CANEVAS DE RAPPORT MENSUEL DU CENTRE DE SANTE

I. Identification et Remarques importantes
A) Identification
Rapport Mensuel SIS du Centre de Sante/Dispensaire
1. Nom de la formation sanitaire 5. Année
2. Population totale de la zone de rayonnement 6. Mois
3. Province 7. Secteur
4. District 8. Cellule
B) REMARQUES IMPORTANTES POUVANT ENTRAVER LE BON FONCTIONNEMENT DE LA FOSA AU COURS DU MOIS
1. Epidémiologie
2. Médicaments – Consommables médicaux
3. Vaccins - chaîne de froid
4. Equipements
5. Bâtiment
6. Transport
7. Personnel
8. Autres
C) Processus de validation et de transmission du rapport
1. Nom du responsable 5. Date de reception
2. Qualification 6. Nom
3. Date d’envoie 7. Signature
4. Signature 8. Date d’encodage dans DHIS
II. Consultations Externes
A) Tableau synthétique: Consultations externes B) Assurance maladies pour nouveaux cas Total
=5-19 ans 20 et plus 1. Assurés (Mutuelle ou autres assurances)
M F M F M F
1. Nouveaux cas 2. Nouveaux cas non-payant
2. Anciens cas 3. Nombre d’indigents parmi les non payants
C) Transferts Total D) Cas spéciaux de consultations externes Total
1. Référés à l’hôpital 1. Accidents de circulation routière
2. Contres référés reçues 2. Catastrophes naturelles ou causés par l’homme
(inondations, tremblement de terre, etc)
E) Nouveaux cas de maladies (Causes majeures de Consultation pour enfants

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E) Nouveaux cas de maladies (Causes majeures de Consultation pour enfants 1 mois) B23.8
40 Diarrhée Chronique due au Sida K52.9
41
Blessures dues aux aiguilles (et autres exposition
professionnelle aux VIH) W46
42 Goitre E04.9
43 Cécité Nocturne – carence en Vitamine A E50.4
III. Prise en charge intégrée des maladies de l’enfance (PCIME

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III. Prise en charge intégrée des maladies de l’enfance (PCIME

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IV. Maladies chroniques et santé mentale
Diagnostique
1 Troubles Psychologiques/ mentaux FXX.9
2 Epilepsie G40.9
3 Diabète E10-E14
4 Hypertension I10
5 Lèpre (MB + PB) A30.9
6 Asthme J45.9
V. Hospitalisations
A) Présents début du mois E) Nombre de lits
B) Entrants du mois
Nouveaux cas Anciens cas
< 20 ans 20 ans et plus < 20 ans 20 ans et plus
ICD-10 M F M F M F M F
C) Sortants du mois F) Entrants membres d’une assurance (mutuelles, RAMA, MMI,..)
1. Guéris G) Nombre de jours d’hospitalisation potentielle (Lits x jours du mois
en cours)
Of which 2. Décédés H) Nombre total jours hospitalisation : Hospitalisation Effective
3. Evadés I) Nombre jours hospitalisation des sortants (e)
4. Référés à l’hôpital de district J) Causes Spéciales d’admissions et de décès Admissions Décès
D) Présents fin du mois (D=A+B-C) 1) Accidents de circulation routier
K) Causes principales d’hospitalisation a la
sortie
1 Paludisme simple confirmée B50-B53
2
Paludisme simple confirmée avec troubles
digestifs mineurs
3 Pneumonie
B50-B53
J12.9
J15.9
4 Infection aigues des voies respiratoires autres J06.9 -J22
5 Rougeole B05.9
6 Diarrhée sanglante (dysenterie)
A09.3
7 Diarrhée non sanglante avec déshydratation A09.1
8 Diarrhée non sanglante sans déshydratation A09.2
9 Cholera (présumée) A00.9
10 Intoxication alimentaire A05
11 Méningites (présumée) G03.9
12 Troubles mentaux FXX.9
13
Affections des os et articulations (fractures
incluses)
M86.9
14 Traumatisme Physique (sans fractures) T79.9
15 TB Pulmonaire microscopie positive
A15.0
16 Maladies opportunistes au VIH/Sida B24
17 Affections gynécologiques N94.9
2) .Catastrophes naturelles ou causes par l’homme
(inondations, tremblement de terre, etc)
< 5 ans 5 a 19 ans
Hospitalisés Décès
20 ans et
plus
< 5 ans 5 a 19 ans 20 ans et plus
M F M F M F M F M F M F
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VI. Violence Base Sur Le Genre (GBV)
