Novembre - Nervure Journal de Psychiatrie

N°8 - TOME XX - NOVEMBRE 2007
Vingt et un pour cent des patients interrompent
le traitement après un an seulement
(9). L’étude de Tattan et al.
montre que 72% des patients sous traitement
retard interrompent ce traitement
sur une période d’environ 1mois
chaque année (10). Les résultats de différentes
études sont aujourd’hui contradictoires
concernant la supposée supériorité
des NAP sur les formes
orales (11). Malgré l’hétérogénéité des
résultats, en pratique clinique, ces traitements
restent fréquemment utilisés
chez des patients ayant présenté de
nombreuses rechutes liées à une mauvaise
observance.
Depuis les années 90, les laboratoires
pharmaceutiques ont mis sur le marché
les neuroleptiques de nouvelle génération
ou antipsychotiques atypiques
tels la Risperidone, l’Olanzapine, l’Amisulpride
ou l’Aripiprazole présentés
comme ayant une plus grande efficacité
et de moindres effets secondaires permettant
une meilleure observance.
Parallèlement au développement de
ces nouvelles molécules, dans un mouvement
venant d’outre-Atlantique, les
psychiatres et pharmacologues relayés
par les associations de patients insistent
sur la nécessité pour le patient
d’adhérer au projet de soins.
Le concept d’adhésion s’est développé
sur un constat : les résultats d’observance
sont très mitigés chez les
patients souffrant d’une pathologie
chronique et ce malgré les avancées
pharmacologiques permettant d’amé-
liorer les galéniques et de diminuer les
effets indésirables des traitements. De
cette constatation est née l’hypothèse
selon laquelle la seule façon d’améliorer
ces résultats serait de travailler sur
l’acceptation du traitement avec le
patient. Le préambule étant, pas d’observance
sans consentement et pas de
consentement sans une information,
loyale, claire et appropriée, délivrée
aux patients. C’est aux Etats-Unis que,
sous la pression des associations d’usagers,
l’information est devenue une
obligation réglementaire incluant l’accès
direct au dossier médical. Ce droit à
l’information s’est très vite diffusé dans
les sociétés occidentales, ainsi en 1997,
Rigo Van Meer estime qu’aux Pays-
Bas, 80% des patients schizophrènes
connaissent leur diagnostic, sur leur
demande dans 20% des cas seulement
(12). En France, la conférence de
consensus des 13 et 14 janvier 1994
sur les stratégies thérapeutiques à long
terme dans les psychoses schizophréniques,
conclut que les équipes soignantes
doivent informer le patient et
ses proches sur la maladie, ses symptômes,
la valeur de leur réduction éventuellement
incomplète ou les signes
prémonitoires de rechute, le nom des
médicaments, l’effet thérapeutique
attendu et les éventuels effets indésirables
(Agence Nationale pour le Développement
de l’Evaluation Médicale
ANAES). Cette orientation a ensuite
été confirmée par les recommandations
de mars 2000 de l’Agence Natio-
Les pédophiles : qu’en penser,
qu’en dire, qu’en faire ?
Chaque fois, les tableaux cliniques
sont très différents.
La pédophilie des sujets névrosés s’accompagne
d’un fort sentiment de culpabilité.
Les mécanismes de refoulement
parviennent parfois (souvent ?)
à endiguer les passages à l’acte. Ils collectionnent
les images pédophiles et
c’est leur fréquentation de certains
sites internet qui finit par les amener
devant la justice.
Les sujets immatures sont souvent
des adolescents ou de jeunes adultes
inhibés dans leur sexualité avec les
partenaires de leur âge. Leurs passages
à l’acte sont souvent qualifiés
de pédophilie exploratrice. Les enfants
leur apparaissent moins intimidants
que ne le sont les femmes adultes.
Les sujets pervers restent redoutables.
Totalement étanches à tout sentiment
de culpabilité, n’admettant d’autre loi
que celle que dicte leur désir de jouissance,
ils tissent un réseau relationnel
marqué par la relation d’emprise
ou le déni d’altérité. Pire, ils avancent
souvent sous le masque d’une apparente
normalité.
Les sujets limites, quant à eux, voient
leurs passages à l’acte facilités par les
mécanismes de clivage qui les protègent
de la culpabilité. Ils n’ont pas de
jouissance à la transgression, mais
leurs instances surmoïques sont souvent
défaillantes.
Un tel catalogue souffre de son caractère
schématique, voire caricatural.
