Hanche douloureuse mécanique ?

Hanche douloureuse
mécanique ?

3 étapes
1 Eliminer ce qui n’est pas
mécanique
2 Reconnaître l’origine articulaire de
la douleur
3 Analyser une douleur de la région ne
trouvant pas son origine dans la coxofémorale
10/03/2012 2

Démarche diagnostique
en fonction de
• l’examen clinique
•
• puis de la radiographie (de face
faux profil de Lequesne , profil
chirurgical)
• Puis de la biologie
• Enfin des examens
complémentaires (scinti scanner
IRM)

1 Il existe une
limitation des
mouvements de la
hanche : il s'agit
d'une pathologie
articulaire coxofémorale.
La radiographie n'est pas
parlante =biologie NFS CRP
La radiographie est parlante
(rx de face et faux-profil) :
•coxarthrose,ostéonécrose
…
1° Si syndrome inflammatoire : coxite
probable ;.
2° Il n'y a pas de syndrome
inflammatoire : faire une scintigraphie
osseuse qui confirme l’atteinte coxo
fémorale
IRM conseillée : diagnostic d'ostéonécrose, algodystrophie, fissure,
synovite villonodulaire, chondromatose.... au stade pré-radiologique

2. Il n'y a pas de
limitation douloureuse
de la hanche
une pathologie
périarticulaire
tendineuse
L'EXAMEN
CLINIQUE
(Palpation
Mobilisation
Contre résistance
Examen du Rachis)
oriente vers
ou vers des
douleurs
projetées à la
hanche

2. Il n'y a pas de
limitation
douloureuse de la
hanche
Pathologie
canalaire
Radiculaire ou
tronculaire
L'EXAMEN CLINIQUE
Examen neurologique
Examen Locorégional
oriente vers
Pathol gynéco
, herniaire

I) Pathologies articulaires
de la coxo fémorale
10/03/2012 7

Devant quels signes on
évoquera la hanche:
1. Localisation de la douleur
2. Troubles articulaires
3. Boiterie
4. Confirmation radiographique

1. Localisation de la douleur
LA DOULEUR DE HANCHE EST
TYPIQUEMENT
Au pli de l’aine +++
Elle irradie
1. Vers la cuisse face antérieure
2. La fesse
3. Le grand trochanter
MAIS JAMAIS VERS LA CRETE ILIAQUE

2) Troubles articulaires :
attitudes vicieuses / Raideur
Inspection :
Attitudes vicieuses visibles :
1. de face :
une attitude « hanchée » porter le poids du
corps préférentiellement sur le membre
inférieur non douloureux
2. de profil : flessum de hanche + salutation du
tronc ( attitude compensatrice du flessum) +
hyperlordose

ENRAIDISSEMENT (schéma dit
capsulaire) EN
FLEXION (perte de l’extension)
ABDuction et
ROTation EXTerne. (perte de la rot interne)

Troubles articulaires : douleur à la
mobilisation (tests classique de la coxo
fémorale)
SIGNE DE
LA FLEXION CROISEE
Douleur en
flexion + adduction + RI
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Tests de mobilité : douleur à la
mobilisation en rotation
DOULEUR EN ROTATION
hanche et genou fléchis à 90°
10/03/2012 13

Autres tests de mobilisation
douloureuse
Signe de la clé
Test de Patrick
Manœuvre de Thomas
Syndrome clinostatique
10/03/2012 14

Signe de la clé
mouvements
alternatifs de
rotation interne et
de rotation externe
hanche en
extension =>
limitation
douloureuse
10/03/2012 15

Test de Patrick
Malade en DD, flexion hanche et genou
à 90° puis imprimer une abduction et
une rotation externe qui amène le genou
vers le plan de la table d’examen.
L’apparition d’une douleur dans l’aine
est en faveur d’une coxopathie (ou
atteinte sacro iliaque)
10/03/2012 16

Manœuvre de Thomas
Malade en DD, la flexion de la hanche
saine supprime la lordose lombaire et
fait apparaître un flessum controlatéral
(hanche/genou) .
10/03/2012 17

