinus 

qui est l’unité la plus logique. Le centre de l’acinus est occupé par l’espace 

porte, tandis que les veinules hépatiques terminales se trouvent à la périphérie. 

L’acinus se divise en trois zones déterminées par la proximité des vaisseaux 

qui les alimentent (figure 1). 

Le foie a une alimentation sanguine double. La veine porte, qui draine 

la circulation splanchnique et fournit au foie 75 % du débit sanguin total 

(1 500 mL/min.), et l’artère hépatique, qui apporte les 25 % restants. Des 

rameaux de chaque vaisseau (veinule porte et artériole hépatique) pénètrent 

dans l’acinus au niveau de l’espace porte (zone 1). Le sang passe ensuite 

dans les capillaires sinusoïdes entre les travées d’hépatocytes, vers la veinule 

hépatique terminale (zone 3), où se déversent plusieurs acini adjacents. La 

membrane sinusoïdale est fenêtrée; sa porosité permet aux nutriments 

d’atteindre l’espace de Disse et, de là, les hépatocytes. Les veinules hépatiques 

terminales convergent pour former la veine hépatique qui canalise tout

Le foie 555 

le sang efférent vers la veine cave inférieure. Un vaste réseau de vaisseaux 

lymphatiques draine également le foie. 

Les hépatocytes forment l’essentiel de l’organe. Ils sont disposés en travées 

monocellulaires qui rayonnent à partir des espaces portes vers les veinules 

hépatiques terminales adjacentes. Les hépatocytes entourant la voie porte 

forment une interface entre les tissus conjonctifs de la voie porte et le 

parenchyme hépatique, appelée plaque limitante. 

Le canalicule biliaire est formé de sillons opposés dans les surfaces de contact 

des hépatocytes adjacents, liés étroitement par des complexes de jonction. La 

bile est sécrétée dans ces canalicules et se déverse, d’abord dans des 

canalicules plus gros, puis dans les canaux interlobulaires, enfin dans les 

canaux hépatiques. À la sortie du hile hépatique, le canal hépatique commun 

rejoint le canal cystique drainant la vésicule biliaire pour former le canal 

cholédoque qui se déverse dans le duodénum par l’ampoule de Vater. La 

partie biliaire du sphincter d’Oddi protège le canal biliaire contre le reflux de 

contenu duodénal, tandis que la portion pancréatique protège le canal de 

Wirsung (canal pancréatique). 

Les cellules de revêtement sinusoïdales sont de quatre types (au moins) : 

cellules endothéliales, cellules de Kupffer, cellules étoilées et cellules à granulation. 

Les cellules endothéliales diffèrent de celles des autres endothéliums vasculaires 

de l’organisme par l’absence de membrane basale et par les nombreuses fenêtres 

qui permettent aux nutriments et macromolécules du plasma de parvenir 

jusqu’aux hépatocytes. Ces cellules sont aussi responsables de l’endocytose 

des molécules et des particules et interviennent dans le métabolisme des 

lipo-protéines. Les cellules fusiformes de Kupffer, macrophages tissulaires 

résidant dans les sinusoïdes, sont fixées à des structures sous-endothéliales par 

des pseudopodes. Elles forment une partie importante du système réticuloendothélial 

de l’organisme. Leurs fonctions principales sont la phagocytose des 

particules étrangères, l’élimination des endotoxines et autres substances nocives 

et la modulation de la réponse immunitaire par la libération de médiateurs et 

d’agents cytotoxiques. Les cellules étoilées (autrefois connues sous le noms de 

lipocytes, cellules d’entreposage des lipides, cellules périsinusoïdales ou cellules 

d’Ito) stockent la vitamine A. Lorsqu’elles sont activées par certaines cytokines 

en cas de lésion hépatique, elles perdent leurs gouttelettes de lipides et se 

transforment en « myofibroblastes » prolifératifs, fibrogènes et contractiles. 

Ces cellules étoilées activées interviennent dans la fibrogenèse hépatique et 

constituent une cible potentielle pour des traitements anti-fibrotiques. Enfin, 

les cellules à granulation sont des lymphocytes dont le cytoplasme comporte 

des granules contenant de la perforine, une protéine qui attaque les 

membranes cellulaires. Elles interviennent dans la destruction des cellules 

tumorales et des cellules infectées par des virus.


La matrice extracellulaire du foie comprend une trame de réticuline et 

plusieurs formes moléculaires de collagène, de laminine, de fibronectine et 

d’autres glycoprotéines extracellulaires. 

1.2 Fonction hépato-biliaire 

1.2.1 MÉTABOLISME 

Le foie joue un rôle essentiel dans le métabolisme des glucides, des protéines 

et des lipides. Il stabilise la glycémie en extrayant le glucose et en le stockant 

sous forme de glycogène (glycogenèse), en dégradant le glycogène en glucose 

(glycogénolyse), au besoin, et en produisant du glucose à partir de sources 

non glucidiques, tels les acides aminés (glyconéogenèse). L’hypoglycémie 

ne survient que tard dans une hépatopathie grave, car le foie a une réserve 

fonctionnelle importante. L’homéostasie du glucose est maintenue même s’il ne 

subsiste que 20 % de la fonction hépatique. Le foie synthétise la majorité des 

protéines plasmatiques circulantes, dont l’albumine et la plupart des globulines, 

sauf les gammaglobulines. L’albumine assure l’essentiel de la pression 

oncotique du plasma et sert à transporter les médicaments et les composés 

hydrophobes endogènes, telle la bilirubine non conjuguée. On compte parmi 

les globulines les facteurs de coagulation suivants : fibrinogène, prothrombine 

(facteur II) et facteurs V, VII, IX et X. L’activité des facteurs II, VII, IX et X 

dépend de la vitamine K. Or la disponibilité de la vitamine K, qui est une 

vitamine liposoluble, requiert la présence de sels biliaires adéquats pour 

assurer son absorption. Ces facteurs baissent si la malabsorption des graisses 

s’accentue (par exemple, en présence d’une cholestase prolongée, la diminution 

de la sécrétion de bile produit une baisse de la solubilisation et de l’absorption 

des graisses) ou si la fonction de synthèse se ralentit du fait d’une maladie 

hépatocellulaire. Dans ce dernier cas, l’administration parentérale de vitamine 

K ne corrige pas le déficit en facteurs de coagulation. Le foie est aussi le siège 

de la plus grande partie du catabolisme et des interconversions des acides aminés. 

Ces derniers sont catabolisés en urée. Pendant ce processus, l’ammoniac, sousproduit 

du métabolisme de l’azote (et neurotoxine possible), est utilisé et 

par conséquent détoxiqué. Le foie extrait les acides gras et les estérifie en 

triglycérides. Aux triglycérides il associe du cholestérol, des phospholipides 

et une apoprotéine pour former des lipoprotéines. Celles-ci passent dans le 

sang où elles sont utilisées ou stockées dans les adipocytes. La synthèse 

du cholestérol a lieu en grande partie dans le foie. Les sels biliaires sont le 

principal produit du catabolisme du cholestérol. 

1.2.2 ÉLIMINATION DES MÉDICAMENTS 

Le système enzymatique très complexe du foie assure le métabolisme de

Le foie 557 

FIGURE 2. Circulation entéro-hépatique des sels biliaires. Les sels biliaires conjugués (par la 

taurine ou la glycine) sont sécrétés par le foie. Durant les périodes de jeûne, ils sont stockés dans 

la vésicule biliaire, où ils sont concentrés 5 à 10 fois. Aux repas, ils sont évacués dans le 

duodénum, suivent l’intestin grêle jusque l’iléon terminal et sont absorbés par la veine porte. Une 

petite quantité est passivement réabsorbée par l’intestin grêle et le côlon. Renvoyés rapidement 

au foie par la veine porte, les sels biliaires sont efficacement extraits du sang et sécrétés de 

nouveau. La masse de sels biliaires passée de l’intestin dans la veine porte régule la synthèse des 

sels biliaires par le foie à partir du cholestérol. La circulation entéro-hépatique (entre l’intestin 

et le foie) est donc régie par deux sites de transport actif (le foie et l’iléon terminal) et par deux 

pompes mécaniques (la vésicule biliaire et le transit de l’intestin grêle). L’efficacité de la circulation 

entéro-hépatique est telle que la perte de sels biliaires dans l’intestin ne dépasse pas 5 % à chaque 

circuit. Il y a 10 à 15 circuits par jour. 

nombreux médicaments et substances xénobiotiques, y compris l’alcool. Il 

détoxique les substances nocives provenant de la circulation splanchnique et 

les empêche de passer dans la circulation générale. Le foie est donc très vulnérable 

aux lésions d’origine médicamenteuse. Il convertit certains composés 

lipophiles en agents plus hydrophiles pour en faciliter l’excrétion dans l’urine 

ou la bile. Il en transforme d’autres en agents moins actifs. Les voies du 

métabolisme des médicaments comprennent deux types de réactions : 1) les 

réactions d’oxydation, de réduction et d’hydrolyse (phase 1), qui produisent 

des substances facilement conjuguées ou excrétées sans autre modification, et 

2) les réactions de conjugaison, durant lesquelles est ajoutée une molécule de 

sucre, de sulfate ou d’acide aminé (phase 2). Le système enzymatique du


FIGURE 3A. Système de transport à travers la membrane basolatérale. Les transporteurs sont 

représentés par des sphères, les flèches indiquant la direction de transport. La pompe à sodium 

(Na + /K + ATPase) établit vers l’intérieur le gradient de sodium nécessaire pour entraîner un transporteur 

actif dépendant du sodium, le NTCP (Na-Taurocholate Co-Transporting Polypeptide), 

le principal moyen de recaptage des sels biliaires. Le canal potassique crée le potentiel de 

membrane nécessaire (-35 mK). L’OATP (Organic Anion Transporting Polypeptide), protéine de 

transport d’anions organiques indépendante du sodium, recapte les sels biliaires (SB- ), les anions 

organiques (AO- ), tout en exportant le glutathion (GSH) pour l’utilisation générale ultérieure. La 

membrane basolatérale comporte aussi un échangeur sodium-hydrogène (Na + /H + ) qui expulse les 

protons pour maintenir le pH intracellulaire. Le symport Na + - /HCO3 capte ces deux ions et permet 

l’entrée des bicarbonates. 

Adapté de Shaffer EA, Cholestasis: The ABC’s of cellular mechanism for impaired bile secretiontransporters 

and genes. Canadian Journal of Gastroenterology 2002; 16:378-387. Avec la 

permission de Pulsus Inc. 

cytochrome P450 est le principal système participant aux réactions de métabolisme 

des médicament de la phase 1. 

1.2.3 FORMATION DE LA BILE 

La bile est essentiellement une solution aqueuse, iso-osmotique par rapport au 

plasma, contenant moins de 5 % de solides. Les principaux solutés organiques 

sont les sels biliaires, dont le transport du foie dans la bile fournit la force 

d’entraînement du flux biliaire. Le foie secrète des molécules (essentiellement 

des solutés organiques comme les sels biliaires) dans la lumière des 

canalicules, créant un gradient osmotique qui entraîne la formation liquide. La 

bile est la voie d’excrétion principale des métabolites toxiques, du cholestérol

Le foie 559 

et des produits de dégradation des lipides. La bile est aussi nécessaire à la 

digestion et à l’absorption des graisses alimentaires et des vitamines 

liposolubles (vitamines A, D, E et K, par exemple). Les sels biliaires sont 

synthétisés exclusivement dans le foie à partir du cholestérol et sont à la base 

de la formation de la bile. Leur transport actif dans les canalicules crée un 

gradient osmotique dans l’hépatocyte, causant une translocation de solutés et 

d’eau dans la bile pour maintenir l’iso-osmolarité. Après la sécrétion par le 

foie, la bile est entreposée dans la vésicule biliaire durant les périodes de 

jeûne et concentrée dix fois environ. Un repas provoque la libération de 

cholécystokinine (CCK) par l’intestin grêle (par l’intermédiaire de la stimulation 

des acides gras et des acides aminés) et produit une décharge cholinergique. 

Cette décharge provoque la contraction de la vésicule biliaire et le relâchement 

du sphincter d’Oddi permettant d’évacuer la bile dans le duodénum. Là, la bile 

favorise l’absorption des graisses en agissant comme détergent biologique. 

Les sels biliaires sont alors absorbés, surtout dans l’iléon (par transport actif). 

Ils reviennent au foie par la veine porte, d’où ils sont extraits activement et 

sécrétés une fois de plus dans le duodénum. Ce recyclage est appelé « circulation 

entéro-hépatique » (entre intestin et foie) (figure 2). 

Chez l’humain, le foie secrète plus de 500 mL de bile par jour, débarrassant 

l’organisme de produits potentiellement nocifs et fournissant les détergents 

biologiques nécessaires à la solubilisation et à la digestion des graisses. La surface 

membranaire de l’hépatocyte est fonctionnellement divisée en deux régions : 

1. la surface basolatérale (sinusoïdale), qui représente 85 % de la surface 

totale, dont la portion basale est orientée vers l’espace sinusoïdal rempli 

de sang et dont les faces latérales s’appuient sur celles des hépatocytes 

adjacents (figure 3A); 

2. une surface apicale (caniculaire) plus petite, qui représente environ 15 % 

de la superficie totale et qui comporte une rainure faisant face à une 

rainure similaire dans la surface de la cellule adjacente. Des complexes 

jonctionnels (jonctions serrées) séparent le canalicule de la membrane 

hépatocytaire basolatérale, empêchant tout échange libre d’ions, de solutés 

organiques et d’eau avec l’espace de Disse (figure 3B). 

Une telle organisation anatomique a pour conséquence la polarisation des 

hépatocytes, obligeant le transport vectoriel de solutés du sang du sinusoïde 

dans la bile jusqu’au canalicule. Des transporteurs des substances captées sont 

présents à la surface basolatérale, à proximité des vaisseaux sanguins portes, 

alors que les exporteurs résident à la surface caniculaire où se forme la bile. 

Les solutés doivent, soit traverser l’hépatocyte (voie transcellulaire), soit 

franchir les complexes de jonction entre les cellules (voie paracellulaire) pour 

atteindre le canalicule.


FIGURE 3B. Transport à travers la membrane canaliculaire des hépatocytes. (En haut) Les pompes 

d’exportation dépendant de l’ATP comprennent une pompe d’exportation des sels biliaires 

(BSEP); un transporteur de phospholipides (flipase), la p-cycloprotéine 3 multirésistante 

(MDR3); l’ABC-G5/G8, qui fonctionne comme une pompe à stérols pour le transport du 

cholestérol; la MDR1, membre apparenté de la famille des P-glycoprotéines, qui excrète des 

cations lipophiles (OC + ), comme les médicaments; la MRP2 (protéine 2 associée à la multi-résistance), 

une pompe d’exportation des conjugués pour les ions organiques (OC - ), telle la bilirubine 

glycuroconjuguée. Elles appartiennent toutes à la famille des protéines de transport ABC. Un 

système de transport indépendant de l’ATP est composé d’un échangeur d’ions Cl - /HCO 3 - ) appelé 

également AE2 et d’un canal chlore (canal Cl - ). 

Transport des cholangiocytes par la membrane apicale. (En bas) Les transporteurs des canaux 

biliaires comprennent l’échangeur AE2 (Cl - /HCO 3 - ), le régulateur transmembranaire de fibrose 

kystique (CFTR) pour les chlorures et le transporteur des sels biliaires indépendant de l’iléon. 

Adapté en partie de Shaffer EA, Cholestasis: The ABC’s of cellular mechanism for impaired bile 

secretion-transporters and genes. Canadian Journal of Gastroenterology 2002; 16:378-387. 

Avec la permission de Pulsus Inc. 

Les sels biliaires, la bilirubine et la plupart des solutés organiques suivent la 

voie transcellulaire et sont concentrés dans la bile canaliculaire 100 fois plus 

que dans le sérum. Un tel transport actif consomme de l’énergie, qui est 

obtenue par hydrolyse de l’ATP et fait intervenir le couplage du transport 

cellulaire et du déplacement d’autres ions (« transport actif secondaire »). Le 

transport des sels biliaires et des contre-ions, le sodium (Na + ), crée un gradient 

osmotique de part et d’autre de la membrane sinusoïdale (basale) de l’hépatocyte. 

Une fois dans la membrane canaliculaire, les sels biliaires, le glutathion

Le foie 561 

(GSH) réduit et les autres ions organiques chargés négativement ne peuvent 

diffuser dans l’autre sens ni à travers les complexes fonctionnels « serrés » 

entre les cellules adjacentes ni dans la cellule hépatique. Dans les conditions 

normales, il n’y a donc pas de retour en arrière. L’eau et certains électrolytes 

(par convection) diffusent vers le bas de ce gradient osmotique en utilisant 

la voie paracellulaire entre les cellules. Ainsi, les systèmes de transport 

actif situés au niveau de la membrane basolatérale et canaliculaire produisent 

des gradients osmotiques décroissants que l’eau et les électrolytes suivent 

passivement. La bile canaliculaire résultante est pratiquement isotonique par 

rapport au plasma. 

La formation de bile canaliculaire comprend trois composantes : 1) le 

transport actif des sels biliaires (le flux biliaire « dépendant des sels biliaires », 

qui représente une proportion importante, plus le GSH; 2) la sécrétion 

canaliculaire de bicarbonate sans intervention des sels biliaires (le flux biliaire 

« indépendant des sels biliaires ») et 3) une composante canalaire (le flux 

canalaire) formée dans les canaux biliaires, largement régulée par des hormones 

telles que la sécrétine et des neuropeptides. Enfin, la vésicule biliaire concentre 

la bile 5 à 10 fois. 

Transport à travers la membrane basolatérale (figure 3A) – La pompe à 

sodium Na + /K + ATPase fournit l’énergie qui maintient le gradient ionique de 

part et d’autre de la membrane plasmatique basolatérale. Elle expulse 3 ions 

sodium Na + pour chaque paire d’ions potassium (K + ) qui pénètre dans la 

cellule, produisant un excédent d’ions Na + à l’extérieur de la cellule et augmentant 

la concentration d’ions K + à l’intérieur. Ce gradient de concentration, 

aidé du canal potassique, produit un potentiel intracellulaire négatif de –35 mV 

environ. De tels gradients chimiques et de tels potentiels électriques maintiennent 

l’homéostasie intracellulaire des concentrations ioniques, du pH et du 

volume. Ils entraînent l’expulsion des protons (H + ) par l’échangeur Na + /H + et 

favorisent l’entrée des bicarbonates (HCO 3 - ) par le symport sodique 

Na + /HCO 3 - . (Un « échangeur » expulse un ion et en attire un autre, alors qu’un 

« symport » favorise le déplacement des 2 ions dans le même sens, ici Na + et 

HCO 3 - , et les fait pénétrer dans la cellule.) Le co-transporteur sodium-taurocholate 

NTCP (Na-Taurocholate Cotransporting Polypeptide) est le symport 

qui permet le captage du sodium et du taurocholate par l’hépatocyte. Inversement, 

des systèmes indépendants du sodium transportent certains sels biliaires 

conjugués et non conjugués, ainsi qu’un grand nombre d’ions organiques, 

telles les hormones (p. ex. les œstrogènes), les médiateurs de 

l’inflammation et divers xénobiotiques. Cette famille de transporteurs aux 

substrats très variés est connue sous le nom de polypeptides de transport 

d’anions organiques (OATP), échangeant couramment avec des ions organiques 

tels que le glutathion.


Le transport intracellulaire – fait intervenir la diffusion des sels biliaires à 

travers l’hépatocyte jusqu’à la membrane canaliculaire, probablement sous la 

forme de complexes liés à une ou plusieurs protéines porteuses. 

Sécrétion canaliculaire – La sécrétion des sels biliaires dans le canalicule 

est l’étape limitante de la formation de la bile. Deux systèmes de transport en 

sont responsables. Le principal est constitué de pompes « d’exportation » dont 

les besoins en énergie sont assurés par l’hydrolyse de l’ATP. Il y a d’autres 

systèmes de transport indépendants de l’ATP, comprenant un système électrogénique 

alimenté par le potentiel de membrane, apparemment localisé au 

niveau d’un composant microsomique sous-canaliculaire. 

Les systèmes de transport dépendant de l’ATP appartiennent à la superfamille 

des protéines de transport ABC (ATP-binding cassette). On a maintenant identifié 

des transporteurs pour chacun des principaux constituants de la bile, 

localisés dans la membrane canaliculaire: 

1. La pompe d’exportation des sels biliaires (BSEP) est responsable de la 

sécrétion des sels biliaires dans le canalicule. Une mutation dans les gènes 

responsables se traduit par une diminution marquée de la sécrétion de sels 

biliaires et constitue une forme héréditaire de cholestase intrahépatique 

(cholestase intrahépatique familiale progressive [PFIC-2] – cholestase 

familiale à taux de GGT bas). 

2. La pompe d’exportation des phospholipides (MDR3) fonctionne comme 

une « flipase » en ce sens qu’elle fait basculer le phospholipide, la 

lécithine, du feuillet interne de la membrane canaliculaire vers le feuillet 

externe. Les sels biliaires terminent ensuite l’extraction de la lécithine de 

la membrane canaliculaire. Dans la lumière du canalicule, la lécithine 

forme des vésicules unilamellaires avec le cholestérol et des micelles 

mixtes avec les sels biliaires et le cholestérol (voir chapitre 12). Des 

mutations du gène responsable de ce transporteur de phospholipides 

(MRD3) peut causer une cholestase familiale avec un taux de GGT élevé 

(PFIC-3). Des défauts hétérogènes aboutissent à une cholestase de la 

grossesse et à une lithiase cholestérolique. 

3. Le transporteur MDR1 (Multidrug Resistance Protein 1) transportent les 

cations lipophiles, dont les médicaments. Il peut protéger le foie contre les 

effets toxiques des xénobiotiques et des toxines ingérées en les excrétant 

dans la bile. 

4. Les transporteurs ABCG5 et ABCG8 semblent jouer ensemble le rôle de 

pompe fonctionnelle des stérols, exportant le cholestérol et les phytostérols 

comme le sitostérol. Et ils peuvent faire basculer le cholestérol du côté 

interne vers le côté externe de la bicouche membranaire. Une surexpression 

des gènes ABCG5/G8 codant pour le transporteur de cholestérol canaliculaire 

pourrait aboutir à la formation de calculs biliaires cholestéroliques.

Le foie 563 

5. La famille des protéines MRP (protéines associées à la multirésistance ou 

sous-famille C de la famille ABC) comprend six membres. Ces protéines 

interviennent dans l’excrétion, dépendant de l’ATP, des composés ioniques 

organiques dans la circulation générale s’ils sont situés dans la membrane 

basolatérale ou dans la bile s’ils se trouvent dans la membrane canaliculaire. 

La protéine MRP1, la première identifiée dans une lignée de cellules 

cancéreuses, était résistante à plusieurs médicaments, d’où son nom. La 

protéine MRP2, située dans la membrane du canalicule, est une pompe 

d’exportation des composés qui sont conjugués dans le foie, modulant 

l’excrétion d’une large gamme d’ions organiques, surtout des conjugués 

avec le glutathion (GSH) (p. ex., bilirubine, œstrogènes et leucotriènes) 

et des sulfates. La protéine MRP2 fonctionne comme un transporteur 

d’ions organiques multispécifique. Une mutation de son gène se traduit 

par une insuffisance d’excrétion de bilirubine conjuguée, ce qui produit un 

syndrome de Dubin-Johnson. 

Dans la membrane canaliculaire se produisent également des processus de 

transport qui ne dépendent pas de l’énergie et qui par conséquent ne 

requièrent pas d’ATP (transport indépendant de l’ATP). Par exemple, 

l’échangeur d’ions chlorure/bicarbonate (AE2) secrète des bicarbonates et 

favorise l’écoulement de la bile. Le canal fluorure est dépendant de son 

échangeur, mais il est distinct du régulateur transmembranaire de la fibrose 

cystique (CFRT). 

Il existe des transporteurs des canaux biliaires dans le système canalaire. 

Les cholangiocytes possèdent à la fois un échangeur AE2 Cl - / HCO 3 - et un 

canal chlorure CFTR. Le transporteur des sels biliaires dépendant du sodium 

dans l’iléon est également présent à la surface apicale des gros cholangiocytes. 

Il semble intervenir dans la réabsorption des sels biliaires qui alors passent par 

le plexus péribiliaire jusque dans la veine porte puis sont extraits de nouveau 

par le foie. Cette voie, d’abord identifiée pour l’acide ursodésoxycholique, est 

appelée « shunt choléhépatique ». 

2. APPROCHE DES HÉPATOPATHIES / J.B. Simon 

En raison de la complexité du foie, les hépatopathies se traduisent souvent par 

des anomalies dans les différents « systèmes » hépatiques, c’est-à-dire les 

hépatocytes (dysfonction hépatocellulaire), l’appareil d’excrétion biliaire 

(cholestase) et le système vasculaire (hypertension portale). De plus, le foie 

est fréquemment impliqué dans des affections touchant tout l’organisme à 

cause de sa grande activité métabolique et réticulo-endothéliale et de son 

important réseau sanguin.


Certaines atteintes disproportionnées constituent souvent des indices 

importants du trouble sous-jacent. Par exemple, une hépatite virale se 

caractérisera par un dysfonctionnement essentiellement hépatocellulaire, 

une cirrhose biliaire primitive, le plus souvent par une cholestase, une 

cirrhose nodulaire post-nécrotique, généralement par une hypertension 

portale, et une cirrhose alcoolique, par un dysfonctionnement variable d’un 

ou de plusieurs des trois systèmes mentionnés. Le clinicien peut se baser sur 

ces caractéristiques générales pour établir un diagnostic, sachant que 

chevauchements et exceptions sont fréquents. 

2.1 Caractéristiques cliniques des hépatopathies 

Le tableau 1 présente les manifestations cliniques les plus importantes des 

hépatopathies. Elles sont pour la plupart communes aux troubles aigus et 

chroniques. Les manifestations de chronicité sont accompagnées d’un 

astérisque et peuvent être utiles au diagnostic lors de l’examen du patient. Par 

exemple, il convient de reconsidérer un diagnostic clinique d’hépatite aiguë si 

l’examen physique montre des angiomes stellaires et un érythème palmaire. 

2.1.1 CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES 

Anorexie, malaise et fatigue sont des manifestations non spécifiques 

fréquentes des hépatopathies aiguës et chroniques. Leur soudaineté reflète 

souvent une hépatite aiguë d’origine virale ou médicamenteuse, alors qu’une 

apparition insidieuse caractérise plutôt une maladie alcoolique, une hépatite 

auto-immune et d’autres troubles chroniques. 

La fièvre est aussi une manifestation non spécifique de certaines affections 

hépatiques, en particulier lors de la phase prémonitoire d’une hépatite virale 

aiguë, d’une hépatite alcoolique grave ou même d’un cancer. Toutefois, on 

observe rarement avec ces affections des frissons visibles qui suggèrent plutôt 

une cholangite aiguë, généralement secondaire à un calcul dans le cholédoque 

ou, plus rarement, à un abcès hépatique. 

Les hépatopathies chroniques avancées, en particulier la cirrhose 

alcoolique, s’accompagnent souvent d’une détérioration de l’état général, 

d’une perte pondérale et d’un aspect cirrhotique caractéristique, où les 

extrémités et la ceinture thoracique décharnées contrastent avec un abdomen 

gonflé par l’ascite. 

Le prurit généralisé est la marque distinctive des troubles cholestatiques, en 

particulier chroniques. En cas de cholestase prolongée, par exemple dans la 

cirrhose biliaire primitive, on peut observer des dépôts cutanés de lipides 

(xanthélasma, xanthomes) et des signes de malabsorption.

Le foie 565 

2.1.2 ICTÈRE 

L’ictère, cette caractéristique cardinale des hépatopathies, est un signe 

d’hyperbilirubinémie. La bilirubine provient essentiellement de la dégradation 

physiologique des globules rouges sénescents, avec un apport mineur d’autres 

sources de l’hème. Insoluble dans l’eau, elle doit être transportée dans le sang 

liée à l’albumine. Cette forme du pigment, appelée « bilirubine non conjuguée 

», est ensuite captée par les hépatocytes et conjuguée dans des microsomes 

avec l’acide glucuronique. La réaction est catalysée par une enzyme, la 

glycuronyl-transférase. D’autres conjugués mineurs, dont on ignore l’importance 

clinique, sont également formés. 

La bilirubine transformée est ensuite sécrétée dans le canalicule biliaire avec 

les autres constituants de la bile. Une petite quantité passe normalement dans 

le sang sous forme de bilirubine conjuguée. Contrairement à la nonconjuguée, 

la bilirubine conjuguée est soluble dans l’eau et excrétée dans l’urine. Les 

mesures standard de la bilirubine ne fournissent que la bilirubine totale, c’està-dire 

les formes non conjuguée et conjuguée. La composante « directe » est la 

bilirubine conjuguée. La différence représente la bilirubine non conjuguée. 

Après avoir atteint l’intestin par l’arbre biliaire, la bilirubine est dégradée 

par les bactéries intestinales en produits pigmentés appelés collectivement 

urobilinogènes. Ces produits confèrent aux matières fécales leur couleur 

brune normale. Par conséquent, lorsque la sécrétion biliaire diminue 

(cholestase), les matière fécales deviennent souvent pâles, mais il s’agit d’une 

observation peu précise, à laquelle on ne peut guère se fier. Une partie des 

urobilinogènes est absorbée par l’intestin et recyclée dans le foie (le cycle 

entéro-hépatique) et le reste est excrété dans l’urine. 

Diverses perturbations des étapes métaboliques ci-dessus peuvent 

produire un ictère. Une augmentation de la charge de bilirubine due à une 

hémolyse peut déborder la capacité de conjugaison du foie et produire une 

hyperbilirubinémie non conjuguée. Cette affection est légère, à moins 

qu’elle ne soit associée à des anomalies hépatiques fonctionnelles. On 

observe également une forme isolée d’hyperbilirubinémie non conjuguée en 

présence de certaines anomalies spécifiques du métabolisme de la bilirubine, 

bien que ces troubles soient rares, à l’exception de la cholémie simple familiale 

ou maladie de Gilbert (voir section 5). 

Dans l’immense majorité des cas, l’ictère est dû à une maladie hépatocellulaire 

ou à une obstruction biliaire. Dans les deux maladies, on observe 

des anomalies multiples dans la voie du métabolisme de la bilirubine, en 

particulier : diminution du captage et du transport hépatocellulaires, conjugaison 

défectueuse, diminution de la sécrétion canaliculaire et « fuite » de bilirubine 

conjuguée dans la circulation. L’hyperbilirubinémie résultante est un mélange 

de pigments non conjugués et conjugués. En général, les pigments conjugués


TABLEAU 1. Principales manifestations cliniques des hépatopathies 

Manifestations générales 

Anorexie, malaise, fatigue 

Fièvre 

* Dégradation de l’état général, perte pondérale, aspect cirrhotique 

Cholestase : prurit, * xanthélasma / xanthomes, * problèmes de malabsorption 

Ictère 

Hépatomégalie, avec ou sans douleur 

Hypertension portale 

Déséquilibres hydriques 

* Ascite avec ou sans œdème 

Perturbations électrolytiques 

Insuffisance rénale fonctionnelle (syndrome hépato-rénal) 

Encéphalopathie hépatique (encéphalopathie porto-cave) 

*Changements endocriniens et cutanés 

Angiomes stellaires, érythème palmaire, maladie de Dupuytren 

Gynécomastie, atrophie testiculaire, impuissance 

Aménorrhée 

Hypertrophie des parotides 

Troubles de la coagulation 

Hypoprothrombinémie 

Thrombocytopénie 

Dysfibrinogénémie 

Changements circulatoires 

Circulation hyperdynamique 

* Désaturation artérielle, hippocratisme 

* suggère un trouble chronique 

dominent, mais dans des proportions qui varient fortement et qui n’ont pas de 

valeur particulière pour le diagnostic. 

Sur le plan clinique, un ictère léger peut être détecté lorsque le taux 

de bilirubine sérique atteint le double environ de la limite supérieure de la 

normale et l’inspection de la sclérotique à la lumière du jour est la meilleure 

manière de confirmer le diagnostic. Dans les cas plus avancés, l’ictère est 

souvent décelable au premier coup d’œil. Lorsque l’ictère est sévère et de 

longue date, le patient a parfois un teint jaune terreux.

Le foie 567 

2.1.3 HÉPATOMÉGALIE AVEC OU SANS DOULEUR 

Un foie facilement palpable n’est pas nécessairement hypertrophié, car il se 

peut qu’il soit tout simplement repoussé, comme en cas d’un emphysème par 

exemple. C’est donc la limite supérieure qu’il convient de percuter quand le 

bord est palpable. 

La consistance du foie au toucher est au moins aussi importante pour le 

diagnostic que sa taille. Par exemple, le bord du foie conserve une consistance 

caoutchouteuse et reste assez tranchant lorsque l’hypertrophie a pour cause un 

infiltration graisseuse, une hépatite aiguë ou une congestion passive. Par 

contre, le bord est induré et émoussé en cas de fibrose chronique. Il est rare 

de pouvoir déceler à l’examen clinique des nodules cirrhotiques individuels. 

La palpation d’irrégularités évoque plutôt une infiltration maligne. Il importe 

de se rappeler que les hépatopathies graves, y compris une forte proportion 

des cirrhoses, ne s’accompagnent pas nécessairement d’une hépatomégalie. 

Les maladies biliaires ou pancréatiques pouvant affecter le foie, comme les 

calculs dans le cholédoque ou le cancer du pancréas, s’accompagnent souvent 

de douleur abdominale. Par contre, la douleur est assez rare dans le cas des 

hépatopathies primitives. La vraie douleur hépatique est due habituellement à 

une distension de la capsule de Glisson et est perçue comme une douleur 

profonde dans l’hypocondre droit. Elle est souvent accompagnée d’une sensibilité 

du foie à la palpation, mise en évidence par la compression de la cage 

thoracique ou par une percussion du poing sur le foie. Ses causes les plus 

fréquentes sont : hépatite aiguë, congestion passive due à une insuffisance 

cardiaque et tumeur maligne. La douleur tumorale est souvent de caractère 

pleurétique et peut s’accompagner à l’auscultation d’un frottement ou d’un 

bruit hépatique. À la palpation du bord du foie, certains patients se plaignent 

d’une gêne légère, sans signification particulière, qu’il ne faut pas interpréter 

comme une sensibilité hépatique. 

2.1.4 CHANGEMENTS ENDOCRINIENS ET CUTANÉS 

Les observations figurant dans le tableau 1 sont des indices importants 

d’hépatopathie chronique. Si la pathogenèse reste mal comprise, le métabolisme 

des hormones sexuelles perturbé par le foie malade semble jouer un rôle 

important. Les anomalies peuvent s’observer pour toutes les hépatopathies 

chroniques, mais plus particulièrement dans le cas de l’hépatopathie 

alcoolique. Cela est dû probablement, du moins en partie, à un effet toxique 

direct de l’éthanol sur la fonction gonadique. 

2.1.5 TROUBLES DE LA COAGULATION 

Le foie synthétise la plupart des facteurs de coagulation, dont les facteurs II, 

VII, IX et X dépendants de la vitamine K. Un dysfonctionnement hépatocellulaire


grave s’accompagne donc fréquemment d’une tendance accrue à l’ecchymose 

et à l’hémorragie, ainsi que de résultats de coagulation anormaux, en particulier 

un allongement de l’INR/temps de prothrombine. La malabsorption 

de la vitamine K liposoluble en cas de cholestase prolongée peut aussi se 

traduire par un INR/temps de prothrombine anormal. Le facteur V ne 

dépend pas de la vitamine K, mais dépend de la synthèse hépatique. Par 

conséquent, une concentration sérique faible du facteur V peut indiquer un 

dysfonctionnement hépatique. 

La thrombocytopénie est fréquente dans les cas de cirrhose, en raison 

surtout de l’hypersplénisme dû à l’hypertension portale, mais le nombre des 

plaquettes ne descend pas suffisamment bas pour déclencher des saignements. 

Chez les patients présentant une hépatopathie alcoolique, la thrombocytopénie 

peut aussi avoir pour origine la suppression directe de la moelle par l’alcool 

et/ou une carence en folate alimentaire. 

Une dysfibrinogénémie peut également contribuer à la coagulopathie due à 

un dysfonctionnement hépatique grave. 

2.1.6 CHANGEMENTS CIRCULATOIRES 

On observe parfois une circulation hyperdynamique avec tension artérielle 

relativement basse dans les cas d’hépatopathie grave, en particulier d’hépatite 

fulminante et de cirrhose avancée. Le mécanisme pourrait être relié à une 

augmentation de la synthèse d’oxyde nitrique et à une accumulation d’autres 

agents vasoactifs, qui réduisent le tonus et sont normalement éliminés par 

le foie. Chez certains patients présentant une cirrhose, il se produit une 

vasodilatation intrapulmonaire et des shunts artério-veineux apparaissent qui 

se traduisent par une hypoxémie, une désaturation artérielle et (rarement) un 

hippocratisme digital (syndrome hépato-pulmonaire). 

Dans les sections ultérieures, nous examinons divers sujets : hypertension 

portale (section 14), déséquilibres hydriques (section 15) et encéphalopathie 

porto-cave (section 16). 

2.2 Évaluations de laboratoire, radiologiques et histologiques 

Il n’y aucun test qui permette, seul, d’évaluer le fonctionnement global du foie, 

organe complexe qui est doté de fonctions métaboliques, excrétoires et de 

défense interdépendantes. On doit donc en général combiner plusieurs tests 

pour déceler les anomalies hépato-biliaires, déterminer leur gravité, suivre leur 

évolution et essayer d’établir une étiologie. L’élaboration d’un diagnostic repose 

souvent sur certains types d’anomalies permettant de distinguer entre un 

dysfonctionnement hépatocellulaire et un trouble de l’excrétion (cholestase), 

quoique les chevauchements soient nombreux. Ce n’est que dans une minorité de 

cas qu’un test de laboratoire spécifique permet de poser un diagnostic.

Les techniques d’imagerie médicale et la biopsie hépatique fournissent 

souvent des données essentielles au diagnostic, mais il convient d’adapter leur 

emploi à la situation clinique précise. 

2.2.1 TESTS BIOCHIMIQUES SÉRIQUES 

Le foie 569 

2.2.1.1 Bilirubine 

Bien que relativement peu sensible comme test fonctionnel hépatique, un taux 

élevé de bilirubine se traduit par un ictère et constitue donc un indicateur 

traditionnel de maladie hépatique ou biliaire. Le degré d’élévation de la bilirubine 

est souvent mal corrélé avec la gravité clinique de l’affection, mais des 

dosages sériés permettent de suivre l’évolution de la maladie. La distinction 

entre bilirubine conjuguée et bilirubine non conjuguée n’a pas non plus de 

valeur diagnostique dans la plupart des cas d’ictère et ne permet pas de faire 

la différence entre une maladie hépatocellulaire et une obstruction biliaire. La 

mesure de l’hyperbilirubinémie non conjuguée n’est utile que dans les cas de 

hausse légère et isolée de la bilirubine, pour corroborer une hémolyse ou une 

cholémie simple familiale (section 5). 

La bilirubinurie a peu de valeur diagnostique, sauf au début d’une hépatite, 

alors qu’elle précède l’ictère clinique, et dans les cas d’hyperbilirubinémie 

non conjuguée isolée, alors qu’elle est nulle malgré l’ictère (la bilirubine non 

conjuguée n’est pas excrétée dans l’urine). Sinon, une bilirubinurie accompagne 

presque toujours l’ictère hépato-biliaire, quelle qu’en soit la cause. 

2.2.1.2 Aminotransférases (transaminases) 

Ces enzymes hépatiques comprennent l’alanine aminotransférase (ALAT), 

qu’on trouve surtout dans le cytosol hépatique, et l’aspartate aminotransférase 

(ASAT), qu’on trouve aussi dans de nombreux autres tissus, notamment les 

muscles cardiaque et squelettiques (section 3). Ces deux enzymes sont des 

indicateurs extrêmement sensibles de lésion hépatocellulaire et constituent le 

meilleur guide pour la nécrose/l’inflammation hépatocellulaire. 

L’amplitude de l’élévation est très variable. Les taux inférieurs à 100 UI/mL 

sont fréquents et non spécifiques; on les observe le plus souvent dans les 

hépatopathies chroniques de causes variées, n’ayant parfois que peu d’importance 

clinique. On mesure des taux compris entre 100 et 300 UI/mL dans de 

nombreux processus inflammatoires légers à modérés. Dans l’hépatite virale 

ou médicamenteuse aiguë, les taux d’aminotransférases se situent entre 500 et 

1 500 UI/mL, alors que dans l’hépatite alcoolique, même grave, ils sont 

habituellement inférieurs à 300 UI/mL. On n’observe de valeur supérieure à 

3 000 UI/mL qu’en présence de nécrose toxique aiguë ou d’hypoxie grave 

(« foie de choc », « hépatite ischémique »). Dans les deux cas, les taux


d’aminotransférases chutent habituellement en deux ou trois jours, alors qu’ils 

baissent plus lentement dans le cas de l’hépatite virale. Dans l’obstruction 

biliaire, les taux d’aminotransférases varient tout en demeurant en général 

inférieurs à 200 UI/mL, sauf en cas de migration aiguë d’un calcul, caractérisée 

par une montée soudaine jusqu’à un niveau caractéristique d’une hépatite, 

suivie d’une chute rapide en un ou deux jours. 

Le rapport ASAT/ALAT est inférieur à 1 dans la plupart des cas, mais il est 

généralement supérieur à 2 dans le cas de l’hépatopathie alcoolique. Sans être 

absolument déterminant, un rapport supérieur à 2 oriente le diagnostic vers 

une lésion alcoolique. La consommation d’alcool réduit la hausse de l’ALAT, 

en raison du déficit d’une coenzyme nécessaire à la synthèse de l’ALAT. 

2.2.1.3 Phosphatase alcaline (PA) 

La concentration de cette enzyme canaliculaire est exagérément élevée en 

présence d’une excrétion insuffisante de bile. L’élévation, qui constitue la 

marque distinctive de la cholestase, est due à un accroissement de synthèse plutôt 

qu’à une « fuite » hépatocytaire. Elle évolue donc lentement, pendant des jours 

ou des semaines. On observe également une hausse marquée de la phosphatase 

alcaline en présence d’affections infiltrantes, en particulier de cancer. 

Les isoenzymes de la phosphatase alcaline sont aussi présentes dans les os 

et le placenta. Si la cause d’une hausse isolée de la PA est cliniquement 

obscure, une hausse concomitante de la gamma-glutamyl-transpeptidase 

(GGT) indique une atteinte hépato-biliaire. La 5-nucléotidase est une forme 

de PA spécifique au foie, bien qu’on ne l’a recherche pas couramment. 

2.2.1.4 Gamma-glutamyl-transpeptidase (GGT) 

Le taux de la GGT suit habituellement celui de la PA, mais la production de cette 

enzyme microsomique est facilement déclenchée par l’éthanol, ainsi que par de 

nombreux médicaments. La GGT est donc souvent disproportionnellement 

élevée dans les cas d’hépatopathie alcoolique, encore que ce phénomène soit 

trop peu spécifique pour établir un diagnostic fiable (section 3). 

2.2.1.5 Protéines 

Albumine : Synthétisée par le foie, l’albumine est le principal agent de la 

pression oncotique dans le sérum. Sa concentration ne diminue en général 

qu’en cas d’anomalie fonctionnelle hépatique grave, le plus souvent une cirrhose 

avancée, se traduisant par un pronostic relativement sombre. L’albuminémie 

reste habituellement normale dans l’hépatite aiguë; dans ces conditions, une 

chute indique une évolution particulièrement grave de la maladie.

Le foie 571 

Globulines : Les hépatopathies chroniques s’accompagnent fréquemment 

d’une élévation diffuse, non spécifique et sans importance particulière des 

globulines. Parfois, il se produit une hausse disproportionnée des IgG en cas 

d’hépatite auto-immune, des IgM en présence d’une cirrhose biliaire primitive 

ou des IgA en cas d’hépatopathie alcoolique. 

2.2.1.6 Rapport normalisé international (INR) et temps de prothrombine (TP) 

L’INR/TP est un indice très utile de la capacité du foie à synthétiser les 

facteurs de coagulation dépendant de la vitamine K, un test « fonctionnel » 

vrai. Un allongement du temps de prothrombine indique une anomalie assez 

grave, de la même manière qu’une albuminémie faible, et il est particulièrement 

inquiétant en présence d’une hépatite aiguë. L’anomalie qu’on peut observer 

en cas de cholestase chronique est due à une malabsorption de la vitamine K 

plutôt qu’à une diminution de la synthèse hépatique des facteurs de coagulation. 

Une amélioration du temps de prothrombine après l’administration parentérale 

de vitamine K oriente le diagnostic vers une cholestase plutôt que vers une 

insuffisance hépatocellulaire, mais les exceptions sont trop nombreuses pour 

qu’on s’y fie complètement. 

2.2.1.7 Lipides 

Les perturbations lipoprotéiques complexes sont fréquentes dans les 

hépatopathies, bien qu’elles ne soient pas systématiquement approfondies. Le 

cholestérol est souvent bas en cas d’insuffisance hépatique aiguë ou 

chronique, alors qu’une hypercholestérolémie accompagne une cholestase 

prolongée. Il se produit parfois une montée impressionnante des triglycérides 

en cas d’hépatopathie alcoolique (« lipémie alcoolique »). 

2.2.2 TESTS IMMUNOLOGIQUES SÉRIQUES 

2.2.2.1 Sérologie de l’hépatite 

Les tests sérologiques ou sérodiagnostics sont cruciaux pour le diagnostic spécifique 

de l’hépatite A, B, C, D ou E. Voir la section 6 pour une description détaillée. 

2.2.2.2 Anticorps antimitochondriaux 

Il s’agit en fait d’une série complexe d’anticorps dirigés contre les déshydrogénases, 

enzymes des membranes mitochondriales, en particulier la pyruvate 

déshydrogénase. Ces anticorps sont aussi des marqueurs importants dans le 

diagnostic de la cirrhose biliaire primitive, où on les trouve dans plus de 90 % 

des cas. Leur rôle dans la pathogenèse de la maladie reste incertain. Ces anticorps 

antimitochondriaux sont rares dans les autres affections, bien qu’un 

chevauchement puisse exister avec l’hépatite auto-immune.


FIGURE 4. Image échographique montrant des calculs dans la vésicule biliaire. 

2.2.2.3 Facteur antinucléaire et anticorps anti-muscle lisse 

Ces marqueurs immuns non spécifiques sont observés relativement souvent 

dans l’hépatite auto-immune. Ils sont rares dans les autres hépatopathies. 

2.2.2.4 Alpha-fœtoprotéine (AFP) 

Cette protéine hépatique, normale chez le fœtus, disparaît peu de temps après la 

naissance. Sa présence indique par conséquent une dé-différenciation hépatique. 

Un taux supérieur à 250 ng/mL constitue un signe relativement spécifique de 

cancer hépatocellulaire, bien qu’on observe aussi de tels taux avec d’autres 

tumeurs, en particulier les tumeurs testiculaires. On note des valeurs inférieures 

à 100 ng/mL de manière non spécifique lors d’une régénération hépatique, par 

exemple au décours d’une hépatite. 

2.2.3 TECHNIQUES D’IMAGERIE 

En général, l’imagerie radiologique est essentielle pour le diagnostic précis 

d’une maladie biliaire et importante pour déceler des lésions hépatiques 

focales (une tumeur, par exemple), mais elle est souvent utilisée inconsidérément 

et sa valeur est limitée en cas de maladie hépatocellulaire diffuse (hépatite, 

cirrhose, par exemple).

Le foie 573 

FIGURE 5. Image tomodensitométrique montrant une tumeur métastatique extensive dans le foie. 

2.2.3.1 Échographie 

L’échographie est actuellement la technique d’imagerie diagnostique la plus 

utilisée. Elle est extrêmement fiable pour détecter les calculs biliaires (sensibilité 

supérieure à 95 %) (figure 4). Si elle est moins précise pour les calculs 

du cholédoque (sensibilité inférieure à 40 %), elle montre clairement la 

présence d’une dilatation de l’arbre biliaire, signe habituel d’une obstruction 

mécanique. Elle constitue donc l’outil de choix pour distinguer une cholestase 

intrahépatique d’une cholestase extrahépatique. Elle révèle aussi les lésions 

hépatiques focales (tumeurs, kystes), parfois avec des traits diagnostiques 

caractéristiques. Elle est moins utile pour déceler une maladie hépatocellulaire 

diffuse, dont les traits sont habituellement non spécifiques. L’échographie 

abdominale peut être utile pour déceler une stéatose hépatique, qui produit 

une augmentation diffuse d’échogénicité. 

L’échographie peut aussi apporter d’importants renseignements auxiliaires 

concernant la maladie hépato-biliaire, par exemple la présence d’une ascite, 

d’une splénomégalie ou d’une masse pancréatique. L’échographie Doppler 

aide à déterminer la perméabilité des vaisseaux hépatiques, en particulier de 

la veine porte. L’échographie endoscopique peut détecter les calculs des voies 

biliaires et les masses pancréatiques non visualisés à l’échographie standard, 

mais elle n’est pas encore largement disponible.


2.2.3.2 Tomodensitométrie 

Plus coûteuse que l’échographie, la tomodensitométrie fournit parfois des 

renseignements supplémentaires sur le foie, en particulier concernant des 

lésions focales (figure 5). Généralement moins utile que l’échographie pour 

l’étude de la maladie biliaire, elle l’est plus pour l’évaluation du pancréas. 

2.2.3.3 Visualisation biliaire directe 

Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) L’endoscopie 

haute permet la mise en place directe d’une canule dans le canal cholédoque ou 

le canal pancréatique ou les deux. L’injection d’un produit de contraste donne 

une excellente définition de l’anatomie canalaire. La CPRE permet de visualiser 

nettement l’arbre biliaire pour la recherche de calculs dans le cholédoque, d’une 

cholangite sclérosante ou d’autres affections. Elle permet également des interventions 

thérapeutiques, comme l’extraction de calculs du cholédoque par 

papillotomie endoscopique ou l’installation d’une prothèse (stent) pour dilater 

une sténose. 

Cholangiographie transhépatique percutanée (CTP) La CTP permet de visualiser 

directement l’arbre biliaire en injectant à l’aiguille un produit de contraste 

dans le foie. Elle est moins utilisée que la CPRE, mais elle est particulièrement 

utile dans le cas d’une obstruction des voies biliaires hautes causée, par exemple, 

par une tumeur à la bifurcation des canaux hépatiques. Elle permet aussi une 

intervention thérapeutique, comme l’insertion d’une prothèse pour contourner 

une tumeur canalaire maligne. 

La CTP et la CPRE exigent une grande habilité technique et comportent 

des risques importants. On ne doit pas les utiliser à la légère, mais elles 

sont très précieuses dans certaines situations cholestatiques et évitent 

souvent une laparotomie. 

Scintigraphie La scintigraphie du foie et de la rate à l’aide d’une suspension 

de soufre colloïdal marqué au 99mTc peut mettre en évidence des lésions 

volumineuses et un atteinte parenchymateuse diffuse. Le captage du colloïde 

par la moelle osseuse évoque une hépatopathie chronique avec anastomoses 

vasculaires. Mais cette technique est moins sensible que l’échographie et que 

la tomodensitométrie et son utilisation a radicalement chuté. La scintigraphie 

aux globules rouges marqués au 99mTc peut permettre de visualiser des 

lésions vasculaires soupçonnées, en particulier des hémangiomes. La scintigraphie 

du cholédoque aux dérivés de l’acide iminodiacétique marqués au 

99mTc (la scintigraphie HIDA) peut révéler une obstruction du canal 

cystique, surtout en cas de cholécystite aiguë. Elle permet aussi d’évaluer

TABLEAU 2. Indications de la biopsie hépatique 

Le foie 575 

Anomalies inexpliquées des enzymes hépatiques 

Hépato-splénomégalie de cause inconnue 

Diagnostic et détermination du stade d’une hépatopathie alcoolique 

Diagnostic et étiologie d’une cirrhose 

Hépatite chronique 

Cholestase intrahépatique inexpliquée 

Nécrose aiguë, dont la cause n’est pas évidente 

Soupçon d’infiltration maligne, en particulier d’une tumeur 

Maladie générale inexpliquée : fièvre d’origine inconnue, soupçon de granulomatose, etc. 

l’excrétion et la perméabilité biliaires, mais les résultats sont peu satisfaisants 

et peuvent être trompeurs. Parfois, on utilise la scintigraphie au citrate de 

67Ga pour déceler un abcès ou une tumeur hépatiques. 

2.2.3.4 IRM et CPRM 

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est une technique coûteuse mais très 

utile, dont l’utilisation tend à se généraliser. Elle peut déceler certaines lésions 

difficiles à voir à l’échographie ou à la tomodensitométrie et permet parfois de 

préciser la nature d’atteintes focales (hémangiomes, par exemple). La CPRM 

(cholangio-pancréatographie à résonance magnétique) permet de visualiser 

l’arbre biliaire, mais avec moins de détails que la CPRE. Elle peut constituer une 

solution de rechange non invasive à la CPRE pour évaluer une obstruction biliaire 

éventuelle, mais elle ne permet pas d’intervention thérapeutique. 

2.2.4 BIOPSIE HÉPATIQUE 

La biopsie hépatique percutanée fournit des renseignements diagnostiques 

importants avec un risque relativement faible, mais elle n’est indiquée que 

dans une minorité de cas de dysfonction hépatique. Elle est effectuée au 

chevet du malade, sous anesthésie locale, et consiste à extraire par aspiration 

un petit cylindre de tissu hépatique. Elle permet habituellement au médecin 

d’établir une image d’une fiabilité surprenante du trouble sous-jacent, bien 

que les erreurs de prélèvement soient possibles dans le cas d’une maladie 

focale ou dans certains cas de cirrhose. 

Ses principales indications figurent dans le tableau 2. Une douleur temporaire 

dans l’hypocondre droit n’est pas rare après une biopsie. Par contre, si le cas 

est bien choisi, hémorragie notable, péritonite biliaire ou autre complication 

grave sont rares. 

Il y a des contre-indications relatives : tendance à l’hémorragie clinique, 

INR supérieur à 1,4 ou temps de prothrombine dépassant de plus de trois


secondes le temps témoin, thrombocytopénie grave (< 70 000/mL), ascite 

marquée et obstruction biliaire importante. En cas de coagulopathie ou d’ascite 

volumineuse, on peut adopter l’abord transjugulaire avec une innocuité relative. 

La biopsie de certaines lésions hépatiques peut se faire sous guidage 

échographique ou tomodensitométrique. On peut aussi adopter ce type de 

guidage pour le prélèvement systématique de carottes biopsiques; cela se fait 

d’ailleurs de plus en plus car cette technique minimise les risques inhérents à 

la biopsie. 

2.3 Approche clinique 

Face à une hépatopathie connue ou soupçonnée, le médecin doit essayer de 

répondre à un certain nombre de questions essentielles : 1) L’affection est-elle 

aiguë ou chronique? 2) S’agit-il d’un problème hépatocellulaire primitif 

(hépatite, par exemple), d’un trouble de la sécrétion hépato-biliaire 

(cholestase) ou d’un problème vasculaire (hypertension portale)? 3) Si c’est 

un problème hépatocellulaire, l’agent responsable est-il l’alcool, un virus, un 

médicament? Si le problème est cholestatique, est-il intrahépatique ou 

attribuable à une obstruction biliaire mécanique? Si c’est un problème vasculaire, 

est-il dû à une cirrhose ou a-t-il une cause moins fréquente? 4) Serait-ce un 

trouble général affectant le foie, plutôt qu’un problème hépatique primitif? 

5) Y a-t-il des complications qui requièrent un traitement spécifique? C’est au 

chevet du malade que le médecin peut se poser ces questions (et d’autres questions 

pertinentes) et exercer son jugement avec l’aide de tests accessoires. 

D’une manière générale, l’anamnèse détaillée et l’examen physique complet 

sont les outils de diagnostic les plus importants. Les tests de laboratoire, 

l’imagerie médicale et la biopsie hépatique sont utiles, et parfois indispensables, 

au diagnostic, mais dans la plupart des cas, c’est la perspicacité 

clinique du médecin qui fournit les renseignements diagnostiques les plus 

importants. En outre, il doit utiliser son jugement clinique pour choisir les 

tests complémentaires et en interpréter les résultats. Les erreurs de diagnostic 

sont dues le plus souvent à une anamnèse insuffisante, à un examen physique 

incomplet ou à une confiance excessive dans les tests. 

L’évaluation clinique devrait souligner les aspects ci-dessus. Il convient de 

poser des questions sur la consommation d’alcool, sur les médicaments 

(d’ordonnance, en vente libre ou à base de plantes médicinales), sur les 

drogues illicites et sur les facteurs épidémiologiques pertinents pour l’hépatite 

virale, en particulier si on soupçonne une lésion hépatocellulaire. En outre, la 

recherche d’une maladie générale est souvent nécessaire. On peut aussi 

obtenir des informations sur les antécédents familiaux de patients présentant 

certaines maladies métaboliques, telles la maladie de Wilson, la carence en 

1-antitrypsine ou l’hémochromatose. Si on soupçonne un trouble cholestatique,

FIGURE 6. Approche pragmatique de l’investigation d’un ictère cholestatique. 

Le foie 577 

il convient de rechercher des indices d’origine extrahépatique, par exemple 

une douleur biliaire ou pancréatique, des frissons ou une perte pondérale. 

L’examen physique peut fournir des renseignements précieux sur la taille et la 

consistance du foie, sur la présence ou l’absence de signes de lésion hépatique 

chronique et de complications, par exemple une hypertension portale, une 

rétention aqueuse ou une encéphalopathie. 

L’importance et la nature des analyses de laboratoire dépendent de 

l’évaluation clinique initiale. D’une manière générale, l’investigation initiale 

comportera au minimum un hémogramme, plus une mesure de la 

bilirubine, de l’ASAT et/ou de l’ALAT et de la phosphatase alcaline. Cette 

analyse simple suffit d’ordinaire à déterminer si le problème est avant tout 

une lésion hépatocellulaire (hausse excessive des aminotransférases) ou 

une anomalie de l’excrétion (élévation prédominante de la phosphatase 

alcaline). Si le tableau clinique montre une lésion hépatocellulaire, alors que 

l’étiologie n’est pas claire, les marqueurs de l’hépatite virale peuvent se 

révéler utiles. Un rapport ASAT/ALAT supérieur à 2 et une élévation exagérée 

de l’enzyme gGT indiquent souvent une lésion alcoolique. Un taux d’albumine 

sérique bas et un INR élevé indiquent habituellement une anomalie hépatocellulaire 

(aiguë ou chronique) relativement grave. Si on considère qu’un 

problème cholestatique est plus probable, une échographie (ou une tomodensitométrie) 

précoce devrait aider à distinguer entre un trouble intrahépatique 

et une cause extrahépatique. Si l’échographie montre une obstruction extrahépatique, 

il convient d’envisager une visualisation biliaire directe par CPRE


(ou CTP), mais si l’anomalie semble d’origine intrahépatique, une biopsie du 

foie serait justifiée (figure 6). 

Il n’y a actuellement aucun marqueur biochimique fiable de la fibrose 

hépatique. On observe souvent que les indicateurs biochimiques d’anomalie 

hépatique sont normaux ou seulement légèrement perturbés en cas de cirrhose 

inactive. Il est bon alors de se rappeler qu’une hépatopathie alcoolique est la 

cause la plus fréquente de lésion hépatocellulaire chronique, même chez les 

patients qui commencent par nier une forte consommation d’alcool. 

Avec une évaluation appropriée, on peut poser rapidement un diagnostic 

dans la grande majorité des cas de dysfonctionnement hépato-biliaire. Mais, 

dans certains cas, surtout si les anomalies hépatiques sont mineures, le plus 

sage est de suivre l’évolution du patient par une évaluation clinique et des 

tests périodiques. 

3. ÉVALUATION DES ANOMALIES DES ENZYMES HÉPATIQUES 

CHEZ LES PATIENTS ASYMPTOMATIQUES / J.P. Villeneuve 

Des résultats anormaux lors de la mesure des aminotransférases sériques ou 

de la phosphatase alcaline chez un patient asymptomatique est un problème 

médical fréquent. Dans la plupart des cas, l’élévation des enzymes hépatiques 

est légère (moins de deux fois la limite normale supérieure) ou 

modérée (de deux à dix fois la limite normale supérieure). Une élévation 

plus importante des aminotransférases sériques (plus de dix fois la limite 

normale supérieure) suggère un diagnostic d’hépatite aiguë et le patient est 

habituellement symptomatique. 