Il mérite amplement la critique, mais
n’a d’autre but que de démontrer la
diversité des tableaux cliniques rencontrés
et d’imposer l’idée que pour
une telle diversité clinique, il n’existe
pas de réponse univoque. D’autant
que, on l’aura compris, le caractère
dangereux et le potentiel de
récidive ne seront jamais les mêmes
chez un sujet pédophile exclusif et
pervers, et chez un névrosé surtout si
son orientation pédophilique n’est
pas exclusive.
Quelques principes
intangibles
Quoi qu’il en soit des indications pronostiques
qui peuvent se dégager de
cette grille de lecture qui croise les
troubles de l’orientation sexuelle et
les troubles de la personnalité, dans
tous les cas, l’orientation pédophilique,
lorsqu’elle donne lieu à des
passages à l’acte délictueux ou criminels,
doit faire l’objet d’une réponse
pénale.
Pas plus que toute autre orientation
sexuelle, la pédophilie ne peut être
assimilée à une maladie mentale. C’est
dire qu’en aucune façon, elle ne peut
donner lieu à des soins sous contrainte
ou à des hospitalisations sans
consentement dans le cadre de la loi
du 27 juin 1990. Outre les problèmes
éthiques qu’il importe de ne pas
méconnaître, de tels soins sous
contrainte courraient, avant tout, le
risque d’être parfaitement inefficaces.
Mais, on l’a vu, les passages à l’acte
pédophilique sont sous-tendus par
des troubles de personnalité, qui pour
certains, pourront bénéficier d’une
prise en charge soignante. Les soins
doivent alors s’articuler aux mesures
pénales, durant la peine privative de
liberté et, au-delà, en ambulatoire.
C’était toute la subtilité et les enjeux
de la loi du 18 juin 1998.
Cette articulation de la peine et du
soin exige que les pratiques soignantes
s’inscrivent dans un cadre rigoureux :
- les indications de soins doivent être
posées par les psychiatres, non par
les magistrats ;
- la confidentialité est le moteur essentiel
des soins. Sans respect du secret
médical, aucune relation de soins ne
pourra s’instaurer ;
- ces soins doivent faire régulièrement
l’objet d’évaluations externes (expertises,
rapports des médecins coordonnateurs)
qui permettent de dissiper
tout risque d’illusion de soins et de
renseigner le magistrat sur l’évolution
du suivi ;
- ces soins ne peuvent s’envisager sans
la participation active du sujet. C’est
dire combien des soins sans consentement
ou sous contrainte seraient
illusoires ;
- pour certains sujets, l’indication de
soins sera récusée par les experts, soit
parce qu’ils nient les faits, soit parce
que la dimension perverse de leur
personnalité apparaît trop importante.
Ceux-là relèvent alors des seules
nale d’Accréditation et d’Evaluation en
Santé, relatives à l’information des
patients qui insiste sur la nécessité de
donner une information validée, hiérarchisée,
intelligible, synthétique sur
la pathologie les traitements et les effets
secondaires y compris exceptionnels
(syndromes malins, dyskinésies tardives).
Plus récemment la loi du 4 mars
2002 officialise l’accès du patient aux
informations médicales le concernant
(13). Cette évolution place les cliniciens
face à la difficile problématique
d’une information claire, loyale, appropriée
et de la définition d’un consentement
éclairé. En effet, la compréhension
du patient varie en fonction
de son niveau éducatif, de la gravité
de sa pathologie mentale et peut donc
évoluer au cours du temps. Ce problème
est évoqué dans la conférence
de consensus de janvier 1994 : « Bien
que la fonction essentielle du médecin
soit d’entendre et de comprendre son
patient, il peut être amené à le
contraindre, en particulier en lui imposant
des soins. Dans le cadre de la Loi du 27
Juin 1990, l’hospitalisation sur demande
d’un tiers et l’hospitalisation d’office
sont prévues pour des patients qui ne
sont pas en mesure de consentir à l’hospitalisation
et pour lesquels la prescription
des soins devra être imposée (ce à quoi le
praticien est par ailleurs tenu par déontologie).
En fait le recours à ce cadre
légal, qui concerne souvent des schizophrènes,
reste heureusement rare et ne
justifie pas que l’impasse soit faite sur
mesures pénales. Il en va de même de
ceux qui ne consentiraient pas aux
soins qui leur sont proposés. Pour certains
sujets, les murs de la prison
seront longtemps nécessaires pour
protéger la société.
Les nouvelles orientations
politiques
Alors qu’au sein des groupes de travail
Santé-Justice réunis ces dernières
années, nous étions arrivés à un
consensus entre les professionnels de
la justice et de la psychiatrie sur les
principes énoncés plus haut, la récidive
d’un sujet pédophile en fin de
peine est venue balayer les acquis.