10
11
1 Survivants de GBV avec des Symptômes de Violence Sexuelle.
2 Survivants de GBV avec des Symptômes de Violence Physique
3 Survivants de GBV référé à l’échelon supérieur
4 Survivants de GBV référé par la police
5 Survivants de GBV référé par les animateurs de santé communautaire
6 Survivants de GBV VIH+ 3 mois après exposition
7 Survivants de GBV avec des séquelles irréversibles dues au GBV
8 GBV Décédés
9 Survivants de GBV enceintes 4 semaines après exposition
Survivants de GBV qui ont reçus la contraception d’urgence endéans 72
heures
Survivants de GBV qui ont reçus la prophylaxie post exposition au VIH
endéans 48 heures
VII. Consultations Prénatales (CPN)
1 CPN Nouvelles inscrites
2 CPN première visite standard au 1 er trimestre
3 CPN visite standard au 9 eme mois
4 CPN femmes enceintes ayant faits 4visites standard
5 CPN Nombre grossesses à risques dépistées (inclus grossesse chez les moins de 15 ans)
6 CPN Grossesses chez les moins de 15 ans
7 CPN grossesses à risqué référées
8 CPN VAT 1
9 CPN VAT 2 à 5
10 CPN VAT Nouvelles inscrites complètement vaccinées
11 CPN nouveaux enregistrés recevant suppléments de Fer et Acide Folique Administre (90 Comprimés)
12 CPN Moustiquaires Imprégnées d'Insecticide distribuées
13 CPN déparasitage effectué (mebendazole/albendazole)
14 CPN nouveaux enregistrés dépistage pour la malnutrition (MUAC)
15 CPN nouveaux enregistrés avec malnutrition détectée (MUAC < 21 cm)
16 CPN nouveaux enregistrés anémie téstée
17 CPN nouveaux enregistrés avec Anémie modérée 7 à 9.9 gm/dl
18 CPN nouveaux enregistrés avec Anémie Severe

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VIII. Complications Obstétriques
A Cas et Décès
1
Avortements (symptômes suggérant un
avortement induit)
Consultation Ext. NC Hospitalisés Décès
ICD-10 < 20 ans 20 ans et plus < 20 ans 20 ans et plus < 20 ans 20 ans et plus
O04.9
2 Avortements Spontanés O03
3 Grossesse ectopique O00.9
4 Menace d’accouchement prématuré O47.9
5 Hémorragie prénatale (APH) O46.9
6 Hémorragie Post-natale (PPH) * O72.1
7 Infection puerpérale (après naissance) O85
8 Travail prolongé (ou dystocie mécanique) O66.9
9 Eclampsie / Pre Eclampsie Sévère O15.9 O14.1
10 Rupture Utérine S37.6
11 Déchirure du périnée (3 eme Degré) O70.2
12 Fistule (vesico vaginale or rectale) N82.0 K60.4
13 Anémie Sévère (22 semaines ou >500 grammes)
13 Mort nés frais (>22 semaines ou >500 grammes)
14 Décès des nouveaux nés vivant dans 30 minutes (nés dans cette FOSA)
15 Allaitement maternelle du nouveau né endéans la première heure après naissance
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16 Nouveaux nés avec absence de cri à la naissance qui sont réanimés
17 Nouveaux nés réanimé avec succès (cri à 5 minutes)
18 Nouveau-nés contrôlés pour les signes de danger en service post-partum dans les 24 heures (si la mère est
hospitalisée)
19 Nouveau-nés contrôlés pour les signes de danger avant la sortie du service post-partum (si la mère est hospitalisée)
20 Nouveau né référé à l’échelon supérieur
