30 CHAPITRE II Gui<strong>de</strong> <strong>de</strong> l’injonction <strong>de</strong> <strong>soins</strong>
CHAPITRE III La prise en charge sanitaire Principes généraux <strong>de</strong> prise en charge Les personnes soumises à injonction <strong>de</strong> <strong>soins</strong> représentent une population qui doit être prise en charge par le dispositif <strong>de</strong> <strong>soins</strong> psychiatriques <strong>de</strong> la même manière que tout patient. Ce public entre, en outre, dans les prises en charge psychiatriques en milieu pénitentiaire. Les objectifs du suivi sont à envisager entre le thérapeute et son patient, en fonction <strong>de</strong> l’évaluation clinique, <strong>de</strong>s capacités du patient, <strong>de</strong> la formation du thérapeute (tentative <strong>de</strong> compréhension <strong>de</strong> son fonctionnement, travail sur le passage à l’acte, traitement d’une comorbidité, travail avec la famille…). Les <strong>soins</strong> reposent avant tout sur un système <strong>de</strong> type ambulatoire avec un thérapeute expérimenté. Les ouvrages spécialisés recomman<strong>de</strong>nt cependant d’étoffer la prise en charge en y associant plusieurs soignants, particulièrement avec les patients diffi ciles. L’indication <strong>de</strong> coupler différentes techniques <strong>de</strong> <strong>soins</strong> est à discuter, en fonction <strong>de</strong>s moyens locaux à disposition (ex : entretien individuels et thérapie <strong>de</strong> groupe, entretien individuel et approches avec support <strong>de</strong> médiation différent). L’hospitalisation en service <strong>de</strong> psychiatrie <strong>de</strong> secteur classique ne se discute, en principe, qu’à l’occasion d’une décompensation psychiatrique manifeste (trouble psychotique, trouble thymique, crise suicidaire par exemple) et non pour la prise en charge focalisée du trouble comportemental (agression) ou du fonctionnement psychique le sous-tendant (traits <strong>de</strong> personnalité, paraphilie). La prise en charge <strong>de</strong>s auteurs <strong>de</strong> violences sexuelles La prise en charge <strong>de</strong>s auteurs <strong>de</strong> violences sexuelles suppose un certain nombre d’aménagements qui doivent tenir compte <strong>de</strong> leur mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> fonctionnement psychique et <strong>de</strong> leurs mécanismes défensifs prévalents, ainsi que <strong>de</strong>s contre-attitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong>s thérapeutes et du cadre socio-médico-judiciaire dans laquelle elle s’inscrit. Le patient agresseur sexuel présente souvent <strong>de</strong> multiples mécanismes <strong>de</strong> défense : - <strong>de</strong>s mécanismes propres <strong>de</strong> sa personnalité ; - <strong>de</strong>s défenses habituelles <strong>de</strong>s agresseurs sexuels (clivage, déni, relation d’emprise, recours à l’acte) ; - <strong>de</strong>s traits <strong>de</strong> personnalité (inhibition, timidité, égocentrisme, immaturité, diffi culté d’élaboration…) ; - <strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>s d’attachement prédominant <strong>de</strong> types anxieux-ambivalent ou évitant. De son côté, le thérapeute risquera d’adopter certaines contre-attitu<strong>de</strong>s en symétrie <strong>de</strong> ces défenses : - diffi cultés d’empathie ; - tendance à l’intervention ; - risque <strong>de</strong> fascination (notamment lors d’affaires médiatiques). L’authenticité <strong>de</strong> la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> peut se poser dans <strong>de</strong> nombreuses situations et dans un tel contexte associant le cadre judiciaire, mais il faut gar<strong>de</strong>r à l’esprit que celle-ci peut mûrir durant le suivi. On peut également proposer une supervision <strong>de</strong> pratique psychothérapeutique. Les échanges entre les thérapeutes en milieu pénitentiaire (où a été débuté le suivi la plupart du temps) et ceux du milieu ouvert (où prend effet la mesure d’injonction <strong>de</strong> <strong>soins</strong>) doivent être systématiques au moment <strong>de</strong> la sortie. Un partenariat avec les autres acteurs <strong>de</strong> l’injonction <strong>de</strong> <strong>soins</strong>, entretenu dans le respect <strong>de</strong>s règles déontologiques et <strong>de</strong>s missions <strong>de</strong> chacun, permet une cohérence et un balisage. Gui<strong>de</strong> <strong>de</strong> l’injonction <strong>de</strong> <strong>soins</strong> 31