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N°8 - TOME XX - NOVEMBRE 2007 Communément ces termes, très usités, renvoient à l’évaluation, par un observateur, de la concordance entre le comportement d’un individu concernant la prise du traitement, l’hygiène de vie par exemple et les recommandations du médecin. Un patient observant ou compliant est un patient qui participe passivement à son traitement en se conformant à la parole médicale parfois au détriment de ses propres convictions. La non-observance peut être de plusieurs types : absence de prise de médicamenteuse, prises injustifiées, erreur de posologie, prise de traitement non prescrit, erreur dans les horaires de prise. Cette non-observance peut être intentionnelle ou non. Sur un plan purement quantitatif, il paraît difficile de définir un patient observant ou nonobservant ; les études sont en désaccord, certaines proposent de définir un pourcentage, dose prise/dose théorique à prendre, spécifique d’une molécule, permettant l’évaluation de l’observance (Barbeau G. et al.). Plus récemment, le terme d’adhésion a pris une importance croissante dans le discours médical et en particulier psychiatrique. Ce terme met l’accent sur le rôle actif que prend le patient dans le choix de son traitement. Ce nouveau visage du patient suppose une interaction très forte entre celui-ci et les soignants afin de pouvoir intégrer une connaissance scientifique suffisante pour pouvoir prendre part à la décision thérapeutique, faisant de l’ordonnance le témoin d’une négociation. Le rapport de force devrait donc céder place à une collaboration puisque l’adhésion suppose que le patient se conforme à la prescription médicale après avoir donné son accord seulement. Actuellement ce problème est omniprésent en médecine, tant en médecine somatique qu’en psychiatrie, en aigu et en chronique. Par exemple selon une récente étude réalisée par le laboratoire Pfizer (COM- PLy, J-C Péchère et al.), sur 4500 personnes (11 pays différents) 22% des personnes interrogées affirment ne pas avoir observé à la lettre leur dernier traitement antibiotique, la moitié a conservé le reste de leur traitement afin de le réutiliser ultérieurement. Pour les hypertendus, on retrouve des taux de non-observance tournant autour de 60%. En psychiatrie, on observe selon les études de 16 à 80% de non-observance. Chez les patients schizophrènes on retrouve environ 50% de nonobservants à un an de la sortie d’hospitalisation et 75% à 2ans (2). Parmi ces Les pédophiles : qu’en penser, qu’en dire, qu’en faire ? Et puis le soufflet retombe et le sujet n’intéresse plus grand monde. C’est pourtant loin du tumulte qu’il faut penser ces questions douloureuses. Que sait-on aujourd’hui de la pédophilie, en particulier sur le plan psychopathologique ? De façon provocatrice, on pourrait dire qu’on ne sait pas grand-chose, si ce n’est ce que les pédophiles veulent bien nous en dire. Ainsi, les connaissances sur le sujet restent toujours fragmentaires et empiriques. Mais, en cela, elles ne diffèrent en rien de l’histoire des connaissances médicales en général. C’est seulement lorsque les médecins rencontrent des patients et les troubles dont ils sont porteurs, qu’ils peuvent commencer à formuler des hypothèses éthiopathogéniques, proposer des schémas thérapeutiques et constituer un corpus théorique. Sans cette rencontre, aucune observation clinique n’est possible et toute élaboration théorique reste hasardeuse. Or, les pédophiles ne consultent pas spontanément. Leurs rencontres avec les psychiatres ou les psychologues s’inscrivent, nécessairement, dans un contexte judiciaire. C’est la justice pénale qui va susciter, organiser et parfois imposer cette rencontre. C’est ainsi qu’une grande part des connaissances acquises sur ce sujet découle de l’application de la loi du 18 juin 1998 qui permet d’articuler des mesures de soins et des mesures pénales. Le tout judiciaire Qu’a-t-on appris ? Les premiers enseignements ont permis de prendre des distances vis-à-vis des conceptions historiques et, en particulier, vis-à-vis du concept de pervers sexuel hérité de Dupré et de Kraft-Ebing. Même si les élaborations théoriques freudiennes sur les perversions sexuelles ont été éclairantes, le terme de pervers sexuel induit la confusion entre les notions de perversions et de perversité. Surtout, il sous-entend qu’il existe une intrication obligatoire entre l’orientation sexuelle d’un sujet et la structure de sa personnalité. Dès lors, toute personne dont l’orientation