Novembre - Nervure Journal de Psychiatrie

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N°8 - TOME XX - NOVEMBRE 2007 Vingt et un pour cent des patients interrompent le traitement après un an seulement (9). L’étude de Tattan et al. montre que 72% des patients sous traitement retard interrompent ce traitement sur une période d’environ 1mois chaque année (10). Les résultats de différentes études sont aujourd’hui contradictoires concernant la supposée supériorité des NAP sur les formes orales (11). Malgré l’hétérogénéité des résultats, en pratique clinique, ces traitements restent fréquemment utilisés chez des patients ayant présenté de nombreuses rechutes liées à une mauvaise observance. Depuis les années 90, les laboratoires pharmaceutiques ont mis sur le marché les neuroleptiques de nouvelle génération ou antipsychotiques atypiques tels la Risperidone, l’Olanzapine, l’Amisulpride ou l’Aripiprazole présentés comme ayant une plus grande efficacité et de moindres effets secondaires permettant une meilleure observance. Parallèlement au développement de ces nouvelles molécules, dans un mouvement venant d’outre-Atlantique, les psychiatres et pharmacologues relayés par les associations de patients insistent sur la nécessité pour le patient d’adhérer au projet de soins. Le concept d’adhésion s’est développé sur un constat : les résultats d’observance sont très mitigés chez les patients souffrant d’une pathologie chronique et ce malgré les avancées pharmacologiques permettant d’amé- liorer les galéniques et de diminuer les effets indésirables des traitements. De cette constatation est née l’hypothèse selon laquelle la seule façon d’améliorer ces résultats serait de travailler sur l’acceptation du traitement avec le patient. Le préambule étant, pas d’observance sans consentement et pas de consentement sans une information, loyale, claire et appropriée, délivrée aux patients. C’est aux Etats-Unis que, sous la pression des associations d’usagers, l’information est devenue une obligation réglementaire incluant l’accès direct au dossier médical. Ce droit à l’information s’est très vite diffusé dans les sociétés occidentales, ainsi en 1997, Rigo Van Meer estime qu’aux Pays- Bas, 80% des patients schizophrènes connaissent leur diagnostic, sur leur demande dans 20% des cas seulement (12). En France, la conférence de consensus des 13 et 14 janvier 1994 sur les stratégies thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophréniques, conclut que les équipes soignantes doivent informer le patient et ses proches sur la maladie, ses symptômes, la valeur de leur réduction éventuellement incomplète ou les signes prémonitoires de rechute, le nom des médicaments, l’effet thérapeutique attendu et les éventuels effets indésirables (Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale ANAES). Cette orientation a ensuite été confirmée par les recommandations de mars 2000 de l’Agence Natio- Les pédophiles : qu’en penser, qu’en dire, qu’en faire ? Chaque fois, les tableaux cliniques sont très différents. La pédophilie des sujets névrosés s’accompagne d’un fort sentiment de culpabilité. Les mécanismes de refoulement parviennent parfois (souvent ?) à endiguer les passages à l’acte. Ils collectionnent les images pédophiles et c’est leur fréquentation de certains sites internet qui finit par les amener devant la justice. Les sujets immatures sont souvent des adolescents ou de jeunes adultes inhibés dans leur sexualité avec les partenaires de leur âge. Leurs passages à l’acte sont souvent qualifiés de pédophilie exploratrice. Les enfants leur apparaissent moins intimidants que ne le sont les femmes adultes. Les sujets pervers restent redoutables. Totalement étanches à tout sentiment de culpabilité, n’admettant d’autre loi que celle que dicte leur désir de jouissance, ils tissent un réseau relationnel marqué par la relation d’emprise ou le déni d’altérité. Pire, ils avancent souvent sous le masque d’une apparente normalité. Les sujets limites, quant à eux, voient leurs passages à l’acte facilités par les mécanismes de clivage qui les protègent de la culpabilité. Ils n’ont pas de jouissance à la transgression, mais leurs instances surmoïques sont souvent défaillantes. Un