Novembre - Nervure Journal de Psychiatrie

N°8 - TOME XX - NOVEMBRE 2007
Communément ces termes, très usités,
renvoient à l’évaluation, par un
observateur, de la concordance entre le
comportement d’un individu concernant
la prise du traitement, l’hygiène
de vie par exemple et les recommandations
du médecin.
Un patient observant ou compliant est
un patient qui participe passivement à
son traitement en se conformant à la
parole médicale parfois au détriment de
ses propres convictions.
La non-observance peut être de plusieurs
types : absence de prise de médicamenteuse,
prises injustifiées, erreur
de posologie, prise de traitement non
prescrit, erreur dans les horaires de
prise. Cette non-observance peut être
intentionnelle ou non. Sur un plan
purement quantitatif, il paraît difficile de
définir un patient observant ou nonobservant
; les études sont en désaccord,
certaines proposent de définir un
pourcentage, dose prise/dose théorique
à prendre, spécifique d’une molécule,
permettant l’évaluation de l’observance
(Barbeau G. et al.).
Plus récemment, le terme d’adhésion a
pris une importance croissante dans le
discours médical et en particulier psychiatrique.
Ce terme met l’accent sur le
rôle actif que prend le patient dans le
choix de son traitement. Ce nouveau
visage du patient suppose une interaction
très forte entre celui-ci et les soignants
afin de pouvoir intégrer une
connaissance scientifique suffisante pour
pouvoir prendre part à la décision thérapeutique,
faisant de l’ordonnance le
témoin d’une négociation. Le rapport
de force devrait donc céder place à
une collaboration puisque l’adhésion
suppose que le patient se conforme à
la prescription médicale après avoir
donné son accord seulement.
Actuellement ce problème est omniprésent
en médecine, tant en médecine
somatique qu’en psychiatrie, en aigu
et en chronique.
Par exemple selon une récente étude
réalisée par le laboratoire Pfizer (COM-
PLy, J-C Péchère et al.), sur 4500 personnes
(11 pays différents) 22% des
personnes interrogées affirment ne pas
avoir observé à la lettre leur dernier
traitement antibiotique, la moitié a
conservé le reste de leur traitement
afin de le réutiliser ultérieurement. Pour
les hypertendus, on retrouve des taux
de non-observance tournant autour de
60%.
En psychiatrie, on observe selon les
études de 16 à 80% de non-observance.
Chez les patients schizophrènes
on retrouve environ 50% de nonobservants
à un an de la sortie d’hospitalisation
et 75% à 2ans (2). Parmi ces
Les pédophiles : qu’en penser,
qu’en dire, qu’en faire ?
Et puis le soufflet retombe et le sujet
n’intéresse plus grand monde. C’est
pourtant loin du tumulte qu’il faut
penser ces questions douloureuses.
Que sait-on aujourd’hui de la pédophilie,
en particulier sur le plan psychopathologique
?
De façon provocatrice, on pourrait
dire qu’on ne sait pas grand-chose, si
ce n’est ce que les pédophiles veulent
bien nous en dire.
Ainsi, les connaissances sur le sujet
restent toujours fragmentaires et empiriques.
Mais, en cela, elles ne diffèrent
en rien de l’histoire des connaissances
médicales en général. C’est
seulement lorsque les médecins rencontrent
des patients et les troubles
dont ils sont porteurs, qu’ils peuvent
commencer à formuler des hypothèses
éthiopathogéniques, proposer
des schémas thérapeutiques et constituer
un corpus théorique. Sans cette
rencontre, aucune observation clinique
n’est possible et toute élaboration
théorique reste hasardeuse.
Or, les pédophiles ne consultent pas
spontanément. Leurs rencontres avec
les psychiatres ou les psychologues
s’inscrivent, nécessairement, dans un
contexte judiciaire. C’est la justice
pénale qui va susciter, organiser et
parfois imposer cette rencontre. C’est
ainsi qu’une grande part des connaissances
acquises sur ce sujet découle
de l’application de la loi du 18 juin
1998 qui permet d’articuler des
mesures de soins et des mesures
pénales.
