imagerie des manifestations thoraciques de l'exposition a l'amiante

IMAGERIE DES MANIFESTATIONS
THORACIQUES DE L’EXPOSITION
A L'AMIANTE
M. Coulomb, M. Rodière, N. Hohn, G. Ferretti
Grenoble - France

Protocoles d’exploration
Conférence de consensus 1999
Bilan de référence
Radiographie thoracique
En début d'activité professionnelle
Bilan de surveillance
Radiographie et/ou scanner
Exposition forte à l’amiante
Exposition intermédiaire

En cas d’exposition forte
TDM 10 ans après le début de l’exposition
TDM répétée tous les 6 ans
Dans l’intervalle, RT annuelle
En cas d’exposition intermédiaire
TDM 20 ans après le début de l’exposition
TDM répétée tous les 10 ans
Dans l’intervalle, RT tous les 2 ans

Acquisition des images
1/ Radiographie thoracique (numérique)
140 kVp ; < 40 ms - Grille 10 : 1
Equivalent He : 0,1 mSv
Détecteur plan

En ce qui concerne les
deux types d'images le
plus souvent évoqués,
plaques pleurales et
signes d'asbestose, voici
les chiffres de sensibilité
et de spécificité attribués
à la RT.
Plaques pleurales
Lorsque les critères de diagnostic sont
stricts , les études autopsiques ont montré
que 12,5 % des plaques seulement sont
détectés ; les faux positifs sont rares.
Avec des critères plus souples, ce
pourcentage atteint 46 % mais il existe
alors 56 % de faux positifs. Ces chiffres
ne sont pas forcément améliorés par la
connaissance préalable du risque
d'exposition à l'amiante (perception
psycho-visuelle).
Asbestose (fibrose)
10 à 20 % des patients avec preuve
histologique d'asbestose ont une RT
normale !
Le pourcentage de cas où la TDM-HR
révèle des anomalies significatives alors
que la RT est normale varie entre 5 et
20% selon différents auteurs .

2/ Nous recommandons de pratiquer la TDM
selon les normes suivantes :
-Patient en procubitus (gravito-dépendance)
-Acquisition hélicoïdale HR avec des coupes natives de
1.2 mm à 1.5 mm et en faible dose.
-Reconstruction chevauchée avec filtres médiastinal et
pulmonaire (avec si nécessaire coupes coronales/sagittales)
-Reformation systématique en mode MIP transverse
-Pas d’opacification sauf si : épanchement pleural,
mésothéliome ou cancer bronchique

Pathologies liées à l’amiante
Pathologie non tumorale
Plaques pleurales
Fibrose pleurale diffuse
Pleurésie bénigne
Atélectasie par enroulement (non spécifique)
Fibrose pulmonaire (asbestose)
Pathologie tumorale maligne
Mésothéliome (plèvre, péritoine, péricarde)
Cancer bronchique

Facteurs
du développement
Nature des poussières responsables
Une ou plusieurs associées
Dimensions et pouvoir fibrogène des
particules
Durée et importance de l ’exposition
Seuil de risque cumulatif
Temps écoulé à partir de la première
exposition
En période d’activité professionnelle
En période post-professionnelle
Susceptibilité immunologique
Paramètre individuel
Longueur entre 5 et 20 µm ; diamètre < 1 µm
Corps ferrugineux dans une cellule géante multi nuclée

Voies de migration des fibres d’amiante
Les fibres qui ont échappé à la clairance muco-ciliaire se
déposent dans les bronchioles terminales et respiratoires,
au centre du lobule secondaire. L’effet fibrogène est lié à
leur biopersistance dans le tissu pulmonaire.
A partir de ce site bronchiolaire, les fibres peuvent être
transportées jusqu’à des organes cibles où elles exercent
leur pouvoir fibrogène et/ou cancérigène :
Plèvre viscérale.
Plèvre pariétale.
Ganglions.
Etage sous-diaphragmatique.

Organisation lobulaire du poumon
D’après Félix, chaque lobe est constitué par une
zone périphérique et une zone centrale.
La zone périphérique, ou manteau, est composée
de plusieurs assises de lobules secondaires. La
base de chaque lobule est tournée vers la surface
pleurale et son sommet est dirigé vers le hile.
La zone centrale, ou médullaire, est riche en
structures de conduction bronchique et
vasculaire de gros calibre. Les lobules y ont donc
une forme plus irrégulière et leur dimension
diminue car ils s’encastrent entre les bronches et
les vaisseaux.
2
D’après W. Webb, N. Müller et D. Naidich
1
3
Légendes de la figure ci-contre
1 – Bronchioles et artérioles lobulaires
2 – Septa inter lobulaires
3 – Veinules péri lobulaires
Schéma de Félix
Migration physiologique des fibres

Dimensions du lobule
10 à 25 mm
Artériole terminale
d = 1 mm
Bronchiole terminale
d = 0,6 mm
Septum interlobulaire
e = 0,1 mm
Alvéole pulmonaire
d = 0,1 à 0,2 mm
Paroi alvéolaire
e = 15 à 50 µm
Le lobule secondaire