tel catalogue souffre de son caractère schématique, voire caricatural. Il mérite amplement la critique, mais n’a d’autre but que de démontrer la diversité des tableaux cliniques rencontrés et d’imposer l’idée que pour une telle diversité clinique, il n’existe pas de réponse univoque. D’autant que, on l’aura compris, le caractère dangereux et le potentiel de récidive ne seront jamais les mêmes chez un sujet pédophile exclusif et pervers, et chez un névrosé surtout si son orientation pédophilique n’est pas exclusive. Quelques principes intangibles Quoi qu’il en soit des indications pronostiques qui peuvent se dégager de cette grille de lecture qui croise les troubles de l’orientation sexuelle et les troubles de la personnalité, dans tous les cas, l’orientation pédophilique, lorsqu’elle donne lieu à des passages à l’acte délictueux ou criminels, doit faire l’objet d’une réponse pénale. Pas plus que toute autre orientation sexuelle, la pédophilie ne peut être assimilée à une maladie mentale. C’est dire qu’en aucune façon, elle ne peut donner lieu à des soins sous contrainte ou à des hospitalisations sans consentement dans le cadre de la loi du 27 juin 1990. Outre les problèmes éthiques qu’il importe de ne pas méconnaître, de tels soins sous contrainte courraient, avant tout, le risque d’être parfaitement inefficaces. Mais, on l’a vu, les passages à l’acte pédophilique sont sous-tendus par des troubles de personnalité, qui pour certains, pourront bénéficier d’une prise en charge soignante. Les soins doivent alors s’articuler aux mesures pénales, durant la peine privative de liberté et, au-delà, en ambulatoire. C’était toute la subtilité et les enjeux de la loi du 18 juin 1998. Cette articulation de la peine et du soin exige que les pratiques soignantes s’inscrivent dans un cadre rigoureux : - les indications de soins doivent être posées par les psychiatres, non par les magistrats ; - la confidentialité est le moteur essentiel des soins. Sans respect du secret médical, aucune relation de soins ne pourra s’instaurer ; - ces soins doivent faire régulièrement l’objet d’évaluations externes (expertises, rapports des médecins coordonnateurs) qui permettent de dissiper tout risque d’illusion de soins et de renseigner le magistrat sur l’évolution du suivi ; - ces soins ne peuvent s’envisager sans la participation active du sujet. C’est dire combien des soins sans consentement ou sous contrainte seraient illusoires ; - pour certains sujets, l’indication de soins sera récusée par les experts, soit parce qu’ils nient les faits, soit parce que la dimension perverse de leur personnalité apparaît trop importante. Ceux-là relèvent alors des seules nale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé, relatives à l’information des patients qui insiste sur la nécessité de donner une information validée, hiérarchisée, intelligible, synthétique sur la pathologie les traitements et les effets secondaires y compris exceptionnels (syndromes malins, dyskinésies tardives). Plus récemment la loi du 4 mars 2002 officialise l’accès du patient aux informations médicales le concernant (13). Cette évolution place les cliniciens face à la difficile problématique d’une information claire, loyale, appropriée et de la définition d’un consentement éclairé. En effet, la compréhension du patient varie en fonction de son niveau éducatif, de la gravité de sa pathologie mentale et peut donc évoluer au cours du temps. Ce problème est évoqué dans la conférence de consensus de janvier 1994 : « Bien que la fonction essentielle du médecin soit d’entendre et de comprendre son patient, il peut être amené à le contraindre, en particulier en lui imposant des soins. Dans le cadre de la Loi du 27 Juin 1990, l’hospitalisation sur demande d’un tiers et l’hospitalisation d’office sont prévues pour des patients qui ne sont pas en mesure de consentir à l’hospitalisation et pour lesquels la prescription des soins devra être imposée (ce à quoi le praticien est par ailleurs tenu par déontologie). En fait le recours à ce cadre légal, qui concerne souvent des schizophrènes, reste heureusement rare et ne justifie pas que l’impasse soit faite sur mesures pénales. Il en va de même de ceux qui ne consentiraient