Le tout judiciaire
Qu’a-t-on appris ? Les premiers enseignements
ont permis de prendre des
distances vis-à-vis des conceptions historiques
et, en particulier, vis-à-vis du
concept de pervers sexuel hérité de
Dupré et de Kraft-Ebing. Même si les
élaborations théoriques freudiennes
sur les perversions sexuelles ont été
éclairantes, le terme de pervers sexuel
induit la confusion entre les notions de
perversions et de perversité. Surtout,
il sous-entend qu’il existe une intrication
obligatoire entre l’orientation
sexuelle d’un sujet et la structure de sa
personnalité. Dès lors, toute personne
dont l’orientation sexuelle s’écarterait
d’une stricte hétéro-sexualité devrait
De l’observance
présenter une personnalité structurée
sur un mode pervers.
Il en découle une philosophie démissionnaire
chez certains psychiatres
persuadés que seule la justice pénale
serait concernée par cette question
et qui répètent ici ou là : « Tous les
délinquants sexuels sont des pervers. Il
n’y a pas de traitement pour les pervers.
C’est à la justice pénale de s’en
débrouiller... ».
Mais les élaborations théoriques ne
peuvent précéder l’observation clinique
et l’observation clinique nous
amène à distinguer clairement les
troubles de l’orientation sexuelle et
les troubles de la personnalité.
Les troubles de l’orientation
sexuelle
L’orientation sexuelle de chaque sujet
résulte de l’aboutissement, de l’achèvement
des conflits structurants et des
processus de maturation qui permettent
à chacun d’accéder à une sexualité
adulte. Cette maturation ne va
pas sans avatar, comme l’indique
Freud de la façon la plus explicite :
« L’intérêt sexuel exclusif de l’homme
pour la femme n’est pas une chose qui
va de soi (...) mais bien un problème
qui mérite d’être éclairci ». Dans les
« Trois Essais sur la théorie de la sexualité
», il développe l’idée qu’au cours
de ses premières années l’enfant tire
des différentes parties de son corps
des plaisirs qu’il organise dans une
activité auto-érotique. Cette diversité
des zones érogènes qui se développe
avant l’avènement des fonctions
génitales proprement dites, correspond
à « la disposition perverse polymorphe
».
C’est le conflit œdipien et la menace
de castration qui instituent le parent
de l’autre sexe comme objet de désir,
et le parent du même sexe comme
objet d’identification.
L’accès à une sexualité adulte, après la
phase de latence et les investissements
intellectuels qui permettent la sublimation,
nécessite une résolution harmonieuse
de ces conflits fondamentaux,
faute de quoi les perversions
sexuelles de l’adulte viennent signer la
persistance ou la réapparition d’une
composante partielle de la sexualité. Il
ne s’agit donc pas d’une déviation par
patients, 71% n’observent que partiellement
la prescription, , 33% ne respectent
pas la durée du traitement et
16% n’achètent pas les médicaments
(Zagury 98) (3). Pour les traitements
antidépresseurs, on retrouve 30 à 70%
de non-observance, 20 à 40% dans le
cas de la lithiothérapie (4). Il existe toutefois
une très grande disparité des
résultats selon les études en partie expliquée
par la grande difficulté de l’évaluation
de l’observance liée à de
grandes disparités méthodologiques
(questionnaires, dosages des concentrations
sanguines des médicaments) (5),
ce problème étant également présent
dans la pratique clinique.
La question de l’observance thérapeutique
est incontournable pour les praticiens
et en particulier pour ceux travaillant
avec les pathologies chroniques.
En effet, les études s’accordent sur le
fait que l’observance décroît avec la
durée de l’affection (Reynaud et Malarewicz,
1996) (2). Ce problème est majoré
chez les patients souffrant de pathologies
difficiles à percevoir par le malade
lui-même. C’est le cas des pathologies
somatiques telles que l’hypertension
artérielle ou le diabète qui, en dehors
des décompensations aiguës, ne pré-
rapport à un instinct primitivement
normal, mais de la persistance ou la
réapparition d’une pratique du plaisir
acquise dans les premiers stades
du développement.
Si l’orientation hétérosexuelle représente,
à la fois, la norme dans le
consensus social et l’orientation majoritaire
sur le plan statistique, d’autres
choix d’objet sexuel sont connus
depuis toujours. Parmi eux, dans la
seconde moitié du XX e siècle, l’orientation
homosexuelle s’est clairement
dégagée de toute notion de pathologie.L’orientation
pédophilique, quant
à elle, n’a pas de statut clair au regard
de la pathologie. Pas plus que l’homosexualité,
elle ne peut être assimilée
à une maladie mentale. On mesure
rapidement combien cette assimilation
serait confusionnante.