sexuelle s’écarterait d’une stricte hétéro-sexualité devrait De l’observance présenter une personnalité structurée sur un mode pervers. Il en découle une philosophie démissionnaire chez certains psychiatres persuadés que seule la justice pénale serait concernée par cette question et qui répètent ici ou là : « Tous les délinquants sexuels sont des pervers. Il n’y a pas de traitement pour les pervers. C’est à la justice pénale de s’en débrouiller... ». Mais les élaborations théoriques ne peuvent précéder l’observation clinique et l’observation clinique nous amène à distinguer clairement les troubles de l’orientation sexuelle et les troubles de la personnalité. Les troubles de l’orientation sexuelle L’orientation sexuelle de chaque sujet résulte de l’aboutissement, de l’achèvement des conflits structurants et des processus de maturation qui permettent à chacun d’accéder à une sexualité adulte. Cette maturation ne va pas sans avatar, comme l’indique Freud de la façon la plus explicite : « L’intérêt sexuel exclusif de l’homme pour la femme n’est pas une chose qui va de soi (...) mais bien un problème qui mérite d’être éclairci ». Dans les « Trois Essais sur la théorie de la sexualité », il développe l’idée qu’au cours de ses premières années l’enfant tire des différentes parties de son corps des plaisirs qu’il organise dans une activité auto-érotique. Cette diversité des zones érogènes qui se développe avant l’avènement des fonctions génitales proprement dites, correspond à « la disposition perverse polymorphe ». C’est le conflit œdipien et la menace de castration qui instituent le parent de l’autre sexe comme objet de désir, et le parent du même sexe comme objet d’identification. L’accès à une sexualité adulte, après la phase de latence et les investissements intellectuels qui permettent la sublimation, nécessite une résolution harmonieuse de ces conflits fondamentaux, faute de quoi les perversions sexuelles de l’adulte viennent signer la persistance ou la réapparition d’une composante partielle de la sexualité. Il ne s’agit donc pas d’une déviation par patients, 71% n’observent que partiellement la prescription, , 33% ne respectent pas la durée du traitement et 16% n’achètent pas les médicaments (Zagury 98) (3). Pour les traitements antidépresseurs, on retrouve 30 à 70% de non-observance, 20 à 40% dans le cas de la lithiothérapie (4). Il existe toutefois une très grande disparité des résultats selon les études en partie expliquée par la grande difficulté de l’évaluation de l’observance liée à de grandes disparités méthodologiques (questionnaires, dosages des concentrations sanguines des médicaments) (5), ce problème étant également présent dans la pratique clinique. La question de l’observance thérapeutique est incontournable pour les praticiens et en particulier pour ceux travaillant avec les pathologies chroniques. En effet, les études s’accordent sur le fait que l’observance décroît avec la durée de l’affection (Reynaud et Malarewicz, 1996) (2). Ce problème est majoré chez les patients souffrant de pathologies difficiles à percevoir par le malade lui-même. C’est le cas des pathologies somatiques telles que l’hypertension artérielle ou le diabète qui, en dehors des décompensations aiguës, ne pré- rapport à un instinct primitivement normal, mais de la persistance ou la réapparition d’une pratique du plaisir acquise dans les premiers stades du développement. Si l’orientation hétérosexuelle représente, à la fois, la norme dans le consensus social et l’orientation majoritaire sur le plan statistique, d’autres choix d’objet sexuel sont connus depuis toujours. Parmi eux, dans la seconde moitié du XX e siècle, l’orientation homosexuelle s’est clairement dégagée de toute notion de pathologie.L’orientation pédophilique, quant à elle, n’a pas de statut clair au regard de la pathologie. Pas plus que l’homosexualité, elle ne peut être assimilée à une maladie mentale. On mesure rapidement combien cette assimilation serait confusionnante. Comme l’orientation homosexuelle ou hétérosexuelle, l’orientation pédophilique peut ou non être exclusive. Chez les sujets non exclusifs, malgré une orientation prépondérante, d’autres émotions érotiques, voire d’autres expériences sont possibles, de façon plus ou moins durable. Sur le plan pénal, c’est la mise en acte de la pédophilie qui est condamnée, au regard du retentissement catastrophique subi par les enfants victimes. L’orientation pédophilique elle-même, si elle ne donne lieu à aucun passage à l’acte, n’entre