otite maligne externe et osteomyelite de la base du crane en 2006

OTITE MALIGNE EXTERNE
ET
OSTEOMYELITE
DE LA BASE DU CRANE
EN 2006
V. Picot, N. Puech, E. Gerardin, M. Etienne, O. Choussy, J. Thiébot
Service de neuroradiologie - CHU Rouen

PLAN
TABLEAU CLINICO-BIOLOGIQUE
ANATOMIE ET RADIOANATOMIE
oreille
base du crâne
espaces cervicaux profonds
IMAGERIE
tomodensitométrique
Remnographique
Quelques exemples
ETUDE A PROPOS DE 11 CAS
DISCUSSION

TABLEAU CLINICO-BIOLOGIQUE

Tableau clinico-biologique
L’otite maligne externe (OME) représente la majorité
des ostéomyélites de la base de crâne.
Terrain immunodéprimé (diabète, âge…)
Clinique
Otite externe traînante s’étendant aux os de la
base du crâne et aux espaces profonds adjacents
Fièvre inconstante
Diagnostic tardif au stade des complications
(paralysie de nerfs crâniens, thrombose
vasculaire, méningite ou abcès endocrânien,
atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire)

Biologie
Tableau clinico-biologique
Syndrome inflammatoire inconstant
Syndrome infectieux
Pseudomonas aeruginosa majoritaire sur les
prélèvements locaux
Traitement
Antibiothérapie 6 à 12 semaines, souvent
parentérale (chambre implantable), à bonne
pénétration osseuse (fluoroquinolones ++)
Antalgiques
Soins locaux

ANATOMIE ET RADIO-ANATOMIE

Anatomie et radioanatomie
Physiopathologie de l’otite maligne externe et voies de propagation
Mastoïde et parties molles
péri-mastoïdiennes
Foramen stylo-mastoïdien
Base de crâne
Via la suture
pétro-squameuse
Par contiguité osseuse
EN DEDANS
Via la fissure de Santorini
EN DEDANS ET EN BAS
Espaces cervicaux profonds
Parois du nasopharynx
Espace masticateur
Espace parotidien
EN ARRIERE EN AVANT
Oreille externe
Via la trompe d’Eustache
Via la fissure
de Santorini
EN DEDANS ET EN HAUT
Par contiguité
osseuse Via les
foramens de la
base de crâne
Via l’oreille
moyenne
Oreille moyenne
Articulation
Temporo-
Mandibulaire
Endocrâne
Via le foramen
jugulaire et
le tegmen tympani

Anatomie et radio-anatomie
L’otite maligne externe débute au niveau des parois du conduit auditif
externe puis s’étend de façon trans-spatiale (atteinte simultanée
d’espaces contigus) et plus rarement transcompartimentale (atteinte
simultanée d’espaces séparés) aux espaces et aux os de la base du
crâne toujours, à l’articulation temporo-mandibulaire, aux parois du
nasopharynx souvent et enfin à l’endocrâne et aux vaisseaux parfois.
Nous verrons successivement :
l’anatomie de l’oreille
les os de la base de crâne
les espaces cervicaux profonds

Anatomie de l’oreille

Conduit auditif externe (CAE) :
Écaille horizontale temporale
Os tympanal
Muscle temporal
Anatomie de l’oreille
Osselets
Cartilage auriculaire
Parotide Tympan
Fissure de Santorini
Carotide intra-caverneuse
Carotide cervicale
Coupe frontale passant par l’oreille externe et l’oreille moyenne droite

Cartilage auriculaire
Anatomie de l’oreille
Os tympanal
Méat acoustique externe:
cartilagineux osseux
Cellules
mastoïdiennes
Etrier
Nerf
facial
Longue apophyse de l’incus
Corde du tympan
Antre
Tympan et
malléus
Cavité
tympanique
mastoïdien
semi- Canal
circulaire
postérieur
semi- Canal
circulaire
latéral
Coupe axiale de l’oreille gauche
Rampe vestibulaire
Rampe tympanique
Canal cochléaire
cochléaire
Récessus
spirale osseuse
Lame
Ampoule postérieure osseuse
Nerf vestibulaire
Nerf postérieur de l’ampoule
Nerf et ganglion cochléaire