X. Consultations Post natales (PNC) Mère Bébé
1 PNC nouveaux enregistrements
2 Visite PNC standard 1 endéans 3 jours après naissance
3 Visite PNC standard 2 entre 4-9 jours après naissance
4 Visite PNC standard 3entre 10 jours et 6 mois après naissance
5 PNC femmes ayant reçues vitamine A
6 PNC nouveaux femmes enregistrées dépistées pour malnutrition avec MUAC
7 PNC nouveaux femmes enregistrées avec malnutrition (MUAC < 21 cm)
8 PNC référée pour complications (mère ou enfant)
9 Enfants à faible poids à la naissance sortis de Kangaroo Mother Care et suivis au CS
XI. Causes d’hospitalisation et de décès en néonatologie
ICD-10
1 Asphyxie (détresse respiratoire) P21.9
2 Hypothermie P80.9
3 Prématurité (22 à 37 semaines) P07.3
4 Malformation congénitales Q89.9
5 Infection respiratoire
P28.8
6 Méningites P36.9
7 Infections de la peau P39.4
8 Infections des voies urinaires P39.3
9 Tétanos Néonatal A33
10 Autres Infections Néonatales P39.9
11 Autres causes de pathologies néonatales non citées ci haut
12 Total nouveaux nés admis (Nés dans cette FOSA)
13 Total nouveaux nés admis (Nés en dehors de cette FOSA)
XII. Vaccinations
1 BCG
2 Polio-Zero (P0)
3 Polio-1
4 Polio-2
5 Polio-3
6 DTP-HepB/Hib1
7 DTP-HepB/Hib2
8 DTP-HepB/Hib3
9 Pneumocoque 1 (PCV7)
Admis pour hospitalisation Décès
0-7 jours 8- 28 jours 0-7 jours (sauf décès
a la naissance)
8- 28 jours
M F M F M F M F
Vaccin/ Antigène 0 -11 mois ≥1 an
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10 Pneumocoque 2 (PCV7)
11 Pneumocoque 3 (PCV7)
12 Rotavirus 1
13 Rotavirus 2
14 Rotavirus 3
15 VAR (vaccine anti rougeole)
16 HPV 1
17 HPV 2
18 HPV 3
19 Moustiquaires imprégnées distribuées
Vaccin/ Antigène 0 -11 mois ≥1 an
XIII. Dépistage des maladies nutritionnelles en ambulatoire (tout services)
1 Dépistage de la malnutrition
2 Total malnutris:
• 2.1 Malnutrition aigue sévère
• 2.2 Malnutrition aigue modérée
• 2.3. Insuffisance pondérale sévère
• 2.4. Insuffisance pondérale modérée
• 2.5. Malnutrition chronique sévère (stunting)
• 2.6. Malnutrition chronique modérée (stunting)
3 Référé au programme de la malnutrition (ambulatoire)
4 Référé au programme de PEC de la malnutrition (Hôpital)
Vitamine A distribuées lors de la supplémentation de routine (6
5
mois)
Mébendazole/Albendazole distribués au cours de déparasitage
6
systématique (dose par 6 mois)
XIV. Réhabilitation ambulatoires des malnutris
1 Présent au début du mois
2 Admissions
3 Sortant du
mois dont:
2.1 Nouveaux cas
2.2 Rechute/Reprise
après abandon
3 Guéri
3.2 Référé
3.3 Abandonnés
3.4 Décès
4 Présent à la fin du mois
Malnutrition aiguë
modérée sévère
0 – 59 mois 5-14 ans 15 + ans
PEV PCIME
Malnutrition
chronique
< 5 ans >5 ans < 5 ans >=5 ans < 5 ans >=5 ans
Malnutris
femmes enceintes
Malnutris
femmes
allaitantes
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XV. Planning familial
1 Contraceptifs oraux, progestatif
2 Contraceptifs oraux, combinée
3 Injectables (Depo-Provera)
4 Injectables (Norristerat)
5 Implants
6 DIU
7 Préservatifs masculins