Les aminotransférases sont présentes dans la majorité des tissus de l’organisme 

(figure 7). Étant donné leur concentration très élevée dans le foie (5 000 à 

10 000 fois plus que dans le sang), les aminotransférases sont des indicateurs 

sensibles de lésion cellulaire hépatique. On trouve l’aspartate aminotransférase 

(ASAT) (en ordre décroissant) dans le muscle cardiaque, dans le foie, dans les 

muscles squelettiques, dans les reins, dans le cerveau, dans le pancréas, dans 

la rate, dans les poumons, dans les leucocytes et dans les érythrocytes. La 

concentration d’alanine aminotransférase (ALAT) la plus élevée se trouve dans 

le foie et, de ce fait, constitue un indicateur plus spécifique de lésion du foie. 

La première étape dans l’évaluation d’un patient asymptomatique présentant 

des niveaux élevés d’enzymes hépatiques est de recommencer le test pour 

confirmer le résultat. Si le résultat reste anormal, il convient de procéder à une 

évaluation plus approfondie du patient. La cause de l’élévation des aminotransférases 

peut-être habituellement déterminée par le type d’élévation des 

enzymes hépatiques, par une anamnèse soigneuse et par d’autres tests. Il est 

utile de faire la distinction entre une élévation isolée des aminotransférases

Le foie 579 

FIGURE 7. Concentrations d’aspartate aminotransférase (ASAT) et d’alanine aminotransférase 

(ALAT) dans différents tissus comparées à la concentration dans le sérum (Adapté de Moss DW 

and Henderson AR. Enzymes, In: Burtis CA, Ashwood AR (eds.). Tietz Textbook of Clinical 

Chemistry. 2 nd ed. New York: WB Saunders, 1994:782). 

avec phosphatase alcaline normale ou quasi normale (c’est-à-dire sans 

cholestase) et une élévation des aminotransférases avec augmentation de la 

phosphatase alcaline de deux ou trois fois au moins la limite normale 

supérieure (c’est-à-dire avec cholestase), car l’évaluation sera différente suivant 

le cas. Les tableaux 3 et 4 montrent les causes d’élévation des aminotransférases 

avec et sans cholestase. 

3.1 Causes d’élévation des aminotransférases sans cholestase 

3.1.1 HÉPATITE C CHRONIQUE 

L’hépatite C chronique est une cause fréquente d’élévation des aminotransférases. 

Les antécédents d’utilisation de drogues injectables, de transfusion sanguine 

ou d’exposition professionnelle à des produits sanguins sont les principaux 

facteurs de risque d’infection par le virus de l’hépatite C. Toutefois, chez 

les patients provenant de pays tels que l’Égypte, l’Italie ou le Vietnam, par 

exemple, il est souvent impossible de déterminer comment l’infection a été 

contractée. Le test initial d’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) est le


TABLEAU 3. Causes d’élévation chronique des aminotransférases sans cholestase 

Causes fréquentes 

• Hépatite C chronique 

• Hépatite B chronique 

• Hépatopathie alcoolique 

• Stéato-hépatite non alcoolique 

• Médicaments, produits à base de plantes, drogues illicites et substances d’abus 

Causes moins fréquentes 

• Hépatite auto-immune 

• Hémochromatose génétique 

• Déficit en 1-antitrypsine 

• Maladie de Wilson 

• Maladie cœliaque 

• Maladies des muscles striés 

TABLEAU 4. Causes d’élévation chronique des aminotransférases avec cholestase 

• Obstruction des voies biliaires 

• Tumeurs hépatiques (primitives ou métastatiques) 

• Médicaments 

• Cirrhose biliaire primitive 

• Cholangite auto-immune 

• Cholangite sclérosante primitive 

• Sarcoïdose 

• Hépatite granulomateuse 

• Ductopénie idiopathique 

test sérologique des anticorps anti-hépatite C (anti-HCV). Un résultat positif 

indique une infection active par le virus ou une infection antérieure (hépatite 

C résolue). Que l’infection active par le HVC soit responsable de l’élévation 

des aminotransférases est confirmé par un dosage de l’ARN du VHC dans 

le sérum par RT-PCR (transcription inverse – amplification en chaîne par 

polymérase) (tableau 5). 

3.1.2 HÉPATITE B CHRONIQUE 

Les principaux facteurs de risque de l’hépatite B sont les rapports sexuels non 

protégés, l’utilisation de drogues injectables et la transmission de la mère à 

l’enfant dans les régions où l’hépatite B est endémique. Les tests initiaux 

d’infection par le VHB comprennent des tests sérologiques de recherche de 

l’antigène de surface du virus de l’hépatite B (AgHBs), de l’anticorps contre

Le foie 581 

TABLEAU 5. Étude de laboratoire pour identifier la cause d’une élévation d’aminotransférases 

chez un patient asymptomatique 

Marqueur Interprétation 

Anti-VHC La présence d’anticorps anti-VHC suggère une hépatite C chronique. 

Confirmer le diagnostic en mesurant l’ARN du VHC sérique. 

AgHBs, anti-HBs La présence d’AgHBs et d’anti-HBc indique une hépatite B chronique. 

et anti-HBc Confirmer que l’hépatite B est active en mesurant l’AgHBe et l’ADN du 

VHB dans le sérum. 

Glycémie, Le diabète et l’hyperlipidémie sont souvent associés à une stéato-hépatite 

triglycérides non alcoolique. 

Électrophorèse Une augmentation polyclonale des gammaglobulines suggère une hépatite 

des protéines auto-immune. Confirmer en mesurant les anticorps antinucléaires, anti-muscle 

lisse et anti-LKM. 

Une diminution marquée des 1-globulines suggère un déficit en 1-antitrypsine. 

Confirmer par la mesure de la 1-antitrypsine et par un test génetique. 

Saturation par Une surcharge de fer suggère une hémochromatose. Confirmer par un 

la ferritine et test génétique. 

la transferrine 

Céruloplasmine Une diminution du taux de céruloplasmine suggère une maladie de Wilson, 

en particulier chez les patients de moins de 40 ans. 

Anticorps Suggère une maladie cœliaque 

anti-gliadine et 

anti-transglutaminase 

Créatine kinase Un taux élevé suggère que les anomalies des aminotransférases proviennent 

de muscles striés. 

Anticorps Leur présence constitue un diagnostic de cirrhose biliaire primitive 

antimitochondriaux 

Échographie Obligatoire dans l’étude des élévations des aminotransférases 

abdominale avec cholestase. 

Abréviations : 

Anti-VHC : anticorps contre le virus de l’hépatite C; ARN du VHC : acide ribonucléique du virus 

de l’hépatite C; AgHBs : antigène de surface du VHB; anti-HBs : anticorps contre l’antigène de 

surface du VHB; anti-HBc : anticorps anti-core du VHB; AgHBe : antigène e du VHB; ADN du 

VHB : acide désoxyribonucléique du VHB; anti-LKM : anticorps anti-microsomes de foie et de rein.


l’antigène de surface du virus de l’hépatite B (anti-HBs) et de l’anticorps 

anti-core du virus de l’hépatite B (anti-HBc) (tableau 5). L’absence d’AgHBs 

avec présence d’anti-HBs et d’anti-HBc indique une hépatite B résolue, qui ne 

cause pas d’élévation des aminotransférases. La présence à la fois d’AgHBs 

et d’anti-HBc confirme une infection par le VHB. Des tests permettent de 

déterminer s’il y a réplication virale, dont la mesure de l’antigène de l’hépatite 

Be (AgHBe) et de l’ADN du VHB dans le sérum. La présence d’AgHBe et/ou 

d’ADN du VHB dans le sérum indique une réplication virale active. 

3.1.3 HÉPATITE A 

L’hépatite A n’évolue jamais vers la chronicité. Par conséquent, les tests de 

recherche de l’hépatite A sont inutiles dans l’étude d’une élévation chronique 

des aminotransférases. 

3.1.4 HÉPATOPATHIE ALCOOLIQUE 

Le diagnostic d’hépatopathie alcoolique est parfois difficile à poser lorsque le 

patients dissimule son abus de l’alcool. La présence d’une hépatomégalie combinée 

à un rapport ASAT/ALAT > 2,0 suggère une hépatopathie alcoolique. La 

valeur ALAT inférieure chez ces patients est due à une carence en pyridoxal-5phosphate 

causée par l’alcool. Le taux de gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) 

est souvent très élevé chez les patients atteints d’une hépatopathie alcoolique et 

sa mesure peut être utile pour confirmer le diagnostic. Cependant, les causes de 

cholestase s’accompagnent toutes également d’un taux élevé de GGT. La mesure 

de la GGT n’est donc pas spécifique à une hépatopathie alcoolique. 

3.1.5 STÉATOHÉPATITE NON ALCOHOLIQUE (SHNA) 

La stéatohépatite non alcoolique (SHNA) est une cause fréquente d’élévation 

des aminotransférases. Les principaux facteurs de risque de SHNA sont 

l’obésité, le diabète et l’hypertriglycéridémie. La physiopathologie de la 

SHNA est reliée à la résistance à l’insuline. Le diagnostic est habituellement 

établi par l’exclusion d’autres causes d’élévation des aminotransférases et par 

la démonstration d’un foie hyperéchoïque à l’échographie. Certains auteurs 

recommandent une biopsie du foie pour confirmer le diagnostic et établir le 

stade de la fibrose. 

3.1.6 MÉDICAMENTS, PRODUITS NATURELS ET SUBSTANCES D’ABUS 

Presque tous les médicaments peuvent induire une hépatite et il est donc critique 

d’étudier minutieusement la consommation de médicaments pour identifier 

celui qui pourrait être à l’origine d’une élévation des aminotransférases. Les 

médicaments impliqués le plus souvent sont les anti-inflammatoires non 

stéroïdiens (AINS), les antibiotiques et les antituberculeux, les antiépileptiques,

Le foie 583 

TABLEAU 6. Produits naturels et à base de plantes pouvant élever les aminotransférases 

Nom latin Nom commun 

Alchemilla Alchémille 

Atractylis gummifera-L Chardon à glu 

Callilepsis laureola Callilepsis laureola 

Cassia angustifolia Senné 

Chelidonum majus Grande chélidoine 

Crotalaria Crotalaria 

Ferula assafœtida Ase fétide, férule 

Gentiana lutea Gentiane jaune 

Hedeoma pulegioides Hedéoma faux-pouliot 

Heliotropium Héliotrope 

Humulus lupulus Houblon 

Larrea tridentata Feuille de chapparal 

Sassafras albidum Sassafras officinal 

Scutellaria sp Scutellaires 

Senecio sp Séneçons 

Senecio vulgaris Séneçon commun 

Symphytum officinale Grande cousoude 

Teucrium chamaedrys Germandrée 

Valeriana officinalis Valériane officinale 

Viscum aldum Gui de chêne 

Lipodium serratum Lipodium serratum, Ji-Bu-Huan 

Ephedra Éphèdre, Épitonin, Ma-Huang 

Herbes chinoises : Dai-Saiko-To, Syo-Sailo-To 

Vitamine A 

Cartilage de requin 

TABLEAU 7. Drogues illicites et substances d’abus pouvant causer une élévation des 

aminotransférases 

• Cocaïne 

• Ecstasy (MDMA, 5-méthoxy-3,4-méthylènedioxymétamphétamine) 

• Phencyclidine (PCP) 

• Stéroïdes anabolisants 

• Colles et solvants (toluène, trichloroéthylène, chloroforme) 

les statines et le méthotrexate. Pour établir une relation de cause à effet entre 

un médicament et une élévation des aminotransférases, il convient d’utiliser 

trois critères : la relation temporelle (début de la prise du médicament 

quelques semaines ou quelques mois avant l’élévation des aminotransférases


et résolution des anomalies après l’arrêt du médicament), l’existence de cas 

antérieurs d’hépatite induite par le médicament soupçonné et la récidive de 

l’élévation des aminotransférases à la reprise accidentelle ou volontaire 

du médicament. 

Outre les médicaments, les préparations à base de plantes médicinales et les 

drogues illicites ou les substances d’abus peuvent aussi causer une élévation 

des enzymes hépatiques (tableaux 6 et 7). Il convient donc de s’informer 

spécifiquement sur leur utilisation au cours de l’interrogatoire. 

3.1.7 HÉPATITE AUTO-IMMUNE 

L’hépatite auto-immune affecte surtout des femmes jeunes ou d’âge moyen et 

s’accompagne souvent d’autres maladies auto-immunes, dont la thyroïdite. 

L’hépatite auto-immune est caractérisée par une hypergammaglobulinémie 

polyclonale et par la présence d’anticorps anti-muscle lisse et/ou antinucléaires 

ou, plus rarement, d’anticorps antimicrosomes de foie et de rein (anti-LKM). 

Une biopsie hépatique est essentielle pour confirmer le diagnostic et établir le 

stade de la maladie. 

3.1.8 HÉMOCHROMATOSE GÉNÉTIQUE 

On doit soupçonner une hémochromatose, qui est un trouble génétique 

fréquent, chez les patients qui présentent une élévation des aminotransférases 

combinée à une élévation de la ferritine et de la saturation de la transferrine. 

Toutefois, toutes les causes de lésions cellulaires hépatiques (en particulier, 

l’hépatopathie alcoolique, la stéato-hépatite non alcoolique et l’hépatite C 

chronique) peuvent produire une élévation de la ferritine et de la saturation de 

la transferrine parce qu’une nécrose cellulaire hépatique libère du fer dans la 

circulation. Autrefois, il fallait une biopsie hépatique pour établir le diagnostic 

d’hémochromatose génétique, mais les tests génétiques actuels permettent 

d’identifier la mutation dans le gène de l’hémochromatose (HFE) qui cause la 

maladie chez la majorité des patients d’ascendance nord européenne. 

3.1.9 MALADIE DE WILSON 

La maladie de Wilson est un trouble génétique de l’excrétion biliaire du cuivre. 

Bien que rare, il est nécessaire de l’envisager chez les jeunes présentant une 

élévation inexpliquée des aminotransférases. La maladie est caractérisée par un 

taux de céruloplasmine faible et/ou par la présence d’un anneau de Kayser- 

Fleischer à l’examen ophtalmologique. 

3.1.10 DÉFICIT EN ALPHA1-ANTITRYPSINE 

Un déficit en 1-antitrypsine peut-être décelé par l’absence d’un pic 1globulines 

à l’électrophorèse des protéine sériques, du fait que l’ 1-antitrypsine

Le foie 585 

représente 90 % des 1-globulines du sérum. La diminution du taux sérique 

d’ 1-antitrypsine démontrée par le dosage spécifique et un test génétique 

établissent le diagnostic. Les patients souffrant d’une lésion hépatique due à 

un déficit en 1-antitrypsine ne présentent pas habituellement la maladie 

pulmonaire (emphysème) observée chez d’autres présentant un tel déficit. 

3.1.11 MALADIE CŒLIAQUE 

Une maladie cœliaque asymptomatique peut être la cause d’une élévation 

chronique inexpliquée des aminotransférases. La présence d’anticorps antigliadine 

et antitransglutaminase suggère ce diagnostic, qui peut être confirmé par 

une biopsie duodénale. Les taux d’aminotransférases élevés se normalisent après 

un régime sans gluten. 

3.1.12 MALADIES MUSCULAIRES 

Les maladies musculaires (myopathies congénitales infracliniques ou 

polymyosite) et les exercices épuisants peuvent causer une élévation des 

aminotransférases (surtout l’ASAT) du fait de leur concentration élevée dans 

les muscles striés (figure 7). Une élévation importante de la créatine kinase et 

de l’aldolase permet d’aboutir au diagnostic. 

3.1.13 AUTRES CAUSES 

Parmi les autres causes rares d’élévation des aminotransférases, il faut citer la 

maladie de Cushing, la maladie d’Addison, les troubles de la thyroïde et la 

présence de macro-enzymes. Il est recommandé de procéder à une biopsie du 

foie lorsque l’élévation des aminotransférases dépasse deux fois la limite 

normale supérieure sans qu’on puisse en trouver la cause malgré un examen 

approfondi. Si l’élévation des aminotransférases est inférieure à deux fois la 

limite supérieure de la normale, la mise en observation est une stratégie 

raisonnable. Chez un petit nombre de patients seulement (entre 2 et 10 % des cas, 

selon diverses études), la cause de l’élévation des aminotransférases reste inconnue. 

3.2 Causes d’élévation des aminotransférases avec cholestase 

Certaines hépatopathies peuvent causer une élévation des aminotransférases 

avec ou sans cholestase (lésions hépatiques dues à des médicaments, 

hépatopathie alcoolique, hépatite auto-immune). Toutefois, une élévation de 

la phosphatase alcaline combinée à une élévation des aminotransférases 

suggère habituellement une catégorie de diagnostics différents de ceux 

caractérisant l’élévation sans cholestase (tableau 4). 

Les élévations de la phosphatase alcaline ont pour origine le foie, les reins, 

les os ou le placenta chez la femme enceinte. Une élévation de la GGT aide à 

confirmer l’origine hépatique de l’élévation de la phosphatase alcaline. Si


l’origine hépatique est confirmée et si l’élévation se maintient au cours du 

temps, il est justifié de rechercher une cholestase chronique ou une 

hépatopathie infiltrante chronique. Il convient d’envisager d’abord une 

obstruction partielle des canaux biliaires ou la présence de tumeurs hépatiques 

primitives ou métastatiques. L’échographie abdominale fait alors partie de 

l’évaluation initiale du patient présentant une cholestase. Elle permet d’évaluer 

l’existence d’une dilatation canalaire biliaire ou de tumeurs hépatiques. La 

présence d’anticorps antimitochondriaux (AAM) est un signe quasi 

pathogneumonique de cirrhose biliaire primitive. La cholangite auto-immune 

est une variante de la cirrhose biliaire primitive, caractérisée par la présence 

d’anticorps antinucléaires au lieu d’AAM. 

Si le test sérologique des AAM est négatif et si l’échographie ne révèle 

aucune anomalie, il convient de procéder à une biopsie hépatique et/ou à une 

imagerie des voies biliaires chez les patients présentant une cholestase (c’està-dire 

une phosphatase alcaline plus du double de la limite supérieure de la 

normale). L’imagerie biliaire utilisant la cholangiographie endoscopique 

rétrograde ou la cholangio-pancréatographie à résonance magnétique permet 

d’identifier les cas de cholangite sclérosante, alors qu’une biopsie hépatique 

peut diagnostiquer une sarcoïdose, une hépatite granulomateuse ou une 

ductopénie idiopathique. La ductopénie idiopathique est une hépatopathie 

cholestatique chronique d’origine inconnue, caractérisée par la disparition 

progressive des canaux biliaires interobulaires. En présence d’une cholestase 

légère (phosphatase alcaline plus du double de la limite supérieure de la 

normale) chez un patient asymptomatique dont l’échographie est normale, on 

recommande la mise en observation seule. 

3.3 Résumé 

Il est fréquent de rencontrer des taux élevés d’aminotransférases sériques lors 

d’un dépistage systématique. La première chose à faire lorsque le patient est 

asymptomatique est de répéter le test pour confirmer que les aminotransférases 

sériques sont élevées. Si l’élévation persiste, il y a lieu de poursuivre l’investigation. 

Il est pratique de faire la distinction entre les élévations des aminotransférases 

avec cholestase et sans cholestase (c’est-à-dire une phosphatase alcaline 

supérieure ou inférieure au double de la limite supérieure de la normale), car le 

diagnostic différentiel est différent. Les maladies musculaires constituent la 

principale cause non hépatique d’élévation des aminotransférases. Parmi les 

causes hépatiques sans cholestase, citons l’hépatite B et l’hépatite C, 

l’alcoolisme, la stéato-hépatite non alcoolique, les drogues, toxines et produits 

à base de plantes médicinales, l’hépatite auto-immune, l’hémochromatose, le 

déficit en 1-antitrypsine, la maladie de Wilson, la maladie cœliaque, les troubles 

de la thyroïde, la maladie d’Addison et la maladie de Cushing. Les causes

FIGURE 8. Élimination des médicaments par le foie. 

Le foie 587 

hépatiques d’élévation des aminotransférases avec cholestase comprennent : 

obstruction des canaux biliaires, tumeurs hépatiques, cirrhose biliaire primitive, 

cholangite sclérosante, hépatite auto-immune et syndromes de chevauchement, 

alcoolisme, stéato-hépatite non alcoolique, médicaments, toxines et produits à 

base de plantes médicinales, sarcoïdose, hépatite granulomateuse et ductopénie 

idiopathique de l’adulte. Chez un petit nombre de sujets (entre 2 et 10 % selon 

les séries), la cause d’élévation des aminotransférases demeure inconnue malgré 

une investigation approfondie. 

4. LE FOIE ET L’ÉLIMINATION DES MÉDICAMENTS / P. Paré et 

J.P. Villeneuve 

Le foie joue un rôle majeur dans l’élimination des médicaments liposolubles. 

Grâce à leur solubilité dans les lipides, les médicaments passent par diffusion 

passive à travers les membranes cellulaires de l’épithélium intestinal. Ils sont 

ensuite modifiés dans les voies métaboliques et transformés en composés 

hydrosolubles qui sont excrétés dans l’urine ou la bile (figure 8). 

La clairance hépatique des médicaments dépend du flux sanguin hépatique, 

de l’efficacité des enzymes métaboliques et du degré de liaison des médicaments 

aux protéines du plasma. Lorsqu’un médicament a un coefficient d’extraction 

hépatique élevé (forte extraction au premier passage), sa clairance est limitée 

par le captage hépatique et donc par le flux sanguin hépatique en contact avec 

les hépatocytes (ou les cellules de Kupffer pour les substances inertes utilisées 

lors d’une scintigraphie radio-isotopique du foie et de la rate). En présence


TABLEAU 8. Élimination des médicaments et hépatopathie chronique 

Coefficient d’extraction Médicament Effet clinique en cas 

hépatique d’hépatopathie chronique 

Forte extraction Labétolol Accru 

Propranolol 

Lidocaïne 

Morphine 

Pentazocine 

Vérapamil 

Faible extraction Chlordiazépoxide Accru 

Métabolisme de phase 1 Diazépam 

Diphénylhydantoïne 

Indométhacine 

Rifampicine 

Tolbutamide 

Warfarine 

Faible extraction Lorazépam Inchangé 

Métabolisme de phase 2 Oxazépam 

Extraction intermédiaire Acétaminophène Accru 

Chlorpromazine 

Isoniazide 

Métoprolol 

Nortriptyline 

Quinidine 

d’une hépatopathie chronique, les sinusoïdes fortement poreux sont progressivement 

capillarisés du fait des dépôts de collagène dans l’espace de Disse, 

limitant le transport des médicaments jusqu’aux hépatocytes. Par conséquent, 

en cas d’hépatopathie chronique, la capillarisation et les anastomoses intra et 

extra hépatiques ont pour effet d’augmenter la biodisponibilité générale des 

médicaments qui ont normalement un taux d’extraction élevé au premier 

passage, avec un potentiel d’effets cliniques accrus. Par contre, certains 

médicaments présentent un coefficient d’extraction hépatique bas, de sorte 

que leur clairance ne dépend pas du flux sanguin, mais des enzymes. Le 

vieillissement et la progression de l’hépatopathie en insuffisance hépatique 

diminuent notablement la quantité et l’activité de ces enzymes. Habituellement, 

les patients présentant une hépatopathie légère éliminent les médicaments 

presque normalement.

Le foie 589 

Les réactions hépatiques métabolisant les médicaments sont de deux types. 

Dans la phase 1 (par l’intermédiaire des enzymes du cytochrome P-450), les 

médicaments sont habituellement hydroxylés pour former des métabolites 

intermédiaires ou inactifs. Dans la phase 2, les métabolites résultants sont 

rendus polaires et hydrosolubles par conjugaison avec l’acide glucuronique, 

un sulfate ou le glutathion. Souvent, les médicaments passent d’abord par la 

phase 1, puis par la phase 2. En cas d’hépatopathie chronique et du fait du 

vieillissement, la quantité et l’activité des enzymes de la phase 1 diminuent 

parallèlement au dysfonctionnement progressif du foie, réduisant les effets 

cliniques des médicaments dépendant des enzymes. Certains médicaments ne 

passent pas par le métabolisme de la phase 1 et dépendent directement du 

métabolisme de la phase 2. L’activité des enzymes de la phase 2 est moins 

affectée par une hépatopathie chronique. Par exemple, lorsqu’on doit utiliser 

une benzodiazépine chez un patient souffrant d’une maladie hépatique 

avancée, il est préférable d’utiliser une préparation à action courte passant par 

le métabolisme de phase 2 qu’un médicament à action longue passant par le 

métabolisme de phase 1 (tableau 8). L’alcool et certains médicaments peuvent 

déclencher l’activité des enzymes du cytochrome P-450, ce qui peut se 

traduire par une augmentation de leur clairance et une diminution de leurs 

effets cliniques. 

4.1 Métabolisme enzymatique 

Le système enzymatique du cytochrome P-450 (CYP) est le principal intervenant 

dans le métabolisme de phase 1. Plus de 20 isoenzymes CYP ont été 

identifiées dans le foie humain. Ces enzymes sont réparties sélectivement 

dans le lobule hépatique, la plupart étant concentrées davantage dans la zone 

périportale, certaines autour de la veinule hépatique. La localisation des 

enzymes CYP explique en partie la distribution des lésions hépatiques 

produites par les médicaments et toxines transformés en métaboliques réactifs 

intermédiaires, tels l’acétaminophène et le tétrachlorure de carbone. Les 

enzymes CYP sont des oxydases microsomales. D’autres systèmes enzymatiques 

(estérases et hydroxylases) interviennent aussi dans le métabolisme de 

la phase 1. 

Les enzymes CYP sont des hémoprotéines situées dans le réticulum 

endoplasmique. Chez l’humain, les CYP qui métabolisent les médicaments 

relèvent de trois familles de gènes (CYP1, CYP2, CYP3). Dans chaque 

famille, les sous-familles sont identifiées par des lettres majuscules (p. ex. 3A, 

2C, 1A) et les membres de ces sous-familles par des chiffres (3A4, 2C9, 1A2). 

Chaque enzyme CYP peut métaboliser de nombreux médicaments. Les 

enzymes CYP3A4 et CYP3A5 interviennent dans le métabolisme de près de 

50 % des médicaments (figure 9). Ce sont les enzymes de ce système


FIGURE 9. Distribution des isoenzymes du cytochrome P450 dans le foie humain. 

enzymatique les plus abondantes dans le foie humain. Certaines sont moins 

abondantes et leur activité est influencée par un polymorphisme génétique (2C9, 

2C19, 2D6). Il en résulte des phénotypes dotés d’activité métabolique lente, 

intermédiaire, rapide et ultra rapide. Ces variantes dépendent souvent de 

l’ascendance raciale. L’enzyme CYP2C9 métabolise des médicaments d’usage 

courant, en particulier la warfarine et la phénytoïne, qui ont toutes deux une 

fenêtre thérapeutique étroite. Les mutations hétérozygotes et homozygotes de 

l’enzyme CYP2C9 s’accompagnent d’une réduction marquée de l’activité 

(12 % et 5 %) de l’enzyme. Il en résulte que l’établissement d’un traitement par 

la warfarine ou la phénytoïne chez les personnes présentant ces mutations est 

plus difficile, car il les expose à des concentrations supra thérapeutiques ou 

toxiques du médicament dans le sang. Il existe également avec CYP2C19 un 

polymorphisme génétique (3 % des Blancs et jusqu’à 23 % des Asiatiques sont 

des métaboliseurs lents). L’enzyme CYP3A montre une variabilité marquée 

d’une personne à une autre, sans polymorphisme fonctionnel notable. Le tableau 

9 donne des exemples de substrats de certains cytochromes P-450. 

Pour les enzymes de la phase 2 de conjugaison, le polymorphisme 

génétique de la thiopurine méthyltransférase est d’une importance critique 

pour le métabolisme de la 6-mercaptopurine et de l’azathioprine : 0,3 % de la 

population est homozygote pour une mutation conférant une activité enzymatique 

nulle ou minimale et 10 % est hétérozygote, avec une diminution marquée de 

l’activité enzymatique.

TABLEAU 9. Substrats de certaines enzymes du cytochrome P-450 

CYP Substrats 

1A2 Caféine 

Théophylline 

2A6 Nicotine 

2C9 Warfarine 

Phénytoïne 

AAS et la plupart des AINS 

2C19 Diazépam 

Antidépresseurs tricycliques (ATC) 

Oméprazole 

Tolbutamide 

2D6 Antidépresseurs tricycliques (ATC) 

Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine 

Bêta-bloquants 

Codéine 

2E1 Acétaminophène 

Éthanol 

3A4 Érythromycine, clarithromycine 

Cyclosporine, tacrolimus 

Inhibiteurs calciques (sauf diltiazem) 

Diverses statines (lova., simv., atorva.) 

Inhibiteurs de la protéase du VIH 

Œstrogènes 

Corticostéroïdes 

Le foie 591 

Dans le cas de la cirrhose, le métabolisme des médicaments par l’intermédiaire 

des enzymes CYP est plus affecté que la réaction de conjugaison. Le 

contenu et l’activité des CYP1A, 2C19 et 3A sont particulièrement influencés 

par la sévérité de l’hépatopathie. En outre, un certain nombre de médicaments 

et/ou de substances environnementales peuvent agir comme déclencheurs, 

compétiteurs ou inhibiteurs puissants de certains CYP. Des médicaments et 

des substances alimentaires sont reconnus comme inhibiteurs forts de certains 

CYP, exposant les patients avec ou sans hépatopathie à un risque de complications 

cliniques (tableau 10). Le jus de pamplemousse exerce probablement


TABLEAU 10. Puissants inhibiteurs de certains CYP 

CYP Inhibiteur 

3A4 Jus de pamplemousse 

Thé vert 

Kétoconazole et autres azoles 

Érythromycine et clarithromycine 

2C9 Fluconazole 

Fluvoxamine 

Fluoxétine 

2C19 Fluconazole 

1A2 Fluconazole 

Fluoroquinolones 

son effet sur les médicaments administrés par voie orale en inhibant le 

CYP3A4, réparti largement dans le tractus intestinal (ainsi que dans le foie). 

L’élimination des médicaments est une considération clinique importante 

quand on soigne des patients atteints d’une hépatopathie chronique. On doit 

évaluer la voie de métabolisme et les caractéristiques pharmacocinétiques du 

médicament utilisé en fonction de la gravité de l’insuffisance hépatique pour 

pouvoir obtenir la réponse clinique recherchée. Des événements indésirables 

se produisent plus fréquemment que chez les personnes en bonne santé si des 

précautions ne sont pas prises. 

5. HYPERBILIRUBINÉMIES CONGÉNITALES / P. Paré 

Il est important de reconnaître une hyperbilirubinémie congénitale ne seraitce 

que pour la distinguer des autres maladies hépato-biliaires plus graves. À 

l’exception du syndrome de Crigler-Najjar, les hyperbilirubinémies congénitales 

ne compromettent ni la qualité ni l’espérance de vie des sujets affectés. Par 

définition, chez les patients présentant une hyperbilirubinémie familiale, les 

tests standard de la fonction hépatique sont normaux. De même, l’histologie 

du foie est normale (à part l’accumulation de pigments, dans le syndrome de 

Dubin-Johnson). À part la cholémie simple familiale, ces syndromes sont peu 

fréquents et se divisent en deux groupes selon le type de l’hyperbilirubinémie 

sérique (tableau 11).

TABLEAU 11. Syndromes congénitaux d’hyperbilirubinémie 

Gilbert Crigler-Najjar type I Crigler-Najjar type II Dubin-Johnson Rotor 

Prévalence 7% de la population Très rare Peu fréquent Peu fréquent Rare 

Transmission Dominante Récessive Dominante Récessive Récessive 

(autosomique) 

Concentration < 100 > 400 < 400 < 100 < 100 

sérique de bilirubine (non conjuguée) (non conjuguée) (non conjuguée) (environ à moitié (environ à moitié 

(mol/L) conjuguée) conjuguée) 

Éléments Concentration de Aucune réponse Concentration de Excrétion urinaire Visualisation normale 

du diagnostic bilirubine à jeun au phénobarbital bilirubine avec caractéristique de de la vésicule biliaire – 

avec le phénobarbital le phénobarbital coproporphyrine cholécystographie orale 

(>80% isomère 1) 

Pigment dans 

les hépatocytes 

centro-lobulaires 

Pronostic Normal Décès précoce dû Habituellement Normal Normal 

au kernictère normal 

Traitement Aucun nécessaire Greffe de foie Phénobarbital Éviter les œstrogènes Il n’en existe aucun 

Le foie 593


5.1 Hyperbilirubinémie non conjuguée 

5.1.1 MALADIE DE GILBERT 

La maladie de Gilbert, ou cholémie simple familiale, est le syndrome d’hyperbilirubinémie 

congénitale le plus fréquent, touchant environ 5 % des personnes 

de race blanche. Elle est probablement transmise selon un mode autosomique 

dominant. Sa pathogenèse est reliée à un déficit partiel en UDP-glucuronyltransférase 

hépatique, l’enzyme responsable de la glucuronidation de la bilirubine. 

En outre, chez certains patients, le captage de la bilirubine par les hépatocytes 

est réduit, comme on le montre avec certaines substances diagnostiques 

(brome-sulfone-phtaléine, vert d’indocyanine) et médicaments (tolbutamide). 

La cholémie est habituellement décelée chez les adolescents ou les jeunes 

adultes; le plus souvent de sexe masculin. La grande différence entre les sexes 

peut s’expliquer par le fait que l’action de l’UDP-glucuronyl-transférase est 

inhibée par la testostérone alors qu’elle est stimulée par les œstrogènes et la 

progestérone. Les manifestations amenant à poser le diagnostic de cholémie 

sont variées et non spécifiques : fatigue, nausées, malaise abdominal vague. 

La cholémie peut s’accompagner d’un ictère scléral fluctuant, mais l’examen 

physique reste par ailleurs normal. Les tests de la fonction hépatique et 

l’hémogramme (pour exclure une hémolyse) sont normaux, à l’exception de 

la bilirubine sérique non conjuguée, qui est élevée, entre 20 et 100 mmol/L, 

alors que la bilirubinémie conjuguée est souvent faible et non mesurable. 

Il existe des tests diagnostiques, qui ne sont pas généralement nécessaires : 

un jeûne de deux jours ou l’administration intraveineuse d’acide nicotinique 

augmentent notablement la bilirubine sérique non conjuguée, alors que le 

phénobarbital la réduit fortement. Aucun traitement n’est requis. Le pronostic 

est excellent. 

5.1.2 SYNDROME DE CRIGLER-NAJJAR 

Il existe deux types d’ictère familial congénital (ou syndrome) de Crigler-Najjar. 

Le type I, très rare et grave, est caractérisé par une hyperbilirubinémie non 

conjuguée dépassant souvent 400 à 500 mmol/L. Il est dû à un déficit total 

d’UDP-glucuronyl-transférase. L’ictère apparaît presque immédiatement 

après la naissance et peut aboutir à un kernictère, avec les lésions neurologiques 

et le retard mental qui en sont la conséquence. Le kernictère est une atteinte 

aux noyaux gris centraux et au cortex cérébral due à des dépôts de bilirubine 

non conjuguée, laquelle peut traverser la barrière hémato-encéphalique immature 

du nourrisson. Le syndrome, héréditaire, se transmet selon le mode autosomique 

récessif, souvent avec des antécédents familiaux de consanguinité. Le traitement 

par le phénobarbital est incapable de déclencher l’activité de l’UDP-glucuronyltransférase. 

La mort survient à brève échéance. Le traitement de choix semble 

être la greffe de foie.

Le foie 595 

Le type II est une affection beaucoup plus bénigne, où l’hyperbilirubinémie 

non conjuguée ne dépasse pas 400 mmol/L. Le kernictère est rare (sauf en 

cas de jeûne prolongé, durant lequel la bilirubine sérique peut augmenter). 

L’activité de l’UDP-glucuronyl-transférase est très faible ou indécelable, mais 

l’administration de phénobarbital réduit la bilirubine sérique. (Le phénobarbital 

semble capable d’induire l’activité de cette enzyme, même à ce taux très bas.) 

Le pronostic est très bon, bien que l’hyperbilirubinémie non conjuguée 

persiste toute la vie. 

5.2 Hyperbilirubinémie conjuguée 

Deux syndromes sont caractérisés par une hyperbilirubinémie conjuguée congénitale 

sans cholestase. Tous deux sont transmis selon le mode autosomique 

récessif. Ce sont des troubles peu fréquents qui semblent résulter d’anomalies 

spécifiques de l’excrétion hépato-biliaire de la bilirubine. Ils sont bénins et un 

diagnostic exact permet de rassurer le patient. Le taux de bilirubine plasmatique 

s’établit habituellement entre 35 et 85 mmol/L. Il peut encore augmenter en 

cas d’infection intercurrente, de grossesse ou d’utilisation d’un contraceptif 

oral. Il n’y a pas de prurit et les taux sériques d’acides biliaires sont normaux, 

ainsi que les résultats des tests biologiques courants de la fonction hépatique, 

à l’exception de la bilirubine sérique. Il y a habituellement une bilirubinurie. 

Aucun traitement n’est nécessaire. 

Des caractéristiques distinctives permettent un diagnostic différentiel entre 

les deux syndromes. 

5.2.1 MALADIE DE DUBIN-JOHNSON 

Le foie des patients atteints de la maladie de Dubin-Johnson est noir, résultat 

de l’accumulation d’un pigment similaire à la mélanine dans les lysosomes. 

La visualisation de la vésicule biliaire durant une cholécystographie orale est 

habituellement retardée ou absente. L’excrétion urinaire de coproporphyrine 

totale est normale, alors que la proportion de l’isomère 1 est supérieure à ce 

qu’on observe chez les témoins normaux (plus de 80 %). Enfin, le test de 

rétention plasmatique de la BSP (brome-sulfone-phtaléine) est normal durant 

la phase initiale, mais on note une augmentation secondaire du taux plasmatique 

de BSP à 90 minutes causée par le reflux dans le plasma de la BSP retenue 

par les hépatocytes. 

5.2.2 SYNDROME DE ROTOR 

Dans le syndrome de Rotor, l’aspect et l’histologie du foie sont normaux. La 

cholécystographie orale permet habituellement de visualiser la vésicule biliaire. 

L’excrétion de la coproporphyrine totale est supérieure à la normale, comme 

c’est le cas pour d’autres troubles hépato-biliaires, et la proportion d’isomère


TABLEAU 12. Causes de l’hépatite aiguë 

Causes Éléments du diagnostic 

Virus 

Hépatite A IgM anti-VHA 

Hépatite B HBsAg, IgM anti-HBc 

Hépatite C anti-VHC, ARN du VHC 

Hépatite D anti-VHD 

Hépatite E anti-VHE 

Herpès simplex sérologie antivirale 

Cytomégalovirus 

Epstein-Barr 

Adénovirus 

Virus exotiques 

Médicaments exposition compatible 

Toxines exposition compatible 

Alcool exposition; rapport ASAT/ALAT >2 

Ischémie hypotension 

Maladie de Wilson céruloplasmine sérique, 

cuivre des urines de 24 heures, 

anneaux de Kayser Fleischer 

Autres 

1 est plus faible (moins de 80 %) que dans la maladie de Dubin-Johnson. 

L’élimination plasmatique de la BSP injectée est retardée; on ne note aucune 

augmentation secondaire. 

6. HÉPATITE VIRALE AIGUË / P.T. Grover et M. Ma 

Le terme « hépatite » désigne tout processus inflammatoire causant une lésion 

hépatocellulaire. Au plan clinique, on distingue l’hépatite aiguë, qui est une 

maladie autolimitée, de l’hépatite chronique, dans laquelle l’inflammation 

persiste au-delà de six mois. L’étiologie la plus fréquente de l’hépatite aiguë 

est l’infection par un virus (tableau 12). Les virus de l’hépatite A, B et C sont 

les causes les plus communes d’hépatite virale en Amérique du Nord. 

D’autres virus (virus Epstein-Barr (VEB), cytomégalovirus (CMV),

Le foie 597 

adénovirus, virus de l’herpès simplex et virus Coxsackie) peuvent causer une 

hépatite, mais le tableau clinique est dominé, non par l’hépatite, mais par les 

caractéristiques de la maladie virale. 

La plupart des infections virales causent des symptômes très légers et non 

spécifiques. Lorsque l’hépatite est sévère, les symptômes initiaux sont un 

malaise, des nausées, des vomissements, de la fatigue et une température 

subfébrile. Dans les cas d’hépatite aiguë, on note fréquemment une gêne dans 

l’hypocondre droit, mais une douleur abdominale intense ne fait pas partie du 

tableau clinique. Dans de rares cas graves, il existe un risque d’insuffisance 

hépatique fulminante nécessitant une greffe de foie. Les patients souffrant 

d’hépatite sévère présentent une élévation notable des aminotransférases 

sériques (ALAT et ASAT) et des anomalies de la fonction de synthèse du foie, 

en particulier une élévation de l’INR et de la bilirubine. 

Au cours de la dernière décennie, le traitement de l’hépatite virale aiguë n’a 

pas progressé aussi rapidement que notre compréhension de l’épidémiologie 

et de la biologie moléculaire des virus. Les soins de soutien restent l’élément 

principal du traitement. La convalescence dure habituellement 7 à 10 jours, la 

maladie elle-même durant au total 2 à 6 semaines. La prévention de l’infection 

et la prophylaxie post-exposition sont des éléments importants du traitement 

de ces hépatites virales. 

6.1 Virus de l’hépatite A (VHA) 

6.1.1 ÉPIDÉMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE 

Précédemment dénommée « hépatite infectieuse », l’hépatite A est causée par 

un virus à ARN de la famille des entérovirus. Cette infection par un virus 

entérique est fréquente dans le monde et tend à causer une maladie légère, 

autolimitée. Toutefois, on a signalé des cas d’hépatite et d’insuffisance hépatique 

graves. Dans de nombreux pays en développement et dans certaines 

communautés des pays développés, une mauvaise hygiène publique favorise 

la prolifération fécale/orale du virus de l’hépatite A (VHA). L’anticorps anti- 

VHA peut être décelé dans 90 % de la population des pays en développement 

et dans 30 à 40 % de la population des pays développés. 

Étant donné la globalisation de la distribution alimentaire et du tourisme, le 

VHA n’est plus limité aux pays en développement comme cause de maladie. 

La contamination des produits alimentaires et de l’eau peut aboutir à des 

flambées épidémiques. Des flambées récentes en Amérique du Nord étaient 

associées à l’ingestion de fraises contaminées provenant de pays développés 

et de moules et d’huîtres crues pêchées en eau polluée. La propagation de 

personne à personne se traduit par des cas sporadiques. La transmission 

parentérale est aussi possible, en particulier par les utilisateurs de drogues


FIGURE 10. Caractéristiques cliniques et sérologiques types de l’hépatite A aiguë. 

injectables, mais elle est moins fréquente. Les personnes voyageant dans les 

régions endémiques, les enfants des garderies, les professionnels de la santé 

et les hommes homosexuels sont exposés à un risque accru d’hépatite A. 

6.1.2 ÉVOLUTION CLINIQUE 

Le VHA est transmis par la voie fécale/orale. L’intensité des symptômes est 

corrélée avec l’âge au moment de l’infection par le VHA. Dans les pays en 

développement, l’infection se produit durant l’enfance et la plupart des enfants 

ont donc été exposés au virus. Les infections durant l’enfance s’accompagnent 

de symptômes très légers et les enfants acquièrent une immunité contre le VHA 

qui dure toute leur vie. Dans les pays développés bénéficiant d’une bonne 

hygiène, l’immunité de la population à l’hépatite A est faible chez les jeunes 

adultes. Peu d’entre eux ont été exposés au virus durant leur enfance. L’infection 

par le VHA affecte donc des adultes et la maladie tend à être symptomatique. 

L’infection par le virus cause habituellement chez des adultes une hépatite 

aiguë légère à modérée. La période d’incubation est de quatre semaines environ 

et la maladie aiguë dure deux à trois semaines. Le virus est présent dans les 

selles des patients, depuis la phrase prémonitoire ou préictérique jusqu’à deux 

semaines après le début de l’ictère. La propagation orale/fécale de personne à

Le foie 599 

personne peut se produire durant cette phase. Il y a une brève période de 

virémie durant la phase aiguë de l’infection et la transmission parentérale peut 

donc se produire chez les utilisateurs de drogues injectables qui utilisent la 

même aiguille. Durant l’infection aiguë, les patients présentent des symptômes 

de type grippal, par exemple un malaise, de la fatigue, une anorexie et de la 

fièvre. On peut habituellement déceler un ictère léger à modéré. Les enzymes 

hépatiques ASAT et ALAT sont modérément élevées. 

On a observé chez des personnes âgées et chez des patients ayant une 

hépatopathie chronique sous-jacente une insuffisance hépatique fulminante 

causant la mort ou nécessitant une greffe de foie. Ces patients doivent être 

hospitalisés pour recevoir des soins de soutien et les préparer à une éventuelle 

greffe de foie. Le taux de mortalité due à une hépatite fulminante est très 

faible (0,1 %) et la greffe de foie est rarement nécessaire. La guérison fait 

suite à l’hépatite aiguë et les patients ont acquis une immunité au VHA qui 

dure toute leur vie. Rien ne permet de penser qu’il existe un état de porteur 

chronique ou de maladie hépatique chronique. 

6.1.3 DIAGNOSTIC 

Les cas d’infection par le VHA s’accompagnent de la production d’anticorps 

IgM et IgG anti-VHA. La présence d’un taux élevé d’anticorps IgM indique 

une infection récente et c’est le test utilisé pour diagnostiquer une infection 

aiguë. La réponse IgM devient habituellement indécelable à six mois, mais la 

réponse IgG persiste toute la vie (figure 10). 

6.1.4 TRAITEMENT 

La plupart des patients se portent raisonnablement bien et peuvent poursuivre 

leurs activités quotidiennes, bien que certains aient des nausées et des vomissements 

suffisamment intenses pour nécessiter un apport hydrique par voie 

intraveineuse. La maladie est habituellement autolimitée et il n’y a pas de 

traitement antiviral spécifique pour l’hépatite A. Le traitement de la maladie 

active est un traitement de soutien. La plupart des cas peuvent être traités en 

externe. L’alitement n’est pas nécessaire. Les patients peuvent entreprendre 

toute activité qui n’exacerbe pas les symptômes. Les efforts intenses n’ont pas 

d’effets indésirables quand l’infection aiguë par le VHA est légère à modérée. 

L’alimentation peut être libérale, avec une incitation à choisir des plats 

caloriques, mais en excluant l’alcool. Les aliments gras sont mal tolérés et il 

convient donc de les éviter. Tous les médicaments inutiles, en particulier les 

tranquillisants et les sédatifs, devraient être évités. Le retour au travail et 

l’activité physique devraient reposer sur les symptômes du patient. En informant 

le patient, on peut soulager son anxiété. Il n’est pas nécessaire en général 

d’adresser le patient à un spécialiste (tableau 13).

TABLEAU 13. Prévention et traitement de l’hépatite virale aiguë 

Hépatite A Hépatite B Hépatite C 


Généralités • Nécessité d’une bonne hygiène. • Vaccin synthétisé par une 

• Une infection par le VHA confère technique recombinante 

une immunité à vie. • Effets secondaires minimes 

• Confère la protection contre le VHD 

Indication de • Exposition professionnelle (travailleurs • Vaccination universelle au Canada • Pas de vaccin 

vaccination de garderie, personnel militaire, 

professionnels de la santé, égoutiers) 

• Hommes homosexuels 

• Résidents et personnel d’unité de maladies 

chroniques, prisons 

• Voyageurs en régions endémiques 

• Utilisateurs de drogues injectables 

• Enfants de 2 ans et plus des communautés 

à taux élevé d’hépatite A 

• Hépatopathies chroniques 

Prophylaxie à • Tous les contacts familiaux et sexuels • Piqûre accidentelle, contacts familiaux • Piqûres accidentelles 

l’exposition • Immunoglobuline sérique 0,02 mL/kg par et sexuels Test pour ARN du VHC, ASAT, 

voie i.m. si exposition antérieure à 2 semaines • Si séronégatif, administrer GIHB + bilirubine à la base, 4 et 12 semaines ; 

• Vaccin commencer une série de vaccins anti-VHB si positif, traiter avec PEG-IFN 

• Aucun traitement pour les contacts • Prénatal et la ribavirine 

occasionnels à l’école ou au travail, Dépistage prénatal systématique avec AgHBs. • Transmission périnatale 

sauf si une épidémie est identifiée Dans les 24 à 48 h de l’accouchement, GIHB + rare; plus probable si la 

commencer une série de vaccins anti-VHB mère est immunodéprimée 

• Tester le nourrisson avec l’ARN du VHC 

• Transmission sexuelle rare 

Condoms conseillés avec des partenaires 

sexuels multiples, durant les rapports 

anaux et lors des menstruations 

Traitement • Soins de soutien. La plupart des cas se résolvent spontanément. Hospitalisation rarement • Outre les soins de soutien, si le 

nécessaire. La prophylaxie et la prévention de la propagation secondaire est patient ne s’est pas spontanément 

probablement l’aspect le plus important du traitement débarrassé du virus à la semaine 12, 

• Activité – Retour au travail guidé par les symptômes; pas de limitation d’activité commencer un traitement antiviral. 

• Alimentation – aliments gras mal tolérés, exclure l’alcool, pas d’autre restriction Études avec interféron seulement. 

• Médicaments– aucun rôle pour les corticostéroïdes – peut augmenter le risque 

d’état de porteur chronique; éviter les sédatifs, les tranquillisants

Le foie 601 

6.1.5 PRÉVENTION 

Dans la communauté, la prévention de l’hépatite A dépend d’une bonne 

hygiène et de bonnes conditions sanitaires. Lors d’une flambée d’hépatite A, 

il convient d’informer les membres de la famille ou les personnes en contact 

étroit avec la personne infectée des mesures d’hygiène et de l’immunoprophylaxie. 

Cette intervention de santé publique est importante pour prévenir la 

dissémination de l’hépatite A. L’immunoglobuline sérique et le vaccin de 

l’hépatite A sont les deux agents biologiques utilisés pour la prévention de 

la maladie. 

On a démontré qu’une préparation d’immunoglobuline ordinaire était efficace 

dans la prévention de l’hépatite A et on l’a utilisée en immuno-prophylaxie 

passive. La préparation comprend des anticorps concentrés provenant d’un 

pool de plasma humain. Elle a une efficacité de 80 à 90 % lorsqu’elle est 

administrée avant ou immédiatement après l’exposition. On peut l’utiliser en 

prophylaxie avant l’exposition chez les voyageurs se rendant dans des pays 

endémiques qui ont besoin d’une protection immédiate, de courte durée. On 

l’utilise aussi en prophylaxie après exposition, lors des contacts familiaux ou 

sexuels avec la personne infectée. La préparation est d’un emploi sécuritaire 

pour la prophylaxie de courte durée chez les enfants de moins de deux ans et 

chez les femmes enceintes voyageant dans des régions endémiques. La dose 

recommandée actuellement est de 0,02 mL/kg par voie i.m. dans les deux 

semaines de l’exposition. 

Le vaccin de l’hépatite A contient le virus vivant atténué, d’emploi sécuritaire, 

pour déclencher l’immunité au virus. Les vaccins actuels sont administrés en 

deux doses. La vaccination est recommandée pour les personnes de plus de 

2 ans vivant dans des collectivités où le taux d’hépatite A est élevé, aux 

personnes exposées professionnellement ou à celles qui voyagent dans des 

pays endémiques. Elle est également recommandée aux utilisateurs de 

drogues injectables, aux personnes qui vivent en institutions ou qui présentent 

une maladie hépatique chronique ou une hémophilie (tableau 13). Étant donné 

la grande efficacité du vaccin, il n’est pas nécessaire de tester systématiquement 

après un traitement visant à former des anticorps. Bien que le vaccin soit très 

sécuritaire, on ne dispose d’aucune donnée concernant son innocuité chez 

les enfants de moins de deux ans ou chez les femmes enceintes. L’effet 

secondaire le plus fréquent est une douleur au point d’injection (18 à 39 %). 

L’immunoglobuline et le vaccin peuvent être administrés ensemble. Dans 

cette situation, il y a une légère inhibition de la production d’anticorps. Mais 

le titre d’anticorps anti-VHA produit est plus qu’adéquat pour prévenir une 

infection par le VHA.


TABLEAU 14. Facteurs de risque associés à des cas signalés d’infection aiguë par le VHB aux 

É.-U. Source : Données des Centers for Disease Control and Prevention, 1992 

Facteurs de risque Pourcentage (%) 

Activité hétérosexuelle 48 

Usage de drogues injectables 11 

Activité homosexuelle 7 

Emploi en soins de santé 2 

Contacts familiaux 1 

Transfusion, dialyse 1 

Inconnu 30 

TABLEAU 15. Risque d’infection transmise par transfusion. Source : Données du CMAJ – Base 

de données de la Société canadienne du sang, 1990-2000 

Hépatite B 1/72 000 

Hépatite C 1/3 million 

VIH 1/10 million 

HTLV 1/1,1 million 

6.2 Virus de l’hépatite B (VHB) 


Le VHB est un virus à ADN unique qui se réplique par transcription inverse 

de son ARNm. Il se comporte plus comme un rétrovirus que comme un virus 

à ADN. Il est responsable de 40 % des hépatites virales aiguës aux États-Unis. 

En Amérique du Nord, l’infection par le VHB se produit surtout chez les 

adolescents et adultes qui sont sexuellement actifs ou qui utilisent des drogues 

injectables (tableau 14). Dans les pays endémiques, le VHB infecte fréquemment 

les nourrissons et les enfants par transmission maternelle ou, d’un enfant 

à un autre, du fait de l’utilisation d’une aiguille de vaccination contaminée. La 

transmission verticale du VHB (de la mère au nouveau-né) est à l’origine de 

la vaste majorité des porteurs chroniques dans le monde. Les infections par le 

VHB dues à une transfusion sanguine ont énormément diminué depuis la mise 

en œuvre du dépistage systématique et du recours aux donneurs de sang 

bénévoles, bien qu’elles représentent toujours le risque le plus élevé d’infection 

transmise par transfusion sanguine, soit 1 sur 72 000 unités de sang transfusées 

(tableau 15). 


Le VHB est un virus extrêmement infectieux. La présence d’antigènes AgHBe

Le foie 603 

FIGURE 11. Caractéristiques cliniques et sérologiques types d’une infection aiguë par le VHB. 

ou d’ADN du VHB dans le sang indique une infection virale active et une 

infectivité élevée. L’exposition au sang ou aux liquides corporels infectés par 

la voie percutanée ou par les muqueuses se traduit par une infection aiguë. 

La présentation clinique de l’hépatite B aiguë va de l’infection infraclinique 

à de rares cas d’hépatite fulminante (0,1 à 0,5 %). La période d’incubation est 

comprise entre 60 et 110 jours. Au début de l’hépatite aiguë, l’ictère se produit 

chez 30 % environ des patients à la présentation. Durant la maladie aiguë, les 

patients peuvent être fiévreux et anorexiques, ressentir un malaise et de la 

fatigue, avec une élévation des enzymes hépatiques. Fréquemment, l’issue et 

l’évolution de l’hépatite B chronique dépendent de l’âge. Si l’infection concerne 

un adulte, elle est habituellement autolimitée et moins de 5 % des patients 

atteignent le stade de l’hépatite chronique (présence persistante du virus après 

six mois d’infection). La transmission périnatale est associée à un taux de 

90 % d’infection chronique. Le taux de clairance virale est également plus 

faible chez les patients immunodéprimés. 


La figure 11 illustre l’évolution typique d’une infection par le VHB, l’apparition 

des antigènes viraux et la réponse immunitaire de l’hôte. Pour comprendre les 

multiples tests sérologiques concernant le VHB, il est important d’apprendre 

comment évolue cliniquement une infection par le VHB et quelles sont les


TABLEAU 16. Interprétation des marqueurs de l’hépatite B 

Marqueur Interprétation 

AgHBs Infection par le VHB; peut être aiguë ou chronique 

Anti-HBs Immunité au VHB; peut être naturelle ou acquise par vaccination 

IgM anti-HBc Infection aiguë par le VHB (les résultats de dosages plus récents ou plus 

sensibles peuvent également être positifs durant la réactivation d’une 

infection chronique) 

AgHBe Réplication virale active et infectivité élevée 

Anti-HBe Infectivité faible ou nulle; à ne mesurer qu’en cas d’infection chronique 

par le VHB 

ADN du VHB Mesure directe de l’infectivité ou de l’état de réplication; 

accessible par la technique PCR 

composantes du VHB. Le VHB est constitué d’une nucléocapside ou core 

central de 28 nm contenant le génome de l’ADN (une molécule unique 

d’ADN, dont une partie seulement est à double brin) et l’ADN polymérase 

virale. On trouve fréquemment le core central du VHB dans les noyaux des 

hépatocytes infectés. En tant qu’antigène, le core du VHB est distinct de 

l’AgHBs qui l’enveloppe. On trouve l’anticorps anti-core (anti-HBc) et 

l’anticorps de surface (anti-HBs) chez les patients qui se sont rétablis après 

une infection. Un autre antigène viral, appelé AgHBe, peut être décelé dans le 

sérum. L’antigène AgHBe est une sous-unité de l’antigène AgHBc. Sa 

présence indique une réplication virale et une infectivité élevée. Certains 

mutants ne produisent pas d’antigène AgHBe. Ces « mutants pré-core » peuvent 

causer une hépatite grave. Lors d’une infection aiguë, on peut déceler dans le 

sang les antigènes AgHBs et AgHBe et l’ADN du VHB. L’anticorps IgM 

spécifique anti-core de l’hépatite B apparaît tôt et constitue un marqueur 

d’infection aiguë. Quand l’hépatite aiguë se résout, l’AgHBs est éliminé et 

l’anticorps anti-HBs devient décelable. Le tableau 16 et le tableau 21 de la 

section 7 résument l’importance des marqueurs du VHB et leur interprétation. 


Durant une maladie aiguë, le traitement consiste à apporter des soins de soutien. 

Un traitement antiviral serait inutile, car la plupart des infections aiguës se 

résolvent complètement. Dans les rares cas d’insuffisance hépatique fulminante, 

le patient devrait être traité par une greffe de foie. Pour les patients qui présentent 

une infection chronique grave à VHB, il importe d’adopter un traitement 

antiviral par l’interféron ou la lamivudine pour prévenir l’évolution de la maladie 

en cirrhose et en insuffisance hépatique.


Il existe des méthodes d’immunisation passives et actives contre le VHB. Une 

préparation d’immunoglobuline spécifique provenant d’un pool de plasma 

humain a un titre élevé d’anticorps anti-antigène de surface du VHB (anti-HBs). 

Cette immunoglobuline anti-hépatite B (IgHB) peut offrir une protection contre 

l’infection après une exposition au VHB. Elle doit être administrée dans les 

12 heures si l’exposition est incontestable, par exemple en cas de piqûre 

accidentelle par une aiguille ou de contact sexuel. Elle est souvent administrée 

en association avec le vaccin de l’hépatite B. Elle est aussi administrée en 

association avec le vaccin dans les 24 à 48 heures de la naissance aux nouveaunés 

dont la mère présente une hépatite B aiguë ou chronique, pour prévenir la 

transmission verticale du virus, c’est-à-dire de la mère à l’enfant. Le dépistage 

prénatal systématique de l’AgHBs est recommandé pour identifier les femmes 

enceintes qui risquent de transmettre l’infection à leur enfant. 

Le vaccin de l’hépatite B contenant des AgHBs, fabriqué à l’origine à partir 

de sérum d’un pool de sang de donneurs, est maintenant synthétisé selon une 

technique de l’ADN recombinant. Il existe à l’heure actuelle plusieurs vaccins 

commercialisés. Ces vaccins sont sécuritaires et efficaces. Après un programme 

complet de vaccination, 95 à 99 % des personnes immunocompétentes produisent 

des anticorps capables d’empêcher l’infection. Ces vaccins donnent 

un titre élevé d’anticorps anti-HBs. Les effets secondaires sont minimums. De 

nombreux pays ont adopté un programme de vaccination universelle pour les 

nourrissons et les enfants. La vaccination est recommandée pour les membres 

des groupes à haut risque, tels les travailleurs de la santé, les homosexuels, 

les utilisateurs de drogues injectables, les familles de porteurs chroniques, les 

patients dépendant de transfusions chroniques et les patients dialysés. 

L’objectif est d’éliminer totalement l’hépatite B par un programme de vaccination 

mondial efficace. 

6.3 Virus de l’hépatite C (VHC) 

Le foie 605 


Le virus de l’hépatite C a été découvert en 1989. Il s’agit d’un virus à ARN à 

simple brin, de diamètre inférieur à 80 nm, appartenant à la famille des 

flavivirus. Il en existe différents génotypes. On le trouve dans le monde entier 

et c’est une cause importante d’hépatite chronique. En Amérique du Nord, la 

plupart des infections sont dues aux génotypes 1, 2 et 3. La prévalence des 

infections par le VHC va de 1 % de la population générale à 90 % des 

hémophiles qui ont reçu un concentré de facteur. Le principal mode de transmission 

du VHC est parentéral, mais une proportion notable des patients ne 

présente aucun facteur de risque identifiable. L’utilisation des drogues injectables


est la principale cause d’infection par le virus de l’hépatite C dans les pays 

développés. Les instruments médicaux contaminés sont une source majeure 

de prolifération de l’hépatite C dans de nombreux pays en développement. 

