Pathologie rhino-sinusienne aiguë

INFECTIONS NASO-SINUSIENNES DE L'ADULTE
Voir en fin de chapitre, les notes suivantes
POLYPOSE NASO-SINUSIENNE
NARES : Non Allergic Rhinitis with Eosinophilic Syndrome
L'OBSTRUCTION NASALE
Pathologie rhino-sinusienne aiguë
Rhinite aiguës
Sont traitées avec les rhinopharyngites aiguës.
Sinusites aiguës
Recommandations de L'AFSSAPS pour les enfants (résumé) et les adultes (résumé).
Le modèle de description sera le tableau d'une sinusite maxillaire aiguë purulente de
l'adulte. La pathologie rhino-sinusienne de l'enfant se résume essentiellement aux
rhinopharyngites et aux ethmoïdites. Les rhinosinusites maxillaires aiguës de l'enfant
ne sont pas à proprement parler des rhinosinusites dans la mesure où le sinus
maxillaire ne s''individualise pas avant l'âge de 6 à 8 ans (développement des sinus).
Les sinus se développent progressivement à partir de la cavité nasale lors de la
croissance
Le diagnostic est essentiellement clinique. La difficulté est d'éviter de porter le
diagnostic de sinusite par excès devant une rhinosinusite aiguë virale contemporaine
d'une rhinopharyngite.
Au cours d'une rhinopharyngite banale, l'aspect puriforme de la rhinorrhée est habituel
pendant quelques jours et ne correspond pas systématiquement à une surinfection
bactérienne. De même des sinusalgies lors des premiers jours d'une rhinopharyngite
correspondent à une congestion bénigne d'origine virale des cavités sinusiennes
(rhinosinusite aiguë congestive), et sont le plus souvent spontanément résolutives.
a) Définition
Inflammation infectieuse ou non, aiguë ou chronique de la muqueuse d'une ou
plusieurs cavités sinusiennes.
Les sinus paranasaux sont des cavités aérées, creusées dans le massif facial, tapissées
par une expansion de la muqueuse respiratoire et s'ouvrant pour la plupart (sinus
maxillaire, sinus frontal, sinus ethmoïdal antérieur), dans le méat moyen, espace

compris entre le cornet moyen en dedans et la paroi interne du sinus maxillaire en
dehors par des orifices étroits chez l'adulte (ostium).
Ils se développent progressivement avec l'âge : ethmoïde présent à la naissance, sinus
maxillaire apparaissant à partir de 3 ans, sinus frontal après 7 ans (il convient d'en tenir
compte dans l'interprétation des clichés radiologiques : à chaque âge, sa sinusite !).
De l'entité anatomique dépend l'entité pathologique rhino-sinuso-bronchique._La
symptomatologie aiguë est liée à l'importance de la rétention intra-sinusienne :
- Si l'ostium est bloqué :
o La douleur est vive, majorée à la pression en regard de la cavité
sinusienne infectée,
o la rhinorrhée est peu abondante.
- Si l'ostium est libre
o la rhinorrhée est importante (purulente, antérieure et/ou postérieure,
souvent unilatérale),
o le patient ne ressent qu'une simple pesanteur.
Les germes responsables sont le pneumocoque, le streptocoque, l'hémophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis et le staphylocoque. L'infection des sinus se produit
par :
- Voie nasale : sinusite rhinogène à la suite d'une rhinite purulente, d'un bain en
piscine ou d'un barotraumatisme. L'importance de la symptomatologie dépend
de la virulence du germe et de la perméabilité ostiale.
- Propagation d'une infection dentaire : les germes anaérobies sont alors
fréquemment retrouvés. Les sinusites frontales et les autres localisations plus
rares (ethmoïdale, sphénoïdale) ne doivent pas être méconnues du fait d'un
risque plus élevé de complications.
b) Interrogatoire
La sinusite aiguë associe :
- une douleur unilatérale de la face, périorbitaire, pulsatile, accrue par l'effort et
le procubitus (syndrome douloureux postural), à prédominance vespérale.
- une obstruction nasale et un mouchage épais muco-purulent, parfois strié de
sang, homolatéral, pouvant être associé à un fébricule.
c) Examen clinique