pas aux soins qui leur sont proposés. Pour certains sujets, les murs de la prison seront longtemps nécessaires pour protéger la société. Les nouvelles orientations politiques Alors qu’au sein des groupes de travail Santé-Justice réunis ces dernières années, nous étions arrivés à un consensus entre les professionnels de la justice et de la psychiatrie sur les principes énoncés plus haut, la récidive d’un sujet pédophile en fin de peine est venue balayer les acquis. Le pouvoir politique annonce aujourd’hui la création d’hôpitaux fermés, baptisés Centres Sociaux Médico-Judiciaires de Sûreté. Ces centres seront susceptibles de recevoir sur le mode de l’internement (rétention de sûreté) des sujets condamnés qui, après avoir purgé la totalité de leur peine, présentent toujours une particulière dangerosité attestée par une expertise médicale. Dans ces centres, selon le projet de loi, seront proposées, de façon permanente, des prises en charge médicale et sociale. On est ainsi passé rapidement, de l’articulation de la peine et du soin à l’instrumentalisation de la psychiatrie, convoquée ici comme seule discipline médicale susceptible d’instaurer des soins sous contrainte et des hospitalisations sans consentement. Au-delà des mesures de soins, dans ce domaine où les connaissances sont balbutiantes, où le manque d’assise théorique limite les pratiques à un empirisme sans grande fiabilité, il est à craindre que ce soient les possibilités d’enfermement sans délai qui soient visées par le pouvoir politique. Dans le pragmatisme ambiant, peu importent les mesures de soin, pourvu que l’agresseur soit enfermé à vie. Si c’était le cas, nous devons affirmer clairement que nous n’accepterons pas que la psychiatrie soit instrumentalisée comme variable d’ajustement de la politique pénale, pour instaurer des peines de perpétuité réelle. ■ Gérard Dubret Psychiatre des Hôpitaux, Expert près la Cour d’Appel de Versailles, C. H. René Dubos, Pontoise. une réflexion concernant les mécanismes psychiques en jeu dans l’information et le consentement ». Les laboratoires pharmaceutiques, en étroite collaboration avec les professionnels de la maladie mentale, ont très vite su devenir des acteurs important dans le domaine de l’adhésion en développant des ouvrages, programmes psycho-éducatifs destinés aux patients psychotiques. Ces supports s’appuyant sur des travaux tels que les modules de Liberman qui visent à aider les patients psychotiques chroniques et leur famille à retrouver une qualité de vie optimale (14). Si cette évolution fondamentale dans la prise en charge de la pathologie mentale, soutenue par les associations de patients, paraît évidemment souhaitable puisque, valorisant une relation soignant-soigné égalitaire, plus soucieuse du respect de la liberté de l’individu, elle paraît plus inquiétante si on la resitue dans son contexte socio-politicoéconomique (3). Le patient tend aujourd’hui, dans le respect des règles fixées par le libéralisme économique, à devenir un consommateur de soins. Le patient psychotique, nouveau consommateur de soins, éclairé par les programmes éducatifs négocie sa prise en charge avec les soignants, ce nouveau contrat introduit une responsabilisation du patient, « le patient doit s’autogouverner de par son adhésion » (3). Les laboratoires pharmaceutiques ont très vite adapté leur stratégie de communication institutionnelle et de leur marketing diffusant des plans de traitement individuels, des publications de vulgarisations scientifiques, de nombreux produits dérivés (piluliers, réveils et autres). J Palazzolo précise que la psychose n’est plus définie comme un obstacle à l’accès aux traitements mais comme une entité marketing. Ce système peut s’avérer pernicieux pour le patient pensant initialement être valorisé par cette nouvelle image endossée. S’il n’est pas observant, il devient le seul fautif, consommateur incapable de se servir habilement de son pouvoir, mettant hors de cause le système de santé et les traitements eux-mêmes. Sans l’attention des cliniciens la stratégie d’amélioration de l’adhésion risque d’être petit à petit déléguée par le système public au secteur privé, les clefs de la réussite thérapeutique étant présentées par