8 Préservatifs féminins
Méthodes Nouveaux
utilisateurs
9 Autres méthodes de barrierre (gel,
diaphram)
10 MJF (Collier)
11 Auto-observation
XVI. Male Circoncision
1. Circoncisions effectuées à l'établissement de santé
XVII. Laboratoire
Arrêts de PF Utilisateurs en fin
de mois
Quantité
distribuée
Stock à la fin
du mois
< 30 jours 30 jours - 14 ans >=15 ans
Résultats
Examens
1. G.E (Examens de sang )
1.1. Plasmodium
1.2. Micro-filaire
1.3. Borellia
1.4. Trypanosoma
2. Test rapide du paludisme
3. Examens de selles (nombre d’échantillons analysés)
Positifs Négatifs
dont
4. Urine
3.1. Entamoeba histolytica
3.2. Entamoeba coli
3.3. Giardia
3.4. Ascaris
3.5. Ankylostome
3.6. Schistosome
3.7. Trichuris
3.8. Taenia
3.9. Autres parasites
dont 4.1. Sucre
4.2 Albumine
4.3 Test de grossesse
5. Crachats (Nombre de patients)
dont 5.1. Dépistage BK
5..2 Contrôle BK
6. Sang
dont 6.1. RPR
6.2. Résultat final VIH (SRV)
6.3. Hémoglobine
6.4. VS
6.5. NFS
Nbre de jours
de rupture de
stock
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Total

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XVII. Laboratoire
Résultats
Examens
6.6. ALAT (GPT)
Positifs Négatifs
6.7. Creatinine
6.8. Glycemie
6.9. Amylase
6.10. CD4
7. Autres tests de labo
XVIII. Gestion de la pharmacie
Médicaments traceurs
1 Albendazole tab 400mg
2 Mebendazole syrup 100mg/5ml
3 Mebendazole tab 500mg
4 Praziquantel tab 200mg
5 Sels de réhydratation orale (paquets)
6 Vitamine A (100000 ui)
7 Vitamine A (200000 ui)
8 Zinc tab 10mg
9 Amoxicilline tab 250 mg
10 Amoxicilline sirop 125mg/5ml
11 Coartem _Artéméther+ Lumefanthrine tab 20 mg + 120mg (6x1)
12 Coartem _Artéméther+ Lumefanthrine tab 20 mg + 120mg (6x2)
13 Coartem _Artéméther+ Lumefanthrine tab 20 mg + 120mg (6x3)
14 Coartem _Artéméther+ Lumefanthrine tab 20 mg + 120mg (6x4)
15
Sulfate de fer et acide folique
tab 200mg/0.25mg
16 Artéméther flacon 20 mg/ml
17 Artesunate flacon 60mg/ml
18 Test rapide du paludisme (RDT)
19 Quinine flacon 300 mg/ml
20 Quinine tab 300 mg
21 Ciprofloxacine tab 250mg
22 Metronidazole vial 500mg/ml
23 Cotrimoxazole tab 400 mg + 80 mg
24 Lait thérapeutique F100, sachet 456 mg
25 Lait thérapeutique F75, sachet 410 mg
26 Plumpy nut, sachet 920 mg
27 Mélange Mais Soya (CSM), kilo
Quantité
distribuée
Péremption
/Perte
XIX. Distribution des moustiquaires imprégnées durant les campagnes de masse
Nombre de moustiquaires
distribuées
XX. Trésorerie (Finances)
Stock à la fin
du mois
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Total
Jours de rupture
de stock
Enfants < 5 Ménages PVVIH Pauvres Dans les écoles En hospitalisation
A) Recettes /Entrées (de toutes sources, y compris mutuelle) B) Dépenses /Sorties
Libellé Montant total Libellé Montant total
1. Soins préventifs 1. Achat de médicaments, matériel médical

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XX. Trésorerie (Finances)
A) Recettes /Entrées (de toutes sources, y compris mutuelle) B) Dépenses /Sorties
Libellé Montant total Libellé Montant total
