Les Comas - Free
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<strong>Les</strong> <strong>Comas</strong><br />
Sebastian PEASE<br />
Service de Réanimation<br />
Hôpital BEAUJON<br />
sebastian.pease@bjn.aphp.fr
Des Définitions (1)<br />
• La Conscience : état de connaissance<br />
de soi-même et de l’environnement<br />
• Analyse de la qualité de la conscience,<br />
étudiée par la perceptivité<br />
• Analyse du niveau de la conscience,<br />
étudiée par la réactivité à des stimulus<br />
sensoriels ou douloureux
Des Définitions (2)<br />
•Le coma en neurophysiologie : perte prolongée<br />
de la perceptivité et de la vigilance<br />
•Le coma en clinique:<br />
personne inconsciente<br />
état associant l’absence d’ouverture des yeux<br />
spontanée ou provoquée, d’émission verbale et<br />
de réponse aux ordres
Neurophysiologie<br />
• Atteinte hémisphérique bilatérale<br />
(connaissance)<br />
et/ou<br />
• Atteinte de la Substance Réticulée Activatrice<br />
Ascendante du tronc cérébral (vigilance)<br />
et/ou<br />
• Atteinte thalamique bilatérale ou hypothalamique
Neuroanatomie<br />
• Atteinte cérébrale diffuse<br />
• Lésion sus-tentorielle avec<br />
engagement et compression du tronc<br />
cérébral<br />
• Lésion sous-tentorielle avec<br />
compression du tronc cérébral
Atteinte cérébrale diffuse<br />
• Atteinte lésionnelle : oedème cérébral,<br />
Hydrocéphalie, Hypertension intra-crânienne,<br />
méningite, méningo-encéphalite, hémorragie<br />
méningée<br />
• Atteinte fonctionnelle : arrêt circulatoire<br />
cérébral, intoxication, trouble métabolique,<br />
cytopathie mitochondriale
Lésions sus-tentorielle<br />
• Hématome extra-dural<br />
• hématome sous-dural<br />
• Hématome intra-parenchymateux<br />
• Hémorragie cérébro-méningée<br />
• Infarctus cérébral malin<br />
• Tumeur cérébrale<br />
• Abcès cérébral<br />
• Empyème cérébral
Lésions sous-tentorielle<br />
• Hémorragie du tronc cérébral<br />
• Infarctus du tronc cérébral<br />
• Tumeur du tronc cérébral
Ne sont pas des comas …<br />
• Le « locked-in » syndrome<br />
• Le mutisme akinétique<br />
• La conversion hystérique<br />
• L’hypersomnie
Le « locked-in » syndrome<br />
• Neuro-anatomie : lésion de la protubérance<br />
(faisceaux cortico-spinal et cortico-nucléaire)<br />
• Étiologie : thrombose du tronc basilaire,<br />
myélinolyse centro-pontine<br />
• Clinique :<br />
• Tétraplégie, diplégie faciale, paralysie labioglosso-pharyngo-laryngée,<br />
paralysie de la<br />
latéralité<br />
• Pas de paralysie de la verticalité, pas de<br />
paralysie à l’ouverture des yeux
Le mutisme akinétique<br />
• Neuro-anatomie : souffrance frontale interne<br />
bilatérale<br />
• Étiologie : lésions frontales bilatérales, infarctus<br />
bilatéral de l’artère cérébrale antérieure,<br />
hydrocéphalie aiguë<br />
• Clinique<br />
• Trouble majeur de l’attention, négligence<br />
motrice et sensitive<br />
• Persistance des mouvements conjugués des<br />
yeux et du clignement à la menace
La conversion hystérique<br />
• Clinique<br />
• Résistance à l’ouverture des yeux, clignement<br />
à la menace, évitement de la face lors de la<br />
chute provoquée du membre supérieure,<br />
respiration par la bouche au pincement du nez
L’hypersomnie<br />
• Clinique<br />