Anatomie
des os de la base de crâne

Anatomie des os de la base du crâne
Foramen incisive
Processus zygomatique de l’os frontal
Fissure orbitaire inférieure
Foramen sphéno-palatin
Fissure ptérygo-maxillaire
Lame latérale de l’apophyse ptérygoïde
Lame médiale de l’apophyse ptérygoïde
Glène mandibulaire
Os tympanal
Apophyse styloïde
Foramen stylo-mastoïdien
Ouverture externe du canal cochléaire
magnum et
Foramen
condylien antérieur
trou
pariéto-mastoïdienne
Suture
lambdoïde
Suture
Ligne nucale inférieure
Départ de l’infection :
Ligne nucale supérieure
Épine occipitale
Os palatin
Grand et petit foramen palatin
Apophyse ptérygoïde
Foramen ovale
Processus zygomatique
Suture sphéno-pariétale
de la mandibule et processus
Angle
de l’arcade zygomatique
temporal
Foramen épineux
Apophyse styloïde et ouverture
externe du canal carotidien
Fissure pétro-tympanique
Méat acoustique externe
Apophyse mastoïde
Gouttière de l’artère occipitale
Suture occipito-mastoïdienne
Foramen jugulaire
Canal condylien et la fissure pétro-occipitale
Foramen lacerum, tubercule pharyngé, fissure sphéno-pétreuse
Vue inférieure de la base de crâne. La moitié droite de la mandibule a été réclinée.

Pyramide
pétreuse
=rocher
Anatomie des os de la base du crâne
antérieur de la selle,
Tubercule
pré-chiasmatique
sulcus
Fissure orbitaire supérieure
clinoïde antérieure
Apophyse
Foramen rond
Foramen ovale
Foramen épineux
Apex pétreux
Bord supérieur du rocher
Ouverture du méat acoustique interne
Suture squameuse
Foramen jugulaire
Gouttière du sinus sigmoïde
Suture pariéto-mastoïdienne
Suture occipito-mastoïdienne
Départ de l’infection :
Foramen magnum
Ethmoïde
Gouttière pour le sinus transverse
Sinus frontal
occipitale
Crête Protubérance
occipitale interne interne
Vue supérieure de la base du crâne
Apophyse crista galli et foramen caecum
Suture fronto-ethmoïdale
Jugum sphénoïdal et suture sphéno-éthmoïdale
Canal optique et suture sphéno-frontale
Loge hypophysaire
Suture sphéno-pariétale et coronale
lacerum, apophyse
Foramen
postérieure
clinoïde
Canal carotidien
et suture sphéno-pétreuse
Suture sphéno-squameuse
arquée, hiatus du
Éminence
du nerf grand pétreux
canal
Tegmen tympani
externe de l’aqueduc du
Ouverture
vestibule
de l’hypoglosse et
Canal
jugulaire
tubercule
synchondrose sphéno-occipitale,
Clivus,
pétro-occipitale
fissure

Radioanatomie des os de la base du crâne
Coupe axiale TDM en fenêtre osseuse
Apophyse ptérygoïde
Clivus
Condyle mandibulaire
Conduit auditif externe
Foramen jugulaire
Apophyse mastoïde

Radioanatomie des os de la base du crâne
Coupe axiale TDM en fenêtre osseuse
Départ de la
trompe d’Eustache
Os tympanal

Radioanatomie des os de la base du crâne
Coupe axiale TDM en fenêtre osseuse
Foramen sphéno-palatin
Canal Vidien
Glène mandibulaire
Foramen ovale
Oreille moyenne
Canal carotidien et
trou déchiré antérieur
Fosse infra-temporale
Foramen épineux

Radioanatomie des os de la base du crâne
Coupe axiale TDM en fenêtre osseuse
Fosse ptérygopalatine
Foramen rond
Canal carotidien
Conduit auditif interne

Radioanatomie des os de la base du crâne
Reconstruction coronale TDM en fenêtre osseuse
Fissure orbitaire supérieure
Fissure orbitaire inférieure
Fosse ptérygo-palatine
Fissure ptérygo-maxillaire
Foramen sphéno-palatin

Radioanatomie des os de la base du crâne
Reconstruction coronale TDM en fenêtre osseuse
Foramen rond
Foramen vidien
Lame latérale de
l’apophyse
ptérygoïde
Lame médiale de
l’apophyse
ptérygoïde

Radioanatomie des os de la base du crâne
Reconstruction coronale TDM en fenêtre osseuse
Canal carotidien
Articulation
temporomandibulaire

Radioanatomie des os de la base du crâne
Reconstruction coronale TDM en fenêtre osseuse
Conduit auditif interne
2ème portion du VII
Écaille horizontale du
temporal
Conduit auditif externe
Os tympanal
Apophyse styloïde
Canal condylien antérieur

Radioanatomie des os de la base du crâne
Reconstruction coronale TDM en fenêtre osseuse
Foramen jugulaire
Apophyse mastoïde
Foramen stylo-mastoïdien

