Traitement de l'incontinence urinaire masculine par sphincter ...

Progrès en urologie (2008) 18, 114—119
ARTICLE ORIGINAL
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
Traitement de l’incontinence urinaire masculine
par sphincter urinaire artificiel avec manchette
intracaverneuse
Treatment of male urinary incontinence by artificial urinary sphincter with
intracavernous cuff
MOTS CLÉS
Incontinence
urinaire ;
Prothèses et
implants ;
Sphincter artificiel
Niveau de preuve : 5.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : mehdi.blah@laposte.net (M. Blah).
M. Blah ∗ , R. Caremel, L. Sibert, H. Bugel, P. Grise
Service d’urologie, CHU Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen, France
Reçu le 1 er avril 2007 ; accepté le 1 er décembre 2007
Disponible sur Internet le 17 mars 2008
Résumé
But. — Les buts de cette étude sont de décrire la technique d’implantation d’un sphincter
urinaire artificiel (SUA) avec manchette intracaverneuse, préciser les indications et rapporter
les résultats préliminaires de cette technique.
Matériel et méthode. — Une étude rétrospective monocentrique a été effectué chez dix
patients d’un âge médian de 66 ans. L’étiologie de l’incontinence urinaire était une prostatectomie
radicale, isolée dans quatre cas, avec radiothérapie dans quatre cas et une résection
transurétrale de prostate dans deux cas.
Le traitement initial a consisté en un SUA dans sept cas et une bandelette sous-urètrale dans
deux cas. Il n’y a pas eu de geste préalable chez le dernier patient. L’échec du SUA était une
atrophie dans trois cas et une érosion urétrale dans quatre cas. Six patients avaient plus de
trois garnitures par jour. Tous les patients avaient des érections nulles. Tous les patients ont
été traités par la pose d’une manchette intracaverneuse selon la même technique : une incision
périnéoscrotale sur le raphé médian, dissection de l’urètre bulbaire et de la face inférieure des
corps caverneux, incision verticale de l’albuginée de part et d’autre de l’urètre, passage de
la manchette d’une incision à l’autre derrière l’albuginée, laissant celle ci contre l’urètre,
fermeture de l’albuginée par des points séparés en laissant le passage à la manchette. Le suivi
médian était de 15,5 mois.
1166-7087/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.purol.2007.12.005

Sphincter urinaire artificiel avec manchette intracaverneuse 115
KEYWORDS
Urinary incontinence;
Prostheses and
implants;
Artificial sphincter
Introduction
Le sphincter urinaire artificiel constitue un traitement efficace
de l’incontinence urinaire masculine, notamment après
prostatectomie radicale. C’est le traitement de référence
en cas d’incontinence mal tolérée, résultant d’un déficit
sphinctérien.
La récidive de l’incontinence alors que le sphincter est
en place peut être due soit à un dysfonctionnement du
matériel implanté, soit à une érosion ou une atrophie urétrale.
Lorsque le dysfonctionnement se situe au niveau de
la pompe ou du ballon, il est possible d’y remédier en changeant
électivement le matériel concerné. Si la manchette
est en cause, il faut considérer aussi d’emblée la trophicité
de l’urètre et son calibre. Le raisonnement sur la manchette
est indissociable de celui sur l’urètre sous-jacent.
Selon les situations, plusieurs procédés ont été décrits,
dont les suivants :
• reposition d’une manchette en aval ;
• double manchette ;
• manchette en intracaverneux.
Résultats. — Le temps opératoire médian était de 90 minutes. Aucune complication peropératoire
n’a été notée. Deux patients ont du être explantés pour une infection du matériel. Parmi
les huit patients restants, sept étaient satisfaits, six avaient moins d’une garniture par jour.
Nous n’avons pas remarqué d’altération des résultats en cas d’irradiation pelvienne antérieure.
Conclusion. — Le traitement de l’incontinence urinaire masculine par sphincter urinaire artificiel
avec manchette intracaverneuse a été une technique simple permettant d’améliorer la
trophicité et le calibre de l’urètre sous la manchette. Cette technique a eu de bons résultats
chez les patients aux antécédents d’irradiation pelvienne.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary
Objective. — The aims of this study are to describe the implantation technique of an artificial
urinary sphincter (AUS) with intracavernous cuff, define the indications and report the
preliminary results of this technique.