Chez les travailleurs des soins de santé, l’infection par le VHC due à une aiguille 

contaminée est inférieure à 5 %. Les cas reliés aux transfusions représentent 

10 % du total. Le taux actuel de transmission de l’hépatite C par transfusion 

n’est que d’un cas pour 3 millions d’unités environ (tableau 15). Il y a des cas 

documentés d’infection par contact sexuel ou de transmission de la mère au 

nouveau-né, mais le taux est faible. 


La période d’incubation est de 5 à 10 semaines (moyenne de 7 semaines). 

La phase aiguë est cliniquement légère et la majorité des patients sont anictériques. 

Étant donné que la maladie aiguë peut être très légère, la détection 

d’une infection aiguë est difficile. Beaucoup de patients ignorent qu’ils ont 

une infection aiguë par le VHC. Ceux qui présentent une inflammation aiguë 

symptomatique sont plus susceptibles d’éliminer le virus. L’infection devient 

chronique chez 70 à 80 % des patients et, chez ceux-ci, il y a un risque notable 

de cirrhose et d’insuffisance hépatique chronique dans l’avenir lointain. 


Le dépistage du VHC comprend d’une part des tests sérologiques de détection 

des anticorps (ELISA) et d’autre part des tests moléculaires de détection 

du virus (amplification PCR de l’ARN du VHC). La présence d’anticorps 

anti-VHC suggère une exposition virale, mais n’indique pas l’immunité. La 

majorité des patients qui ont été exposés au virus de l’hépatite C deviennent 

porteurs du virus. Pour cette raison, on a tendance à considérer la présence 

d’anticorps anti-VHC comme une indication d’infection chronique, ce qui 

n’est pas nécessairement le cas. Il est important de confirmer le diagnostic 

d’infection chronique par le VHC par le test d’amplification PCR. 

La technique ELISA (dosage immunoenzymatique) de nouvelle génération est 

le test de dépistage principal. Ce test identifie les anticorps visant les épitopes 

structurels et non structurels du virus. Le nouveau test, très sensible et spécifique, 

est extrêmement utile pour identifier les patients qui ont été exposés au VHC. 

Avec la technique ELISA, un résultat incertain doit être confirmé par détermination 

de l’ARN du VHC. L’hypergammaglobulinémie est une cause fréquente de 

faux positif avec cette technique. Un faux négatif peut se produire chez les 

patients immunodéprimés présentant une insuffisance rénale. 

Le test moléculaire à amplification PCR est celui qui confirme la virémie. 

C’est un test sensible, qui peut aider à déterminer le génotype du VHC et la 

charge virale. Ces renseignements sont utiles pour le traitement de l’hépatite 

C chronique, car le génotype peut aider à anticiper la réponse au traitement.


On peut traiter l’hépatite C aiguë si l’élimination spontanée du virus n’a pas eu 

lieu dans les 12 semaines. Un traitement par l’interféron peut éliminer le virus 

et le risque d’infection chronique chez la majorité des patients. Mais une fois 

qu’une infection chronique s’est établie, le traitement devient plus difficile et 

perd de son efficacité. L’agent antiviral de choix n’est pas encore établi. Bien 

que la plupart des études aient examiné une monothérapie par l’interféron, les 

lignes directrices 2004 de l’American Association for the Study of Liver Diseases 

(AASLD) suggèrent d’envisager l’interféron pégylaté et la ribavirine. 


Il n’y a ni vaccin ni immunoglobuline spécifique pour la prévention de 

l’hépatite C. Après une exposition à haut risque, par exemple une piqûre 

par une aiguille ayant servi à un cas connu d’hépatite C, il convient de suivre 

étroitement les enzymes hépatiques et l’ARN du VHC pour déterminer s’il 

s’est produit une infection aiguë. Si c’est le cas, on devrait instituer un 

traitement par l’interféron pour éliminer le risque de chronicité. Le risque 

de transmission par voie sexuelle est extrêmement faible. L’utilisation du 

condom n’est pas préconisée dans les relations monogames stables. 

6.4 Virus de l’hépatite D (VHD) 

Le foie 607 


Le virus de l’hépatite D (VHD) est un virus à ARN défectueux, qui a besoin 

pour sa production de la présence de l’antigène de surface de l’hépatite B 

(AgHBs). Le VHD utilise comme enveloppe externe la protéine AgHBs qui 

l’aide à pénétrer dans les hépatocytes. L’épidémiologie du VHD est donc très 

similaire à celle du VHB. On trouve le VHD dans le monde entier, mais sa 

prévalence est la plus élevée en Italie, en Europe de l’Est, au Moyen-Orient, 

dans le Pacifique Sud, en Amérique du Sud et en Afrique. En Amérique du 

Nord, moins de 1 % des patients positifs pour l’AgHBs présentent des signes 

d’infection par le VHD, alors que dans certaines parties de l’Italie, entre 

14 et 50 % des patients positifs pour l’AgHBs sont co-infectés par le VHD. 

Aux États-Unis et au Canada, l’infection par le VHD se rencontre presque 

exclusivement chez les utilisateurs de drogues injectables et leurs partenaires 

sexuels. 


Une infection par le virus de l’hépatite D (VHD ou delta) est soit une 

co-infection avec le VHB, soit une surinfection chez un porteur chronique du 

VHB. La présentation aiguë est celle de l’hépatite aiguë ou d’une poussée


d’hépatite. La co-infection produit une hépatite aiguë plus sévère que celle 

causée par le VHB seul, mais elle est habituellement autolimitée et 2 % des 

patients présentent une infection chronique par le VHD. Une surinfection se 

traduit souvent par une hépatite chronique sévère qui aboutit à une cirrhose et 

à une insuffisance hépatique. 


L’infection par le VHD doit être envisagée si un patient a une hépatite B sévère 

ou si un porteur chronique de l’hépatite B présente une poussée d’hépatite. Le 

diagnostic d’infection par le VHD requiert la détection de l’antigène VHD, de 

l’anticorps anti-VHD ou de l’ARN du VHD. Le VHD circule en association 

avec l’antigène delta, mais tant qu’on n’aura pas mis au point une méthode de 

dosage plus sensible, cet antigène ne pourra être décelé que durant les 

premières phases de l’infection. Le marqueur sérologique d’infection aiguë et 

chronique par le virus de l’hépatite D est l’anticorps anti-antigène delta (anti- 

VHD). Il apparaît souvent tardivement au cours de l’hépatite D aiguë. 


Il n’existe pas de traitement d’efficacité démontrée pour la co-infection aiguë 

par le VHD et le VHB ni pour la surinfection par le VHD chez le porteur 

chronique de l’hépatite B. Le traitement est constitué de soins de soutien. Si 

une insuffisance hépatique fulminante apparaît, on doit envisager une greffe 

de foie. 


Les personnes à risque d’infection par le VHB sont tout aussi à risque d’infection 

par le VHD. La vaccination contre l’hépatite B protège à la fois contre 

l’hépatite B et contre l’infection par le VHD, parce que les deux virus ont le 

même AgHBs. Il convient de souligner aux porteurs du VHB l’importance 

qu’il y a d’éviter les comportements à haut risque, pour réduire le danger de 

surinfection par le VHD. 

6.5 Virus de l’hépatite E (VHE) 


L’hépatite E (VHE) est causée par un virus à ARN à simple brin, de diamètre 

compris entre 27 et 34 nm. Elle a de nombreuses similitudes avec l’hépatite A. 

On trouve le virus de l’hépatite E surtout dans les pays en développement, où 

les conditions sanitaires sont insuffisantes. La contamination fécale des nappes 

d’eau a provoqué de nombreuses flambées d’hépatite dans les communautés 

d’Asie, d’Afrique et d’Amérique centrale. Le VHE est la principale cause

Le foie 609 

d’hépatite virale aiguë chez les adultes jeunes et d’âge mûr dans de nombreux 

pays en développement. L’hépatite tend à être légère et le taux de mortalité 

clinique global est similaire à celui de l’hépatite A. Toutefois, chez les femmes 

enceintes infectées, elle s’accompagne d’un taux de mortalité élevée (voisin de 

20 %) au troisième trimestre. Les rares cas observés en Amérique du Nord 

concernent presque toujours des personnes revenant d’une région endémique. 


La présentation clinique est similaire à celle de l’infection par le VHA. La 

période d’incubation est de 10 à 50 jours. L’infection par le VHE cause une 

hépatite autolimitée et l’évolution tend à être infraclinique ou légère. Après 

l’incubation, certains patients présentent un ictère durant 7 à 12 jours. Ces 

patients se plaignent aussi de malaise, de fièvre, de nausées et de vomissements, 

d’anorexie, de gêne abdominale, de maux de tête et de fatigue. Les enzymes 

hépatiques peuvent être élevées pendant un ou deux mois. 


Le diagnostic repose sur les antécédents de voyage ou d’exposition éventuelle 

à de l’eau ou de la nourriture contaminée et sur l’exclusion d’une infection par 

les VHA, VHB et VHC. Le dosage sérologique des anticorps anti-VHE et la 

détection par la technique PCR ne sont faits que par les laboratoires de 

référence. 


Le traitement de la maladie active se limite aux soins de soutien. On ignore 

si une infection aiguë assure une immunité à vie. Il n’y a pas d’infection 

chronique par le VHE. 


Il n’y a pas d’immunoprophylaxie pour le VHE. Les voyageurs se rendant dans 

des pays endémiques s’exposent à un risque d’hépatite E. L’immunoglobuline 

produite dans les pays développés est inefficace pour prévenir l’infection par le 

VHE, parce que la préparation ne contient que peu ou pas du tout d’anticorps 

anti-VHE. On ignore si une immunoglobuline provenant de pays en développement 

serait plus efficace. Il convient de souligner aux personnes qui voyagent 

dans des pays endémiques qu’elles ne devraient pas consommer d’aliments crus 

ni boire d’eau non traitée. Des mesures de protection simples, comme se laver les 

mains avant les repas et éviter de se baigner dans une eau polluée, devraient 

diminuer le risque d’infection par le VHE. Ces recommandations sont 

particulièrement importantes pour les femmes enceintes, en raison du risque 

d’insuffisance hépatique fulminante accompagnant une infection par le VHE.


6.6 Virus Epstein-Barr (VEB) et cytomégalovirus (CMV) 

Le VEB et le CMV sont des herpèsvirus capables de causer une maladie virale 

aiguë et une hépatite. Le VEB est très répandu : 90 à 95 % de la population 

est séropositive, le plus souvent après une infection infraclinique. Les infections 

symptomatiques avec mononucléose infectieuse sont caractérisées par de la 

fatigue, des maux de tête, une pharyngite, de la fièvre, une adénopathie 

(chaîne ganglionnaire cervicale postérieure), une splénomégalie et une lymphocytose. 

L’hépatite légère est fréquente, alors que l’ictère, l’hépatomégalie et 

l’hépatite sévère sont rares. L’infection par le CMV chez un hôte immunocompétent 

peut se présenter comme une élévation asymptomatique des 

enzymes hépatiques ALAT et ASAT. Seuls les hôtes immunodéprimés, tels les 

sidéens et les patients allogreffés traités contre le rejet, sont susceptibles d’une 

atteinte hépatique plus grave par le CMV. 

6.7 Autres virus 

On découvre constamment de nouveaux virus. Le virus de l’hépatite GB a été 

décrit en 1995 et porte les initiales du chirurgien qui a contracté cette infection. 

Il est similaire aux flavivirus et présente une homologie de 25 % avec le virus 

de l’hépatite C. On estime entre 2 et 5 % le taux de porteurs dans la population 

générale. Les observations jusqu’à présent ne permettent pas de déterminer si 

le virus de l’hépatite GB peut causer une hépatopathie notable. Le virus TT 

(transmis par transfusion) et le virus SEN sont les découvertes les plus 

récentes dans le domaine de l’hépatite. Rien pour le moment ne permet de relier 

ces virus à des hépatites aiguës ou chroniques chez des hôtes immunocompétents. 

Par conséquent, hors d’un cadre de recherche, des tests diagnostiques 

seraient injustifiés. 

6.8 Pathologie de l’hépatite virale aiguë 

L’hépatite virale aiguë provoque une inflammation du parenchyme hépatique. 

On observe une dégénérescence hépatocellulaire (gonflement, corps acidophiles, 

nécrose), une inflammation (infiltrat mononucléaire lobulaire et portal) et une 

régénération des hépatocytes (figure 12). Dans les cas plus graves, on 

distingue une nécrose en pont entre les veines centrales et les voies portes 

(figures 13 et 14). Il y a habituellement préservation du cadre réticulaire, de 

sorte que le foie se rétablit complètement par régénération des hépatocytes. 

Une biopsie hépatique ne permet pas en général de distinguer entre les 

différents types d’hépatite aiguë, dont les histologies sont très similaires. 

6.9 Complications de l’hépatite virale aiguë 

La plupart des patients atteints d’une hépatite virale se rétablissent complètement. 

La complication la plus importante est la chronicité qui peut faire suite à une

Le foie 611 

FIGURE 12. Hépatite légère. On remarque une certaine augmentation des cellules inflammatoires, 

mais sans nécrose hépatocellulaire évidente. P = voie portale; V = veine centrale. (Coloration au 

H&E, grossissement original x 92,5) 

hépatite B, C ou D. L’hépatite chronique est la persistance de l’activité 

morbide au-delà de six mois. La chronicité est assez rare chez les adultes dans 

le cas de hépatite B aiguë, mais on l’observe chez plus de 70 % des patients dans 

le cas de l’hépatite C aiguë. On peut soupçonner une hépatite chronique si les 

symptômes ou l’élévation des aminotransférases sériques persistent plus de six 

mois après l’infection. Les hépatites A et E ne deviennent pas chroniques. 

L’hépatite fulminante est définie comme une lésion aiguë des hépatocytes 

évoluant en huit semaines vers l’insuffisance hépatique et l’encéphalopathie 

hépatique chez un patient sans antécédent d’hépatopathie. Du point de vue 

clinique, l’état du patient se détériore, avec apparition d’un ictère accentué, 

confusion mentale et somnolence. L’encéphalopathie peut évoluer en coma 

profond. La nécrose hépatique massive réduit la synthèse des facteurs de 

coagulation, ce qui se traduit par une accentuation de l’anomalie de 

l’INR/temps de prothrombine. À ce stade, le taux de mortalité dépasse 50 %, 

à moins de procéder à une greffe de foie. Le décès peut être dû à une infection, 

à une augmentation de la pression intracrânienne avec œdème cérébral, à une 

hypoglycémie ou à une insuffisance rénale. La nécrose hépatique massive 

provoque une contraction du foie et un affaissement structurel, révélé par 

l’histologie (figures 15 et 16). Malgré tout, si une régénération se produit, le 

rétablissement histologique est de règle. Habituellement, une biopsie hépatique


FIGURE 13. Hépatite grave. L’inflammation marquée a produit une nécrose hépatocellulaire 

confluente ou nécrose en pont (flèches arrondies) le long des voies portes (P) qui entourent un 

lobule hépatique résiduel (L). (Coloration au HPS, grossissement original x 92,5) 

FIGURE 14. Hépatite sévère. Le fort grossissement montre de nombreuses cellules inflammatoires 

au sein des sinusoïdes, ainsi que des foyers de nécrose hépatocellulaire (flèches). On observe des 

changements réactifs, en particulier une binucléation et des nucléoles proéminents dans les hépatocytes 

viables. (Coloration de Gomori, grossissement original x 370)

Le foie 613 

FIGURE 15. Nécrose submassive. On note une nécrose hépatocellulaire extensive, laissant de 

larges zones de tissu conjonctif autour de la veine centrale (V) et un élargissement des voies 

portes (P), qui ont conflué. On observe des canaux biliaires résiduels (têtes de flèche) dans les 

voies portes. (Coloration HPS, grossissement original x 370) 

FIGURE 16. Nécrose submassive. Le fort grossissement permet de voir des hépatocytes viables 

à gauche, un îlot de cellules dégénérescentes au centre (têtes de flèche) et des canaux biliaires 

résiduels (flèches) dans la voie porte élargie (Coloration HPS, grossissement original x 185)


TABLEAU 17. Hépatite virale - aperçu 

Type de Transmission Incubation Diagnostic Hépatite Chronicité 

virus (jours) sérologique fulminante 

Fécale/orale 

VHA ARN Fécale/orale 20 à 35 IgM-VHA 0,1 à 2,0 % Non 

VHE ARN Fécale/orale 10 à 50 Anti-VHE 1 à 2 % 

Percutanée 

15 à 20 % 

(grossesse) 

Non 

VHB ADN Percutanée 60 à 110 AgHBs 0,1 à 0,5 % Adultes < 5 % 

Sexuelle Enfants d’âge 

Périnatale (Asie) préscolaire 25 % 

Nouveau-nés > 90 % 

VHC ARN Percutanée 35 à 70 Anti-VHC < 1 % > 80 % 

VHD ARN Percutanée Habituelle dans la 

Sexuelle 60 à 110 Anti-VHD surinfection; rare 

dans la co-infection 

n’est pas nécessaire; une telle intervention s’accompagne d’un risque 

d’hémorragie considérable, à moins d’utiliser la voie transjugulaire. 

Occasionnellement, l’hépatite virale aiguë présente une phase cholestatique, 

durant laquelle se déclarent un prurit et un ictère intenses. C’est très souvent 

le cas avec l’hépatite A. Les taux d’enzymes changent, avec une chute des 

aminotransférases et une hausse de la phosphatase alcaline. Il convient alors 

d’écarter une maladie des voies biliaires ou la toxicité de médicaments. La 

résolution est habituelle, en quelques semaines. 

De temps à autre, on observe une récidive d’hépatite (hépatite biphasique). 

Cliniquement, l’état du patient s’améliore, puis les signes et symptômes 

d’hépatite reparaissent. La résolution est presque toujours totale. Cette 

évolution est très caractéristique de l’hépatite A. Dans certains cas d’hépatite 

B, la deuxième phase est due en fait à une hépatite D aiguë. L’hépatite C est 

caractérisée par des fluctuations importantes et répétées des aminotransférases 

hépatiques, mais l’évolution clinique biphasique est peu fréquente. 

Une hépatite virale aiguë peut s’accompagner d’une maladie des complexes 

immuns. Ce phénomène est dû aux complexes immuns (agrégats de protéines 

virales et d’anticorps) circulants, avec activation du complément. Dans le cas 

de l’hépatite A aiguë, les manifestations extrahépatiques, peu communes, 

comprennent : vasculite, thrombocytopénie et anémie aplasique. En ce qui 

concerne l’hépatite B, quelque 5 à 10 % des cas présentent initialement un

TABLEAU 18. Le score METAVIR pour déterminer le stade d’une hépatite chronique 

Activité histologique *(A) Fibrose (F) 

0 Aucune Aucune 

1 Légère Fibrose portale sans septa 

2 Modérée Fibrose portale avec septa 

3 Sévère Nombreuses septa (pont) sans cirrhose 

4 Cirrhose 

*déterminée par un algorithme incorporant le degré de nécrose parcellaire et lobulaire 

syndrome de type maladie sérique, caractérisé par une éruption cutanée, un 

angio-œdème et de l’arthrite. Parmi les autres manifestations immunologiques, 

citons la péricardite, l’anémie aplasique et les anomalies neurologiques, tel le 

syndrome de Guillain-Barré. Avec l’hépatite C aiguë, 5 à 10 % des cas sont 

associés également à une réaction de maladie sérique. Les manifestations 

extra-intestinales associées à l’hépatite chronique seront examinées dans le 

chapitre suivant. 

6.10 Résumé 

Une hépatite virale aiguë est une maladie généralement autolimitée, qui ne 

requiert, dans la plupart des cas, que des soins de soutien. Pour les quelques 

patients qui présentent une insuffisance hépatique, la greffe de foie devient 

nécessaire. Une infection par le VHB, le VHC ou le VHD peut devenir 

chronique. Les tableaux 13 à 17 résument les principales caractéristiques des 

différents types d’hépatite virale. 

7. HÉPATITE CHRONIQUE / P.T. Grover et V. Bain 

Le foie 615 

Le terme hépatite chronique désigne une inflammation active, continue 

du foie, persistant depuis plus de six mois, décelable par des moyens 

biochimiques et histologiques. Il n’implique aucune étiologie particulière. La 

caractéristique biochimique fondamentale de l’hépatite chronique est l’élévation 

des aminotransférases (ASAT et ALAT) sériques, accompagnée d’une 

augmentation minime de la phosphatase alcaline. Lorsque l’inflammation est 

sévère et/ou prolongée, le dysfonctionnement hépatique peut se manifester par 

une augmentation de la bilirubine sérique et de l’INR / temps de prothrombine 

et par une baisse de l’albumine sérique. D’une manière générale, les tests 

biochimiques permettent d’identifier les cas d’hépatite chronique et de suivre 

l’évolution de la maladie, alors qu’une biopsie hépatique aide à définir plus


précisément la nature de l’hépatite chronique et fournit des informations utiles 

sur l’étendue de la lésion et son pronostic. 

Au plan histologique, l’hépatite chronique est caractérisée par l’infiltration 

des voies portes par des cellules inflammatoires. Il s’agit surtout de cellules 

mononucléaires, comprenant des lymphocytes, des monocytes et des plasmocytes. 

La biopsie hépatique est la méthode de référence pour l’évaluation du 

grade (degré d’inflammation) et du stade (degré de fibrose/cirrhose) de 

l’hépatite virale chronique. Le système de grades et de stades de l’hépatite le 

plus fréquemment utilisé est le système METAVIR, établi en France (tableau 

18). L’activité histologique ou inflammatoire (score A) est déterminée par un 

algorithme incorporant le degré d’inflammation et de nécrose portale et 

lobulaire et va de A0 à A3. Le degré de fibrose (score F) est évalué séparément 

pour obtenir le stade de la maladie et s’étend de F0 à F4 (figures 17A à 17D). 

Divers autres systèmes sont également utilisés. 

La cause la plus fréquente, et de loin, d’hépatite chronique est l’infection 

virale du foie. Il y a d’autres causes d’hépatite : hépatite auto-immune, 

hépatite médicamenteuse, maladie de Wilson, déficit en 1-antitrypsine et 

stéato-hépatite. La cirrhose biliaire primitive et la cholangite sclérosante 

primitive peuvent occasionnellement imiter une hépatite chronique, mais elles 

ne sont pas habituellement classées parmi les hépatites. Le tableau 19 résume 

une méthode de détermination de l’étiologie de l’hépatite chronique. 

7.1 Hépatite virale chronique 

7.1.1 OBSERVATIONS D’ORDRE GÉNÉRAL 

Parmi les infections hépatiques virales connues, seuls les virus de l’hépatite B 

(VHB), de l’hépatite C (VHC) et de l’hépatite D (VHD) peuvent causer une 

hépatopathie chronique. La très grande majorité des cas est due aux VHB et 

VHC. Il est bon de procéder à une évaluation soigneuse des facteurs de risque 

pour déterminer la cause d’une hépatite chronique (tableau 19). Dans la plupart 

des cas, des tests de laboratoire choisis permettront de confirmer le diagnostic. 

La présentation clinique de l’hépatite chronique peut comporter : absence 

de symptômes, fatigue inexpliquée ou complications de cirrhose, en particulier 

ascite, hémorragie due aux varices et encéphalopathie. 

Les aspects généraux du traitement comprennent des conseils en vue de 

réduire le risque de transmission, la vaccination contre les hépatites A et B, si le 

patient est séronégatif, et la vaccination contre les pneumocoques et la grippe en 

présence de cirrhose. On procède à un dépistage des complications de maladie 

hépatique chronique et de causes coexistantes de dysfonctionnement hépatique. 

Il est conseillé de s’abstenir totalement de l’alcool ou d’en consommer le 

moins possible, en raison du risque d’évolution accélérée de l’hépatite virale 

qui en résulte.

FIGURE 17A. Hépatite chronique légère. 

Cette voie porte contient un infiltrat inflammatoire 

chronique qui est confiné à l’espace 

porte, sans dépasser la plaque limitante 

(têtes de flèche). 

Le foie 617 

FIGURE 17B. Hépatite chronique modérément 

grave. On observe ici des cellules inflammatoires 

qui se sont infiltrées dans les hépatocytes 

périportaux (flèche), les détruisent et 

perturbent la plaque limitante (nécrose 

parcellaire) (têtes de flèche). 

FIGURE 17C. Système METAVIR. F1= fibrose minime sans pont; F2/3 = fibrose en pont par 

laquelle le tissu fibreux s’attache aux espaces se rejoignant; F4 = cirrhose. La diapositive, en bas 

à droite, montre une hépatite chronique et un hépatome.


FIGURE 17D. Système METAVIR. L’activité histologique dépend d’abord du degré de nécrose 

d’interface, mais la détermination du stade tient compte également des foyers nécro-inflammatoires 

lobulaires. En haut à gauche, nécrose d’interface légère (flèche); au-dessous, sous fort grossissement, 

on note la présence de corps apoptotiques. En haut à droite, nécrose d’interface circonférentielle; 

au-dessous, sous fort grossissement, foyer nécro-inflammatoire lobulaire. 

7.1.2 VIRUS DE L’HÉPATITE B 

7.1.2.1 Évolution vers l’hépatopathie chronique 

Un certain nombre de facteurs déterminent si une personne guérira d’une 

infection aiguë par le VHB ou deviendra porteuse chronique. Parmi ces facteurs, 

l’âge au moment de l’infection est le plus important. Le taux de porteurs chez 

les nouveau-nés infectés par leur mère est de 90 %, contre moins de 5 % chez 

les personnes infectées à l’âge adulte. L’état immunologique de l’hôte est également 

important, car les patients immunodéprimés (par exemple, infection par le 

VIH, insuffisance rénale, période suivant une greffe) sont plus susceptibles de 

devenir porteurs chroniques. On a aussi établi une corrélation entre la sévérité 

de la maladie aiguë et l’issue. En général, plus la maladie aiguë est légère, plus 

probable est sa progression en hépatopathie chronique. On peut présumer que, 

lorsque la maladie aiguë est légère, la réponse immunologique est sous-optimale, 

alors que quand elle est plus grave, la réponse immunologique contre les 

hépatocytes contenant des VHB est rapide et efficace.

TABLEAU 19. Rôle de l’anamnèse dans le diagnostic de l’hépatite chronique 

Étiologie Points saillants de l’anamnèse Tests de laboratoire utiles 

Le foie 619 

Hépatite B Histoire sexuelle (homosexualité, AgHBs - si positif, mesurer 

utilisation des services de prostitué(e)s, AgHBe, AcHBe et ADN du VHB 

promiscuité), antécédents familiaux, (si disponible) 

pays d’origine, drogues injectables 

Hépatite C Transfusions sanguines (avant 1990), Anti-VHC, ARN du VHC 

drogues injectables (même une fois), 

tatouages, perçage d’oreilles ou d’autres 

parties du corps, promiscuité sexuelle, 

partenaire positif pour le VHC, 

incarcération 

Hépatite Antécédents détaillés de tous les Aucune 

médicamenteuse médicaments et plantes; fréquemment 

en cause : isoniazide, nitrofurantoïne, 

AINS, antibiotiques 

Maladie de Antécédents familiaux, symptômes Céruloplasmine sérique, cuivre 

Wilson neurologiques ou psychiatriques chez urinaire de 24 heures, biopsie 

l’enfant ou le jeune adulte hépatique, dosage pondéral 

du cuivre hépatique 

Déficit en Antécédents familiaux de maladie Taux d’ 1-antitrypsine et typage 

1–antitrypsine hépatique ou pulmonaire (emphysème) des inhibiteurs de protéase 

Stéatohépatite Obésité, gain pondéral récent, diabète, Hyperglycémie provoquée 

non alcoolique corticostéroïdes, courts-circuits (voie orale), HBAlc , triglycérides, 

intestinaux échographie abdominale 

7.1.2.2 Génotypes du VHB 

Le VHB peut-être classé en sept génotypes (au moins) ayant une distribution 

géographique variée. Le génotype A est le plus fréquent chez les Blancs et les 

Noirs d’Amérique du Nord. Les génotypes B et C sont plus fréquemment 

associés à une infection acquise à la naissance et prédominent chez les personnes 

nées hors d’Amérique du Nord. Bien que différents génotypes puissent modifier 

l’histoire naturelle, l’activité de la maladie et l’efficacité de traitement, il n’y 

a pas en général de test de détermination du génotype. 

7.1.2.3 Mutations du virus de l’hépatite B 

Le VHB a tendance à muter, car il ne possède pas de fonction d’édition de la 

transcriptase inverse. On rencontre très fréquemment des variantes « pré-core ».


La région « pré-core » du VHB code pour l’AgHBe. Une mutation dans cette 

région crée un codon d’arrêt prématuré, interdisant la production de l’AgHBe. 

Au plan clinique, ce phénomène se manifeste comme une hépatite chronique 

sans AgHBe. Le patient présente une inflammation constante, suggérée par 

l’élévation des transaminases, et une virémie avec ADN du VHB détectable 

en l’absence d’AgHBe. La mutation est associée aux génotypes B et D et on 

l’observe très souvent dans les pays méditerranéens et en Asie. 

Le tableau 20 compare des cas avec et sans AgHBe. Au plan clinique, il 

peut être difficile de faire la distinction entre une hépatite chronique sans 

AgHBe et un porteur de VHB inactif. L’hépatite chronique sans AgHBe est 

suggérée par les caractéristiques d’inflammation active (élévation de l’ALAT, 

biopsie montrant une inflammation active) et par la présence d’une réplication 

virale (ADN du VHB > 10 5 copies/mL). Il est indispensable d’écarter également 

à ce moment-là les autres causes d’hépatite concomitante (par exemple, 

drogues, VHD). 

7.1.2.4 Présentation 

La majorité des patients atteints d’hépatite B sont asymptomatiques ou ne 

présentent qu’une légère fatigue. Ils peuvent révéler des antécédents d’exposition 

parentérale à du sang ou de rapports sexuels non protégés ou des antécédents 

familiaux d’infection par le VHB. Souvent, le médecin est amené à soupçonner 

une infection virale sous-jacente par la découverte inattendue d’anomalies des 

enzymes hépatiques. L’étude des relations familiales et des rapports sexuels 

des cas connus permettent souvent de découvrir d’autres cas. 

Assez rarement, l’hépatite B peut avoir des manifestations extrahépatiques 

dues à une polyartérite noueuse ou à une glomérulonéphrite membraneuse. 

Ces deux affections sont secondaires aux complexes immuns antigènes-anticorps 

circulants. 

7.1.2.5 Diagnostic 

Nous avons discuté de l’interprétation de la sérologie de l’hépatite B à la section 

sur l’hépatite aiguë (section 6). Le tableau 21 résume l’interprétation des 

marqueurs sérologiques de l’hépatite B. On dit que l’hépatite B est chronique 

lorsque l’AgHBs est présent depuis plus de six mois. Comme nous l’avons vu 

précédemment, on peut distinguer une hépatite B avec AgHBe et une hépatite B 

sans AgHBe. Les marqueurs viraux permettent de déterminer la phase de la 

maladie (figure 18). La présence dans le sérum d’AgHBe et d’ADN du VHB confirme 

la réplication active du VHB. Lorsque l’ADN du VHB est > 10 5 copies/mL, 

la charge virale est élevée et indique un haut degré d’infectivité (tous les 

liquides physiologiques sont potentiellement infectieux). Un test de détection 

de l’ADN du VHB négatif est un signe d’infectivité très faible sinon nulle,

Le foie 621 

TABLEAU 20. Comparaison des hépatites chroniques positive et négative pour les AgHBe 

Étiologie Positive pour les AgHBe Négative pour les AgHBe 

Épidémiologie Type le plus commun en Incidence accrue en Asie, Europe et 

Amérique du Nord autres pays méditerranéens 

Histoire naturelle Progression plus lente Progression plus rapide vers la 

vers la cirrhose cirrhose 

Réponse au Taux accru de réponse soutenue Taux moindre de réponse soutenue 

traitement au traitement par l’interféron au traitement par l’interféron 

Surveillance de la Séroconversion AgHBe/anti-HBe Normalisation des enzymes 

réponse au pos. Normalisation des enzymes hépatiques et réduction marquée de 

traitement hépatiques et réduction marquée l’ADN du VHB 

de l’ADN du VHB 

TABLEAU 21. Marqueurs sérologiques de l’infection par le VHB et de la vaccination anti-VHB 

Infection Infection chronique Infection Vaccination 

aiguë Active Inactive Mutant antérieure 

(Age pos.) (Abe pos.) pré-core (maintenant 

(Age nég.) immunisé) 

AgHBs + + + + - - 

Anti-HBs - - - - + + 

IgM anti-HBc + +/- - - - - 

IgG anti-HBc - + + + + - 

AgHBe + + - - - - 

Anti-HBe - - + + +/- - 

ADN du VHB + + - + - - 

mais la technique sensible d’amplification PCR permet quand même de 

détecter les virus. Si le test de détection d’AgHBe est négatif, l’infectivité est 

habituellement plus faible, bien que, comme nous l’avons vu, nous pourrions 

être en présence d’un mutant « pré-core ». La sérologie des anticorps anti-core 

n’est habituellement pas nécessaire dans l’évaluation systématique d’une 

hépatite B chronique (tableau 22). 

7.1.2.6 Phases et histoire naturelle 

Les phases d’une infection chronique par le VHB sont bien définies (figure 18). 

Les six premiers mois de la maladie constituent la phase hépatite aiguë de


FIGURE 18. Phases de l’hépatite B chronique. 

l’infection. Cette phase aiguë est rarement observée dans les cas d’infection 

chronique, quand les patients ont contracté le virus à la naissance ou durant 

l’enfance. L’hépatite chronique comporte trois phases : la phase réplicative, la 

phase inflammatoire et la phase inactive. La phase réplicative, qui est très souvent 

observée après la transmission périnatale du virus, est peu fréquente dans les 

pays occidentaux. Durant cette phase, le test d’AgHBe est positif, de même 

que celui de l’ADN du VHB, indiquant un haut niveau de réplication virale. 

Malgré cela, les aminotransférases sont normales ou quasi normales et la 

biopsie hépatique montre une inactivité relative. Pour des raisons inconnues, 

les patients peuvent alors passer dans la phase inflammatoire, durant laquelle 

leur système immunitaire reconnaît les hépatocytes contenant des virus et les 

attaque. En conséquence, les aminotransférases augmentent et la biopsie 

révèle une hépatite chronique, souvent sévère. Le niveau de réplication virale, 

mesuré par le test de l’ADN du VHB diminue alors. Si la réplication virale est 

arrêtée avec succès (terme relatif, indiquant une chute minimum de 2 ou 

3 unités logarithmiques de l’ADN du VHB), on passe à la phase inactive, 

caractérisée par la normalisation des aminotransférases et par une inactivité 

relative à la biopsie hépatique. Les AgHBe sont éliminés avec formation 

d’anticorps anti-HBe (séroconversion). La séroconversion s’accompagne 

d’une rémission histologique et biochimique chez la plupart des patients. Elle 

est spontanée chez 10 à 15 % des patients/an. Ce pourcentage est réduit dans 

le cas des infections périnatales. Les patients sans AgHBe (c.-à-d. les mutants 

« pré-core ») ne correspondent pas aux critères de séroconversion du fait de 

l’absence d’AgHBe à l’origine.

FIGURE 19. Histoire naturelle d’une infection par le VHB. 

Le foie 623 

La figure 19 décrit l’histoire naturelle de l’hépatite B. Les patients sont 

exposés à un risque variable de cirrhose et de cancer hépatocellulaire (CHC) : 

a) Cirrhose - La sévérité et la durée de la phase inflammatoire sont parmi les 

principaux déterminants de l’apparition d’une cirrhose. L’évolution de 

l’hépatite chronique en cirrhose se produit chez 20 à 30 % de tous les patients 

atteints d’une hépatite B chronique. Cette évolution est plus probable dans les 

cas de mutation « pré-core », sans AgHBe, que dans les cas d’hépatite 

chronique avec AgHBe. 

b) Cancer hépatocellulaire - Bien que les patients cirrhotiques soient exposés 

au plus haut risque de cancer hépatocellulaire, les patients non cirrhotiques 

porteurs d’AgHBs sont aussi exposés à un risque (voir au tableau 23 

d’autres prédicteurs de haut risque ). Le risque de cancer hépatocellulaire 

chez les patients chroniquement infectés est évalué à 100 fois le risque 

chez les non-porteurs. On estime que le taux d’évolution à 5 ans d’une 

cirrhose compensée en CHC est compris entre 6 et 15 %. On a recommandé 

de maintenir les porteurs chroniques sous surveillance par le biais 

d’une mesure du taux d’alpha-fœtoprotéine sérique et d’une échographie 

abdominale tous les 6 à 12 mois, pour déceler tout cancer hépatocellulaire. 

Comme le suggèrent les lignes directrices de la Conférence canadienne de 

consensus 2004, certains groupes à faible risque (maladie inactive, absence 

de cirrhose) ne requièrent pas de surveillance. Bien que largement pratiquée, 

la surveillance ne réduit pas la mortalité. Les données concernant le


TABLEAU 22. Évaluation des valeurs de laboratoire avant le traitement 

Hépatite B Hépatite C 

AgHBs – si test positif, mesurer anti-VHC 

AgHBe et anti-HBe ARN du VHC (qualitatif +/- quantitatif)* 

Mesurer l’ADN du VHB si ALAT élevée Génotypage du VHC 

ALAT, PA, bilirubine, albumine, INR/TP ALAT, PA, bilirubine, albumine, INR/TP 

Hémogramme, VIH, anti-VHC AgHBs, VIH 

Biopsie hépatique fortement recommandée, Hémogramme, glucose, TSH, anticorps 

mais non obligatoire antinucléaire, anticorps anti-muscle lisse (AML), 

immunoglobulines quantitatives, créatinine, B-HCG 

Échographie abdominale 

ECG (après 50 ans, antécédents cardiaques) 

Biopsie hépatique fortement recommandée, 

mais non obligatoire 

*Pour réduire les coûts de tests, on peut conserver le sérum pour la quantification de l’ARN du 

VHC et ne l’utiliser qu’en fonction des besoins (voir texte). 

Adapté des lignes directrices de prise en charge des hépatites virales, Conférence canadienne de 

consensus 2004 

TABLEAU 23. Facteurs de risque de CHC avec infection chronique par le VHB 

Cirrhose 

Sexe masculin 

Antécédents familiaux de CHC 

Plus de 45 ans 

Co-infection par l’hépatite C 

*Risque chez les patients cirrhotiques et non cirrhotiques 

TABLEAU 24. Choix pour le traitement de l’hépatite B : lamivudine ou interféron 

En faveur de la lamivudine En faveur de l’interféron 

• Phobie de l’aiguille • Caractéristiques idéales pour l’interféron: 

• Co-infection par le VIH • ASAT >100 

• Autre immunodépression • Biopsie hépatique active 

(p. ex. greffe) • ADN du VHB sérique faible 

• Patients déprimés, nombre bas de • Infection récente 

globules blancs, de plaquettes, 

maladie auto-immune 

• Cirrhose décompensée 

• Transmission verticale 

• Préoccupation concernant le coût

Le foie 625 

rapport coût-avantages d’une surveillance semestrielle varie suivant le 

risque pour le patient et le stade de la maladie. Il faudra d’autres études 

pour confirmer ou infirmer les pratiques courantes. 

7.1.2.7 Indications de traitement 

Il est indiqué de traiter une hépatite B chronique quand les deux conditions 

suivantes sont remplies : 

a) Il y a une inflammation hépatique, mise en évidence par une élévation des 

transaminases et/ou par une inflammation active à la biopsie hépatique 

b) Il y a réplication virale active, mise en évidence par la présence d’AgHBe 

ou d’ADN du VHB > 10 5 copies/mL (ou moins, car ce point n’est pas 

encore bien défini). Il se peut que l’ADN du VHB augmente seul dans le 

cas d’une mutation « pré-core ». 

Selon les lignes directrices de la Conférence canadienne de consensus 

2004, la biopsie hépatique est fortement recommandée en cas de signes de 

maladie active (transaminases élevées). Si le patient ne remplit pas les critères 

de traitement au moment de l’évaluation (ALAT normale ou test de l’ADN du 

VHB négatif), il convient de vérifier les enzymes hépatiques tous les 6 à 12 mois. 

En cas d’élévation des enzymes hépatiques, on doit rechercher l’ADN du 

VHB pour confirmer la réactivation. 

On définit la réponse virologique complète comme l’absence soutenue de 

l’AgHBs. Cela se produit chez une minorité de patients et on doit donc 

recourir à d’autres critères pour définir la réussite du traitement (réponse 

virologique partielle). Ces critères sont : 

a) Séroconversion AgHBe (statut AgHBe positif à statut anti-HBe positif) 

b) Réduction marquée de l’ADN du VHB (


TABLEAU 25. Prédicteurs de réponse au traitement d’une infection par le VHB 

Niveau d’ADN du VHB faible 

Immunocompétent 

Infection à l’âge adulte 

Maladie hépatique active – ALAT >5 fois la limite supérieure de la normale, 

hépatite active à la biopsie 

Sexe féminin 

Absence de co-infection par le VHD ou le VIH 

Statut AgHBe positif 

patients sans AgHBe) et la réponse au traitement est durable chez les patients 

avec AgHBe. Il a aussi des inconvénients : c’est un traitement plus coûteux, 

qui s’accompagne d’effets indésirables plus nombreux que ceux de la lamivudine 

et qui ne peut être administré que par la voie parentérale. La lamivudine est 

un analogue nucléosidique ayant une activité antivirale très puissante contre 

le VHB. Ce médicament est administré oralement et a moins d’effets indésirables 

que l’interféron . On peut même l’utiliser dans les cas de cirrhose décompensée. 

Par contre, on ignore quelle est la durée optimale du traitement et l’infection 

par le VHB peut récidiver à l’arrêt de la lamivudine. Un traitement de 

longue durée est limité par l’apparition de mutants résistants au médicament 

(20 % à un an et jusqu’à 50 % à trois ans). Il existe également un potentiel de 

flambée d’hépatite après le retrait de la lamivudine. À l’heure actuelle, on n’a 

démontré aucun avantage d’une association de la lamivudine et de l’interféron 

, mais des études sont en cours. 

L’adéfovir est le médicament le plus récent. Il s’agit d’un analogue nucléotidique 

phosphonate de l’AMP possédant une activité antivirale contre le 

VHB. Lors d’études de courte durée (48 semaines), le médicament était bien 

toléré, sans l’apparition de mutants résistants. Le traitement à doses élevées a 

soulevé des craintes de néphrotoxicité. La probabilité de séroconversion 

AgHBe est similaire pour les trois médicaments (interféron : 15 à 30 %; 

lamivudine : 15 à 20 %; adéfovir : 12 %). Le tableau 24 présente les facteurs 

cliniques utiles pour choisir entre la lamivudine et l’interféron . 

Le tableau 25 donne la liste des facteurs prédictifs de réponse au traitement. 

La réponse est souvent mauvaise chez les Asiatiques, probablement parce que 

la plupart ont été infectés à la naissance, avec des transaminases normales ou 

légèrement élevées. 

7.1.2.9 Prévention 

L’immunisation active est importante pour empêcher la transmission du VHB 

d’un porteur chronique à ses contacts familiaux et lors de rapports sexuels

TABLEAU 26. Facteurs de risque de CHC avec hépatite C 

Cirrhose 

Sexe masculin 

Âge mûr 

Co-infection par l’hépatite B 

Grande consommation d’alcool 

* Le risque n’est notable qu’en cas de cirrhose 

Le foie 627 

monogames. On recommande aux personnes ayant plusieurs partenaires 

sexuels l’utilisation de condoms pour éviter l’infection. L’innocuité du vaccin 

est bien établie. Au Canada, on recommande la vaccination universelle à la 

naissance, ou durant la pré-adolescence. L’objectif ultime est l’éradication 

totale de l’hépatite B par un programme de vaccination efficace. Il existe dans 

le monde de nombreux obstacles à la réalisation de cet objectif, mais la 

réussite aurait un effet favorable profond dans de nombreux pays. Nous 

donnons les recommandations concernant la prophylaxie de l’hépatite B au 

chapitre traitant de l’hépatite aiguë. 

7.1.3 VIRUS DE L’HÉPATITE C 

Le virus de l’hépatite C est la cause d’hépatite chronique maintenant la plus 

fréquente dans la plupart des régions. Les cas identifiés représentent probablement 

la célèbre « pointe de l’iceberg », la plupart des cas n’étant pas diagnostiqués. 

Bon nombre de cas sont identifiés lors de l’investigation d’une élévation 

des enzymes hépatiques chez des personnes asymptomatiques ou lors du 

dépistage chez les donneurs de sang. Certains patients consultent leur médecin 

pour une fatigue, des malaises ou, moins fréquemment, des manifestations 

d’hépatopathie avancée. 

L’hépatite C chronique a un certain nombre de manifestations extra hépatiques : 

cryoglobulinémie, lymphome, porphyrie cutanée tardive, lichen plan, kératoconjonctivite 

sèche, thyroïdite et glomérulonéphrite membranoproliférative. 

Les personnes présentant une hépatite C chronique sont aussi exposées à un 

risque de diabète notablement accru. Le traitement d’une infection par le VHC 

peut se traduire par une amélioration de certaines manifestations extra hépatiques. 

7.1.3.1 Génotype du VHC 

En raison de mutations de l’ARN, le VHC a produit différents génotypes au 

cours du temps. On a identifié jusqu’à présent 6 génotypes du VHC et 50 soustypes. 

Le génotype 1 est le plus fréquent en Amérique du Nord, représentant 

approximativement 75 % des cas. Les génotypes 2 et 3 représentent chacun 

10 %. Bien que le génotype lui-même n’affecte pas la sévérité de l’infection


FIGURE 20. Histoire naturelle d’une infection par le VHC chez un hôte immunocompétent. 

par le VHC, ni son évolution, le connaître a des conséquences thérapeutiques 

importantes. 

7.1.3.2 Épidémiologie 

L’infection par le VHC peut être transmise de la même manière que l’infection 

par le VHB, mais la majorité des cas est reliée à un abus de drogues injectables 

(60 à 70 %). Quelque 10 % des patients ayant une infection chronique par le 

VHC ont reçu précédemment une transfusion de sang. Les plus à risque sont 

ceux qui ont reçu des produits du sang avant 1990. Étant donné le système de 

contrôle actuel des dons de sang, la probabilité de transmettre le VHC par 

transfusion sanguine n’est que de 1 sur 3 millions d’unités transfusées. Chez 

les autres patients, l’origine de l’infection est souvent difficile à déterminer. La 

transmission non parentérale, par contacts sexuels ou intimes ou de la mère à 

l’enfant est beaucoup moins fréquente que dans le cas du VHB. D’autres facteurs 

de risque s’accompagnent d’un taux de transmission faible du virus, telles les 

piqûres d’aiguille accidentelles et la prise intranasale de cocaïne. 

7.1.3.3 Histoire naturelle 

L’histoire naturelle d’une infection par le VHC est maintenant mieux définie 

grâce au test sérologique de détection des anticorps anti-VHC (figure 20). 

L’utilisation généralisée de ce test a montré que 60 à 85 % des infections

Le foie 629 

FIGURE 21. Surveillance de la réponse au traitement des patients infectés par le VHC de 

génotype 1 sous interféron pégylé. 

aiguës par le VHC deviennent chroniques. Parmi les patients présentant une 

hépatite chronique, 20 % deviendront cirrhotiques dans les 25 ans. Au-delà de 

25 ans, 1 % de ces patients deviendront cirrhotiques chaque année. On remarque 

une évolution accélérée dans les cas de grande consommation d’alcool, 

d’obésité et de co-infection par le VIH ou le VHB. Selon des études plus 

récentes portant sur des patients plus jeunes (moins de 40 ans), le taux de 

cirrhose est notablement plus faible (2 à 8 %) après 20 ans. 

L’hépatite C chronique est un facteur de risque de cancer hépatocellulaire. 

Le risque accru de cancer se limite essentiellement aux patients cirrhotiques. 

On l’estime compris entre 1 à 4 % par an après l’apparition de la cirrhose. Le 

tableau 26 établit la liste des facteurs de risque de CHC en présence du VHC.


TABLEAU 27. Prédicteurs de RVS au traitement par l’interféron d’une infection par le VHC 

Génotype 2 ou 3 

ARN du VHC < 800 000 UI/mL 

Moins de 40 ans 

Courte durée de l’infection 

Absence de cirrhose 

Sexe féminin 

Les méthodes actuelles de dépistage sont l’échographie abdominale et la 

mesure de l’-fœtoprotéine sérique (AFP) tous les 6 à 12 mois. 

7.1.3.4 Traitement 

Avant de discuter du traitement de l’hépatite C, il faut définir deux variables : 

a) La réponse virologique soutenue (RVS), définie comme l’absence d’ARN 

du VHC 24 semaines après l’arrêt du traitement antiviral. Dans la plupart 

des cas, on considère cela comme une guérison, avec un taux de récidive 

inférieur à 2 %. 

b) La réponse virologique précoce (RVP), définie comme une diminution de 

2 unités logarithmiques de l’ARN du VHC ou l’absence d’ARN du VHC 

décelable après 12 semaines de traitement. Une RVP nulle est un marqueur 

de rechange en l’absence de RVS et justifie l’arrêt du traitement, car la 

poursuite du traitement ne permet d’obtenir une réponse soutenue que dans 

moins de 2 % des cas. Si l’ARN du VHC a diminué de 2 unités logarithmiques 

à 12 semaines, mais demeure décelable (20 % des patients), il convient de 

le mesurer de nouveau à 24 semaines. S’il est encore décelable, arrêter le 

traitement (figure 21). Il n’est pas nécessaire de chercher à déterminer s’il 

y a une RVP dans le cas des virus de génotypes 2 et 3, étant donné le taux 

élevé de réussite du traitement. La surveillance de ces patients durant le 

traitement est donc fort simplifiée. 

Le plus important prédicteur de réponse au traitement anti-VHC est le 

génotype du virus. Vient ensuite la charge virale. Les meilleurs résultats sont 

obtenus chez les patients dont la charge virale est inférieure à 800 000 UI/mL. 

Le tableau 27 liste les prédicteurs de RVS (réponse virologique soutenue). 

Il convient d’envisager de traiter l’hépatite C chronique dans tous les cas 

sans contre-indication. La décision de traitement est complexe et doit être 

individualisée en fonction des caractéristiques du virus et des facteurs influant 

sur le risque d’évolution de la maladie et la probabilité de réponse au traitement. 

Il est essentiel que le patient soit motivé à suivre strictement le traitement. En 

général, l’instauration d’un traitement requiert à la fois la présence d’une

FIGURE 22. Progrès dans le traitement des infections par le VHC. 

Le foie 631 

*Note : Il s’agit de RVS globales et il est important de tenir compte des résultats spécifiques selon le génotype 

(voir le texte) 

inflammation hépatique (transaminases élevées et inflammation active à la 

biopsie hépatique) et des signes virologiques d’infection (présence d’ARN du 

VHC). Les praticiens d’expérience peuvent aussi envisager de traiter les 

patients dont les enzymes hépatiques sont normales, mais qui présentent des 

cytopénies, une cirrhose et une co-infection par le VIH. 

Avant le traitement, on détermine le génotype du VHC. S’il s’agit d’un 

virus de génotype 1, on conserve du sérum pour la quantification de l’ARN 

du VHC, au cas où il serait nécessaire, à la semaine 12, de déterminer s’il y a 

une RVP. Les lignes directrices de la Conférence canadienne de consensus 

2004 précisent que la biopsie hépatique, la mesure de gravité de la maladie la 

plus sensible, est recommandée avant le traitement, mais qu’elle n’est pas 

obligatoire. Les infections par un virus de génotype 2 ou 3 ne requièrent pas 

nécessairement de biopsie hépatique en raison de la forte probabilité de guérison. 

Les agents thérapeutiques disponibles pour traiter l’hépatite C chronique 

ont évolué au cours des 15 dernières années. La figure 22 montre l’amélioration 

de RVS due aux progrès du traitement. Le traitement actuel associe un 

interféron pégylé et la ribavirine, un analogue nucléosidique oral. Il existe au 

Canada deux préparations d’interféron pégylé (PEGASYS (-2a) et 

PEG-INTRON (-2b)). Une étude de comparaison directe de ces deux agents 

est en cours. La pégylation de l’interféron a l’avantage de réduire son 

immunogénicité et, surtout, d’améliorer sa pharmacocinétique grâce à une 

demi-vie sérique beaucoup plus longue. La molécule de l’interféron -2b


TABLEAU 28. Contre-indications au traitement d’association interféron-ribavirine 

Interféron Ribavirine Association 

• Dépression, psychose, • Grossesse ou absence de • Mauvaise observance 

tentatives de suicide contraception fiable • Alcoolisme ou 

• Trouble épileptique mal contrôlé • Insuffisance rénale toxicomanie non traités 

• Maladies auto-immunes • Cardiopathie grave 

(p.ex. hépatite auto-immune) • Anémie 

• Cirrhose décompensée • H < 130 g/L 

• À la base, leucopénie (

TABLEAU 30. Traitements de l’hépatite C 

Durée du Interféron pégylé Interféron pégylé Ribavirine 

traitement -2b -2a 

Le foie 633 

Génotype 1 48 semaines 1,5 mg/kg/semaine 180 mg s.c./semaine (-2a) 

RVS – 1 000 mg/j (< 75 kg) 

42 % à 52 % 1 200 mg/j (> 75 kg) 

Génotype 2 ou 3 

RVS – 24 semaines 1,5 mg/kg/semaine 180 mg s.c./semaine 800 mg/j 

78 % à 82 % 

(-2b) 

≤ 64 kg – 800 mg/j 

64 à 84 kg – 1000 mg/j 

≥ 85 kg – 1200 mg/j 

dans le cas du génotype 2 ou 3, ils sont traités pendant 24 semaines. Le 

tableau 28 présente les contre-indications du traitement et le tableau 29, les 

effets indésirables et la surveillance du traitement. Les posologies sont 

indiquées dans le tableau 30. 

Il n’existe aucun vaccin contre le VHC, mais la recherche est active dans ce 

domaine. Les données dont on dispose actuellement sont insuffisantes pour 

recommander l’utilisation d’une immunoglobuline sérique pour prévenir 

l’infection par le VHC. L’utilisation d’un condom lors des rapports sexuels est 

recommandée durant la phase aiguë de la maladie et indéfiniment si le patient 

est immunodéprimé. Si un membre d’un couple est chroniquement infecté par 

le virus de l’hépatite C, le couple averti des risques doit décider s’il désire 

utiliser un condom durant les rapports. Le taux de transmission du virus à un 

partenaire sexuel régulier est compris entre 2 et 5 %. En pratique clinique, la 

plupart des couples décident de ne pas utiliser de condom. La transmission 

verticale du VHC, de la mère au nouveau-né, est rare, mais elle est beaucoup 

plus élevée en cas de co-infection par le VIH (15 %). 

7.1.4 VIRUS DE L’HÉPATITE D 

L’hépatite D chronique résulte habituellement d’une surinfection d’un porteur 

du VHB par le VHD. Moins fréquemment, une co-infection VHB/VHD aiguë 

peut évoluer en infection chronique. Quoi qu’il en soit, l’hépatite D chronique 

est habituellement agressive et grave, avec une évolution rapide en cirrhose. 

Heureusement, le VHD est rare en Amérique du Nord.


Le diagnostic est déterminé par la recherche d’anticorps anti-VHD dans le 

sérum des patients porteurs de VHB qui présentent des facteurs de risque d’infection 

par le VHD. On peut aussi mesurer l’antigène VHD et l’ARN du VHD 

dans le sérum ou dans le foie, mais le nombre des laboratoires ayant cette 

capacité est limité. En Amérique du Nord, ce virus est le plus souvent transmis 

par l’usage des drogues injectables et peut-être même par la voie sexuelle. 

On a signalé dans les pays méditerranéens une transmission intrafamiliale. Le 

traitement des infections par le VHD par interféron s’est révélé décevant. De 

même, la lamivudine, seule ou en association avec un interféron, s’est montrée 

inefficace, bien que l’expérience de ce traitement soit encore limitée. Étant 

donné que le VHD dépend du VHB, la vaccination contre le VHB permet 

d’éviter les infections par le VHD. 

7.2 Hépatite chronique médicamenteuse 

Un grand nombre de médicaments peuvent causer une hépatite chronique. La 

décision d’arrêter le médicament en cause dépend jusqu’à un certain point de 

ce qu’on sait du médicament, s’il cause simplement des anomalies enzymatiques 

légères et persistantes ou s’il provoque un dysfonctionnement hépatique 

accompagné d’anomalies histologiques graves. Dans les cas graves, il peut en 

résulter une fibrose, une cirrhose et la mort par insuffisance hépatique ou par 

complications d’une hypertension portale. Voici des exemples de médicaments 

capables de causer une hépatite chronique pouvant évoluer en insuffisance 

hépatique et hypertension portale : oxyphénisatine, isoniazide, nitrofurantoïne, 

alpha méthyldopa et dantroléne. Toutefois, si un médicament est essentiel à la 

santé du patient et s’il n’existe aucun autre agent non apparenté qu’on puisse 

lui substituer, il est raisonnable de continuer le traitement, sous surveillance 

clinique étroite, à condition que les anomalies enzymatiques soient légères et 

ne s’accompagnent ni de symptômes ni de perturbations fonctionnelles (c’est-àdire 

que la bilirubine sérique, l’albumine sérique et l’INR/TP restent normaux). 

Une biopsie hépatique peut être utile pour déterminer la gravité de la lésion. 

7.3 Hépatite auto-immune 

L’hépatite auto-immune est un trouble hépatique à médiation immunologique 

qui affecte surtout des femmes ayant des antécédents personnels ou familiaux 

de maladie auto-immune. Son étiologie est inconnue. Le début peut être 

insidieux ou aigu. Elle peut se présenter comme une insuffisance hépatique 

soudaine, une hépatite chronique ou une cirrhose inactive. Les patients se 

plaignent le plus souvent de fatigue, d’aménorrhée, de symptômes associés 

à une rhumatologie concomitante, telle l’arthrite, ou à une maladie de la 

thyroïde. Physiquement, on peut observer un ictère (dans les cas sévères), des 

angiomes stellaires, un érythème palmaire ou une hépato-splénomégalie. Les

TABLEAU 31. Différences entre hépatite virale et hépatite alcoolique 

Hépatite virale Hépatite alcoolique 

Antécédents Facteurs de risque Forte consommation d’alcool 

Le foie 635 

Examen Légère hépatomégalie, stigmates Hépatomégalie modérée à marquée, 

physique extrahépatiques non dominants stigmates développés 

Analyses de ASAT variable ASAT < 300 

laboratoire ALAT habituellement > ASAT (souvent ASAT/ ALAT ≥ 2) 

Biopsie Cellules mononucléaires Cellules polynucléaires 

hépatique Espaces portes centrés Espaces portes péricentraux, diffus 

Cellules « en verre dépoli » (VHB) Corps hyalins de Mallory 

Colorations spéciales (VHB) Stéatose macrovésiculaire 

Stéatose, surtout VHC 

analyses de laboratoire révèlent une diminution de l’albumine sérique, une 

hypergammaglobulinémie accompagnée d’une forte élévation des IgG, de la 

présence d’anticorps antinucléaires (AAN) et anti-muscle lisse. C’est le 

tableau de l’hépatite auto-immune classique (ou de type 1). L’hépatite autoimmune 

de type 2 est caractérisée par l’absence d’anticorps anti-muscle lisse 

et par la présence d’anticorps anti-microsomes de foie et de rein (anti-MFR). 

Une biopsie hépatique est essentielle pour établir le diagnostic et déterminer 

la sévérité des deux types d’hépatite auto-immune, ainsi que pour écarter 

d’autres hépatopathies. On note une cirrhose chez plus de 50 % des hépatites 

auto-immunes à la biopsie initiale. 

Le traitement commence par l’administration de corticostéroïdes à forte 

dose (40 à 60 mg/jour de prednisone) pendant quatre à six semaines. La dose 

est ensuite réduite progressivement jusqu’à la valeur d’entretien (par exemple, 

5 à 10 mg/jour), suffisante pour maintenir les enzymes hépatiques dans un 

intervalle normal. Souvent, on utilise l’azathioprine pour son effet d’épargne 

des stéroïdes, soit en l’administrant d’emblée avec les stéroïdes, soit en 

l’ajoutant plus tard au traitement. Après l’arrêt du traitement, la plupart des 

patients récidivent, ce qui oblige à réinstaurer le traitement. Le but du traitement 

est de maintenir la maladie sous contrôle avec la dose de médicament la 

plus faible possible. Une hépatite auto-immune non traitée évolue rapidement 

vers la cirrhose (en 3 à 5 ans). Bien que les corticostéroïdes ne puissent pas 

prévenir la cirrhose, ils ont un effet clairement salvateur dans cette affection 

autrement fatale. Un ajustement soigneux du traitement permet de stabiliser 

l’affection chez la plupart des patients pendant des années. Pour les autres 

patients, la minorité, la greffe de foie est très efficace.