les firmes pharmaceutiques sous la forme de nombreux modules éducationnels. Cette délégation s’annonce néfaste à long terme puisqu’elle risque d’une part de freiner une réflexion plus générale sur l’amélioration de l’observance au profit d’un seul axe de celle-ci : l’éducatif, se faisant notamment au détriment du travail relationnel entre le patient et ses soignants moteur d’une adhésion de qualité. D’autre part on est en droit de se demander si cette incursion du privé dans un domaine jusqu’ici sous la responsabilité du système public ne posera pas à l’avenir un problème d’accès aux soins pour les plus démunis. Plusieurs études ont pourtant montré que plus que les croyances ou le mode de vie du malade mental, ce sont les possibilités d’accès aux soins réguliers qui influencent l’adhésion (3). ■ A. Merlot Service du Dr Vacheron – Centre Hospitalier Sainte-Anne – 1 rue Cabanis – 75014 Paris Bibliographie (1) DSM-IV,AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, in Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed). 1995 (2) WEIDEN P. et al., Cost of relapse in schizophrenia, Schizophrenia bulletin 1995, 21, 419-29. (3) J. PALAZZOLO et al., L’observance médicamenteuse et psychiatrie, 2004, 23- 28 et 37-48. (4) 0LIVIER-MARTIN, Exhaustion depression, Encephale 1996, Spec n°7, 46-51. FMC ■ 5 Le CMP unique ordonnateur des soins Le CMP pivot du secteur Pluriels 2007 n°68 La lettre de la MNASM Pierre Caillault tente de degager, au travers des multiples expériences de CMP recensées par la Mission d’appui en santé mentale sur l’ensemble du territoire national, quelques principes généraux sur lesquels la créativité des équipes pourrait s’appuyer pour développer des outils adaptés aux territoires desservis, intégrés dans le dispositif global de soins, respectant les particularités locales et répondant au mieux aux besoins des populations. Alain Gouiffès décrit la mise en place d’un Centre d’accueil et de soins psychiatriques intersectoriel à Rouen. Laurent El Ghozi précise ce qu’attendent les élus d’un dispositif de santé mentale. Les allocataires des minima sociaux : CMU, état de santé et recours aux soins Bénédicte Boisguérin Etudes et résultats 2007 n°6 Drees Une enquête a été effectuée par la DREES au deuxième trimestre 2006 auprès de personnes allocataires de minima sociaux (RMI, API et ASS) au 31 décembre 2004. A la date de l’enquête, les allocataires toujours présents dans le dispositif bénéficient plus fréquemment de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) que ceux qui en sont sortis. La majorité des personnes n’ayant pas recours à la CMUC sont déjà couvertes par un organisme complémentaire ou bien ont des revenus trop élevés. Par ailleurs, l’état de santé de ces allocataires est moins bon que celui de la population générale. De plus, les bénéficiaires des minima sociaux ont plus dé problèmes de santé affectant leur travail que les personnes sorties de ces dispositifs. Près d’un tiers des allocataires de l’API et du RMI et 45% des allocataires de l’ASS disent avoir renoncé à au moins un soin pour des raisons financières dans les douze derniers mois, principalement dentaire et d’optique. www. sante.gouv.fr/drees/index.htm Pour toute information : drees-infos@sante.gouv.fr (5) BLONDIAUX I., ALAGILLE M., GINESTET D., L’adhésion au traitement neuroleptique chez les patients schizophrènes, Encéphale 1998, XIV, 431- 8. (6) TAZAROURTE M., CATTEAU J., FALL A., Le coût de l’inobservance aux psychotropes, Synapse 1999, 154, 27-30. (7) HODGINS S., Mental disorder, intellectual deficiency, and crime: evidence from a birth cohort, Arch. Gen. Psychiatry 1993, 49, 476-483. (8) SWANSON J. W., HOLZER C. E., GANJU V. K., JONO R. T., Violence and psychiatric disorder in the community: evidence from the epidemiologic catchment areas surveys, Hosp. Community Psychiatry 1990, 42, 7761-770. (9) TUNNICLIFFE S., HARRISON G., STANDEN P.J., Factors affecting compliance with depot injection treatment in the community, Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1992, 27, 230-3. (10) TATTAN T.M., CREED F.H., Negative symptoms of schizophrénia and compliance with médication, Schizophr Bull 2001, 27, 149-55. (11) MISDRAHI D., BAYLÉ F., Impact des NAP sur l’observance, Nervure Tome XV- N°4, Mai 2002. (12) Document de consensus hollandais relatif aux conditions minimales du traitement de la schizophrénie (Schizofrenie Stichting Nederland), La Lettre de la Schizophrénie 1997, 6, 17-20. (13) Loi du 4 mars 2002 relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé, loi n°2002-303, Journal Officiel. (14) LIBERMAN R.P., Réhabilitation psychiatrique des malades mentaux chroniques, Masson 1991.