Material and method. — A single-centre retrospective study was carried out in 10 patients with
a median age of 66 years. The aetiology of urinary incontinence was radical prostatectomy
alone in four cases, combined with radiotherapy in four cases and transurethral resection of
the prostate in two cases.
The initial treatment consisted of AUS in seven cases and suburethral tape in two cases and
the last patient had not been previously treated. Failure of AUS was due to atrophy in three
cases and urethral erosion in four cases. Six patients needed to use more than three pads
per day. Erections were absent in all patients. All patients were treated by insertion of an
intracavernous cuff according to the same technique: perineoscrotal incision on the median
raphe, dissection of the bulbar urethra and inferior aspect of the corpora cavernosa, vertical
incision of the tunica albuginea on either side of the urethra, passage of the cuff from one
incision to the other behind the tunica albuginea and leaving the tunica albuginea against the
urethra, and closure of the tunica albuginea by interrupted sutures leaving a passage for the
cuff. The median follow-up was 15.5 months.
Results. — The median operating time was 90 min. No intraoperative complication was observed.
Two patients had to be explanted because of infection of the material. Seven of the
remaining eight patients were satisfied and six of them needed less than one pad per day. A
history pelvic irradiation did not appear to have any impact on the results.
Conclusion. — The treatment of male urinary incontinence by artificial urinary sphincter with
intracavernous cuff is a simple technique that improves the trophicity and calibre of the urethra
underneath the cuff. This technique achieved good results in patients with a history of pelvic
irradiation.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
La mise en place d’une manchette en intracaverneux,
décrite initialement par Guralnick [1], permet, d’une part,
un bon calibre de coaptation entre manchette et urètre
et, d’autre part, une protection du toit de l’urètre par
l’albuginée qui est laissée à son contact et qui améliore ainsi
la trophicité.
Le but de notre étude est d’évaluer rétrospectivement
une série de manchettes placées en intracaverneux et de
discuter la technique par rapport aux autres procédures.
Matériel et méthode
Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique, réalisée
de janvier 1995 à décembre 2006, portant sur dix patients.
L’âge médian des patients était de 66 ans (55—78).
L’étiologie de l’incontinence urinaire était une prostatectomie
radicale isolée dans quatre cas, avec radiothérapie
dans quatre cas et une résection transurétrale de prostate
dans deux cas.

116 M. Blah et al.
L’indication de la pose d’une manchette intracaverneuse
était une érosion urétrale dans quatre cas, une atrophie urétrale
dans trois cas et un échec de bandelette sous-urétrale
dans deux cas. Un patient a eu une manchette intracaverneuse
d’emblée.
Un examen cytobactériologique des urines préopératoire
a été réalisé chez tous les patients et la procédure n’a été
réalisée que sur urines stériles.
Un bilan urodynamique préopératoire a été réalisé chez
tous les patients comportant une mesure de la pression urétrale,
une cystomanomètrie, une débimètrie et un résidu
postmictionnel. Les chiffres de pression urétrale variaient
entre 20 et 60 cm d’eau, la vessie était stable dans tous
les cas avec compliance normale (supérieure ou égale à
40 ml/cm d’eau). Aucun cas de résidu postmictionnel significatif
n’a été noté.
L’urètre avait un calibre normal, vérifié par urétrocystographie
et/ou urétroscopie.
Tous les patients avaient des érections nulles en préopératoire.
Les caractéristiques de ces patients sont résumées dans
le Tableau 1.
Les résultats ont été évalués par un observateur indépendant
du chirurgien lors d’un entretien téléphonique.
Technique chirurgicale
L’intervention débutait par une incision périnéoscrotale sur
le raphé médian, puis une dissection de l’urètre bulbaire et
de la face inférieure des corps caverneux. Des fils repères
étaient placés sur les corps caverneux et une incision verticale
de l’albuginée réalisée entre ces fils sur 2 cm à 5 mm de
l’urètre. Un dissecteur était passé d’une incision à l’autre
juste derrière l’albuginée, laissant celle-ci contre l’urètre
(Figs. 1 et 2). Nous avons utilisé une manchette de 4,5 cm
Figure 1. Passage du dissecteur derrière l’albuginée laissée
contre l’urètre.
Tableau 1 Caractéristiques des patients.