7.4 Hépatite alcoolique 

Cette affection est habituellement facile à diagnostiquer en fonction des 

signes cliniques (voir la section 8). Le tableau 31 compare ces caractéristiques 

à celles de l’hépatite virale. L’hépatite alcoolique peut être grave et mortelle. 

8. HÉPATOPATHIE ALCOOLIQUE / F. Wong 

Au Canada, l’hépatopathie est la quatrième cause de décès chez les adultes de 

20 à 70 ans. Dans ce pays, l’alcool demeure la cause la plus fréquente de 

maladie hépatique chronique. Mais la consommation d’alcool en quantités 

excessives ne provoque pas de lésions hépatiques dans tous les cas. L’incidence 

de cirrhose chez les alcooliques se situe en effet entre 10 % et 20 %. On ignore 

encore quel peut être le mécanisme de prédisposition à la cirrhose chez 

certaines personnes. Lors d’études épidémiologiques, on a montré que la 

quantité d’alcool consommée était le facteur principal dans le développement 

de la cirrhose. Une consommation quotidienne de plus de 60 g d’alcool pour 

les hommes et de plus de 40 g d’alcool pour les femmes pendant 10 ans 

augmente fortement le risque de cirrhose. Plus que le type de boisson, c’est la 

teneur en alcool qui importe et les épisodes isolés de beuverie sont moins 

nocifs pour le foie qu’une consommation quotidienne régulière. Les femmes 

sont plus susceptibles de lésion hépatique que les hommes. La cirrhose tend à 

apparaître plus tôt chez les femmes, à un stade plus avancé, et l’hépatopathie 

tend à être plus grave, avec plus de complications. Il se peut que la génétique 

intervienne dans le développement de l’hépatopathie alcoolique. Certains 

types de comportement alcoolique sont héréditaires. L’alcool est métabolisé 

en acétaldéhyde par l’alcool déshydrogénase, puis en acétate par l’acétaldéhyde 

déshydrogénase. Le pléomorphisme génétique de ces systèmes enzymatiques 

peut se traduire par un taux variable d’élimination de l’alcool et contribuer à 

la susceptibilité de chacun aux lésions alcooliques. On a noté lors de certaines 

études une fréquence accrue du gène codant pour l’alcool déshydrogénase 

chez les patients présentant une hépatopathie alcoolique, ce qui a pour effet 

d’augmenter la production d’acétaldéhyde. En outre, chez l’alcoolique présentant 

une activité moindre de l’acétaldéhyde déshydrogénase, l’hépatopathie 

alcoolique apparaît après une consommation cumulée inférieure à celle des 

autres. L’alcool a un effet hépatotoxique direct, qui ne nécessite pas de 

malnutrition préexistante. Toutefois, la malnutrition peut jouer un rôle permissif 

dans la promotion de l’hépatotoxicité alcoolique. Il existe un seuil de toxicité 

de l’alcool au-delà duquel aucun supplément diététique ne peut apporter de 

protection. L’obésité peut également constituer un facteur de risque indépendant 

d’hépatopathie alcoolique. Enfin, l’hépatite C semble jouer un rôle dans le 

développement d’une hépatopathie alcoolique avancée. Chez les patients qui

Le foie 637 

FIGURE 23. Représentation schématique des différents stades de l’hépatopathie alcoolique. 

combinent une hépatopathie alcoolique et une infection par le VHC, la maladie 

tend à apparaître à un âge plus jeune, avec des caractéristiques histologiques 

plus graves et un temps de survie réduit. De plus, la présence d’une hépatite C 

constitue un risque majeur de cancer hépatocellulaire chez les patients présentant 

une cirrhose alcoolique. 

Le spectre des hépatopathies va de la stéatose relativement bénigne à l’hépatite 

alcoolique et à la cirrhose, qui sont potentiellement fatales (figure 23). 

8.1 Stéatose hépatique alcoolique 

La stéatose est l’anomalie hépatique la plus fréquente chez les alcooliques. 

C’est une manifestation toxique d’une consommation excessive d’alcool, qui se 

produit dans les trois à sept jours d’un excès. Les changements métaboliques 

associés à l’ingestion d’alcool se traduisent par une augmentation de la synthèse 

des triglycérides, par une diminution de l’oxydation des lipides et par une 

insuffisance de sécrétion hépatique. Il en résulte une accumulation de triglycérides 

dans les hépatocytes, en particulier dans la zone des veinules hépatiques 

terminales. Dans les cas plus graves, l’altération graisseuse peut être diffuse. 

Les lipides peuvent prendre la forme de macrovésicules (grosses gouttes) ou de 

microvésicules (gouttelettes), révélant une synthèse plus active des lipides par 

les hépatocytes. La stéatose hépatique peut survenir seule ou faire partie d’un 

tableau d’hépatite ou de cirrhose alcoolique. 

Sur le plan clinique, le patient ne présente habituellement aucun symptôme 

et l’examen révèle un gros foie ferme et lisse. Occasionnellement, la stéatose


FIGURE 24. Photomicrographie montrant des corps de Mallory, une stéatose et des cellules 

inflammatoires chez un patient ayant une hépatite alcoolique aiguë. 

peut être si importante que le patient est anorexique et nauséeux, avec une 

douleur ou une gêne dans l’hypocondre droit. Ces effets font habituellement 

suite à un épisode prolongé de forte consommation d’alcool. Souvent, les tests 

de la fonction hépatique sont normaux, bien que la GGT soit invariablement 

élevée, avec une hausse légère des aminotransférases et de la phosphatase 

alcaline. On n’observe jamais d’ictère et la fonction de synthèse hépatique 

(albumine et temps de prothrombine) est préservée. L’échographie permet 

habituellement de déceler une stéatose hépatique. Le diagnostic définitif 

requiert une biopsie hépatique. Lorsque la stéatose n’est pas associée à une 

hépatite alcoolique, le pronostic est excellent. L’abstinence totale d’alcool 

et une alimentation nourrissante aboutissent à l’élimination de la graisse en 

quatre à six semaines. 

8.2 Hépatite alcoolique 

Une hépatite alcoolique peut survenir seule ou en association avec une 

cirrhose. Elle présente divers degrés de gravité. Cette affection est caractérisée 

par une nécrose des hépatocytes et par une réaction inflammatoire. Au plan 

histologique, les hépatocytes sont gonflés par une accumulation d’eau 

secondaire à une augmentation des protéines cytosoliques. On note la présence 

d’une stéatose, souvent de type macrovésiculaire. On observe des corps hyalins 

de Mallory, inclusions cytoplasmiques rouge violacé formées d’agrégats de 

microfilaments intermédiaires (figure 24). Des polynucléaires entourent les

Le foie 639 

cellules contenant les corps de Mallory et pénètrent dans les hépatocytes 

endommagés. On observe habituellement des dépôts de collagène. Ces dépôts 

sont maximums dans la zone 3 et sont distribués suivant un motif périsinusoïdal 

englobant les hépatocytes et conférant à l’ensemble un aspect grillagé. Il n’y 

a pas de changement apparent dans l’espace porte. Une inflammation portale 

marquée suggère la présence d’une hépatite virale associée, p. ex. une hépatite 

C, tandis qu’une fibrose évoque une hépatite chronique compliquée. Lorsque 

l’inflammation aiguë se calme, il reste un degré variable de fibrose, qui peut 

mener à une cirrhose. 

Sur le plan clinique, les cas légers d’hépatite alcoolique ne sont reconnus 

qu’à la biopsie chez les patients présentant des antécédents d’abus d’alcool et 

des tests anormaux de la fonction hépatique. Dans les cas de gravité modérée, 

les patients souffrent habituellement de malnutrition, avec des signes 

précurseurs, comme la fatigue, l’anorexie, les nausées et une perte pondérale 

pendant deux ou trois semaines. Les signes cliniques comprennent une fièvre 

inférieure à 40° C, un ictère et un gros foie sensible à la palpation. Dans les 

cas les plus graves, qui suivent en général une période de forte consommation 

d’alcool sans prise de nourriture, le patient est très malade, avec de la fièvre, 

un ictère marqué, une ascite et des signes de circulation hyperdynamique, par 

exemple une hypotension générale et une tachycardie. On observe un érythème 

palmaire et des angiomes stellaires, avec ou sans gynécomastie. Des vomissements, 

une diarrhée ou une infection intercurrente peuvent provoquer une 

décompensation hépatique aboutissant à une encéphalopathie. L’hypoglycémie 

est fréquente et peut déclencher un coma. Une tendance à l’hémorragie 

combinée à une hypertension portale se traduit souvent par une hémorragie 

digestive. On observe fréquemment des signes de malnutrition et des carences 

vitaminiques. À fortes doses, l’acétaminophène est un hépatotoxique. L’alcool 

rend le patient qui prend de l’acétaminophène plus susceptible de lésions 

hépatiques du fait de l’induction d’enzymes métabolisantes; l’administration 

de doses plus faibles d’acétaminophène à un alcoolique peut déclencher une 

insuffisance hépatique. 

Les anomalies biochimiques comprennent l’élévation des aminotransférases, 

de la bilirubine, de la phosphatase alcaline et de la GGT. Les aminotransférases 

dépassent rarement 300 UI/L, sauf en cas d’ingestion d’acétaminophène, avec 

un rapport ASAT/ALAT > 2. L’hyperbilirubinémie, qui peut être assez marquée 

(300 à 500 µmol/L) reflète la gravité de la maladie. L’augmentation de la GGT 

est proportionnellement plus importante que celle de la phosphatase alcaline. 

On note aussi une leucocytose, pouvant atteindre 20 à 25 x 10 9 leucocytes/L, 

et un allongement du temps de prothrombine ne répondant pas à la vitamine K. 

L’albumine sérique chute. Il se produit une hausse marquée des IgA sériques et 

une augmentation moindre des IgG et des IgM.


Souvent, l’état des patients souffrant d’hépatite alcoolique aiguë s’aggrave 

durant les premières semaines d’hospitalisation, avec un taux de mortalité 

compris entre 20 % et 50 %. Parmi les indicateurs de pronostic sombre, il 

faut compter une encéphalopathie spontanée, une augmentation marquée de 

l’INR insensible à la vitamine K et une hyperbilirubinémie grave, dépassant 

350 µmol/L. Malgré l’abstinence totale, la guérison demande un à six mois. 

L’hépatite alcoolique évolue en cirrhose dans 40 % des épisodes cliniques. 

8.3 Cirrhose alcoolique 

La cirrhose alcoolique établie est habituellement une maladie de l’âge mûr, 

conséquence de nombreuses années d’abus. Il peut y avoir des antécédents 

d’hépatite alcoolique, mais la cirrhose peut aussi se développer chez une 

personne apparemment bien nourrie et asymptomatique. Occasionnellement, 

elle se présente comme une hépatopathie en phase terminale, avec malnutrition, 

ascite, encéphalopathie et tendance à l’hémorragie. L’étiologie est habituellement 

l’abus d’alcool. Du point de vue clinique, le patient est émacié et 

présente une hypertrophie parotidienne bilatérale, un érythème palmaire, une 

contracture de Dupuytren et de multiples angiomes stellaires. On note chez les 

hommes une gynécomastie et une atrophie testiculaire. L’hépatomégalie est 

fréquente, affectant surtout le lobe gauche en raison de l’hypertrophie marquée, 

accompagnée parfois de signes d’hypertension portale : splénomégalie, ascite 

et distension des veines de la paroi abdominale. Au stade terminal, le foie est 

ratatiné et impalpable. D’autres organes peuvent aussi montrer des signes de 

lésions d’origine alcoolique, par exemple une neuropathie périphérique et une 

perte de mémoire due à une atrophie cérébrale. La cirrhose alcoolique 

s’accompagne également de troubles rénaux graves, dont la néphropathie à 

IgA, l’acidose tubulaire rénale et le syndrome hépato-rénal. Il existe une 

corrélation entre les hépatites B et C et la cirrhose alcoolique. 

Du point de vue histologique, la cirrhose est micronodulaire. Le degré de 

stéatose est variable, mais il n’y a pas nécessairement d’hépatite alcoolique. 

On note une fibrose péricellulaire (autour des hépatocytes) généralisée. La 

fibrose portale contribue à l’apparition d’une hypertension portale. Il peut se 

produire un accroissement des dépôts de fer dans le parenchyme. Lorsque ces 

dépôts sont marqués, il est indispensable d’écarter la possibilité d’une 

hémochromatose génétique. Si la nécrose et la régénération cellulaires se 

poursuivent, la cirrhose peut devenir macronodulaire. 

Parmi les anomalies biochimiques, il faut souligner la baisse de l’albumine 

sérique et la hausse de la bilirubine et des aminotransférases. L’ASAT et 

l’ALAT dépassent rarement 300 UI/L et le rapport ASAT/ALAT est 

habituellement supérieur à 2. La GGT augmente de manière disproportionnée 

à la suite d’une ingestion d’alcool. On utilise donc largement la mesure de la

Le foie 641 

GGT pour déceler les excès d’alcool. L’aggravation de la maladie s’accompagne 

parfois d’un allongement du temps de prothrombine. Une hypertension 

portale provoque un hypersplénisme qui aboutit à une thrombocytopénie, à 

une anémie et à une leucopénie. Il se produit d’autres altérations sériques non 

spécifiques chez les alcooliques aigus ou chroniques : hausse de l’acide 

urique, des lactates et des triglycérides et baisse du glucose, du potassium, du 

phosphate et du magnésium. 

Le pronostic de la cirrhose alcoolique dépend de la capacité du patient à 

renoncer à l’alcool et, par conséquent, du soutien et des ressources financières 

de sa famille et de son statut socio-économique. La présence d’une hépatite 

assombrit aussi le pronostic. Le taux de survie à cinq ans est de 60 % à 70 % 

pour les patients qui renoncent à l’alcool, mais tombe à 40 % pour ceux qui 

continuent de consommer de l’alcool. La durée de survie est plus courte pour 

les femmes. D’autres indicateurs assombrissent le pronostic : albumine sérique 

basse, allongement du temps de prothrombine, hémoglobine basse, 

encéphalopathie, ictère persistant et azotémie. Une fibrose de la zone 3 et une 

sclérose périveinulaire sont aussi des facteurs défavorables. Il se peut que 

l’abstinence totale n’améliore pas le pronostic si l’hypertension portale est 

sévère, bien que, aux premiers stades de la cirrhose, l’abstinence puisse 

s’accompagner d’une chute de la pression portale. Un cancer hépatocellulaire 

apparaît chez 10 % des cirrhotiques stables, avec une incidence plus grande 

chez les patients infectés par le VHC. Le cancer apparaît habituellement après 

une période d’abstinence, au stade de la cirrhose macronodulaire. Détecté 

suffisamment tôt, il est possible d’adopter certaines stratégies de traitement 

(voir ci-après). Il est donc conseillé d’instaurer un suivi à long terme, avec un 

dépistage périodique. 

8.4 Traitement 

Il est indispensable de reconnaître l’alcoolisme au plus tôt. Un tableau 

d’anorexie, de nausées, de diarrhée, de sensibilité de l’hypochondre droit et 

d’élévation de la GGT doit éveiller immédiatement les soupçons du médecin. 

La mesure thérapeutique la plus importante est l’abstinence totale. La participation 

du patient à un groupe de soutien et un contrôle régulier peuvent aider 

à renforcer dans son esprit la nécessité de renoncer totalement à l’alcool. Les 

symptômes de privation devraient être traités par une benzodiazépine à action 

courte. Il convient alors d’instituer une alimentation nourrissante, bien équilibrée, 

avec des suppléments vitaminiques. La stéatose hépatique alcoolique 

répond à l’arrêt de l’alcool et à une alimentation nourrissante. Les patients 

présentant une hépatite alcoolique grave doivent être hospitalisés et on doit 

traiter de manière appropriée les complications de l’insuffisance hépatique. Le 

traitement spécifique de l’hépatite alcoolique comprend l’administration d’un


corticostéroïde (40 mg/jour pendant quatre semaines, suivie d’une réduction 

progressive). Selon de récentes méta-analyses groupant 13 études randomisées 

et contrôlées, les stéroïdes ont des avantages notables pour les patients souffrant 

d’hépatite alcoolique grave compliquée d’encéphalopathie. On observe une 

réduction de la mortalité à court terme dans 50 % des cas d’hépatite alcoolique 

grave. Une fonction discriminante (score de Maddrey) > 32 indique un 

pronostic sombre et une réponse favorable à la corticothérapie. Fonction 

discriminante = 4,6 x [temps de prothrombine - temps de prothrombine témoin] 

(en secondes) + bilirubine sérique (en µmol/L) / 17. On a utilisé le propylthiouracile 

pour freiner l’hypermétabolisme hépatique de l’hépatite 

alcoolique. C’est ainsi que, lors d’une étude de longue durée, randomisée et 

contrôlée, on a noté une réduction notable du taux de mortalité à deux ans 

chez des patients continuant de boire modérément, alors que les patients ayant 

renoncé totalement à l’alcool ne retiraient aucun avantage de l’abstinence. 

Toutefois, aucun autre investigateur n’a réussi à reproduire ces résultats 

favorables. Par conséquent, les éléments de preuve dont on dispose actuellement 

ne permettent pas d’appuyer l’administration systématique de propylthiouracile 

en cas d’hépatite alcoolique aiguë. On a aussi essayé la testostérone et des 

stéroïdes androgènes anaboliques, avec des résultats contradictoires. On a 

administré des suppléments d’acides aminés par voie intraveineuse à des 

patients présentant une carence sévère en protéines, avec un succès variable. 

On privilégie les suppléments oraux si le patient peut tolérer d’être alimenté. 

L’infliximab, anticorps anti-TNF- (facteur de nécrose tumorale alpha), 

pourrait théoriquement réduire le processus inflammatoire de l’hépatite 

alcoolique. Deux études récentes ont montré que les patients ayant une 

hépatite alcoolique qui sont traités par l’infliximab présentent davantage 

de complications infectieuses. L’insuline et le glucagon sont deux agents 

hépatotrophiques. Leur utilisation en cas d’hépatite alcoolique pourrait, 

théoriquement, améliorer la régénération hépatique. Toutefois, on a noté des 

complications et des décès dus à une hypoglycémie chez des patients traités 

par ces deux agents. Ceux-ci ne peuvent donc être utilisés que dans le cadre 

d’une étude clinique. On a montré, lors d’une étude, que la pentoxifylline, 

agent anti-inflammatoire ayant des propriétés anti-TNF-, réduisait l’incidence 

de syndrome hépato-rénal de type 1 d’apparition récente et la mortalité 

à un mois. La pentoxifylline est un agent sécuritaire et peu coûteux, qui pourrait 

être utilisé malgré l’absence d’étude de confirmation. 

Il convient d’évaluer les patients qui sont aussi infectés par le VHB ou le 

VHC pour déterminer la pertinence d’un traitement antiviral. Une hépatite 

virale non traitée peut certainement accélérer le processus fibrotique de la 

cirrhose alcoolique. On a essayé, sans grand succès, la colchicine comme 

antifibrotique pour réduire l’importance de la cirrhose et, par la suite, la

Le foie 643 

pression portale. Chez les patients atteints de cirrhose alcoolique, on devrait 

procéder à une évaluation des complications de l’insuffisance hépatique et de 

l’hypertension portale. Une telle évaluation comprend une gastroscopie de 

surveillance pour déterminer la présence de varices œsophagiennes et un 

traitement prophylactique par un bêtabloquant pour les patients qui présentent 

de grosses varices œsophagiennes. La nouvelle technique de dérivation 

intrahépatique porto-systémique transjugulaire (DIPT) a remplacé la dérivation 

porto-cave chirurgicale comme le traitement de choix en cas d’hémorragie 

non contrôlée de varices œsophagiennes, malgré le taux de mortalité très élevé 

chez les patients présentant une hépatite alcoolique aiguë. L’encéphalopathie 

hépatique demeure une complication, mais peut être habituellement contrôlée 

par du lactulose prophylactique. L’ascite est traitée par un régime pauvre 

en sodium et des diurétiques. Elle diminue fréquemment chez les patients 

qui s’abstiennent d’alcool pendant plus de six mois. Lorsque l’ascite devient 

réfractaire au traitement diurétique, il convient d’envisager une DIPT parmi 

les options de traitement, en particulier après plus de six mois sans alcool. 

Tout devrait être fait pour exclure une péritonite bactérienne spontanée et 

empêcher un syndrome hépato-rénal, complications dangereuses de l’ascite. 

On devrait procéder périodiquement à une recherche d’hépatome, car un 

hépatome peut être traité efficacement s’il est décelé tôt. Il convient de 

proposer au patient dont la cirrhose est compensée et stable, une résection 

chirurgicale, et au patient légèrement décompensé, une ablation locale, p. ex. 

par radiofréquence. La greffe de foie est aussi une option de traitement pour 

les patients dont la cirrhose alcoolique est terminale et constitue le traitement 

de choix lorsque la cirrhose alcoolique est décompensée. Les questions 

d’éthique concernant l’utilisation d’une ressource rare pour traiter une maladie 

auto-infligée restent sans réponse, en particulier lorsqu’elle concerne une 

greffe de foie à des patients présentant une hépatite alcoolique active. Dans les 

centres hospitaliers qui procèdent à des greffes pour cirrhose alcoolique, les 

résultats sont comparables à ceux observés chez les patients présentant 

d’autres formes de cirrhose. 

9. STÉATOPATHIE NON ALCOOLIQUE / G. Kichian et W. Wong 

La stéatopathie non alcoolique (SNA) est devenue une cause fréquente et 

potentiellement importante d’élévation des enzymes hépatiques. Fréquemment 

liée à l’obésité et au diabète de type 2, elle est maintenant reconnue 

comme contribuant de manière importante à la cirrhose cryptogénique. Étant 

donné que quelque 60 % de la population nord-américaine a un surpoids et 

que l’incidence de diabète de type 2 augmente rapidement, on s’attend à ce 

que la SNA devienne une cause notable de morbidité et de mortalité liées au


foie. Le présent chapitre décrit ce que l’on comprend actuellement de la SNA 

et propose une démarche de traitement. 

9.1 Définition 

Ludwig a inventé en 1981 le nom de stéatohépatite non alcoolique (SHNA) 

pour désigner une affection ressemblant à l’hépatite alcoolique, mais sans 

abus de l’alcool. La stéatopathie non alcoolique (SNA), elle, décrit les affections 

liées à une infiltration graisseuse du foie, en l’absence de toute consommation 

notable d’alcool (et d’autres causes connues d’hépatopathie), avec un spectre 

de morbidité pouvant aller de la stéatose bénigne à la cirrhose. Par conséquent, 

la SHNA est un sous-ensemble, avancé au plan clinique, de la SNA, avec des 

manifestations d’hépatite pouvant évoluer en cirrhose. 

9.2 Pathogenèse 

Les mécanismes sous-jacents de l’infiltration graisseuse ainsi que de l’inflammation 

et de la fibrose subséquentes, sont déduits de modèles animaux et des 

études d’observation des patients présentant une SNA. Ils demeurent largement 

spéculatifs. Un certain nombre d’études ont décrit la présence d’une résistance à 

l’insuline chez les patients présentant une SNA, mais il reste à déterminer si la 

résistance à l’insuline est la cause ou la conséquence de la maladie. La SNA est 

associée depuis longtemps au diabète, mais, selon des études plus récentes, la 

résistance à l’insuline pourrait exister sans élévation de la glycémie. Ces études 

ont démontré la présence d’une hyperglycémie à jeun et ont documenté la 

présence d’une résistance à l’insuline en utilisant la technique du clamp 

euglycémique. De même, chez la souris ob/ob déficiente en leptine, modèle 

animal accepté pour la SNA, la gravité de l’infiltration graisseuse, et de 

l’inflammation et de la fibrose hépatique qui en résultent, est clairement associée 

à une résistance à l’insuline. 

La présence de graisse dans le foie est relativement fréquente et n’est pas 

considérée, en soi, comme nocive. Néanmoins, chez une minorité de patients, 

l’infiltration graisseuse du foie peut s’accompagner d’une inflammation 

chronique aboutissant à une fibrose et à une SHNA. L’agression séquentielle 

subie par le foie est, pense-t-on, double, c’est à dire qu’elle fait intervenir deux 

éléments : la stéatose et des facteurs pro-inflammatoires, comme certaines 

cytokines et le stress oxydatif. Parmi les nombreuses cytokines qui semblent 

jouer un rôle, le facteur de nécrose des tumeurs alpha (TNF-) est le plus 

étudié et sa présence est clairement démontrée dans les biopsies tissulaires et 

dans le sérum des patients et des modèles animaux de SNA. La production de 

TNF- est étroitement liée à la masse élevée de tissus adipeux et peut intervenir 

dans la promotion de la résistance à l’insuline par régulation vers le bas 

du substrat 1 du récepteur de l’insuline (IRS-1). On a aussi montré que la

Le foie 645 

production de TNF- était secondaire à une endotoxémie due à une translocation 

bactérienne. Une étude récente a révélé une niveau élevé d’ARNm du TNF- 

dans le foie de souris ob/ob et a montré que des manipulations de la flore intestinale 

de ces souris par des probiotiques pouvaient faire baisser l’ARNm du 

TNF-. Le degré d’inflammation hépatique et la production de TNF- étaient 

réduits tant avec les probiotiques qu’avec les anticorps anti-TNF-. 

En ce qui concerne le stress oxydatif, on a identifié une multitude de 

sources possibles, dont le cytochrome P450, la bêta-oxydation peroxysomale, 

la fuite d’électrons de la chaîne mitochondriale, les produits réactifs de la 

peroxydation des lipides et les cellules inflammatoires mobilisées. On pense 

que le mécanisme des atteintes aux hépatocytes dues au stress oxydatif est 

secondaire au débordement des mécanismes protecteurs de gestion des excédents 

de lipides, dont la synthèse des triglycérides et des VLDL, l’élimination 

enzymatique des produits de la peroxydation lipidique et la fonction adéquate 

des mitochondries hépatiques. Enfin, il reste à établir si une prédisposition 

génétique est indispensable à l’évolution d’une stéatose en SHNA. 

9.3 Diagnostic 

Les patients chez lesquels on recherche une SNA sont généralement 

asymptomatiques et c’est la découverte fortuite d’une légère élévation des 

transaminases qui amène cette recherche. Une minorité de cas plus avancés 

peuvent présenter une fatigue, un malaise, une hépatomégalie et/ou une 

douleur dans l’hypocondre droit. Dans le pire des scénarios, la présentation 

initiale est celle d’une hépatopathie avancée, avec des stigmates manifestes 

et/ou des complications d’une hypertension portale et, à l’évaluation, la 

suggestion d’une SNA de longue date. 

Le bilan initial de recherche d’une SNA commence, comme pour toute 

maladie hépatique, par une anamnèse complète pour déceler les facteurs de 

risque associés à un dysfonctionnement hépatique. Ces facteurs sont: la 

consommation d’alcool, l’exposition à une activité à haut risque pouvant 

prédisposer à une hépatite virale, l’utilisation de médicaments (d’ordonnance, 

en vente libre ou à base de plantes médicinales) et les antécédents familiaux 

d’hépatopathie. Sachant que les données biochimiques, radiologiques et 

histologiques en cas de SNA sont identiques à celles d’une hépatopathie 

alcoolique, il est essentiel d’obtenir un historique complet de la consommation 

d’alcool. Il convient de déterminer la consommation d’alcool quotidienne 

du patient, sachant qu’une consommation supérieure à 20 g/jour est compatible 

avec une hépatopathie alcoolique. On doit également reconnaître le fait qu’il 

ne faut pas se fier aux évaluations de consommation d’alcool par les patients 

eux-mêmes. Par conséquent, chaque fois que possible, il convient de 

confirmer ce renseignement en interrogeant les membres de la famille ou


d’autres médecins. Des paramètres biochimiques (mesures d’alcoolémie au 

hasard, taux sérique de gamma-glutamyl-transférase (GGT), volume globulaire 

moyen et rapport ASAT/ALAT > 2) pourraient également aider à évaluer 

la consommation d’alcool en cas de doute concernant le diagnostic. 

Ensuite, il convient d’établir un historique des conditions associées à la SNA. 

Parmi celles-ci, citons le diabète de type 2, l’obésité, l’hypercholestérolémie, 

l’hypertriglycéridémie, l’hypertension, la nutrition parentérale totale, une perte 

pondérale importante et l’utilisation de médicaments associés à une stéatose, tels 

le tamoxifène, l’amiodarone et les corticostéroïdes. Il est également important 

d’obtenir les faits concernant la nutrition, en mettant l’accent sur le type et la 

quantité des aliments consommés couramment, ainsi que la progression du gain 

pondéral et/ou du régime alimentaire et la participation aux activités physiques. 

Enfin, des antécédents familiaux de diabète de type 2 pourraient suggérer une 

prédisposition génétique à la résistance à l’insuline. 

L’examen physique doit être complet et ne pas se limiter aux stigmates 

d’hépatopathie chronique. Il convient aussi de se concentrer sur des aspects 

importants tels que le poids et la taille (pour déterminer l’indice de masse 

corporelle), la mesure précise de la pression artérielle, l’évaluation endocrinienne 

(avec un examen thyroïdien), les signes d’hypercholestérolémie et l’évaluation 

soigneuse des dimensions et de la texture du foie. 

Les analyses de laboratoire ont pour but d’écarter les causes virales, autoimmunes 

et génétiques de l’hépatopathie. Le cholestérol, les triglycérides 

sériques et la glycémie devraient faire partie de l’évaluation initiale. Dans la 

SNA, l’ALAT et l’ASAT sont habituellement légèrement élevées (moins de 

2 fois la normale), avec un rapport ASAT/ALAT inférieur à 1. Cependant, 

même en l’absence d’une consommation d’alcool importante, le rapport 

ASAT/ALAT peut dépasser 2 et indiquer une hépatopathie avancée. Une SNA 

peut s’accompagner d’une légère hausse de la phosphatase alcaline. Toutefois, 

une augmentation notable devrait inciter à envisager un autre diagnostic. Par 

contre, si un taux élevé de ferritine devrait nécessiter une évaluation plus 

poussée de la situation du fer, un tel taux est observé fréquemment chez les 

patients atteints de SNA. 

L’échographie abdominale est la modalité radiologique la moins coûteuse 

et la plus accessible pour évaluer une SNA. Lorsque l’infiltration de graisse 

touche plus de 30 % des lobules hépatiques, l’échographie peut déceler une 

SNA avec une sensibilité de 83 % et une spécificité de 100 %. Les caractéristiques 

échographiques suggérant une infiltration graisseuse comprennent : une 

texture hyperéchogène diffuse, un flou vasculaire et une forte atténuation. On 

a aussi utilisé la tomodensitométrie et l’IRM pour évaluer une SNA et ces 

techniques se sont montrées plus sensibles lorsque l’infiltration graisseuse est 

focalisée ou par plages. Les valeurs d’atténuation à la tomodensitométrie

Le foie 647 

diminuent avec l’infiltration graisseuse de 1,6 unité Hounsfield environ pour 

chaque mg de triglycérides déposé par gramme de tissu hépatique. Les images 

IRM (à séquences en écho de gradient pondérées en T1 obtenues avec temps 

d’écho maintenant les spins eau et lipides déphasés) montrent une perte de 

signal hépatique avec infiltration graisseuse. Toutefois, l’utilité de toutes les 

modalités d’imagerie demeure limitée parce qu’elles ne permettent pas de 

faire la distinction entre une stéatose simple et une stéatohépatite. 

Bien qu’il s’agisse d’une procédure relativement invasive, la biopsie hépatique 

demeure la référence pour le diagnostic de la SNA et de la SHNA. C’est le 

seul outil diagnostique qui permette d’établir le diagnostic en toute confiance, 

de préciser le degré d’inflammation et de fibrose et, potentiellement, de 

déterminer le pronostic à long terme de la maladie. Néanmoins, la valeur 

d’une biopsie hépatique pour le diagnostic de SNA reste très controversée en 

pratique clinique courante pour les patients présentant une élévation moyenne 

des enzymes hépatiques. L’argument contre la biopsie universelle est que, 

selon toute probabilité, les données ainsi obtenues n’auront pas d’influence 

notable sur le plan de traitement. D’autre part, les partisans de la biopsie 

hépatique soulignent qu’elle permettrait d’identifier les patients à risque accru 

d’évolution de la maladie, auxquels on pourrait proposer un traitement 

expérimental. Les aspects histologiques de la SNA comprennent des lipides 

macrovésiculaires, des corps hyalins de Mallory, des hépatocytes gonflés, une 

fibrose périsinusoïdale (zone 3) et des infiltrats neutrophiles lobulaires. Bien 

qu’il n’y ait aucun système de gradation histologique universellement accepté 

pour la SNA, on a montré que les critères de gradation de Brunt, basée sur la 

combinaison d’une stéatose et de changements inflammatoires et d’un 

système de stades reposant sur le degré de fibrose étaient utiles pour prévoir 

l’issue clinique lors des études rétrospectives. 

9.4 Histoire naturelle 

Il est difficile d’estimer quelle est la proportion de patients présentant une 

élévation de l’ALAT qui sont atteints de SNA, car la majorité de ces patients 

ne subissent pas de biopsie hépatique. Néanmoins, on estime que 10 à 15 % 

des personnes normales et 70 à 80 % des personnes obèses présentent une 

stéatose. Mais surtout, d’après les études des victimes d’accidents automobiles 

et aériens qui ont subi une biopsie hépatique, il semble que 3 % des personnes 

normales et jusqu’à 20 % des personnes obèses présentent une stéatohépatite. 

Une étude récente a démontré en outre qu’une SNA pouvait être décelée chez 

des patients dont le taux d’ALAT est normal, suggérant que la prévalence de 

la SNA dans la population était probablement sous-estimée. 

Les études de l’histoire naturelle de la SNA sont plutôt rares, étant donné 

que la prévalence réelle de la maladie est inconnue et qu’il est difficile à


mener des études prospectives de grande envergure exigeant des biopsies 

hépatiques répétées. D’après les quelques études de faible envergure portant 

sur des patients dont le diagnostic ferme de SNA reposait sur une première 

biopsie, suivie d’une deuxième biopsie plusieurs années après, les cas de 

stéatose simple évoluent rarement vers une SHNA, alors que jusqu’à 20 % des 

cas de SHNA peuvent évoluer vers une cirrhose. À la présentation initiale, 

jusqu’à 30 à 40 % de patients peuvent présenter une fibrose avancée et 10 à 

15 % peuvent être cirrhotiques. On pense que le taux de mortalité des patients 

présentant une SHNA est plus élevé que celui des témoins appariés en âge. 

Toutefois, on ignore si le taux de mortalité accru est dû à une comorbidité 

associée à la SNA (par exemple, une coronaropathie, un diabète de type 2) ou 

à la progression de l’hépatopathie. 

Un certain nombre d’études rétrospectives ont analysé des patients présentant 

une cirrhose cryptogénique et ont identifié les manifestations cliniques 

typiques de la SNA chez une proportion importante d’entre eux. Toutefois, la 

confirmation d’une SHNA comme cause sous-jacente de la cirrhose n’était 

pas possible chez ces patients, parce que les biopsies ne révélaient pas de 

stéatose. Ce qui n’est pas totalement inattendu étant donné que la progression 

de la fibrose dans le foie se traduit fréquemment par la disparition de la graisse. 

Certaines études ont démontré la présence d’un carcinome hépatocellulaire 

(CHC) chez les patients présentant une cirrhose cryptogénique avec les 

manifestations cliniques associées à une SNA. Ensemble, ces études ont permis 

de présumer que la SHNA était l’étiologie sous-jacente de la majorité des 

cirrhoses cryptogéniques et qu’elle pouvait évoluer en CHC. 


Les études du traitement de la SNA souffrent des mêmes limitations et il n’y 

a aucune étude randomisée et contrôlée publiée qui puisse guider le traitement. 

La démarche actuelle est axée sur la correction des facteurs de risque connus 

de SNA et comprend une réduction supervisée et graduelle du poids, une 

augmentation de l’activité physique et un contrôle adéquat de la glycémie 

chez les personnes diabétiques. Il peut être utile de consulter un diététiste pour 

surveiller la réduction graduelle de poids, car une baisse pondérale soudaine 

pourrait se traduire par une stéatose aggravée. On ignore si la réduction du 

poids réduit réellement la stéatose, mais il semble bien qu’on puisse améliorer 

les taux d’enzymes hépatiques par une réduction, ne serait-ce que de 10 %, du 

poids. Il est donc raisonnable, comme intervention initiale, de promouvoir une 

réduction du poids soutenue par une augmentation de l’activité physique et 

par un changement de la composition et de la quantité d’aliments. 

Le traitement pharmacologique de la SNA s’est jusqu’à présent concentré 

sur les deux aspects de la pathogenèse de la maladie : la résistance à l’insuline

et le stress oxydatif. Un certain nombre de petites études ont démontré une 

amélioration des taux d’enzymes hépatiques lors de l’utilisation des 

biguanides (metformine) et des thiazolidinédiones, mais il reste à les 

confirmer et le suivi à long terme est inexistant. De même, un certain nombre 

de médicaments hépato-protecteurs, en particulier la vitamine E, l’acide 

ursodésoxycholique, la bétaïne, la lécithine, le -carotène et le sélénium ont 

montré un avantage marginal pour améliorer les enzymes hépatiques et faire 

rétrocéder l’inflammation, mais demeurent expérimentaux. Enfin, il peut 

falloir envisager une greffe de foie lorsque la maladie évolue en cirrhose et en 

insuffisance hépatique terminale. 

10. HÉPATOPATHIE MÉDICAMENTEUSE / J.B. Simon 

Le foie 649 

Les médicaments sont une cause importante et fréquente de lésion hépatique. 

Ce qui n’est guère étonnant sachant que le foie est l’organe principal de 

clairance, de biotransformation et d’excrétion des médicaments. Les lésions 

couvrent un large éventail, depuis les petits dérèglements non spécifiques 

jusqu’à la nécrose hépatique fulminante. Les deux plus fréquentes, toutefois, 

sont l’inflammation aiguë et la cholestase, qui peuvent ressembler fortement 

à l’hépatite virale et à l’obstruction biliaire, respectivement. Il existe aussi 

d’autres aspects aigus et chroniques (comme indiqué ci-après). L’hépatopathie 

médicamenteuse est donc complexe, avec des manifestations très variées, et peut 

stimuler de nombreux autres troubles hépatiques. 

La pathogenèse varie suivant l’agent déclenchant et est mal comprise dans 

la plupart des cas. Parfois, le médicament ou l’un de ses métabolites a un effet 

toxique direct sur les membranes hépatiques. Ce type de lésion est prévisible 

et relié à la dose, mais relativement rare. Le plus souvent, la lésion se produit 

de manière imprévisible chez une minuscule proportion des personnes prenant 

le médicament, indépendamment de la posologie. Certains de ces cas sont dus 

à une prédisposition génétique ou à un métabolisme idiosyncrasique du 

médicament. Dans de tels cas, on blâme souvent une hypersensibilité 

immunitaire, mais une minorité des cas seulement présente des signes 

concomitants de réaction allergique, par exemple une éruption, une arthralgie 

ou une éosinophilie. Dans bien des cas, l’hypersensibilité reconnue à un 

médicament serait due en réalité à des métabolites intermédiaires toxiques 

chez quelques rares personnes sensibles. La plupart du temps, on ignore les 

raisons d’une sensibilité individuelle et la pathogenèse exacte de la lésion 

hépatique est également obscure. 

Le diagnostic exige, d’abord et avant tout, un interrogatoire soigneux du 

patient sur les médicaments qu’il prend, qu’il s’agisse de produits en vente 

libre, de substances illégales ou de médicaments d’ordonnance. Dans un cas


TABLEAU 32. Hépatopathie médicamenteuse 

Type et exemples Pathogenèse 

Lésion hépatocellulaire aiguë 

Nécrose toxique (p. ex. CCI4 ou Lésions membranaires, certaines dues à un 

acétaminophène) métabolite toxique; reliées à la dose, prévisibles 

Semblable à l’hépatite Idiosyncrasie; immunitaire? métabolique? 

(p. ex. isoniazide ou méthyldopa) imprévisible, non reliée à la dose 

Cholestase 

Inflammation (p. ex. chlorpromazine) Inconnue; imprévisible; inflammation périportale 

et cholestase 

Pure (p. ex. contraceptifs oraux) Exagération de l’effet hormonal normal sur le 

transport de la bile; idiosyncrasie génétique? 

cholestase pure, sans inflammation 

Divers, aigu ou subaigu Variable, habituellement inconnue 

Hépatopathie chronique 

Hépatite chronique (p. ex. isoniazide, Idiosyncrasie; immunitaire? métabolique? 

méthyldopa) 

Cholestase chronique (p. ex. chlorpromazine) Inconnue; rare 

Fibrose / cirrhose (p. ex. méthotrexate) Liée à la dose, dommages métaboliques 

toxiques insidieux 

Tumeurs : adénomes (contraceptifs oraux) Inconnue 

de dysfonctionnement aigu, il est important aussi d’établir s’il existe une 

relation temporelle de l’affection avec la prise d’un médicament particulier. 

Les lésions apparaissent en général dans les quelques jours ou les quelques 

semaines suivant le début de la prise du médicament ou de la substance. 

D’autres réactions se traduisent par des lésions chroniques insidieuses, avec 

une exposition prolongée au médicament. C’est le cas, par exemple, de la 

fibrose due au méthotrexate ou des adénomes induits par les contraceptifs 

oraux. La biopsie hépatique apporte parfois un indice important sur certaines 

lésions médicamenteuses, mais le plus souvent l’histologie n’est pas 

spécifique ou imite d’autres troubles hépatiques primitifs. Par conséquent, 

dans bien des cas, le diagnostic d’une lésion médicamenteuse demeure incertain 

ou non confirmé, même après une évaluation appropriée du patient. 

Le pronostic est variable. Une lésion aiguë se résout habituellement après 

le retrait du médicament en cause. Par contre, une nécrose aiguë grave peut 

être fatale ou se traduire par une cicatrisation post-nécrotique. En cas d’atteinte 

chronique, la lésion hépatocellulaire et l’inflammation cessent en général

Le foie 651 

FIGURE 25. Pathogenèse de l’hépatotoxicité de l’acétaminophène. La plus grande partie du 

médicament mère est excrétée dans l’urine sous forme de sulfoconjugués et de glycuroconjugués, 

des conjugués inoffensifs; mais de 5 à 10 % sont métabolisés par l’intermédiaire des microsomes 

hépatiques du système P-450 en un métabolite intermédiaire toxique, la N-acétyl-p-benzoquinone 

imine (NAPQI); l’isoforme spécifique responsable de ce phénomène est le CYP 2E1, qui est 

également responsable de l’oxydation de l’éthanol. Normalement, la NAPQI est détoxiquée par 

conjugaison avec le glutathion hépatique et transformée en produits inoffensifs qui sont alors 

excrétés dans l’urine. En cas d’ingestion de doses toxiques d’acétaminophène toutefois, le 

mécanisme faisant intervenir le glutathion est dépassé et la NAPQI résiduelle se fixe de façon 

covalente aux protéines des hépatocytes, entraînant la destruction cellulaire par stress oxydatif et 

autres mécanismes pour l’instant mal compris. 

On notera que des effets toxiques sont plus probables en cas d’induction du CYP 2E1, étant donné 

que, dans cette situation, une plus grande quantité du médicament mère est métabolisée en 

métabolite intermédiaire, ou quand les taux de glutathion hépatique sont réduits (par exemple, en 

cas de troubles de la nutrition). Comme on observe ces deux situations chez les sujets 

alcooliques, ces derniers sont plus sensibles aux effets hépatotoxiques de l’acétaminophène. 

d’empirer avec le retrait du médicament, mais toute fibrose concomitante 

est irréversible. 

Le médecin ne peut connaître tous les médicaments capables de léser le 

foie. Le mieux qu’il puisse faire est d’être conscient du risque, de comprendre 

les grands types de lésions possibles et de savoir quels sont les agents le plus 

souvent responsables de chacun. Le tableau 32 fournit une classification 

arbitraire et des exemples de lésions hépatiques médicamenteuses. Quelquesuns 

des principaux exemples sont décrits plus loin. 

10.1 Lésion hépatocellulaire aiguë 

Il existe au moins deux formes distinctes de lésion hépatocellulaire aiguë, 

toutes deux présentant des caractéristiques cliniques et biochimiques de 

destruction aiguë des cellules hépatiques.


10.1.1 NÉCROSE TOXIQUE 

La nécrose toxique est le résultat d’une attaque directe des membranes par la 

molécule mère ou par un métabolite toxique. Elle est donc liée à la dose et 

susceptible de se produire chez toute personne prenant une quantité suffisante 

du médicament. Parfois l’atteinte histologique est caractéristique, comme 

le sont, par exemple, la nécrose et la stéatose zonales dues à la toxicité du 

tétrachlorure de carbone. Dans les cas graves, les taux d’aminotransférases 

peuvent atteindre plusieurs milliers d’UI/mL. Un tel chiffre, très supérieur à 

ce qu’on observe généralement dans une hépatite virale aiguë, constitue un 

indice précieux pour le diagnostic. 

L’acétaminophène est l’exemple le plus important (figure 25). Cet analgésique 

largement utilisé est excrété en grande partie sous forme de conjugués 

inoffensifs, mais une partie de la dose est transformée par les microsomes 

hépatiques en un métabolite intermédiaire toxique. Normalement, ce métabolite 

est éliminé sans danger par conjugaison avec le glutathion hépatique. Mais 

une dose suffisamment forte d’acétaminophène épuise les réserves 

disponibles de glutathion. Lorsque cela se produit, il en résulte une nécrose 

cellulaire due à la liaison du métabolite toxique à des macromolécules du foie. 

La dose délétère seuil est 10 à 15 g d’acétaminophène pris en une seule fois. 

C’est une dose très supérieure à la dose recommandée, qui n’est ingérée en 

général que lors de tentatives de suicide. Les alcooliques sont sensibles à des 

doses nettement inférieures en raison de l’accélération des transformations 

microsomiques et de la déplétion du glutathion due à l’état de dénutrition. Il 

convient donc de soupçonner l’acétaminophène en présence de taux très 

élevés d’ALAT et d’ASAT chez un alcoolique, car ces taux dépassent 

rarement 300 UI/mL dans les cas d’hépatite alcoolique non compliqués. Autre 

indice de toxicité de l’acétaminophène : une augmentation disproportionnée 

de l’INR. 

En général, l’hépatotoxicité de l’acétaminophène ne devient manifeste que 

36 à 48 heures après l’ingestion. Il est alors trop tard pour modifier le processus. 

Heureusement, on parvient à arrêter l’attaque par l’administration précoce de 

N-acétylcystéine, qui fait remonter le taux de glutathion. Pour être efficace, ce 

traitement doit être administré dans les 10 à 16 heures suivant l’ingestion de 

l’acétaminophène, bien qu’on puisse obtenir encore un certain effet après 

24 à 36 heures. Des nomogrammes associant la probabilité d’une lésion hépatique 

au taux sanguin d’acétaminophène et au temps écoulé depuis l’ingestion 

permettent de guider le médecin traitant. 

10.1.2 HÉPATITE AIGUË 

Ce type de réaction ressemble étroitement à une hépatite virale aiguë aux 

plans clinique, biochimique et histologique. Contrairement à la nécrose toxique,

cette réaction à un médicament n’est pas prévisible, n’a aucun rapport avec la 

dose et n’atteint que de rares sujets exposés au médicament. Les raisons de 

cette idiosyncrasie sont obscures. De nombreux agents peuvent déclencher ce 

type de réaction, dont le méthyldopa, l’isoniazide et l’halothane sont des 

exemples classiques. L’halothane, un anesthésique, ne produit habituellement 

de lésion hépatique qu’après une exposition répétée. Entre autres exemples 

relativement fréquents, citons le propylthiouracile, la phénytoïne, les sulfamides 

et divers anti-inflammatoires non stéroïdiens. Avec l’isoniazide ou le 

diclofénac, il arrive occasionnellement que l’hépatite aiguë ne se déclare 

qu’après plusieurs mois de traitement. Comme il s’agit d’une exception à la 

règle de la relation temporelle, l’association risque de passer inaperçue. 

10.2 Cholestase 

La cholestase se présente aussi sous deux formes distinctes, au moins. 

Le foie 653 

10.2.1 CHOLESTASE INFLAMMATOIRE 

La chlorpromazine et d’autres phénothiazines, la carbamazépine, la chlorpropamide, 

l’estolate d’érythromycine, l’association amoxicilline-acide 

clavulinique et beaucoup d’autres médicaments peuvent provoquer une réaction 

nécro-inflammatoire périportale aiguë. Des points de vue clinique et biochimique, 

cette réaction est caractérisée par un trouble cholestatique prédominant avec 

divers symptômes d’inflammation hépatocellulaire concomitante. Il peut falloir 

faire la distinction avec une obstruction biliaire extrahépatique. 

10.2.2 CHOLESTASE PURE 

Certains médicaments hormonaux stéroïdiens, en particulier les contraceptifs 

oraux et la méthyltestostérone, peuvent provoquer un arrêt simple de 

l’écoulement biliaire, avec peu ou pas du tout d’atteinte hépatocellulaire 

(cholestase pure). Cette cholestase semble due à une exagération idiosyncrasique 

de l’effet physiologique des hormones sexuelles sur le transport 

canaliculaire de la bile et pourrait faire intervenir des facteurs génétiques. On 

observe chez le patient une démangeaison progressive insidieuse, des urines 

foncées et un ictère sans symptômes généraux. Les tests de laboratoire montrent 

une élévation de la phosphatase alcaline, avec des taux d’ALAT et d’ASAT 

normaux ou légèrement élevés. La biopsie hépatique ne révèle aucune particularité, 

si ce n’est une histologie de cholestase. Les femmes qui réagissent ainsi 

aux contraceptifs oraux sont prédisposées à la cholestase gravidique, dont la 

pathogenèse semble être similaire ou identique (section 20). 

Il existe d’autres réactions hépato-biliaires aux contraceptifs oraux, moins 

fréquentes, présentées dans le tableau 33.


TABLEAU 33. Réactions hépato-biliaires aux contraceptifs oraux 

Cholestase 

Tumeurs 

Adénomes 

Carcinome hépatocellulaire (rare) 

Troubles vasculaires 

Syndrome de Budd-Chiari (≠ d’une hypercoagulabilité) 

Péliose hépatique (infraclinique) 

Calculs biliaires (≠ du pouvoir lithogène de la bile) 

Mise en évidence d’autres troubles cholestatiques, p. ex. cirrhose biliaire primitive 

10.3 Réactions aiguës et subaiguës variées 

Bon nombre de réactions médicamenteuses combinent de diverses manières 

des insuffisances hépatocellulaire et excrétoire difficiles à placer dans l’une des 

catégories précédentes. Les données biochimiques et histologiques sont variables 

et non spécifiques. Parfois, on observe une inflammation granulomateuse (p. ex. 

avec les sulfamides ou la quinidine), accompagnée de symptômes généraux 

aigus, qui peut être difficile de distinguer d’un trouble granulomateux infectieux. 

Certains médicaments (p. ex. l’amiodarone) peuvent produire des symptômes 

semblables à ceux d’une hépatite alcoolique, y compris les caractéristiques 

histologiques. On a aussi décrit d’autres types de lésions hépatiques 

médicamenteuses inhabituelles. Une variété de remèdes à base de plantes 

se révèlent de plus en plus comme des causes de lésions hépatiques avec 

diverses manifestations dont, rarement, une hépatite fulminante. La 

cocaïne produit occasionnellement un type de nécrose hépatique aiguë, 

probablement d’origine ischémique. 

10.4 Hépatopathie chronique 

Bien que les atteintes hépatiques médicamenteuses soient, pour la plupart, 

aiguës ou subaiguës, il se produit dans certains cas une évolution insidieuse 

en maladie chronique. Ces maladies sont de plusieurs types. 

10.4.1 HÉPATITE CHRONIQUE 

Quelques agents capables de provoquer une hépatite aiguë peuvent aussi 

produire une inflammation chronique si le patient continue de les prendre. Le 

méthyldopa et l’isoniazide en sont les principaux exemples. Il peut être

Le foie 655 

impossible de distinguer la réaction d’une hépatite chronique idiopathique ou 

immunitaire du point de vue tant clinique que biochimique ou histologique. Le 

trouble disparaît habituellement à l’arrêt du médicament. 

10.4.2 CHOLESTASE CHRONIQUE 

Dans de rares cas, l’atteinte cholestatique due à une phénothiazine ou à un 

autre agent se maintient et se perpétue, malgré l’arrêt du médicament. On 

parle alors d’un « syndrome des canaux biliaires évanescents » d’origine 

médicamenteuse, qui simule une cirrhose biliaire primitive, bien qu’il lui 

manque les aspects immunitaires de cette dernière. Une chimiothérapie 

intra-artérielle hépatique par la floxuridine peut produire un tableau de type 

cholangite sclérosante, du fait probablement d’une atteinte ischémique des 

canaux biliaires. 

10.4.3 FIBROSE / CIRRHOSE 

Le méthotrexate, certains agents chimiothérapeutiques et l’ingestion 

chronique de composés arsenicaux ou de mégadoses de vitamine A peuvent 

favoriser le développement progressif et insidieux d’une fibrose hépatique et 

d’une cirrhose. En général, la cicatrisation est infraclinique, avec peu ou pas 

du tout de signes biochimiques de dysfonctionnement hépatique. La biopsie 

hépatique est donc le seul moyen d’établir le diagnostic. On devrait procéder 

à un biopsie hépatique chez les patients qui suivent un traitement prolongé du 

psoriasis ou de la polyarthrite rhumatoïde par le méthotrexate lorsque la dose 

cumulée atteint 1,5 g environ et à intervalles réguliers par la suite. 

10.4.4 TUMEURS 

L’usage prolongé des contraceptifs oraux augmente le risque d’adénomes 

hépatiques bénins. Ces derniers sont habituellement asymptomatiques, mais 

peuvent provoquer un syndrome douloureux abdominal en cas de rupture 

intrapéritonéale avec hémorragie. Dans de rares cas, les adénomes induits par 

les contraceptifs oraux évoluent vers la malignité. 

Il existe d’autres tumeurs hépatiques rares d’origine médicamenteuse, 

p. ex. l’angiosarcome, dû à une exposition chronique au chlorure de vinyle. 

11. HÉPATOPATHIE HÉRÉDITAIRE / E.A. Roberts et P.C. Adams 

11.1 Déficit en 1-antitrypsine 

L’ 1-antitrypsine est une glycoprotéine produite par le foie. Elle constitue 

la majorité des 1-globulines à l’électrophorèse des protéines sériques. 

Le déficit de l’ 1-antitrypsine est héréditaire et peut se traduire par 

un emphysème panlobulaire ou par une hépatopathie. Divers types


d’hépatopathie sont possibles, dont l’hépatite du nouveau-né, la cirrhose et 

le carcinome hépatocellulaire. 

L’ 1-antitrypsine est un inhibiteur de protéase qui inactive l’élastase 

leucocytaire. Sa production est contrôlée par un gène hautement polymorphe 

du chromosome 14. La transmission se fait selon un mode autosomique 

codominant. L’ 1-antitrypsine est décrite en termes de phénotype d’inhibiteur 

de protéase (Pi). Les personnes normales sont PiMM. Celles qui sont atteintes 

d’une hépatopathie sont le plus souvent PiZZ. Leur concentration sérique 

d’ 1-antitrypsine n’est que de 15 à 20 % de la concentration normale. 

Le diagnostic de déficit en 1-antitrypsine est suggéré par une concentration 

très faible d’ 1-globulines à l’électrophorèse des protéines sériques et par une 

diminution de la concentration sérique d’ 1-antitrypsine; il est confirmé 

par phénotypage. Les changements caractéristiques révélés par la biopsie 

hépatique comprennent la présence dans le cytoplasme des hépatocytes de 

globules positifs PAS résistants aux diastases. Ces globules sont des dépôts 

d’ 1-antitrypsine dans le réticulum endoplasmique. Avec l’allèle Z, 

l’ 1-antitrypsine nouvellement synthétisée ne peut être extraite du réticulum 

endoplasmique. Elle s’y accumule et est dégradée par la suite. Une cirrhose se 

développe chez 15 % environ des patients PiZZ. Le risque d’hépatopathie chez 

les hétérozygotes PiMZ est un peu augmenté. La perfusion d’ 1-antitrypsine 

recombinante peut être bénéfique en empêchant une maladie pulmonaire 

associée au déficit d’ 1-antitrypsine, mais elle est inefficace pour traiter 

l’hépatopathie due à un déficit d’ 1-antitrypsine. La thérapie génique est 

une possibilité de l’avenir. Les patients présentant une forme avancée 

d’hépatopathie peuvent être candidats à une greffe hépatique. 

11.2 Maladie de Wilson 

La maladie de Wilson est un trouble héréditaire caractérisé par l’accumulation 

de cuivre dans le foie, le système nerveux central et certains autres organes. 

Elle a une prévalence de 1/30 000 et se transmet selon le mode autosomique 

récessif . Le gène responsable (ATP7B) est situé sur le chromosome 13. Le 

produit du gène est une ATPase intracellulaire transportant le cuivre, exprimée 

surtout dans le foie. La maladie de Wilson peut se présenter comme une 

hépatopathie, un trouble neurologique ou des troubles psychiatriques. 

L’hépatopathie tend à être plus fréquente chez les enfants et les jeunes adultes. 

La présentation hépatique de la maladie est variable et peut inclure : insuffisance 

hépatique fulminante (avec hémolyse intravasculaire et insuffisance rénale), 

stéatose hépatique, hépatopathie similaire à l’hépatite auto-immune et 

cirrhose. Les dépôts de cuivre dans le système nerveux central se traduisent 

par des symptômes extrapyramidaux de rigidité, de mouvements choréoathétosiques 

et d’ataxie. Les anomalies biochimiques comportent un taux de

Le foie 657 

céruloplasmine bas et une excrétion de cuivre élevée dans les urines de 

24 heures. La biopsie hépatique n’a que peu de valeur diagnostique et la 

coloration par le cuivre n’est pas fiable. Il est donc souvent nécessaire de 

mesurer la concentration de cuivre hépatique dans le spécimen biopsique. 

L’anneau de Kayser-Fleischer (dépôt de cuivre dans la membrane de 

Descemet de la cornée) est caractéristique de la maladie de Wilson, bien qu’on 

le rencontre, rarement, avec des maladies cholestatiques chroniques. Toutefois, 

beaucoup parmi les patients les plus jeunes ne présentent pas d’anneau 

de Kayser-Fleischer. Lorsque l’on soupçonne une maladie de Wilson, il est 

recommandé de faire faire un examen soigneux à la lampe à fente par un 

ophtalmologiste, car les anneaux de Kayser-Fleischer ne sont presque jamais 

visibles à l’œil nu. Le traitement, que ce soit par la d-pénicillamine, un agent 

chélateur ou par tout autre médicament, pour ceux qui ne supportent pas la 

d-pénicillamine, devra se poursuivre toute la vie. Il existe d’autres médicaments 

pour ceux qui ne tolèrent pas la pénicillamine. Les patients présentant une 

maladie de Wilson avancée rebelle au traitement médical sont des candidats à 

la greffe de foie. 

11.3 Hémochromatose 

L’hémochromatose est un trouble d’accumulation du fer dû à une augmentation 

pathologique de l’absorption du fer dans l’intestin. Elle se traduit par des 

dépôts de fer dans divers organes, dont le foie, le pancréas, le cœur et 

l’hypophyse, finissant par provoquer leur dysfonctionnement. On privilégie 

le terme d’hémochromatose à l’hémochromatose génétique, en réservant 

l’expression explicative « avec surcharge en fer secondaire » aux autres 

maladies s’accompagnant d’une surcharge en fer. 

Le gène de l’hémochromatose (HFE) a été découvert sur le chromosome 6 

en 1996. La protéine HFE est similaire à une protéine CMH de classe I. Un 

test génétique pour l’hémochromatose a révélé que plus de 90 % des cas types 

d’hémochromatose s’accompagnent d’une mutation C282Y du gène HFE. La 

présence d’une mutation unique dans la plupart des cas contraste fortement avec 

d’autres maladies génétiques pour lesquelles on a découvert des mutations 

multiples (fibrose kystique, maladie de Wilson, déficit en 1-antitrypsine). 

La mutation C282Y cause un changement de conformation de la protéine 

HFE qui, normalement, interagit avec le récepteur de la transferrine et avec 

l’hepcidine pour réguler le captage du fer. Une deuxième mutation mineure, 

H63D, est aussi décrite dans le rapport original. 