Radioanatomie des os de la base du crâne
Les principales voies d’extension de l’infection vers les os de la base de crâne
Foramen ovale
3ème branche
du Vème nerf
crânien
Espace masticateur
ENDOCRANE
Canal carotidien
Artère carotide interne
Espace rétrostylien
OREILLE EXTERNE
Foramen jugulaire
IX,X,XI et veine jugulaire
interne
Oreille moyenne
2ème portion du nerf facial
Foramen stylo-mastoïdien
3ème portion du nerf facial
Mastoïde et parties
molles périmastoïdiennes

Anatomie des espaces
cervicaux profonds

Anatomie des espaces cervicaux profonds
Compartimentation
Ils se situent de part et d’autre de l’axe viscéral pharyngé, en dessous
de la base du crâne
Ils sont séparés par des aponévroses et des limites anatomiques :
Le rideau stylien, stylien la plus importante, sépare les espaces pré et
rétrostyliens. Barrière anatomique ostéo-musculo-aponévrotique s’étendant
entre: en haut la mastoïde, la styloïde, le fascia pharyngo-basilaire et en bas
l’os hyoïde.
L’aponévrose prévertébrale sépare les régions antérieure et postérieure
des espaces de la base du crâne. Elle est constituée du feuillet profond du
fascia cervical profond et recouvre les muscles prévertébraux et scalènes.
L’aponévrose pharyngo-basilaire sépare l’espace pharyngé muqueux
des autres espaces et recouvre les muscles du pharynx.
L’aponévrose de Charpy rattache le fascia pharyngo-basilaire au fascia
prévertébral et sépare les espaces rétrostylien et rétropharyngé qu’elle met
largement en communication du fait de nombreuses déhiscences.
Les aponévroses masséterine et temporale recouvrent les muscles
temporal et masséter.

Radioanatomie des espaces cervicaux profonds
Les aponévroses
Apophyse styloïde
Apophyse mastoïde
Artère carotide interne
Veine jugulaire interne
Coupe axiale T1
Prévertébrale
Pharyngo-basilaire
Diaphragme stylien
Aponévrose masticatrice

Anatomie des espaces cervicaux profonds
Espace rétrostylien: est limité en dedans par la lame de Charpy, en dehors par le muscle
sterno-cléido-mastoïdien, en avant par le rideau stylien et en arrière par le fascia
prévertébral. Il comprend l’artère carotide interne, la veine jugulaire interne, les IX
X XI et XIIèmes nerfs crâniens, le plexus sympathique et les ganglions
lymphatiques. Il s’agit d’un carrefour entre la base du crâne, le médiastin et l’espace
rétropharyngé.
Espace préstylien: est limité en dedans et en avant par les muscles tenseur du voile du
palais et constricteur du pharynx, en dehors par le muscle ptérygoïdien médial, en arrière
par le diaphragme stylien, en dehors par le lobe profond de la parotide, en bas par l’espace
submandibulaire et l’os hyoïde et en haut par la base du crâne. Il comprend de la graisse,
les artères pharyngienne ascendante et maxillaire, la 3ème branche du Vème nerf
crânien, des plexus veineux et des glandes salivaires accessoires.
Espace parotidien: comprend la parotide, le nerf facial. Il intègre à l’espace préstylien
selon certaines écoles.
Espace rétropharyngé: espace virtuel médian entre la paroi pharyngée postérieure et
l’aponévrose prévertébrale. Il contient de la graisse et des ganglions. N’est visible que
lorsqu’il est pathologique. Les muscles prévertébraux apparaissent alors normaux.
Espace masticateur: région des muscles ptérygoïdiens, du masséter et du
temporal.
Espace prévertébral: espace en arrière de la lame prévertébrale, comprenant les
muscles prévertébraux.
( Espace pharyngé muqueux ): région de la muqueuse pharyngée et des muscles
tenseur du voile du palais et constricteur du pharynx.