La rhinoscopie antérieure découvre du pus dans le méat moyen, éventuellement ceci
ne peut être vu qu'après la rétraction de la muqueuse par des vasoconstricteurs locaux.
Ceci constitue le signe de quasi certitude. Du pus peut être également découvert en
rhinoscopie postérieure.
Des signes cliniques faisant suspecter une sinusite compliquée (syndrome méningé,
exophtalmie, oedème palpébral, troubles de la mobilité oculaire, douleurs
insomniantes) impose l'hospitalisation, les prélèvements bactériologiques et
l'antibiothérapie parentérale.
d) Diagnostic
Un tel tableau est suffisamment évocateur, mais bien souvent tous ces éléments n'étant
pas réunis, des critères ont du être définis._Les arguments en faveur d'une surinfection
bactérienne responsable de sinusite aiguë maxillaire purulente sont :
a- la présence d'au moins 2 des 3 critères majeurs suivants :
- la persistance et même l'augmentation des douleurs sinusiennes infra-orbitaires,
n'ayant pas régressé malgré un traitement symptomatique (antalgique,
antipyrétique, décongestionnant) pris pendant au moins 48 heures
- le type de la douleur :
o son caractère unilatéral,
o et/ou son augmentation quand la tête est penchée en avant,
o et/ou son caractère pulsatile,
o et/ou son acmé en fin d'après-midi et la nuit ;
- l'augmentation de la rhinorrhée et l'augmentation de la purulence de la
rhinorrhée. Ce signe a d'autant plus de valeur qu'il devient unilatéral.
b- les critères mineurs sont :
- la persistance de la fièvre, au delà du 3ème jour d'évolution,
- l'obstruction nasale,
- les éternuements,
- la gêne pharyngée,
- la toux
o s'ils persistent au-delà des quelques jours d'évolution habituelle de la
rhinopharyngite
o S'ils sont associés aux signes précédents, ils renforcent la suspicion
diagnostique.
La radiographie n'est pas indiquée si la présomption clinique est forte. Elle est utile en
cas de doute diagnostique ou en cas d'échec d'une première antibiothérapie.
La TDM des sinus n'est pas indiquée sauf en cas de suspicion de sinusite sphénoïdale
ou de sinusite compliquée, notamment frontale.
Dans le cas particulier d'une sinusite maxillaire unilatérale sans contexte de rhinite,
l'origine dentaire devra être recherchée au moyen d'une radiographie ciblée.
Exemple de sinusite
maxillaire gauche
visible sur radiographie
de Blondeau

e) Formes cliniques
- anatomiques :
o maxillaires (la plus fréquente),
o frontales,
o ethmoïdo-frontales (il n'y a pas de parallélisme entre la localisation de la
douleur et le sinus incriminé),
o sphénoïdale de siège douloureux plus aléatoire (céphalées occipitales, du
vertex ou frontales).
- évolutives :
o Formes récidivantes : rechercher une cause dentaire ou une déviation
septale
o Sinusite bloquée maxillaire: douleur atroce nécessitant une ponction du
sinus maxillaire par voie du méat inférieur ou sinusite bloquée frontale
(exceptionnelle) nécessitant une ponction par voie frontale antérieure
(clou de Lemoine).
o Complications oculo-orbitaire ou céphaloméningée (par exemple
thrombophlébite du sinus caverneux) : très rares mais gravissimes
Exemple de collection orbitaire compliquant une sinusite frontale