Syndrome clinostatique
impossibilité de décoller et de maintenir la
jambe tendue à moins de 30° (à noter que au
delà de 30 °conservation du maintien)
10/03/2012 18

3) Boiterie
Symétrie
Bassin horizontal
Marche équilibrée Boiterie (Trendelenbourg)

4) Confirmation radiographique
Hanche de face
Avec coxométrie
Faux profil de
Lequesne
Avec
coxométrie

Coxarthrose : pincement, condensation, géodes , ostéophytes

Associations : Coxarthrose et nécrose
Aux 2 hanches, une ostéonécrose étendue avec effondrement de la
tête s’accompagne ici de lésions arthrosiques (pincement et
ostéophytes)

II) Tendinopathies
de la hanche
10/03/2012 23

La triade classique
Palpation
test isométrique contrarié plus palpation
Manœuvre d’étirement
N’est pas toujours évidente au niveau de la
hanche
Diagnostic de ‘’facilité’’ chez le sportif qui vient rechercher la
confirmation de sa propre évaluation, la tendinopathie de
hanche peut être un piège diagnostique (faux +) qui justifie
souvent des examens complémentaires pour ne pas se tromper.
10/03/2012 24

Radiographie standard numérisée
Echographie
IRM
Recherche de calcifications, de
remaniements osseux au point
d’insertion, d’arrachement osseux
De première intention
Aléatoire chez le sujet obèse
pour les tendons profonds
Imagerie de référence notamment
autour de la hanche
10/03/2012 25

Exercice physique intense : sursollicitation, faute
d’entrainement
Raideur musculaire
Erreurs alimentaires : déshydratation, ingestion
exagérée de protides
Mauvaise hygiène buccodentaire
Problèmes de statique: troubles posturaux,
désordres ostéopathiques, inégalité de longueur
des membres
10/03/2012 26

Anatomie
Innervé par le nerf crural(L1L2L3L4)
Fonction
Flexion de hanche / extension du rachis lombaire/IL si
action unilatérale
rôle postural en position debout et à la marche
Sollicité lors de la course,danse,haltérophilie,frappe
de balle
10/03/2012 27

Symptomes
Douleur à la face antérieure de la hanche, de la
cuisse,
parfois abdominale
Aggravée lors du passage de la position assise à la
position debout
Examen clinique
Tendinopathie pure : palpation difficile test
isométrique positif manœuvre d’étirement positive
A différencier :
Du Ressaut antérieur: passage du tendon de
l’iliopsoas sur l’éminence pectinée : bursite
10/03/2012 28

Ressaut du Psoas
10/03/2012 29

Anatomie
Innervé par le nerf crural(L2 L3 L4)
Fonction
Flexion abduction rotation latérale
de hanche
Symptomes
Douleur cuisse
Examen clinique
Douleur au niveau de l’EIAS du corps musculaire (test
isométrique +palpation)
10/03/2012 30

Anatomie
Innervé par le nerf fessier supérieur
Fonction
Flexion abduction rotation médiale de hanche
Stabilisateur du bassin (fait partie du « deltoide fessier »
Symptomes : douleur externe « batarde »
A différencier d’une ténobursite trochantérienne
ressaut externe
Examen clinique
Test isométrique (Abd+rot médiale de hanche) et douleur à
l’étirement (extension et adduction de hanche) + recherche
du ressaut
10/03/2012 31

Ressaut du TFL
passage du tenseur du fascia
lata sur le grand trochanter au
niveau de son bord postérieur
habituellement indolore, il peut
s'exprimer douloureusement
lorsqu'il existe une bursite
associée sous le tenseur
Visualisable
Le claquement audible n'est
pas constant
Plus fréquent que le ressaut
du PI
Ressaut du TFL lors du balayage
Sur le grand trochanter
10/03/2012 32

Anatomie
Innervés par le nerf fessier supérieur
(L4 L5 S1)
Présence d’une bourse séreuse
entre le tendon du G medius et
le grand trochanter,entre les
tendons des G medius et
G minimus
Fonction
G medius:abducteur de hanche,stabilisateur du bassin en
position unipodale
G minimus:rotateur médiale de hanche en synergie avec le TFL
10/03/2012 33

