Les Comas - Free

Les Comas
Sebastian PEASE
Service de Réanimation
Hôpital BEAUJON
sebastian.pease@bjn.aphp.fr

Des Définitions (1)
• La Conscience : état de connaissance
de soi-même et de l’environnement
• Analyse de la qualité de la conscience,
étudiée par la perceptivité
• Analyse du niveau de la conscience,
étudiée par la réactivité à des stimulus
sensoriels ou douloureux

Des Définitions (2)
•Le coma en neurophysiologie : perte prolongée
de la perceptivité et de la vigilance
•Le coma en clinique:
personne inconsciente
état associant l’absence d’ouverture des yeux
spontanée ou provoquée, d’émission verbale et
de réponse aux ordres

Neurophysiologie
• Atteinte hémisphérique bilatérale
(connaissance)
et/ou
• Atteinte de la Substance Réticulée Activatrice
Ascendante du tronc cérébral (vigilance)
et/ou
• Atteinte thalamique bilatérale ou hypothalamique

Neuroanatomie
• Atteinte cérébrale diffuse
• Lésion sus-tentorielle avec
engagement et compression du tronc
cérébral
• Lésion sous-tentorielle avec
compression du tronc cérébral

Atteinte cérébrale diffuse
• Atteinte lésionnelle : oedème cérébral,
Hydrocéphalie, Hypertension intra-crânienne,
méningite, méningo-encéphalite, hémorragie
méningée
• Atteinte fonctionnelle : arrêt circulatoire
cérébral, intoxication, trouble métabolique,
cytopathie mitochondriale

Lésions sus-tentorielle
• Hématome extra-dural
• hématome sous-dural
• Hématome intra-parenchymateux
• Hémorragie cérébro-méningée
• Infarctus cérébral malin
• Tumeur cérébrale
• Abcès cérébral
• Empyème cérébral

Lésions sous-tentorielle
• Hémorragie du tronc cérébral
• Infarctus du tronc cérébral
• Tumeur du tronc cérébral

Ne sont pas des comas …
• Le « locked-in » syndrome
• Le mutisme akinétique
• La conversion hystérique
• L’hypersomnie

Le « locked-in » syndrome
• Neuro-anatomie : lésion de la protubérance
(faisceaux cortico-spinal et cortico-nucléaire)
• Étiologie : thrombose du tronc basilaire,
myélinolyse centro-pontine
• Clinique :
• Tétraplégie, diplégie faciale, paralysie labioglosso-pharyngo-laryngée,
paralysie de la
latéralité
• Pas de paralysie de la verticalité, pas de
paralysie à l’ouverture des yeux

Le mutisme akinétique
• Neuro-anatomie : souffrance frontale interne
bilatérale
• Étiologie : lésions frontales bilatérales, infarctus
bilatéral de l’artère cérébrale antérieure,
hydrocéphalie aiguë
• Clinique
• Trouble majeur de l’attention, négligence
motrice et sensitive
• Persistance des mouvements conjugués des
yeux et du clignement à la menace

La conversion hystérique
• Clinique
• Résistance à l’ouverture des yeux, clignement
à la menace, évitement de la face lors de la
chute provoquée du membre supérieure,
respiration par la bouche au pincement du nez

L’hypersomnie
• Clinique
• Accès de sommeil rapidement
réversible par stimulation
• Étiologie : hypersomnie essentielle,
narcolepsie, syndrome d’apnée du
sommeil, trypanosomiase africaine
(maladie du sommeil)

Évaluation clinique du coma
• Évaluation de la profondeur du coma
• Recherche de signes de localisation
• Évaluation des conséquences respiratoires
du coma

Évaluation de la profondeur
du coma
• Échelle et Score de Coma de Glasgow
(Écosse)
• Teasdale G, Jenett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practicle
scale. Lancet 1974 ; 2 : 81-4
• Teasdale G, Jenett B. Assessment and prognosis of coma after head injury. Acta
Neurochir 1976 ; 34 : 45-55
• Il faut utiliser les stimulations nocieceptives
validées :
• pression sus-orbitaire
• appui du lit de l'ongle avec un stylo
• On retient, en cas d’asymétrie à l’examen, la meilleure
réponse obtenue