L’hémochromatose est l’une des maladies génétiques les plus communes, 

transmise selon le mode autosomique récessif et affecte une personne sur 200 

dans la population blanche. Depuis l’adoption du test de dépistage génétique, 

on a décrit un nombre croissant d’homozygotes sans surcharge en fer. Cette


TABLE 34. Interprétation des résultats du test génétique de dépistage de l’hémochromatose 

Homozygote C282Y – C’est le génotype classique de plus de 90 % des cas typiques. L’expression 

de la maladie va de l’absence de surcharge en fer à une surcharge massive avec dysfonctionnement 

de l’organe. Les frères et sœurs ont une probabilité de 25 % d’être affectés par la 

maladie et devraient se soumettre à un test de dépistage génétique. Pour que les enfants soient 

affectés, l’autre parent doit être au moins hétérozygote. Si les analyses du fer sont normales, 

envisager un résultat faux positif pour le test génétique ou l’absence d’expression chez un 

homozygote. 

Composé hétérozygote C282Y / H63D – Ce patient est porteur d’un exemplaire de la mutation 

majeure et d’un exemplaire de la mutation mineure. Pour la plupart des patients ayant ce 

phénotype, les valeurs pour le fer sont normales. On a constaté une surcharge en fer légère à 

modérée chez une faible proportion de génotypes composés hétérozygotes. Les surcharges en 

fer élevées sont observées habituellement avec un autre facteur de risque concomitant 

(alcoolisme, hépatite virale). 

Hétérozygote C282Y – Ce patient porte un exemplaire de la mutation majeure. Ce génotype est 

observé chez 10 % environ de la population blanche et associé habituellement à des valeurs 

normales pour le fer. Dans de rares cas, les valeurs pour le fer sont élevées, dans l’intervalle 

attendu pour un génotype homozygote plutôt qu’hétérozygote. Ces cas peuvent être porteurs 

d’une mutation inconnue de l’hémochromatose et une biopsie hépatique peut être utile pour 

déterminer le besoin d’un traitement par saignées. 

Homozygote H63D – Ce patient est porteur de deux exemplaires de la mutation mineure. Les 

valeurs pour le fer sont normales chez la plupart des patients ayant ce génotype. On a observé 

chez une faible proportion d’entre eux une surcharge en fer légère à modérée. Les surcharges en 

fer élevées sont observées habituellement avec un autre facteur de risque concomitant 

(alcoolisme, hépatite virale). 

Hétérozygote H63D – Ce patient est porteur d’un exemplaire de la mutation mineure. Ce génotype 

est observé dans 20 % de la population blanche et s’accompagne habituellement de valeurs normales 

pour le fer. Il est si commun dans la population en général que la présence d’une surcharge 

en fer peut être reliée à un autre facteur de risque. Une biopsie hépatique peut être nécessaire pour 

déterminer la cause de la surcharge en fer et la nécessité d’un traitement dans de tels cas. 

Sans mutation HFE – Selon toute probabilité, d’autres mutations génétiques d’hémochromatose 

restent encore à découvrir. En cas de surcharge en fer en l’absence de mutation du gène HFE, 

on doit procéder à un examen soigneux des antécédents pour découvrir tout autre facteur de 

risque. Une biopsie hépatique peut alors être utile pour déterminer la cause de la surcharge en 

fer et le besoin de traitement. Il s’agit de cas isolés, non familiaux, pour la plupart. Il n’y a pas 

de test généralement disponible pour découvrir de nouvelles mutations affectant la ferroportine, 

l’hepcidine ou l’hémojuveline. 

pénétrance incomplète du gène peut expliquer la divergence entre la prévalence 

élevée selon les études génétiques et l’impression clinique que l’hémochromatose 

est une affection rare.

Le foie 659 

Chez l’homozygote, le fer s’accumule sans cesse, provoquant des lésions 

de l’organe cible. La quantité de fer dans l’organisme est maintenue normalement 

entre 3 et 4 g de manière que l’absorption du fer par les muqueuses soit 

égale aux pertes. Dans l’hémochromatose, l’absorption de fer n’est pas reliée 

aux besoins et atteint ou dépasse 4 mg/jour. À un stade avancé, l’accumulation 

totale du fer dans l’organisme peut atteindre 40 à 60 g. 

La plupart des patients restent asymptomatiques jusqu’à la cinquantaine 

ou la soixantaine puis commencent à présenter des symptômes non 

spécifiques d’arthrite, de diabète, de fatigue ou d’hépatomégalie. On 

observe d’autres symptômes, comme la pigmentation cutanée (dépôts de 

mélanine), l’impuissance et une dyspnée secondaire à une insuffisance 

cardiaque. La triade classique de pigmentation cutanée, de diabète et 

d’hépatopathie (diabète bronzé) n’apparaît que chez une minorité de 

patients et correspond à un stade avancé de la maladie. Il est devenu difficile 

d’attribuer les symptômes à une hémochromatose du fait que les études utilisant 

des témoins sans mutation HFE ont montré chez eux une prévalence similaire de 

symptômes non spécifiques comme la fatigue, les arthralgies et le diabète. 

Lorsqu’on soupçonne une hémochromatose ou qu’on est en présence d’une 

hépatopathie non expliquée, on peut procéder à une mesure de la ferritinémie 

et du coefficient de saturation de la transferrine (sidérémie/capacité totale de 

fixation du fer). Ces valeurs augmentent avec l’âge et sont plus élevées chez 

les hommes que chez les femmes, qui sont protégées par la perte régulière de 

sang menstruel. La ferritinémie augmente avec les réserves de fer de l’organisme, 

mais elle est fréquemment élevée en cas de stéatose, de consommation quotidienne 

d’alcool et d’inflammation chronique. Le diagnostic était auparavant 

confirmé par une biopsie hépatique, qui révèle des dépôts de fer importants 

dans le parenchyme, avec coloration des tissus par le fer. La concentration 

hépatique en fer et l’index hépatique en fer (rapport de la concentration hépatique 

en fer à l’âge) peuvent aider à distinguer une hémochromatose primitive d’une 

augmentation de la surcharge en fer secondaire à d’autres hépatopathies 

chroniques telles l’hépatopathie alcoolique et l’hépatite C chronique. L’imagerie 

par résonance magnétique (IRM) peut déceler dans le foie une surcharge en 

fer modérée à marquée. Le test génétique a amené une réévaluation du rôle de 

la biopsie hépatique dans l’hémochromatose et la biopsie est passée du test 

diagnostique quasi systématique au test pronostique dans des cas choisis de 

dysfonctionnement hépatique. La biopsie hépatique n’est pas nécessaire dans 

le cas des jeunes adultes homozygotes C282Y sans hépatomégalie, chez 

lesquels on a décelé une ferritinémie < 1000 µg/L et une ASAT normale. Le 

test génétique est particulièrement utile pour évaluer les patients présentant 

d’autres facteurs de risque de surcharge en fer, telles l’hépatopathie alcoolique 

ou l’hépatite virale (tableau 34).


Chez l’hétérozygote, le métabolisme du fer peut être normal ou présenter 

des dérèglements mineurs, sans importance clinique. Le patient porteur de la 

mutation majeure (C282Y) et de la mutation mineure (H63D) est un hétérozygote 

composé. De tels patients peuvent présenter une surcharge en fer légère 

à modérée, mais sont souvent normaux. Le traitement de l’hémochromatose 

consiste à éliminer l’excédent de fer de l’organisme. La meilleure manière de 

procéder pour extraire le fer de l’organisme est d’enlever 500 mL par 

phlébotomie (saignée) une ou deux fois par semaine, jusqu’à ce que les 

réserves de fer soient revenues dans les limites normales. La durée du traitement 

varie selon l’âge et le sexe, mais les hommes plus âgés peuvent avoir 

besoin d’une saignée hebdomadaire pendant plus de trois ans. La ferritinémie 

mesurée tous les trois mois renseigne sur l’évolution du traitement. 

Lorsqu’elle atteint la limite inférieure de la normale (50 µg/L), on ramène la 

fréquence des saignées à trois ou quatre fois par an. L’objectif du traitement 

est de prévenir l’aggravation des lésions tissulaires. Malheureusement, bon 

nombre de symptômes ne disparaissent pas après la déplétion du fer. Les causes 

de décès les plus fréquentes sont l’insuffisance hépatique et le carcinome hépatocellulaire. 

Les frères et les sœurs du patient atteint d’hémochromatose doivent 

subir, dès l’adolescence, des tests de dépistage par mesure de la ferritinémie 

et du coefficient de saturation de la transferrine ainsi qu’un test génétique, car 

ils ont une probabilité de 25 % d’être aussi atteints. Le test génétique permet 

maintenant d’identifier les hétérozygotes. Son utilisation chez le conjoint 

peut être utile pour déterminer le risque pour les enfants. Le dépistage de 

l’hémochromatose dans la population générale a permis de découvrir de 

nombreuses mutations génétiques, mais peu d’expressions cliniques. Le 

dépistage génétique a le potentiel d’identifier des cas à la naissance, mais 

soulève les problèmes éthiques de la discrimination génétique. Les agents 

chélateurs, telle la déferoxamine (voie parentérale), sont réservés aux patients 

qui présentent une surcharge en fer secondaire à une anémie sidéroblastique, 

telle que la thalassémie. La recherche se penche activement sur de nouveaux 

gènes pouvant causer une surcharge en fer ou modifier l’expression clinique 

de l’hémochromatose. 

12. CHOLESTASE / J. Heathcote 

La cholestase est simplement l’arrêt de l’écoulement biliaire. La cause de cet 

arrêt peut se trouver en n’importe quel point du système biliaire, depuis les 

cellules hépatiques jusqu’à l’ampoule de Vater. Au plan clinique, il est plus 

simple de faire la distinction entre cholestase intrahépatique et cholestase 

extrahépatique (tableau 35).

TABLE 35. Principales causes de la cholestase 

Intrahépatiques 

Fréquentes 

Médicaments 

Hépatite alcoolique, avec ou sans cirrhose 

Cirrhose biliaire primitive 

Hépatite virale 

Hépatite chronique, avec ou sans cirrhose 

Cholestase gravidique 

Moins fréquentes 

Septicémie, alimentation parentérale totale, etc. 

Extrahépatiques 

Fréquentes 

Calcul(s) dans le cholédoque 

Cancer du pancréas ou périampullaire 

Moins fréquentes 

Sténose biliaire bénigne 

Cholangite sclérosante primitive 

Carcinome des canaux biliaires 

Maladie pancréatique bénigne 

Compression extrinsèque des canaux biliaires 

Le foie 661 

12.1 Cholestase intrahépatique 

La toxicité des médicaments est la cause la plus fréquente de cholestase 

d’origine cellulaire. L’atteinte peut être prévisible, comme dans le cas d’un 

traitement œstrogénique (par exemple), ou imprévisible, comme dans la 

plupart des réactions idiopathiques aux médicaments. (Toutefois, à mesure 

que l’on comprend mieux les mécanismes intracellulaires, p. ex. la nature 

polymorphe des enzymes qui métabolisent les médicaments, le nombre des 

réactions jugées imprévisibles diminue.) Des points de vue histologique et 

clinique, les réactions cholestatiques aux médicaments peuvent être considérées 

« pures » ou « inflammatoires ». La septicémie s’accompagne souvent d’une 

cholestase. On a montré que les endotoxines affectaient à la fois les fonctions 

intracellulaires et canaliculaires. Si une septicémie vient se superposer à une 

cirrhose sous-jacente, la cholestase est beaucoup plus profonde. 

La plupart des hépatopathies aiguës et chroniques ont un effet cholestatique 

du fait qu’elles entravent les mécanismes de transport intracellulaire ou 

détruisent les petits canaux biliaires interlobulaires. La destruction des petits 

canaux biliaires n’est pas du tout inhabituelle dans l’hépatite aiguë ou


FIGURE 26. Lésion caractéristique des canaux biliaires portes dans la cirrhose biliaire primitive. 

chronique, en particulier l’hépatite C. La cholestase est aussi une manifestation 

fréquente des récidives d’hépatite A, sans toutefois avoir une importance 

particulière. 

Un certain nombre de maladies hépatiques chroniques visent spécifiquement 

les voies biliaires intrahépatiques et, parfois, extrahépatiques. Les hépatopathies 

qui s’accompagnent d’une paucité des canaux biliaires sont nombreuses. 

Les exemples les mieux connus sont la cirrhose biliaire primitive (CBP) et la 

cholangite sclérosante primitive (CSP). Parmi les autres affections qui détruisent 

les canaux biliaires, citons les réactions médicamenteuses chroniques, le rejet 

chronique d’une allogreffe hépatique, la maladie homologue et la sarcoïdose, 

pour n’en nommer que quelques-unes. 

Chez l’enfant, la paucité des canaux biliaires intrahépatiques peut se 

traduire par une manifestation syndromique (syndrome d’Alagille) ou non 

syndromique. La cirrhose biliaire primitive est souvent confondue avec une 

hépatite auto-immune du fait de l’absence d’une cholestase manifeste. La 

fibrose kystique peut provoquer une cirrhose biliaire focale, en raison de la 

présence de bile épaissie dans les canaux. 

Divers syndromes cholestatiques congénitaux sont désignés globalement 

comme « syndrome cholestatique intrahépatique familial évolutif ». Ils sont 

dus à des défauts de transporteurs canaliculaires, certains pour les acides 

biliaires et d’autres pour la phosphatidylcholine. Différentes mutations de ces

transporteurs pourraient être responsables d’une cholestase bénigne récidivante 

et de la cholestase gravidique. 

Nombre d’infiltrations peuvent causer un type biochimique similaire à la 

cholestase anictérique – p. ex. les lymphomes, les amyloïdes et granulomes de 

toute étiologie et, parfois, simplement les lipides. 

12.2 Cholestase extrahépatique 

Les maladies des voies biliaires principales sont dues généralement à des 

calculs, des rétrécissements ou des tumeurs. L’épidémie de sida a produit 

ses propres formes de problèmes cholestatiques : les cholangites virales, 

fongiques et à protozoaires, maintenant rarement observées du fait que le sida 

est devenu contrôlable. Les parasites causant des obstructions biliaires chez 

les personnes immunocompétentes ne sont pas rares dans le monde en 

développement, p. ex. l’ascaridiose. Les tumeurs malignes causant une 

obstruction biliaire comprennent des carcinomes des canaux pancréatiques et 

biliaires, ainsi que des lymphomes. 

12.3 Cirrhose biliaire primitive (CBP) 

Le foie 663 


Une description plus juste de cette maladie est « cholangite destructive 

chronique non suppurative ». La CBP atteint surtout les femmes d’âge mûr et 

s’accompagne fréquemment de phénomènes auto-immuns extrahépatiques 

(acidose tubulaire rénale, vitiligo, thyroïdite, syndrome de Gougerot-Sjögren, 

syndrome de Thibierge-Weissenbach (CREST), maladie cœliaque, 

polyarthrite rhumatoïde et, plus rarement, glomérulonéphrite et vasculite). On 

pense que la cirrhose biliaire primitive est aussi une maladie auto-immune, 

bien qu’on n’ait pas encore pu isoler l’antigène causal. 

Il est rare de diagnostiquer une CBP dès la première visite, car un tiers au 

moins des patients sont asymptomatiques. Le profil biochimique est typiquement 

cholestatique, avec une élévation de la phosphatase alcaline, de la GGT et de 

la 5-nucléotidase (5NT) et une légère hausse des aminotransférases. Un taux 

élevé de bilirubine s’accompagne d’une maladie symptomatique évolutive, au 

pronostic sombre. Le symptôme le plus courant de la maladie est la fatigue, 

très pénible pour le patient, quoique très difficile à définir. Parmi les autres 

symptômes, il faut citer : prurit, xanthélasma et, plus tard au cours de la 

maladie, ascite, ictère et encéphalopathie. L’hypertension portale, de nature 

présinusoïdale; survient vers le début de la maladie. L’hémorragie variqueuse 

peut en être une manifestation clinique. Bon nombre de patients atteints de 

CBP présentent des symptômes non hépatiques, en particulier la maladie de 

Raynaud, l’ostéoporose, le syndrome de Gougerot-Sjögren et la polyarthrite


TABLEAU 36. Caractéristiques diagnostiques de la cirrhose biliaire primitive 

Présence d’anticorps antimitochondriaux 

Élévation de la phosphatase alcaline sérique 

Élévation de la cholestérolémie 

Histologie hépatique typique 

CPRE ou CPRM normale 

rhumatoïde. Ce qui amène parfois le diagnostic erroné de syndrome de fatigue 

chronique. 

Les signes diagnostiques cardinaux de la cirrhose biliaire primitive sont le 

profil biochimique cholestatique ci-dessus, l’élévation du cholestérol sérique 

et des IgM sériques et la présence d’anticorps antimitochondriaux. Lorsque 

tous les signes sont présents, la biopsie hépatique n’est pas essentielle, mais 

peut aider à établir le pronostic. La biopsie est sujette à une erreur d’échantillonnage 

élevée et on risque d’observer les quatre « stades » dans le même 

spécimen (figure 26, tableau 36). 


Le traitement de la cirrhose biliaire primitive (CBP) est symptomatique, 

préventif et spécifique. 

Il n’y a pas grand chose qu’on puisse faire contre la fatigue, mais une 

oreille sympathique et compréhensive peut aider le patient. Le prurit peut être 

généralement contrôlé par l’administration d’une résine échangeuse d’ions, la 

cholestyramine. Toutefois, ce médicament a des effets gastro-intestinaux 

indésirables chez de nombreux patients. Dans ce cas, on recommande 

d’essayer, à la place, la rifampine à raison de 150 mg 2 ou 3 fois/jour. Les 

rayons ultraviolets atténuent aussi ce symptôme, qui est moins marqué l’été. 

Un voyage dans un pays ensoleillé en hiver est toujours utile! Le traitement 

de troisième ligne est l’administration d’antagonistes des opioïdes, médicaments 

qui sont très efficaces, mais qui peuvent causer des symptômes de 

« sevrage » s’ils ne sont pas commencés à très faibles doses. 

Les complications d’une cholestase prolongée peuvent être prévenues pour 

la plupart, sauf l’ostéoporose. Lorsque la bilirubinémie est élevée, il peut se 

produire une stéatorrhée accompagnée d’une malabsorption des vitamines 

liposolubles. Tous les patients atteints de CBP devraient recevoir des suppléments 

de calcium et de vitamine D. Il n’est pas nécessaire de réduire l’ingestion 

de matières grasses, car cela n’aurait aucun effet sur le cholestérol. Malgré 

l’hypercholestérolémie, on n’observe aucune augmentation de l’incidence de 

cardiopathie ischémique chez les patients atteints de CBP. Les nouveaux

TABLEAU 37. Comparaison de la cirrhose biliaire primitive (CBP) et de la cholangite 

sclérosante primitive (CSP) 

CBP CSP 

Le foie 665 

Symptômes Souvent aucun ou prurit Souvent aucun 

Biochimie Élévation de la PA Élévation de la PA 

Bilirubinémie Hausse lente Fluctuations 

Ac non spécifiques d’organe + Ac antimitochondriaux – Ac antimitochondriaux 

Histologie hépatique Pour diagnostic et stade Pour stade 

CPRE Normale Anormale 

bisphosphonates pourraient aider à réduire l’ostéoporose, qui peut causer un 

tassement des vertèbres. 

On a essayé de nombreux traitements spécifiques pour la CBP, mais sans 

grand succès. Certains traitements sont nettement contre-indiqués, notamment 

le traitement par la prednisone, qui favorise l’ostéoporose. Le traitement par 

l’acide ursodésoxycholique (UDCA) est la référence de soins actuelle. Ce 

médicament a très peu d’effets indésirables, amène une baisse spectaculaire 

de tous les marqueurs biochimiques de la maladie et peut améliorer la survie 

des patients atteints de CBP, sans greffe de foie. En l’absence d’un traitement, 

la survie moyenne des patients atteints de CBP symptomatique est de 12 ans. 

L’administration de 13 à 15 mg/kg/jour d’UDCA réduit le taux d’insuffisance 

hépatique, c’est-à-dire l’ascite et l’ictère. 

La survie des patients atteints de CBP asymptomatique est beaucoup plus 

longue et, dans certains cas, la maladie n’évolue pas. L’hépatopathie est la 

cause du décès de moins de 50 % des patients atteints de CBP symptomatique. 

12.4 Cirrhose biliaire secondaire 

Toute maladie, non causée par une CBP, qui endommage progressivement les 

voies biliaires de façon permanente peut provoquer une cirrhose biliaire 

secondaire, parfois (quoique rarement) en l’absence d’ictère manifeste. La 

cause la plus évidente de maladie est l’atrésie des voies biliaires. Parmi les 

autres troubles affectant les enfants, citons les divers syndromes d’hypoplasie 

des voies biliaires et d’autres anomalies de l’arbre biliaire (tels la maladie de 

Caroli, les kystes du cholédoque et la cholangite sclérosante), ainsi que la 

fibrose kystique, qui cause une cirrhose biliaire focale. Chez l’adulte, la cause 

de cirrhose biliaire secondaire la plus fréquente est probablement la cholangite 

sclérosante primitive (CSP), même si observe aussi des sténoses iatrogènes 

des voies biliaires. 

La cholangite sclérosante primitive est donc la cause de cirrhose biliaire 

secondaire la plus fréquente chez l’adulte. Elle touche 10 % environ des


FIGURE 27. CPRE d’une cholangite sclérosante primitive (sténoses intra et extrahépatiques). 

patients atteints de colite ulcéreuse ou de maladie de Crohn; 30 % seulement 

des patients atteints de CSP n’ont pas d’antécédents de maladie inflammatoire 

chronique de l’intestin à la présentation. La CSP est en général asymptomatique. 

Comme la cirrhose biliaire primitive (CBP), elle cause une hypertension portale 

présinusoïdale, pouvant favoriser l’apparition précoce d’une hémorragie 

variqueuse, c’est-à-dire avant l’apparition de l’ictère (tableau 37). En présence 

de troubles hépatiques, un profil enzymatique de cholestase devrait soulever 

des soupçons de CSP. C’est la CRPE, non la biopsie hépatique, qui permet de 

poser le diagnostic (figure 27). La biopsie hépatique n’est utilisée que pour 

établir la présence ou l’absence d’une cirrhose. Si on soupçonne une CSP 

avant la CRPE, il convient d’administrer des antibiotiques au moment de 

l’examen. L’infection représente en effet la principale complication de la 

maladie, qu’il faut éviter si possible, car toute infection extrahépatique interdit 

une greffe de foie, le traitement de choix en cas de décompensation. Avant une 

greffe, le seul traitement disponible est symptomatique ou préventif, comme 

on le décrit pour la CBP. Il n’y a eu jusqu’à présent aucune étude d’envergure 

suffisante sur le traitement de la cholangite sclérosante primitive. On ne dispose 

donc d’aucune intervention thérapeutique standard, bien que l’acide 

ursodésoxycholique (UDCA) provoque une baisse des marqueurs sériques de 

la cholestase et devrait, théoriquement, améliorer l’écoulement biliaire.

12.5 Prise en charge du patient atteint de cholestase 

Le foie 667 


Les antécédents du patient sont toujours d’une très grande importance. Il est 

indispensable d’interroger le patient sur tous les médicaments qu’il prend, tant 

d’ordonnance qu’en vente libre, sans oublier les antécédents de cholécystectomie. 

Il n’est pas rare qu’il y ait des calculs dans le cholédoque, même en l’absence 

de symptôme et/ou de dilatation de canaux biliaires à l’échographie. Il convient 

aussi de rechercher les manifestations d’autres maladies auto-immunes. Des 

antécédents de frissons et de fièvre laissent soupçonner une maladie biliaire 

(bénigne) extrahépatique. 

Il convient de prendre note de la température du patient lors de l’examen. 

Parmi les signes de cholestase chronique, il faut noter en particulier : traces de 

grattage, ongles luisants, augmentation de la pigmentation cutanée, xanthélasma, 

neuropathie xanthomateuse et ictère qui, à un stade tardif, prend un ton verdâtre. 

L’hépatosplénomégalie est fréquente dans la CBP, la CSP et l’atrésie biliaire, de 

même qu’en présence d’infiltrations tels que le lymphome. 

12.5.2 CONFIRMATION DES TESTS BIOCHIMIQUES 

Les tests biochimiques standard sont très utiles. Lorsque la cholestase est 

anictérique, la fonction hépatique tend à demeurer normale pendant de 

longues périodes, alors que les marqueurs enzymatiques (phosphatase 

alcaline, GGT, 5-NT) sont constamment élevés. En cas d’ictère prolongé, on 

observe fréquemment des anomalies de la coagulation (qu’on peut corriger 

par la vitamine K). Si les résultats des tests confirment les soupçons cliniques, 

l’étape suivante est l’échographie, pour examiner les voies biliaires. Si l’ictère 

s’accompagne de fièvre ou de frissons, il faut immédiatement procéder à une 

échographie abdominale. 

12.5.3 NÉCESSITÉ D’UN TRAITEMENT 

La nécessité d’un traitement dépend de la présence ou non d’une dilatation de 

canaux biliaires (figure 28). Une intervention devient nécessaire si les canaux 

sont dilatés. Si les canaux ne sont pas dilatés, mais qu’on continue de 

soupçonner que le système biliaire extrahépatique est la cause du problème 

(calculs dans le cholédoque après une cholécystectomie, cholangite 

sclérosante primitive), une CRPE peut être quand même indiquée. Dans la 

plupart des cas, une CRPE est plus utile qu’une cholangiographie par 

résonance magnétique (CRM) pour rechercher une obstruction biliaire 

extrahépatique, parce qu’elle permet aussi une intervention thérapeutique. La 

valeur de la CRM pour établir le diagnostic est incertaine et cette technique 

pourrait être remplacée à l’avenir par l’échographie endoscopique (ÉE).


FIGURE 28. Dilatation des canaux biliaires intrahépatiques (échographie). 

Si l’anamnèse, l’examen physique et l’échographie indiquent tous une 

cholestase intrahépatique, il peut être bon de procéder à une biopsie hépatique 

pour confirmer le diagnostic, si celui-ci n’est pas déjà évident à l’observation 

(p. ex. septicémie, réactions médicamenteuses). Les réactions cholestatiques 

à un médicament peuvent prendre plusieurs mois pour disparaître après 

l’arrêt du médicament en cause. Le diagnostic clinique de CBP doit être 

confirmé par un résultat positif au test des anticorps antimitochondriaux, avec 

ou sans biopsie hépatique. 

Il y aura toujours des cas ne permettant pas un diagnostic immédiat. En 

l’absence d’ictère, le médecin a le temps d’observer l’évolution de la maladie. 

Les granulomes hépatiques sont la cause la plus probable de diagnostic 

« erroné » à la biopsie. La microscopie électronique peut être utile lorsqu’on 

soupçonne une réaction médicamenteuse. 

13. CIRRHOSE HÉPATIQUE / J. Heathcote 

La cirrhose hépatique est une maladie chronique diffuse, caractérisée par une 

fibrose et la formation de nodules (figure 29). La fibrose, pas plus que des 

nodules sans fibrose, n’est pas synonyme de cirrhose, car le diagnostic de

FIGURE 29. Foie cirrhotique. 

Le foie 669 

cirrhose requiert un bouleversement de l’architecture hépatique. Cette maladie 

est le plus souvent le résultat d’une nécrose des cellules hépatiques et de 

l’affaissement subséquent des lobules hépatiques attribuable à de nombreux 

facteurs pouvant causer une inflammation et/ou une ischémie ou des lésions 

toxiques (p. ex. excès de fer, de cuivre). Le rétablissement s’accompagne de 

la formation de cloisons fibreuses diffuses et de la régénération nodulaire des 

hépatocytes. Le type histologique final est donc le même, quelle que soit 

l’étiologie de la maladie. La nécrose hépatique est souvent absente lors 

de l’évaluation finale du foie par biopsie hépatique ou examen post mortem. 

On pensait autrefois que la cirrhose était irréversible, mais nous savons bien 

maintenant que si l’agent délétère est éliminé (p. ex., hépatite C, cuivre ou 

même hépatite B), la fibrose régresse avec le temps dans le cadre du remodelage 

constant caractéristique du tissu hépatique. 

13.1 Étiologie 

Les causes connues de cirrhose sont à l’origine de 90 % à 95 % des cas. Les 

plus fréquentes sont la consommation excessive d’alcool, l’hépatite virale 

chronique et la stéatohépatite non alcoolique (SHNA) (tableau 38). D’autres 

causes sont moins fréquentes, telles l’hémochromatose et les hépatopathies


TABLEAU 38. Causes de cirrhose 

Hépatite virale Hépatite B 

Hépatite C 

Hépatite D 

Alcool 

Trouble métabolique 

SHNA Hémochromatose 

Maladie de Wilson 

Déficit en 1-antitrypsine 

Galactosémie 

Tyrosinémie 

M. auto-immune 

Cholangite sclérosante 

Cirrhose biliaire primitive 

Hépatite auto-immune 

Médicament 

Trouble congestif 

Trouble cardiaque 

S. de Budd-Chiari 

Fibrose kystique 

auto-immunes : hépatite auto-immune, cirrhose biliaire primitive, cholangite 

sclérosante et obstruction chronique des voies biliaires. Citons également le 

déficit en 1-antitrypsine, la maladie de Wilson et la galactosémie et la tyrosinémie. 

On ignore la cause des 5 % à 10 % de cirrhoses hépatiques restantes 

qu’on appelle « cirrhoses cryptogéniques ». Au cours des 10 dernières années, 

la proportion des cirrhoses cryptogéniques a chuté de 30 % jusqu’à son taux 

actuel. Les raisons les plus probables de cette chute sont l’existence de tests de 

dépistage de l’hépatite C et le fait que les signes pathologiques caractéristiques 

de la SHNA disparaissent souvent au stade de la cirrhose. 

Habituellement, on ne peut déterminer l’étiologie d’une cirrhose en se fondant 

sur l’aspect pathologique du foie (à de notables exceptions près, en particulier 

l’hémochromatose et le déficit en 1-antitrypsine). 

13.2 Pathologie 

La cirrhose micronodulaire est caractérisée par la présence de cloisons 

régulières et épaisses et de petits nodules de régénération de taille uniforme et 

par l’atteinte de tous les lobules. Elle est souvent associée à la persistance de 

l’agent délétère provoquant les lésions, qui peut être à l’origine d’une relative 

difficulté du foie à se régénérer (comme dans le cas de l’alcoolisme, du vieillissement, 

de l’ischémie et de la malnutrition).

Le foie 671 

FIGURE 30. Cirrhose mixte, macronodulaire et micronodulaire. L’architecture lobulaire hépatique 

normale est détruite et remplacée par des nodules de régénération dans le tissu fibreux. 

La cirrhose macronodulaire se caractérise par la présence de nodules de 

dimensions variées; les plus grands comportant d’importantes zones de 

parenchyme intact ou en régénération. 

La cirrhose mixte (macronodulaire et micronodulaire) peut être le résultat 

d’une régénération vigoureuse sur une cirrhose micronodulaire antérieure 

(figure 30). 

13.3 Caractéristiques cliniques 

Les caractéristiques cliniques de la cirrhose dépendent non seulement des 

particularités de la cause de la maladie, mais aussi et surtout du degré 

d’insuffisance hépatocellulaire, de la présence d’une hypertension portale 

et de la capacité des hépatocytes survivants à compenser les pertes. Les cas 

sont donc classés selon que la cirrhose est compensée ou décompensée, 

chacun avec ses propres corrélations pathologiques cliniques. Dans l’état 

totalement compensé, il n’y a pas de symptôme. Les soupçons peuvent être 

soulevés par le fait que le foie ou la rate sont hypertrophiés ou la maladie 

peut être découverte lors d’une intervention chirurgicale ou d’un examen 

radiologique de l’abdomen. À mesure que la maladie progresse, les 

manifestations de l’insuffisance hépatocellulaire et de l’hypertension 

portale se précisent.


TABLEAU 39. Classification de Child-Pugh 

Paramètre 1 2 3 

Ascite aucune légère modérée/grave 

Encéphalopathie aucune légère/modérée modérée/grave 

(1 à 2) (3 à 4) 

Bilirubine < 2 2 à 3 > 3 

Albumine > 3,5 2,8 à 3,5 < 2,8 

TP 1 à 3 4 à 6 > 6 

Score total Classification de Child-Pugh 

5–6 A 

7–9 B 

10–15 C 

Dans le cas de l’insuffisance hépatocellulaire, les patients se plaignent de 

faiblesse, de fatigue, de perte pondérale et d’une détérioration générale de leur 

état de santé. L’examen physique peut révéler les stigmates d’une 

hépatopathie chronique, quoique ceux-ci sont souvent absents chez les 

patients atteints d’hépatite virale (voir la section 7). 

La facilité de diagnostic de la cirrhose dépend du degré de décompensation 

hépatique. Il faut être particulièrement soupçonneux étant donné que la maladie 

ne peut être révélée que par des antécédents de consommation excessive d’alcool 

et la détection d’une hépatomégalie. Il est indispensable d’étudier minutieusement 

tous les facteurs de risque d’hépatite virale, en particulier : transfusions 

sanguines, utilisation de drogues injectables (actuelle ou passée), tatouages, 

perçages, partenaires sexuels multiples et antécédents familiaux. Le diagnostic 

est très simplifié par la présence de signes de décompensation. On peut noter en 

particulier des signes cliniques tels que l’ascite, l’astérixis, l’hémorragie 

variqueuse, l’ictère et d’autres signes d’insuffisance hépatocellulaire. 

Les tests biochimiques ont pour but d’identifier l’étiologie de l’hépatopathie 

et d’évaluer le degré de dysfonctionnement hépatocellulaire. La détérioration 

de la fonction hépatique se traduit par une chute de l’albumine, par une hausse 

de la bilirubine sérique et par un allongement du INR / temps de prothrombine 

qui ne peut être corrigé par l’administration parentérale de vitamine K. 

La mesure des enzymes hépatiques, utile pour évaluer l’activité courante, ne 

permet guère d’évaluer la gravité du dysfonctionnement, du fait que les 

transaminases sériques peuvent se maintenir à un niveau normal, malgré la

Le foie 673 

grave hépatopathie. La phosphatase alcaline est habituellement élevée, sans 

que son niveau ne reflète le degré de dysfonctionnement hépatique. On 

observe habituellement une anémie normocytaire et normochrome, avec 

présence de cellules cibles dans le frottis sanguin. Occasionnellement, on note 

une anémie macrocytaire, mais s’il y a eu une hémorragie gastro-intestinale, 

l’anémie peut être microcytaire, du fait de la perte de fer. Le nombre des 

leucocytes et celui des plaquettes peuvent être réduits à cause d’un hypersplénisme. 

Souvent, l’urine contient de l’urobilinogène et de la bilirubine en 

présence d’un ictère. En cas d’ascite, on note une réduction marquée de 

l’excrétion urinaire de sodium. L’échographie de l’abdomen est la méthode 

d’imagerie la plus efficace et révèle un foie nodulaire non homogène si la 

cirrhose est avancée. Toutefois pas plus l’échographie que la tomodensitométrie 

ne peuvent déceler fiablement une cirrhose, que seule une biopsie 

hépatique avec examen histologique peut identifier de manière fiable. 

La biopsie hépatique peut également aider à établir l’étiologie et le degré 

d’activité du processus sous-jacent. En présence d’une coagulopathie ou d’une 

ascite persistante, la biopsie par la voie transjugulaire est indispensable. 

Le pronostic dépend du degré de fonctionnement hépatocellulaire et de 

l’étiologie. Cette dernière détermine la probabilité d’élimination de l’agent 

responsable. Il est clair que le pronostic s’améliore si l’alcoolique peut 

s’abstenir d’alcool, si le patient atteint d’hémochromatose subit des saignées 

pour éliminer le fer ou si on parvient à éliminer la surcharge en cuivre des 

patients atteints de la maladie de Wilson. De plus, il est possible de retarder 

ou même d’empêcher les complications en se concentrant sur des stratégies 

préventives. On conviendrait donc de conseiller à tous les patients cirrhotiques 

d’éviter l’aspirine et les AINS (qui favorisent les hémorragies gastro-intestinales 

et l’ascite), les antibiotiques aminosides (qui favorisent l’insuffisance rénale) 

et les narcotiques (qui favorisent l’encéphalopathie). Tous les épisodes 

d’infection devraient être traités rapidement, car une septicémie entraîne une 

rapide détérioration chez le patient cirrhotique. Il convient d’envisager des 

bêtabloquants pour la prophylaxie des hémorragies variqueuses chez tous les 

cirrhotiques présentant des varices de grade II ou plus. Le dépistage précoce 

du carcinome hépatocellulaire par échographie régulière, au moins annuelle, 

ne peut qu’améliorer l’issue. La greffe de foie est le premier traitement pour 

un petit CHC. Lorsque l’hépatopathie est décompensée (ictère, ascite, atteinte 

neurologique, hémorragie, coagulopathie, hyponatrémie), le pronostic est 

sombre et on doit envisager la greffe de foie, si c’est approprié. 


Il est clair qu’il convient d’offrir un traitement spécifique pour la cause sousjacente 

de l’hépatopathie si un tel traitement existe. Les hépatites virales B et C,


avec ou sans alcoolisme, sont les causes les plus fréquentes de cirrhose dans 

le monde et les traitements antiviraux ont nettement progressé avec une 

amélioration d’issue. Tous les patients doivent avoir une alimentation saine et 

suffisante et éviter l’alcool. En dehors de cela, le traitement consiste à 

surveiller attentivement le patient, pour déceler l’insuffisance hépatocellulaire 

au plus tôt. L’insuffisance hépatocellulaire ou cirrhose décompensée peut se 

manifester de différentes manières : coagulopathie, ictère (hépatopathie non 

cholestatique), encéphalopathie hépatique, hémorragie variqueuse ou ascite. 

La classification de Child-Pugh de la cirrhose, très utile pour aider à calculer 

le risque d’une intervention invasive, tient compte de ces variables et de l’état 

nutritionnel du patient (tableau 39). Lors de la décompensation, le traitement 

consiste à contrôler l’ascite, à éviter les médicaments mal métabolisés par le 

foie, à traiter rapidement l’infection et l’hémorragie variqueuse. La greffe de 

foie devient maintenant le traitement de choix pour de nombreux patients 

présentant une hépatopathie décompensée au stade terminal (voir section 15). 

On utilise maintenant le score MELD (modèle d’hépatopathie terminale) pour 

classer les patients sur la liste d’attente de greffe de foie. 

14. HYPERTENSION PORTALE / S.S. Lee et S.K. Baik 

On définit l’hypertension portale comme une augmentation de la pression 

sanguine dans la veine porte. Si on prend comme référence zéro la pression 

auriculaire droite, la pression normale dans la veine porte est de 4 à 8 mmHg. 

La veine porte est formée par la confluence des veines splénique et mésentérique 

supérieure. Chez la personne normale, non cirrhotique, le débit sanguin 

moyen dans la veine porte est de 1 à 1,2 L/min. La simple augmentation de la 

pression dans cette circulation veineuse a de nombreuses conséquences hémodynamiques 

et métaboliques, en particulier quelques-unes des complications 

les plus dangereuses et les plus pénibles de l’hépatopathie chronique. 

14.1 Étiologie 

Les causes de l’hypertension portale sont variées (tableau 40). La pression 

portale dépendant du débit sanguin portal et de la résistance intrahépatique, 

elle est augmentée par toute maladie causant une augmentation du débit ou de la 

résistance. L’exemple parfait de l’augmentation de débit « pure » est la fistule 

artério-veineuse splénique à la suite d’une opération ou d’un traumatisme. 

L’augmentation marquée de débit dans la veine splénique et, par conséquent, 

dans la veine porte conduit à une hypertension portale. Presque toutes les 

autres causes d’hypertension portale sont le résultat d’une accroissement de la 

résistance intrahépatique, bien que, selon les observations, la plupart des 

syndromes de résistance élevée s’accompagnent aussi d’un accroissement du

TABLEAU 40. Causes d’hypertension portale 

Préhépatiques 

Fistule AV splénique 

Thrombose de la veine splénique ou porte 

Splénomégalie massive 

Intrahépatiques 

Sarcoïdose 

Schistosomiase Présinusoïdales 

Hyperplasie régénérative nodulaire 

Fibrose hépatique congénitale 

Fibrose portale idiopathique 

Cirrhose biliaire primitive précoce 

Hépatite active chronique 

Troubles myéloprolifératifs 

Réaction du greffon contre l’hôte 

Cirrhose établie Sinusoïdales 

Hépatite alcoolique 

Sclérose hyaline terminale alcoolique 

Maladie veino-occlusive 

Posthépatiques Postsinusoïdales 

Syndrome de Budd-Chiari 

Oblitération de la VCI par un tissu membraneux 

Insuffisance cardiaque droite 

Péricardite constrictive 

Le foie 675 

débit de la veine porte. Dans beaucoup de cas, la cause de l’augmentation de 

la résistance est évidente : les facteurs statiques, telles l’inflammation et la 

fibrose, qui conduisent à une distorsion vasculaire et à une perturbation de 

l’architecture, avec les effets qui en résultent sur les espaces intravasculaires. Les 

facteurs dynamiques peuvent être tout aussi importants. Parmi ces facteurs citons 

l’activation de cellules étoilées (appelées aussi myofibroblastes, lipocytes, 

cellules d’Ito), qui sont normalement des cellules sinusoïdales relativement 

quiescentes. Une fois activées, ces cellules contractent l’espace endothélial 

sinusoïdal, produisant une augmentation de la pression portale. 

Des mécanismes moins évidents prédominent dans d’autres affections. Par 

exemple, dans l’hépatite alcoolique aiguë, le gonflement des hépatocytes et la 

formation de dépôts de collagène dans l’espace de Disse ont pour effet de rétrécir 

et de déformer les espaces sinusoïdaux. On comprend mal pourquoi le débit 

sanguin dans la veine mésentérique (et dans la veine porte) augmenterait dans un


état de résistance élevée. Selon une hypothèse, un facteur humoral vasodilatateur 

circulant, normalement inactivé par le foie, passerait dans la circulation générale 

par des anastomoses ou du fait d’une insuffisance hépatocellulaire. 

Il existe deux systèmes de classification distincts, qui se recouvrent parfois, 

des causes d’hypertension portale : un système utilisant comme référence 

le foie, l’autre le sinusoïde hépatique. Dans le premier système, les causes 

d’hypertension portales sont classées comme préhépatiques, intrahépatiques 

et posthépatiques, tandis que dans le second, elles sont considérées comme 

présinusoïdales, sinusoïdales ou postsinusoïdales (tableau 40). Cependant, on 

a récemment remis en question le point exact d’augmentation de la résistance 

de nombreuses causes intrahépatiques d’hypertension portale. Il est probable 

que les points de résistance prédominants changent en fonction du stade de 

certains processus pathologiques. Par exemple, on pense qu’à ses débuts, la 

cirrhose biliaire primitive produit principalement une hypertension présinusoïdale, 

mais qu’avec l’apparition de cirrhose dense, l’hypertension sinusoïdale 

prend de l’importance. De même, une lésion précoce due à une hépatopathie 

alcoolique, la sclérose hyaline centrale ou terminale, caractérisée par une fibrose 

de zone 3, causerait une hypertension postsinusoïdale, avec prédominance 

d’hypertension sinusoïdale lorsque la cirrhose s’établit. D’un point de vue 

pratique, il y a de bonnes raisons de classer correctement les points de résistance. 

Une première raison est d’essayer de prévoir les réponses aux interventions 

chirurgicales de dérivation : les affections présinusoïdales préservent 

généralement bien la fonction hépatocellulaire et répondent donc bien au 

détournement de sang portal, tandis que les affections sinusoïdales et postsinusoïdales 

s’accompagnent généralement d’un degré variable d’insuffisance 

hépatique. Une autre raison est que, généralement, l’ascite ne se produit qu’en 

présence d’une hypertension sinusoïdale ou postsinusoïdale. 

14.2 Physiopathologie 

Il existe plusieurs méthodes pour mesurer la pression portale. Un cathéter mis 

en place dans une veine sus-hépatique puis bloqué fournit une bonne estimation 

de la pression en amont dans la veine porte, à moins que le siège de la résistance 

ne soit en amont de la veine porte intrahépatique (comme dans le cas de la 

thrombose de la veine porte, où la pression sus-hépatique bloquée est normale 

malgré l’hypertension portale importante). On peut obtenir une estimation 

fiable de la pression portale en insérant directement une aiguille de petit calibre 

(20 à 22) dans la rate, le foie ou la veine porte à travers la peau. La mesure de 

la pression portale est utilisée surtout à des fins de recherche, car c’est une 

technique invasive, ce qui exclut son utilisation clinique générale. 

L’hypertension portale a de nombreuses complications cliniques. L’ascite est 

directement liée à l’apparition d’une hypertension sinusoïdale ou postsinusoïdale.

TABLEAU 41. Sites courants de formation de vaisseaux collatéraux porto-systémiques 

Portal Systemic Clinical 

Location circulation circulation consequence 

Le foie 677 

Estomac proximal Veine coronaire Veine azygos Varices gastroet 

œsophage distal stomachique œsophagiennes 

sous-muqueuses 

Paroi abdominale Veine ombilicale du Veines épigastriques Tête de Méduse 

antérieure ligament falciforme de la paroi abdominale 

Région rétropéritonéale Branche de la veine Veine rénale gauche Habituellement aucune 

splénique Veines de Retzius Habituellement aucune 

Veines de Sappey 

(autour du foie et 

du diaphragme) 

Région ano-rectale Veines hémorroïdales Veines hémorroïdales Confusion possible 

moyennes et inférieures avec des hémorroïdes 

supérieures 

Des vaisseaux collatéraux porto-systémiques se forment pour tenter de réduire 

la pression portale (tableau 41). L’endroit où la formation de vaisseaux 

collatéraux est le plus problématique est la zone de l’estomac proximal et de 

l’œsophage distal (varices gastro-œsophagiennes). Le diamètre de certaines 

veines dilatées dépasse 2 cm (figure 31). Une hémorragie variqueuse aiguë 

peut donc être l’une des plus dramatiques présentations de la médecine 

clinique (figure 32). L’hémorragie variqueuse et l’insuffisance hépatocellulaire 

sont les deux causes les plus fréquentes de mortalité chez les patients 

cirrhotiques. En fait, le taux de mortalité due à une hémorragie variqueuse est 

compris entre 15 et 50 %, dépendant du degré de fonctionnement hépatique. 

Dans les catégories A, B et C de la classification de Child-Pugh, le taux de 

mortalité due à une hémorragie variqueuse est respectivement de 15 %, 20 à 

30 % et 40 à 50 %. 

Le risque d’hémorragie de varices gastro-œsophagiennes est relié à 

plusieurs facteurs. En premier lieu, la pression portale minimale nécessaire à 

la formation de varices est de 10 à 12 mmHg environ. Au-dessus de ce seuil, 

on ignore si la valeur absolue de la pression portale influe sur le risque 

d’hémorragie. Des facteurs comme le gradient de pression intrathoracique 

engendré par la toux, l’effort ou les éternuements et l’attaque de la paroi des 

varices par le reflux d’acide dans l’œsophage ne semblent pas intervenir. Les 

deux facteurs les plus importants pour déterminer le risque d’hémorragie sont 

le diamètre des varices et les caractéristiques locales de la paroi des varices.


FIGURE 31. Vue à l’endoscope de grosses 

varices œsophagiennes masquant presque 

complètement la lumière. 

FIGURE 32. Vue à l’endoscope d’une 

hémorragie aiguë au cours des premières 

secondes. La flèche pointe vers le jet de 

sang provenant d’une varice située à 10 h 

dans le champ. (Photo aimablement fournie 

par le docteur Atsushi Toyonaga, Hôpital 

Universitaire de Kurume, Japon). 

Un certain nombre d’études ont montré que les petites varices ne saignent 

presque jamais, tandis que le risque d’hémorragie pour les varices de diamètre 

moyen est de 10 à 15 % en deux ans et que celui des varices de gros diamètre, 

de 20 à 30 % pour la même période. Il est maintenant clair que certaines 

caractéristiques endoscopiques des varices indiquent aussi un risque élevé 

d’hémorragie. Il s’agit de signes de couleur rouge ou bleue. Ceux de couleur 

rouge sont de petits défauts localisés, des bulles ou des sacs à paroi mince, se 

présentant comme des points rouge cerise ou des stries rouges. Les signes 

de couleur bleue diffuse, prononcée, indiquent de grosses varices (veines) 

recouvertes d’une muqueuse tendue. 

Entre 30 et 50 % des épisodes d’hémorragie dans les voies digestives hautes 

en présence d’une hypertension portale ne sont pas d’origine variqueuse. Chez 

les patients atteints de cirrhose alcoolique, on observe une incidence accrue de 

maladie acido-peptique, surtout de gastrite érosive. Il s’agit probablement d’un 

effet toxique de l’alcool sur la muqueuse gastrique. On sait maintenant que la 

plupart des hémorragies des voies digestives hautes d’origine non variqueuse qui 

surviennent dans des cas de cirrhose de tout type sont dues à une forme particulière 

de gastropathie associée à l’hypertension portale. Un certain nombre de 

caractéristiques de cette gastropathie particulière la distingue de la gastrite 

érosive ou inflammatoire observée chez des patients non cirrhotiques (tableau 

42). Le principal symptôme de la gastropathie associée à l’hypertension portale 

est l’hémorragie. La douleur ou la dyspepsie sont rares au début de ce type de

TABLEAU 42. Comparaison de la gastropathie associée à l’hypertension portale et la 

gastrite inflammatoire 

Gastropathie avec Gastrite 

hypertension portale inflammatoire 

Aspect à l’endoscopie Aspect en mosaïque, Lésions d’érosion rouges 

mouchetures rouges discrètes 

Endroit Surtout le fond Surtout l’antre 

Le foie 679 

Histologie Infiltrat peu abondant de cellules Infiltrat abondant de cellules 

inflammatoires, dilatation inflammatoires, lésions de la 

vasculaire importante, lésions muqueuse 

de la muqueuse et de la 

sous-muqueuse 

Traitement Chirurgie, bêtabloquants? Suppression de la sécrétion 

agents cytoprotecteurs? d’acide, agents cytoprotecteurs 

gastropathie. On ignore quel est le traitement le plus approprié, mais le trouble 

répond probablement à des mesures de réduction de la pression portale, bien que 

les agents cytoprotecteurs puissent aussi jouer un rôle. 

14.3 Diagnostic 

Le diagnostic d’hypertension portale est habituellement facile à poser. Le 

patient présente souvent une ascite et une splénomégalie concomitantes, ainsi 

que les stigmates d’une hépatopathie chronique. Par contre, toutes les affections 

préhépatiques et bon nombre des maladies présinusoïdales s’accompagnent 

d’une bonne préservation de la fonction hépatique, sans ascite. Les vaisseaux 

collatéraux de la paroi abdominale rayonnent vers l’extérieur à partir de l’ombilic. 

Lorsqu’ils sont très saillants, on comprend à les voir pourquoi on appelle cet 

état « tête de Méduse », d’après la terrible créature à chevelure de serpents 

de la mythologie grecque. La dilatation des veines de la paroi abdominale, 

particulièrement dans l’abdomen supérieur, est fréquente, mais la tête de 

Méduse est rare. Lorsque les veines de la tête de Méduse sont si grosses qu’on 

peut entendre un bruit de diable à l’auscultation, on se trouve en présence du 

syndrome de Cruveilhier-Baumgarten. Un indice diagnostique beaucoup plus 

fréquent est la présence de varices ano-rectales ressemblant à des hémorroïdes. 

L’hémorragie d’une varice gastro-œsophagienne produit un fort jaillissement 

accompagné d’une hématémèse et, plus tard, d’un méléna ou d’une émission 

de selles sanglantes. Si la gastropathie associée à l’hypertension portale peut


aussi causer un saignement vif, habituellement on observe plutôt un suintement 

sanguin peu abondant, se traduisant surtout par un méléna ou par une 

anémie ferriprive. 


Le traitement d’un épisode hémorragique aigu comprend des mesures 

générales de réanimation, telles que le remplissage vasculaire et la transfusion 

sanguine, et des mesures particulières d’arrêt de l’hémorragie. On utilise pour 

cela divers moyens pharmacologiques, mécaniques et chirurgicaux, 

habituellement dans cet ordre. Les vasoconstricteurs administrés pour arrêter 

l’hémorragie sont la vasopressine et la somatostatine, ou leurs analogues à 

action plus longue, comme la terlipressine et l’octréotide. La perfusion de 

vasopressine provoque une constriction artériolaire et veineuse généralisée, ce 

qui entraîne une diminution du débit de la veine porte, donc de la pression, et 

l’arrêt, au moins temporaire, de l’hémorragie dans 60 à 90 % des cas. Toutefois, 

la vasoconstriction généralisée peut aussi, rarement, produire une 

ischémie vasculaire périphérique, une ischémie ou un infarctus myocardique 

et des lésions des tubules rénaux. La terlipressine semble avoir notablement 

moins de ces effets indésirables et a largement supplanté la vasopressine dans 

le traitement des hémorragies variqueuses aiguës. 

L’octréotide, dont la durée d’action est supérieure à celle de la somatostatine, 

est, du point de vue logistique, plus facile à administrer que la somatostatine et 

est donc plus en demande. Contrairement à la vasopressine et à la terlipressine, 

le mécanisme d’action exact de la somatostatine et de l’octréotide demeure 

incertain. Ces médicaments suppriment probablement la libération d’hormones 

vasodilatatrices, tels les glucagons, produisant un effet vasoconstricteur net. 

Les effets secondaires sont relativement rares et leur fréquence globale similaire 

à celle de la terlipressine. Objectivement parlant, la terlipressine et l’octréotide / 

la somatostatine sont probablement d’efficacité égale, avec les mêmes effets 

secondaires, de sorte qu’il est difficile d’en recommander un au détriment des 

autres. Quel que soit le médicament utilisé, on recommande en général de 

continuer le traitement pendant 72 heures et 6 à 12 heures au moins après l’arrêt 

de l’hémorragie initiale, pour éviter une reprise rapide de l’hémorragie. 

Parmi les moyens mécaniques de traitement, citons l’hémostase compressive 

par sonde à ballonnet. La sonde de Sengstaken-Blakemore est munie de 

deux ballonnets, un ballonnet œsophagien et un petit ballonnet gastrique. La 

sonde de Linton-Nachlas, munie d’un seul gros ballonnet gastrique, est 

attachée à un petit poids afin d’étancher le flot de sang variqueux en direction 

céphalique. L’emploi de ces deux types de sondes s’accompagne d’un taux 

considérable de complications (15 %), surtout par manque d’expérience. Les 

complications les plus courantes de l’utilisation d’une sonde à ballonnet

Le foie 681 

FIGURE 33. Vue à l’endoscope d’une grosse varice (flèche) ligaturée au moyen d’un élastique, 

visible dans la partie droite du champ. 

œsophagien en cas de varices sont l’aspiration, la perforation œsophagienne 

et la nécrose ischémique (de pression) de la muqueuse. 

Les traitements non chirurgicaux des varices le plus souvent utilisés sont la 

sclérothérapie endoscopique et la ligature élastique. La sclérothérapie consiste 

à injecter, en vision endoscopique directe, dans la varice hémorragique et aux 

alentours, des solutions très irritantes comme l’éthanolamine, le polidocanol 

ou même l’alcool absolu. L’inflammation qui en résulte aboutit à la thrombose 

et à la fibrose de la lumière de la varice. Les complications possibles sont une 

douleur thoracique, une dysphagie, une ulcération et un rétrécissement de 

l’œsophage. Du fait de ces effets indésirables, la sclérothérapie n’est 

pratiquement plus utilisée en pratique régulière au Canada. Elle a été remplacée 

par la ligature élastique à l’endoscope (figure 33), d’efficacité égale, mais 

s’accompagnant de beaucoup moins d’effets secondaires. C’est une méthode 

semblable à celle utilisée pour provoquer la transformation fibreuse des 

hémorroïdes ano-rectales. L’association du traitement endoscopique et de la 

sonde à ballonnet compressif ou du traitement médicamenteux pour arrêter 

une hémorragie variqueuse active réussit dans 90 à 95 % des cas. 

Si toutes les mesures mentionnées ci-dessus échouent, on peut tenter une 

chirurgie d’urgence. L’anastomose porto-cave d’urgence a été abandonnée à 

cause d’une mortalité opératoire de 30 à 50 %. Le choix le plus simple, et 

probablement le meilleur en situation d’urgence, est la transsection 

œsophagienne, durant laquelle on sectionne et enlève un anneau de tissu 

œsophagien à l’aide d’un instrument mécanique, puis on agrafe les deux 

extrémités de l’œsophage ensemble. Autre type de « chirurgie », la dérivation 

intrahépatique porto-systémique transjugulaire (DIPT) consiste à créer une 

anastomose intrahépatique entre branches des veines sus-hépatique et porte


par dilatation du tissu hépatique au moyen d’un ballonnet. Ensuite, on installe 

un extenseur métallique de 1 cm de diamètre environ dans la fistule. Cette 

opération peut être faite par un radiologue au moyen d’un cathéter guidé par 

fluoroscopie. Elle n’exige qu’une légère sédation et une anesthésie locale. 

Une fois l’épisode hémorragique aigu traité, comment pouvons-nous 

réduire le risque de récidive hémorragique à l’avenir? Avant d’envisager un 

autre traitement, il y a certaines mesures évidentes à prendre, fondées sur le 

bon sens. Par exemple, les patients présentant une cirrhose due à l’alcool (la 

cause de 50 % environ des cirrhoses au Canada) doivent absolument cesser de 

consommer de l’alcool. Le taux de récidive hémorragique et la mortalité chez 

les patients qui continuent à consommer de l’alcool sont beaucoup plus élevés 

que chez ceux qui s’abstiennent. 

La prévention des hémorragies comprend la prophylaxie primaire (empêcher 

la première hémorragie variqueuse alors que les varices n’ont pas encore 

saigné) et la prophylaxie secondaire (empêcher la récidive hémorragique). La 

littérature médicale est très contradictoire sur ces deux types de prophylaxie, 

mais certaines recommandations préliminaires sont cependant possibles. En 

premier lieu, il convient d’instaurer un traitement par un bêtabloquant chez les 

patients ayant de grosses varices qui n’ont jamais saigné, en administrant des 

doses suffisantes pour diminuer de 20 à 25 % la fréquence cardiaque au repos. 

Les antagonistes bêta-adrénergiques semblent produire une constriction 

artériolaire et veineuse et réduire notablement le débit de sang dans les 

vaisseaux collatéraux porto-systémiques, tout en diminuant modestement la 

pression portale. La sclérothérapie endoscopique / la ligature élastique, la 

DIPT et la chirurgie comportent des risques et sont plus coûteux. En fait, une 

récente analyse de coûts et d’avantages indiquent que le traitement par un 

bêtabloquant est nettement la stratégie la plus efficace en prophylaxie primaire. 

Les schémas appropriés de prophylaxie secondaire demeurent controversés. 

Il est probable qu’un sous-groupe minoritaire de patients répond au traitement 

par un bêtabloquant, mais on ne peut pas l’identifier facilement. Une manière 

de procéder consisterait à ligaturer les varices au cours d’un nombre suffisant 

de séances (habituellement 3 ou 4) pour les oblitérer ou réduire leur grosseur. 

Si cette approche échoue (p. ex. en cas de récidive hémorragique), on peut 

envisager une DIPT ou la chirurgie (anastomose porto-cave). On ne doit pas 

faire de décompression du système veineux porte chez des patients qui ont des 

antécédents d’encéphalopathie ou une encéphalopathie évolutive. Cela ne 

changerait que le mode de décès (encéphalopathie / insuffisance hépatique au 

lieu d’hémorragie variqueuse), mais pas l’issue. 

Les causes préhépatiques d’hypertension portale, telle la thrombose de la 

veine porte, répondent généralement bien à certains types de dérivation porto-

Le foie 683 

mésentérique, comme l’anastomose mésentérico-cave ou porto-cave. Dans 

ces cas, le fonctionnement hépatique normal protège contre l’apparition d’une 

encéphalopathie ou d’une insuffisance hépatique lorsque le sang de la veine 

porte est détourné du foie. 

Le traitement de référence pour la plupart des complications d’une 

hépatopathie terminale, en particulier une hémorragie digestive récidivante 

due à une grave hypertension portale, est la greffe de foie orthotopique. La 

présence d’une anastomose chirurgicale porto-cave ou mésentérico-cave 

complique la greffe. Il en résulte qu’on ne devrait recourir à des opérations 

d’anastomose importantes qu’en dernier ressort, chez le patient qui ne répond 

pas aux autres modes de traitement, DIPT comprise. Dans la pratique, des 

patients aussi résistants sont extrêmement rares. 

14.5 Cardiomyopathie cirrhotique 

L’hypertension portale s’accompagne de troubles cardio-vasculaires. La circulation 

devient hyperdynamique, signe d’une augmentation du débit cardiaque et 

d’une diminution de la pression artérielle et de la résistance vasculaire 

générale. Paradoxalement, malgré l’augmentation du débit cardiaque au 

repos, lorsque le cœur est stimulé par l’exercice, par des médicaments ou par 

une chirurgie majeure, la réponse contractile du ventricule est amoindrie. 