6 ■ URGENCE LIVRES ET REVUES 100 petites expériences de psychologie de la séduction N. Guégen Dunod Sexy, puisque c’est le thème, amusant, et surprenant souvent. C’est ainsi que se présente cet ouvrage qui collige des résultats d’expériences sur la séduction. Savez-vous, par exemple, que la femme élisabéthaine mettait une pomme sous son aisselle et qu’une fois cette dernière imprégnée de son musc, elle la donnait à son amant afin qu’il puisse la humer où qu’il soit ? L’époque contemporaine appelait une vérification expérimentale d’un tel fait. Or les phérormones ont des effets indéniables : des femmes qui vivent ensemble synchronisent leur cycles hormonaux et celles qui sont proches d’hommes voient leur cycles diminuer en longueur. Et pour le sex-appeal ? Il semble que cela fonctionne aussi, dans les deux sens (masculin-féminin et réciproquement), voire que le génotype HLA l’influence, via les dites phérormones. Bon, par ailleurs, apprendre que les hommes sont attirés par les poitrines fortes ne surprendra personne mais, par contre, qu’en est-il de la longueur des pieds de la partenaire ? Ou du degré de rasage du mâle potentiellement choisi ? A propos, saviez-vous que les femmes semblent aimer les hommes qui ont de l’humour, mais pas vraiment le contraire ? Des appariements en couple par caractéristiques physiques, en passant par l’attirance par tel ou tel type de voix ou de ratio hanchestaille, sans oublier quelques surprises de ce qui peut marcher, ou pas, dans la drague, ce livre se lit de façon très fluide. Son optique est résolument celle d’une psychologie évolutionniste : comment la femelle va-t-elle choisir le mâle qui garantira le mieux sa protection alors qu’elle s’occupera des enfants à venir ? Et comment le mâle choisira-t-il une (ou des) femelles aptes au mieux à pérenniser et à faire fructifier son semen. Les enseignements des différentes expériences rapportées font l’objet d’hypothèses allant en ce sens. Une optique que l’on peut discuter ; mais en tout cas des résultats constatés souvent troublants ... Geneviève Rodis-Lewis, interprète de Descartes Revue philosophique de la France et de l’étranger 2007 n°3 Presses Universitaires de France, 21 € Le 11 juin 2005 d’est tenu en Sorbonne un colloque intitulé Une autre histoire de la philosophie du XVII e siècle, en hommage à la mémoire du P. G. Rodis-Lewis. Les articles réunis dans ce numéro sont issus des communications qui y furent présentées. C’est par ses travaux sur Descartes que la notoriété de G. Rodis-Lewis est aujourd’hui la plus grande : elle est celle qui introduit à sa lecture l’étudiant comme l’honnête homme, qui découvrent la vie de ce philosophe à travers la bibliographie qu’elle lui consacra en 1996, ou les grandes lignes du développement de sa pensée dans l’étude générale qu’elle publia en 1971. Elle reste, en effet, l’une des meilleures sources de renseignements concernant des auteurs postcartésiens, tels Desgabets, ou Malebranche. C’est aussi elle qui replaça parmi les « grands » philosophes Arnauld, alors échoué au milieu des « petits cartésiens ». Elle est, enfin, la seule à avoir proposé un travail d’envergure sur l’inconscient ou l’individualité selon Descartes. Enfin, l’œuvre de Geneviève Rodis-Lewis ne concerne pas les seuls érudits ou philosophes modernistes : la rigueur intellectuelle qu’elle incarna demeure un exemple. Evaluation de la prescription des psychotropes dans une unité d’hospitalisation de courte durée C’est une Unité Fonctionnelle d’Hospitalisation de dix lits. Sauf cas exceptionnel, la durée d’hospitalisation dans l’UHCD doit être inférieure à 36 heures ou deux nuits consécutives. Lors du projet initial, une procédure a donc été effectuée avec l’ensemble des psychiatres de l’institution, afin de