Comme l’orientation homosexuelle
ou hétérosexuelle, l’orientation pédophilique
peut ou non être exclusive.
Chez les sujets non exclusifs, malgré
une orientation prépondérante,
d’autres émotions érotiques, voire
d’autres expériences sont possibles,
de façon plus ou moins durable.
Sur le plan pénal, c’est la mise en acte
de la pédophilie qui est condamnée,
au regard du retentissement catastrophique
subi par les enfants victimes.
L’orientation pédophilique elle-même,
si elle ne donne lieu à aucun passage
à l’acte, n’entre pas dans le champ
pénal. Elle reste une contrainte psychopathologique
qui s’impose au sujet.
Comme tout sujet, le sujet pédophile
doit adapter ses comportements : passage
à l’acte ou acceptation de la frustration.
Cette frustration sera moins
difficile lorsque la pédophilie n’est pas
exclusive, mais la tolérance ou l’intolérance
à la frustration introduit un
deuxième éclairage, celui des troubles
de la personnalité.
Les troubles de la
personnalité
Comme pour les sujets homosexuels
ou hétérosexuels, la personnalité des
sujets pédophiles peut être structurée
sur un mode névrotique ou pervers
(voire sur un mode psychotique). Pour
bon nombre de sujets, la structure de
personnalité, mal affirmée, laisse la
place à une immaturité affective plus
ou moins accompagnée d’aménagements
pervers. Pour d’autres, encore,
les mécanismes de défense observés
font évoquer un état-limite.
(suite page 5 )
sentent des manifestations cliniques
visibles qu’à un stade très évolué. C’est
bien entendu également le cas de la
psychose, aiguë mais également chronique
dont, le déni, les troubles de la
pensée, de la perception de la réalité et
du jugement sont des éléments constitutifs.
La non-observance dans le cas des
pathologies somatiques telles l’hypertension
artérielle (HTA) ou le diabète
est à l’origine d’une importante surmortalité
du patient non-compliant en
particulier pour cet exemple précis par
complications cardio-vasculaires (coronaropathies,
AVC etc…). Il existe pour
la société un surcoût important lié à
l’augmentation du nombre de jours
d’hospitalisation liés aux décompensations
et complications intercurrentes.
Dans le domaine de la santé mentale,
la non-observance est à l’origine de
conséquences dommageables pour l’individu
lui-même mais également pour
son entourage et pour la société tout
entière. Sur le plan individuel, l’arrêt
des traitements est à l’origine d’une
augmentation des rechutes que ce soit
dans le cas des troubles bipolaires ou
des psychoses chroniques. Pour la schizophrénie,
40% des rechutes survenant
un an après une première hospitalisation
sont liées à une mauvaise
observance du traitement (2). La noncompliance
entraîne une altération de
la qualité de vie du patient liée, à une
recrudescence des symptômes pouvant
même menacer le pronostic vital
des patients (passage à l’acte auto-agressif),
et aux répercussions sociales et
familiales de ces rechutes (perte d’emploi,
conflits familiaux…). Les rechutes
sont également sources d’un accroissement
des dépenses de santé, en effet
selon la même étude de Weiden et
Olfson, 40% du coût hospitalier direct
est attribuable aux rechutes par défaut
d’observance. Le surcoût induit par l’inobservance
totale constitue 7% du coût
total lié au nombre de jours d’hospitalisation
pendant une période de 12
mois (6). Il existe un risque plus spécifique
à la non-observance des traitements
psychiatriques : le risque de passage
à l’acte dans un contexte
d’acutisation symptomatique. En effet,
les facteurs de risque de passage à l’acte
identifiés par les cliniciens sont : la
rupture de traitement, la consommation
de toxiques et la désocialisation
(7, 8). Ce risque pour la société a
contribué à modifier l’attitude des pouvoirs
publics (loi du 30 juin 1838 modifiée
par la loi du 27 juin 1990 relatives
aux hospitalisations sans
consentement) et l’attention particulière
des praticiens vis-à-vis de l’observance
des patients souffrant de troubles
mentaux.
