pleurésie purulente - Aurespneumo....

Faculté de Médecine de Batna
Service de Pneumologie-Phtisiologie, Pr DJEBBAR
Cours de 4ème Année de Médecine
PLEURESIES PURULENTES
Dr SELMANI MR
DEFINITION
Infections bactériennes non tuberculeuses de la plèvre.
Synonyme : empyèmes
DEUX NOTIONS IMPORTANTES
1. La ponction pleurale est l'examen clef :
La purulence du liquide pleural qui est louche, épais, crémeux, souvent malodorant
(dès l'inspection),
Parfois le liquide est plutôt clair mais la présence de polynucléaires altérés (lors de
l'analyse cytologique) signe le diagnostic.
2. Problème du terrain
"ne fait pas une pleurésie purulente qui veut"
Conjonction de facteurs:
loco-régionaux: obstruction bronchique? abcès sous phrénique ?
généraux : diabète, alcoolisme, corticothérapie...
GENERALITES
Fréquence : diminue depuis la banalisation de l'antibiothérapie
1935 : 3.1/1000 admissions
1972 : 0.8/1000 admissions
Modifications des étiologies
Avant : essentiellement le pneumocoque
Actuellement : augmentation des Gram - et des anaérobies
Classification étiopathogénique :
1. empyème post-pneumonie bactériennes (pleurésie parapneumonique)
au contact d'une pneumonie mal traitée
rechercher systématiquement une obstruction de la bronche par un cancer
parfois la pleurésie purulente est la conséquence d'un authentique abcès du poumon
2. empyème par inoculation directe
plaie par arme blanche
traumatisme ouvert du thorax
ponction iatrogène
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post-thoracotomie
3. empyème par inoculation indirecte
fistule œsophagienne
fistule bronchique
abcès sous-phrénique
abcès hépatique
PHYSIOPATHOLOGIE
La pleurésie purulente évolue en trois phases dont la connaissance aide la compréhension des
phases cliniques et de leurs traitements.
Phase de diffusion initiale
inflammation aiguë exudative de la plèvre
liquide libre dans la cavité pleurale
stade où la guérison sans séquelle est possible
Phase de collection
liquide franchement purulent
cloisonnement rapide
accumulation dans la partie postéro-inférieure
Phase d'enkystement
plaque scléreuse inclivable
symphyse pleurale, pachypleurite
lésions souvent irréversibles à ce stade
CLINIQUE
Affection de l'homme
terrain :
causes locales : infections ORL, néoplasies
causes générales : diabète, alcoolisme
Début
En deux temps : infection aiguë broncho-pulmonaire, puis après une brève rémission
apparaissent douleur thoracique et fièvre élevée.
Subaigu après une antibiothérapie aveugle.
Phase d'état :
fièvre
dyspnée
douleurs thoraciques spontanées
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A l'examen clinique:
le visage est terreux
la fièvre est élevée
l'hémithorax est mat: matité douloureuse à la percussion
↓ Murmure vésiculaire à l’auscultation
Examen ORL et stomatologique +++
EXAMEN COMPLEMENTAIRES
Radiologie
clichés standards, face et profil
clichés positionnels souvent nécessaires pour mettre en évidence le cloisonnement:
si l'épanchement est cloisonné: pas de déplacement par rapport au cliché standard
si l'épanchement est libre: répartition déclive de l'épanchement.
Parfois l'enkystement forme des images trompeuses: pleurésies interlobaires.
Le niveau hydroaérique, lorsqu'il est visible:
fistule entre une bronche et la plèvre: c'est le pyopneumothorax
parfois le niveau résulte d'une mauvaise technique de ponction.
Hémogramme
Il montre une hyperleucocytose et syndrome inflammatoire.
Hémocultures
positives dans < 10% des cas.
Ponction exploratrice de la plèvre
technique : s'effectue en pleine matité.
Parfois un repérage échographique est nécessaire lorsque l'enkystement est important.
Analyse clinique du liquide : couleur, aspect, épaisseur, et odeur.
Biochimie : PH < 7.2 si doute sur la nature purulente.
Examen cytologique : polynucléaires altérés
examen bactériologique si possible avant toutes antibiothérapies:
cultures aérobie anaérobie,
antibiogramme
numération des germes
toujours demander la recherche de B.A.A.R.