pas dans le champ pénal. Elle reste une contrainte psychopathologique qui s’impose au sujet. Comme tout sujet, le sujet pédophile doit adapter ses comportements : passage à l’acte ou acceptation de la frustration. Cette frustration sera moins difficile lorsque la pédophilie n’est pas exclusive, mais la tolérance ou l’intolérance à la frustration introduit un deuxième éclairage, celui des troubles de la personnalité. Les troubles de la personnalité Comme pour les sujets homosexuels ou hétérosexuels, la personnalité des sujets pédophiles peut être structurée sur un mode névrotique ou pervers (voire sur un mode psychotique). Pour bon nombre de sujets, la structure de personnalité, mal affirmée, laisse la place à une immaturité affective plus ou moins accompagnée d’aménagements pervers. Pour d’autres, encore, les mécanismes de défense observés font évoquer un état-limite. (suite page 5 ) sentent des manifestations cliniques visibles qu’à un stade très évolué. C’est bien entendu également le cas de la psychose, aiguë mais également chronique dont, le déni, les troubles de la pensée, de la perception de la réalité et du jugement sont des éléments constitutifs. La non-observance dans le cas des pathologies somatiques telles l’hypertension artérielle (HTA) ou le diabète est à l’origine d’une importante surmortalité du patient non-compliant en particulier pour cet exemple précis par complications cardio-vasculaires (coronaropathies, AVC etc…). Il existe pour la société un surcoût important lié à l’augmentation du nombre de jours d’hospitalisation liés aux décompensations et complications intercurrentes. Dans le domaine de la santé mentale, la non-observance est à l’origine de conséquences dommageables pour l’individu lui-même mais également pour son entourage et pour la société tout entière. Sur le plan individuel, l’arrêt des traitements est à l’origine d’une augmentation des rechutes que ce soit dans le cas des troubles bipolaires ou des psychoses chroniques. Pour la schizophrénie, 40% des rechutes survenant un an après une première hospitalisation sont liées à une mauvaise observance du traitement (2). La noncompliance entraîne une altération de la qualité de vie du patient liée, à une recrudescence des symptômes pouvant même menacer le pronostic vital des patients (passage à l’acte auto-agressif), et aux répercussions sociales et familiales de ces rechutes (perte d’emploi, conflits familiaux…). Les rechutes sont également sources d’un accroissement des dépenses de santé, en effet selon la même étude de Weiden et Olfson, 40% du coût hospitalier direct est attribuable aux rechutes par défaut d’observance. Le surcoût induit par l’inobservance totale constitue 7% du coût total lié au nombre de jours d’hospitalisation pendant une période de 12 mois (6). Il existe un risque plus spécifique à la non-observance des traitements psychiatriques : le risque de passage à l’acte dans un contexte d’acutisation symptomatique. En effet, les facteurs de risque de passage à l’acte identifiés par les cliniciens sont : la rupture de traitement, la consommation de toxiques et la désocialisation (7, 8). Ce risque pour la société a contribué à modifier l’attitude des pouvoirs publics (loi du 30 juin 1838 modifiée par la loi du 27 juin 1990 relatives aux hospitalisations sans consentement) et l’attention particulière des praticiens vis-à-vis de l’observance des patients souffrant de troubles mentaux. Ces ainsi que pour des raisons à la fois, sanitaires, sociales et éthiques les psychiatres sont amenés à travailler sur l’évaluation de l’observance médicamenteuse et sur son amélioration. Initialement, l’évaluation de l’observance était essentiellement basée sur les signes d’imprégnation médicamenteuse. Pour les premiers neuroleptiques utilisés dans les années 50, un patient observant était un patient présentant les effets secondaires extrapyramidaux et anticholinergiques (rigidité extra-pyramidale, hypo ou hypersialie…). Les effets secondaires étaient indissociables des effets bénéfiques. L’apparition des neuroleptiques à action prolongée (Haldopéridol Décanoas, Zuclopenthixol AP, Flupenthixol AP, Pipotiazine L4, Fluphénazine decanoas) marque un tournant dans la prescription médicamenteuse. L’assurance de la prise du traitement lors de chaque injection réalisée par un soignant et les effets secondaires théoriquement minorés soutiennent l’hypothèse d’une meilleure observance de ces traitements. Mais cette hypothèse se révèle au moins partiellement inexacte. En effet, différentes