Lorsqu’on a identifié ce phénomène il y a trois décennies, on a simplement 

présumé qu’il s’agissait d’une cardiomyopathie alcoolique légère ou latente. 

Toutefois, les études de la cirrhose non alcoolique chez l’humain et l’animal 

ont largement démontré une insuffisance de la fonction cardiaque indépendamment 

de l’étiologie de la cirrhose. Ce syndrome particulier d’augmentation du 

débit cardiaque de base, avec réponse cardiaque atténuée au stimulus physiologiques, 

pharmacologiques ou chirurgicaux, est maintenant connu sous le 

nom de « cardiomyopathie cirrhotique ». 

On a observé un dysfonctionnement contractile du ventricule gauche tant 

diastolique que systolique. Par exemple, une personne normale peut facilement 

tripler le débit cardiaque au repos en réponse à un effort sous-maximal, alors 

que le patient cirrhotique ne peut que doubler le débit cardiaque. Les indices 

diastoliques indiquent un ventricule rigide, non compliant. Les anomalies 

électrophysiologiques comprennent un intervalle Q-T allongé chez 30 à 50 % 

des patients cirrhotiques. À l’heure actuelle, il reste encore à s’entendre sur les 

critères diagnostiques de référence pour la cardiomyopathie cirrhotique, bien 

qu’un groupe de consensus d’experts travaille actuellement dans ce but, avec 

des résultats qui seront publiés à la fin de 2005. Par conséquent, pour le 

moment, la cardiomyopathie cirrhotique veut être définie provisoirement par 

les critères suivants : 1) débit cardiaque de base accru, mais réponse ventriculaire


aux stimuli amoindrie, 2) dysfonctionnement systolique et/ou diastolique, 

3) absence d’insuffisance ventriculaire gauche patente au repos, 4) anomalies 

électrophysiologiques, en particulier intervalle Q-T allongé à l’ECG. 

Les changements historiques de la cardiomyopathie cirrhotique comprennent 

l’hypertrophie et la dilatation ventriculaire, la fibrose myocardique, l’œdème sousendocardique 

et la vacuolisation nucléaire et cytoplasmique des cardiomyocytes. 

La pathogenèse demeure incertaine, mais divers facteurs semblent y 

contribuer. Parmi ceux-ci, citons la régulation vers le bas du système des 

récepteurs bêta-adrénergiques cardiaques, les changements physicochimiques 

des membranes plasmatiques des cardiomyocytes et la suractivité des substances 

cardiodépressives tels l’oxyde nitrique et le monoxyde de carbone. 

Le traitement optimal de la cardiomyopathie cirrhotique reste incertain. La 

cardiomyopathie cirrhotique étant habituellement infraclinique, son importance 

clinique est généralement sous-évaluée. Toutefois, une insuffisance ventriculaire 

patente peut apparaître lors de stimulus importants comme la greffe de foie ou 

des interventions d’anastomose porto-systémique. Étant donné que la fonction 

de réserve cardiaque est à la limite chez les patients cirrhotiques, il convient 

de surveiller étroitement leur état cardio-vasculaire, en particulier chez les 

patients soumis à un stress tel qu’une opération de chirurgie hépatique. Le 

traitement standard en cas d’insuffisance cardiaque requiert l’apport 

d’oxygène d’appoint, de diurétiques et une réduction de la postcharge, 

lorsqu’il se produit une insuffisance ventriculaire cirrhotique manifeste. 

14.6 Syndrome hépato-pulmonaire et hypertension porto-pulmonaire 

On observe aussi souvent des anomalies pulmonaires chez les patients 

cirrhotiques. Il se produit fréquemment dans la circulation pulmonaire une 

hypoxémie artérielle systémique due à la vasodilatation pulmonaire, bien que 

ses manifestations cliniques ne soient pas habituellement apparentes. Le 

syndrome hépato-pulmonaire est défini comme la triade « hépatopathie, 

hypoxémie artérielle et dilatation vasculaire intrapulmonaire », en l’absence 

de toute cardiopathie ou maladie pulmonaire intrinsèque. Ce syndrome est 

considéré comme une cause importante d’hypoxémie chez les patients 

cirrhotiques, bien que l’hypertension pulmonaire, beaucoup plus rare, puisse 

également causer une hypoxémie chez ces patients. 

L’hypoxémie du syndrome hépato-pulmonaire est probablement associée 

à une dilatation vasculaire pulmonaire, qui se traduit par un déséquilibre 

ventilation/perfusion. La pathogenèse de la vasodilatation pulmonaire dans le 

syndrome hépato-pulmonaire n’est pas encore élucidée. Les observations 

histologiques dans les poumons de certains patients atteints du syndrome 

hépato-pulmonaire comprennent une dilatation précapillaire et capillaire et

Le foie 685 

des communications artério-veineuse anatomiques. Un déséquilibre entre les 

systèmes vasodilatateurs et vasoconstricteurs peut se traduire par une baisse 

de la résistance vasculaire dans les poumons. Cette hypothèse est renforcée 

par plusieurs études suggérant que la suractivité de l’oxyde nitrique joue un 

rôle majeur dans la vasodilatation du syndrome hépato-pulmonaire. Après une 

greffe de foie, il se produit une inversion de l’augmentation des nitrites et des 

nitrates (produits finals du métabolisme de l’oxyde nitrique) exhalés et la 

saturation artérielle en O 2 revient à une valeur normale. En outre, dans le modèle 

du rat cirrhotique, une augmentation du taux d’oxyde nitrique synthétase 

endothélial est corrélée avec des altérations dans les échanges gazeux. Les 

manifestations cliniques de la diminution de la PaO 2 sont habituellement 

légères, du fait que le débit cardiaque élevé au repos tend à minimiser 

l’apparition d’une hypoxémie artérielle grave. Toutefois, certains patients 

ayant un shunt intrapulmonaire important secondaire à une hypertension 

portale présentent une hypoxémie artérielle plus grave, avec limitation de la 

diffusion de O 2, qui est cliniquement plus apparente. 

Le syndrome hépato-pulmonaire est diagnostiqué selon les critères 

suivants : 1) présence d’une hépatopathie chronique, 2) hypoxémie 

artérielle (PaO 2 < 70 mmHg), sans lésion parenchymateuse nette dans 

la radiographie thoracique, 3) dilatation vasculaire pulmonaire démontrée 

par une échocardiographie (y compris imagerie de contraste et transœsophagienne) 

ou une scintigraphie pulmonaire de perfusion. 

Si le syndrome hépato-pulmonaire est symptomatique, on peut essayer un 

traitement par appoint d’oxygène. Toutefois, étant donné le déséquilibre entre 

la ventilation et la perfusion, un tel traitement peut être incapable d’augmenter 

la tension d’oxygène artérielle. On a essayé divers médicaments, dont 

l’aspirine, l’indométacine et le bismésylate d’almitrine oral, pour améliorer 

les relations entre ventilation et perfusion, mais avec un succès limité quant à 

l’amélioration de l’hypoxémie. La radiologie d’intervention est une option 

thérapeutique pour certains patients bien choisis. Ce traitement devrait être 

réservé aux patients chez lesquels on soupçonne un shunt artério-veineux 

accompagné d’une hypoxémie grave et d’une mauvaise réponse à un traitement 

par l’oxygène pur. Chez ces patients, l’embolisation par spirale métallique 

peut oblitérer les communications artério-veineuses distinctes à l’origine de 

l’hypoxémie en raison d’un shunt droite-gauche intrapulmonaire. 

On a documenté la résolution complète du syndrome après greffe de foie 

orthotopique, en particulier chez les enfants. Toutefois, on note chez les patients 

présentant un shunt intrapulmonaire important et une hypoxémie grave une 

augmentation de la mortalité péri-opératoire lors de la greffe de foie.


Une autre conséquence vasculaire pulmonaire de la cirrhose est l’hypertension 

porto-pulmonaire, définie comme une hypertension artérielle pulmonaire 

combinée à des processus occlusifs ou constrictifs vasculaires ou microvasculaires 

lors d’une hépatopathie avancée. La pathogenèse n’est pas complètement 

élucidée, mais on pense que l’affection pourrait être secondaire à un état 

circulatoire hypercinétique à grand débit, à une augmentation de volume de 

sang central dans le poumon et à une vasoconstriction ou une oblitération 

pulmonaire non embolique. 

Chez certains patients présentant une hypertension porto-pulmonaire, la 

perfusion continue de prostaglandine I2 par voie intraveineuse peut améliorer 

l’hémodynamie pulmonaire. On observe chez les patients présentant une 

hypertension pulmonaire modérée à grave une augmentation de la mortalité 

cardio-pulmonaire à la suite d’une greffe de foie. L’importance clinique du 

syndrome hépato-pulmonaire et de l’hypertension porto-pulmonaire est donc 

maintenant reconnue du fait de la popularité croissante de la greffe de foie. 

15. ASCITE ET PÉRITONITE BACTÉRIENNE SPONTANÉE / F. Wong 

15.1 Ascite 

On appelle ascite une accumulation détectable de liquide libre dans la cavité 

péritonéale. Le risque d’ascite dans les 10 ans d’un diagnostic de cirrhose est 

de 50 % environ. Le taux de survie deux ans après le début d’une ascite est de 

50 %. Cette durée est ramenée à six mois si l’ascite est rebelle ou résistante 

aux diurétiques. On peut comparer cela au taux de survie de 80 % à deux ans 

après une greffe de foie. L’ascite prédispose également à des complications 

menaçant la vie du patient, tels la péritonite bactérienne spontanée (PBS) et le 

syndrome hépato-rénal. La présence d’une ascite est donc une indication 

d’orientation et d’évaluation en vue d’une greffe de foie. 

La pathogenèse de l’ascite dans les cas de cirrhose demeure controversée. 

La rétention sodée est au centre même de l’ascite. La controverse concerne 

l’origine de la rétention sodée dans la cirrhose. Il est bien établi maintenant 

que, dans le cas de la cirrhose, la rétention sodée, bien que subtile, commence 

avant l’apparition de l’ascite. Au stade pré-ascitique de la cirrhose, la position 

debout provoque une rétention sodée et, par conséquent, hydrique, par activation 

du système rénine-angiotensine intrarénal. Lorsque le patient s’allonge, il 

se produit une redistribution de volume en excédent dans le haut du corps. Il 

se produit une vasodilatation et la circulation devient hyperdynamique. La 

circulation rénale s’améliore et l’excédent de sodium est excrété. 

À mesure que le processus cirrhotique progresse, il se produit des changements 

dans la circulation. La circulation hyperdynamique, présente seulement 

à la position allongée au stade pré-ascitique, prend de l’ampleur et apparaît

FIGURE 34. Physiopathologie de la formation de l’ascite. 

Le foie 687 

aussi à la position debout. Ce phénomène est dû à une vasodilatation accrue 

tant dans la circulation splanchnique que dans la circulation générale, en 

raison de la présence d’un excès de vasodilatateurs. Selon l’hypothèse de la 

vasodilatation artérielle périphérique, la vasodilatation artérielle en cas de 

cirrhose se traduit par une diminution des résistances vasculaires splanchnique et 

systémique, avec accumulation de sang dans la circulation splanchnique qui se 

traduit par une diminution du volume de sang artériel efficace. Ce phénomène 

active divers systèmes presseurs neuro-humoraux pour augmenter la rétention 

hydro-sodée rénale en vue de rétablir la volémie efficace et de maintenir la 

pression artérielle. Toutefois, la circulation rénale est extrêmement sensible 

aux effets vasoconstricteurs de ces systèmes presseurs neuro-humoraux et 

le taux de filtration glomérulaire diminue. Cela a pour effet d’accentuer la 

rétention sodée par les reins. Lorsque l’augmentation de la rétention hydrosodée 

ne peut suivre la vasodilatation artérielle, la cascade d’activation des 

systèmes presseurs neuro-humoraux aboutit à une rétention hydro-sodée 

encore accrue. Le dysfonctionnement hépatique stimule aussi la rétention du 

sodium par les reins, selon un mécanisme non encore identifié, du fait que 

l’excrétion du sodium dépend d’un seuil de fonctionnement hépatique. En 

présence de l’hypertension portale sinusoïdale, une partie du liquide en excédent 

se localise de préférence dans la cavité péritonéale sous la forme d’une ascite 

(figure 34).


Au plan clinique, le premier signe d’ascite est un gain de poids. Il est difficile 

de déceler cliniquement le liquide péritonéal lorsque le volume est < 2 L 

et l’échographie est utile de ce point de vue en permettant de déceler les 

petites quantités d’ascite. L’abdomen est distendu, souvent avec gonflement 

des flancs. Les flancs gonflés et leur matité à l’auscultation sont les signes 

physiques les plus sensibles de la présence d’une ascite, alors que la production 

d’une onde fluide ou la confirmation d’une matité variable sont les plus 

spécifiques. L’ascite et l’augmentation de la pression intra-abdominale 

peuvent se traduire par des complications, par exemple une hernie ombilicale. 

On observe un œdème du scrotum et des jambes lorsque la rétention hydrique 

est importante. Un épanchement pleural peut accompagner l’ascite, 

habituellement du côté droit. Ce phénomène est dû à la présence d’un défaut 

du diaphragme qui permet au liquide ascitique de passer dans la cavité pleurale. 

Occasionnellement, seul l’épanchement pleural est présent, sans ascite. Certains 

patients présentent également des signes et symptômes de circulation 

hyperdynamique (hypotension générale, tachycardie au repos et chaleur 

périphérique), ainsi que des signes d’hypertension portale, par exemple la 

présence de veines distendues dans la paroi abdominale irradiant au nombril. 

On peut observer d’autres complications de la cirrhose, tels l’ictère et la fonte 

musculaire, qui peuvent être très importants. 

L’examen du liquide ascitique par ponction exploratrice devrait avoir lieu 

dès les premières manifestations ou en cas d’altération de l’état clinique du 

patient, par exemple une augmentation soudaine de la quantité de liquide 

ascitique, une aggravation de l’encéphalopathie, une douleur abdominale ou 

une fièvre, pour écarter d’autres complications telles que la péritonite bactérienne 

spontanée (PBS), le carcinome hépatocellulaire ou d’autres causes non 

cirrhotiques d’ascite (tableau 43). L’analyse du liquide ascitique devrait comprendre 

le nombre total des polymorphonucléaires (PMN) et les concentrations 

de protéines et d’albumine, ainsi que des cultures. Ajouter exactement 10 mL 

de liquide ascitique directement dans des flacons d’hémoculture au chevet du 

malade. On peut de cette manière faire passer le rendement diagnostique de 

50 % à plus de 80 % lorsque le nombre de PMN est > 250 cellules/µL, ce qui 

permet d’établir le diagnostic de PBS. Le tableau 44 montre les variantes de PBS. 

Un gradient d’albumine entre sérum et liquide ascitique (GASA) > 11 g/L 

permet de prédire une ascite cirrhotique avec une exactitude > 97 %. De 

même, un GASA < 11 g/L permet d’exclure l’hypertension portale comme 

cause de l’ascite avec une exactitude > 97 %. Une forte concentration de 

protéines peut indiquer une insuffisance cardiaque congestive ou un syndrome 

de Budd-Chiari et on peut l’observer en cas d’ascite pancréatique. Une faible 

concentration de protéines dans l’ascite (< 10 g/L) expose le patient cirrhotique 

à un risque accru de PBS. Pour déceler l’ascite, on peut utiliser soit une

TABLEAU 43. Indications de la ponction exploratrice 

Nouvelle ascite 

Hospitalisation du patient cirrhotique 

Apparition de : 

– signes / symptômes péritonéaux – p. ex., fièvre, douleur abdominale 

– altérations de la motilité gastro-intestinale 

– encéphalopathie 

– insuffisance rénale 

Patient ascitique avec hémorragie digestive 

TABLEAU 44. Variantes de péritonite bactérienne spontanée (PBS) 

Analyse du liquide ascitique 

Le foie 689 

Neutrophiles Micro-organismes 

Infection spontanée 

Péritonite bactérienne spontanée > 250 cellules/µL un seul 

Bactérascite monomicrobienne sans neutrophiles < 250 cellules/µL un seul 

Ascite avec neutrophiles, culture négative (ANCN) > 250 cellules/µL Culture négative 

Infections secondaires > 250 cellules/µL plusieurs 

échographie abdominale, soit une tomodensitométrie de l’abdomen. En 

particulier, l’échographie abdominale peut déceler quelques millilitres seulement 

de liquide ascitique et est extrêmement sensible (> 95 %) et spécifique 

(> 90 %). Elle permet également de guider la ponction. 

Le traitement de l’ascite cirrhotique commence par le traitement des facteurs 

étiologiques, si possible, telle l’abstinence totale d’alcool. Les patients 

présentant une cirrhose décompensée due à une hépatite B devraient également 

être traités par un antiviral comme la lamivudine, qui inverse la décompensation. 

Bien que l’alitement se traduise par une redistribution des liquides corporels, 

il est nécessaire, pour mobiliser l’ascite, de restreindre les apports de sel et de 

liquide. On prescrit habituellement un régime hyposodique contenant entre 

44 et 66 mmol de sodium par jour, ce qui est inférieur à ce que contient un 

régime « sans ajout de sel ». Il est nécessaire d’offrir aux patients des conseils 

de diététique professionnels avec des instructions précises sur les endroits où 

acheter les aliments hyposodiques. Les succédanés du sel sont contre-indiqués 

parce qu’ils contiennent souvent du chlorure de potassium et risquent donc 

de prédisposer à l’hyperkaliémie les patients qui prennent des diurétiques


Scénario I Excrétion urinaire de Na = 100 mmol/jour 

Apports de Na = 44 mmol/jour 

Excrétion de Na = 100 mmol/jour 

Bilan sodique = (44 à 100) mmol/jour 

= –56 mmol 

[Na] ascitique = 130 mmol/L 

Donc, perte hydrique = –56 mmol / 130 mmol/L 

= –0,41 L 

Perte pondérale/jour = 0,41 kg 

Scénario II Excrétion urinaire de Na = 0 mmol/jour 

Apports de Na = 44 mmol/jour 

Excrétion de Na = 0 mmol/jour 

Bilan sodique = (44 à 0) mmol/jour 

= +44 mmol 

[Na] ascitique = 130 mmol/L 

Donc, perte hydrique = +44 mmol / 130 mmol/L 

= 0,34 L 

Gain pondéral/jour = 0,34 kg 

FIGURE 35. Prédiction du changement de poids chez des patients suivant un régime pauvre en sel 

(44 mmol Na/jour). 

d’épargne potassique. Il convient de surveiller étroitement les patients par 

pesée quotidienne et mesure fréquente de l’excrétion urinaire de sodium au 

cours de 24 heures. La créatinine urinaire est mesurée en même temps pour 

vérifier que la collecte des urines de 24 heures est complète. Les mesures au 

hasard du sodium urinaire ne sont pas fiables, car le taux d’excrétion sodium 

dans l’urine varie au cours de la journée. Toutefois, un rapport Na urinaire / 

K urinaire > 1 permet de prévoir que l’excrétion de sodium est supérieure à 

78 mmol/jour avec une précision de plus de 95 %. La mesure du tour de taille 

n’est pas fiable du fait que la distension par les gaz est fréquente. On peut 

utiliser le taux de gain pondéral ou de perte pondérale chez les patients ascitiques 

pour évaluer l’observance du régime hyposodique et l’efficacité du 

traitement (figure 35). 

À la restriction hydro-sodique, il convient d’associer un traitement diurétique 

chez 90 % des patients pour traiter l’ascite. La spironolactone, diurétique distal 

ayant une activité antialdostérone, est le diurétique de choix, parce que les 

patients ascitiques présentent habituellement un hyperaldostéronisme. En 

outre, le sodium dont la réabsorption est bloquée par un diurétique à l’anse de 

Henle est réabsorbé au tubule distal. La norme de soins actuelle est l’association 

d’un diurétique distal (épargnant potassique) et d’un diurétique de l’anse, qui

TABLEAU 45. Utilisation par paliers des diurétiques dans le traitement de l’ascite * 

I II III IV 

Spironolactone/ 100 mg 200 mg 300 mg 400 mg 

Amiloride 5 mg 10 mg 15 mg 20 mg 

Furosémide 40 mg 80 mg 120 mg 160 mg 

Augmenter les doses si 1. perte pondérale < 1,5 kg en 1 semaine et 

2. le patient observe le régime hyposodique et 

3. la fonction rénale est normale et 

4. absence d’anomalie électrolytique et d’encéphalopathie 

*Surveiller 1. le poids, chaque jour 

2. les symptômes/signes posturaux chaque semaine 

3. les électrolytes, la fonction rénale deux fois par semaine 

4. les symptômes/signes d’encéphalopathie 

Le foie 691 

agissent en deux endroits différents du néphron. La dose initiale de spironolactone 

est habituellement de 100 mg/jour. La spironolactone a un début et une 

fin d’action lents du fait de sa demi-vie atteignant 35 heures chez les patients 

cirrhotiques. Par conséquent, les ajustements de dose fréquents sont inutiles et 

il convient de maintenir la surveillance des patients même après l’arrêt de la 

spironolactone. L’un des effets secondaires inacceptables du médicament est 

une gynécomastie douloureuse. L’amiloride, autre diurétique d’épargne 

potassique, constitue un remplacement acceptable, bien que moins puissant. 

La dose initiale d’amiloride est de 5 mg/jour. On associe habituellement l’un 

ou l’autre de ces diurétiques d’épargne potassique à la furosémide à la dose 

initiale de 40 mg/jour. Les doses de l’association peuvent être augmentées par 

paliers (tableau 45). Les anomalies électrolytiques et le dysfonctionnement 

rénal sont fréquents et il convient de surveiller les patients régulièrement. On 

peut essayer au début le traitement en externe si le volume d’ascite est faible 

et en l’absence d’hémorragie digestive concomitante, d’encéphalopathie, 

d’infection ou d’insuffisance rénale. L’hypokaliémie et l’alcalose 

hypochlorémique peuvent déclencher une encéphalopathie. Une mobilisation 

trop rapide du liquide ascitique se traduit par une aggravation de la fonction 

rénale et on doit donc viser une réduction pondérale de 0,5 kg/jour. On peut 

mobiliser plus rapidement le liquide chez les patients qui présentent un 

œdème périphérique parce que le liquide de l’œdème peut être réabsorbé 

facilement pour rétablir le volume intravasculaire. La présence de symptômes 

d’encéphalopathie, une concentration sérique de sodium ≤ 125 mmol/L ou 

une créatinine sérique ≥ 130 mmol/L devraient limiter les doses. Il convient


au début de mesurer le poids chaque jour et les électrolytes et la fonction 

rénale deux fois par semaine, au moins. Pour que les patients perdent du 

poids, l’excrétion urinaire de sodium doit être supérieure aux apports oraux de 

sodium. On recommande de décourager tout perte > 0,5 kg/jour, parce que la 

quantité de liquide ascitique qu’on peut mobiliser par jour est ≤ 700 mL. Par 

conséquent, une perte pondérale > 0,5 kg/jour correspond aussi habituellement 

à une perte de liquide par le système circulatoire, prédisposant le patient 

à une insuffisance rénale. 

On définit l’ascite réfractaire comme une ascite qui ne répond pas à 400 mg 

de spironolactone ou à 30 mg d’amiloride, associés à 160 mg au maximum de 

furosémide par jour pendant deux semaines, alors que le patient a fidèlement 

observé la restriction sodique. La non-observance de la restriction sodique est 

une cause majeure, et souvent ignorée, d’ascite dite « réfractaire ». Voici 

d’autres causes d’ascite réfractaire : péritonite bactérienne spontanée, carcinome 

hépatocellulaire et pathologie rénale intrinsèque. L’ascite réfractaire sans cause 

sous-jacente s’accompagne habituellement d’un pronostic mauvais, avec 

seulement 50 % de survie à six mois. La ponction évacuatrice est maintenant 

reconnue comme un traitement sécuritaire et efficace de l’ascite réfractaire. 

L’évacuation du liquide ascitique sans perfusion simultanée d’un succédané du 

plasma est sécuritaire jusqu’à 5 litres chez les patients non œdémateux. Il est 

possible d’évacuer un volume plus important chez les patients œdémateux. 

Lors d’une étude randomisée et contrôlée de grande envergure, l’évacuation 

d’un volume important de liquide ascitique était plus sécuritaire et efficace qu’un 

traitement par des diurétiques, avec réduction de la durée d’hospitalisation. On 

n’a noté cependant aucun avantage de la ponction évacuatrice en terme de 

survie par rapport au traitement par les diurétiques. Pour les ponctions évacuatrices 

répétées, on recommande la perfusion d’albumine à raison de 6 à 8 g par litre 

de liquide ascitique évacué. En effet, le patient peut présenter un syndrome 

post-ponction appelé « dysfonction circulatoire ». Cette dysfonction est 

caractérisée par une nouvelle hausse de l’activité rénine-angiotensine et par 

l’apparition d’une insuffisance rénale. On ignore quels sont les facteurs de 

risque de dysfonction circulatoire après une ponction. Il existe une certaine 

controverse quant à l’utilisation d’albumine après la ponction, du fait que le 

taux de mortalité ne semble pas plus important chez les patients qui ne 

reçoivent pas d’albumine. On a utilisé d’autres succédanés du plasma, tels que 

Hemaccel, Dextran 70 et Pentaspan, qui se sont révélés aussi efficaces les uns 

que les autres. Toutefois, un groupe de Barcelone suggère que l’albumine est 

supérieure à tous les autres succédanés du plasma. 

On peut envisager une dérivation péritonéo-veineuse chez des patients 

sélectionnés bénéficiant d’une bonne réserve hépatique. Cette méthode peut

Le foie 693 

être spectaculairement efficace pour résoudre l’ascite, diminuer la fréquence 

d’hospitalisation et réduire les besoins de diurétiques. Toutefois, en raison de 

ses nombreuses complications (en particulier, thrombose de la veine cave 

supérieure, infection et blocage ou détachement de la dérivation), on n’utilise 

guère cette techniques de nos jours. En outre, il existe de meilleures options 

de traitement pour l’ascite et le nombre de chirurgiens actuellement capables 

d’effectuer cette dérivation a diminué. 

On a montré que la dérivation intrahépatique porto-systémique transjugulaire 

ou DIPT était efficace dans le traitement de l’ascite réfractaire. Elle consiste 

à établir entre une branche de la veine porte et une branche de la veine sushépatique 

une communication que l’on maintient ouverte au moyen d’un 

extenseur métallique. On réduit ainsi la pression portale sinusoïdale et on 

permet l’élimination lente mais efficace de l’ascite. Les résultats publiés de 

quatre études randomisées et contrôlées montrent que la DIPT est supérieure 

à la ponction évacuatrice dans le contrôle de l’ascite. Cependant, on ne sait 

pas si la DIPT a un avantage sur la ponction évacuatrice en matière de survie. 

Sans diurétique, l’excrétion de sodium commence après le premier mois et 

augmente lentement par la suite. La résolution de l’ascite est totale chez les 

deux tiers environ des patients et la réponse est partielle chez le reste. On 

reconnaît maintenant que les patients atteints d’une hépatopathie très avancée 

sont exposés à une morbidité et une mortalité accrues après une DIPT. Cette 

technique est donc déconseillée chez les patients dont le score de Child-Pugh 

est supérieur à 12. Les résultats sont également moins bons chez les patients 

âgés. Les prédicteurs de mortalité précoce sont : hémorragie active au moment 

de la DIPT pour l’évacuation d’ascite, antécédents d’encéphalopathie, ictère 

important (bilirubine > 51 mmol/L) et élévation des transaminases (ALAT > 

1 000 UI/L). Les contre-indications absolues de la DIPT sont, entre autres, la 

présence d’une encéphalopathie de haut grade, d’une cardiopathie ou d’une 

néphropathie intrinsèque, la non-observance de la restriction hydro-sodique et 

un âge avancé (> 70 ans). Les complications principales sont la sténose de la 

dérivation et l’encéphalopathie hépatique. Il convient donc de procéder à une 

évaluation régulière de la perméabilité de la dérivation par échographie 

Doppler et/ou par angiographie. L’utilisation prophylactique de lactulose peut 

réduire l’incidence d’encéphalopathie. Outre l’aggravation de la fonction 

hépatique, il convient d’envisager une hémolyse à la dérivation si la bilirubine 

sérique augmente après la DIPT. Le résultat de l’intervention peut être très 

gratifiant chez des patients sélectionnés, avec une amélioration de l’état nutritionnel 

une fois l’ascite éliminée. La greffe de foie doit toujours rester une 

option de traitement chez ces patients. La figure 36 présente un algorithme de 

traitement de l’ascite.


FIGURE 36. Traitement de l’ascite. 

15.2 Péritonite bactérienne spontanée 

La péritonite bactérienne spontanée est une complication fréquente, souvent 

fatale, de la cirrhose. Il s’agit d’un syndrome clinique au cours duquel l’ascite 

est infectée, en l’absence de toute cause reconnaissable de péritonite. Son 

incidence accrue actuellement peut s’expliquer par la meilleure connaissance 

qu’on en a maintenant. Le risque annuel de PBS après le début d’une ascite 

est de 20 à 30 %. Les facteurs de risque sont : épisode antérieur de PBS, 

hémorragie variqueuse récente, concentration de protéines inférieure à 10 g/L 

dans le liquide ascitique et ictère (bilirubine > 43 mmol/L). Dans la plupart

TABLEAU 46. Micro-organismes pouvant causer une péritonite bactérienne spontanée 

Bacilles Gram-négatifs Organismes Gram-positifs Anaérobies 

E. coli Streptococcus Bacteroides 

Klebsiella Streptococcus groupe D Clostridia 

C. freundii S. pneumoniae Lactobacillus 

Proteus S. aureus 

Enterobacter 

Le foie 695 

des cas, l’infection se produit après l’hospitalisation. Environ un tiers des cas 

de PBS sont asymptomatiques et le clinicien ne devrait donc pas hésiter à 

procéder à une ponction exploratrice. Le tableau 43 liste les indications de 

ponction exploratrice pour écarter un diagnostic de PBS. 

Une PBS peut s’accompagner d’une fièvre et/ou d’une douleur abdominale. 

Mais le plus souvent, la présentation est atypique, avec aggravation de 

l’encéphalopathie ou de la fonction rénale. La norme de référence pour le 

diagnostic d’une PBS est le nombre de PMN >250 cellules/µL dans le liquide 

ascitique. Une variante de PBS connue comme ascite « à polynucléaires 

neutrophiles et culture négative » englobe les cas de PBS soupçonnée à culture 

négative dont le nombre de PMN dans le liquide ascitique est supérieur à 

250 cellules/µL. L’ascite « à polynucléaires neutrophiles et culture négative » 

a les mêmes manifestations cliniques et le même pronostic sombre que la PBS 

(tableau 44). Il peut falloir 48 heures pour obtenir des résultats de culture 

positifs et les colorations Gram de liquide ascitique ne sont positives que chez 

10 à 50 % des patients infectés. Par conséquent, le traitement d’une PBS 

soupçonnée devrait commencer immédiatement après l’obtention du nombre 

de PMN établissant le diagnostic, plutôt que d’attendre des résultats de 

culture positifs. Une autre variante de PBS est la bactérascite monobactérienne 

« sans polynucléaires neutrophiles ». Dans ce scénario, le nombre de PMN dans 

le liquide ascitique est < 250 cellules/µL et la culture ultérieure du liquide est 

positive. On ignore s’il s’agit d’un stade précoce de PBS. On recommande de 

répéter la ponction exploratoire. Si la culture du liquide ascitique est de 

nouveau positive ou si le nombre de PMN est > 250 cellules/µL, le patient 

devrait être traité comme une PBS présumée. Les bacilles Gram négatifs sont 

responsables de 70 % des cas de PBS. E. coli est le pathogène le plus 

fréquemment isolé (tableau 46). Les micro-organismes anaérobies sont 

rarement la cause de PBS, parce que la tension d’oxygène dans le liquide 

ascitique est trop élevée pour qu’ils puissent y survivre. Parmi les anaérobies, 

les espèces Bacteroides semblent être plus fréquentes que les autres. La figure 37 

présente un algorithme de traitement de la PBS. La céfotaxime, une


FIGURE 37. Traitement de la péritonite bactérienne spontanée. 

céphalosporine à large spectre de troisième génération, est maintenant reconnue 

comme le médicament de choix pour le traitement de la PBS. Son spectre 

couvre la plupart des micro-organismes responsables de PBS et elle n’a pas 

d’effet neurotoxique dans sa zone thérapeutique. Un traitement de cinq jours 

avec administration de 2 g de céfotaxime par voie intraveineuse toutes les 8 à 

12 h est aussi efficace qu’un traitement de dix jours. Les autres options de 

traitement comprennent l’administration intraveineuse, puis orale, d’amoxicilline/ 

acide clavulanique ou l’administration intraveineuse, puis orale, de 

ciprofloxacine ou l’administration orale d’ofloxacine, en l’absence de choc 

septique, d’encéphalopathie, d’azotémie, d’hémorragie digestive ou d’iléus. 

Ces options explorent la possibilité d’administrer partiellement le traitement 

en externe, pour réduire le séjour à l’hôpital. Toutefois, il est obligatoire dans 

ce contexte de surveiller l’observance du traitement par le patient. Les aminoglycosides 

ne devraient pas être utilisés parce que les patients cirrhotiques 

sont particulièrement sensibles à leurs effets néphrotoxiques et que la surveillance 

des aminoglycosides sériques ne constitue pas une garantie contre la néphrotoxicité 

induite par ces médicaments. Une étude a démontré que l’utilisation 

concomitante d’albumine pouvait réduire le risque d’insuffisance rénale chez

Le foie 697 

ces patients. Toutefois, l’étude n’a pas été refaite et, par conséquent, l’utilisation 

systématique d’albumine dans ce contexte ne peut être recommandée. 

La réponse au traitement devrait être évaluée, d’une part en examinant les 

symptômes et signes d’infection et d’autre part en exécutant au moins une 

ponction de contrôle après 48 heures de traitement antibiotique. L’amélioration 

clinique devrait suivre la chute du nombre de PMN dans le liquide ascitique. 

Bien qu’on n’ait pas fixé de seuil de réduction pour le nombre de PMN, une 

réduction inférieure à 25 % par rapport à la valeur avant traitement est 

souvent considérée comme un échec de l’antibiothérapie. Une péritonite 

bactérienne secondaire devrait être envisagée dans les conditions suivantes : 

i) réponse clinique médiocre à l’antibiothérapie; ii) multiples micro-organismes 

présents dans le liquide ascitique; iii) concentration de protéines dans le 

liquide ascitique supérieure à 10 g/L ou concentration de glucose dans le 

liquide < 3 mmol/L; iv) nombre de PMN restant élevé malgré l’antibiothérapie. 

La couverture antibiotique devrait être élargie par l’addition de métronidazole et 

d’ampicilline. Les examens radiographiques sont nécessaires pour exclure 

une perforation du tube digestif, avec chirurgie d’urgence uniquement si la 

perforation est confirmée. 

Malgré le traitement réussi de la PBS, le pronostic pour ces patients reste 

mauvais. La probabilité de récidive de PBS à un an est de 40 à 70 % chez les 

patients qui ont eu des épisodes antérieurs de PBS. La décontamination 

intestinale sélective, systématique, par des antibiotiques oraux non 

absorbables s’est montrée efficace pour réduire les récidives. La norfloxacine 

à 400 mg par jour est le médicament de choix, ayant également l’avantage de 

causer rarement de résistance bactérienne et de s’accompagner d’une faible 

incidence d’effets secondaires lorsqu’il est administré chroniquement. La 

ciprofloxacine à 750 mg par semaine est également efficace. On peut utiliser 

en remplacement l’association triméthoprim/sulfaméthoxazole aux doses de 

160 mg/800 mg par jour, qui peut en outre conférer une meilleure couverture 

des Gram positifs. Les patients cirrhotiques avec hémorragie digestive haute 

sont exposés à un risque élevé d’infection bactérienne grave, y compris de 

PBS, au cours des premiers jours de l’épisode hémorragique. Une étude 

randomisée et contrôlée utilisant 400 mg de norfloxacine deux fois par jour, 

pendant sept jours, a montré une réduction notable, tant de la bactériémie que 

de la PBS. Une méta-analyse signale également que la prophylaxie antibiotique 

s’est montrée efficace pour améliorer la survie des patients cirrhotiques 

présentant une hémorragie digestive. Par conséquent, la prophylaxie à court 

terme en hôpital est recommandée. Toutefois, la dose optimale et la durée du 

traitement dans ce contexte n’ont pas été déterminées. Rien ne vient appuyer 

la prophylaxie primaire systématique contre la PBS chez les patients ascitiques 

et l’utilisation indiscriminée des antibiotiques dans les cas de cirrhose


peut aboutir à l’apparition d’une résistance aux antibiotiques. Toutefois, dans 

certains contextes, par exemple celui des patients présentant un ictère notable 

ou une ascite à faible concentration de protéines, il peut être prudent d’envisager 

une prophylaxie de la PBS primitive. Malgré la réduction des taux de récidive 

de PBS grâce aux antibiotiques prophylactiques, on n’a décelé aucune 

diminution de la mortalité. Pour tous les patients ayant subi une épisode de 

PBS, il convient d’envisager une greffe de foie. 

16. ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE / L.J. Worobetz 

L’encéphalopathie hépatique (EH), connue également sous le nom 

d’encéphalopathie porto-systémique, est une affection neuropsychiatrique 

complexe, potentiellement réversible, résultant d’une insuffisance hépatique 

aiguë ou chronique. 

La présentation clinique d’une EH est variable. Les patients atteints de cette 

maladie présentent habituellement des signes d’hépatopathie chronique avancée, 

accompagnés des stigmates physiques et biochimiques d’un dysfonctionnement 

hépatique grave. L’examen physique peut révéler une fonte musculaire, un 

ictère, une ascite, un œdème et un angiome stellaire. On peut aussi noter un 

fœtor hepaticus, odeur douceâtre due aux mercaptans présents dans l’haleine 

des patients atteints d’EH. Ces signes physiques d’hépatopathie chronique 

peuvent être absents chez les patients atteints d’insuffisance hépatique fulminante 

et d’EH. Les manifestations cliniques de ce syndrome vont des anomalies 

subtiles, détectables uniquement par des tests « psychomimétriques », au 

coma patent. L’encéphalopathie hépatique est caractérisée par un changement 

de personnalité, de conscience, de comportement et de fonctionnement neuromusculaire 

et est évaluée selon un certain nombre de systèmes (tableau 47). 

L’EH peut être présente chez 80 % des patients cirrhotiques. Les caractéristiques 

au début comprennent une inversion du rythme nycthéméral et évoluent pour 

inclure apathie, hypersomnie, irritabilité et négligence de soi. À un stade 

ultérieur, on peut observer un délire et un coma. Parmi les signes neurologiques 

observés, citons hyperréflexivité, rigidité et myoclonie. Il peut se produire 

également un astérixis (battements asymétriques des bras avec mains en 

dorsiflexion), qui n’établit pas cependant un diagnostic d’EH, car on peut 

l’observer avec d’autres causes d’encéphalopathie métabolique. Au plan 

clinique, différents types d’encéphalopathie peuvent aussi se produire. 

L’encéphalopathie hépatique, associée à l’insuffisance hépatique aiguë, se 

déclare et évolue rapidement et se complique presque toujours d’un œdème 

cérébral, qui peut provoquer des convulsions et des signes neurologiques de 

latéralisation. L’encéphalopathie associée à une hépatopathie chronique peut 

se manifester sous forme aiguë ou, moins souvent, chronique, avec évolution

TABLEAU 47. Établissement du grade d’une encéphalopathie hépatique 

Le foie 699 

Grade Niveau de Fonction Personnalité Anomalies 

conscience mentale Comportement neuromusculaires 

1 Inconscient Courte durée Euphorie Tremblement 

Hypersomnie d’attention Dépression Incoordination 

Insomnie Irritabilité Léger astérixis 

Inversion jour/nuit 

2 Léthargique Perte de la notion Disparition des Parole embarrassée 

de temps inhibitions Réflexe hypoactif 

Fortement altérée Changement de Ataxie 

Amnésie personnalité 

Anxiété/apathie 

3 Somnolence Perte de la notion Comportement bizarre Réflexe hyperactif 

Confusion d’endroit Paranoïa/colère rage Clonus 

Demi-stupeur Amnésie de la Rigidité 

signification 

Incapacité à calculer 

4 Impossible à Aucune fonction Aucune Pupilles dilatées 

réveiller Coma 

en syndromes débilitants tels que démence, paraparésie spasmodique, 

dégénérescence cérébelleuse et dyskinésies extrapyramidales. 

En abordant le cas du patient atteint d’une hépatopathie grave dont le 

niveau de conscience est altéré ou qui présente d’autres manifestations 

neurologiques, il est important d’écarter d’autres causes d’altération de l’état 

mental et de maladie neurologique. Il s’agit en particulier d’exclure les maladies 

du système nerveux telles qu’un hématome sous-dural, une tumeur ou un 

accident vasculaire cérébral, ainsi qu’une infection du SNC ou un surdosage 

de médicament. Il peut être nécessaire de faire la distinction entre les changements 

neurologiques fréquemment observés dans les cas de maladie 

alcoolique et de maladie de Wilson. 

Ce syndrome d’EH n’est pas une entité clinique unique. Il peut traduire une 

encéphalopathie métabolique réversible, une atrophie cérébrale, un œdème 

cérébral ou une combinaison quelconque de ces affections. Les mécanismes 

du dysfonctionnement cérébral apparaissant dans l’insuffisance hépatique 

sont mal connus. Dans le cas d’une EH avancée, il est impossible de distinguer 

entre les effets d’un œdème cérébral, d’une insuffisance d’irrigation cérébrale 

et des anomalies des systèmes neurotransmetteurs. Les facteurs importants


dans la pathogenèse de l’EH sont la dérivation du sang veineux porte à 

l’extérieur du foie dans la circulation générale et la présence d’un dysfonctionnement 

hépatocellulaire. L’encéphalopathie résulte probablement d’une 

variété de mécanismes faisant intervenir, entre autres, un ou plusieurs produits 

toxiques d’origine intestinale, normalement métabolisés par le foie, mais 

passant dans la circulation générale et atteignant le cerveau. Les anomalies du 

métabolisme de l’ammoniac sont très fréquemment impliquées dans la 

physiopathologie de l’EH. La flore intestinale normale produit une enzyme, 

l’uréase, qui sépare le groupe NH3 des protéines dans la lumière intestinale. 

L’ammoniac extrait par les bactéries dans le côlon et provenant de la désamination 

de la glutamine dans l’intestin grêle est absorbé dans la circulation 

porte. Le foie intact élimine pratiquement tout l’ammoniac de la veine porte, 

le transforme en glutamine et l’empêche de passer dans la circulation 

générale. Lors d’une hépatopathie grave, l’ammoniac passe dans la circulation 

générale en raison des shunts vasculaires spontanés établis dans les hépatocytes 

et autour et du fait de l’incapacité du foie à le métaboliser. Une 

augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique facilite 

probablement le passage de l’ammoniac et d’autres métabolites toxiques dans 

le cerveau. Il en résulte un gonflement des astrocytes et un œdème. Il y a 

d’autres hypothèses relatives aux toxines produites par l’intestin, en particulier 

celle de la production endogène de substances analogues aux benzodiazépines, 

activant la transmission GABAergique et la production d’acides gras 

neurotoxiques à courte chaîne, de phénols et de mercaptans pouvant 

potentialiser la toxicité de l’ammoniac. Selon une autre hypothèse, une 

augmentation des acides gras à courte chaîne et des acides aminés aromatiques, 

associée à une diminution des acides aminés à chaîne ramifiée, 

causerait la production de faux neurotransmetteurs. En outre, le taux du principal 

neurotransmetteur neuro-inhibiteur, l’acide -aminobutyrique (GABA), 

augmente dans l’encéphalopathie. La présence de faux neurotransmetteurs, en 

particulier un modulateur endogène des récepteurs du GABA, suggère que le 

complexe de récepteurs GABA-diazépam intervient dans la pathogenèse de 

l’EH. Par conséquent, l’action synergique de l’ammoniac et d’autres toxines 

explique les nombreuses anomalies de l’insuffisance hépatique, telles les 

altérations dans le transport des précurseurs des neurotransmetteurs entre le 

sang et le cerveau, dans le métabolisme des acides aminés neurotransmetteurs 

et dans l’oxydation du glucose cérébral. Ces altérations peuvent se traduire 

par l’activation des neurotransmetteurs inhibiteurs (GABA, sérotonine) et par 

le blocage des neurotransmetteurs excitateurs (glutamate, catécholamines), se 

traduisant par une inhibition neurale accrue et une encéphalopathie hépatique. 

Il n’y a pas de test diagnostique spécifique pour l’encéphalopathie hépatique. 

L’anamnèse et l’examen clinique, en particulier un examen de l’état mental et

Le foie 701 

un examen neurologique complets, sont les outils les plus importants pour 

diagnostiquer l’EH et la distinguer des autres causes de maladie neurologique 

et d’encéphalopathie. La présence d’un astérixis est utile, mais n’est pas suffisant 

pour établir le diagnostic d’EH. Les tests sanguins aident à vérifier la présence 

et la gravité de l’hépatopathie et permettent d’écarter d’autres causes 

d’encéphalopathie telles que l’insuffisance rénale, l’hypoxie, rétention de CO 2 

et le surdosage de médicaments. Les tests sanguins sont également utiles pour 

identifier les facteurs déclencheurs d’EH, telle que l’hypoglycémie, 

l’azotémie, le déséquilibre des électrolytes et l’infection. On observe souvent 

une concentration sérique élevée d’ammoniac, qui est mal corrélée avec le 

degré d’encéphalopathie et qui peut être normale dans une proportion des cas 

pouvant atteindre 10 %. Les études par ponction lombaire et par imagerie 

cérébrale (tomodensitométrie ou IRM) peuvent être nécessaires pour écarter 

d’autres pathologies du système nerveux central. Le liquide céphalo-rachidien 

est habituellement normal et peut présenter une augmentation des protéines et 

du GABA. L’EEG révèle, essentiellement dans les zones frontales, une activité 

lente triphasique qui, bien que très sensible et caractéristique de l’EH, n’est 

pas spécifique à cette affection. Chez les patients présentant des symptômes 

cliniques d’EH, les tests neuropsychiatriques ne sont pas nécessaires, mais 

peuvent se révéler utiles pour établir un diagnostic d’EH légère. On peut 

recourir à un test d’évaluation psychométrique de l’encéphalopathie hépatique 

qui comprend une batterie de cinq tests papier-crayon : un de traçage de 

lignes, un de symboles numériques, un de série de points et deux de relations 

entre nombres. 

L’encéphalopathie hépatique déclenchée par une insuffisance hépatique 

aiguë s’accompagne habituellement d’un œdème cérébral et d’un pronostic 

mauvais. À moins que le foie ne montre des signes de rétablissement spontané, 

on doit envisager pour ces patients une greffe de foie orthotopique. Les 

patients présentant une encéphalopathie de grade 3 ou 4 sont habituellement 

traités en soins intensifs, car l’encéphalopathie s’accompagne souvent d’une 

défaillance polyviscérale. Le traitement peut faire intervenir la ventilation 

élective, la perfusion de mannitol et la surveillance de la pression intracrânienne. 

Pour favoriser le rétablissement et éviter les complications chez ces patients 

déroutés et souvent comateux, il est important d’assurer des soins médicaux 

et infirmiers méticuleux. 

L’EH frappe en général des patients atteints d’une hépatopathie chronique et 

elle est déclenchée par un événement cliniquement manifeste ou par la création 

spontanée ou chirurgicale d’une dérivation porto-systémique (tableau 48). 

L’aspect le plus important du traitement est la reconnaissance et le traitement 

rapide de ces facteurs déclenchants. Parmi les facteurs exogènes, il faut citer 

l’augmentation des protéines alimentaires, la constipation, l’administration de


TABLEAU 48. Déclencheurs courants d’encéphalopathie hépatique 

Augmentation de la production de l’ammoniac, de son absorption ou de son passage dans le 

cerveau 

Excès de protéines alimentaires 

Hémorragie digestive 

Trouble électrolytique (hypokaliémie) 

Alcalose métabolique 

Constipation 

Azotémie 

Péritonite bactérienne spontanée 

Urinaire 

Pulmonaire 

Déshydratation 

Vomissements 

Diarrhée 

Diurétiques 

Ponction évacuatrice 

Médicaments 

Narcotiques, tranquillisants, sédatifs 

Alcool 

Dérivation porto-systémique 

Extenseurs guidés par radiographie ou installés par chirurgie 

Shunts spontanés 

Occlusion vasculaire 

Thrombose de la veine porte 

Thrombose de la veine sus-hépatique 

Carcinome hépatocellulaire primitif 

certains médicaments (sédatifs, narcotiques), l’hémorragie digestive, 

l’azotémie, l’hypoxie et l’infection (urinaire, respiratoire, péritonite bactérienne 

spontanée). Un carcinome hépatocellulaire sous-jacent peut se manifester par 

une exacerbation d’EH. On doit corriger la déshydratation, l’hyponatrémie et 

l’alcalose, souvent le résultat d’un traitement par les diurétiques. La correction 

d’une hypokaliémie est essentielle, parce que l’hypokaliémie augmente la 

production rénale d’ammoniac. 

L’objectif suivant du traitement est d’abaisser le taux des substances neurotoxiques 

en réduisant ou en arrêtant l’apport de protéines alimentaires et en 

expulsant les déchets azotés de l’intestin. On peut ramener l’ingestion de protéines

Le foie 703 

alimentaires à 20 g/jour et l’augmenter graduellement jusqu’à ce que la 

tolérance aux protéines soit établie. Les protéines végétales sont beaucoup 

mieux tolérées et l’augmentation du rapport calorico-azoté peut améliorer la 

tolérance aux protéines. La constipation est évitée par l’utilisation de laxatifs 

et, dans les cas plus urgents, par le nettoyage de l’intestin au moyen de lavements 

ou d’un lavage colique. On utilise souvent comme laxatif le lactulose, 

un disaccharide synthétique dégradé par les bactéries intestinales en lactate et 

en acétate, pour produire une acidification des selles et une diarrhée osmotique. 

L’acidification du contenu colique réduit l’absorption d’ammoniac, en partie 

par piégeage des composés azotés dans la lumière. La dose quotidienne de 

lactulose devrait être mesurée de manière à produire deux à quatre selles 

molles et acides (pH < 6,0) par jour. Pour la plupart des patients, cela 

représente entre 15 et 30 cm 3 p.o. 1 à 4 fois/jour. Les patients comateux ou 

présentant un iléus de l’intestin grêle peuvent recevoir du lactulose par lavement. 

Les effets secondaires les plus fréquents sont : goût excessivement sucré, 

flatulence, diarrhée et crampes. On peut utiliser le lactilol à la place du lactulose. 

Une diarrhée excessive peut amener une déplétion hydro-électrolytique, avec 

insuffisance rénale et peut accentuer l’EH. On peut utiliser le lactulose 

chroniquement pour réduire la fréquence des épisodes d’encéphalopathie. Ou 

encore, on peut adopter des antibiotiques, tels que la néomycine et le 

métronidazole. Ces médicaments inhibent le clivage de l’urée et les bactéries 

désaminantes, réduisant la production d’ammoniac et d’autres toxines potentielles. 

L’utilisation de la néomycine est maintenant limitée en raison de son 

potentiel néphrotoxique et de ses effets secondaires ototoxiques. Étant donné 

leur toxicité potentielle, les antibiotiques sont déconseillés à long terme. Les 

données limitées appuient l’utilisation de courte durée du lactulose et des 

antibiotiques dans des cas sélectionnés de résistance. 

Il existe d’autres démarches thérapeutiques possibles, en particulier lorsque 

que l’EH devient réfractaire. En se fondant sur l’augmentation des acides 

aminés aromatiques et la diminution des acides aminés à chaîne ramifiée 

(AACR), observées dans les cas d’EH, et l’effet sur la synthèse des neurotransmetteurs, 

on recommande un soutien nutritionnel par des formulations 

riches en AACR et pauvres en acides aminés aromatiques. La plupart des 

études portant sur les formulations orales d’AACR montrent une amélioration 

clinique en cas d’EH de faible grade et une augmentation de la tolérance aux 

protéines, alors que les études portant sur des formulations d’AACR 

intraveineuses ont donné des résultats non concluants et contradictoires. 

L’administration d’aspartate d’ornithine par voie intraveineuse s’est montrée 

utile et l’efficacité de la formulation orale est en cours d’évaluation dans le 

cadre d’études contrôlées. Deux des cinq enzymes intervenant dans la transformation 

métabolique de l’ammoniac en urée dépendent du zinc. Pour cette


raison et étant donné l’incidence notable de déficit en zinc chez les cirrhotiques 

et les résultats de certaines études montrant une amélioration de l’EH sous 

recharge en zinc, il conviendrait de rechercher ce déficit et de le corriger, 

le cas échéant. On a aussi suggéré que la diminution de l’activité de neurotransmission 

dopaminergique jouait un rôle dans l’EH. Toutefois, les études 

contrôlées n’ont décelé aucun effet bénéfique de la lévodopa ni de la bromocriptine. 

Lors d’études contrôlées, les antagonistes des récepteurs des benzodiazépines, 

comme le flumazénil, n’ont obtenu qu’un succès modeste, ce qui est un 

argument contre le rôle majeur des benzodiazépines endogènes dans la 

pathogenèse de l’EH. D’autres traitements sont à l’étude, en particulier l’utilisation 

de probiotiques pour modifier la population de bactéries entériques et 

l’utilisation de benzoate de sodium pour favoriser l’élimination de l’ammoniac 

de l’organisme. L’EH en tant que complication d’anastomoses portosystémiques 

spontanées ou chirurgicales ou de dérivation intrahépatique 

porto-systémique transjugulaire (DIPT) est habituellement traitée avec succès 

par des méthodes traditionnelles. Dans le cas de l’EH réfractaire avec DIPT 

compliquante, on peut améliorer les choses en implantant un extenseur réducteur 

de manière à réduire le débit sanguin. La greffe de foie orthotopique offre la 

possibilité d’une inversion totale de l’EH. Cette intervention devrait donc être 

envisagée pour tous les patients atteints d’EH pour lesquels l’hépatopathie est 

une indication de greffe de foie. 

17. SYNDROME HÉPATO-RÉNAL / K.M. Peltekian 

Un dysfonctionnement rénal, appelé « syndrome hépato-rénal » (SHR), peut 

apparaître chez les patients souffrant d’une hépatopathie et d’une ascite 

terminales, du fait de la vasoconstriction rénale. L’aspect histologique des 

reins reste normal en cas de SHR et la fonction rénale redevient normale, ou 

quasi normale, après une greffe de foie. Dans ce chapitre, nous passons en 

revue ce trouble physiopathologique unique, en nous concentrant sur le diagnostic 

de SHR, sur les manifestations cliniques et sur le traitement. 

17.1 Définition 

Selon la conférence de consensus sur le syndrome hépato-rénal de l’International 

Ascites Club, « le SHR est une affection clinique touchant des patients atteints 

d’hépatopathie chronique, d’insuffisance hépatique avancée et d’hypertension 

portale. Elle est caractérisée par une insuffisance rénale et par des anomalies 

marquées de la circulation artérielle et de l’activité des systèmes vasoactifs 

endogènes. Il se produit dans la circulation intrarénale une vasoconstriction 

marquée qui se traduit par une réduction du taux de filtration glomérulaire

Le foie 705 

(TFG), tandis que, dans la circulation extrarénale, une vasodilatation artérielle 

prédominante aboutit à une diminution de la résistance vasculaire totale et à 

une hypotension artérielle. » 

On observe un SHR dans quelque 10 % des cas d’hépatopathie et d’ascite 

avancées. Bien que la concentration urinaire de sodium soit < 10 mEq/L chez 

la plupart des patients atteints de SHR, on ne considère pas cela comme un 

critère diagnostique important (tableau 49). 

On distingue deux types cliniques différents de SHR, selon l’intensité et le 

début du dysfonctionnement rénal (tableau 49). Les caractéristiques dominantes 

du SHR de type 1 sont une insuffisance rénale marquée, avec oligurie ou 

anurie, accompagnée d’une augmentation de l’urée et de la créatinine 

sériques. Malgré la réduction extrême de la filtration glomérulaire, la créatinine 

sérique chez les patients atteints de SHR est habituellement inférieure à la 

valeur observée dans l’insuffisance rénale aiguë chez les patients sans 

hépatopathie. Ce fait est dû à la baisse de la production hépatique de créatine 

et à la diminution de la production endogène de créatinine due à la fonte de la 

masse musculaire chez les patients présentant une hépatopathie avancée 

d’origine cirrhotique. Le SHR de type 1 s’accompagne d’un taux de survie 

très faible, avec une survie médiane de deux semaines. Par contre, le SHR de 

type 2 est caractérisé par une réduction moins grave et stable de la filtration 

glomérulaire (tableau 49). Les patients sont dans un état clinique meilleur que 

ceux de type 1 et leur survie est nettement plus longue. La caractéristique 

clinique dominante chez ces patients est l’ascite résistant aux diurétiques du 

fait d’une combinaison de rétention sodique intense, de réduction de la filtration 

glomérulaire et de stimulation marquée des systèmes antinatriurétiques. 

17.2 Pathogenèse 

La théorie de la vasodilatation artérielle explique mieux la relation existant 

entre les changements dans la circulation rénale, l’activation des mécanismes 

vasoconstricteurs et la présence de troubles marqués de l’hémodynamie 

générale (figure 38). L’hypoperfusion rénale constitue une manifestation 

extrême d’un sous-remplissage de la circulation artérielle dû à la vasodilatation 

marquée du lit vasculaire splanchnique. Ce sous-remplissage artériel se 

traduirait par l’activation progressive des systèmes vasoconstricteurs par 

l’intermédiaire de barorécepteurs, en particulier le système rénine-angiotensine 

et le système nerveux sympathique, aboutissant à une vasoconstriction non 

seulement dans la circulation rénale, mais aussi dans d’autres lits vasculaires. 

Le facteur le plus important responsable de la vasodilatation splanchnique est 

l’oxyde nitrique, bien que d’autres facteurs, tels les prostaglandines et les 

peptides vasodilatateurs, puissent également intervenir.


FIGURE 38. Pathogenèse du syndrome hépato-rénal. Le processus initial dans la pathogenèse 

du syndrome hépato-rénal est une vasodilatation générale combinée à un suremplissage dû à 

une rétention rénale inappropriée de sodium et d’eau, même en l’absence d’une déplétion 

volumique. Avec la progression de l’hépatopathie, il se produit une séquestration inappropriée 

de liquide dans les canaux vasculaires splanchniques due à une hypertension portale, résultant 

en une diminution du volume de sang circulant efficace. La diminution apparente du volume 

intravasculaire et le sous-remplissage sont détectés par les reins qui y répondent par la vasoconstriction 

rénale et la rétention de sodium et d’eau en vue de rétablir la volémie. Des 

extrêmes de vasodilatation générale, de vasoconstriction rénale et de rétention de sodium 

aboutissent au syndrome hépato-rénal. 

17.3 Diagnostics différentiels 

On doit faire la distinction entre le syndrome hépato-rénal et les autres causes 

d’insuffisance rénale. Il convient d’écarter l’insuffisance rénale iatrogénique, 

en particulier celle d’origine médicamenteuse due aux aminosides, aux antiinflammatoires 

non stéroïdiens ou aux inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 2. Il 

faut aussi distinguer le syndrome hépato-rénal de l’azotémie prérénale et de la 

nécrose tubulaire aiguë. On peut écarter l’azotémie prérénale en constatant 

qu’une expansion du volume intravasculaire par les colloïdes n’a aucun effet 

favorable soutenu. La nécrose tubulaire aiguë est caractérisée par un taux de 

sodium urinaire élevé. 

De plus, la cirrhose, en particulier la cirrhose de type alcoolique, peut 

s’accompagner d’une néphropathie à IgA. Les hépatites B et C peuvent provoquer 

une glomérulopathie, souvent associée à une protéinurie. La toxicité de l’acétaminophène 

peut aussi causer une insuffisance hépatique et rénale concomitante 

avec une forte excrétion de sodium urinaire. 


Le traitement d’un syndrome hépato-rénal établi est difficile et la survie est 

faible sans greffe de foie. On a fréquemment recours à l’hémodialyse comme

TABLEAU 49. Critère de diagnostic et classification du syndrome hépato-rénal 

Le foie 707 

Principaux critères 

• Insuffisance hépatique chronique ou aiguë avancée avec hypertension portale; 

• Créatinine sérique > 130 mmol/L ou clairance de la créatinine en 24 h < 40 mL/min; 

• Absence de choc, d’infection bactérienne en cours, de perte liquidienne gastro-intestinale ou 

rénale massive et de traitement en cours par des médicaments néphrotoxiques; 

• Absence d’amélioration soutenue de la fonction rénale (diminution de la créatinine sérique 

au-dessous de 130 mmol/L) après l’arrêt des diurétiques et un essai d’expansion plasmatique; 

• Absence de protéinurie (< 0,5 g/jour) et d’uropathie obstructive à l’échographie ou de maladie 

rénale parenchymateuse. 