• Accès de sommeil rapidement<br />
réversible par stimulation<br />
• Étiologie : hypersomnie essentielle,<br />
narcolepsie, syndrome d’apnée du<br />
sommeil, trypanosomiase africaine<br />
(maladie du sommeil)
Évaluation clinique du coma<br />
• Évaluation de la profondeur du coma<br />
• Recherche de signes de localisation<br />
• Évaluation des conséquences respiratoires<br />
du coma
Évaluation de la profondeur<br />
du coma<br />
• Échelle et Score de Coma de Glasgow<br />
(Écosse)<br />
• Teasdale G, Jenett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practicle<br />
scale. Lancet 1974 ; 2 : 81-4<br />
• Teasdale G, Jenett B. Assessment and prognosis of coma after head injury. Acta<br />
Neurochir 1976 ; 34 : 45-55<br />
• Il faut utiliser les stimulations nocieceptives<br />
validées :<br />
• pression sus-orbitaire<br />
• appui du lit de l'ongle avec un stylo<br />
• On retient, en cas d’asymétrie à l’examen, la meilleure<br />
réponse obtenue
ƒchelle de co ma de<br />
Glasgow<br />
Ouverture des Yeux Y / 4<br />
4-SpontanŽe<br />
3-Au bruit<br />
Ë la parole : "Ouvrez les yeux !"<br />
2-A la douleur<br />
1-Rien<br />
RŽponse Verbale V / 5<br />
5-RŽponse OrientŽe<br />
Le malade est orientŽ dans le temps et dans l'espace<br />
; il a conscience de soi et de son environnement.<br />
4-Conversation Confuse<br />
La conversation est po ssible, mais le patient<br />
prŽsente des signes de confusion et de<br />
dŽsorientation.<br />
3-Conversation Impossible et Mots<br />
InappropriŽs<br />
La conversation est i mpossible bien que les mots<br />
soient comprŽhensibles.<br />
2-Conversation Impossibles et Mots<br />
IncomprŽhensibles<br />
Il n'y a aucun mot comprŽhensible : il ne s'agit que<br />
de gŽmissements et de grognements.<br />
1-Rien<br />
Trauma Crâne Grave : Glasgow Coma Score ≤ 8<br />
Trauma Crâne Moyen : Glasgow Coma Score 9 à 12<br />
Trauma Crâne Léger : Glasgow Coma Score 13 à 15<br />
Classification de la Trauma Data Bank (USA)<br />
RŽponse Motrice M / 6<br />
6-ObŽit ˆ l'ordre<br />
ObŽit ˆ l 'ordre oral<br />
5-Localisant le stimulus douloureux<br />
Ë au moins deux endro its, le p atient rŽalise un<br />
mouvement de flexion qui tend ˆ faire dispara”tre la<br />
cause de la douleur exactement lˆ o elle se trouve :<br />
la main du pat ient vient chercher la main du<br />
mŽdecin. C'est une rŽponse orientŽe et adaptŽe.<br />
4-Evitement<br />
Le patient rŽalise un mouvement dÕŽvitement rapide<br />
du lieu de la stimulation douloureux san s chercher ˆ<br />
la faire dispara”tre. La rŽponse re ste orientŽe en<br />
direction du stimulus, mais n'est plus adaptŽe.<br />
3-InadaptŽe avec une flexion<br />
stŽrŽotypŽe<br />
Quelle que soit l'intensitŽ ou la localisation de la<br />
stimulation douloureuse, le patient rŽalise une<br />
flexion lente et adduction des membres<br />
supŽrieurs.<br />
2-InadaptŽe avec une extension<br />
stŽrŽotypŽe<br />
Quelle que soit la localisation de la stimulation<br />
douloureuse, le patient rŽalise une extensionadductionrotation<br />
interne lente des membres<br />
supŽrieurs et une extension adduction des<br />
membres infŽrieurs avec flexion plantaire.<br />
1-Rien
Monsieur M., 21 ans, étudiant en<br />
médecine, ivresse aiguë en soirée à 21<br />
H…<br />
A 23 H, amené aux urgences. A l’examen<br />