Patients 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Âge 76 77 78 60 62 70 60 74 55 66
Comorbidité — Pontage — — HTA IDM Pontage Embolie — — —
vasculaire
vasculaire pulmonaire
Cause de
PR PR PR RTUP PR RTUP PR + RT PR + RT PR + RT PR + RT
l’incontinence
Procédure Révision Révision Révision Invance Révision Explantation Révision Révision Invance —
antérieure manchette manchette manchette
manchette totale à 84 manchette manchette
(mois)
à56 à7
à12
à14
à1
à5
Délai (mois) 72 12 21 10 19 3 6 6 14 —
Garnitures/j + 3 + 3 1—3 1—3 + 3 + 3 + 3 + 3 + 3 + 3
Pression urétrale 30 30 20 60 40 30 25 20 40 25
(cm d’eau)
Indication Atrophie Érosion Atrophie Échec Invance Atrophie Érosion Érosion Érosion Échec D’emblée
invance
PR : prostatectomie radicale ; RTUP : résection transuréthrale de prostate ; RT : radiothérapie.

Sphincter urinaire artificiel avec manchette intracaverneuse 117
Figure 2. Position de manchette. A : position classique. B : position
intracaverneuse, laissant l’albuginée contre l’urètre.
Figure 3. Aspect final après fermeture de l’albuginée.
dans quatre cas, 5 cm dans quatre cas et 5,5 cm dans deux
cas. L’albuginée était refermée par des points séparés en
laissant le passage à la manchette (Fig. 3). Les fils ayant été
passés avant la mise en place de la manchette, il n’y avait
pas de risque de lésion de celle-ci par l’aiguille.
En cas d’explantation totale, le ballon et la pompe
étaient implantés selon la technique habituelle, respectivement
en région inguinale et au niveau de la bourse. En cas
de révision isolée de manchette, celle-ci était connectée à
la tubulure de la pompe restée en place.
Une sonde urétrale ch 14 a été gardée 48 heures. La
pompe a été laissée désactivée pendant six semaines. Au
terme de ce délai, la pompe a été activée lors d’une hospitalisation
de jour.
Tableau 2 Résultats de la série.
Résultats
Le temps opératoire médian était de 90 minutes.
Nous avons noté deux cas d’explantation pour problème
infectieux.
Sur les huit patients restants, la continence était
complète dans la vie courante dans six cas, sauf quelques
gouttes exceptionnelles justifiant une garniture de sécurité.
Les fuites étaient minimes, dans un cas nécessitant une à
trois garnitures par jour et moyennes à importantes, dans
un cas nécessitant plus de trois garnitures par jour.
Une restriction dans les activités quotidiennes a été
notée dans trois cas.
Aucun patient n’a présenté de douleurs périnéales.
Enfin, la satisfaction globale a été évaluée à 8,5/10
(5—10) sur une échelle analogique. Les résultats de notre
série sont résumés dans le Tableau 2.
Le recul médian était de 15,5 mois.
Discussion
Le sphincter artificiel apporte une solution thérapeutique
efficace dans le traitement des incontinences urinaires
sévères secondaires à une insuffisance sphinctérienne,
notamment après prostatectomie radicale. Les taux de succès
sont de l’ordre de 90 % [1—8].
En cas de réapparition de fuites urinaires sphincter en
place et après avoir éliminer une dysfonction du matériel
implanté, une atrophie ou érosion urétrale devra
être recherchée. Ces complications surviennent, respectivement,
dans environ 5 [1,2,9] et 7 % [4] des cas. Dans
tous les cas, le matériel devra être retiré soit en se limitant
à une révision de manchette, soit en réalisant une
explantation totale en cas d’infection. Dans les deux cas, on
aboutira à une incontinence urinaire très souvent mal supportée
par les patients avec un retentissement psychosocial
important.
La pause d’une nouvelle manchette périurétrale chez ces
patients est souvent difficile du fait de la présence de tissus
cicatriciels rendant les plans de dissection moins faciles
à retrouver avec risque de plaie urétrale [5,10]. Ces tissus
cicatriciels sont, en plus, moins bien vascularisés que les tissus
natifs avec risque majoré d’atrophie et d’érosion [4]. Il
semble logique, donc, d’éviter l’emplacement de l’ancienne
manchette et de placer la nouvelle manchette sur la portion
distale de l’urètre bulbaire. Dans cette portion distale,
l’urètre adhère intimement aux corps caverneux, nécessitant
une dissection minutieuse avec risque non négligeable
de plaie urétrale et présente un petit calibre rendant la
coaptation avec la manchette suboptimale, même en utilisant
une manchette de 4 cm [1,5].