Radioanatomie des espaces cervicaux profonds
Coupe axiale T1
Rétrostylien (ou espace
jugulo-carotidien)
Préstylien (ou espace
graisseux parapharyngé)
Parotidien
Masticateur (ou fosse
infra-temporale)
Rétropharyngé
Pharyngé muqueux
Prévertébral

Radioanatomie des espaces cervicaux profonds
Coupe axiale TDM avec injection de contraste
Rétrostylien (ou espace
jugulo-carotidien)
Préstylien (ou espace
graisseux parapharyngé)
Parotidien
Masticateur (ou fosse
infra-temporale)
Rétropharyngé
Pharyngé muqueux
Prévertébral

Radioanatomie des espaces cervicaux profonds
Artère carotide interne
Espace rétropharyngé
Espace prévertébral
CONTENU DE
L’ESPACE
RETROSTYLIEN
D’après Précis d’Anatomie Clinique, P Kamina
IX
XII
X
XI
Veine jugulaire interne
Coupe axiale de la base de crâne
Espace préstylien
Espace rétrostylien
M. stylo-glosse
M. stylo-pharyngien
Ligt. Stylo-hyoïdien
M. stylo-hyoïdien
Espace parotidien
Ventre postérieur
du m. digastrique
RIDEAU STYLIEN

Radioanatomie des espaces cervicaux profonds
Communications
Les espaces cervicaux profonds
Communiquent horizontalement entre eux par
des déhiscences aponévrotiques
Et verticalement
En haut, avec les os et foramens de la base du crâne
Espace rétrostylien avec le foramen jugulaire, le canal de
l’hypoglosse, le canal carotidien.
Espace masticateur avec le foramen rond via la fosse
ptérygo-palatine, le foramen ovale
Espaces préstylien et parotidien avec le foramen stylomastoïdien
En bas, avec le médiastin pour les espaces rétrostylien,
rétropharyngé et prévertébral

IMAGERIE DES OTITES
MALIGNES EXTERNES ET
OSTEOMYELITES DE LA BASE DU
CRANE

Imagerie des OME
OBJECTIFS DE L’IMAGERIE
Dans le diagnostic initial
Orienter vers l’ostéomyélite de la base du crâne
Préciser l’extension de l’infection
Rechercher des complications (vasculaire,
arthritique, endocrânienne, collections)
Diagnostic différentiel avec une tumeur
Dans le suivi (d’autant plus que fièvre, douleur, et
syndrome inflammatoire sont parfois absents):
Efficacité du traitement
Affirmer la guérison

Imagerie des OME
PROTOCOLE TDM
Acquisition hélicoïdale la plus fine possible
centrée sur le massif facial et la base du crâne
Reconstructions axiales et coronales en
fenêtres osseuse et parties molles, 0,6/0,3 mm
et 2,5/2,5 mm respectivement
Imprégnation préalable par un produit de
contraste iodé (60 mL ) puis bolus de 30 mL

Sans injection :
Imagerie des OME
PROTOCOLE IRM
Série de coupes axiales T1, coronales T2
FAT/SAT, axiales Diffusion
Avec injection de Gadolinium :
Série de coupes axiales T1 et coronales T1
avec saturation de la graisse

Imagerie des OME
LE TDM
Il est réalisé en urgence devant toute suspicion
d’otite maligne externe
Il permet de confirmer le diagnostic devant
l’association de signes suivants:
épaississement/sténose des parois du CAE,
érosions corticales tympanales ou du rocher ou du clivus,
infiltration des espaces cervicaux profonds
Et il permet de guider une ponction-biopsie, en
visualisant éventuelles collections

Imagerie des OME
L’IRM
Elle est réalisée dans un second temps et a
un rôle différent
Elle permet :
de préciser avec finesse l’extension de l’infection
en répertoriant les différents espaces atteints
de visualiser les complications à type d’atteinte
endocrânienne, nerveuse, arthritique, petites
collections…

Imagerie des OME
En IRM
L’infection se traduit par une infiltration transspatiale
des espaces cervicaux profonds, associée
à une infiltration de la médullaire osseuse de la
base du crâne
L’infiltration présente en phase aiguë un signal de
type « inflammatoire » : hypos. T1 avec disparition
du signal graisseux habituel, hypers. T2 et prise de
contraste intense après injection de Gadolinium
La saturation de graisse sur les séquences T2 et
après Gadolinium améliore la visualisation de
l’infection

Diagnostics différentiels en imagerie
Maladies néoplasiques:
Métastases
carcinome épidermoïde du CAE (important syndrome de masse localisé
sans diffusion trans-spatiale)
lymphome
leucémie ( importante infiltration de l’os médullaire)
carcinome nasopharyngé (masse à départ muqueux pouvant s’étendre
de façon trans-spatiale)
Autres: tumeur pseudo-inflammatoire, granulomatose
(Wegener, tuberculose, sarcoïdose), dysplasie fibreuse, maladie de
Paget
C’est pourquoi la biopsie en zone pathologique est
systématique!

Quelques exemples!

