Sénologie – Cancers infra-centimétriques - Cabinet Dr.Goumot

Mise au point
Feuillets de Radiologie, 2001, 41, n° 6, 473-485
© Masson, Paris 2001
Sénologie – Cancers infra-centimétriques
Présentations cliniques, mammographiques
et échographiques des cancers du sein
infra-centimétriques : corrélations histologiques
B. MESUROLLE (1, 2), F. MIGNON (1), M. ARICHE-COHEN (1, 2), P.-A. GOUMOT (2)
Summary: Clinical, mammographic and ultrasonographic presentation of small-sized breast cancers (< 1cm): histological
correlations.
Breast carcinoma takes about ten years to reach 10mm in size. Minimal breast cancer should be diagnosis between
3mm, the first level of mamographic diagnosis, and 10mm. Based on our experience, we selected cases of small-sized breast
carcinomas (

474 B. MESUROLLE ET COLLABORATEURS
et T1b (entre 5 et 10 mm). Ce travail est illustré à partir de 63
dossiers cliniques et radiologiques colligés sur deux années.
Quelques caractéristiques ont été déterminées rétrospectivement
à partir de ces 63 dossiers de patientes chez qui
a été diagnostiqué un carcinome mammaire centimétrique
ou infra centimétrique (tableau I, II, III).
CLINIQUE
Cancer infra-centimétrique : cancer infra-clinique ?
Les cancers infra-centimétriques sont souvent — à tort
— assimilés à des cancers infra-cliniques. Si cela est vrai
pour la majorité d’entre eux, dans cette série de patientes,
33 % des cancers du sein infra-centimétriques découverts
dans ce travail ont une traduction clinique, pour autant
qu’on la recherche. Il s’agit le plus souvent de signes indirects,
nécessitant la réalisation d’un examen dynamique
(méplat cutané provoqué, freinage…) (fig. 2, 4, 6-11).
La taille à partir de laquelle on considère habituellement
qu’un cancer du sein peut être cliniquement détectable
est de 5 mm [3]. Pour Blamey, environ 40 % des cancers du
sein détectés en dépistage mammographique sont cliniquement
détectables avant d’avoir pris connaissance des résultats
de l’imagerie : nombre d’entre eux sont visibles dès
l’inspection sous forme d’un discret méplat cutané [4]
(fig. 7, 11). Le pourcentage est bien sûr plus important après
connaissance des résultats de l’imagerie.
Inversement, sur une population de patientes ayant une
masse cliniquement maligne, 14 % de ces cancers sont infracentimétriques
[5]. La proportion n’est donc pas négligeable.
IMAGERIE
Mammographie
Outre la formation et l’expérience du radiologue, les
conditions nécessaires pour une lecture mammographique
Tableau I. — Densité mammaire.
Densité de type 2 16 %
Densité de type 3 47 %
Densité de type 4 37 %
Tableau II. — Histologie définitive.
Carcinome canalaire infiltrant 63 %
Carcinome lobulaire infiltrant 12 %
Carcinome intra-canalaire 25 %
Tableau III. — Signaux mammographiques.
Image stellaire, désorganisation 16 %
Opacité 21 %
Microcalcifications 43 %
Opacité et microcalcifications 16 %
Absence d’anomalie 4 %
A
B
C
Fig. 1. — Patiente de 68 ans. Examen clinique normal. A : Découverte
fortuite d’une petite opacité spiculée des quadrants supérieurs droits (cliché
localisé agrandi numérique). B :L’échographie haute résolution
révèle la présence d’une petite atténuation isolée, sans syndrome de
masse. C : Histologie : carcinome canalaire infiltrant de 6 mm.