Ces ainsi que pour des raisons à la fois,
sanitaires, sociales et éthiques les psychiatres
sont amenés à travailler sur
l’évaluation de l’observance médicamenteuse
et sur son amélioration. Initialement,
l’évaluation de l’observance
était essentiellement basée sur les signes
d’imprégnation médicamenteuse. Pour
les premiers neuroleptiques utilisés dans
les années 50, un patient observant
était un patient présentant les effets
secondaires extrapyramidaux et anticholinergiques
(rigidité extra-pyramidale,
hypo ou hypersialie…). Les effets
secondaires étaient indissociables des
effets bénéfiques. L’apparition des neuroleptiques
à action prolongée (Haldopéridol
Décanoas, Zuclopenthixol
AP, Flupenthixol AP, Pipotiazine L4,
Fluphénazine decanoas) marque un
tournant dans la prescription médicamenteuse.
L’assurance de la prise du
traitement lors de chaque injection réalisée
par un soignant et les effets secondaires
théoriquement minorés soutiennent
l’hypothèse d’une meilleure
observance de ces traitements. Mais
cette hypothèse se révèle au moins
partiellement inexacte. En effet, différentes
études montrent que le problème
de l’observance reste entier avec
les neuroleptiques à action prolongée.
LIVRES
FMC ■ 3
Fragments psychologiques
sur la folie
La naissance de la psychose
François Leuret
Préface de Pierre Morel
Avant-propos de David F. Allen
Postface de Thierry Tremine
Editions Frison-Roche, 44 €
François Leuret (1797-1851) a suivi
l’enseignement d’Esquirol à la Salpêtrière
et est devenu externe chez
Royer-Collard à Charenton. Il a soutenu
sa thèse en 1826 ; dix ans plus
tard il est déjà médecin chef à Bicêtre.
F. Leuret a été préoccupé par le paupérisme,
mais il est aussi le véritable
théoricien de la dissociation psychotique.
Les Fragments psychologiques
sur la folie constituent la naissance
même d’une véritable psychopathologie
des psychoses. Leuret abandonne
les monomanies et réorganise
la clinique de la grande folie autour
de deux pôles.
La folie qui paraît vraisemblable, bien
organisée, sans trouble du langage,
est représentée par les « Arrangeurs ».
On pourrait presque y croire car les
patients font montre de conviction
et de logique. C’est l’ancêtre du « délire
d’interprétation », la base de la paranoïa.
En face du tableau clinique
des arrangeurs, on trouve la pauvreté
sémantique des « Incohérents » ; langage
en ruine, jeu de sonorités,
salade de mots, jargonophasie et barrages.
On y reconnaît le délire paranoïde,
pauvre et mai systématisé...
Bien avant Bleuler, Leuret théorise le
« manque de force » dans les associations
à l’œuvre dans l’incohérence
paranoïde.
L’intégration
professionnelle des
personnes handicapées
Le travail en milieu ordinaire
Dossier Professionnel Documentaire
2007 n°5
Diffusion CTNERHI, 15,50 €
L’intégration professionnelle des personnes
handicapées en milieu ordinaire
est organisée par la loi pour
l’égalité des droits et des chances, la
participation et la citoyenneté des
personnes handicapées qui réaffirme
le principe de non discrimination en
raison du handicap dans le cadre professionnel
et impose aux employeurs
de prendre les mesures appropriées
pour permettre aux travailleurs handicapés,
bénéficiaires de l’obligation
d’emploi, d’accéder ou de conserver
un emploi correspondant à leur qualification.
L’obligation d’emploi reste
fixée à 6% dans les entreprises de
20 salariés et plus, publiques et privées,
et le champ des bénéficiaires
est étendu aux titulaires d’une carte
d’invalidité et de l’allocation aux
adultes handicapés. Ce dossier fait le
point sur l’application de la loi à l’aide
d’articles de fond, d’extraits de rapports
pour approfondir les problématiques
soulevées et présente la situation
de l’emploi des travailleurs
handicapés en intégrant l’ensemble
des textes, décrets et arrêtés, publiés
au cours de l’année 2006. Il se compose
de trois parties. La première examine
l’emploi dans le secteur privé
(en y incluant les entreprises adaptées
et les centres de distribution de
travail à domicile, et dans les trois
fonctions publiques selon les données
administratives disponibles. La
seconde expose les pratiques, des représentations
des employeurs et renseigne
sur les points de vue des travailleurs
handicapés vis-à-vis de
l’emploi. Enfin, la troisième partie propose
une bibliographie sur l’intégration
professionnelle par type de handicap.
La reproduction intégrale du
Chapitre II sur l’emploi de la loi handicap
et ses décrets d’application ainsi
que des références statistiques sont
proposés en annexes.