études montrent que le problème de l’observance reste entier avec les neuroleptiques à action prolongée. LIVRES FMC ■ 3 Fragments psychologiques sur la folie La naissance de la psychose François Leuret Préface de Pierre Morel Avant-propos de David F. Allen Postface de Thierry Tremine Editions Frison-Roche, 44 € François Leuret (1797-1851) a suivi l’enseignement d’Esquirol à la Salpêtrière et est devenu externe chez Royer-Collard à Charenton. Il a soutenu sa thèse en 1826 ; dix ans plus tard il est déjà médecin chef à Bicêtre. F. Leuret a été préoccupé par le paupérisme, mais il est aussi le véritable théoricien de la dissociation psychotique. Les Fragments psychologiques sur la folie constituent la naissance même d’une véritable psychopathologie des psychoses. Leuret abandonne les monomanies et réorganise la clinique de la grande folie autour de deux pôles. La folie qui paraît vraisemblable, bien organisée, sans trouble du langage, est représentée par les « Arrangeurs ». On pourrait presque y croire car les patients font montre de conviction et de logique. C’est l’ancêtre du « délire d’interprétation », la base de la paranoïa. En face du tableau clinique des arrangeurs, on trouve la pauvreté sémantique des « Incohérents » ; langage en ruine, jeu de sonorités, salade de mots, jargonophasie et barrages. On y reconnaît le délire paranoïde, pauvre et mai systématisé... Bien avant Bleuler, Leuret théorise le « manque de force » dans les associations à l’œuvre dans l’incohérence paranoïde. L’intégration professionnelle des personnes handicapées Le travail en milieu ordinaire Dossier Professionnel Documentaire 2007 n°5 Diffusion CTNERHI, 15,50 € L’intégration professionnelle des personnes handicapées en milieu ordinaire est organisée par la loi pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées qui réaffirme le principe de non discrimination en raison du handicap dans le cadre professionnel et impose aux employeurs de prendre les mesures appropriées pour permettre aux travailleurs handicapés, bénéficiaires de l’obligation d’emploi, d’accéder ou de conserver un emploi correspondant à leur qualification. L’obligation d’emploi reste fixée à 6% dans les entreprises de 20 salariés et plus, publiques et privées, et le champ des bénéficiaires est étendu aux titulaires d’une carte d’invalidité et de l’allocation aux adultes handicapés. Ce dossier fait le point sur l’application de la loi à l’aide d’articles de fond, d’extraits de rapports pour approfondir les problématiques soulevées et présente la situation de l’emploi des travailleurs handicapés en intégrant l’ensemble des textes, décrets et arrêtés, publiés au cours de l’année 2006. Il se compose de trois parties. La première examine l’emploi dans le secteur privé (en y incluant les entreprises adaptées et les centres de distribution de travail à domicile, et dans les trois fonctions publiques selon les données administratives disponibles. La seconde expose les pratiques, des représentations des employeurs et renseigne sur les points de vue des travailleurs handicapés vis-à-vis de l’emploi. Enfin, la troisième partie propose une bibliographie sur l’intégration professionnelle par type de handicap. La reproduction intégrale du Chapitre II sur l’emploi de la loi handicap et ses décrets d’application ainsi que des références statistiques sont proposés en annexes.
4 LIVRES ET REVUES Ethnopsychiatrie psychanalytique François Laplantine Beauchesne, 26 € Née de la rencontre de l’ethnologie et de la psychanalyse, l’ethnopsychiatrie psychanalytique permet de comprendre non seulement des processus d’acculturation qui échouent, mais encore des formes de transculturation qui réussissent, de nouvelles formes de subjectivité pouvant être qualifiées d’hybrides, de métisses ou de mutantes qui sont autant de devenirs possibles du sujet. Après avoir rappelé la genèse de cette approche pluridisciplinaire qui se constitue dans une interaction entre la clinique et le terrain, François Laplantine pose les jalons d’une théorie complexe du sujet et du social ou, plus précisément, du désir et du collectif. Puis, il fait part de recherches qu’il a successivement effectuées. A Djerba, en Tunisie, où il étudie les rites de préparation au mariage. En pays baoulé, en Côte d’Ivoire, où il se trouve confronté à plusieurs interprétations des troubles mentaux. En Italie du Sud où, jusqu’au début des années 1990, une thérapie collective consistait à jouer et à danser la tarentelle pour soigner la morsure de la tarentule. En