Deux notions importantes sur la bactériologie :
Les infections sont souvent polymicrobiennes
Si une antibiothérapie a précédé le prélèvement, le pus peut être aseptique mais la
présence de polynucléaires altérés signifie qu'il y a de toute façon pleurésie purulente.
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TRAITEMENTS
1. Traitement local est de loin beaucoup plus important que le traitement général. Il repose
sur le drainage de la cavité pleurale et la réalisation de lavages très fréquents.
2. Antibiothérapie :
Débute dès les premiers prélèvements effectués
Voie parentérale à dose bactéricide
Durée = 6 semaines en moyenne
Amoxilline + acide clavulanique ou peni G 10à 20 millions Ui/j
Si allergie erythromycine ou céphalosporine.
Si suspicion anaérobies : associer Metronidazole (flagyl) 2 g / jour
Si suspicion entérobactérie : associer aminoside (Gentamycine, Amikacine)
3. Traitement du terrain : traitement des foyers infectieux
4. Kinésithérapie : doit éviter la symphyse
5. Traitement chirurgical :
par thoracoscopie (technique récente) avec lavage et drainage.
décortication pleurale au stade d’enkystement.
Pleurésies Hémorragiques
DEFINITIONS/ GENERALITES :
• Les épanchements hémorragiques ou séro-hématiques sont caractérisés par:
– une teinte rosée ou franchement rouge du liquide de ponction,
– la présence d’un grand nombre d’hématies intactes voire plus ou moins lysées.
• Critère à valeur positive: incoagulabilité du liquide ponctionné.
• la fréquence de ces épanchements se situe entre 9 et 15 % de l’ensemble des pleurésies
• la prédominance masculine est ici moindre que dans les PSF.
• les pleurésies hémorragiques sont rares chez l’enfant et augmentent de fréquence avec l'âge
des patients.
CLINIQUE
L'épanchement hémorragique n'a pas de particularité clinique.
• Dyspnée variable
• Douleur pleurétique
• Toux sèche positionnelle
• Trépied pleurétique à l’examen clinique
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Le tableau clinique peut être :
• Stéréotypés avec dyspnée progressive et parfois douleurs vives.
• Ou sous forme d'un épisode respiratoire aigu ou subaigu.
IMAGERIE
Radiographie thoracique (F + P)
Avant ponction OPACITÉ
dense, homogène, limite nette (courbe de Damoiseau), masquant le cul de sac, non systématisée
Après ponction
On examine
Parenchyme (sous-jacent ; contro-latéral)
Médiastin
Plèvre
Échographie :
bonne méthode pour guider la ponction ou la pose d’un drain
Tomodensitométrie thoracique (± coupes sous-diaphragmatiques)
Avant la ponction si doute sur
l’existence d’un épanchement de petit volume
la nature de l’opacité pleurale : épaississement pleural (pachypleurite), tumeur pleurale
Après la ponction dans tous les autres cas pour avoir une bonne vision de l’anatomie du thorax
EXPLORATION DE LA PLEVRE
Ponction pleurale
liquide rouge foncé, brun noirâtre ou du sang pur .
La coloration du liquide est fonction de la concentration en hématies et du taux de bilirubine.
Plus de 10.000 GR/mm3, le liquide est dit séro-hématique (SH)
Plus de 100.000 GR/mm3, le liquide est dit sanglant.
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Biopsie pleurale
à l'aiguille
par thoracoscopie
permet une étude anatomopathologique sur le prélèvement histologique
Thoracoscopie
Technique endoscopique permettant une exploration de la cavité pleurale sous contrôle de la
vue.
Buts:
prélèvements pleuraux ou pulmonaires périphériques
symphyse pleural
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Piqûre des vaisseaux intercostaux.
La transformation hémorragique d'un épanchement citrin par ponctions traumatiques
répétées.
L'hémothorax, définit par un taux de GR > 1 millions /mm3. Sang coagulable.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
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PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Traitement symptomatique
Traitement étiologique
Cancer secondaire
Traitement palliatif
Traitement du cancer primitif
la chimiothérapie systémique contrôle mal les pleurésies cancéreuses sauf dans les
cancers bronchiques à petites cellules, les lymphomes et les cancers du sein.
Mésothélium pleural : le traitement est essentiellement palliatif ou chimio-radiothérapie
EP: Anticoagulants
Pleurésies infectieuses: Antibiotiques
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