Traitement
Il associe l'antibiothérapie à la décongestion nasale permettant l'ouverture ostiale. Il est
du ressort du médecin généraliste._En cas de sinusite récidivante, il faut traiter la
cause : dent ou déviation septale.
INDICATION DE L'ANTIBIOTHÉRAPIE
- Sinusite maxillaire aiguë purulente
o Lorsque le diagnostic de sinusite maxillaire aiguë purulente est établi sur
les critères définis ci-dessus, une antibiothérapie est indiquée.
o L'antibiothérapie n'est pas indiquée d'emblée lorsque les symptômes
rhinologiques restent diffus, bilatéraux, d'intensité modérée, dominés par
une congestion avec rhinorrhée séreuse ou puriforme banale, survenant
dans un contexte épidémique. Dans ce cas, une réévaluation est
nécessaire en cas de persistance anormale ou d'aggravation de la
symptomatologie sous traitement symptomatique.
o L'antibiothérapie est indiquée en cas d'échec d'un traitement
symptomatique initial ou en cas de complications.
o Elle est également indiquée dans le cas particulier d'une sinusite
maxillaire unilatérale associée à une infection dentaire manifeste
homolatérale de l'arc dentaire supérieur.
- Autres sinusites
o L'antibiothérapie est indiquée sans réserve en cas de sinusite frontale,
ethmoïdale, sphénoïdale.
ANTIBIOTHÉRAPIE RECOMMANDÉE ET DURÉE DE TRAITEMENT
Les principales bactéries impliquées dans les sinusites sont Haemophilus influenzae et
Streptococcus pneumoniae avec une forte proportion de souches résistantes aux
antibiotiques. En considérant les AMM et l'évolution des résistances bactériennes,
l'antibiothérapie de première intention comporte l'un des antibiotiques suivants,
administré par voie orale :
- l'association amoxicilline-acide clavulanique (par exemple Augmentin®,
recommandé également chez l'enfant à 80 mg/Kg/j en 3 prises).
- les céphalosporines orales de deuxième génération (céfuroxime-axétil : par
exemple Zinnat®) et certaines céphalosporines orales de troisième génération
(cefpodoxime-proxétil : par exemple Orelox®, recommandé également chez
l'enfant à 8mg/kg/j en 2 prises, céfotiam-hexétil : par exemple Texodil®).
- la pristinamycine (par exemple Pyostacine®), notamment en cas d'allergie aux
b-lactamines.
- la télithromycine (par exemple Ketek®) peut être proposé en alternative.
- Les fluoroquinolones actives sur le pneumocoque (lévofloxacine : par exemple
Tavanic®, moxifloxacine : par exemple Izilox®) doivent être réservées aux
situations cliniques les plus sévères et susceptibles de complications graves
telles que les sinusites frontales, sphénoïdales ou en cas d'échec d'une première
antibiothérapie dans les sinusites maxillaires, après documentation
bactériologique et/ou radiologique.

La durée du traitement des sinusites maxillaires aiguës purulentes est
classiquement de 7 à 10 jours.
- Le cefuroxime-axétil (par exemple Zinnat®), le cefpodoxime-proxétil (par
exemple Orelox®) et la télithromycine (par exemple Ketek®) ont démontré leur
efficacité en traitement de 5 jours, de même, que la pristinamycine en 4 jours.
Dans cette pathologie, l'utilité des anti-inflammatoires non stéroïdiens à doses antiinflammatoires
n'est pas démontrée.
Les corticoïdes peuvent être utiles en cure courte, en traitement adjuvant à une
antibiothérapie efficace dans les sinusites aiguës hyperalgiques.
Tableau récapitulatif
Pathologies rhino-sinusiennes chroniques
INTRODUCTION - RAPPELS ANATOMIQUES
Les maladies rhinosinusiennes chroniques sont classées grâce à 2 examens
complémentaires :
- La TDM des sinus
- l'endoscopie naso-sinusienne

Grâce à ces deux examens, on peut isoler un grand nombre de maladies,
différentes les unes des autres, nécessitant un traitement spécifique.
La pathologie rhinosinusienne chronique est très fréquente.
La nécessité d'un diagnostic précis est indispensable à un traitement efficace
Massif facial : coupe coronale.
1) Cornet inférieur
2) Cornet moyen
3) Région du méat moyen avec le processus
unciforme et l'ostium du sinus maxillaire
Massif facial : coupe axiale._1) Sinus maxillaire_2) Paroi intersinusonasale_3)
Septum nasal

