Sénologie – Cancers infra-centimétriques - Cabinet Dr.Goumot

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474 B. MESUROLLE ET COLLABORATEURS et T1b (entre 5 et 10 mm). Ce travail est illustré à partir de 63 dossiers cliniques et radiologiques colligés sur deux années. Quelques caractéristiques ont été déterminées rétrospectivement à partir de ces 63 dossiers de patientes chez qui a été diagnostiqué un carcinome mammaire centimétrique ou infra centimétrique (tableau I, II, III). CLINIQUE Cancer infra-centimétrique : cancer infra-clinique ? Les cancers infra-centimétriques sont souvent — à tort — assimilés à des cancers infra-cliniques. Si cela est vrai pour la majorité d’entre eux, dans cette série de patientes, 33 % des cancers du sein infra-centimétriques découverts dans ce travail ont une traduction clinique, pour autant qu’on la recherche. Il s’agit le plus souvent de signes indirects, nécessitant la réalisation d’un examen dynamique (méplat cutané provoqué, freinage…) (fig. 2, 4, 6-11). La taille à partir de laquelle on considère habituellement qu’un cancer du sein peut être cliniquement détectable est de 5 mm [3]. Pour Blamey, environ 40 % des cancers du sein détectés en dépistage mammographique sont cliniquement détectables avant d’avoir pris connaissance des résultats de l’imagerie : nombre d’entre eux sont visibles dès l’inspection sous forme d’un discret méplat cutané [4] (fig. 7, 11). Le pourcentage est bien sûr plus important après connaissance des résultats de l’imagerie. Inversement, sur une population de patientes ayant une masse cliniquement maligne, 14 % de ces cancers sont infracentimétriques [5]. La proportion n’est donc pas négligeable. IMAGERIE Mammographie Outre la formation et l’expérience du radiologue, les conditions nécessaires pour une lecture mammographique Tableau I. — Densité mammaire. Densité de type 2 16 % Densité de type 3 47 % Densité de type 4 37 % Tableau II. — Histologie définitive. Carcinome canalaire infiltrant 63 % Carcinome lobulaire infiltrant 12 % Carcinome intra-canalaire 25 % Tableau III. — Signaux mammographiques. Image stellaire, désorganisation 16 % Opacité 21 % Microcalcifications 43 % Opacité et microcalcifications 16 % Absence d’anomalie 4 % A B C Fig. 1. — Patiente de 68 ans. Examen clinique normal. A : Découverte fortuite d’une petite opacité spiculée des quadrants supérieurs droits (cliché localisé agrandi numérique). B :L’échographie haute résolution révèle la présence d’une petite atténuation isolée, sans syndrome de masse. C : Histologie : carcinome canalaire infiltrant de 6 mm.
A B C Fig. 2. — Patiente de 75 ans. Examen clinique normal. A : Cliché localisé agrandi de face du sein gauche montrant une petite opacité stellaire dans les quadrants externes. B : Échographie : petit élément solide avec forte atténuation postérieure. C : Coupe histologique révélant un petit carcinome canalaire infiltrant de 5 mm (H et E, × 25). CANCERS DU SEIN INFRA-CENTIMÉTRIQUES 475 Fig. 3. — Découverte fortuite chez une patiente de 65 ans d’une opacité spiculée des quadrants externes droits. Carcinome canalaire infiltrant de 10 mm. Rétrospectivement, mise en évidence d’un méplat cutané lors des manœuvres dynamiques. optimale sont [6] : négatoscopes adaptés [7] avec possibilité de lire au moins deux dossiers, utilisation du spot, environnement calme pour se concentrer, avoir du temps, étude comparative des différentes incidences pratiquées droitegauche (lecture en miroir), étude comparative des mêmes incidences à quelques mois ou années d’intervalle. LES PRINCIPAUX SIGNAUX MAMMOGRAPHIQUES À RECHERCHER — Asymétrie sur les vues obliques en sachant que 3 à 5 % des patientes ont une asymétrie physiologique [8] (fig. 4), en sachant que 60 % des cancers sont localisés dans les quadrants supéro-externes ; — Recherche d’une image stellaire, d’une désorganisation, d’une opacité arrondie (fig. 9) ; — Recherche de microcalcifications (fig. 15, 16). Enfin, il est nécessaire de réaliser en permanence un travail de l’image : cliché tourné en externe, tiré en interne, profil externe ou interne, cliché localisé et agrandi, numérisation directe et indirecte avec possibilité de réaliser des zooms, d’inverser les contrastes à la recherche des microcalcifications, systèmes experts. DENSITÉ MAMMAIRE Le type de densité mammaire est un élément majeur dans la reconnaissance des petits cancers [9]. Les seins denses (classes 3 et 4 de l’ACR : trame fibro-glandulaire occupant plus de 75 % du volume mammaire) représentent une proportion importante des seins mammographiés (fig. 5, 10, 13), ce vraisemblablement en raison de l’utilisation plus répandue du traitement hormonal substitutif [10]. Les petits cancers seraient plus fréquemment observés dans des seins peu denses classe 1 et 2 (fig. 1, 2, 6), au contraire des plus gros cancers que l’on retrouve plus fréquemment dans les seins denses (classes 3 et 4) [10]. Les principales caractéristiques des petits cancers « non vus » sont les cancers visualisés sur une incidence
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