A
B
C
Fig. 2. — Patiente de 75 ans. Examen clinique normal. A : Cliché
localisé agrandi de face du sein gauche montrant une petite opacité
stellaire dans les quadrants externes. B : Échographie : petit élément
solide avec forte atténuation postérieure. C : Coupe histologique révélant
un petit carcinome canalaire infiltrant de 5 mm (H et E, × 25).
CANCERS DU SEIN INFRA-CENTIMÉTRIQUES 475
Fig. 3. — Découverte fortuite chez une patiente de 65 ans d’une opacité
spiculée des quadrants externes droits. Carcinome canalaire infiltrant
de 10 mm. Rétrospectivement, mise en évidence d’un méplat
cutané lors des manœuvres dynamiques.
optimale sont [6] : négatoscopes adaptés [7] avec possibilité
de lire au moins deux dossiers, utilisation du spot, environnement
calme pour se concentrer, avoir du temps, étude
comparative des différentes incidences pratiquées droitegauche
(lecture en miroir), étude comparative des mêmes
incidences à quelques mois ou années d’intervalle.
LES PRINCIPAUX SIGNAUX MAMMOGRAPHIQUES À RECHERCHER
— Asymétrie sur les vues obliques en sachant que 3 à
5 % des patientes ont une asymétrie physiologique [8]
(fig. 4), en sachant que 60 % des cancers sont localisés dans
les quadrants supéro-externes ;
— Recherche d’une image stellaire, d’une désorganisation,
d’une opacité arrondie (fig. 9) ;
— Recherche de microcalcifications (fig. 15, 16).
Enfin, il est nécessaire de réaliser en permanence un
travail de l’image : cliché tourné en externe, tiré en interne,
profil externe ou interne, cliché localisé et agrandi, numérisation
directe et indirecte avec possibilité de réaliser des
zooms, d’inverser les contrastes à la recherche des microcalcifications,
systèmes experts.
DENSITÉ MAMMAIRE
Le type de densité mammaire est un élément majeur
dans la reconnaissance des petits cancers [9]. Les seins denses
(classes 3 et 4 de l’ACR : trame fibro-glandulaire occupant
plus de 75 % du volume mammaire) représentent une
proportion importante des seins mammographiés (fig. 5, 10,
13), ce vraisemblablement en raison de l’utilisation plus
répandue du traitement hormonal substitutif [10]. Les petits
cancers seraient plus fréquemment observés dans des seins
peu denses classe 1 et 2 (fig. 1, 2, 6), au contraire des plus
gros cancers que l’on retrouve plus fréquemment dans les
seins denses (classes 3 et 4) [10].
Les principales caractéristiques des petits cancers
« non vus » sont les cancers visualisés sur une incidence

476 B. MESUROLLE ET COLLABORATEURS
A C
B D
A B
Fig. 4. — Patiente de 47 ans. Nodosité axillaire gauche. A : Mammographie : incidences obliques comparatives. Discrète asymétrie
de densité au bénéfice du QSEG. B : Cliché localisé de face : surcroît de densité discrètement irrégulier. C : Échographie haute résolution
: masse hypoéchogène discrètement irrégulière avec halo hyperéchogène et atténuation postérieure. D : Histologie : carcinome
lobulaire infiltrant (H et E, × 50).
Fig. 5. — Patiente de 48 ans. Examen clinique normal. A : L’échographie des quadrants supéro-externes du sein gauche révèle une petite
masse hypoéchogène de 6 mm. B : Le cliché oblique et localisé agrandi (numérique direct en petit champ) ne révèle aucune anomalie en
dehors d’un surcroît de densité non spécifique sans masse circonscrite. Histologie : carcinome lobulaire infiltrant.

seulement, de faible densité relative et difficile à visualiser
en l’absence de contraste suffisant, et localisés dans la
région rétro-aréolaire et axillaire [11] (fig. 8, 11).
Certains petits cancers sont « vus » mais mal analysés.
Il s’agit le plus souvent d’opacités bien limitées apparemment
bénignes (fig. 6, 9), d’asymétrie de densité « normale
» (fig. 4) et de calcifications non spécifiques.
LES IMAGES STELLAIRES
Elles réalisent l’aspect classique du cancer du sein. Il est
intéressant de noter que dans les campagnes de dépistage,
50 % des images stellaires détectées correspondent à des cicatrices
radiaires [12], 17 % d’entre elles avec un CIC associé.
LES MICROCALCIFICATIONS (fig. 15, 16)
Elles sont un signal majeur dans la détection des petits
cancers (60 % dans ce travail). La proportion de cancers
infra-centimétriques qu’elles révèlent est en augmentation
[2] : 70 % des « minimal carcinomas » sont révélés par des
microcalcifications seules [14].
Échographie
L’échographie est le complément indispensable. Elle a
un rôle majeur dans la caractérisation des lésions et dans la
découverte de petits cancers occultes [15], ce d’autant que
l’on utilise des sondes de haute fréquence (fig. 17). Si certains
n’échographient que des zones « ciblées », il est, à
notre avis, indispensable que l’examen soit complet [16],
incluant des régions peu accessibles à la mammographie :
zones latéro-sternales (quadrants internes), le sillon sousmammaire
(fig. 6) et la périphérie des quadrants supérieurs.
En fait, de plus en plus, l’échographie peut être considérée
comme un prolongement de l’examen clinique, certaines
équipes parlant « d’écho-palpation » (fig. 4, 6, 8, 9-11).
Caractérisation d’une lésion maligne
Un seul signe échographique de malignité exclut la
bénignité. Les critères de malignité sont [17, 18] (fig. 17) les
limites irrégulières, spiculées ; une forme irrégulière,
notamment un grand axe sagittal (pour tumeurs < 15 mm) ;
des microlobulations nombreuses (> 3) et petites (1-2 mm,
au contraire des macrolobulations rencontrées dans les
fibro-adénomes) ; la présence d’un halo hyperéchogène ;
l’extension ductale et l’aspect « branché ». L’atténuation
acoustique postérieure n’est pas un critère fiable, de même
que l’analyse de l’échostructure interne.
Le halo hyperéchogène peut être difficile à apprécier
pour les petites tumeurs, dans un environnement glandulaire
hyperéchogène [19] (fig. 4).
L’écho seule peut-elle découvrir des cancers infracliniques
et infra-mammographiques ? Quelques travaux mentionnent des
découvertes épisodiques de cancers mammographiquement et
cliniquement occultes. Leur prévalence est faible, estimée à
0,30 % (11 cancers chez 3 626 patientes asymptomatiques
avec seins denses) [19, 16] (fig. 17). Cependant, on peut
espérer qu’avec une pratique plus importante, l’expérience
aidant, il deviendra de plus en plus fréquent de retrouver de
petits cancers sur la seule échographie. En fait, la découverte
d’une anomalie échographique doit inciter le radiologue à
réexaminer la patiente et à réaliser des clichés complémentai-
A
B
C
CANCERS DU SEIN INFRA-CENTIMÉTRIQUES 477
Fig. 6. — Patiente de 60 ans. Mamelon surnuméraire inférieur droit.
Petite nodosité dure à la palpation. A : Cliché localisé de profil : surcroît
de densité mal défini infra-centimétrique associé à quelques
microcalcifications. B : L’échographie haute résolution montre un
kyste et un petit nodule solide adjacent avec atténuation postérieure.
C : Histologie : carcinome infiltrant de 6 mm associé à une composante
intra-canalaire.