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Complications postopératoires — Hématome, — — — Infection — — — —
Garnitures/j + 3 infec- 0—1 0—1 0—1 1—3 0—1 0—1 0—1
Satisfaction Non tion
Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui
Recul (mois) 3 Explantation 3 5 7 Explantation 28 12 10 15

118 M. Blah et al.
Plusieurs équipes depuis Brito et al. [11] ont proposé en
cas d’atrophie de laisser la manchette initiale en place et
d’ajouter une deuxième manchette en tandem à la partie
distale de l’urètre bulbaire. Les résultats sur la continence
de cette technique sont aussi bons que ceux de la technique
classique à manchette unique, voire meilleurs en
cas d’incontinence urinaire sévère [11—13]. En revanche,
les complications sont variables selon les auteurs avec un
risque majoré d’érosion d’après Kowalczyk [14]. De plus,
cette technique impose au malade d’avoir plus de matériel
implanté et plus de manipulation de la pompe à réaliser pour
dégonfler les deux manchettes.
La voie intracaverneuse permet de remédier aux inconvénients
de la dissection de l’urètre distal. D’une part, la
dissection se fait à distance de l’urètre avec un risque pratiquement
nul de plaie urétrale [1]. Aucune plaie urétrale
n’est notée dans notre série. D’autre part, l’albuginée laissée
contre le toit de l’urètre permet d’avoir un calibre
compatible avec une bonne coaptation de la manchette [1].
Dans notre série, une manchette de 5,5 cm a été utilisée
dans seulement deux cas, ce qui témoigne du faible calibre
urétral à ce niveau.
Les résultats de cette technique sur la continence sont
excellents et sont comparables aux résultats obtenus après
pause d’une première manchette [1,2].
Lors de la description initiale de la voie intracaverneuse,
sur une série de 31 patients, Guralnick et al. [1] rapportaient
une continence complète sauf quelques gouttes
occasionnelles aux efforts, nécessitant le port de moins
d’une garniture par jour chez 26 patients (84 %). Vingt-cinq
patients (80 %) étaient très satisfaits de leur continence
postopératoire. Aucun cas d’érosion ou d’infection n’a été
noté. Trois manchettes ont du être révisées suite à un dysfonctionnement.
Le recul moyen était de 17 mois.
La mise en place d’un sphincter urinaire artificiel chez
les patients aux antécédents d’irradiation pelvienne a été
longtemps sujet à controverses. Des taux de continence
postopératoire moins bons, de l’ordre de 50 à 60 % [10,15,16]
et des taux de réintervention plus importants, ont été
rapportés par certains [17], alors que d’autres rapportent
l’absence d’influence d’une irradiation antérieure sur les
résultats et les taux de complications [8,18—20].
La trophicité et la bonne vascularisation des tissus fournis
par la voie intracaverneuse permettent d’espérer logiquement
des résultats meilleurs par rapport à la technique classique
en cas d’irradiation antérieure. Cela est évident dans
notre série où deux patients aux antécédents d’irradiation
pelvienne ont eu, auparavant, une révision de manchette,
respectivement à un et cinq mois pour érosion alors que la
manchette intracaverneuse est en place depuis, respectivement,
28 et 12 mois sans complication. Ces résultats nous
ont amené à choisir la voie intracaverneuse d’emblée chez
un troisième patient aux antécédents de radiothérapie. Le
recul chez ce patient est de 15 mois sans complication, avec
une bonne continence et un patient satisfait.
L’inconvénient théorique du passage en intracaverneux
est le retentissement sur la fonction érectile. Guralnick
et al. [1] signalent la conservation des érections chez
un patient ayant eu une manchette en intracaverneux et
pensent que la cavernotomie limitée réalisée dans cette
technique n’est pas incompatible avec la conservation de
la fonction érectile. Tous nos patients avaient des érections
nulles en préopératoire et ont gardé le même statut après
l’intervention. Des études avec des effectifs plus importants
et un recul suffisant sont nécessaires afin de définir
les conséquences de cette technique sur la fonction érectile.
Néanmoins, il faut souligner que le tissu érectile est
refoulé par la manchette mais reste conservé. Il semble prudent,
dans l’état actuel des connaissances, d’informer de
cette limitation les patients ayant une fonction érectile et
voulant la conserver.