définir les caractéristiques des patients adultes admis dans l’unité et relevant d’une pathologie psychiatrique. Nous avons donc retenu comme pathologies éligibles pour cette unité, les états anxieux, les états dépressifs non graves (non mélancoliques), les intoxications médicamenteuses volontaires non graves et les autres pathologies psychiatriques qui ne présentent pas de risque apparent d’hétéro ou d’auto-agressivité. Nous avons, également, convenu, en rapport avec les conférences de consensus actuelles, que tous les patients ayant effectué une tentative de suicide doivent être examinés dans les vingt quatre heures par un psychiatre. On rappelle à ce propos que l’UHCD n’a pas comme fonction d’accueillir les patients agités ou violents, du fait de l’absence de salle de contention. C’est donc le Praticien responsable de l’UHCD qui assure avec l’équipe de Psychiatrie de Liaison la prise en charge des patients relevant d’un problème psychiatrique. Ces patients bénéficient tous au moins d’une consultation psychiatrique lors de leur séjour dans l’UHCD. Les Hôpitaux du Léman disposent de 43 lits d’hospitalisation de Psychiatrie Adulte pour un bassin de population de 115 000 habitants environ. La suite des soins psychiatriques est assurée soit par l’équipe de Psychiatrie de Liaison, soit par les Psychiatres ou Psychologues du Centre Médico-Psychologique (CMP) ou, encore, par les Psychiatres libéraux. Un rendez-vous avec un professionnel des soins psychologiques ou les coordonnées de ces services sont données systématiquement au patient à sa sortie. Profitant du lien qui a été crée dans l’UHCD avec l’équipe soignante, il est également rappelé au patient, qu’en cas de récidive d’un raptus anxieux, il peut à nouveau consulter notre service. Cette information a permis à certains patients de reconsulter notre unité, permettant ainsi d’éviter un nouveau passage à l’acte. Un courrier est adressé systématiquement au Médecin et au Psychiatre qui s’occupent habituellement du patient. Objectifs de ce travail et méthodologie utilisée Le but de ce travail est de décrire l’activité psychiatrique de cette unité et, en particulier, l’activité pharmacopsychiatrique durant le mois de février 2007. Une étude rétrospective a été effectuée par la consultation dossier par dossier des quarante sept patients présentant un état de crise psychologique et hospitalisés durant le mois de février 2007. Au total, 3375 patients ont été hospitalisés dans l’UHCD depuis son ouverture en juin 2005 jusqu’au mois de février 2007. 61% de ces patients sont retournés à leur domicile après leur séjour dans l’unité. La Durée Moyenne de Séjour de l’ensemble des patients est de 1,32 jours. Evaluation spécifique de l’activité psychiatrique de l’UHCD au cours du mois de février 2007 Le nombre total de patients hospitalisés dans l’UHCD et relevant d’une prise en charge psychiatrique durant le mois de février 2007 est de 47, ce qui correspond à 40% des patients hospitalisés durant cette même période. 59% sont des femmes et 41% des hommes. L’âge moyen est de 45.3 ans, avec des extrêmes allant de 18 à 93 ans. Dans 23% des cas, le motif d’admission est une tentative de suicide, essentiellement médicamenteuse. 11% des patients présentent une agitation initiale. 21% sont alcoolisés à leur admission. 2% disent avoir consommé des drogues. La durée moyenne de séjour de ces patients est de 1,48 jours, avec des extrêmes qui vont de une journée à quatre jours. Le pourcentage de patients ayant regagné leur domicile à l’issue du séjour est de 73%. Le pourcentage de patients hospitalisés en Unités Psychiatriques ou dans les Services de Médecine conventionnels, après passage par l’UHCD, est donc de 27%. Tous les patients ont bénéficié, au cours de leur séjour et dans les premières 24 heures, d’au moins un entretien psychiatrique. 