Amérique latine, enfin, où il interroge la signification de la croissance spectaculaire des mouvements pentecôtistes contemporains. Stress et violence à l’école Revue francophone du Stress et du Trauma 2007, n°3 Princeps Editions L’objectif de ce numéro thématique de la Revue francophone du Stress et du Trauma est de sensibiliser chercheurs et professionnels à une question qui mérite qu’on lui accorde un plus grand intérêt et qui concerne plus de 14 millions d’élèves et d’étudiants. Ce numéro présente les résultats de travaux actuellement menés en France et à l’étranger. La complexité écologique de l’objet autorise plusieurs angles d’approche. Ainsi, se trouvent réunis des textes qui, selon leur obédience, apportent des réponses concrètes aux interrogations soulevées, à la fois, par les chercheurs (cliniciens ou psychosociologues) et les professionnels confrontés, chaque jour, à la question de la santé à l’école. Les deux premiers articles sont consacrés à l’étude de la violence à l’école. Benjamin Patty et Dominique Lassare montrent, à travers une étude longitudinale, à quel point la représentation sociale de la violence et la tendance agressive de l’élève sont liées. Ils suggèrent que la représentation de la violence, distincte pour les élèves et les enseignants, peut être à l’origine de conflits. Gilles Brandibas et al. abordent le problème du harcèlement (ou bullying) entre élèves. Cette problématique est mise en lien avec la santé physique des collégiens et des lycéens. Lony Schiltz aborde la question de la prise en charge psychologique en milieu scolaire. Le témoignage de 30 années d’expérience clinique est rapporté à travers plusieurs recherches qui mettent en avant l’intérêt du recours à l’art-thérapie auprès d’adolescents présentant des troubles de la conduite agie. Rosine Diwo et al. interrogent la notion de risque suicidaire chez l’adolescent en brossant l’ensemble des facteurs d’émergence, et en détaillant les actes de prévention primaire, secondaire et tertiaire. Ce dernier point mentionne plus particulièrement les actions réalisables dans un contexte scolaire et fait de ce texte un véritable outil de travail pour tout professionnel confronté à la question de l’élève suicidant. Les articles qui suivent portent, essentiellemet, sur le stress en tant que facteur susceptible d’amoindrir la santé psychique et/ou physique des élèves. Michelle Dumont et Danielle Leclerc s’intéressent aux conséquences que celui-ci, selon son évolution (stabilité, augmentation ou diminution), peut avoir sur les capacités d’adaptation, les ressources personnelles et les performances scolaires des élèves du secondaire. Les résultats suggèrent la mise en place d’outils capables d’endiguer le stress lors du développement de l’élève. Marina Delgrande Jordan et al., dans une étude menée auprès de plus de 2 000 élèves suisses, et réalisée dans le cadre de l’enquête internationale Health behaviour in school-aged children, font état de troubles de la santé directement liés au stress généré par le travail scolaire. Là aussi, une détection précoce et une prise en charge adéquate sont suggérées. Dans le même sens, Christian Réveillère et Robert Courtois montrent que les stress majeurs et mineurs qui ont trait à la vie écolière affectent plus par- ticulièrement la santé psychique des élèves issus du primaire et du secondaire. Deux articles abordent ensuite, selon des perspectives théoriques distinctes, la notion d’ajustement. Selon une approche interculturelle, Virginie Boutry-Avezou et al. placent la question de l’adaptation des adolescents issus de l’immigration au coeur de leur travail. Loin de faire un constat d’échec du modèle d’intégration français, les auteurs montrent que les adolescents de la seconde génération de l’immigration semblent être plus adaptés au cadre de vie scolaire que les Français N°8 - TOME XX - NOVEMBRE 2007 dits de souche. Elisabeth Spitz et al. questionnent, plus particulièrement, la notion de coping auprès des étudiants. Le manque d’adaptation à la vie universitaire semble être alimenté par une détresse psychologique, un isolement, et des difficultés à gérer le temps de travail. Enfin, Fabienne Lemétayer pose la question de l’intégration de l’enfant cancéreux dans un cadre de vie scolaire. Une synthèse des travaux permet de pointer les différents problèmes que peut susciter sa réinsertion à la fois pour les enseignants qui en ont la charge, mais également pour l’enfant lui-même.
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