Conclusion
Le sphincter urinaire artificiel reste le traitement de
référence de l’incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne.
Le passage de la manchette en intracaverneux constitue
une solution intéressante en cas d’atrophie ou d’érosion.
Les bons résultats obtenus chez les patients aux antécédents
de radiothérapie font discuter l’indication de cette
technique de première intention dans cette population.
Enfin, l’impact sur la fonction érectile semble limité mais
ne pourra être précisé qu’avec des études sur des populations
plus importantes.
Références
[1] Guralnick M, Miller E, Toh K, Webster GD. Transcorporeal artficial
urinary sphincter cuff placement in cases requiring revision
for erosion and urethral atrophy. J Urol 2002;167:2075—9.
[2] Montague DK, Angermeier KW. Postprostatectomy urinary
incontinence: the case for artificial urinary sphincter implantation.
Urology 2000;55:2—4.
[3] Couillard DR, Vapnek JM, Stone AR. Proximal artificial sphincter
cuff repositioning for urethral atrophy incontinence. Urology
1995;45:653—6.
[4] Frank I, Elliott DS, Barett DM. Success of de novo reimplantation
of the artificial genitourinary sphincter. J Urol
2000;163:1702—3.
[5] Kowalczyk JJ, Nelson R, Mulcahy JJ. Successful reinsertion of
the artificial urinary sphincter after removal for erosion or
infection. Urology 1996;19:906—8.
[6] Marks JL, Light JK. Management of urinary incontinence after
prostatectomy with the artificial urinary sphincter. J Urol
1989;142:302—4.
[7] Webster GD, Perez LM. Successful outcome of artificial
urinary sphincters in men with postprostatectomy urinary
incontinence despite adverse implantation features. J Urol
1992;148:1166—70.
[8] Simon P, Zerbib M, Debre B, Peyromaure M. Résultats du sphincter
urinaire artificiel AMS 800 chez l’homme : à propos d’une
série de 47 patients. Prog Urol 2005;15:244—9.
[9] Raj GV, Peterson AC, Webster GD. Outcomes following erosions
of the artificial urinary sphincter. J Urol 2006;175:2186—90.
[10] Wang Y, Hadley HR. Experience with the artificial urinary
sphincter in the irradiated patient. J Urol 1992;147:612—3.
[11] Brito GC, Mulcahy JJ, Mitchell ME, Adams MC. Use of a double
cuff AMS 800 urinary sphincter for severe stress incontinence.
J Urol 1993;149:283—5.
[12] O’connor RC, Gerber GS, Avila D, Chen AA, Bales GT. Comparison
of outcomes after single or double-cuff artificial urinary
sphincter insertion. Urology 2003;62:723—6.
[13] Kowalczyk JJ, Spicer D, Mulcahy JJ. Long-term experience with
the double-cuff AMS 800 artificial urinary sphincter. Urology
1996;47:895—7.

Sphincter urinaire artificiel avec manchette intracaverneuse 119
[14] Kowalczyk JJ, Spicer D, Mulcahy JJ. Erosion rate of the doublecuff
AMS 800 artificial urinary sphincter: long-term follow-up.
J Urol 1996;156:1300—1.
[15] Litwiller SE, Kim KB, Fone PD, Devere White RW, Stone AR.
Post-prostatectomy incontinence and the artificial urinary
sphincter: a long-term study of patient satisfaction and criteria
for success. J Urol 1996;156:1975—80.
[16] Perez LM, Webster GD. Successful outcome of artificial
sphincters in men with post-prostatectomy urinary incontinence
despite adverse implantation features. J Urol
1992;148:1166—70.
[17] Manunta A, Guille F, Patard JJ. Artificial sphincter insertion
after radiotherapy: is it worthwhile ? BJU Int 2000;85:490—2.
[18] Grise P, Thurman S. Urinary incontinence following treatment
of localized prostate cancer. Cancer Control 2001;8:532—9.
[19] Gomha MA, Boone TB. Artificial urinary sphincter for
post-prostatectomy incontinence in men who had prior radiotherapy:
a risk and outcome analysis. J Urol 2002;167:591—6.
[20] Fontaine E, Ben Mouelli S, Thomas L, Otmezguine Y, Beurton
D. Urinary continence after salvage radiation therapy following
radical prostatectomy, assessed by a self-administrated
questionnaire: a prospective study. BJU Int 2004;94:521—3.