Symptomes
Le début est aigu ou progressif
Déclenchement lors de la marche
la montée des escaliers, l’appui direct notamment la nuit
A différencier d’une névralgie sciatique ou crurale,
une coxopathie,un DIM de la charnière dorso-lombaire
Examen clinique
Douleur à la pression sus trochantérienne, aggravée en abduction genou
fléchi
Douleur à l’étirement (add de hanche)
Test isométrique contrarié (tendinopathie « pure » du MF est rare) chez les
adeptes des salles de muscu qui travaillent le MF en dynamique (femmes)
10/03/2012 34

Anatomie
Innervé par le nerf fessier supérieur
Présence d’une bourse séreuse
Fonction
Extension de hanche
Role postural en position debout
lors de la pratique de la course,des
sauts,de la natation(crawl),de l’haltérophilie
10/03/2012 35

Symptomes
Douleur fessière lors de la position assise
prolongée
A différencier pathologie sacro iliaque
Examen clinique
Palpation facile
Test isométrique contrarié : Douleur lors l’extension
de hanche (genou fléchi)
Manœuvre d’étirement : flexion de hanche est
douloureuse
10/03/2012 36

anatomie
Innervé par les nerfs sacrés S1 S2
Importance des rapports avec le nerf sciatique (nombreuses
variations)
10/03/2012 37

Fonction
Rotation latérale de hanche en extension /Abduction
de hanche en flexion 90°
Symptomes douleurs fessières (Fréquente lors
de la pratique du cyclisme) A différencier d’une
névralgie sciatique tronquée, d’une coxopathie
d’une dysfonction sacroiliaque
Examen clinique
Palpation possible surtout insertion
Test isométriques contrarié : douleur en RE contrariée
ET/OU
en abduction et flexion 90°
Manœuvre d’étirement positive : douleur en
adduction,rotation interne du membre inférieur en
extension (facile en DL)
10/03/2012 38

Anatomie
Innervés par le nerf sciatique
Fonction
Extenseurs de hanche en synergie
avec le gluteus maximus
Symptomes
Fréquent dans trauma direct
Douleur fessière irradiant dans le
territoire sciatique aggravée en position
assise prolongée la marche et course en
montée
Examen clinique
Douleur à la palpation notamment au niveau de l’ischion
Test isométrique contrarié (extenseur hanche genou étendu)
Manœuvre d’étirement : Douleur lors de la recherche du signe
de LASEGUE
10/03/2012 39

Anatomie :
s’insére sur l’EIAI inner vation L3L4
Fonction
Extenseur de hanche
Symptomes
Douleur antérieure de cuisse
Examen clinique
• Palpation
• Tests isometriques (en flexion de hanche et en
extension de genou)
Manœuvre d’étirement (extension de hanche + flexion
de genou)
10/03/2012 40

Anatomie
3 plans:
-profond: adductor magnus
-moyen:adductor brevis
-superficiel:gracilis,pectineus
Fonction
adductor longus
Stabilisation pelvienne dans les plans sagittal et frontal
en synergie avec les muscles fessiers
Adduction de hanche mais aussi rotation médiale (en flexion de
0 à 60°) extension (en flexion > 60°)
10/03/2012 41

Symptomes
Tendinite ‘’spécifique’’ du monde sportif :
-football(shoot)
-danse gymnastique(grand écart)
-patinage
-course
-équitation
Début progressif le plus souvent
A différencier d’une fracture de fatigue
d’une coxarthrose, d’une pubalgie
Examen clinique
Douleur à la palpation notamment au point d’insertion
pubien ou ischiatique
Douleur lors de la contraction isométrique
en adduction de hanche + flexion de genou
Douleur à l’étirement en abduction-flexion de hanche
10/03/2012 42