478 B. MESUROLLE ET COLLABORATEURS
Fig. 7. — Intérêt d’un examen dynamique. Mise en évidence d’un
méplat des quadrants internes lors des manœuvres dynamiques : signe
fréquemment retrouvé lorsqu’il est recherché.
res et dans nombre de cas, un signal clinique ou mammographique
sera mis en évidence [20].
Les microcalcifications peuvent être visualisées en échographie,
sous forme de spots hyperéchogènes sans atténuation
postérieure. Cela est particulièrement vrai dans une atmosphère
graisseuse (« twinkling stars in a dark sky »). [21].
Lorsqu’elles sont localisées au sein de tissu échogène, de
glande, elles peuvent être difficiles à visualiser. En fait, l’échographie
n’a d’intérêt ni dans leur recherche ni dans le but de
les caractériser. Seule est intéressante la recherche d’une anomalie
associée, comme une distorsion architecturale (fig. 16)
en échographie ou un syndrome de masse associé [22].
Dans ce travail, nous avons remarqué plusieurs éléments
intéressants. Les microlobulations semblent rencontrées dans
les tumeurs plus volumineuses. Ce signe est plus rarement rencontré
dans les petites tumeurs (fig. 17). Par contre, le grand
axe sagittal est un signe de grande valeur dans les petits cancers
(fig. 17) [17]. Un très petit cancer dans une atmosphère
lipomateuse peut n’être visualisé que grâce à l’atténuation
qu’il engendre. Enfin, l’atténuation n’est pas un signe fiable,
mais il peut constituer un signe d’appel en échotomographie
haute fréquence, qui incitera le radiologue à travailler l’image
(incidences complémentaires et cliché localisé-agrandi).
PARTICULARITÉS
Pronostic
La taille (< 10 mm) et l’atteinte ganglionnaire sont les
deux facteurs pronostiques principaux. La notion de grade a
moins d’importance pour les petits cancers.
A
B
C
Fig. 8. — Patiente de 63 ans. Nodosité clinique. A : Mammographie :
incidences obliques comparatives. Absence d’anomalie. B : Cliché
localisé numérique : absence d’opacité. C : Échographie haute résolution
: nodule solide à grand axe sagittal, aux contours irréguliers.
Notez la voussure cutanée (écho-palpation). Histologie : Carcinome
canalaire micro-invasif associé à une papillomatose floride.