Coupe TDM axiale fine en fenêtre osseuse
Ostéolyse de la paroi antérieure de la
mastoïde et du tympanal
Coupe TDM axiale fine en fenêtre osseuse
Épaississement/sténose des parois du
CAE. Ostéolyse tympanale et
de la paroi antérieure de la Coupe TDM axiale en fenêtre des parties molles mastoïde
Épaississement des parois du CAE et
rehaussement de celles-ci après
injection de produit de contraste
Coupe TDM coronale fine en fenêtre osseuse
Ostéolyse tympanale, épaississement des parois et
comblement du fond du CAE
Coupe TDM coronale fine en fenêtre osseuse
Ostéolyse de la paroi antérieure de la mastoïde
Une OME gauche non compliquée au TDM

Coupe axiale T2
Comblement des cellules
mastoïdiennes et
épaississement/infiltration des parois
du CAE, en hypersignal T2
Coupe axiale T1 gadolinium
Épaississement isodense T1 des parois
Rehaussement des parois du conduit
du CAERehaussement
auditif après gadolinium externe et prise des de contraste de
parois du conduit la auditif partie externe supérieure de l’espace
parotidien
Coupe axiale T1
Coupe axiale T1 gadolinium
Une OME droite non compliquée à l’IRM

Coupe axiale T1 gadolinium
Coupe axiale T1
Épaississement et infiltration
isodense/hypodense des parois du
CAE et des espaces profonds de la
face
Rehaussement
après gadolinium
Coupe axiale T1 gadolinium, FAT/SAT
Coupe coronale T1 gadolinium, FAT/SAT
Synovite de l’articulation temporomandibulaire.
Infiltration en
hypersignal des espaces profonds
droits
Coupe axiale T2
Une OME droite compliquée d’une synovite temporo-mandibulaire
à l’IRM

TDM axiale en fenêtre des parties molles
Coupe
Présence d’air intra-condylien et
érosions de la glène
Coupe TDM axiale fine en fenêtre osseuse
Érosions corticales,
épaississement des parois du
CAE et air intra-osseux
Coupe TDM coronale fine en fenêtre osseuse
Erosions corticales, air intra-osseux,
infiltration massive du muscle masséter
droit
Coupe TDM coronale fine en fenêtre osseuse
Ostéolyse de la glène mandibulaire et de
la branche montante de la mandibule
Une ostéomyélite de la base du crâne compliquée d’une arthrite
temporo-mandibulaire droite au TDM

Coupe axiale T1
Infiltration diffuse en
iso/hyposignal T1 des
espaces cervicaux profonds
ainsi que du clivus et du
basi-occiput antérieur
Coupe axiale T2
Infiltration diffuse en
hypersignal T2 des os et des
espaces cervicaux profonds
Coupe axiale T1 gado
Prise de contraste diffuse
des espaces rétrostylien,
parotidien, masticateur,
prévertébral,
nasopharyngé muqueux;
ainsi que du clivus, du basiocciput
antérieur, du
foramen jugulaire.
Collection prévertébrale
Coupe axiale DIFFUSION
Hypersignal B1000
traduisant la présence d’une
collection à pyogènes
Une OME gauche compliquée d’une collection prévertébrale à
l’IRM

Coupe sagittale T1
Prise de contraste diffuse préclivale,
de l’espace rétrostylien, Collection du foramen prévertébrale
jugulaire, des méninges en regard.
Coupe axiale T2
Epaississement/sténose des parois du
Collection prévertébrale gauche,
CAE gauche
infiltration du foramen jugulaire et de
l’espace rétrostylien
Coupe axiale T1 gado
Coupe coronale T1 gado
Collection prévertébrale et infiltration
de l’espace rétrostylien
Coupe coronale T1 gado
Infiltration des parois du CAE, de
l’espace rétrostylien et du foramen
jugulaire.
Une OME gauche compliquée, étendue à l’endocrâne via le
foramen jugulaire, avec collection prévertébrale, à l’IRM.

Érosion osseuse de la Coupe TDM axiale partie en latérale fenêtre gauche des du
parties molles
clivus
Prise de contraste avec collection
prévertébrale
Coupe axiale TDM en fenêtre osseuse
Aspect mité du tympanal, du clivus, de la glène
mandibulaire. Parois du CAE épaissies.
Coupe axiale TDM en fenêtre osseuse
Coupe TDM coronale en fenêtre osseuse
Érosion osseuse de la partie latérale gauche du
corps du clivus
Une OME G compliquée d’une ostéite du clivus, du basiocciput
antérieur et d’une collection prévertébrale au TDM

