universite toulouse iii - paul sabatier - desc orthopedie

1. INTRODUCTION
Mort cellulaire des composants de l’os (moelle hématopoïétique et graisseuse et trabécules
osseuses) l’ostéonécrose non traumatique de la tête fémorale touche des sujets jeunes (la
majorité des nécroses s’observent avant 50 ans), actifs, chez lesquels cette coxopathie
avasculaire d’installation brutale, volontiers bilatérale[1], est souvent une catastrophe.
L’ostéonécrose est une pathologie en fait fréquente ( incidence[2-4] estimée aux Etats-Unis et
en Europe à 15000 nouveaux cas par an ) dont l’évolution naturelle souvent péjorative (70 à
90 % d’aggravation à 2 ans [4-6]) aboutit à un handicap fonctionnel parfois majeur.
Depuis les premières descriptions par Freund en 1926, Chandler en 1936 et 1948 puis encore
par Phemister en 1949[7] et les travaux de J.Arlet et P.Ficat dans les années 80, les différents
aspects cliniques de cette maladie sont de mieux en mieux définis.
Même si la pathogénie de l’ostéonécrose demeure encore mystérieuse [8, 9], des causes et des
facteurs étiologiques ont été individualisés [4, 6, 10], et plusieurs facteurs pronostiques
péjoratifs sont dorénavant établis par l’ensemble des auteurs [11-16].
De plus , si auparavant 90% des nécroses étaient diagnostiquées tardivement au stade 3 de
Ficat, depuis une quinzaine d’années l’ostéonécrose a bénéficié de l’apport de l’IRM [17, 18]
qui est devenu l’outil majeur du diagnostic positif aux stades précoces pré-fracturaires, stades
auxquels la tête fémorale peut encore espérer être conservée. L’IRM est l’élément essentiel du
diagnostic différentiel, principalement avec l’algodystrophie et la fracture de stress.
La prise en charge thérapeutique de cette pathologie s’avère difficile et passionne de
nombreux chirurgiens orthopédistes et rhumatologues. Depuis les années 50 on observe une
multiplication des techniques chirurgicales conservatrices de l’extrémité supérieure du fémur
dont le forage décrit par Arlet et Ficat reste encore d’actualité; mais elles sont le plus souvent
sources de controverses avec des séries très disparates et des diagnostics initiaux discutables.
S’il semble logique et souhaitable dans un tel contexte de préconiser un traitement
conservateur chez un sujet jeune, il convient néanmoins de choisir une technique chirurgicale
tenant compte des contraintes physiques, sociales, et des risques encourus par le malade.
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