A
B
C
Fig. 9. — Patiente de 55 ans. Nodule d’apparition récente à la jonction
des quadrants externes gauches. La mammographie n’objective
pas d’anomalie. A : Seul le cliché localisé révèle une surcroît de densité
ovalaire avec quelques microcalcifications. B : Échographie haute
résolution : nodule avec lobulation supérieure, hypoéchogène. Notez la
petite voussure cutanée (écho-palpation). C : Histologie : carcinome
canalaire infiltrant de 9 mm.
A
B
C
CANCERS DU SEIN INFRA-CENTIMÉTRIQUES 479
Fig. 10. — Patiente de 41 ans. Petite nodosité des quadrants inférieurs
droit. A : Mamographie : clichés comparatifs de profil : absence
d’anomalie. B : Échographie haute résolution : nodule solide hypoéchogène,
bien limité. Notez une discrète voussure cutanée (écho-palpation).
C : Histologie : carcinome canalaire infiltrant de 10 mm (H et
E, × 50) (Dr Balaton, ACP Bièvres).

A
B
480 B. MESUROLLE ET COLLABORATEURS
Fig. 11. — Patiente de 62 ans. L’attention est attirée cliniquement par
une discrète rupture du galbe à la jonction des quadrants externes gauches.
A : Mammographie. Incidences obliques comparatives : absence
d’anomalie. B : Échographie haute résolution : petite lacune très atténuante.
Histologie : carcinome canalaire infiltrant sur 7 mm.
CANCER INFRA-CENTIMÉTRIQUE
ET ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE
Le centimètre est la taille limite « acceptée » en deçà de
laquelle le pronostic est conservé, pour les cancers lobulaires
et canalaires [23]. Les cancers du sein T1a et T1b ont un taux
de métastases axillaires estimé entre 10 et 15 % [24]. Sur
cette série, 4 % des patientes présentaient des métastases ganglionnaires
axillaires. Certaines équipes ont voulu dégager
des éléments pronostiques à partir de l’imagerie : si le pronostic
des T1a et T1b est dans l’ensemble excellent, les T1 se
présentant sous forme d’opacités associées à des microcalcifications
auraient un moins bon pronostic [25].
RÉCIDIVE
Le risque cumulatif de cancer controlatéral est de 15 à
20 %. Le taux de récurrence des T1a, b, N0, M0 est plus bas,
mesuré à 8 % sur une période moyenne de 8 ans [26].
Cancers et prothèses mammaires
Le diagnostic mammographique précoce peut-être difficile,
les implants masquant en partie le contenu du sein
(jusqu’à 40 %) [27]. Dans ce cas l’examen clinique et
A
B
C
Fig. 12. — Patiente de 71 ans. Examen clinique normal. A : Mammographie
(repérage, face et profil) : petit surcroît de densité infra-centimétrique
profondément situé. B : L’échographie haute résolution
révèle une nodule solide arrondi discrètement atténuant de 7 mm. Histologie
: carcinome tubuleux de 9 mm (H et E, × 50).
l’échographie sont prépondérants (écho-palpation) : 8 des
22 (36 %) patientes symptomatiques de la série de Tristant
ont une tumeur de 1 cm ou moins [28].

A C
B D
CANCERS DU SEIN INFRA-CENTIMÉTRIQUES 481
Fig. 13. — Patiente de 55 ans. Examen clinique normal. A : Clichés mammographiques comparatifs : discret surcroît de densité inférieur
gauche, confirmé sur le cliché numérique localisé (B). C : Échographie haute résolution : nodule hypoéchogène irrégulier avec atténuation
postérieure. D : Histologie : carcinome canalaire infiltrant de 9 mm (H et E, × 25).
A B
Fig. 14. — Patiente de 48 ans. Examen clinique normal. A : Incidence
de profil droit agrandie : surcroît de densité aux contours
discrètement irrégulier localisé dans les quadrants inféro-externes.
B : L’échographie révèle un nodule hypoéchogène avec atténuation
postérieure. Histologie : carcinome tubuleux de 10 mm.

A
B
C
482 B. MESUROLLE ET COLLABORATEURS
Fig. 15. — Patiente de 55 ans. A : Mise en évidence de microcalcifications
groupées sur le cliché localisé de profil. B : Importante atténuation
postérieure sur l’échographie haute résolution. C ; Histologie : carcinome
intra-canalaire sur le mode cribriforme sur 4 mm (H et E, × 50 mm).
Particularités liées au type histologique
L’imagerie ne peut se substituer à l’histologie. Cependant
certaines particularités méritent d’être notées.
A
B
Fig. 16. — Patiente de 52 ans. A : Mise en évidence d’un foyer
de microcalcifications polymorphes associées à un discret surcroît
de densité. B : Échographie : discrète déstructuration des échos
sans syndrome de masse. Histologie : carcinome intra-canalaire
sur 6 mm.
LES CANCERS TUBULEUX :
PETITS, SPICULÉS, NON PALPABLES
ET ATTÉNUANTS
C’est une forme différenciée du carcinome canalaire
infiltrant (entre 0,7 et 10,3 % des cancers du sein [27]) Ils
ont souvent une petite taille de l’ordre du centimètre. C’est
habituellement la mammographie qui les détecte, l’examen
clinique étant le plus souvent normal. Leur présentation
mammographique est caractéristique sous forme d’une
opacité spiculée. L’aspect échographique est classique,
avec une atténuation postérieure quasi constante [29]
(fig. 12, 14). Dans 12 % ils sont détectés sur la seule échographie
[30].