Coupes axiales T1
Infiltration diffuse des espaces pré et
rétrostyliens, prévertébral, Coupe axiale T2
rétropharyngé et
épaississement des parois naso-pharyngées.
Infiltration pariétale de l’artère Infiltration carotide diffuse en hypersignal infiltrée et T2 infiltration de tous pariétale sténosante
interne les espaces cervicaux profonds de droits l’artère carotide interne
axiale T1 Gado
Coupe
Rehaussement diffus et net de toute la zone
Le cas d’une mucormycose, sans point de départ rhino-sinusien
et otitique, de diagnostic post mortem

t0
t0 t0 +6 +6 +6 mois mois
t0 +6 mois
axiales T1
Coupes
axiale T1 Gado
Coupe axiale T1 Gado avec saturation de la graisse
Coupes coronales T1 Gado avec saturation de la graisse
Coupe
Prise de contraste massive de la région temporo-mandibulaire ainsi que de l’os
Vaste infiltration en hyposignal T1 de
Rehaussement massif de toute la zone infiltrée
l’ATM, de
par
l’espace
le Gadolinium,
masticateur,
notamment
du CAE
au
droit
T2
Coupes axiales
temporal ainsi que qui du constitue condyle mandibulaire le toit de la glène dont mandibulaire. la médullaire osseuse Franche a amélioration perdu son habituel après 6
Synovite niveau de
signal graisseux. inflammatoire la synoviale de
Après de l’ATM,
6 l’ATM, de
mois, de l’espace
l’infiltration l’espace masticateur et
persiste mais en des
a hypersignal parois du
bien régressé T2 CAE
et droit.
mois . L’atteinte osseuse du temporal à type d’ostéolyse semble persister.
évolue présence
d’un Franche
vers hyposignal régression
un isosignal T2 du de
T1. condyle la prise mandibulaire de contraste après traduisant 6 mois la même présence si le d’air contrôle intra-osseux n’a pas été
fait avec saturation de la graisse.
Le cas d’une ostéite mandibulaire se compliquant d’une
ostéomyélite de la base du crâne

ETUDE A PROPOS DE 11 CAS

Notre étude
OBJECTIFS
Faire le bilan TDM et IRM des différentes régions
anatomiques atteintes dans les otites nécrosantes
externes sur une période donnée
Déterminer le meilleur examen pour le bilan initial
et le suivi du patient
Confronter les évolutions iconographiques et
cliniques

Notre étude
MATERIEL ET METHODE
Lieu : CHU de Rouen
Période : de juillet 2004 à août 2006
Étude rétrospective des dossiers cliniques et
iconographiques ( TDM +/- IRM ) de 11 patients
pris en charge pour ostéomyélite de la base du
crâne
Les 11 patients ont été numérotés de 1 à 11
Ils sont 9 sur 11 à avoir bénéficié des deux
méthodes d’imagerie TDM et IRM.

Notre étude
Les données cliniques des 11 patients
sexe/âge
antécédent
de diabète
1 m/82 oui
microbiologie diagnostic
filaments de
mucorales
OME D de type
mucormycose
Dg autopsique.
point de départ /
otalgie / otorrhée
/ tissu de
granulation
D/+/+/-
complications
initiales
paralysie des IX X
emes nerfs
crâniens droits.
Coma
hyperosmolaire
évolution
clinique
fatale par
érosion
vasculaire
2 m/77 oui P. aeruginosa OME G G/+/+/+ - favorable
3 m/75 oui P. aeruginosa OME G
ostéomyélite
G/+/+/+ - favorable
4 f/57 oui P. aeruginosa
de la base de
crâne d'origine
mandibulaire
dent n°48 - favorable
5 f/70 - P. aeruginosa OME D D/+/+/+ - favorable
6 m/65 oui
nombreux
germes
OME bilatérale D et G/+/+/+
paralysie du VII
ème nerf crânien
droit
décès
accidentel
alors que
l'évolution était
favorable
7 m/79 oui
pas de germe
retrouvé
OME D D/+/-/+ - favorable
8 m/48 oui P. aeruginosa OME G G/+/+/+ - favorable
9 m/86 - P. aeruginosa OME D D/+/+/+ - favorable
10 f/84 oui P. aeruginosa OME D D/+/+/+ - favorable
11 m/86 - P. aeruginosa OME G G/+/+/+
paralysie des IX X
XI et XIIèmes nerfs
crâniens gauches
favorable