Le pouvoir politique annonce aujourd’hui
la création d’hôpitaux fermés,
baptisés Centres Sociaux Médico-Judiciaires
de Sûreté. Ces centres seront
susceptibles de recevoir sur le mode
de l’internement (rétention de sûreté)
des sujets condamnés qui, après avoir
purgé la totalité de leur peine, présentent
toujours une particulière dangerosité
attestée par une expertise
médicale. Dans ces centres, selon le
projet de loi, seront proposées, de
façon permanente, des prises en charge
médicale et sociale.
On est ainsi passé rapidement, de l’articulation
de la peine et du soin à
l’instrumentalisation de la psychiatrie,
convoquée ici comme seule discipline
médicale susceptible d’instaurer des
soins sous contrainte et des hospitalisations
sans consentement.
Au-delà des mesures de soins, dans ce
domaine où les connaissances sont
balbutiantes, où le manque d’assise
théorique limite les pratiques à un
empirisme sans grande fiabilité, il est
à craindre que ce soient les possibilités
d’enfermement sans délai qui
soient visées par le pouvoir politique.
Dans le pragmatisme ambiant, peu
importent les mesures de soin, pourvu
que l’agresseur soit enfermé à vie.
Si c’était le cas, nous devons affirmer
clairement que nous n’accepterons
pas que la psychiatrie soit instrumentalisée
comme variable d’ajustement
de la politique pénale, pour instaurer
des peines de perpétuité réelle. ■
Gérard Dubret
Psychiatre des Hôpitaux, Expert près la Cour
d’Appel de Versailles, C. H. René Dubos,
Pontoise.
une réflexion concernant les mécanismes
psychiques en jeu dans l’information et le
consentement ».
Les laboratoires pharmaceutiques, en
étroite collaboration avec les professionnels
de la maladie mentale, ont
très vite su devenir des acteurs important
dans le domaine de l’adhésion en
développant des ouvrages, programmes
psycho-éducatifs destinés aux patients
psychotiques. Ces supports s’appuyant
sur des travaux tels que les modules
de Liberman qui visent à aider les
patients psychotiques chroniques et
leur famille à retrouver une qualité de
vie optimale (14).
Si cette évolution fondamentale dans la
prise en charge de la pathologie mentale,
soutenue par les associations de
patients, paraît évidemment souhaitable
puisque, valorisant une relation
soignant-soigné égalitaire, plus soucieuse
du respect de la liberté de l’individu,
elle paraît plus inquiétante si on la resitue
dans son contexte socio-politicoéconomique
(3). Le patient tend aujourd’hui,
dans le respect des règles fixées
par le libéralisme économique, à devenir
un consommateur de soins. Le
patient psychotique, nouveau consommateur
de soins, éclairé par les programmes
éducatifs négocie sa prise en
charge avec les soignants, ce nouveau
contrat introduit une responsabilisation
du patient, « le patient doit s’autogouverner
de par son adhésion » (3). Les
laboratoires pharmaceutiques ont très
vite adapté leur stratégie de communication
institutionnelle et de leur marketing
diffusant des plans de traitement
individuels, des publications de vulgarisations
scientifiques, de nombreux
produits dérivés (piluliers, réveils et
autres). J Palazzolo précise que la psychose
n’est plus définie comme un obstacle
à l’accès aux traitements mais
comme une entité marketing. Ce système
peut s’avérer pernicieux pour le
patient pensant initialement être valorisé
par cette nouvelle image endossée.
S’il n’est pas observant, il devient le
seul fautif, consommateur incapable
de se servir habilement de son pouvoir,
mettant hors de cause le système
de santé et les traitements eux-mêmes.
Sans l’attention des cliniciens la stratégie
d’amélioration de l’adhésion risque
d’être petit à petit déléguée par le système
public au secteur privé, les clefs
de la réussite thérapeutique étant présentées
par les firmes pharmaceutiques
sous la forme de nombreux modules
éducationnels. Cette délégation s’annonce
néfaste à long terme puisqu’elle
risque d’une part de freiner une
réflexion plus générale sur l’amélioration
de l’observance au profit d’un seul
axe de celle-ci : l’éducatif, se faisant
notamment au détriment du travail
relationnel entre le patient et ses soignants
moteur d’une adhésion de qualité.