Critères supplémentaires 

• Volume d’urine < 500 mL/jour; 

• Sodium urinaire < 10 mEq/L; 

• Concentration sérique de sodium < 130 mEq/L. 

Types de syndrome hépato-rénal 

Type 1 

Insuffisance rénale progressive définie par un doublement de la créatinine sérique initiale au 

dessus de 220 mmol/L en moins de deux semaines; ou 

Type 2 

Insuffisance rénale stable ou lentement progressive non conforme aux critères ci-dessus. 

mesure de temporisation, afin de contrôler l’azotémie et de maintenir l’équilibre 

des électrolytes chez les personnes en attente d’une greffe de foie. L’hémofiltration 

veino-veineuse continue réduit l’hypotension, qui se produit 

fréquemment, parfois en association avec une ischémie. Certains rapports 

isolés montrent une inversion du SHR à la suite d’une dérivation péritonéoveineuse, 

mais aucune étude contrôlée ne confirme les avantages de cette 

intervention en terme de survie. On utilise la dérivation intrahépatique portosystémique 

transjugulaire (DIPT) en traitement de remplacement lorsqu’une 

hémorragie de varice œsophagienne ne répond pas au traitement standard ou 

en cas d’ascite réfractaire. Des rapports isolés documentent le recours à la 

DIPT chez des patients atteints de SHR. Mais la greffe de foie reste le traitement 

idéal pour le SHR, parce qu’elle guérit l’hépatopathie et permet la reprise de la 

fonction rénale. Des médicaments ayant des effets vasoconstricteurs sur la 

circulation splanchnique se sont révélés prometteurs ces dernières années. Un 

rapport publié en Europe concerne l’association de l’octréotide et de la midodrine 

(agoniste alpha-adrénergique), combinée à une perfusion d’albumine dans 

le traitement du SHR de type 1. Les huit patients traités par la midodrine, 

l’octréotide et l’expansion volumique ont montré une amélioration de la fonction 

rénale. On n’a signalé aucun effet indésirable chez ces patients.


18. GREFFE DE FOIE / L.B. Lilly, N. Girgrah et G.A. Levy 

La première greffe de foie a été réalisée chez l’humain par Starzl en 1963. Il 

s’agissait d’un garçon de trois ans présentant une atrésie biliaire. Il a fallu 

attendre 1967 pour la première greffe de foie réussie, chez une petite fille de 

18 mois atteinte d’un carcinome hépatocellulaire. La patiente est décédée 

d’une récidive de tumeur 17 mois plus tard. Le taux de survie à un an durant 

les premières années était de 25 % à 35 %; les immunosuppresseurs utilisés 

étaient la méthylprednisolone et l’azathioprine. Grâce à l’arrivée de la 

cyclosporine au début des années 1980, la greffe de foie est devenue une réalité 

clinique et offre maintenant des taux de survie à un an et à cinq ans supérieurs 

à 85 % et à 70 % respectivement. 

Avec l’amélioration spectaculaire des résultats, la greffe de foie est devenue 

rapidement le traitement de référence pour l’hépatopathie terminale. Le nombre 

des centres procédant à des greffes de foie dépasse maintenant 170 en 

Amérique du Nord, avec plus de 5 000 greffes de foie par an aux États-Unis 

seulement. Au Canada, il y a des centres actifs à Halifax (Nouvelle-Écosse), 

à Montréal (Québec), à Toronto et London (Ontario), à Edmonton (Alberta) et 

à Vancouver (Colombie-Britannique), avec près de 400 greffes de foie par an. 

On considère maintenant normal un taux de survie à un an compris entre 

80 et 90 %. Ce qui limite le recours à la greffe de foie en cas d’hépatopathie 

c’est la disponibilité de foies de donneur. 

18.1 Évaluation en vue de la greffe 

Un patient devrait être envisagé comme candidat à une greffe de foie lorsque 

trois conditions sont remplies : 1) il y a diagnostic d’hépatopathie aiguë ou 

chronique irréversible, pour laquelle la durée de survie est nettement 

inférieure à celle faisant suite à une greffe de foie; 2) il n’y a aucun autre 

traitement médical ou chirurgical (une DIPT pour ascite réfractaire, par exemple); 

3) il n’y a ni contre-indication absolue ni co-morbidité importante pouvant 

augmenter notablement le risque accompagnant une greffe. Dans la plupart 

des cas d’hépatite chronique, c’est l’apparition des complications de l’hypertension 

portale (ascite, hémorragie variqueuse ou encéphalopathie) qui oriente 

le patient vers le greffe de foie. 

Le tableau 50 montre les indications les plus fréquentes de la greffe de foie 

chez les adultes et les enfants. L’hépatopathie terminale due à une hépatite C 

est actuellement l’indication la plus fréquente chez les adultes, représentant 

près de 50 % des patients sur la liste d’attente. Dans la plupart des programmes, 

les patients atteints d’hépatite alcoolique représentent une proportion supplémentaire 

de 15 à 20 %, l’hépatite B contribuant 5 à 10 % environ. La différence 

est due aux hépatopathies cholestatiques (10 à 15 %) et aux cirrhoses

Le foie 709 

attribuables à une hémochromatose, à un déficit en alpha 1-antitrypsine ou à 

une hépatite auto-immune (outre les cas occasionnels d’hépatopathie 

polykystique et d’autres indications inhabituelles). La plupart des programmes 

réalisent moins de 5 % de greffe de foie pour hépatopathie fulminante. 

La greffe pour hépatite B devient moins controversée. Les premiers efforts 

étaient en effet fortement affectés par des taux de récidive élevés et des durées 

de survie sous-optimales, en raison de l’absence de traitement antiviral efficace, 

mais les stratégies actuelles, utilisant l’immunoglobuline anti-hépatite B 

(IgHB) en association avec la lamivudine a permis de réduire notablement la 

récidive, avec des taux de survie du patient et du greffon similaires à ceux des 

autres indications. La plupart des programmes exigent une réplication virale 

faible avant la greffe, pour assurer un résultat optimal. 

Le carcinome hépatocellulaire, en particulier chez les patients atteints 

d’une hépatique virale, est aujourd’hui une indication de plus en plus 

fréquente de greffe d’organe. À Toronto, par exemple, près d’un tiers des 

patients greffés en 2003 présentaient un hépatome. Les meilleurs résultats 

étaient obtenus dans les cas de tumeur unique de moins de 5 cm de diamètre, 

en l’absence de tout signe d’envahissement vasculaire ou lymphatique, et dans 

les cas de 3 lésions au maximum ne dépassant pas 3 cm, également en l’absence 

de tout signe d’envahissement ou de dissémination. 

Le médecin devrait connaître la politique du centre de transplantation lorsqu’il 

envisage de lui adresser un patient. L’exclusion de patients présentant des contreindications 

à la greffe de foie (tableau 51) permet d’optimiser l’utilisation d’une 

ressource rare tout en maximisant les avantages pour les patients. 

Étant donné la rareté des organes disponibles, la sélection du patient et le 

temps choisi pour la greffe exigent une évaluation individuelle. Le patient dont 

la cirrhose est décompensée ne devrait pas être mourant, car cela augmente à 

un degré inacceptable le risque d’échec de l’intervention, mais son état ne 

devrait pas être stable au point de lui permettre de vivre indépendamment sans 

greffe de foie. 

18.2 Bilan préopératoire 

Les principes du bilan préopératoire sont d’établir de façon certaine l’étiologie 

de l’hépatopathie et d’identifier les contre-indications à l’opération. Le patient 

est évalué par une équipe multidisciplinaire composée d’un médecin, d’un 

chirurgien, d’un anesthésiste, d’un radiologue, d’un travailleur social et d’un 

psychiatre, pour assurer le réussite de la greffe. 

18.3 Moment choisi pour la greffe 

Étant donné l’amélioration des résultats des greffes de foie, les critères de 

qualité de vie peuvent être pris en considération en orientant les patients vers


TABLEAU 50. Indications de la greffe de foie 

Cirrhose reliée à une hépatite virale 

• B ± D (ADN de VHB négatif) 

• C 

• Non A–E 

Hépatopathie cholestatique 

• Cirrhose biliaire primitive 

• Cholangite sclérosante primitive 

• Atrésie biliaire 

• Sarcoïdose cholestatique 

• Maladie du greffon contre l’hôte 

• Rejet chronique avec ductopénie 

• Cholangite sclérosante secondaire 

• Cholestase et cirrhose biliaire d’origine médicamenteuse 

Cirrhose alcoolique 

Insuffisance hépatique fulminante (hépatite virale A–E, herpèsvirus, adénovirus, maladie de 

Wilson, médicaments, syndrome de Reye) 

Néoplasmes (hépatome, hépatoblastome, carcinome fibrolamellaire, cholangiocarcinome, 

hémangiosarcome) 

Hépatopathie métabolique (déficit en 1-antitrypsine, maladie de Wilson, hémochromatose, 

glycogénose de type 4, tyrosinémie, maladie de Gaucher, fibrose kystique) 

Maladies vasculaires (syndrome de Budd-Chiari, maladie veino-occlusive) 

Maladies congénitales (maladie de Caroli, kyste cholédocien, maladie polykystique, hémangiome) 

la greffe de foie. Toutefois, la rareté des organes disponibles ne permet 

d’envisager la greffe que pour les cas les plus avancés. Il est évident que la 

greffe de foie devrait être envisagée avant que ne surviennent des complications 

catastrophiques et avant qu’il ne devienne nécessaire d’assurer le maintien des 

fonctions vitales, bien que les listes d’attente risquent de s’allonger du fait que 

les patients y sont inscrits plus tôt. 

18.4 Modèle d’hépatopathie terminale (MELD) 

Le principe général à la base de l’attribution des foies de donneur est qu’on 

doit proposer la greffe aux receveurs potentiels les plus malades, qui sont 

exposés à un grand risque de décès. Au Canada, les foies sont attribués 

en fonction de la durée d’attente globale des receveurs potentiels, de la 

compatibilité des groupes sanguins ABO, ainsi que de l’état médical des 

receveurs. L’attribution des foies d’après l’état médical repose sur les catégories 

suivantes : catégorie 1 : patient chez lui attendant une greffe de foie; 

catégorie 2 : patient hospitalisé; catégorie 3 : patient en unité de soins courants

TABLEAU 51. Contre-indications de la greffe de foie 

Le foie 711 

1. Absolues 

Septicémie à l’extérieur de l’arbre biliaire 

Cancer extrahépatique 

Affection cardio-pulmonaire de stade avancé 

Hypertension pulmonaire grave (Pression artérielle pulmonaire 60 mmHg) 

Sida 

Abus régulier d’alcool ou de substances 

Incapacité à accepter l’intervention, à en comprendre la nature et à collaborer aux soins médicaux 

requis par la suite 

2. Relatives 

Insuffisance rénale chronique 

Âge 

Problèmes vasculaires(thrombose de la veine portale et de la veine mésentérique supérieure ou 

chirurgie de dérivation antérieure) 

Soutien psychologique inadéquate 

Autre(s) maladie(s) extrahépatique(s) importante(s) 

avec insuffisance rénale et/ou encéphalopathie; catégorie 4 : patient en unité 

de soins intensifs, intubé et ventilé. Au Canada, les organes sont priorisés et 

attribués à l’échelle nationale et régionale en fonction d’abord de la catégorie 

médicale, puis de la durée d’attente. Dans un pays comme le Canada, où il y 

a relativement peu de programmes de greffe de foie, l’algorithme d’attribution 

des organes a assez bien servi la population, malgré quelques insuffisances 

et une certaine subjectivité, en particulier en stratifiant les patients dans les 

catégories médicales 1 et 2. 

Le score MELD (Model for End-stage Liver Disease) incorpore l’INR, la 

bilirubine et la créatinine sérique du patient. Il a été élaboré à l’origine comme 

prédicteur de survie des patients atteints d’hépatopathie terminale, pour 

l’insertion d’une dérivation intrahépatique porto-systémique transjugulaire 

(DIPT). Le score est arrondi au nombre entier le plus proche et est compris 

entre 6 et 40. Il a été validé par la suite comme prédicteur de survie des 

patients de la liste d’attente. Il a de ce fait été adopté aux États-Unis par le 

réseau UNOS (United Network for Organ Sharing) en février 2002 comme 

système d’attribution des organes. 

Les principales caractéristiques qui distinguent le score MELD du score de 

Child-Turcotte-Pugh (CTP) (autre système conçu à l’origine comme prédicteur 

de survie des patients cirrhotiques subissant une dérivation chirurgicale et utilisé 

par la suite comme prédicteur de survie des patients présentant une 

hépatopathie avancée), sont l’absence de deux paramètres cliniques subjectifs,


TABLEAU 52. Mortalité à 3 mois pour les receveurs potentiels de greffe de foie, basée sur le 

score du modèle d’hépatopathie terminale (MELD) et le score de 

Child-Turcotte-Pugh (CTP) 

MELD CTP 

40

Le foie 713 

À l’hôpital général de Toronto, près de 100 greffes de foie de donneurs 

vivants adultes ont été effectuées depuis avril 2000, sans décès de donneur, 

avec des taux de survie de receveur et de greffon similaires aux greffes de foie 

de donneur décédé. Étant donné la longueur des listes d’attente et la mortalité 

croissante des patients en attente, la plupart des receveurs se voient offrir une 

GFDV dans les situations où un donneur vivant convenable se présente. À 

l’heure actuelle, seul les receveurs candidats à une greffe de foie de donneur 

décédé sont envisagés pour une GFDV. Toutefois, la situation pourrait changer 

avec l’évolution des principes éthiques dans ce domaine. Les controverses 

relativement à la GFDV comprennent la récidive d’hépatite C dans une allogreffe 

de foie de donneur vivant, ainsi que le rôle de la GFDV chez des 

receveurs potentiels infectés par le HIV ou présentant un carcinome hépatocellulaire, 

qui sortent des lignes directrices courantes de pratique pour la 

greffe de foie. 

18.6 Modalités de l’intervention 

Les détails techniques de l’intervention dépassent le cadre de cette discussion. 

Toutefois, un certain nombre de points méritent d’être examinés. Au cours de 

l’opération, le foie est détaché de ses supports et l’arrivée de sang et le retour 

au cœur par la veine cave inférieure sont interrompus. Il peut en résulter une 

instabilité hémodynamique qui, si elle ne peut être corrigée, peut nécessiter 

une dérivation veino-veineuse (le sang de la veine cave inférieure et de la 

veine porte est détourné vers la veine axillaire) ou une intervention chirurgicale 

différente. Le foie est retiré et le greffon suturé en place. Bien que le greffon 

ait été abondamment rincé avant la reperfusion pour éliminer la solution de 

conservation riche en potassium, des anomalies cardiaques notables peuvent 

se produire à ce moment-là. Étant donné ces événements peropératoires 

possibles, il est indispensable de procéder à une évaluation complète de l’état 

cardiaque du patient avant l’opération. 

18.7 Traitement postopératoire 

Durant la période postopératoire, on doit rester attentif à divers aspects 

fonctionnels, dont l’équilibre hydro-électrolytique, la fonction respiratoire, 

l’état neurologique, l’immunosuppression et le fonctionnement du greffon. 

Dans la plupart des cas, les patients sont rapidement extubés dans les 

24 heures suivant l’intervention. Cependant, il peut être nécessaire d’assurer 

une assistance ventilatoire pendant une période prolongée, particulièrement 

lorsque le greffon tarde à devenir fonctionnel ou en présence d’épanchements 

pleuraux importants, d’infiltrats pulmonaires et/ou de dysfonction ou de 

paralysie du diaphragme. Si le patient était profondément encéphalopathique 

avant la greffe, il lui faut habituellement une période prolongée d’assistance 

ventilatoire et de soins en unité de soins intensifs.


Après la greffe, la plupart des patients sont dans un état de surcharge 

hydrique. La concentration sérique d’albumine est habituellement faible et les 

patients répondent bien à l’apport de colloïdes et aux diurétiques. L’insuffisance 

rénale, nécessitant occasionnellement une dialyse, n’est pas rare après 

l’opération, en particulier du fait que l’état des patients subissant l’opération 

s’est détérioré avec l’allongement de l’attente. L’insuffisance rénale peut être 

due à une combinaison de facteurs, par exemple une maladie rénale préexistante, 

un syndrome hépato-rénal, une perte de sang peropératoire et une hypotension 

aboutissant à une nécrose tubulaire, une néphrotoxicité médicamenteuse (en 

particulier avec la cyclosporine ou le tacrolimus), une mauvaise fonction 

hépatique et une septicémie. 

Le fonctionnement du greffon se rétablit presque immédiatement après 

la greffe. Les anomalies de coagulation sont des marqueurs sensibles de 

dysfonctionnement hépatique et les paramètres de coagulation devraient 

revenir à des valeurs normales dans les 48 heures chez la plupart des patients. 

Le fonctionnement retardé du greffon ou l’absence de fonctionnement 

primaire sont des événements rares et peuvent s’accompagner de coagulopathie, 

encéphalopathie, hypoglycémie, hyperkaliémie ou insuffisance rénale. 

L’absence de normalisation des paramètres de coagulation constitue par 

conséquent un signe probable d’échec de la greffe et indique la nécessité 

d’une nouvelle greffe. 

Parmi les causes de dysfonctionnement hépatique notable au cours des 

premières 48 heures, il faut noter le rejet cellulaire accéléré, l’absence de 

fonctionnement primaire ou la thrombose d’une artère hépatique. Il peut être 

difficile de les distinguer en se basant sur les observations cliniques et le 

diagnostic peut nécessiter une étude radiologique, par échographie Doppler 

ou angiographie. 

La plupart des patients se réveillent dans les quelques heures suivant la 

greffe, mais il peut falloir, à ceux qui présentaient une insuffisance hépatique 

fulminante, 1 à 3 jours pour que leur état neurologique revienne à la normale. 

Chez ces patients, la surveillance de la pression intracrânienne peut être utile 

pour la sélection et pour le traitement périopératoire. Immédiatement après 

l’opération, les narcotiques et les sédatifs sont maintenus au minimum. Il peut 

se produire une confusion et des convulsions, habituellement liées à des 

perturbations métaboliques (p. ex. magnésium sérique faible), qui sont des 

complications connues de l’utilisation de la cyclosporine et du tacrolimus. À 

l’Université de Toronto, tous les patients reçoivent une perfusion continue de 

sulfate de magnésium pendant 72 à 96 heures après l’opération, suivie de 

suppléments oraux pendant 3 mois.

Le foie 715 

18.8 Immunosuppression 

Cyclosporine. La cyclosporine (actuellement disponible comme formulation 

microémulsifiée sous le nom de Neoral ® ) est considérée comme l’un des 

facteurs les plus importants de l’amélioration des résultats des greffes de foie. 

Avec ce médicament, le taux de survie à un an des greffés de foie est passé 

brusquement de 30 % à plus de 70 %. La cyclosporine se lie à une protéine 

cellulaire spécifique, la cyclophilline, et par une série d’événements intracellulaire, 

empêche l’activation des lymphocytes T et la production de l’interleukine 

2 (IL-2). La cyclosporine est administrée de préférence par voie orale; la perfusion 

intraveineuse est rarement nécessaire. Sa posologie est ajustée de manière 

que la concentration sanguine ne descende pas au-dessous de 300 à 400 ng/mL 

ou, immédiatement après l’opération, au-dessous de 1 000 à 1 400 ng/mL 

pendant deux heures (C2). La surveillance quotidienne de la concentration de 

cyclosporine s’impose durant la période postopératoire, car ce médicament a 

un index thérapeutique étroit (de l’efficacité à la toxicité). La cyclosporine 

interagit avec de nombreux médicaments, en particulier avec les antibiotiques 

et les inhibiteurs calciques. Il convient donc d’être prudent en administrant un 

médicament, quel qu’il soit, à des patients traités par la cyclosporine. Les 

effets indésirables courants de la cyclosporine sont le dysfonctionnement 

rénal, les tremblements et les maux de tête. 

Tacrolimus (FK506; Prograf ® ). Le tacrolimus est un inhibiteur de la calcineurine 

qui se lie aux protéines de liaison du FK avant d’inhiber l’activation 

des lymphocytes T par blocage de la production d’IL-2 de manière similaire 

à la cyclosporine. La surveillance se fait en se basant sur la concentration 

minimum, avec une valeur cible de 10 à 15 ng/mL tôt après la greffe. Des 

études récentes suggèrent des taux de rejet similaires, entre 20 et 25 % pour 

les deux produits. La néphrotoxicité du tacrolimus est semblable à celle de la 

cyclosporine et l’hypertension est également fréquente. L’incidence de diabète 

et de diarrhée après la greffe pourrait être plus élevée chez les patient sous 

tacrolimus que chez ceux sous cyclosporine. Le tacrolimus pourrait jouer un 

rôle dans le traitement du rejet chronique. 

Corticostéroïdes. Tous les patients reçoivent de la méthylprednisolone 

durant la période périopératoire, souvent à la dose de 500 mg dans la salle 

d’opération. Par la suite, la dose est ramenée rapidement à 20 mg/jour. Les 

stéroïdes sont arrêtés au cours de la période des six premiers mois à un an chez 

la majorité des patients. Les principaux effets secondaires comprennent une 

hausse de l’incidence d’infections (bactériennes et fongiques), une hyperglycémie, 

un retard de cicatrisation, une ostéoporose et une hypercholestérolémie. 

Des protocoles sans stéroïde, pour les greffés atteints d’hépatite C, sont en cours 

d’évaluation.


Mycophénolate mofétil (MMF / Cellcept ® ). Le MMF est un puissant inhibiteur 

non compétitif réversible de l’inosine monophosphate déshydrogénase. Il agit 

comme inhibiteur sélectif de la prolifération des lymphocytes T et B en 

bloquant la production de nucléotides (guanosine) et en interférant avec la 

glycosylation des molécules d’adhésion. L’effet secondaire principal du MMF 

est l’hypoplasie médullaire. Toutefois, le médicament n’est pas néphrotoxique 

et est un agent important dans les schémas médicamenteux triples, permettant 

de réduire la posologie et, par conséquent, la toxicité des inhibiteurs de 

calcineurine. Bon nombre de patients ont également des effets secondaires 

digestifs notables, de sorte qu’il faut fréquemment modifier la dose. La plupart 

des centres de transplantation ne surveillent pas la concentration du médicament. 

Produits antilymphocytaires. Les anticorps antilymphocytaires peuvent être 

monoclonaux (OKT3) ou polyclonaux (ALG, ATG, thymoglobuline). Dans 

les deux cas, le but du traitement est de prévenir ou de traiter le rejet du greffon 

par déplétion des lymphocytes. L’utilisation de ces produits s’accompagne 

d’une augmentation du taux d’infections virales, en particulier à cytomégalovirus 

(CMV), ainsi qu’à un risque accru de troubles lymphoprolifératifs. 

L’anticorps OKT3 s’accompagne d’effets secondaires à la libération du facteur 

de nécrose des tumeurs et de l’IL-1, pouvant aller de symptômes pseudogrippaux 

légers à un œdème pulmonaire et un collapsus cardio-vasculaire 

menaçant le pronostic vital. Dans la greffe de foie, l’utilisation de ces médicaments 

est généralement limitée à l’induction de l’immunosuppression en cas 

d’insuffisance rénale ou de dysfonctionnement neurologique notable (pour 

épargner les inhibiteurs de calcineurine) et dans le traitement du rejet résistant 

aux stéroïdes. 

Rapamycine (Rapamune ® ). Ce métabolite macrolide secondaire a un mécanisme 

d’action nettement différent de celui des inhibiteurs de calcineurine. Il se 

fixe aux protéines de liaison du FK et inhibe la prolifération dépendant du 

facteur de croissance des cellules hématopoïétiques et non hématopoïétiques, de 

la phase G1 à la phase S, par l’intermédiaire de signaux indépendants du calcium. 

On a montré qu’il empêchait efficacement le rejet des allogreffes et qu’il 

inversait le rejet en cours dans des modèles animaux. Il est largement utilisé 

dans les greffes de rein humain. On n’a observé aucun effet secondaire majeur 

sur d’autres organes. On a noté, lors des premiers essais cliniques dans des 

greffes de foie, un risque accru de thrombose au début de la période postgreffe. 

Cet agent est toujours à l’étude au Canada. 

RAD (Everolimus ® ). Similaire à la rapamycine, ce composé fait actuellement 

l’objet d’études cliniques lors de greffes de foie humain. Des études récentes ont 

établi l’intérêt de son utilisation lors des greffes de cœur, où son emploi s’est 

traduit par une diminution de la vasculopathie chronique des allogreffes.

Le foie 717 

Antagonistes du récepteur de l’IL-2. Le basiliximab (Simulect ® ) et le 

daclizumab (Zenapax ® ) sont des anticorps monoclonaux spécifiques aux 

récepteurs d’IL-2, qui inhibent la prolifération des lymphocytes T en se liant 

à la chaîne alpha du complexe récepteur de l’IL-2 des lymphocytes T activés. 

On a montré que ces composés réduisaient l’incidence de rejet aigu d’allogreffe 

lors des greffes de rein et amélioraient la survie à un an du greffon et du 

patient. Le rôle de ces agents dans la greffe de foie, en particulier dans les 

protocoles d’épargne des calcineurines ou des stéroïdes, reste incertain. 

Campath-1H. Campath-1H est un anticorps monoclonal humanisé contre la 

protéine CD52 qui se trouve à la surface des lymphocytes et d’autres cellules 

du système immunitaire. Cet agent a été testé largement contre les malignités 

lymphoïdes, lors des maladies auto-immunes (dont la polyarthrite rhumatoïde) 

et dans les greffes d’organe. À l’heure actuelle, des études évaluent plus en 

profondeur l’innocuité et l’efficacité de cet agent dans les greffes d’organe 

plein. La déplétion des cellules immunitaires à l’aide de Campath-1H semble 

être particulièrement utile dans les greffes d’organe parce qu’il réduit la 

dose d’entretien d’immunosuppresseurs, une caractéristique que l’on pense 

importante pour induire la tolérance. 

18.9 Complications postopératoires 

Les complications communes à toute intervention chirurgicale peuvent 

survenir au cours d’une greffe de foie. Toutefois, un certain nombre d’effets 

indésirables sont particuliers à cette intervention. La plus inquiétante des 

complications postopératoires est le non-fonctionnement primitif (NFP) de 

l’organe greffé. L’incidence de NFP est compris entre 2 et 10 % et le NFP se 

manifeste par une aggravation des paramètres de coagulation qu’il est impossible 

à corriger, par une acidose croissante, par une insuffisance rénale et par la 

détérioration de l’état mental du patient. L’étiologie du NFP n’est pas claire et 

le traitement requiert une nouvelle greffe d’urgence. Un dysfonctionnement 

primaire moins grave de l’organe greffé est traité avec un certain succès par 

l’administration de prostaglandine E-1 et/ou de N-acétylcystéine. 

Les thromboses vasculaires qui se produisent tôt après la greffe sont 

généralement de nature technique. Bien que la thrombectomie de la veine 

porte et de l’artère hépatique ait connu un certain succès, une nouvelle greffe 

est habituellement nécessaire en cas de thrombose de ces vaisseaux. 

Le canal biliaire est le « talon d’Achille » de la greffe de foie. Des problèmes 

surviennent dans 10 à 20 % des cas. Des fuites précoces se produisent à la 

suite d’une ischémie, d’une septicémie ou d’un rejet grave. Le canal biliaire 

peut être irréversiblement endommagé en cas de thrombose de l’artère hépatique 

immédiatement après la greffe.


On observe un rejet aigu d’allogreffe chez 20 à 30 % des greffés, 

habituellement au cours des trois mois suivant l’intervention. On soupçonne 

un rejet lorsque le patient présente une élévation des enzymes hépatiques. 

L’élévation peut être de type hépatocellulaire (élévation de l’ASAT) ou 

cholestatique (élévation de la bilirubine et de la phosphatase alcaline). Une 

fièvre, des malaises et une gêne dans l’hypocondre droit sont des signes tardifs 

de rejet et ne devraient pas être nécessaires au diagnostic. Le diagnostic de rejet 

est confirmé par une biopsie hépatique. Les observations histologiques 

comprennent une inflammation périportale avec cellules mononucléaires et 

éosinophiles, une lésion des canaux biliaires et une endophlébite. Les épisodes 

de rejet cellulaire répondent habituellement à l’administration de doses élevées 

de stéroïdes. Les patients dont le rejet ne répond pas aux stéroïdes sont traités 

habituellement par une globuline antithymocyte (monoclonale ou polyclonale) 

pendant 7 à 14 jours. Le tacrolimus pourrait jouer un rôle dans le traitement des 

rejets réfractaires aux stéroïdes ou à l’anticorps OKT3. L’absence de réponse 

au traitement immunosuppresseur peut entraîner un rejet chronique dû à une 

ductopénie aboutissant à une cirrhose biliaire, ce qui peut nécessiter une 

nouvelle greffe chez 2 à 5 % de tous les patients greffés. 

La principale cause de décès à la suite d’une greffe de foie est l’infection. 

Les trois principaux déterminants du risque d’infection après une greffe 

d’organe sont reliés à des problèmes chirurgicaux, à l’état d’immunosuppression 

et à l’exposition à l’environnement. Les conditions d’infections sont similaires 

pour tous les types de greffe d’organe. Les patients immunodéprimés sont 

exposés à un risque d’infections bactériennes, virales et fongiques. On 

observe habituellement les infections bactériennes par des micro-organismes 

non opportunistes au début de la période postopératoire. Les infections 

bactériennes par des micro-organismes opportunistes apparaissent un ou deux 

mois ou plus après la greffe. Les infections virales sont fréquentes chez les 

patients immunodéprimés et surviennent habituellement à partir de la sixième 

semaine. Le pathogène le plus important affectant les patients greffés est le 

cytomégalovirus (CMV), qui a des effets directs, en particulier des lésions 

tissulaires et des maladies cliniques, et un variété d’effets indirects. Les 

receveurs séronégatifs d’un organe de donneur séropositif sont exposés à un 

risque supérieur à 50 % de maladie symptomatique en l’absence de prophylaxie. 

Le diagnostic de maladie due au CMV est déterminé par la présence 

démontrée d’une virémie ou d’un envahissement des tissus. Par conséquent, 

les patients mal appariés ou qui reçoivent des produits anti-leucocytaires sont 

généralement traités de manière préventive par le ganciclovir ou par le 

valganciclovir, souvent pendant trois mois après la prise de la greffe. Parmi les 

autres infections virales observées chez les greffés figurent l’herpèssimplex, 

les infections causées par le virus Epstein-Barr, par le virus varicelle-zona

TABLEAU 53. Résultats des greffes de foie par causes d’insuffisance hépatique 

Résultat Cause d’insuffisance hépatique Commentaires 

Excellent Hépatopathie cholestatique Taux de récidive faible 

Hépatite auto-immune 

Cirrhose alcoolique 

Maladie métabolique 

Maladie congénitale 

Bon VHC Taux de récidive modéré 

VHB 

CHC (petites tumeurs) 

Le foie 719 

Moyen Insuffisance hépatique fulminante Résultat dépendant de l’état pré-greffe du patient 

Nouvelle greffe 

Atrésie biliaire 

Mauvais Grosses tumeurs Taux de récidive élevé 

Cholangiocarcinome 

et par l’adénovirus. On diagnostique des infections fongiques chez quelque 

20 % des patients, avec un taux de mortalité important. Les infections sont 

généralement proportionnelles au degré d’immunosuppression. 

18.10 Résultats des greffes de foie 

Plus de 85 % des patients ayant reçu une greffe de foie survivent un an ou 

plus. La plupart des décès ont lieu dans les 90 premiers jours et sont souvent 

reliés à la débilité préopératoire du patient. Après un an, les pertes de patients 

ou de greffons sont rares. En outre, 60 % des patients retournent au travail, 

montrant que l’intervention est avantageuse, non seulement pour le patient, 

mais aussi pour la société en général. Bien que les rapports de rentabilité 

soient rares, des chercheurs de Pittsburgh ont démontré qu’une greffe de foie 

coûtait moins cher que les soins nécessaires en cas de complication de cirrhose. 

Le pronostic à long terme est excellent (taux de survie à cinq ans supérieur 

à 80 %, voir tableau 53) pour les patients atteints de maladies qui, comme 

l’hépatopathie cholestatique, n’ont pas tendance en général à récidiver après 

une greffe de foie. Par contre, le pronostic à long terme est plus sombre pour 

les patients ayant reçu une greffe de foie en raison d’une hépatite C, à cause 

du problème de récidive de la maladie : 95 % au moins de récidive virologique 

et 20 % au moins d’évolution en cirrhose dans les cinq ans. Une concentration 

élevée d’ARN de VHC avant la greffe et un rejet nécessitant le recours aux


stéroïdes sont probablement les déterminants les plus importants de la 

récidive et de la survie après la greffe. Le rôle des schémas à base d’interféron 

actuellement disponibles pour le traitement de l’hépatite C récidivante après 

la greffe fait l’objet d’une étude approfondie. La survie du patient et du greffon 

est médiocre en cas d’une nouvelle greffe chez les patients perdant leur 

greffon du fait de l’hépatite C. 

18.11 Progrès récents et orientations pour l’avenir 

Grâce à la disponibilité de nouveaux agents immunosuppresseurs ciblant 

différent endroits de la cascade immunologique, il est possible d’individualiser 

le traitement pour les patients recevant une greffe. Par exemple, dans le cas 

des patients atteints d’une ostéopathie métabolique, il est maintenant possible 

de procéder à la greffe en évitant les stéroïdes et en utilisant une association 

de rapamycine, CellCept ® et de faibles doses d’inhibiteurs de calcineurine 

(ICN). De même, dans le cas des patients recevant une greffe pour carcinome 

hépatocellulaire, il est possible d’améliorer l’issue à long terme en utilisant le 

sirolimus et en évitant les ICN. 

Les greffes d’hépatocytes isolés pourraient présenter un certain intérêt pour 

le traitement des hépatopathies métaboliques et elles ont donné de bons résultats 

en laboratoire. Des systèmes d’assistance hépatique artificielle ont donné de 

premiers résultats prometteurs dans l’insuffisance hépatique fulminante et 

pourraient diminuer la nécessité d’une greffe. 

Le but difficile à obtenir de la tolérance a été atteint dans des modèles animaux. 

Si la tolérance pouvait être induite chez l’humain, l’immunosuppression 

deviendrait inutile et ses complications disparaîtraient. L’hétérogreffe est une 

possibilité lointaine et l’utilisation d’animaux transgéniques pourrait un jour 

offrir une solution à la pénurie d’organes de donneur et permettre une plus 

large utilisation de la greffe de foie dans les cas d’hépatopathie. 

19. NÉOPLASMES HÉPATIQUES / L.J. Worobetz 

On peut diviser les néoplasmes hépatiques en tumeurs bénignes et tumeurs 

malignes. Les tumeurs malignes sont primitives ou sont issues de métastases 

d’un cancer primitif situé ailleurs. Les métastases proviennent souvent d’un 

cancer du poumon, du côlon, du pancréas, du sein, de l’estomac ou de 

l’ovaire. Les néoplasmes hépatiques primitifs sont rares en Amérique du Nord, 

mais les tumeurs métastatiques y sont fréquentes, alors qu’ailleurs dans le 

monde, dans les régions d’Extrême-Orient par exemple, les carcinomes hépatocellulaires 

(CHC) sont bien plus répandus que les cancers métastatiques.

Le foie 721 

19.1 Tumeurs bénignes du foie 

Les tumeurs bénignes du foie sont décelées plus souvent qu’auparavant, en 

partie du fait de l’utilisation accrue des examens utilisant les techniques 

d’imagerie, telles l’échographie et la tomodensitométrie, ordonnés pour 

d’autres raisons. Les tumeurs bénignes appartiennent à trois catégories : tumeurs 

hépatocellulaires, tumeurs cholangiocellulaires et tumeurs non épithéliales. 

19.1.1 ADÉNOME HÉPATOCELLURAIRE 

Un adénome hépatocellulaire est une masse intrahépatique caractérisée par la 

prolifération bénigne d’hépatocytes. Ce type de tumeur est observé surtout 

chez les femmes dans la trentaine ou la quarantaine. Sa prévalence augmente 

parallèlement à l’utilisation des contraceptifs oraux, ce qui suggère une 

pathogenèse à composante hormonale. Le risque estimatif pour les femmes 

prenant un contraceptif oral est 5 fois le risque normal après sept ans d’utilisation 

et 25 fois le risque normal après neuf ans. Les tumeurs se trouvent 

habituellement dans le lobe droit et peuvent atteindre plus de 10 cm de 

diamètre. Plus rarement, elles peuvent être multiples. Le tableau clinique 

comprend une présentation asymptomatique, une douleur dans l’hypochondre 

droit ou une masse palpable. Le signe le plus alarmant est l’hémopéritoine 

aigu après rupture de l’adénome, qui s’accompagne d’une mortalité appréciable. 

Les enzymes hépatiques et les tests de la fonction hépatique sont habituellement 

normaux. Le diagnostic est établi en général à l’aide de techniques 

d’imagerie, dont l’échographie et la tomodensitométrie. La scintigraphie aux 

radiocolloïdes peut révéler une absence caractéristique de captage des colloïdes 

due à l’absence de cellules de Kuppfer dans l’adénome. L’artériographie hépatique 

est utile au diagnostic, car près de 50 % des adénomes sont avasculaires et 

la lésion est entourée d’artères hépatiques; le reste étant hypervasculaire. La 

biopsie hépatique est d’utilité limitée pour le diagnostic étant donné que les 

adénomes simulent les tissus hépatiques normaux. Le risque de malignité 

atteint 10 %, plus important dans le cas des tumeurs multiples les plus grosses. 

Le traitement consiste à arrêter le contraceptif oral et à réséquer les grosses 

tumeurs symptomatiques. 

19.1.2 HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE 

L’hyperplasie nodulaire focale (HNF) est un trouble bénin, caractérisé par une 

lésion hépatique de type hyperplasie nodulaire en foyer. C’est une lésion 

fréquente, touchant 3 % de la population, rencontrée le plus souvent chez les 

femmes de 30 à 50 ans. Bien qu’elles puissent être multiples, ces lésions sont 

solitaires chez la plupart des patients (80 %), de diamètre pouvant aller de 1 mm 

à 19 cm, mais habituellement compris entre 3 et 5 cm. Au plan histologique,


on observe une cicatrice centrale avec tissu conjonctif fibreux rayonnant dans 

les nodules, des nodules sans l’architecture lobulaire normale, avec absence 

de veine centrale et de voie portale et présence de cellules de Kuppfer, et 

hypervascularité. 

La lésion est habituellement asymptomatique et peut être découverte lors 

d’un examen par imagerie ordonné pour toute autre raison. Les enzymes 

hépatiques sont habituellement normales, avec une élévation occasionnelle de 

la gamma-glutamyl transpeptidase (GGT). Ces lésions, qui ont habituellement 

une densité voisine de celle des tissus environnants, ne sont en général pas 

décelées à l’échographie. Les examens Doppler peuvent déceler l’augmentation 

de vascularité souvent présente. La tomodensitométrie est l’examen le plus 

utile au diagnostic du fait que la phase artérielle est hyperdense par rapport à 

l’hypervascularité et que la phase portale montre une isodensité et une 

conservation de l’hypodensité de la cicatrice centrale. La scintigraphie avec 

colloïde de soufre marqué au technétium montre un captage normal ou accru 

dans la lésion en rapport avec la présence de cellules de Kuppfer dans la 

lésion. Aucun traitement n’est nécessaire si le patient est asymptomatique, ce 

qui est habituellement le cas. Ces lésions se rompent rarement. Il subsiste une 

controverse quant au rôle des contraceptifs oraux dans l’amorce et la promotion 

de ces lésions. 

19.1.3 HYPERPLASIE NODULAIRE RÉGÉNÉRATIVE 

L’hyperplasie nodulaire régénérative (HNR) est un processus prolifératif 

bénin au cours duquel l’architecture hépatique normale est entièrement 

remplacée par des nodules diffus de régénération d’hépatocytes. La HNR est 

relativement fréquente, observée dans 3 % des autopsies. Elle touche surtout 

des patients âgés et s’accompagne d’autres affections pouvant contribuer à sa 

formation. Ces affections sont classées comme lymphoprolifératives, rhumatologiques 

(polyarthrite rhumatoïde, amyloïdose, vasculite, collagénoses vasculaires) 

et autres (médicaments, toxines, stéroïdes anabolisants). L’examen 

global du foie révèle un parenchyme hépatique entièrement remplacé par des 

nodules de dimensions variables, allant de 0,1 à 4 cm. Au plan histologique, 

on observe la régénération nodulaire avec compression curvilinéaire du lobe 

central et absence de la cicatrice fibreuse qui distingue cette affection de la 

cirrhose. La présentation clinique chez les patients atteints de HNR peut varier. 

Habituellement, l’affection associée prédomine et la découverte de la HNR 

peut être fortuite. Les enzymes hépatiques sont normales ou légèrement 

élevées, avec une fonction hépatique normale. Les observations physiques 

sont variables et peuvent comprendre une hépatomégalie et une splénomégalie 

avec signes d’hypertension portale. Le diagnostic de HNR soupçonnée peut 

être difficile chez les patients au foie nodulaire présentant des signes

d’hypertension portale, avec tests fonctionnels hépatiques normaux. Les examens 

du foie par imagerie montrent des nodules isoéchoïques qui peuvent causer 

une confusion avec une cirrhose. Dans la majorité des cas, le traitement vise 

d’abord la maladie prédisposante primitive, avec rassurance du patient relativement 

à l’hépatopathie sous-jacente. En de rares occasions, des symptômes 

d’hypertension portale dominent et imposent le traitement. 

19.1.4 HÉMANGIOME CAVERNEUX 

L’hémangiome est la tumeur hépatique bénigne la plus fréquente, qu’on 

observe chez 0,5 à 7 % de la population. On décèle habituellement les hémangiomes 

lors d’examens par imagerie ordonnés pour d’autres raisons. Ce type 

de lésion vasculaire est généralement asymptomatique et plus fréquent chez 

les femmes. Les hémangiomes se produisent à tous les âges, mais sont très 

fréquents de la trentaine à la cinquantaine. Les lésions de plus de 4 cm sont 

appelés hémangiomes caverneux géants. Un hémangiome symptomatique se 

manifeste le plus souvent par la douleur. Le seul signe physique peut être un 

foie gonflé avec un bruit artériel au-dessus de la lésion. À l’échographie, on 

observe une lésion échogène et le diagnostic est confirmé par scintigraphie 

aux globules rouges marqués, tomodensitométrie avec injection en bolus, 

IRM ou, au besoin, angiographie. La lésion ne requiert aucun traitement, car 

il n’y a aucune malignité potentielle et l’hémorragie est rare. 

19.1.5 KYSTE SOLITAIRE DU FOIE 

Le kyste solitaire du foie est relativement fréquent et habituellement asymptomatique. 

On le découvre habituellement par hasard, lors d’une l’évaluation 

échographique de l’abdomen réalisée pour une toute autre raison. On découvre 

un kyste solitaire du foie chez 3,5 % de la population, plus souvent chez les 

femmes et généralement dans le lobe droit du foie. Il peut être symptomatique 

s’il est assez volumineux, avec une douleur localisée dans l’hypochondre 

droit. En de rares occasions, le kyste peut être le siège d’une hémorragie, 

d’une infection ou, plus rarement, d’une malignité. Un traitement est rarement 

nécessaire. Lorsque la lésion est symptomatique, il peut falloir procéder à un 

drainage percutané par sclérothérapie à l’alcool ou à la doxycycline ou par 

fenestration chirurgicale. 

19.2 Tumeurs malignes du foie 

Le foie 723 

19.2.1 CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE PRIMITIF 

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est un néoplasme d’incidence croissante 

dans le monde, représentant 5 % de tous les cancers. En Afrique, le CHC 

représente 50 % de toutes les tumeurs malignes et affecte surtout les hommes,


plus particulièrement les jeunes adultes. En Amérique du Nord, le CHC ne 

représentent que 1 ou 2 % des tumeurs malignes. 

Bien que de nombreux facteurs puissent favoriser un CHC, la maladie est 

habituellement limitée aux personnes ayant une hépatopathie préexistante. En 

Amérique du Nord, quelque 60 à 80 % des patients présentant un CHC sont 

aussi cirrhotiques et le CHC se développe chez plus de 10 % des personnes 

cirrhotiques. La cirrhose hépatique, quelle que soit son étiologie, est le facteur 

de risque de CHC le plus important, mais le risque est particulièrement élevé 

quand la cirrhose est reliée à une hépatite virale, à l’alcoolisme ou à une 

hémochromatose. Il est clair qu’il existe un lien étroit entre le virus de 

l’hépatite B et le CHC, une tumeur apparaissant 22 fois plus souvent chez les 

porteurs de l’antigène de surface de l’hépatite B que dans la population en 

général. On a identifié des séquences d’ADN du VHB intégrées dans le 

génome de cellules tumorales et dans celui d’hépatocytes normaux chez les 

patients présentant un CHC, suggérant une intégration virale avant la tumeur. 

L’hépatite C semble également être un agent étiologique du CHC. On retrouve 

des anticorps anti-VHC dans plus de 50 % des cas de CHC sans trace 

d’infection par le VHB. Le VHC ne semble pas s’intégrer au génome de hôte, 

de sorte que le mécanisme d’hépatocarcinogenèse reste obscur. Parmi les 

causes non cirrhotiques du CHC, il faut mentionner l’ingestion d’aflatoxines 

(métabolites de la moisissure Aspergillus flavus) et de suppléments hormonaux, 

en particulier de contraceptifs oraux et d’androgènes exogènes. 

La reconnaissance clinique du CHC peut être difficile, du fait que la tumeur 

apparaît souvent chez les patients atteints d’une cirrhose et que les signes 

et symptômes peuvent simplement indiquer une évolution de l’hépatopathie. 

La détection peut être également le résultat d’une échographie de surveillance 

chez des patients cirrhotiques exposés au CHC. La caractéristique prédominante 

est l’apparition d’une masse douloureuse dans l’hypocondre droit accompagnée 

de symptômes généraux d’anorexie et de perte pondérale. Chez les patients 

cirrhotiques, les manifestations peuvent comprendre l’apparition d’une ascite, 

une encéphalopathie ou une détérioration clinique soudaine. On peut entendre 

un frottement ou un bruit hépatique au-dessus de la lésion. Les patients 

peuvent présenter l’un des nombreux syndromes paranéoplasiques, dont 

l’érythrocytose, l’hypercalcémie, la dysprotéinémie ou l’hypoglycémie. Les 

tests sanguins courants, en particulier les tests de la fonction hépatique, 

reflètent l’hépatopathie chronique sous-jacente. Des taux d’enzymes hépatiques 

normaux n’excluent pas un CHC. La concentration sérique d’antigène 

1-fœtoprotéine (AFP) est habituellement élevée, dépassant 500 µg/L dans 

70 à 80 % des cas. Les critères diagnostiques d’un CHC comprennent la 

démonstration de l’hypervascularité artérielle caractéristique d’une lésion

Le foie 725 

focale supérieure à 2 cm par deux techniques d’imagerie (échographie de 

contraste, tomodensitométrie, IRM ou angiographie) et ou la présence d’une 

hypervascularité par une technique d’imagerie et un taux d’AFP > 200 µg/mL. 

Les lésions de plus de 2 cm exigent souvent une ponction percutanée pour 

établir un diagnostic histologique, car les techniques d’imagerie diagnostique 

sont moins utiles dans ce cas. Le stade de la tumeur doit être déterminé par 

échographie et tomodensitométrie hélicoïdale. 

En général, le pronostic pour les patients atteints d’un CHC est très mauvais, 

la survie moyenne des patients en Amérique du Nord n’atteignant que 6 à 

20 mois. Le pronostic dépend : (a) du stade, de l’agressivité et de la vitesse de 

croissance de la tumeur; (b) de l’état de santé général du patient; (c) de la 

fonction hépatique du patient. Jusqu’à 70 % des patients présentent une 

maladie métastatique au moment du diagnostic. Dans le cas d’une maladie 

localisée non invasive, les options possibles sont la résection chirurgicale, la 

greffe de foie et les techniques percutanées. Ces dernières devraient être 

envisagées chez les patients présentant une tumeur de moins de 5 cm ou trois 

nodules de moins de 3 cm, sans signe de métastase. Pour les patients dont la 

fonction hépatique est conservée (Child A), on peut envisager une résection, 

bien que le taux de récidive à trois ans dépasse 50 %. Pour les patients dont 

la fonction hépatique est mauvaise (Child B et C), on devrait envisager 

une greffe de foie. Les résultats de l’intervention chirurgicale sont souvent 

compliqués par la présence d’une cirrhose sous-jacente, par la nature multicentrique 

occasionnelle de la tumeur et par la présence de micrométastases. 

Les techniques non chirurgicales en cas de maladie localisée comprennent une 

injection d’éthanol percutanée se traduisant par un taux de rémission de 80 % 

pour les lésions localisées de moins de 3 cm. Parmi les autres techniques 

d’ablation à l’étude, citons l’application de radiofréquences ou de micro-ondes, 

la cryothérapie, le traitement laser et l’embolisation artérielle. Pour les 

patients présentant un CHC intermédiaire à avancé, qui ne sont pas candidats 

à une chirurgie curative, la survie à trois ans est de 10 à 50 %; la survie est le 

mieux corrélée avec la gravité de l’hépatopathie sous-jacente. On peut 

envisager pour ces patients une embolisation transartérielle. L’effet d’une 

chimiothérapie générale est discutable. Nous attendons avec impatience 

l’arrivée de nouvelles thérapies associant les anticorps monoclonaux à la 

chimiothérapie et la thérapie génique aux agents cytotoxiques. 

Les stratégies de dépistage du CHC chez les patients ayant une cirrhose 

connue, en particulier secondaire à une hépatite virale chronique, comprennent 

l’échographie et la mesure de l’AFP tous les 6 à 12 mois. La sensibilité du test 

de l’AFP pour le dépistage est comprise entre 39 de 64 %, sa spécificité, entre 

76 et 91 % et sa valeur prédictive positive, entre 9 et 32 %. L’échographie est


un meilleur outil, avec une sensibilité de 71 % et une spécificité de 93 %, mais 

sa valeur prédictive positive n’est que de 14 %. Cette démarche permet 

d’identifier les tumeurs à un stade plus précoce, mais on n’a pas encore pu 

montrer qu’elle diminuait le taux de morbidité ou le taux de mortalité. 

19.2.2 HÉPATOBLASTOME 

L’hépatoblastome est une tumeur maligne qui se développe chez des enfants 

de moins de cinq ans, dans plus de 50 % des cas avant l’âge de deux ans. Dans 

près d’un tiers des cas, un hépatoblastome est accompagné de malformations 

congénitales des autres organes. On peut observer chez ces patients une 

absence de développement pondéro-statural normal, une perte de poids ou une 

masse hépatique en croissance rapide. Les tumeurs sont constituées d’hépatocytes 

immatures et, occasionnellement, d’une composante mésenchymateuse 

(p. ex. osseuse), avec la possibilité d’atteindre une grande taille. Le traitement 

consiste en une résection chirurgicale, suivie d’une radiothérapie et d’une 

chimiothérapie. La survie à cinq ans est comprise entre 15 et 35 %. 

19.2.3 TUMEURS MÉTASTATIQUES 

En Amérique du Nord, la tumeur hépatique maligne la plus fréquente est la 

métastase d’un cancer primitif situé ailleurs. Les sources communes de 

métastases sont les cancers du sein, du poumon, colorectaux et génitourinaires, 

ainsi que les tumeurs neuro-endocriniennes. Il est parfois difficile 

de faire la distinction entre cancers hépatiques primitifs et métastatiques. Les 

métastases sont souvent multiples, avec des lésions plus petites, alors que le 

CHC a en général une masse plus importante. Dans la plupart des cas, les 

métastases sont faciles à mettre en évidence par l’échographie, la tomodensitométrie 

ou l’IRM. Le diagnostic est habituellement confirmé par une biopsie à 

l’aiguille. Parfois, les métastases ont des caractéristiques histologiques ou 

immuno-histochimiques suggérant le site du cancer primitif. 

Dans la plupart des cas, un cancer métastatique est synonyme de maladie 

évoluée avec un pronostic mauvais et peu d’options thérapeutiques. Les 

exceptions sont le carcinome colorectal métastatique et les tumeurs neuroendocriniennes. 

La résection chirurgicale d’un carcinome colorectal métastatique 

en foyer, confiné au foie, peut augmenter à 40 % le taux de survie à cinq 

ans. Dans le cas les cancers colorectaux non résécables, la cryothérapie et 

la chimiothérapie peuvent prolonger la survie. La résection de tumeurs neuroendocriniennes 

localisées et le traitement médicamenteux (interféron, 

octréotide) pour les maladies plus avancées peuvent aider à prolonger la 

survie et à réduire les symptômes dus à la libération d’hormone (syndrome 

carcinoïde, syndrome de Zollinger-Ellison).

FIGURE 39. Investigation d’une masse chez un patient asymptomatique. 

Le foie 727 

19.3 Investigation de la lésion solitaire du foie 

La découverte d’une masse hépatique se produit habituellement dans l’une 

des deux circonstances suivantes. Ou bien la masse est découverte fortuitement 

lors d’un examen par imagerie effectué pour d’autres raisons, chez un patient 

ayant ou non des symptômes, ou bien elle est découverte dans le cadre d’une 

surveillance systématique pour dépister un carcinome hépatocellulaire. 

L’évaluation qui suit est différente suivant le cas. 

Une lésion pleine peut être découverte chez un patient sans hépatopathie 

chronique, en la présence ou en l’absence de symptômes. La lésion la plus 

fréquente est l’hémangiome. Si elle semble typique à l’échographie chez un 

patient exempt de facteur de risque d’hépatopathie, ni traitement ni suivi ne 

sont nécessaires. Si elle n’est pas typique, il est indiqué de procéder à une 

scintigraphie aux globules rouges marqués, à une tomodensitométrie, de 

préférence en étude triphasique, ou à une échographie à contraste. Une mesure 

de l’AFP devrait être demandée s’il y a des facteurs de risque de CHC, 

car l’élévation de l’AFP chez un patient sans hépatopathie préexistante amène 

à soupçonner fortement un CHC. Des lésions non typiques pour le CHC 

ou l’hémangiome peuvent être évaluées par d’autres techniques d’imagerie 

(scintigraphie aux radiocolloïdes, IMR) et, s’il n’est pas possible de poser


FIGURE 40. Masse découverte lors d’un examen de dépistage de carcinome hépatocellulaire (CHC). 

un diagnostic, le patient doit passer des examens de contrôle utilisant ces techniques 

pendant deux ans. La biopsie hépatique joue un rôle moins important du 

fait qu’on peut habituellement établir la nature des lésions les plus grosses par 

l’imagerie diagnostique. Lorsque les lésions ne sont pas diagnostiquées de cette 

manière, on peut envisager de recourir à une biopsie ou un aspirat, mais cette 

technique est souvent peu précise en raison de la difficulté de l’insertion précise 

de l’aiguille et de la différenciation histologique d’un CHC bien différencié, du 

foie normal et d’une dysplasie de haut grade (figure 39). 

Chez le patient cirrhotique, qui passe régulièrement un test de dépistage du 

CHC, les mesures prises à la détection d’une lésion à l’échographie dépendent 

de la taille de la lésion. Si la tumeur a un diamètre inférieur à 1 cm et si le taux 

d’AFP est normal, il faut refaire l’échographie trois mois plus tard. Si la lésion 

est supérieure à 2 cm, le taux d’AFP sérique supérieur à 200 ng/mL et 

la démonstration de l’hypervascularité caractéristique par une technique 

d’imagerie (tomodensitométrie/IRM/angiographie), le diagnostic de CHC est 

établi. Les lésions entre 1 et 2 cm peuvent être mieux définies par tomodensitométrie 

(qui est capable de décrire l’hypervascularité d’un CHC) et peuvent 

nécessiter une ponction par aiguille fine pour établir le diagnostic histologique 

du CHC (figure 40).

20. HÉPATOPATHIE DURANT LA GROSSESSE / R.P. Myers et 

E.A. Shaffer 

Le foie 729 

20.1 Grossesse normale 

La grossesse est un état physiologique modifié, quoique normal. Bien que les 

complications hépatiques soient rares durant la grossesse, il est essentiel de 

procéder au plus tôt à un diagnostic et à un traitement de toute complication 

pour minimiser des effets indésirables pour la mère et pour le fœtus. Les 

changements anatomiques et physiologiques qui accompagnent la grossesse 

peuvent modifier les résultats de l’examen physique et la biochimie hépatique, 

mais une grossesse normale n’affecte notablement ni le métabolisme ni le 

fonctionnement du foie. L’état de grossesse est légèrement cholestatique sous 

l’effet de l’augmentation des œstrogènes endogènes. Au cours du troisième 

trimestre, la phosphatase alcaline sérique est nettement plus élevée que 

dans l’état antérieur et peut demeurer élevée jusqu’à six semaines après 

l’accouchement. Par contre, la grossesse ne modifie notablement ni les taux 

de bilirubine sérique, d’aminotransférase, de -glutamyl-transpeptidase 

(GGT) et de 5-nucléotidase ni le temps de prothrombine/INR (reflétant les 

facteurs de coagulation synthétisés par le foie). Durant la grossesse, l’expansion 

de la volémie cause une dilution et une baisse de l’albumine sérique et des 

protéines totales, alors que les globulines sériques, le cholestérol total et les 

triglycérides augmentent. 

La grossesse ne modifie pas la taille du foie. Durant le troisième trimestre, 

l’utérus, dont le volume augmente, déplace le foie vers le haut et vers l’arrière. 

Un foie palpable suggère alors une hépatomégalie notable et une hépatopathie 

sous-jacente. On observe aussi fréquemment un léger œdème périphérique 

pendant la grossesse (du fait de l’hypoalbuminémie et de la compression des 

veines du bassin par l’utérus en expansion), de même que certains résultats 

d’examen, normalement indicateurs d’hépatopathie chronique (angiomes 

stellaires ou érythème palmaire, par exemple) résultant de la concentration 

élevée d’œstrogènes circulants. 

Les hépatopathies durant la grossesse peuvent se diviser en trois catégories : 

1) l’hépatopathie aiguë qui coïncide avec la grossesse; 2) l’hépatopathie 

chronique déjà présente au moment de la grossesse; 3) l’hépatopathie particulière 

à la grossesse (tableau 54). 

20.2 Hépatopathie aiguë qui coïncide avec la grossesse 

Toutes les hépatopathies susceptibles d’affecter une jeune femme peuvent se 

produire durant la grossesse. Parmi celles-ci, l’infection aiguë par un virus 

hépatotrophique est la cause la plus commune d’ictère durant la grossesse. En 

général, la grossesse ne modifie pas l’évolution d’une hépatite virale, sauf


TABLEAU 54. Diagnostic différentiel des hépatopathies majeures durant la grossesse 

Cholestase Stéatose hépatique Pré-éclampsie / Hépatite 

intrahépatique aiguë syndrome HELLP virale 

gravidique gravidique de la grossesse 

Caractéristiques cliniques 

Début (trimestre) 3 3 2-3 1, 2, 3 

Antécédents familiaux + – – – 

Prurit + – – – 

Douleur abdominale – + + – 

Nausées et vomissements – + + + 

Présence d’éclampsisme – + + – 

Hépatomégalie sensible – ± + + 

Biochimie 

Cholestase + – – – 

Aminotransférases Normales ≈ 300 ≈ 250 > 1 000 

(< 250) (< 1 000) (70-6 000) 

Sérologie de l’hépatite - - - + 

CIVD / thrombocytopénie - + + - 

Hypoglycémie - + + - 

Autre PA ∞(4x) >> GB ∞; PLT ∞ 

GGT ∞ Bilirubine INR/TP ∞; LDH > 600 

normale puis ∞ acide urique ∞ 

Pré-éclampsie/éclampsie – + ++ – 

Pronostic TM fœtal bas (1-2 %) – TM fœtal 35% TM fœtal haut ~ 35 % 

prématurité TM maternel bas TM maternel moins 

TM maternel rare < 3 % avec accouch Récidive ~ 25 % 

Récidive 60-70 % et soins précoces 

dans le cas du virus de l’hépatite E (VHE), qui se trouve surtout dans les pays 

en développement. Bien qu’habituellement légère et auto-limitée, l’infection 

par le VHE durant la grossesse peut s’accompagner d’un taux élevé d’insuffisance 

hépatique (jusqu’à 58 %) et d’une forte mortalité maternelle : 1,5 %, 

8,5 % et 21 % respectivement durant le premier, le deuxième et le troisième 

trimestre de la gestation. Une infection par le VHE durant le troisième trimestre 

s’accompagne de complications fœtales croissantes, y compris la mort. 

Bien que rare, l’infection par le virus de l’herpès simplex (VHS) pose 

un risque considérable d’hépatite fulminante chez les femmes enceintes. 