clinique:<br />
•Pas d’ouverture des yeux<br />
•Grognements, mots incompréhensibles<br />
•Réaction de retrait orienté<br />
Score du coma selon l’échelle de Glasgow ?<br />
E 1<br />
V 2<br />
M 5<br />
GCS = 8
Orientation diagnostique,<br />
pour faire simple …<br />
traumatique<br />
coma<br />
non traumatique
Coma traumatique<br />
• Gonflement cérébral (« brain<br />
swelling »)<br />
• Lésions axonales diffuses<br />
• Hématome extra-dural<br />
• Hématome sous-dural
TDM normale
Gonflement cérébral
Hématome extra-dural<br />
(« lentille bi-convexe »)
Hématome sous-dural<br />
(« croissant de lune »)
Lésions axonales diffuses<br />
(TDM)
Lésions axonales diffuses<br />
(IRM)
Coma non traumatique : il y a<br />
Coma sans signe de<br />
localisation et sans<br />
syndrome méningé<br />
Coma sans signe de<br />
localisation avec<br />
syndrome méningé<br />
Coma avec signe de<br />
localisation<br />
plus de choix …<br />
•Toxique Vasculaire<br />
•Métabolique Dégénératif<br />
•Post-comitial<br />
•Anoxique<br />
•Hémorragie méningée<br />
•Méningite<br />
•Méningo-encéphalite<br />
•Hémorragie intra-cérébrale<br />
•Infarctus cérébral<br />
•Thrombophlébite cérébrale<br />
•Tumeur cérébrale<br />
•Abcès cérébral
Hémorragie intra-cérébrale
Hémorragie méningée
Infarctus cérébral
Coma toxique<br />
• Éthanol<br />
• Benzodiazépines<br />
• Anti-dépresseurs<br />
• Morphiniques<br />
• Barbiturique<br />
• Monoxyde de carbone<br />
• Cyanure<br />
• Autres : éthylène-glycol, paraldéhyde
Coma métabolique<br />
A CONNAÏTRE :<br />
• Hypoglycémie<br />
• Hyponatrémie<br />
• Coma diabétique<br />
hyperosmolaire<br />
• Encéphalopathie<br />
hypercapnique<br />
• Encéphalopathie<br />
hépatique<br />
• Coma urémique<br />
• Coma myxoedémateux<br />
• Insuffisance<br />
surrénalienne aiguë<br />
PLUS RARE<br />
Hypercalcémie<br />
•Embols graisseux<br />
•Crise de porphyrie<br />
hépatique<br />
•Cytopathie<br />
mitochondriale
Coma anoxo-ischémiqe<br />
• Arrêt respiratoire (noyade, convulsions<br />
prolongée, hypoglycéme prolongée)<br />
• Arrêt cardiaque
Coma vasculaire ou<br />
dégénératifs<br />
• Neuro-Lupus<br />
• Sclérose en Plaque (SEP)<br />
• Infection à Virus JC : Leucoencéphalite<br />
Multifocale Progressive (LEMP)<br />
• Infection à Prion (Creutzfeld-Jacob)<br />
• Démence nutritionnelle (encéphalopathie de<br />
Gayet-Wernicke par carence en B1)<br />
• Démence vasculaire<br />
• Méningite carcinomateuse
SEP
LEMP
Coma infectieux<br />
• Méningite : méningocoque (purpura<br />
fulminans), pneumocoque, virale<br />
• Méningo-encéphalite : herpès, listériose,<br />
tuberculose, neuropaludisme<br />
• Abcès cérébral : toxoplasmose,<br />
cryptococcose, post-otitique (pneumocoque),<br />
post-chirurgicale (staphylocoque)
Purpura fulminans
Abcès cérébral
La mort encéphalique<br />
• Coma Glasgow 3<br />
• Absence de toute ventilation spontanée<br />
• Absence de tout réflexe du tronc cérébral<br />
•EEG : silence électrique cortical<br />
•Artériographie cérébrale : arrêt circulatoire<br />
cérébral<br />
En l’absence de :<br />
Hypothermie (T°> 35 °C)<br />
Intoxication Barbiturique
En pratique ….<br />
• Je suis de garde aux urgences, mon<br />
interne est débordé, le chef n’est pas là<br />
… (il fait cours à la fac !)<br />
• Que fais-je ?