A D
B E
C
F
LES CANCERS LOBULAIRES :
PETITS, INTÉRÊT DE L’ÉCHOGRAPHIE HAUTE RÉSOLUTION
Il représentent 5 à 10 % des cancers. Dans 5 à 20 % des
cas la mammographie peut être faussement rassurante, ou ne
révéler que des signes indirects à type d’asymétrie de densité
(fig. 4, 5). Ils sont difficiles à détecter petits.
CANCERS DU SEIN INFRA-CENTIMÉTRIQUES 483
Fig. 17. — Échographies haute résolution de petits carcinomes canalaires infiltrants de 4 à 8 mm. A-E : Notez le grand axe sagittal
au plan cutané de ces lésions. Les deux plus petits carcinomes (A et D) sont des découvertes fortuites de l’échographie (mammographie
et examen clinique normaux). F : Notez les microlobulations de ce cancer centimétrique.
Au contraire des notions classiques [31], des travaux
récents tendent à démontrer l’intérêt de l’échographie haute
résolution dans ces cas [17, 32] : elle atteint une sensibilité
de 93 %. Il faut noter aussi la fréquence du halo hyperéchogène
et de l’atténuation du faisceau ultrasonore
comme seul signe d’appel [33] en cas de petits cancers
lobulaires infiltrants.

484 B. MESUROLLE ET COLLABORATEURS
CONCLUSION
Quelques certitudes doivent nous guider :
— Plus petite est la tumeur, plus facile est la guérison.
— La recherche du cancer du sein reste clinique, échographique
et mammographique.
— Les performances de l’imagerie permettent de
détecter des signaux de plus en plus petits. La tâche du
radiologue n’en est pas plus facile : au contraire, le travail
de l’image devient plus nécessaire que jamais (temps « lecture
» augmenté).
— Certains cancers restent invisibles en imagerie : une
bonne connaissance clinique est nécessaire.
— L’échographie doit détecter, mais aussi caractériser
de manière rigoureuse un élément solide (forme, grand axe,
contours, tissu avoisinant).
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TEST DE FORMATION MÉDICALE CONTINUE
CANCERS DU SEIN INFRA-CENTIMÉTRIQUES 485
Présentations cliniques, mammographiques et échographiques des cancers du sein infra-centimétrique : corrélations histologiques
1. Concernant la croissance tumorale
A : Le cancer du sein met environ 20 ans pour atteindre
la taille d’un centimètre ;
B : Le cancer du sein met environ 10 ans pour atteindre
la taille d’un centimètre ;
C : Le cancer du sein met environ 3 ans pour atteindre
la taille d’un centimètre ;
D : Le cancer du sein met environ 1 an pour atteindre
la taille d’un centimètre.
Réponse(s) :
2. Le cancer du sein :
A : Est plus souvent localisé dans les quadrants supéroexternes
;
B : Au temps de doublement de 100 jours environ ;
C : Na jamais de traduction clinique lorsqu’il est infracentimétrique
;
D : Est de meilleur pronostic lorsqu’il est infra-centimétrique
;
Réponse(s) :
Réponses : p. 541
B. MESUROLLE, F. MIGNON, M. ARICHE-COHEN, P.-A. GOUMOT
Le pronostic du cancer du sein :
A : Est meilleur pour les petites tumeurs (T1a et T1b) ;
B : Le grade est l’élément pronostique le plus important
en cas de petit cancer ;
C : Les cancers du sein T1a et T1b ont un taux de
métastases axillaires voisin de 0 % ;
D : Les cancers sans atténuation postérieure en échographie
sont de meilleur pronostic.
Réponse(s) :
4. Apport de l’échographie dans le diagnostic des
petits cancers du sein :
A : Les microcalcifications peuvent être visualisées en
échographie haute résolution ;
B : Les microcalcifications peuvent être caractérisées
en échographie haute résolution ;
C : L’atténuation postérieure du faisceau ultrasonore
est un élément caractéristique des lésions malignes
;
D : Le grand axe vertical est un signe très prédictif de
malignité.
Réponse(s) :