ƒchelle de co ma de
Glasgow
Ouverture des Yeux Y / 4
4-SpontanŽe
3-Au bruit
Ë la parole : "Ouvrez les yeux !"
2-A la douleur
1-Rien
RŽponse Verbale V / 5
5-RŽponse OrientŽe
Le malade est orientŽ dans le temps et dans l'espace
; il a conscience de soi et de son environnement.
4-Conversation Confuse
La conversation est po ssible, mais le patient
prŽsente des signes de confusion et de
dŽsorientation.
3-Conversation Impossible et Mots
InappropriŽs
La conversation est i mpossible bien que les mots
soient comprŽhensibles.
2-Conversation Impossibles et Mots
IncomprŽhensibles
Il n'y a aucun mot comprŽhensible : il ne s'agit que
de gŽmissements et de grognements.
1-Rien
Trauma Crâne Grave : Glasgow Coma Score ≤ 8
Trauma Crâne Moyen : Glasgow Coma Score 9 à 12
Trauma Crâne Léger : Glasgow Coma Score 13 à 15
Classification de la Trauma Data Bank (USA)
RŽponse Motrice M / 6
6-ObŽit ˆ l'ordre
ObŽit ˆ l 'ordre oral
5-Localisant le stimulus douloureux
Ë au moins deux endro its, le p atient rŽalise un
mouvement de flexion qui tend ˆ faire dispara”tre la
cause de la douleur exactement lˆ o elle se trouve :
la main du pat ient vient chercher la main du
mŽdecin. C'est une rŽponse orientŽe et adaptŽe.
4-Evitement
Le patient rŽalise un mouvement dÕŽvitement rapide
du lieu de la stimulation douloureux san s chercher ˆ
la faire dispara”tre. La rŽponse re ste orientŽe en
direction du stimulus, mais n'est plus adaptŽe.
3-InadaptŽe avec une flexion
stŽrŽotypŽe
Quelle que soit l'intensitŽ ou la localisation de la
stimulation douloureuse, le patient rŽalise une
flexion lente et adduction des membres
supŽrieurs.
2-InadaptŽe avec une extension
stŽrŽotypŽe
Quelle que soit la localisation de la stimulation
douloureuse, le patient rŽalise une extensionadductionrotation
interne lente des membres
supŽrieurs et une extension adduction des
membres infŽrieurs avec flexion plantaire.
1-Rien

Monsieur M., 21 ans, étudiant en
médecine, ivresse aiguë en soirée à 21
H…
A 23 H, amené aux urgences. A l’examen
clinique:
•Pas d’ouverture des yeux
•Grognements, mots incompréhensibles
•Réaction de retrait orienté
Score du coma selon l’échelle de Glasgow ?
E 1
V 2
M 5
GCS = 8

Orientation diagnostique,
pour faire simple …
traumatique
coma
non traumatique

Coma traumatique
• Gonflement cérébral (« brain
swelling »)
• Lésions axonales diffuses
• Hématome extra-dural
• Hématome sous-dural

TDM normale

Gonflement cérébral

Hématome extra-dural
(« lentille bi-convexe »)

Hématome sous-dural
(« croissant de lune »)

Lésions axonales diffuses
(TDM)

Lésions axonales diffuses
(IRM)

Coma non traumatique : il y a
Coma sans signe de
localisation et sans
syndrome méningé
Coma sans signe de
localisation avec
syndrome méningé
Coma avec signe de
localisation
plus de choix …
•Toxique Vasculaire
•Métabolique Dégénératif
•Post-comitial
•Anoxique
•Hémorragie méningée
•Méningite
•Méningo-encéphalite
•Hémorragie intra-cérébrale
•Infarctus cérébral
•Thrombophlébite cérébrale
•Tumeur cérébrale
•Abcès cérébral

Hémorragie intra-cérébrale

Hémorragie méningée

Infarctus cérébral

Coma toxique
• Éthanol
• Benzodiazépines
• Anti-dépresseurs
• Morphiniques
• Barbiturique
• Monoxyde de carbone
• Cyanure
• Autres : éthylène-glycol, paraldéhyde

Coma métabolique
A CONNAÏTRE :
• Hypoglycémie
• Hyponatrémie
• Coma diabétique
hyperosmolaire
• Encéphalopathie
hypercapnique
• Encéphalopathie
hépatique
• Coma urémique
• Coma myxoedémateux
• Insuffisance
surrénalienne aiguë
PLUS RARE
Hypercalcémie
•Embols graisseux
•Crise de porphyrie
hépatique
•Cytopathie
mitochondriale

Coma anoxo-ischémiqe
• Arrêt respiratoire (noyade, convulsions
prolongée, hypoglycéme prolongée)
• Arrêt cardiaque

Coma vasculaire ou
dégénératifs
• Neuro-Lupus
• Sclérose en Plaque (SEP)
• Infection à Virus JC : Leucoencéphalite
Multifocale Progressive (LEMP)
• Infection à Prion (Creutzfeld-Jacob)
• Démence nutritionnelle (encéphalopathie de
Gayet-Wernicke par carence en B1)
• Démence vasculaire
• Méningite carcinomateuse

SEP

LEMP

Coma infectieux
• Méningite : méningocoque (purpura
fulminans), pneumocoque, virale
• Méningo-encéphalite : herpès, listériose,
tuberculose, neuropaludisme
• Abcès cérébral : toxoplasmose,
cryptococcose, post-otitique (pneumocoque),
post-chirurgicale (staphylocoque)

Purpura fulminans

Abcès cérébral

La mort encéphalique
• Coma Glasgow 3
• Absence de toute ventilation spontanée
• Absence de tout réflexe du tronc cérébral
•EEG : silence électrique cortical
•Artériographie cérébrale : arrêt circulatoire
cérébral
En l’absence de :
Hypothermie (T°> 35 °C)
Intoxication Barbiturique

En pratique ….
• Je suis de garde aux urgences, mon
interne est débordé, le chef n’est pas là
… (il fait cours à la fac !)
• Que fais-je ?