Anamnèse +++<br />
• Antécédents du patient : diabète sucré,<br />
épilepsie, maladie psychiatrique, voyages<br />
récents<br />
• Traitement en cours : insuline, ADO,<br />
psychotropes, morphiniques …<br />
• Circonstance de découverte du patient :<br />
intoxication médicamenteuse, salle de bain ou<br />
chauffage (CO), incendie en milieu confiné<br />
(CN)<br />
• Histoire de la maladie : fièvre, signes d’HTIC<br />
récente, céphalée ictale préalable, douleurs<br />
abdominales
Examen clinique<br />
• Température<br />
• Examen cutané corps entier<br />
• Examen pupillaire<br />
• Réflexes du tronc cérébral<br />
• Raideur méningée<br />
• Réactivité à la pression sus-orbitaire ou du lit<br />
inguéale<br />
• Manoeuvre de Pierre-Marie et Foy<br />
• ROT<br />
• RCP
Coma + hémiplégie : examen<br />
de l’attitude de la tête au corps<br />
• Le patient « se détourne » son hémiplégie<br />
déviation des yeux du côté d’une lésion<br />
sus-protubérentielle (hémisphérique)<br />
• Le patient « regarde » son hémiplégie<br />
déviation des yeux à l’opposé d’une<br />
lésion protubérentielle
<strong>Les</strong> 8 Réflexes du Tronc Cérébral (par<br />
ordre de disparition)<br />
• Réflexe cilio-spinal<br />
• Réflexe fronto-orbiculaire<br />
• Réflexe oculo-céphalique vertical<br />
• Réflexe photo-moteur<br />
• Réfexe cornéen<br />
• Réflexe masséterien<br />
• Réflexe oculo-céphalique horizontal<br />
• Réflexe oculo-cardiaque<br />
MORT CEREBRAL<br />
Diencéphale<br />
Pédonculaire<br />
Protubérance<br />
Bulbe
<strong>Les</strong> anomalies pupillaires<br />
unilatérale<br />
Bilatérale non<br />
réactive<br />
Bilatérale<br />
réactive<br />
mydriase<br />
Engagement<br />
temporal<br />
unilatéral<br />
Engagement<br />
temporal bilatéral<br />
Botulisme<br />
diphtérie<br />
toxique<br />
(barbiturique,<br />
tricyclique,<br />
éthanol,<br />
amphétamine)<br />
Hypothermie<br />
grave<br />
Unilatéral<br />
Intermédiaire<br />
Bilatéral peu<br />
réactive<br />
Punctiforme<br />
non réactif<br />
Bilatéral<br />
réactif<br />
myosis<br />
Signe de Claude-<br />
Bernard Horner<br />
Signe d’Argyll-<br />
Roberston<br />
Engagement<br />
diencéphalique<br />
Engagement<br />
protubérentiel<br />
Toxique (morphine,<br />
pesticides<br />
organophosphorés,<br />
gaz sarin)
Conséquences clinique du<br />
coma<br />
• Perte des réflexes de protection des voies<br />
aériennes supérieures<br />
• Troubles de la ventilation<br />
• Troubles du rythme cardiaque<br />
• Conséquence du décubitus prolongé :<br />
hypothermie, rhabdomyolyse
Traitement en urgence<br />
Prise en charge en urgence en milieu de réanimation<br />
pour intubation trachéale et ventilation mécanique<br />
• Surveillance scope ECG, pouls, TA, SpO2<br />
• Liberté des Voies Aériennes Supérieures<br />
• Mise en Position Latérale de Sécurité<br />
• Oxygénothérapie au masque facial<br />
• Eliminer une hypoglycémie +++<br />
• Antibiothérapie immédiate en cas de suspcion de purpura<br />
fulminans<br />
• Traitement de crises convulsives répétées (BZD)<br />
• Test des antidotes des intoxications aux benzodiazépines<br />
(flumazenil) ou aux morphiniques (naloxone)
Examens complémentaires<br />
• Tomodensitométrie Cérébrale<br />
• Etude LCR par Ponction Lombaire<br />
• Électroencéphalogramme<br />
• Imagerie Cérébrale par Résonance<br />
Magnétique
TDM cérébrale
IRM cérébrale<br />
NON :<br />
• Stimulateur cardiaque<br />
• Ferro-magnétique<br />
(notamment oculaire)
Ponction lombaire<br />
NON :<br />
• Signes de<br />
localisation<br />
• Coagulopathie<br />
• HTIC
Examens complémentaires<br />
(2)<br />
•Gazométrie artérielle<br />
•Ionogramme sanguin, urée, créatinine<br />
•Recherche toxique : éthanol, benzodiazépines,<br />
barbituriques, antidépresseurs tricycliques<br />
•Autres :<br />
morphiniques<br />
monoxyde de carbone<br />
ammoniémie<br />
corps cétonique urinaires<br />
précurseurs des porphyrines
Traitement étiologique<br />
• Évacuation d’une lésion neurochirurgicale (hématome<br />
extra-dural, hématome sous-dural, hydrocéphalie aiguë)<br />
• Traitement d’un oedéme cérébral traumatique<br />
(mannitol) ou tumoral (corticothérapie)<br />
• Correction d’un trouble métabolique<br />
• Traitement d’un État de Mal Épileptique<br />
• Antibiothérapie d’une méningite ou méningoencéphalite<br />
• Traitement antidote d’une intoxication : oxygénothérapie<br />
hyperbare (CO), hydroxycobalamine (CN), naloxone<br />
(morphine), flumazenil (BZD)