III) Arrachements apophysaires de
l’enfant
Jusqu’à preuve du contraire considérer chez
l’enfant en cas de traumatisme que tout
diagnostic de « tendinopathie » est un
arrachement osseux potentiel
Demander systématiquement une
radiographie
10/03/2012 43

Clinique des décollements
apophysaires
• Douleur exquise
• Rénitence du groupe musculaire concerné
• Testing isométrique insupportable
• Palpation d’un défect ou d’une crépitation
• Ecchymose = secondairement
10/03/2012 44

Traitement des décollements
apophysaires
• Simple = mise au repos
mais réalisation parfois + problématique
• Décharge en fonction de la douleur
• Sollicitation progressive en rééducation
10/03/2012 45

Principales localisation des
décollement apophysaires
• E.I.A.S (couturier TFL)
• E.I.A.I (droit fémoral)
• Ischion (ischio jambiers)
• Petit trochanter (psoas iliaque)
• Symphyse pubienne (adducteurs)
10/03/2012 46

Arrachements apophysaires EIAS EIAI
Muscles :
Couturier (sartorius) et
TFL
Muscle : droit fémoral
47

Arrachements ischion /pubis
Gracile
Ischio jambiers
10/03/2012 48

IV Pubalgie du sportif
49

Pubalgie du sportif
Pathologie de surcharge
du bassin caractérisée
par une triple atteinte
structurelle
Arthropathie pubienne
Tendinopathie des
adducteurs
Insuffisance pariétale
abdominale
50

Pubalgie : facteurs mécaniques
favorisants
Hyper lordose et antéversion du bassin
Raideur des psoas iliaques du quadriceps
fémoral
ILMI
Lésion ostéopathique du bassin et du pied et
troubles statiques et dynamiques pouvant
retentir sur le bassin et le rachis
Déficience du système de l’aplomb (ex
syndrome postural fin)
51

DIAGNOSTIC CLINIQUE
DOULEUR DE LOCALISATION PUBIENNE ET
INGUINALE
DOULEUR A LA PALPATION SUR LES INSERTIONS DES
ADDUCTEURS
DOULEUR A LA PALPATION ET A LA MOBILISATION DE
LA SYMPHYSE PUBIENNE
DOULEUR - BEANCE A LA PALPATION DE L’ANNEAU
INGUINAL EXTERNE
SIGNE DE MALGAINE
DOULEUR AU TESTING ISOMETRIQUE DES
ADDUCTEURS
DOULEUR A L’ETIREMENT MUSCULAIRE DES
ADDUCTEURS
52

Testing des adducteurs
10/03/2012 53

Testing de la symphyse pubienne
palpation Impaction Cisaillement
10/03/2012 54

Testing de la paroi abdominale
10/03/2012 55

Signe de MALGAINE
56

Testing des orifices inguinaux
Impulsion
10/03/2012 57

BILAN CLINIQUE
TROUBLES STATIQUES
LORDOSE ANTEVERSION DU BASSIN
ILMI VARUS des MI
INSUFFISANCE VRAI DES OBLIQUES
LESIONS OSTEOPATHIQUES BASSIN
DERANGEMENT DE LA CHARNIERE DORSO LOMBAIRE
(fausse pubalgie pathologie intriquée)
RAIDEUR PSOAS - QUADRICEPS - ISCHIO
TROUBLES STATIQUES ET POSTURAUX pouvant
retentir sur le bassin et le rachis
58

Triple objectif
BILAN PARACLINIQUE
Confirmation du diagnostic et
surtout éliminer les autres causes
de douleur pubienne
Faire un bilan de gravité
notamment pour les lésions
tendineuses et ostéo-articulaires
Faire un bilan objectif des facteurs
favorisants
59

Pubalgie et paraclinique
Tendinopathies des adducteurs
Échographie (diagnostic + et de gravité)
IRM (suspicion de gravité)
Arthropathie pubienne
Radiographies standards (attention pas de
corrélation rx clinique)
Biologie si doute
IRM
Insuffisance pariétale : ras
Facteurs favorisants
Au moins rx du bassin debout
60

Radiographies
Dystatie du bassin
61

Bec osseux
Pincement de l’interligne
Arthropathie pubienne dégénérative
Condensation des berges
62

