Sénologie – Cancers infra-centimétriques - Cabinet Dr.Goumot

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476 B. MESUROLLE ET COLLABORATEURS A C B D A B Fig. 4. — Patiente de 47 ans. Nodosité axillaire gauche. A : Mammographie : incidences obliques comparatives. Discrète asymétrie de densité au bénéfice du QSEG. B : Cliché localisé de face : surcroît de densité discrètement irrégulier. C : Échographie haute résolution : masse hypoéchogène discrètement irrégulière avec halo hyperéchogène et atténuation postérieure. D : Histologie : carcinome lobulaire infiltrant (H et E, × 50). Fig. 5. — Patiente de 48 ans. Examen clinique normal. A : L’échographie des quadrants supéro-externes du sein gauche révèle une petite masse hypoéchogène de 6 mm. B : Le cliché oblique et localisé agrandi (numérique direct en petit champ) ne révèle aucune anomalie en dehors d’un surcroît de densité non spécifique sans masse circonscrite. Histologie : carcinome lobulaire infiltrant.
seulement, de faible densité relative et difficile à visualiser en l’absence de contraste suffisant, et localisés dans la région rétro-aréolaire et axillaire [11] (fig. 8, 11). Certains petits cancers sont « vus » mais mal analysés. Il s’agit le plus souvent d’opacités bien limitées apparemment bénignes (fig. 6, 9), d’asymétrie de densité « normale » (fig. 4) et de calcifications non spécifiques. LES IMAGES STELLAIRES Elles réalisent l’aspect classique du cancer du sein. Il est intéressant de noter que dans les campagnes de dépistage, 50 % des images stellaires détectées correspondent à des cicatrices radiaires [12], 17 % d’entre elles avec un CIC associé. LES MICROCALCIFICATIONS (fig. 15, 16) Elles sont un signal majeur dans la détection des petits cancers (60 % dans ce travail). La proportion de cancers infra-centimétriques qu’elles révèlent est en augmentation [2] : 70 % des « minimal carcinomas » sont révélés par des microcalcifications seules [14]. Échographie L’échographie est le complément indispensable. Elle a un rôle majeur dans la caractérisation des lésions et dans la découverte de petits cancers occultes [15], ce d’autant que l’on utilise des sondes de haute fréquence (fig. 17). Si certains n’échographient que des zones « ciblées », il est, à notre avis, indispensable que l’examen soit complet [16], incluant des régions peu accessibles à la mammographie : zones latéro-sternales (quadrants internes), le sillon sousmammaire (fig. 6) et la périphérie des quadrants supérieurs. En fait, de plus en plus, l’échographie peut être considérée comme un prolongement de l’examen clinique, certaines équipes parlant « d’écho-palpation » (fig. 4, 6, 8, 9-11). Caractérisation d’une lésion maligne Un seul signe échographique de malignité exclut la bénignité. Les critères de malignité sont [17, 18] (fig. 17) les limites irrégulières, spiculées ; une forme irrégulière, notamment un grand axe sagittal (pour tumeurs < 15 mm) ; des microlobulations nombreuses (> 3) et petites (1-2 mm, au contraire des macrolobulations rencontrées dans les fibro-adénomes) ; la présence d’un halo hyperéchogène ; l’extension ductale et l’aspect « branché ». L’atténuation acoustique postérieure n’est pas un critère fiable, de même que l’analyse de l’échostructure interne. Le halo hyperéchogène peut être difficile à apprécier pour les petites tumeurs, dans un environnement glandulaire hyperéchogène [19] (fig. 4). L’écho seule peut-elle découvrir des cancers infracliniques et infra-mammographiques ? Quelques travaux mentionnent des découvertes épisodiques de cancers mammographiquement et cliniquement occultes. Leur prévalence est faible, estimée à 0,30 % (11 cancers chez 3 626 patientes asymptomatiques avec seins denses) [19, 16] (fig. 17). Cependant, on peut espérer qu’avec une pratique plus importante, l’expérience aidant, il deviendra de plus en plus fréquent de retrouver de petits cancers sur la seule échographie. En fait, la découverte d’une anomalie échographique doit inciter le radiologue à réexaminer la patiente et à réaliser des clichés complémentai- A B C CANCERS DU SEIN INFRA-CENTIMÉTRIQUES 477 Fig. 6. — Patiente de 60 ans. Mamelon surnuméraire inférieur droit. Petite nodosité dure à la palpation. A : Cliché localisé de profil : surcroît de densité mal défini infra-centimétrique associé à quelques microcalcifications. B : L’échographie haute résolution montre un kyste et un petit nodule solide adjacent avec atténuation postérieure. C : Histologie : carcinome infiltrant de 6 mm associé à une composante intra-canalaire.
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