2. Soins Curative (y compris les hospitalisations) 2. Salaires, sécurité sociale, taxes prof. Personnel payés
3. Accouchements 3. Primes du personnel
4. Laboratoire 4. Frais de missions
5. Vente médicaments/ petit matériel médical 5. Fournitures bureau / imprimés / carnets
6. Petite chirurgie 6. Entretien & maintenance équipement médical
7. Documents médico-légaux 7. Entretien & maintenance équipement non médical
8. Vente d’imprimés/carnets 8. Entretien & maintenance des moyens de transport
9. Transport des patients 9. Entretien & réhabilitation infrastructures
10. Financement basé sur la performance 10. Matériel d’entretien, produits nettoyage
11. Autres Subsides de l’Etat 11. Carburant, lubrifiants
12. Autres Contributions des partenaires 12. Eau, électricité
13. Intérêts bancaires 13. Communication (Téléphone, Internet…)
14. Autres recettes 14. Formations
Total des Recettes (A) 15. Frais liés aux indigents
16. Achat équipement médical
17. Achat équipement non médical
18. Achat moyen de transport
19. Autres dépenses
Total des Dépenses (B)
C. Recettes Mutuelle Montant total D. Recettes des autres assurances maladies
(RAMA / MMI / FARG/ Assurances
privées)
14.1 Tickets modérateurs 15.1 Tickets modérateurs
14.2 Paiement des soins 15.2 Paiement des soins
14.3 Paiement des médicaments 16.3 Paiement des médicaments
E) Créances F) Déttes
Montant total
Libellé Montant Libellé Montant
1. Créances au début du mois (e) 1. Dettes au début du mois (i)
2. (+)Ensemble des créances du mois (f) 2. (+) Ensemble des dettes du mois (j)
3. (-) Remboursement du mois (g) 3. (-) Remboursement du mois (k)
4. Créances fin de mois de mois (H) = (e+f)-(g) 4. Dettes fin de mois (L) = (i+ j) -(k)
Ensemble des créances : tout ce que l'on doit à la FOSA en argent, en bien (ex : médicaments..) ou en service (ex : consultations…)
Ensemble des dettes : tout ce que la FOSA doit en argent en bien (ex : médicaments..) ou service (consultations…)
G) Situation de trésorerie /Etat des finances
Libellé Montant Libellé Montant
1. Banque fonctionnement (m) 6. Disponible début du mois (r)
2. (+) Banque pharmacie (n) 7. (+)Solde entrées et sorties (s) = (A-B)
3. (+) Caisse fonctionnement (o)
4. (+) Caisse pharmacie (p)
5. Total disponible fin de mois (Q) = m+n+o+p Q=T 8. Total disponible fin de mois (T) = r + s
H) Recettes perçues I) Recettes non perçues (pending) J) Total des
1. provenant de la
population (C)
2. Indigents (u) 3. Autres non
payants* (v)
4. Créances en biens et
en services du mois** (w)
* Autres non payants : patients autres que les indigents pour lesquels les soins prestés ne sont pris en charge ni par le patient
ni par quelque organisme que ce soit.
** Toutes créances en biens (médicaments..) et services (consultations, hospitalisation..) les créances en argent ne sont pas
comptées
5. Total recettes non
perçues (X) = u+v+w
I) Proportion recettes non
perçues/recettes attendues (Z) =(X)
X100/ (Y)
recettes attendues
(Y)= (C) + (X)
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