On note habituellement chez les femmes infectées une élévation marquée 

des aminotransférases (souvent > 1 000 UI/L), une coagulopathie et une 

encéphalopathie, mais sans ictère. Le diagnostic est confirmé par une éruption

Le foie 731 

vésiculaire de la vulve ou du col utérin et par les tests sérologiques appropriés. 

La biopsie hépatique révèle une nécrose étendue des hépatocytes et des inclusions 

virales intranucléaires. Les femmes infectées répondent rapidement à l’acyclovir 

intraveineux et l’accouchement n’est pas nécessaire pour améliorer leur état. 

Des altérations de la motilité de la vésicule biliaire et des changements dans la 

composition des lipides biliaires produisent un état lithogène durant la grossesse. 

Bien que les calculs (et la boue biliaire) soient fréquemment identifiés chez les 

femmes enceintes, les symptômes sont rares. En fait, la boue biliaire disparaît 

souvent dans le post-partum. Chez les femmes symptomatiques, on recommande 

en général un traitement médical conservateur jusque dans le post-partum. On 

peut cependant effectuer au besoin une cholangiopancréatographie rétrograde 

endoscopique (CPRE) et/ou une cholécystectomie (par exemple, chez les 

femmes présentant une lithiase cholédocienne symptomatique évoluant vers 

une cholécystite aiguë ou une pancréatite). 

La grossesse étant un état hypercoagulable, les femmes ayant tendance à 

la thrombophilie (p. ex. déficit en protéines C et S ou présence d’anticorps 

antiphospholipide) sont exposées à un risque accru de complications 

thrombotiques. Celles-ci peuvent prendre la forme d’un syndrome de 

Budd-Chiari avec hépatomégalie douloureuse, insuffisance hépatique et 

ascite. Enfin, les adénopathies répondant aux œstrogènes, il peut se 

produire durant la grossesse un grossissement des tumeurs et, en de rares 

occasions, une rupture hépatique. 

20.3 Hépatopathie chronique déjà présente au moment de la grossesse 

Il est rare que des femmes atteintes d’hépatopathie chronique grave soient 

enceintes, parce que leur maladie est une cause d’anovulation et d’infertilité. 

Mais grâce aux progrès dans les modalités de traitement et à l’amélioration 

des soins, beaucoup de femmes ayant une hépatite virale chronique ou traitées 

avec succès pour d’autres hépatopathies chroniques (par exemple, une immunosuppression 

pour hépatite auto-immune) peuvent maintenant concevoir. Le degré 

d’insuffisance hépatique et d’hypertension portale détermine le risque pour la 

femme durant la grossesse. La complication la plus importante chez les 

femmes cirrhotiques est l’hémorragie de varices œsophagiennes, très souvent 

au deuxième trimestre ou durant le travail. L’hémorragie variqueuse est due à 

l’augmentation de volume plasmatique associée à la grossesse et au débit 

accru dans le système azygos. Parmi les autres complications, on peut citer 

l’insuffisance hépatique, l’hémorragie du post-partum (due à une coagulopathie) 

et, plus fréquemment, une restriction de la croissance fœtale et la perte du fœtus. 

Bien que l’impact de la grossesse sur les femmes aux premiers stades d’une 

hépatite B ou C semble minime, ces infections peuvent être transmises au 

fœtus. L’infection par le virus de l’hépatite B (VHB) pose un risque élevé de


transmission néonatale, en particulier pour les femmes testées positives pour 

l’AgHBe (antigène de l’hépatite B) pour lesquelles ce risque est voisin de 90 %. 

Il en résulte qu’on procède maintenant au dépistage de l’antigène de surface 

de l’hépatite B (AgHBs) chez toutes les femmes enceintes. Si le test est positif, 

le nouveau-né doit recevoir une immunoprophylaxie par une globuline hyperimmune 

et un vaccin antihépatite B pour prévenir l’infection. Le risque de 

transmission du virus de l’hépatite C (VHC) est bien inférieur (5 % environ) 

et dépend de la virémie chez la mère. Une co-infection par le VIH, qui amplifie 

la réplication du VHC, augmente d’un facteur 4 ou 5 le risque de transmission. 

Malheureusement, il n’y a pas d’immunoprophylaxie possible. L’allaitement 

est sécuritaire pour les enfants des femmes atteintes d’hépatite B (après une 

immunisation appropriée) ou d’hépatite C chroniques. 

Les patientes stabilisées après une greffe de foie peuvent concevoir et 

accoucher d’un enfant normal, tout en suivant un traitement immunosuppresseur. 

Après une greffe de foie, il convient d’attendre au moins six mois avant de 

concevoir, en raison du risque de rejet aigu et d’infection par le cytomégalovirus 

durant la période suivant immédiatement la greffe. Bien que les issues soient 

généralement bonnes, une porteuse de virus ayant reçu une greffe est exposée 

à un risque élevé de pré-éclampsie et d’accentuation d’hypertension. Le risque 

peut être réduit par l’immunosuppression basée sur le tacrolimus. Les 

patientes atteintes d’hépatopathie chronique ont besoin des soins d’une équipe 

pluridisciplinaire comprenant un obstétricien, un spécialiste en périnatologie 

et un pathologiste. 

20.4 Hépatopathie particulière à la grossesse 

Le stade gestationnel de la grossesse est un guide pratique du diagnostic 

différentiel des hépatopathies chez la femme enceinte, lorsqu’une 

hépatopathie aiguë coïncide avec la grossesse, après avoir écarté les affections 

hépatiques préexistantes. Alors que les vomissements de la grossesse commencent 

en général au premier trimestre, la cholestase gravidique se produit 

habituellement au deuxième ou au troisième trimestre et les troubles associés 

à la pré-éclampsie, au troisième trimestre. 

20.4.1 VOMISSEMENTS DE LA GROSSESSE 

Les nausées et les vomissements sont fréquents en début de grossesse, affectant 

50 à 90 % des femmes. Sous une forme extrême, les symptômes rebelles mènent 

à la déshydratation et à la cétose, nécessitant une hospitalisation. C’est le 

syndrome dit hyperemesis gravidarum, dont l’étiologie est inconnue. Les symptômes 

commencent habituellement durant le premier trimestre et ont disparu à 

la 20 e semaines. Une atteinte hépatique se produit chez environ 50 % des 

patientes. Les aminotransférases sont habituellement inférieures à 1 000 UI/L

Le foie 733 

et l’ictère est rare. La biopsie hépatique, rarement nécessaire en raison des 

manifestations caractéristiques, donne des résultats non spécifiques, en particulier 

de stéatose. Le traitement, de soutien, vise à soulager les vomissements 

et à corriger toute anomalie hydro-électrolytique. Les issues sont excellentes 

pour la mère et le fœtus. 

20.4.2 CHOLESTASE GRAVIDIQUE 

La cholestase gravidique représente 20 à 25 % des cas d’ictère durant la 

grossesse. Son étiologie est inconnue. Il existe une nette prédisposition génétique, 

se transmettant probablement sur le mode autosomique dominant, à 

cette maladie dont la fréquence est plus élevée chez les femmes d’ascendance 

scandinave ou chilienne. La cholestase est probablement une réponse 

exagérée du foie à l’augmentation normale des œstrogènes endogènes durant 

la grossesse. L’augmentation de sensibilité des femmes affectées et de leur 

parenté (y compris les hommes) aux effets cholestatiques des œstrogènes 

exogènes renforce cette théorie. On est identifié récemment des effets spécifiques 

sur le transport hépatique chez des femmes qui, par la suite, ont présenté 

une cholestase durant une grossesse. 

Un prurit débutant à la fin du deuxième trimestre ou au troisième trimestre 

est la marque caractéristique de la cholestase gravidique. Le prurit est très 

intense la nuit et affecte particulièrement la paume des mains et la plante des 

pieds. Il est suivi d’un ictère chez la moitié des patientes. Parmi les autres 

manifestations cholestatiques, citons les urines foncées et, occasionnellement, 

les selles acholiques (décolorées). Par ailleurs, les femmes se sentent 

généralement bien, sans nausées, vomissements ni douleurs abdominales. Les 

tests de laboratoire révèlent une élévation de la phosphatase alcaline sérique, 

des acides biliaires et du cholestérol, mais la GGT est souvent normale ou 

légèrement élevée. Les aminotransférases (ASAT, ALAT) sont habituellement 

peu élevés, mais peuvent approcher 1 000 UI/L, rendant occasionnellement 

difficile la distinction avec l’hépatite aiguë. L’évaluation de la femme enceinte 

présentant une cholestase nécessite d’exclure au préalable d’autres causes 

d’ictère et de prurit, en particulier l’hépatite virale, la cirrhose biliaire primitive 

(qui peut être révélée par l’état œstrogénique) et une maladie des voies 

biliaires, par les examens de laboratoire et d’imagerie appropriées. 

L’échographie et la cholangiographie sont normales. Une biopsie hépatique est 

rarement nécessaire, ne révélant qu’une cholestase simple, sans inflammation. 

Bien qu’il s’agisse d’une affection bénigne pour la mère (à part l’inexorable 

prurit), la cholestase gravidique s’accompagne d’une augmentation du risque de 

résorption du fœtus et de prématurité. Le traitement est surtout symptomatique. 

L’acide ursodésoxycholique à la dose de 13 à 15 mg/kg/jour semble améliorer la 

biochimie hépatique, les symptômes et l’issue fœtale. Les agents liant les sels


TABLEAU 55. Interruption de grossesse 

Indiquée 

Stéatose hépatique aiguë gravidique (PA) 

Pré-éclampsie grave 

Rupture spontanée du foie 

Non nécessaire 

Hépatite virale 

Cholestase intrahépatique gravidique 

Hyperbilirubinémies congénitales 

La plupart des hépatopathies chroniques 

biliaires, telle la cholestyramine, peuvent réduire le prurit, mais aggravent 

la malabsorption des graisses associées à la maladie, nécessitant souvent 

l’administration de suppléments de vitamine K par voie parentérale. La 

S-adénosylméthionine, la rifampine, les stéroïdes et le phénobarbital donnent 

des résultats incertains. L’accouchement devrait avoir lieu aussitôt que les 

poumons sont matures, pour réduire le risque de mortinatalité. 

Les symptômes s’atténuent habituellement dans les deux semaines de 

l’accouchement, parfois au début du travail, avec la chute présumée des 

œstrogènes. Il y a une forte probabilité de récidive lors des grossesses 

ultérieures et en cas d’utilisation d’œstrogènes exogènes, en particulier de 

contraceptifs oraux. Enfin les femmes affectées sont exposées à un risque 

accru de calculs biliaires, reflétant peut-être le défaut de transport hépatique. 

20.4.3 STÉATOSE HÉPATIQUE AIGUË GRAVIDIQUE 

La stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) est rare (1 cas sur 13 000 

accouchements), mais a de graves conséquences pour la mère et pour le fœtus. 

La SHAG apparaît presque invariablement durant le troisième trimestre de la 

grossesse et sa fréquence maximale se situe autour de la 36 e ou 37 e semaine 

de gestation. Parfois, elle ne devient apparente qu’après l’accouchement. Il 

semble y avoir un lien entre cette maladie et la nulliparité, les grossesses 

gémellaires et les grossesses à fœtus masculin. L’éclampsisme est présent 

dans 50 % des cas. Ses manifestations peuvent aller de symptômes non 

spécifiques à une insuffisance hépatique aiguë avec coagulopathie profonde, 

ictère, encéphalopathie et hypoglycémie. Les nausées et les vomissements, 

avec ou sans douleur abdominale, sont fréquents. Le prurit est rare et devrait 

évoquer la possibilité d’un tout autre diagnostic hépatique, telle la cholestase 

gravidique. Les cas graves connaissent une détérioration progressive inexorable,

Le foie 735 

à moins que le fœtus ne soit expulsé. Même dans ces conditions, la détérioration 

peut se poursuivre pendant 48 à 72 heures. Le traitement consiste en soins de 

soutien énergiques. Le seul traitement curatif est l’accouchement rapide 

(tableau 55). 

Les résultats des tests de laboratoire montrent une élévation modérée des 

aminotransférases, habituellement vers 300 UI/L, mais pouvant aller de la 

normale à 1 000 UI/L. L’ictère est fréquent, mais variable. Le temps de 

prothrombine/INR est allongé et le taux de fibrinogène est réduit. La biopsie 

hépatique, que peut être réalisée par la voie transjugulaire en raison de la 

coagulopathie, révèle une stéatose microvésiculaire (le noyau est situé au 

centre de la cellule avec de minuscules gouttelettes de lipides dispersées dans 

l’ensemble du cytoplasme). Les changements sont plus importants dans la 

zone centrale, tout en épargnant les hépatocytes périportaux. 

Le diagnostic requiert un fort degré de suspicion, car les manifestations sont 

souvent non spécifiques. Il convient d’envisager la possibilité d’une SHAG 

chaque fois que des nausées et des vomissements marqués apparaissent pendant 

le troisième trimestre de la grossesse. L’échographie, la tomodensitométrie ou 

l’IRM peuvent suggérer une stéatose hépatique et aider à écarter la possibilité 

de complications telles qu’un hématome sous-capsulaire ou une entité comme 

une cholédocholithiase. Il convient d’écarter une hépatite virale aiguë par des tests 

sérologiques appropriés. La biopsie hépatique permet d’établir le diagnostic et 

devrait être faite si ses résultats peuvent affecter le traitement. Par exemple, il 

est important de différencier une SHAG d’une hépatite virale aiguë afin de 

déterminer si un accouchement rapide est indiqué, car l’accouchement peut 

sauver la vie de la patiente atteinte de SHAG. 

L’étiologie de la SHAG représente probablement un défaut dans le métabolisme 

intermédiaire des graisses dû à un dysfonctionnement mitochondrial. 

Les enfants nés des grossesses affectées peuvent être déficients en l’une des 

enzymes de la bêta-oxydation des acides gras dans les mitochondries, la 

3-hydroxyl-acyl Co-A déshydrogénase à longue chaîne (LCHAD). Certaines 

femmes touchées sont des hétérozygotes déficientes en LCHAD; de sorte 

qu’une déficience partielle héréditaire de la bêta-oxydation des acides gras 

peut être découverte chez les femmes sensibles du fait d’un fœtus présentant 

une déficience totale. En raison de l’association entre la SHAG et le déficit en 

LCHAD, il convient de tester la mère et l’enfant pour rechercher une déficience 

en LCHAD, lorsque les tests sont accessibles. Le risque de SHAG ne 

semble pas augmenter lors des grossesses ultérieures. 

20.4.4 HÉPATOPATHIE DE PRÉ-ÉCLAMPSIE 

La pré-éclampsie est une maladie d’étiologie incertaine, caractérisée par une 

hypertension et une protéinurie soutenues après la 20 e semaine de gestation.


L’atteinte hépatique, typiquement sous la forme du syndrome HELLP (hémolyse, 

élévation des enzymes hépatiques, plaquettes basses), apparaît chez 20 % 

environ des femmes présentant une pré-éclampsie grave, habituellement au 

troisième trimestre. Bons nombres de patientes sont asymptomatiques et le 

diagnostic est posé lors de tests de laboratoire systématiques dans le cadre de 

la pré-éclampsie. Jusqu’à 30 % des cas sont diagnostiqués dans le postpartum; 

certains ne s’accompagnent ni d’hypertension ni de protéinurie au 

moment de la présentation. Les patientes peuvent souffrir des nausées, des 

vomissements, des douleurs abdominales et des symptômes typiques de la 

pré-éclampsie (c’est-à-dire, maux de tête et vision trouble). L’ictère est rare. 

Le diagnostic demeure clinique. Les aminotransférases sont élevées, mais 

variables. Selon une étude, l’ASAT moyenne est de 250 UI/L pour un intervalle 

de 70 à plus de 6 000 UI/L. L’hémolyse est modeste, détectée par frottis de 

sang périphérique et un taux élevé de lactate déshydrogénase. La thrombocytopénie 

peut être modeste à très grave; on doit envisager un purpura thrombocytopénique 

idiopathique dans le diagnostic différentiel. La biopsie hépatique 

révèle une hémorragie périportale et des dépôts de fibrine avec nécrose des 

hépatocytes périportaux. La biopsie est rarement nécessaire et devrait être 

faite avec précaution en raison du risque d’hématome sous-capsulaire et de 

rupture hépatique associée à cette affection. L’infarctus hépatique est une 

complication supplémentaire de la pré-éclampsie. Les femmes affectées ont 

de la fièvre, une élévation marquée des aminotransférases, de l’anémie et une 

leucocytose. Le trouble peut se résoudre spontanément ou provoquer le décès 

par insuffisance d’organes multiples. 

Le traitement de la pré-éclampsie et du syndrome HELLP est essentiellement 

obstétrical, comprenant une surveillance fœtale attentive et un accouchement 

rapide. Bien que le syndrome HELLP puisse récidiver lors de grossesses 

ultérieures, on n’observe de séquelle hépatique indésirable à long terme ni 

chez la mère ni chez l’enfant. 

21. TROUBLES VASCULAIRES HÉPATIQUES / L.J. Worobetz 

L’anomalie circulatoire qui affecte le foie le plus souvent est l’insuffisance 

cardiaque, qui entraîne une diminution de la sortie sanguine du foie. Il existe 

d’autres causes de congestion hépatique, en particulier la péricardite constrictive, 

l’obstruction de la veine cave inférieure et des veines sus-hépatiques (syndrome 

de Budd-Chiari) et l’occlusion des petites veines hépatiques (maladie veinoocclusive). 

L’augmentation de la résistance à la sortie veineuse se traduit par 

une hépatomégalie congestive, une dilatation des veinules hépatiques et des 

sinusoïdes et une hypoxie. L’hypoxie se traduit par des lésions hépatocytaires 

avec risque de fibrose et de cirrhose dite « cardiaque ». En cas de d’hypotension

FIGURE 41. Schéma de la circulation intrahépatique. 

Le foie 737 

artérielle soudaine, lors d’un infarctus myocardique, par exemple, la baisse 

brutale d’entrée de sang dans le foie peut aboutir à une hépatite ischémique 

(Figure 41). 

21.1 Hépatite ischémique 

L’hépatite ischémique est une situation d’insuffisance circulatoire aiguë avec 

hypoperfusion hépatique résultante causant une atteinte hépatocytaire aiguë. 

Une hépatite ischémique peut résulter de toute hypotension artérielle aiguë, 

mais on l’observe le plus souvent dans les cas de cardiopathie aiguë due, par 

exemple, à un infarctus du myocarde aigu. Les patients présentant une 

hépatopathie préexistante, en particulier alcoolique, sont particulièrement 

susceptibles d’une telle atteinte. Les signes cliniques d’insuffisance hépatique 

sont habituellement absents. Le tableau biochimique est similaire à celui 

d’une hépatite virale aiguë, avec une augmentation rapide des aminotransférases 

sériques, jusqu’à 8 à 10 fois la normale. De manière caractéristique, les 

enzymes hépatiques reviennent rapidement à la normale, dans les sept jours, 

si la cause sous-jacente de l’hypotension est corrigée. La bilirubine sérique et 

la phosphatase alcaline peuvent augmenter légèrement, parfois même à 

retardement, simulant un tableau cholestatique. Dans les cas où le diagnostic


est difficile, la biopsie hépatique peut montrer une atteinte caractéristique de 

la zone 3. Souvent, on note des signes additionnels d’hypoperfusion dans un 

organe terminal, en particulier, une atteinte rénale aiguë. Le but du traitement 

est de rétablir le débit cardiaque et d’inverser la cause sous-jacente d’instabilité 

hémodynamique. Il n’existe aucun traitement médicamenteux spécifique à 

l’heure actuelle pour l’atteinte hépatique, l’issue dépendant entièrement de 

l’état cardio-vasculaire du patient. 

21.2 Insuffisance cardiaque congestive 

Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque congestive, aiguë ou 

chronique, on observe fréquemment les particularités biochimique et cliniques 

d’une hépatopathie reflétant une congestion hépatique passive. Toutefois, ces 

particularités caractérisent souvent l’effet sur le foie de la combinaison de 

congestion passive et de réduction du débit cardiaque. Les manifestations 

cliniques de la congestion hépatique incluent fréquemment une hépatomégalie 

sensible à la palpation et une douleur abdominale générale. On n’observe pas 

habituellement les aspects classiques de l’hépatopathie chronique. Une insuffisance 

cardiaque droite peut s’accompagner d’une augmentation de la pression 

dans les veines jugulaires et un reflux hépato-jugulaire. Dans l’insuffisance 

tricuspidienne, le foie peut être pulsatile. L’ascite, qui peut être présente, a 

souvent une concentration élevée en protéines. Les anomalies biochimiques 

caractéristiques comprennent une élévation modérée des aminotransférases 

(< 300 UI/L) et une légère élévation de la phosphatase alcaline, en particulier 

en cas de congestion aiguë qui peut s’accompagner aussi d’une agression 

ischémique. Le degré d’élévation de la bilirubine est bien corrélé au degré 

d’insuffisance cardiaque et peut être disproportionné par rapport aux enzymes 

hépatiques. Les tests de laboratoire et les examens par imagerie sont par 

ailleurs destinés à évaluer et à surveiller la gravité de l’hépatopathie (albumine, 

INR) et à écarter d’autres causes d’hépatopathie. Dans les cas de diagnostic 

difficile, une biopsie hépatique révèle des altérations classiques de la zone 3, 

avec dilatation des veines centrales et sinusoïdales et hémorragie. Dans les cas 

chroniques, on peut voir apparaître des altérations fibreuses caractéristiques, 

avec possibilité de cirrhose. Le pronostic est directement lié à la gravité de 

l’insuffisance cardiaque et à la réponse de l’insuffisance cardiaque au traitement. 

21.3 Syndrome de Budd-Chiari 

Le syndrome de Budd-Chiari est un processus physiopathologique produisant 

une interruption ou une diminution du débit sanguin normal à la sortie du foie. 

Il implique une thrombose des veines sus-hépatiques et/ou de la veine cave 

inférieure sus-hépatique. On le distingue de deux autres causes de réduction

Le foie 739 

de sortie sanguine du foie, la maladie hépatique veino-occlusive et l’insuffisance 

cardiaque droite. Le syndrome de Budd-Chiari est un trouble d’étiologie 

variée, dont la cause sous-jacente peut être identifiée dans plus de 80 % des 

cas. Jusqu’à 50 % des patients présentent un trouble myéloprolifératif 

chronique sous-jacent (polyglobulie essentielle, thrombocytose essentielle, 

métaplasie myéloïde), avec l’état d’hypercoagulabilité associé. D’autres états 

d’hypercoagulabilité prédisposent à ce syndrome : hémoglobinurie nocturne 

paroxysmique et déficit en protéines C et S, ainsi que l’utilisation des 

contraceptifs oraux et la grossesse. Parmi les autres causes, on peut citer les 

infections et les lésions mécaniques obstructives telles les tumeurs et les 

membranes vasculaires. 

Le syndrome de Budd-Chiari est plus fréquent chez la femme et apparaît 

habituellement dans la trentaine ou la quarantaine. Le syndrome peut être 

fulminant, aigu, subaigu ou chronique. Les manifestations cliniques dépendent 

du degré et de la rapidité de l’occlusion vasculaire. Dans la maladie aiguë, les 

patients présentent une hépatomégalie sensible à la palpation en développement 

rapide et une ascite accentuée aboutissant à une insuffisance hépatique avec 

ictère, possibilité d’hémorragie variqueuse et coma. Les tests biochimiques 

sont anormaux, avec élévation de l’ASAT et de l’ALAT, reflétant le degré de 

congestion vasculaire et la lésion hépatocellulaire ischémique résultante. La 

fonction hépatique peut se détériorer rapidement avec une hyperbilirubinémie 

progressive et une augmentation de l’INR. Le gradient d’albumine entre 

sérum et liquide ascitique est élevé, avec une concentration des protéines dans 

le liquide ascitique > 2,5 g/dL. Les manifestations subaiguës et chroniques, 

présentes depuis plusieurs semaines (jusqu’à plus de six mois), peuvent avoir 

des particularité de l’ascite ou de l’hémorragie variqueuse : la biopsie hépatique 

révèle d’importantes zones hémorragiques avec congestion, atrophie et 

nécrose autour du centre du lobule. Le degré de nécrose et la présence d’une 

fibrose aident à déterminer l’urgence de la décompression ou même de la 

greffe de foie. L’échographie Doppler est maintenant la méthode diagnostique 

de choix, avec une sensibilité et une spécificité de 85 %. L’examen 

échographique type révèle une incapacité à visualiser les raccordements 

normaux à la veine cave et l’absence de toute forme d’onde progressive dans 

la veine sus-hépatique. Dans les cas difficiles à diagnostiquer, la tomodensitométrie 

de contraste, l’IMR ou la phlébographie hépatique de la veine cave 

inférieure peuvent aider à établir le diagnostic et à écarter toutes les causes 

anatomiques de thrombose. La décision concernant le traitement dépend de 

l’étiologie, de l’anatomie et de l’acuité de la maladie. Les principes du traitement 

comprennent : le soutien médical et le déblocage de la sortie veineuse du foie 

pour prévenir une nécrose hépatique. Le traitement traditionnel comprenant


des diurétiques n’inverse pas la congestion hépatique, mais aide à gérer les 

conséquences de l’hypertension portale et de l’ascite. L’héparine est souvent 

utilisée aux premiers stades du traitement. Dans certains cas, on a utilisé avec 

succès un traitement thrombolytique par l’urokinase ou par un activateur du 

plasminogène tissulaire. L’installation d’une DIPT réduit la pression dans le 

système porte et aide à stabiliser l’état du patient (surtout en cas d’échec des 

thrombolytiques) et permet d’envisager une greffe de foie. Une autre solution 

est l’installation d’une dérivation chirurgicale. Les patients présentant une 

forme fulminante d’insuffisance hépatique devraient être considérés comme 

candidats à une greffe de foie. 

21.4 Maladie veino-occlusive 

Par maladie veino-occlusive (MVO), on entend une obstruction des petites et 

moyennes veines intrahépatiques, de plus en plus désignée par l’expression de 

« syndrome d’obstruction sinusoïsale » (SOS). Cette tendance reflète le fait 

que l’obstruction commence habituellement dans le sinusoïde. Parmi les 

facteurs étiologiques, on peut citer les alcaloïdes de type pyrrolizidine, l’irradiation 

hépatique, l’azathioprine et la réaction du greffon contre l’hôte après 

une greffe de moelle osseuse. Les manifestations de la maladie veino-occlusive 

ressemblent à celles du syndrome de Budd-Chiari. Dans la forme aiguë, les 

manifestations peuvent comprendre une hépatomégalie, une ascite et une 

hyperbilirubinémie. La forme chronique aboutit à une cirrhose et à une 

hypertension portale avec varices œsophagiennes. De manière caractéristique, 

la biopsie hépatique montre une congestion intense autour des veinules 

hépatiques, avec épaississement des veines hépatiques obstruées. Il n’y a pas 

de traitement efficace. Il s’agit essentiellement d’un traitement de soutien, 

étant donné que 70 à 85 % des patients se rétablissent spontanément. Il peut 

être nécessaire de combattre l’ascite par une restriction sodique et par l’utilisation 

de diurétiques. Une DIPT peut contrôler une ascite réfractaire, mais ne 

semble pas prolonger la survie. La greffe de foie peut être le seul espoir dans 

beaucoup de cas. 

21.5 Thrombose de la veine porte (TVP) 

Chez les enfants, la thrombose de la veine porte (TVP) est due le plus souvent 

à une infection, par contamination du cordon ombilical du nouveau-né dans 

25 % des cas. Chez les adultes, la cirrhose est une cause majeure de thrombose, 

représentant 15 à 30 % des cas. Parmi les autres causes, on peut citer un 

traumatisme, une affection inflammatoire locale (pancréatite), une néoplasie 

(hépatome), un état d’hypercoagulabilité ou une cause idiopathique. Les 

patients présentent habituellement une hématémèse massive provenant d’une 

hémorragie récidivante de varices œsophagiennes. On note la présence d’une

Le foie 741 

splénomégalie. On peut aussi observer une TVP chronique avec une ascite. 

Les tests biochimiques hépatiques sont normaux ou légèrement élevés. La 

fonction hépatique est habituellement préservée, de sorte que 

l’encéphalopathie est rare et que les épisodes hémorragiques sont mieux 

tolérés. Le diagnostic peut être confirmé par échographie Doppler de la veine 

porte ou par la phase veineuse d’une angiographie hépatique. Le traitement 

vise habituellement à définir la cause de la thrombose et à contrôler le 

saignement des varices œsophagiennes. Pour prévenir d’autres épisodes 

hémorragiques, on peut envisager la ligature des varices ou l’utilisation de 

bêtabloquants. Bien que cela soit plus difficile au plan technique, l’installation 

d’une dérivation intrahépatique porto-systémique transjugulaire (DIPT) peut 

se révéler nécessaire. Le parenchyme hépatique étant normal, on peut envisager 

des techniques chirurgicales, telle l’anastomose mésentéricocave, qui sont 

généralement mieux tolérées que dans les cas d’hépatopathie chronique. 

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Section 18 Greffe de foie 

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Section 19 Néoplasmes hépatiques 

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Section 20 Hépatopathie durant la grossesse 

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Section 21 Troubles vasculaires hépatiques 

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OBJECTIFS 

Section 1. Structure et fonction du foie 

1. Décrire les caractéristiques morphologiques du foie normal. 

2. Connaître son réseau d’approvisionnement sanguin. 

3. Décrire le système biliaire. 

4. Définir les fonctions métaboliques du foie. 

5. Reconnaître les moyens par lesquels le foie élimine les médicaments et 

les agents xénobiotiques. 

6. Connaître les éléments de la formation de la bile et de la circulation 

entérohépatique des sels biliaires. 

7. Reconnaître l’importance des pompes d’exportation canaliculaires pour 

la formation de la bile. 

8. Reconnaître les fonctions des voies biliaires.

Le foie 747 

Section 2. Approche des hépatopathies 

1. Décrire les principales manifestations cliniques d’une hépatopathie. 

2. Qu’est-ce qu’un ictère? Donner un bref résumé du métabolisme de la 

bilirubine. 

3. Lister les principaux tests biochimiques pour l’évaluation d’une 

hépatopathie. 

4. Quelles sont les techniques d’imagerie utilisées fréquemment dans la 

maladie hépatobiliaire? 

5. Lister les indications de la biopsie hépatique. 

6. Examiner l’approche clinique de l’ictère. 

Section 3. Évaluation des anomalies des enzymes hépatiques chez 


1. Reconnaître les causes d’élévation des enzymes hépatiques. 

2. Faire la différence entre les causes de l’élévation des enzymes hépatiques 

avec et sans cholestase. 

3. Établir un plan d’investigation. 

Section 4. Le foie et l’élimination des médicaments 

1. Reconnaître que le débit sanguin hépatique et les enzymes du métabolisme 

sont les deux déterminants de l’élimination des médicaments. 

2. Comprendre les voies métaboliques aboutissant à l’excrétion des médicaments 

hors de l’organisme. 

3. Connaître la participation différentielle des enzymes du cytochrome P450 

dans le métabolisme des médicaments. 

Section 5. Hyperbilirubinémies congénitales 

1. Reconnaître les différentes causes de l’hyperbilirubinémie congénitale. 

2. Procédez au diagnostic différentiel d’une hyperbilirubinémie non conjuguée. 

Section 6. Hépatite virale aiguë 

1. Comprendre les modes de transmissions principaux de l’hépatite A-E. 

2. Discuter des manifestations cliniques et de l’histoire naturelle de 

l’hépatite aiguë. 

3. Connaître les tests sérologiques utilisés pour poser le diagnostic 

d’hépatite aiguë A-E. 

4. Discuter des options de prévention et de traitement offertes pour l’hépatite 

aiguë A-E. 

5. Reconnaître les complications de l’hépatite aiguë.


Section 7. Hépatite chronique 

1. Définir l’hépatite virale chronique et lister les caractéristiques histologiques 

de la maladie. 

2. Comprendre l’histoire naturelle, les marqueurs sérologiques et les indications 

de traitement de l’hépatite B. 

3. Comprendre l’histoire naturelle, les indications de traitement et l’importance 

du génotype de l’hépatite C. 

4. Définir la réponse virologique précoce et la réponse sérologique soutenue 

de l’hépatite C. 

5. Lister les options thérapeutiques de l’hépatite B et de l’hépatite C, leurs 

effets secondaires et leurs contre-indications. 

Section 8. Hépatopathie alcoolique 

1. Comprendre la pathogenèse et les manifestations des différents syndromes 

cliniques associés à l’hépatopathie alcoolique. 

2. Apprendre les problèmes de traitement des différents syndromes 

alcooliques. 

Section 9. Stéatopathie non alcoolique 

1. Comprendre les différences entre la SNA et la SHNA et les facteurs de 

risque associés. 

2. Reconnaître que l’on ne dispose que de peu de données concernant l’histoire 

naturelle de la maladie et élaborer une stratégie d’évaluation des patients 

atteints de SHA. 

3. Reconnaître qu’il n’y a pas de traitement d’efficacité démontrée à l’heure 

actuelle pour la SHA. 

Section 10. Hépatopathie médicamenteuse 

1. Faire une classification simple des lésions hépatiques médicamenteuses. 

2. Quels sont les formes de nécrose hépatique aiguë produites par des 

médicaments? 

3. Quelles sont les variantes de cholestase produites par des médicaments? 

4. Quel est le mécanisme de nécrose hépatique induite par l’acétaminophène? 

5. Lister les réactions hépatiques aux contraceptifs oraux. 

6. Quels sont les formes d’hépatopathie chronique que peuvent produire les 

médicaments? 

Section 11. Hépatopathie héréditaire 

1. Décrire les mécanismes morbides et les manifestations cliniques de 

l’hépatopathie associée au déficit de 1-antitrypsine et à la maladie de 

Wilson.

Le foie 749 

2. Élaborer une démarche de diagnostic clinique de l’hémochromatose. 

3. Interpréter les tests génétiques de l’hémochromatose. 

Section 12. Cholestase 

1. Comprendre qu’une cholestase peut être intrahépatique et/ou extrahépatique. 

2. Comprendre que le type biochimique de la maladie est similaire à celui 

des infiltrations. 

3. Apprendre que la biopsie hépatique peut aider dans le cas d’une 

cholestase intrahépatique. 

4. Comprendre qu’on utilise la technique d’imagerie par résonance magnétique 

et/ou l’échographie endoscopique pour étudier la cholestase extrahépatique. 

Section 13. Cirrhose hépatique 

Comprendre que : 

1. la cirrhose reste fréquemment non identifiée et que seule une biopsie 

hépatique permet de la diagnostiquer avec certitude. 

2. l’obésité est maintenant l’une des causes les plus fréquentes de cirrhose 

en Amérique du Nord. 

3. la cirrhose est réversible si la cause est annulée. 

4. un hépatome complique toutes les cirrhoses et devrait faire l’objet d’un 

dépistage. 

5. une cirrhose décompensée nécessite une greffe de foie. 

Section 14. Hypertension portale 

1. Décrire la physiopathologie de l’hypertension portale. 

2. Classer les causes d’hypertension portale en catégories. 

3. Comprendre la physiopathologie, l’anatomie et le traitement d’urgence et 

la prophylaxie de l’hémorragie variqueuse. 

4. Comprendre la pathogenèse, les caractéristiques cliniques et les options 

de traitement de la cardiomyopathie cirrhotique et des complications 

pulmonaires de la cirrhose. 

Section 15. Ascite 

1. Poser un diagnostic d’ascite cirrhotique ou d’ascite non cirrhotique; faire 

la distinction entre les différents stades de l’ascite cirrhotique. 

2. Comprendre la physiopathologie fondamentale de la formation d’une ascite. 

3. Comprendre les derniers progrès dans le traitement de l’ascite. 

4. Reconnaître la péritonite bactérienne spontanée. 

5. Se mettre à jour sur les derniers progrès dans le traitement de la péritonite 

bactérienne spontanée.


Section 16. Encéphalopathie hépatique 

1. Savoir reconnaître les manifestations cliniques de l’encéphalopathie 

hépatique dans les différents grades de 1 à 4. 

2. Savoir établir un diagnostic différentiel des facteurs déclenchants possibles 

de l’encéphalopathie hépatique. 

3. Discuter des principes thérapeutiques appliqués au traitement de 

l’encéphalopathie hépatique, y compris les mécanismes d’action du lactulose. 

Section 17. Syndrome hépato-rénal 

1. Distinguer le syndrome hépato-rénal des autres causes d’insuffisance 

rénale chez des patients présentant une hépatopathie avancée. 

2. Expliquer la pathogenèse du syndrome hépato-rénal. 

3. Traiter des patients présentant un syndrome hépato-rénal. 

Section 18. Greffe de foie 

Examiner : 

1. qui est candidat à une greffe de foie. 

2. ce qu’est une greffe de foie de donneur vivant. 

3. ce qu’on appelle le score MELD et comment on peut l’utiliser pour 

mieux attribuer les organes. 

4. les résultats d’une greffe de foie. 

5. comment on peut adapter l’utilisation des agents immunosuppresseurs 

pour individualiser le traitement. 

Section 19. Néoplasmes hépatiques 

1. Savoir quels sont les examens requis en cas de découverte d’une lésion 

hépatique asymptomatique. 

2. Être au courant du besoin de dépistage du carcinome hépatocellulaire 

chez les patients atteints de cirrhose et des examens requis en cas de 

découverte d’une lésion hépatique chez un patient cirrhotique. 

Section 20. Hépatopathie durant la grossesse 

1. Identifier les changements qui se produisent normalement dans le foie 

durant la grossesse. 

2. Reconnaître une classification des hépatopathies durant la grossesse : 

hépatopathie qui se développe de durant la grossesse; hépatopathie 

chronique déjà présente au moment de la grossesse; hépatopathie intercurrente 


3. Savoir utiliser l’âge gestationnel de la grossesse comme excellent guide 

de diagnostic différentiel de l’hépatopathie chez la femme enceinte.

4. Savoir traiter les formes communes d’hépatopathie qui se produisent 


5. Lister les affections pour lesquelles l’arrêt de la grossesse est indispensable 

ou n’est pas nécessaire. 

Section 21. Troubles vasculaires hépatiques 

1. Apprécier les manières par lesquelles les anomalies du système circulatoire 

peuvent affecter le foie. 

2. Pouvoir reconnaître les anomalies cliniques et biochimiques observées 

dans les cas d’hépatite ischémique et d’insuffisance cardiaque congestive. 

POINTS DE PRATIQUE 

Le foie 751 


1. Le foie est un organe complexe au plan métabolique, intervenant dans le 

métabolisme des protéines, des graisses et des glucides, dans l’élimination 

des médicaments et des toxines et dans la formation de la bile. Des 

études récentes concernant les mécanismes de formation de la bile 

démontrent le rôle vital joué par une variété de transporteurs, dont la 

pompe d’exportation des sels biliaires (BSEP), et par les protéines associées 

à la multirésistance. Le réseau sanguin abondant du foie est à la 

base de sa segmentation fonctionnelle (segments de Couinaud) qui 

permet de planifier les résections chirurgicales. 


1. Une hépatopathie peut se manifester par des symptômes généraux non 

spécifiques. 

2. Les outils diagnostiques les plus importants pour déterminer la cause 

d’une hépatopathie sont l’anamnèse attentive et l’examen physique. 

3. La consistance du foie au toucher est aussi importante que sa taille pour 

le diagnostic. 

4. Le fractionnement de la bilirubine n’a habituellement que peu de valeur 

chez les patients présentant un ictère. 

5. Une élévation disproportionnée des aminotransférases favorise un trouble 

inflammatoire hépatocellulaire ; une élévation disproportionnée de la 

phosphatase alcaline favorise un trouble cholestatique ou infiltrant. 

6. L’échographie abdominale peut souvent faire la distinction entre la 

cholestase intrahépatique et la cholestase extrahépatique. 

7. Les frissons chez le patient atteint d’un ictère suggèrent une cholangite 

aiguë plutôt qu’un trouble hépatique.




1. La première étape dans l’étude d’une élévation des enzymes hépatiques 

chez des patients asymptomatiques consiste à répéter le test. Si les 

anomalies persistent, il convient de rechercher la cause de l’élévation 

des enzymes hépatiques. 

2. Il est utile de distinguer une élévation des aminotransférases isolée d’une 

élévation avec cholestase, parce que les causes sont différentes. 

3. La stéatohépatite non alcoolique est une cause fréquente d’élévation des 

enzymes hépatiques. 


1. Dans l’hépatopathie chronique, la clairance des médicaments dépendant 

du débit hépatique et/ou du métabolisme de phase 1 (enzymes du 

cytochrome P450) est réduite. 

2. Dans l’hépatopathie chronique, les médicaments métabolisés par 

les enzymes de phase 2 (surtout par conjugaison) sont éliminés 

essentiellement sans changement. 

3. Dans le foie sain ou malade, des substances et des médicaments peuvent 

inhiber fortement le métabolisme de certains médicaments. 


1. Une hyperbilirubinémie non conjuguée en l’absence d’hémolyse est 

habituellement secondaire à un défaut congénital de la glucuronidation de 

la bilirubine. 

2. À l’exception du syndrome de Crigler-Najjar type I, l’hyperbilirubinémie 

congénitale n’a d’effet ni sur l’espérance de vie ni sur la qualité de vie des 

personnes affectées. 


1. Les causes d’hépatite virale aiguë ont des manifestations non spécifiques 

similaires (légère fièvre, nausées, douleur dans l’hypocondre, fatigue). 

2. Les modes de transmission vont de surtout fécale/orale (hépatites A et E) 

à parentérale, sexuelle ou périnatale (hépatite B-D). 

3. Une hépatite virale aiguë est généralement légère et auto-limitée. Les 

anomalies de la fonction de synthèse (INR, bilirubine, albumine) suggèrent 

une atteinte hépatique plus grave. 

4. Le traitement de l’hépatite virale aiguë est centrée sur la prévention de la 

transmission des virus et sur les soins de soutien. Il existe des vaccins 

contre l’hépatite A et l’hépatite B. On a recours à un traitement antiviral 

pour l’hépatite C aiguë.

Le foie 753 

5. Les complications de l’hépatite virale aiguë comprennent l’insuffisance 

hépatique fulminante, l’hépatite chronique et les manifestations extrahépatiques 

(médiation par le complexe immun). 


1. L’hépatite virale chronique est définie comme une inflammation hépatique 

persistant pendant plus de 6 mois. Les caractéristiques histologiques 

peuvent être classées en utilisant le système de classification METAVIR. 

2. Hépatite B : l’inflammation hépatique active est suggérée par l’élévation des 

transaminases. La réplication virale active est confirmée par l’élévation de 

l’ADN de VHB. La sérologie permet de faire la différence entre l’hépatite 

avec AgBe et l’hépatite sans AgBe, qui ont chacune des caractéristiques 

cliniques distinctes. 

3. Hépatite C : les concepts de réponse virologique soutenue et de réponse 

virologique précoce sont importants pour la surveillance de la réponse au 

traitement. Le génotype du VHC est le prédicteur de réponse au traitement 

antiviral le plus important. 

4. Le traitement de l’hépatique B et de l’hépatite C est clairement indiqué, avec 

des signes d’inflammation et de réplication virale actives. 

5. Les patients atteints d’hépatite B ou C chronique sont exposés à un risque 

de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire. Pour dépister le carcinome 

hépatocellulaire, effectuer une échographie et une mesure de l’alfafœtoprotéine 

sérique aux 6 à 12 mois chez les patients atteints d’hépatite 

B chronique ou d’une cirrhose (hépatite B ou C). 


1. L’hépatopathie alcoolique est relativement fréquente et, dans le cadre 

clinique correct, devrait être considérée comme un diagnostic plausible. 

2. La stéatopathie associée à une consommation excessive d’alcool est une 

affection réversible si le patient peut s’abstenir totalement de l’alcool. 

3. L’hépatite alcoolique aiguë peut aboutir à une insuffisance hépatique, avec 

un taux de mortalité élevée. Étant donné que la greffe de foie n’est pas une 

option pour les patients présentant une hépatite alcoolique, de nouveaux 

traitements sont constamment à l’étude. 

4. La cirrhose alcoolique coexiste souvent avec une hépatite virale B ou C, 

qui peut amener une progression rapide de la cirrhose. Le traitement de 

l’hépatique virale et l’abstinence de l’alcool sont deux facteurs pouvant 

améliorer notablement le pronostic. 

5. Les patients présentant une cirrhose alcoolique devraient être contrôlés 

régulièrement pour déceler les complications de la cirrhose, y compris les 

hépatomes.



1. Bien que la plupart des cas de SNA soient associées à une obésité, la 

stéatopathie non alcoolique peuvent se produire chez les patients sans 

facteur de risque évident. 

2. Un IMC élevé associé à un diabète de type 2 et un rapport ASAT/ALAT 

> 1 exposent les patients atteint de SNA à un risque de SHNA. 

3. Bien qu’il n’y ait à l’heure actuelle aucune intervention médicale efficace 

pour la SNA, un contrôle des facteurs métaboliques tels que l’hyperglycémie, 

l’hyperlipidémie et la perte de poids peuvent améliorer les 

enzymes hépatiques et, peut-être même, profiter aux patients présentant 

un risque de progression en cirrhose. 


1. Les médicaments sont une cause fréquente de lésion hépatique. 

2. L’indice le plus important pour le diagnostic d’une hépatotoxicité 

médicamenteuse est l’anamnèse détaillée. 

3. L’hépatopathie médicamenteuse peut prendre de nombreuses formes et 

peut imiter une grande variété d’autres troubles hépatiques. 

4. L’arrêt de l’agent nocif inverse habituellement l’atteinte hépatique. 


1. Un déficit en 1-antitrypsine est une cause génétique importante 

d’hépatopathie infantile. 

2. Les adultes hétérozygotes pour un déficit en 1-antitrypsine peuvent 

présenter une hépatopathie cliniquement importante (avec fibrose ou 

cirrhose) plus tard dans la vie. 

3. La maladie de Wilson peut se présenter comme une maladie hépatique, 

neurologique ou neuropsychiatrique, combinée à d’autres troubles 

(arthrite, maladie rénale, avortements spontanés répétés). 

4. On diagnostique aussi la maladie de Wilson chez des adultes d’un certain 

âge et il convient donc d’envisager cette maladie en cas d’hépatopathie 

inexpliquée, indépendamment de l’âge du patient. 

5. L’arrêt du traitement chez un patient stable présentant une maladie de 

Wilson peut se traduire par une décompensation sévère, souvent impossible 

à corriger; l’observation de nouveaux symptômes neurologiques est possible 

chez les tous patients n’observant pas leur traitement. Ce traitement est maintenu 

pendant toute la vie et les patients doivent être contrôlés régulièrement. 

6. Étant donné qu’une seule mutation (C282Y) du gène de l’hémochromatose 

(HFE) explique plus de 90 % des cas atypiques, le test génétique est un test 

sanguin diagnostique très utile. 

7. La stéatopathie et la consommation quotidienne d’alcool sont les deux 

causes les plus fréquentes de l’élévation de la ferritine.

Le foie 755 

8. Il est rare qu’un patient ayant une hémochromatose présente une lésion 

d’organe quand la ferritine sérique est inférieure à 1 000 µg/L. 


1. Une cholestase chronique s’accompagne en général de prurit, mais sans ictère. 

2. Déterminer si la cholestase est intrahépatique ou extrahépatique. 

3. Les calculs dans les voies biliaires principales peuvent être indolores. 

4. Les réactions cholestatiques médicamenteuses peuvent faire suite à une 

seule exposition et durer (plus de 6 mois). 

5. Une septicémie dans l’arbre biliaire est rapidement fatale. 

Section 13. Cirrhose hépatique 

1. Soupçonner une cirrhose lorsque les plaquettes sont inférieures à 150 x 10 9 /L 

et/ou une gammapathie polyclonale. 

2. Éviter toute intervention / opération chirurgicale invasive non nécessaire 

chez les cirrhotiques. 

3. Éduquer les patients cirrhotiques sur l’importance de la surveillance 

à long terme (dépistage échographique du CHC) et des stratégies de 

prévention (vaccination contre l’hépatite virale, médicaments à éviter). 


1. L’hypertension portale est définie comme une augmentation de la pression 

dans la veine porte; elle est causée par différentes affections qu’on peut 

classer en fonction du siège de résistance principale à l’écoulement portal. 

2. La principale complication est l’hémorragie de varices gastro-œsophagiennes; 

il se produit une hémorragie chez près d’un tiers des patients ayant de 

grosses varices dans les 2 ans suivant la découverte. 

3. Différents médicaments et traitements non chirurgicaux, telle la ligature 

par élastique à l’endoscope, sont les moyens de traitement de base de 

l’hémorragie aiguë. 

4. Entre 30 et 50 % de toutes les hémorragies digestives hautes chez les 

patients cirrhotiques proviennent d’une gastropathie associée à l’hypertension 

portale. Le traitement d’une telle gastropathie fait intervenir des 

mesures de réduction de la pression portale. 

5. On définit une cardiomyopathie cirrhotique comme une réponse contractile 

amoindrie du ventricule à des stimulus stressants, face à une augmentation 

du débit cardiaque au repos. 

6. Le syndrome hépatopulmonaire est défini comme une hypoxémie 

artérielle chez les patients cirrhotiques en l’absence d’un trouble 

pulmonaire primaire. 

7. L’hypertension porto-pulmonaire est une hypertension artérielle pulmonaire 

chez des patients atteints d’une hypertension portale.



1. La première étape dans le traitement de l’ascite est l’ajustement soigneux 

des apports de sodium en fonction de l’excrétion de sodium, pour atteindre 

un bilan sodique négatif. 

2. Il convient d’utiliser les diurétiques en appoint de la restriction de sodium 

dans l’alimentation. 

3. La ponction évacuatrice et la DIPT sont les éléments de base du traitement 

de l’ascite réfractaire. 

4. La greffe de foie devrait être envisagée pour tous les patients présentant 

une ascite. 

5. Sans traitement, la péritonite bactérienne spontanée s’accompagne d’un 

taux de mortalité élevé. Un traitement empirique devrait donc être 

commencé dès qu’on soupçonne une péritonite. 

6. Une prophylaxie secondaire est indispensable chez les patients qui se 

sont rétablis après une péritonite bactérienne spontanée. Il n’existe aucune 

donnée à l’appui de l’utilisation d’une prophylaxie primaire contre le 

premier épisode de péritonite bactérienne. 

7. Il convient de décourager l’utilisation indiscriminée des antibiotiques chez 

les patients cirrhotiques, pour éviter une augmentation de la résistance 

aux antibiotiques. 


1. On peut identifier un facteur déclenchant chez la plupart des patients 

atteints d’une hépatopathie chronique qui présentent une encéphalopathie 

hépatique. 

2. La dérivation du sang à l’extérieur du foie, dans la circulation générale, 

et un dysfonctionnement hépatocellulaire sont les éléments importants de 

la pathogenèse de l’encéphalopathie hépatique. 


1. Il convient d’éviter les agents néphrotoxiques en raison du risque de 

syndrome hépato-rénal. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les 

inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 2, l’aspirine, les aminoglycosides et les 

agents de contraste contenant de l’iode sont fréquemment associés à un 

syndrome hépato-rénal chez les patients cirrhotiques. 

2. On devrait envisager une ponction diagnostique chez tous les patients 

cirrhotiques présentant une ascite chez lesquels se développe un 

syndrome hépato-rénal, pour écarter la présence d’une péritonite bactérienne 

spontanée. L’utilisation empirique d’antibiotiques n’est pas justifiée 

dans cette situation.

Le foie 757 

3. On ne peut pas présumer un syndrome hépato-rénal chez tous les patients 

cirrhotiques présentant une insuffisance rénale. On doit tenir compte des 

autres causes possibles d’insuffisance rénale dans le diagnostic différentiel. 

4. Chez les patients cirrhotiques dont la cirrhose est décompensée, il convient 

de procéder à une évaluation de la possibilité d’une greffe de foie avant 

l’apparition d’un syndrome hépato-rénal. Cette démarche aide les médecins 

à décider du degré d’agressivité du traitement lors de l’apparition d’un 

syndrome hépato-rénal. Étant donné le nombre limité de donneurs d’organes 

pleins, il peut être déjà trop tard si on attend pour faire une telle évaluation 

que le patient soit hospitalisé avec un syndrome hépato-rénal de type 1. 


1. La greffe de foie est la forme de traitement la plus efficace pour une 

hépatopathie terminale. Les résultats des greffes se sont améliorés au 

cours des 10 dernières années et la survie du greffon et du patient à un an 

approche ou dépasse 90 %. 

2. Notre compréhension croissante des événements moléculaires intervenant 

dans l’activation des lymphocytes a permis l’adoption d’un certain nombre 

d’agents nouveaux qui permettent de personnaliser le traitement pour 

mieux répondre aux besoins du patient. 

3. La pénurie d’organes humains se traduit par des listes d’attente d’une 

longueur inacceptable, avec un taux de mortalité élevé. Cela a amené les 

centres de transplantation à envisager l’utilisation de greffons hépatiques 

prélevés chez des membres adultes vivants de la parenté. 


1. Les lésions hépatiques bénignes les plus communes sont le kyste solitaire 

du foie et l’hémangiome. 

2. Le carcinome hépatocellulaire est la tumeur la plus fréquemment 

observée chez les patients présentant une hépatopathie préexistante, en 

particulier une cirrhose. 

3. Le dépistage du CHC chez les patients cirrhotiques peut comprendre 

une échographie hépatique et la mesure de l’alpha-fœtoprotéine tous 

les 6 à 12 mois. 


1. Les complications hépatiques sont rares durant la grossesse; de telles 

complications peuvent s’accompagner, pour la mère et pour le fœtus, 

d’issues indésirables nécessitant un accouchement immédiat. Il est donc 

nécessaire d’adopter une démarche rationnelle pour les diagnostiquer.


2. Il convient de tenir compte des affections hépatiques préexistantes et de 

l’âge gestationnel de la grossesse pour établir un diagnostic différentiel. 

On doit tenir compte de tous les stades, des maladies sans lien avec la 

grossesse, y compris l’hépatite virale et la cholélithiase. 

3. Les complications hépatiques particulières à la grossesse comprennent 

les vomissements de la grossesse (généralement au premier trimestre), la 

cholestase gravidique (généralement au deuxième ou troisième trimestre) 

et les troubles associés à la pré-éclampsie (p. ex., la SHAG et le syndrome 

HELLP; habituellement au troisième trimestre). 


1. L’insuffisance cardiaque congestive est l’anomalie circulatoire affectant le 

foie la plus fréquente. 

RECHERCHE 


1. D’autres études devraient se concentrer sur le rôle des transporteurs 

connus des sels biliaires et sur l’identification des transporteurs encore 

inconnus. De tels travaux pourraient aider à élucider les mécanismes de 

la cholestase et les cibles thérapeutiques potentielles pour les affections 

hépatiques cholestatiques. 


1. Rechercher les marqueurs de la fibrose hépatique. 



1. Élaborer des tests non invasifs permettant d’évaluer le degré de fibrose 

hépatique, sans biopsie hépatique, chez les patients présentant une 

hépatopathie chronique. 

2. Élucider la pathogenèse de la stéatohépatite non alcoolique et élaborer 

un traitement efficace. 


1. Découvrir des indices précis permettant de prévoir une insuffisance de la 

clairance des médicaments lors des hépatopathies chroniques. 

2. Tenter de mieux comprendre l’effet d’un dysfonctionnement hépatique 

ou d’une hépatopathie sur l’activité des enzymes de métabolisation.

Le foie 759 


1. Explorer la thérapie génique du syndrome de Criggler -Najjar type I. 


1. Élaborer un vaccin injectable pour la prévention de l’hépatite C, ce qui 

reste un défi biologique. 

2. Approfondir le traitement de soutien des patients présentant une hépatite 

aiguë fulminante. 


1. Déterminer les génotypes de l’hépatique B et les conséquences pour la 

réussite du traitement et le pronostic. 

2. Tester des associations d’antiviraux pour augmenter l’efficacité de traitement 

et réduire la résistance virale. 

3. Résultats d’un essai comparatif direct de l’interféron pégylé -2a et de 

l’interféron pégylé -2b. 

4. Élaborer un vaccin contre l’hépatite C. 


1. Progrès dans le domaine du traitement de l’hépatite alcoolique aiguë, en 

particulier concernant des anti-cytokines pour neutraliser les effets 

délétère des cytokines inflammatoires. 


Dans le domaine de la SNA, on devrait poursuivre les recherches pour : 

1. comprendre la physiopathologie; 

2. comprendre l’histoire naturelle et le risque d’hépatopathie avancée; 

3. améliorer le traitement. 


1. Les domaines de recherche actuelles comprennent la pathogenèse 

moléculaire de diverses formes de lésions hépatiques médicamenteuses et 

l’importance croissante des remèdes à base de plantes et relevant de la 

naturopathie comme causes de lésion hépatique. 


1. Déterminer le fondement de la variabilité clinique de ces hépatopathies 

génétiques : pourquoi certaines personnes ayant un déficit en 1antitrypsine 

sont atteintes d’une hépatopathie et pourquoi certaines 

personnes atteintes de la maladie de Wilson présentent surtout une 

hépatopathie alors que d’autres présentent surtout une maladie neurologique.


2. Élaborer de nouveaux traitements à mesure que les mécanismes de la 

maladie sont mieux compris. 


1. Meilleures stratégies de traitement du prurit. 

2. Pathogenèse des troubles biliaires auto-immuns (cirrhose biliaire primitive 

et cholangite sclérosante primitive). 

3. Techniques d’échographie endoscopique et d’IRM dans le diagnostic et 

le traitement d’une maladie biliaire extrahépatique. 

Section 13. Cirrhose du foie 

1. Tests non invasifs sensibles et spécifiques pour mesurer le degré de 

fibrose hépatique. 

2. Identification des clones malins des hépatocytes à leur début. 

3. Rôle des infections bactériennes dans le déclenchement d’une décompensation 

hépatique. 


1. Éclaircir davantage les mécanismes cellulaires fondamentaux de 

pathogenèse dans la circulation hépatique et intestinale, en insistant sur 

les facteurs dynamiques. 

2. Des études cliniques sont nécessaires pour mieux prévoir les hémorragies 

variqueuses; on a aussi besoin d’élaborer des méthodes pharmacologiques, 

endoscopiques et chirurgicales optimales pour prévenir ou traiter ces 

hémorragies. 

3. Élucider les mécanismes intervenant dans la vasodilatation pulmonaire 

de la cirrhose. 

4. Des études sont nécessaires pour améliorer les stratégies de traitement du 

syndrome hépato-pulmonaire et de l’hypertension pulmonaire. 


1. Des agents aquarétiques sont mis au point actuellement pour le traitement 

de l’hyponatrémie et la réduction de l’ascite. 


1. Approfondir la physiopathologie de l’encéphalopathie hépatique. 

2. Découvrir de nouvelles démarches thérapeutiques pour l’encéphalopathie 

hépatique.

Le foie 761 


1. De nombreux chercheurs travaillent à la caractérisation de la voie oxyde 

nitrique/arginine et sur son rôle dans le syndrome hépato-rénal. Une 

meilleure compréhension et les démarches thérapeutiques récemment 

identifiées apportent une note d’optimisme au traitement futur d’un 

syndrome si souvent incompatible avec la guérison. 


1. Les résultats des greffes pour infection par le virus de l’hépatite C ont 

empiré au cours des dernières années, obligeant les investigateurs à se 

demander si des changements dans l’immunosuppression ou dans la 

sélection des donneurs auraient pu contribuer au déclin. 

2. En outre, avec la récurrence universelle du VHC, il existe un besoin de 

recherche pour mettre au point des antiviraux capables d’améliorer les 

résultats à long terme, de manière similaire à ce que l’on observe dans le 

cas des infections par le VHB. 


1. Mieux comprendre l’histoire naturelle du petit carcinome hépatocellulaire. 

2. Améliorer les méthodes permettant de diagnostiquer un carcinome hépatocellulaire 

tôt et avec précision en présence d’une hépatopathie chronique. 


1. Des études récentes destinées à élucider les mécanismes de formation de 

la bile ont permis d’améliorer notre compréhension des mécanismes de la 

cholestase gravidique. Par exemple, on a identifié plusieurs mutations du 

gène de la protéine 3 liée à la multirésistance médicamenteuse (MDR3) 

chez des patientes isolées. De même, on a signalé des défauts génétiques 

dans la bêta-oxydation des acides gras au niveau des mitochondries chez 

des femmes et leurs enfants atteints de SHAG. 

2. D’autres recherches sont nécessaires pour identifier d’autres défauts 

génétiques, tant connus qu’inconnus, affectant la formation de la bile et 

la fonction des mitochondries chez les patientes présentant ces troubles, 

de manière à pouvoir élaborer des stratégies thérapeutiques rationnelles. 


1. Mieux comprendre les voies métaboliques aboutissant aux atteintes et à 

la mort cellulaires en cas de réduction des apports sanguins au foie.

Untitled - The Canadian Association of Gastroenterology

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