D’autre part on est en droit de se
demander si cette incursion du privé
dans un domaine jusqu’ici sous la responsabilité
du système public ne posera
pas à l’avenir un problème d’accès
aux soins pour les plus démunis. Plusieurs
études ont pourtant montré que
plus que les croyances ou le mode de
vie du malade mental, ce sont les possibilités
d’accès aux soins réguliers qui
influencent l’adhésion (3). ■
A. Merlot
Service du Dr Vacheron – Centre Hospitalier
Sainte-Anne – 1 rue Cabanis – 75014 Paris
Bibliographie
(1) DSM-IV,AMERICAN PSYCHIATRIC
ASSOCIATION, in Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (4th ed).
1995
(2) WEIDEN P. et al., Cost of relapse in
schizophrenia, Schizophrenia bulletin 1995,
21, 419-29.
(3) J. PALAZZOLO et al., L’observance
médicamenteuse et psychiatrie, 2004, 23-
28 et 37-48.
(4) 0LIVIER-MARTIN, Exhaustion depression,
Encephale 1996, Spec n°7, 46-51.
FMC ■ 5
Le CMP unique
ordonnateur des soins
Le CMP pivot du secteur
Pluriels 2007 n°68
La lettre de la MNASM
Pierre Caillault tente de degager, au
travers des multiples expériences de
CMP recensées par la Mission d’appui
en santé mentale sur l’ensemble
du territoire national, quelques principes
généraux sur lesquels la créativité
des équipes pourrait s’appuyer
pour développer des outils adaptés
aux territoires desservis, intégrés dans
le dispositif global de soins, respectant
les particularités locales et répondant
au mieux aux besoins des
populations. Alain Gouiffès décrit la
mise en place d’un Centre d’accueil
et de soins psychiatriques intersectoriel
à Rouen. Laurent El Ghozi précise
ce qu’attendent les élus d’un dispositif
de santé mentale.
Les allocataires des minima
sociaux : CMU, état de santé
et recours aux soins
Bénédicte Boisguérin
Etudes et résultats 2007 n°6
Drees
Une enquête a été effectuée par la
DREES au deuxième trimestre 2006
auprès de personnes allocataires de
minima sociaux (RMI, API et ASS) au
31 décembre 2004. A la date de l’enquête,
les allocataires toujours présents
dans le dispositif bénéficient
plus fréquemment de la couverture
maladie universelle complémentaire
(CMUC) que ceux qui en sont sortis.
La majorité des personnes n’ayant
pas recours à la CMUC sont déjà couvertes
par un organisme complémentaire
ou bien ont des revenus
trop élevés. Par ailleurs, l’état de santé
de ces allocataires est moins bon que
celui de la population générale. De
plus, les bénéficiaires des minima sociaux
ont plus dé problèmes de santé
affectant leur travail que les personnes
sorties de ces dispositifs. Près d’un
tiers des allocataires de l’API et du
RMI et 45% des allocataires de l’ASS
disent avoir renoncé à au moins un
soin pour des raisons financières dans
les douze derniers mois, principalement
dentaire et d’optique.
www. sante.gouv.fr/drees/index.htm
Pour toute information : drees-infos@sante.gouv.fr
(5) BLONDIAUX I., ALAGILLE M.,
GINESTET D., L’adhésion au traitement neuroleptique
chez les patients schizophrènes,
Encéphale 1998, XIV, 431- 8.
(6) TAZAROURTE M., CATTEAU J., FALL
A., Le coût de l’inobservance aux psychotropes,
Synapse 1999, 154, 27-30.
(7) HODGINS S., Mental disorder, intellectual
deficiency, and crime: evidence from a
birth cohort, Arch. Gen. Psychiatry 1993,
49, 476-483.
(8) SWANSON J. W., HOLZER C. E.,
GANJU V. K., JONO R. T., Violence and
psychiatric disorder in the community: evidence
from the epidemiologic catchment areas
surveys, Hosp. Community Psychiatry
1990, 42, 7761-770.
(9) TUNNICLIFFE S., HARRISON G.,
STANDEN P.J., Factors affecting compliance
with depot injection treatment in the community,
Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol
1992, 27, 230-3.
(10) TATTAN T.M., CREED F.H., Negative
symptoms of schizophrénia and compliance
with médication, Schizophr Bull 2001, 27,
149-55.
(11) MISDRAHI D., BAYLÉ F., Impact des
NAP sur l’observance, Nervure Tome XV-
N°4, Mai 2002.
(12) Document de consensus hollandais relatif
aux conditions minimales du traitement
de la schizophrénie (Schizofrenie Stichting
Nederland), La Lettre de la Schizophrénie
1997, 6, 17-20.
(13) Loi du 4 mars 2002 relative aux droits
du malade et à la qualité du système de santé,
loi n°2002-303, Journal Officiel.
(14) LIBERMAN R.P., Réhabilitation psychiatrique
des malades mentaux chroniques,
Masson 1991.