34% des patients ont bénéficié d’un deuxième entretien psychiatrique dans le service. Deux incidents, à type de fugues sans conséquence, sont survenus durant le séjour de ces patients. Les diagnostics psychiatriques retenus selon la CIM 10 Les syndromes dépressifs représentent 30% des cas, dont 36% sont des syndromes dépressifs majeurs. Les troubles anxieux représentent 19% des patients, les troubles de la personnalité représentent 13% des cas les troubles affectifs bipolaires représentent 11% des cas, les décompensations psychotiques avérées représentent 8,5% des patients, les alcoolisations aiguës ou chroniques représentent 17% des patients. Pour ce qui concerne la prescription des psychotropes Les Benzodiazépines sont prescrites dans 70% des cas. L’Alprazolam est prescrit dans 60% des cas et le Clorazépam dans 26% des cas. Le Méprobamate a été prescrit dans 8,5% des cas, essentiellement chez le sujet âgé. Les neuroleptiques sont prescrits dans 53% des cas. La Cyamémazine est prescrite dans 60% des cas et la Loxapine dans 25% des cas. Les neuroleptiques atypiques sont prescrits dans 7% des cas. Les anti dépresseurs ont été essentiellement reconduits voire prescrits dans 30% des cas. Dans 80% des cas ils sont de la famille des Inhibiteurs Spécifiques de la Recapture de la Sérotonine ou des Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline. Un Imipraminique, l’Amitriptyline, a été prescrit une fois pour un épisode dépressif majeur. La Miansérine a été prescrite à deux reprises. Les normothymiques ont été prescrits dans 13% des cas, dont 66% pour le Lithium. Le Divalproate de sodium a été prescrit à deux reprises. Les hypnoptiques ont été prescrits dans 55% des cas. Il s’agit, dans 46% des cas, de zolpidem et dans 38 % des cas de zopiclone. La Mépronizine a été prescrite dans 11% des cas. Ces psychotropes ont été prescrits en association dans 91% des cas. Dans 15% des cas, aucune prescription médicamenteuse n’a été proposée. Il s’agit essentiellement de patients alcoolisés placés en surveillance dans le service. Conclusion Les Unités d’Hospitalisation de Courte Durée font désormais partie intégrante du paysage hospitalier actuel ; elles représentent des unités incontournables dans la prise en charge des patients de plus en plus nombreux présentant un état de crise psychologique et reçus par les Services d’Accueil des Urgences. Ces unités permettent, dans un premier temps, aux patients de temporiser ces états de crise, en leur apportant notamment un lieu d’écoute adaptée, ce qui constitue un préliminaire indispensable à la sédation de l’angoisse. Les psychotropes utilisés, et notamment les nouvelles molécules forment un indispensable arsenal thérapeutique. Dans notre unité, dans la majorité des cas, sont prescrits des benzodiazépines, Manuel de psychiatrie Masson N°8 - TOME XX - NOVEMBRE 2007 des hypnotiques ainsi que la Cyamémazine. Cependant, toutes les classes pharmacologiques sont représentées, notamment les anti dépresseurs et les anti psychotiques de nouvelle génération. Les entretiens psychothérapeutiques bien conduits associés à une utilisation raisonnée de ces psychotropes permettent donc dans la grande majorité des situations un retour au calme rapide, associé à une bonne sédation de l’angoisse, ce qui favorise un retour à domicile précoce et dans de bonnes conditions. Ce premier contact avec un professionnel des soins psychologiques demeure très important car il conditionne la suite de la prise en charge. ■ Ludovic Sache Praticien Hospitalier, Responsable de l’Unité d’Hospitalisation de courte durée des Hôpitaux du Léman Bibliographie (1) Recommandations de la Société Francophone de Médecine d’Urgence concernant la mise en place, la gestion, l’utilisation et l’évaluation des unités d’hospitalisation de courte durée des services d’urgence, JEUR, 2001, 14, 144-152. La Psychanalyse face à ses détracteurs Vannina Micheli-Rechtman Aubier, 21 € Les détracteurs contemporains puisent dans les dogmes modernes de la science les arguments de leur contestation. Pour V. Micheli-Rechtman, Freud en avait anticipé les principales tendances. En développant une généalogie de l’interprétation, elle resitue les différentes critiques dans leur contexte historique. La psychanalyse est alors en débat avec l’herméneutique (en montrant comment le freudisme en modifie son histoire), avec la science (en partant de la querelle entre les sciences de la nature et les sciences de l’esprit), enfin avec la philosophie du langage (puisque Wittgenstein se présentait comme un « disciple » de Freud).
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