Intérêt de
l’IRM
Intérêt +++ au diagnostic de gravité et pronostic
de la pubalgie
63

Zone scléreuse avec oedème
enthésite
Élargissement de
la fente centrale
64

Forme avec œdème du spongieux
65

Traitement des
pubalgies (du sportif)
67

Médical
Chirurgical
antalgiques ains infiltrations
mésothérapie
rééducation
ostéopathie
orthèses plantaires
reprogrammation posturale
si insuffisance pariétale

NESOVIC
CHIRURGIE de la hernie inguinale
SUTURE
PARIETALE
selon
SHOULDICE
69

V) Pathologies mécaniques des
sacro iliaques
Blocage entorse ? Souvent incriminées, rarement
responsables :
Les surfaces articulaires sont complexes :
•Mobilite physiologique de la sacro-iliaque : 1° a 5°
•Mouvements physiologiques conjoints avec :
- le rachis lombaire
- la symphyse pubienne
10/03/2012 70

Examen clinique des sacro iliaques
A) Signes fonctionnels
– Mode de déclenchement
• +++ chute en arrière avec choc direct sur le bassin (surf, skate)
• "ratage" de marche genou en extension
• tir au but avec impact du pied sur le sol
B) Douleur a la palpation de la sacro-iliaque
C) Tests de mobilisation spécifiques
- impaction des ailes iliaques en DL
- écartement des ailes iliaques en DD
-Compression directe en DV
• Mobilisation sacro-iliaque (test de Patrick)
.maneuvres de Rotes Quérol, Gaenslen,
.Restriction de mobilité (piedallu)
71

Écartement en DD
Palpation directe
Rapprochement en DL
10/03/2012 72
Compression en DV

Test de Patrick
10/03/2012 73

Test en cisaillement (Gaenslen)
Flexion de la hanche, côté non douloureux, maintenue par le patient
• Mobilisation en extension de l’autre hanche par l’examinateur, qui
bloque par ailleurs l’aile iliaque
10/03/2012 74

Test en cisaillement
extension - adduction de hanche
Patient en décubitus ventral, l'examinateur maintient en
extension /adduction le membre inférieur du coté
douloureux et appuie sur l'aile iliaque
10/03/2012 75

Test de Rotes Querol :
appui unipodal du sujet, l'examinateur cherche à
provoquer une douleur en appuyant sur les deux
épaules
10/03/2012 76

Test en cisaillement vertical
Patient en décubitus dorsal, l'examinateur exerce
une poussée verticale sur le coté douloureux par
l’intermédiaire de la cuisse du patient
10/03/2012 77

Piedallu
Testv de flexion debout
10/03/2012 78

• Bilan paraclinique
– radiologie
– scanner
– IRM
• Scintigraphie
• Biologie (diagnostic d’élimination) : (FN VS
HLA)
10/03/2012 79

VI) Fractures de Fatigues de la
hanche et du bassin
10/03/2012 80

Fracture de fatigue du col fémoral
Diagnostic difficile au stade précoce ,
pathologie sous estimée mais potentiel de
gravité de ces fractures
Risque fonctionnel secondaire
les forces de compression touchent la
concavité du col fémoral, ou sa partie
interne
Les forces de distraction touchent la
convexité du col fémoral
10/03/2012 81

Signes cliniques
Siège antérieur pli de l’aine parfois fesse
trochanter parfois genou
Début progressif contexte sportif atraumatique
Parfois douleur brutale avec attitude antalgique
(en faveur fracture déplacée)
Douleur appui monopodal au sautillement
Signes cliniques d’une coxopathie : douleur
flexion croisée signe clinostatique
10/03/2012 82

Imagerie du col fémoral
10/03/2012 83

Fracture de fatigue du cadre
obturateur
Tableau clinique trompeur :
Douleur pubienne ou inguinale
Douleur à la palpation
Douleur écartement des ailes iliaques (DD)
Douleur impaction des ailes iliaques (DL)
Douleur au testing des adducteurs
84