Notre étude
RESULTATS CLINIQUES
Moyenne de 73,5 ans avec des extrêmes allant de 48 à 86 ans
9 hommes et 2 femmes
72% de diabétiques
72% de P. aeruginosa, 1 mucormycose, germes non
identifiés dans 2 cas
100% de guérison dans les cas d’otite externe
nécrosante à P. aeruginosa, évolution fatale rapide dans le
cas de la mucormycose
3 patients sur 11 présentaient des paralysies de nerfs crâniens
100% des ostéomyélites d’origine otitique présentaient otalgies,
otorrhées et tissu de granulation
Durée moyenne du traitement: 3,6 mois (extrêmes de 1,5
à6 mois)
Durée médiane de suivi depuis le diagnostic: 7,2 mois
(extrêmes allant de 2 à 16 mois)

Notre étude
RESULTATS TOPOGRAPHIQUES
TDM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 %
ESPACES
PROFONDS + - + + + + - - - 0 + 60%
OS DE LA BASE
DE CRANE + + + + + + + + + 0 + 100%
ENDOCRANE - - - - - - - - - 0 - 0%
PAROIS DU
NASOPHARYNX + + - - - - - - - 0 - 20%
OREILLE
EXTERNE - + + + + + + + + 0 + 100%
ATM - - - + - + - - + 0 + 40%
+: positivité de l’atteinte -: négativité de l’atteinte 0: pas d’examen ATM: articulation temporo-mandibulaire

Notre étude en TDM
Tous les patients présentaient des érosions
corticales des os de la base de crâne
Tous présentaient une infiltration des parois du
CAE sauf l’ostéomyélite de la base du crâne à
mucorales
Aucun TDM ne montrait d’atteinte de l’endocrâne
6 TDM montraient une atteinte des espaces
cervicaux profonds, essentiellement lorsqu’il
existait une volumineuse collection
3 TDM montraient une atteinte de l’articulation
temporo-mandibulaire

Notre étude
RESULTATS TOPOGRAPHIQUES
IRM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 %
ESPACES
PROFONDS + + + + + + + + + + 0 100%
OS DE LA BASE
DE CRANE - + + + + + - - + + 0 70%
ENDOCRANE - + - + - - - - - - 0 20%
PAROIS DU
NASOPHARYNX + + - - - - - - + - 0 30%
OREILLE
EXTERNE - + + + + + + + + + 0 90%
ATM - - - + - + - - + - 0 30%
+: positivité de l’atteinte -: négativité de l’atteinte 0: pas d’examen ATM: articulation temporo-mandibulaire

Notre étude en IRM
Tous les patients présentaient une infiltration des
espaces cervicaux profonds
Tous sauf l’ostéomyélite de la base du crâne à
mucorales présentaient une atteinte du CAE
7 IRM montraient une infiltration de l’os médullaire
3 IRM montraient une atteinte de l’articulation
temporo-mandibulaire
2 IRM montraient une atteinte endocrânienne à
type d’épaississement méningé

Tableau de comparaison TDM/IRM pour le
diagnostic topographique de l’infection chez 9
Im ag erie
patients ayant eu un TDM suivi d’une IRM
o re ille
externe
Notre étude
os de la base
du crâne
Diagnostic topographique
espaces
cervicaux
profonds
ATM endocrâne
parois du
nasopharynx
TDM 8 9 5 2 0 2
IR M 8 6 9 3 2 3
(en nombre d’examens positifs)
Sur les 11 patients, 9 ont bénéficié des deux moyens d’imagerie TDM et IRM dans un délai de 11,3
jours en moyenne (extrêmes de 1 à 27 jours)

EVOLUTION ICONOGRAPHIQUE EN TDM
EVOLUTION ICONOGRAPHIQUE
Patient
TDM
EVOLUTION
CLINIQUE
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11
Initial
+ 10
mois
Initial
+ 3
mois
D : décès F : favorable N : normal I: infiltré E : épanchement L : lyse osseuse 0 : pas d’examen
ATM : articulation temporo-mandibulaire
Initial
+ 2
mois Initial
+ 4
mois
Initial + 15
mois Initial
D F F F F F F F D F F F F F F F F
OS L L L L L L L L L L L L
ESPACES I I I I I N N I I N N N
ATM 0 N N 0 L / E L / E 0 E L N N N N L L
ENDOCRA
NE
N N N N N N N N N N N N
FORAMEN N N N N N N N N N N N N
+ 6
mois
0
0