Anamnèse +++
• Antécédents du patient : diabète sucré,
épilepsie, maladie psychiatrique, voyages
récents
• Traitement en cours : insuline, ADO,
psychotropes, morphiniques …
• Circonstance de découverte du patient :
intoxication médicamenteuse, salle de bain ou
chauffage (CO), incendie en milieu confiné
(CN)
• Histoire de la maladie : fièvre, signes d’HTIC
récente, céphalée ictale préalable, douleurs
abdominales

Examen clinique
• Température
• Examen cutané corps entier
• Examen pupillaire
• Réflexes du tronc cérébral
• Raideur méningée
• Réactivité à la pression sus-orbitaire ou du lit
inguéale
• Manoeuvre de Pierre-Marie et Foy
• ROT
• RCP

Coma + hémiplégie : examen
de l’attitude de la tête au corps
• Le patient « se détourne » son hémiplégie
déviation des yeux du côté d’une lésion
sus-protubérentielle (hémisphérique)
• Le patient « regarde » son hémiplégie
déviation des yeux à l’opposé d’une
lésion protubérentielle

Les 8 Réflexes du Tronc Cérébral (par
ordre de disparition)
• Réflexe cilio-spinal
• Réflexe fronto-orbiculaire
• Réflexe oculo-céphalique vertical
• Réflexe photo-moteur
• Réfexe cornéen
• Réflexe masséterien
• Réflexe oculo-céphalique horizontal
• Réflexe oculo-cardiaque
MORT CEREBRAL
Diencéphale
Pédonculaire
Protubérance
Bulbe

Les anomalies pupillaires
unilatérale
Bilatérale non
réactive
Bilatérale
réactive
mydriase
Engagement
temporal
unilatéral
Engagement
temporal bilatéral
Botulisme
diphtérie
toxique
(barbiturique,
tricyclique,
éthanol,
amphétamine)
Hypothermie
grave
Unilatéral
Intermédiaire
Bilatéral peu
réactive
Punctiforme
non réactif
Bilatéral
réactif
myosis
Signe de Claude-
Bernard Horner
Signe d’Argyll-
Roberston
Engagement
diencéphalique
Engagement
protubérentiel
Toxique (morphine,
pesticides
organophosphorés,
gaz sarin)

Conséquences clinique du
coma
• Perte des réflexes de protection des voies
aériennes supérieures
• Troubles de la ventilation
• Troubles du rythme cardiaque
• Conséquence du décubitus prolongé :
hypothermie, rhabdomyolyse

Traitement en urgence
Prise en charge en urgence en milieu de réanimation
pour intubation trachéale et ventilation mécanique
• Surveillance scope ECG, pouls, TA, SpO2
• Liberté des Voies Aériennes Supérieures
• Mise en Position Latérale de Sécurité
• Oxygénothérapie au masque facial
• Eliminer une hypoglycémie +++
• Antibiothérapie immédiate en cas de suspcion de purpura
fulminans
• Traitement de crises convulsives répétées (BZD)
• Test des antidotes des intoxications aux benzodiazépines
(flumazenil) ou aux morphiniques (naloxone)

Examens complémentaires
• Tomodensitométrie Cérébrale
• Etude LCR par Ponction Lombaire
• Électroencéphalogramme
• Imagerie Cérébrale par Résonance
Magnétique

TDM cérébrale

IRM cérébrale
NON :
• Stimulateur cardiaque
• Ferro-magnétique
(notamment oculaire)

Ponction lombaire
NON :
• Signes de
localisation
• Coagulopathie
• HTIC

Examens complémentaires
(2)
•Gazométrie artérielle
•Ionogramme sanguin, urée, créatinine
•Recherche toxique : éthanol, benzodiazépines,
barbituriques, antidépresseurs tricycliques
•Autres :
morphiniques
monoxyde de carbone
ammoniémie
corps cétonique urinaires
précurseurs des porphyrines

Traitement étiologique
• Évacuation d’une lésion neurochirurgicale (hématome
extra-dural, hématome sous-dural, hydrocéphalie aiguë)
• Traitement d’un oedéme cérébral traumatique
(mannitol) ou tumoral (corticothérapie)
• Correction d’un trouble métabolique
• Traitement d’un État de Mal Épileptique
• Antibiothérapie d’une méningite ou méningoencéphalite
• Traitement antidote d’une intoxication : oxygénothérapie
hyperbare (CO), hydroxycobalamine (CN), naloxone
(morphine), flumazenil (BZD)