Plaques fibro hyalines
Les plaques siègent au niveau de la plèvre
pariétale. Ce sont des plages circonscrites de
tissus conjonctif riche en collagène et pauvre
en cellules, recouvertes par une couche de
cellules mésothéliales normales
Le temps de latence est en moyenne de 30
ans. On a montré que les fibres, après
leur migration, s’accumulent au niveau
de la plèvre pariétale, à proximité des
vaisseaux lymphatiques. Il n’existe
aucune preuve de filiation avec le
mésothéliome.
Histologie : la plaque pleurale fibreuse est
composée de couches denses de collagène
Plaques calcifiées

Les plaques sont le plus souvent
bilatérales, plus ou moins symétriques et
siègent avec prédilection entre la 3ème
et la 8ème côte ainsi que sur le
compartiment diaphragmatique.
Les plaques sont d'identification plus
facile en RT lorsqu'elles sont calcifiées.
Plaques Calcifiées

Fenêtre pulmonaire Plaques pleurales
Fenêtre médiastinale

3D de surface
TDM-HR

L'épaississement graisseux …
une cause fréquente d'erreur sur la radiographie thoracique !

Fibrose pleurale diffuse "Pieds de corneille"
Ben miled
Procubitus
Calcification

12/11/88
Fibrose pleurale diffuse
Pleurésie bénigne
04/11/89
28/02/92

Pleurésie bénigne asbestosique
Etude en procubitus

Fibrose pleurale diffuse
Atélectasie par enroulement
Collapsus à forme ronde

Atélectasie par enroulement
Opacité arrondie périphérique, bronchogramme aérien, épaississement pleural,
incurvations broncho-vasculaires.

Atélectasie
par
enroulement
épaississement
pleural
incurvation

Signes d’asbestose
en TDM HR
Prédominance basale et postérieure
Indices de fibrose
Réticulation intra lobulaire
Rayon de miel
Bronchiololectasie
Septa épaissis et irréguliers
Verre dépoli (rare)
Micronodule centro-lobulaire
Signes d'accompagnement
Ligne courbe sous-pleurale
Ligne transpulmonaire
"pied de corneille"
Epaississement / plaques pleurales
Procubitus et haute résolution

Gold standard
Histologie
Fibrose interstitielle inflammatoire
à prédominance péri bronchiolaire
Corps asbestosiques
En pratique …
On se fonde sur un faisceau de
critères cliniques, radiologiques
et fonctionnels
Antécédents réels d'exposition à l'amiante
Intervalle de temps suffisant
Crépitants inspiratoires bilatéraux
Signes radiographiques (guide du BIT)
TDM-HR plus sensible et plus spécifique
Trouble fonctionnel restrictif avec DLCO

Asbestose

Décubitus dorsal
Procubitus
Asbestose et
gravito-dépendance

Images de gravito-dépendance
On observe, chez près de 30 % des sujets
normaux examinés en décubitus dorsal, la
présence d’une hyperdensité en dépoli ou d’une
condensation, d’épaisseur variable, qui souligne la
partie déclive des poumons.
Lorsque le sujet est placé en procubitus, ces
images disparaissent complètement.
L’explication repose sur deux principes
physiologiques : les gradients de perfusion et de
ventilation pulmonaire, et le volume pulmonaire de
fermeture.
-Gradient de perfusion pulmonaire : en décubitus
dorsal , il existe un gradient linéaire de perfusion
dû aux différences de pression hydro statique. Le
flux sanguin est multiplié par 5 dans les territoires
postérieurs, par rapport aux territoires antérieurs.
- Gradient de ventilation pulmonaire : à capacité
résiduelle fonctionnelle, les alvéoles ont un
diamètre plus petit dans les zones déclives que
dans les zones supérieures.
- Le volume pulmonaire de fermeture : il
correspond au volume auquel les zones
pulmonaires déclives ne sont plus ventilées en
raison de la fermeture des petites voies
respiratoires.
Décubitus
Procubitus
Facteurs aggravants
Augmentation pathologique du poids du poumon
Diminution de l’élasticité pulmonaire due à l’âge
Diminution pathologique de l’élasticité pulmonaire
Hypoventilation alvéolaire, notamment chez l’obèse
Obstruction bronchiolaire du fumeur

Plaques pleurales
Lignes courbes sous-pleurales
Exposition à l’amiante

Mésothéliome
Localisation péritonéale

Mésothéliome pleural
Aspect obtenu après thoracoscopie

Mésothéliome pleural
Histologie
Le mésothéliome est composé de
cellules fusiformes et/ou arrondies
à configuration glandulaire.
On distingue 3 types : épithélial
(50-60 % des cas),
sarcomateux
mixte et
Le diagnostic est fondé sur
l'immunomarquage. Les cellules
mésothéliales carcinomateuses
expriment la vimentine
cytokératine.
et la

Coronal Sagittal gauche
Mésothéliome pleural

Conclusion : le rôle du radiologue
Radiologue témoin préoccupé par la dose X
Radiologue témoin privilégié du dommage
Radiologue témoin concerné (législation)
Radiologue témoin circonstanciel
Surveillance d’une pneumoconiose reconnue
Bilan de référence / surveillance (sujet exposé)
Détection d’anomalies (début d’enquête)