EVOLUTION
EVOLUTION ICONOGRAPHIQUE EN IRM
Patient
IR M
C L IN IQ U E
1 2 3
4
5
6 7 8 9
10
1 1
In it ia l
+ 6
m o is
In it ia l
D: décès F: favorable I: infiltré N: normal J: foramen jugulaire O: foramen ovale 0: pas d’examen
E: épanchement EM: épaississement méningé ESPACES: espaces cervicaux profonds
+ 6
m o is
In itia l
+ 13
m o is
D F F F F F F F D F F F F F F F F
O S I I I I I N I N I I I N
ESPACES I I I I I N I I I N I N
A T M 0 0 N N E E N N 0
N N 0 E E N N
E N D O C R A N E N N E M N N N N N N N N N
ICONOGRAPHIQUE E VOLUTIO N
F O R A M E N J J O N N N N N N N N N
In itia l
+ 9
m o is
In it ia l
+ 7
m o is
In itia l
+ 3
m o is
0

DISCUSSION

Discussion sur les données cliniques
Pronostic effroyable dans le cas de la mucormycose
avec atteinte vasculaire
Amélioration du pronostic pour nos patients atteints
d’ostéomyélite de la base du crâne à P. aeruginosa
avec 100% de guérison contre un mauvais pronostic
classiquement retrouvé dans la littérature
Hypothèses :
Prise en charge plus précoce de cette pathologie? Vraisemblablement
grâce à un diagnostic plus rapide en imagerie.
Meilleure prise en charge globale du patient? Notamment meilleures
équilibrations glycémiques, suivi en réanimation performant…
Meilleure antibiothérapie, à plus large spectre initialement puis
adaptée à l’antibiogramme.

Discussion sur le diagnostic topographique
TDM
Très bonne visualisation de l’ostéolyse corticale, ainsi que de l’infiltration
des espaces profonds en cas de volumineuses collections
Mauvais pour l’atteinte endocrânienne
IRM
Très bonne visualisation des différents espaces cervicaux profonds infiltrés,
des petites collections (séquences diffusion +++), ainsi que d’éventuelles
atteintes endocrâniennes, vasculaires, foraminales ou nerveuses
Mauvaise visualisation des atteintes osseuses quand il n’y a pas encore
d’infiltration de l’os médullaire
Comparaison TDM/IRM
TDM et IRM semblent équivalents pour poser le diagnostic d’OME et en
particulier pour voir l’atteinte de l’oreille externe, de l’articulation temporomandibulaire,
des parois du naso-pharynx
TDM à faire en urgence d’une part pour déceler les érosions corticales et
faire le diagnostic d’ostéomyélite de la base; d’autre part pour guider la
ponction-biopsie vers les collections
IRM à faire par la suite (dans la semaine) pour faire le bilan d’extension de
la pathologie: visualiser l’étendue de l’infiltration et d’éventuelles
complications

Discussion sur l’évolution iconographique à
distance de l’affection
TDM
6,7 mois de distance en moyenne (extrêmes de 2 à 15 mois)
Pas d’amélioration des érosions corticales sur les TDM à distance, avec même
parfois une aggravation des lésions alors que l’état clinique était favorable
Persistance de l’infiltration des espaces profonds, mais dont il est difficile
d’apprécier le caractère évolutif
IRM
7,3 mois de distance en moyenne (extrêmes de 3 à 13 mois)
Persistance des anomalies de signal osseux dans 3 cas sur 6
Persistance fréquente et longue de l’infiltration des espaces cervicaux
profonds (plusieurs mois pendant et après la guérison)
Modification du signal de ces infiltrations, qui passe d’un signal inflammatoire
(hypoT1, hyperT2, Gado+) à un signal cicatriciel (isoT1, hypoT2 et Gado-)
Comparaison TDM/IRM
L’IRM apparaît supérieure au TDM pour le suivi évolutif des ostéomyélites de
la base de crâne du fait de la richesse de ses informations topographiques et
de l’évolution du signal.

Discussion sur les évolutions
cliniques et iconographiques
Discordance des évolutions cliniques et
iconographiques
L’IRM reste souvent alarmiste malgré une évolution
clinique favorable
Ceci en raison, probablement, d’une surestimation
des lésions à l’IRM où les phénomènes infectieux et
inflammatoires se superposent et tendent à
aggraver l’imagerie

CONCLUSION
Tendance à l’amélioration du pronostic
TDM en urgence pour le diagnostic positif de
l’ostéomyélite de la base du crâne et le diagnostic des
collections avec guidage de la ponction-biopsie
IRM dans la semaine pour préciser le diagnostic
topographique et les complications autres
Le renouvellement de l’IRM n’est nécessaire qu’en cas
de complications cliniquement présumées
La clinique semble être le meilleur indicateur de
l’évolution de la maladie car l’imagerie IRM reste en
retard par rapport à l’évolution clinique.

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