Rx
IRM
scintigraphie
Fracture de fatigue du
cadre obturateur
85

Fracture de fatigue du sacrum
Diagnostic difficile pathologie sous estimée fausse
lombalgie
Touchent les coureurs à pied (endurance) et les sujets
âgés ostéoporotiques
Alternance de force de compression et de cisaillement
au cours de la course
Alternance de contraintes antéro-postérieures
respectivement par les ligaments sacroiliaque et le
muscle pyramidal en avant, puis le muscle grand
fessier en arrière.
86

Signes cliniques
Diagnostic difficile signes trompeurs
Douleur mécanique de la fesse chez un
sportif
Douleur à la palpation du sacrum
Tests « sacro iliaques » positifs
10/03/2012 87

Imagerie SCINTI TDM IRM
10/03/2012 88

VII) Conflit antérieur de hanche
10/03/2012 89

Mécanisme
Prédisposition anatomique +
activités à risque
anomalie morpho fémorale
Effet came
Asphéricité tête fémorale
anomalie morpho acétabulaire
Effet pince
Rétroversion cotyle/ excés de
couverture
10/03/2012 90

Signes cliniques
Douleur coxo fémorale
Douleur provoquée à la
flexion croisée
Signe clinostatique
10/03/2012 91

Signes rx du conflit
10/03/2012 92

IRM : signes du conflit
Impaction brutale de l’acétabulum par le col
fémoral (effet de came)
93

VIII) Douleurs neurogènes
10/03/2012 94

Syndrome du pyramidal
Rare en fait
Compression du sciatique
Possible si anomalie morphologique (hypertrophie) ou
choc direct sur la fesse avec hématome compressif
Mime une sciatique tronquée S1 non impulsive à la toux
Tests :
Lasègue en add + RI
Test de Frieberg
Test de Pace et Nagle
10/03/2012 95

Manœuvre de Freiberg
Manœuvre de Pace et Nagle
10/03/2012 96

Syndrome du pyramidal
• TDM / IRM
EMG +/- signes de dénervation
chronique du muscle pyramidal , des
muscles fessiers voire des muscles
distaux .
– Pas d’anomalie sur les muscles
paraspinaux
– Confirme l’atteinte nerveuse
tronculaire et non radiculaire
10/03/2012 97

Les syndromes canalaires
Ilio inguinal
Ilio-hypogastrique
Génito-fémoral
98

Méralgie paresthésique
Atteinte nerf fémoro-cutané au niveau EIAS ( traverse
extrémité
externe de l'arcade fémorale)
• Microtraumatique (locaux : microtraumatismes par
corsets,
vêtements trop serrés ; déformation du bassin ou des membres
inférieurs …)
• Spontanée
• Troubles sensitifs :
• Dysesthésies, paresthésies en raquette à la face externe de
la cuisse,
• Hypoesthésie ou une anesthésie ± dépilation
• Traitement : Med +++ (chirurgie)
10/03/2012 99

IX) Douleurs projetées d’origines
rachidiennes
10/03/2012 100

Douleur projetée d’origine
rachidienne (dérangement
charnière dorso lombaire)
La branche antérieure de la racine T12
entraine une pathologie douloureuse projetée
au niveau du pubis et de l’aine
Diagnostic clinique
Recherche d’un dérangement D12 L1
101

dermalgie
+ Myalgie des droits
Douleur projetée
rachidienne D12 L1
102

X) Douleurs projetées d’origines
pelviennes
Ne pas les oublier
10/03/2012 103

XI) Syndromes myofasciaux et
douleurs référées à la hanche
10/03/2012 104

Syndrome myofascial du carré des
lombes (douleur projetée)
Tableau clinique des douleurs
référées similaire du
syndrome D12 L1
Mais ras au niveau
segmentaire et positivités des
points détentes du muscle
carré des lombes
Rechercher une ILMI
105

Conclusion
3 grandes pathologies
(coxopathie/tendinopathies/douleur rachidienne
D12 L1) mais ne pas oublier les autres
étiologies
10/03/2012 106