Massif facial : coupe axiale passant par l'ethmoïde. _1) Cellules ethmoïdales_2)
Sinus sphénoïdal

Massif facial : coupe axiale passant par le sinus frontal._1) Paroi antérieure_2)
Paroi postérieure
I- CLASSIFICATION DES PATHOLOGIES RHINOSINUSIENNES
CHRONIQUES
Il existe deux grands groupes de maladies :
- les maladies de la muqueuse des fosses nasales (rhinites)
- les maladies des sinus para-nasaux (sinusites)
· LES RHINITES CHRONIQUES
Les sinus sont sains. La TDM est normale. On distingue rhinites chroniques avec ou
sans terrain atopique en fonction des résultats des tests allergologiques.
· LES SINUSITES
- les sinusites limitées topographiquement (blocage des voies de drainage des
sinus) :
o sinusites antérieures de la face : sinus maxillaire, ethmoïdal antérieur,
sinus frontal
o sinusites postérieures de la face : sinus sphénoïdal, sinus ethmoïdal
postérieur (rares)
- les sinusites par atteinte de la muqueuse sinusienne

o ces sinusites sont diffuses, symétriques et ne respectent pas les voies de
drainage (atteinte antérieure et postérieure). L'exemple le plus typique
est la polypose endosinusienne.
II- DIAGNOSTIC DE RHINOSINUSITES CHRONIQUE
Signes cliniques
- obstruction nasale
- rhinorrhée antérieure et postérieure
- crise d'éternuements
- douleurs et pesanteurs de la face
- troubles de l'odorat
Eléments orientant le diagnostic :
- Une douleur importante oriente vers une sinusite antérieure de la face.
- Un trouble de l'odorat :
une anosmie (et donc souvent une agueusie) oriente vers une pan-sinusite
bilatérale et symétrique (en particulier une polypose endo-sinusienne)
une cacosmie (impression de puanteur dans les fosses nasales) est présente
dans 25% des sinusites antérieures et pratiquement pas dans les autres
maladies.
Trois éléments sont importants pour arriver à un diagnostic :
- l'examen clinique : la sémiologie, l'examen des fosses nasales
- la tomodensitométrie des sinus (les clichés standards de la face n'ont aucune
raison d'être dans ce cadre)
- éventuellement un test de dépistage de l'allergie (Phadiatop®)
La TDM est un examen essentiel
- Si la TDM est strictement normale, il n'y a pas de sinusite : les symptômes sont
alors rapportés à une rhinite chronique.
- Si la TDM des sinus est anormale : il faut rapporter cette anomalie aux
symptômes constatés (certaines anomalies ne sont pas à prendre en compte).
On peut faire le diagnostic de sinusite chronique :
o antérieure de la face

La TDM
o pan-sinusite bilatérale et symétrique (dont la plus typique est la polypose
endosinusienne).
Cette distinction est importante car les traitements sont radicalement
différents.
La TDM sert au diagnostic mais jamais à la surveillance de l'efficacité d'un
traitement. Il est donc inutile de répéter cet examen. La surveillance se fera
sur l'analyse de la sémiologie.
- doit comporter des coupes axiales, sagittales et coronales (sur une seule coupe
on ne peut pas faire de diagnostic topographique)
- doit être réalisé sans injection (les TDM de la face avec injection sont réservés
aux pathologies tumorales).
- doit être demandé à distance de toute poussée aiguë et à distance de tout
traitement : un à deux mois après l'épisode aiguë et un à deux mois après une
prise de traitement (cortisone) : c'est à dire dans une période où il ne va pas trop
mal ni trop bien.
- certaines anomalies sont fréquemment retrouvées :
o une déviation de cloison nasale
o la présence de polypes (opacité des bas-fonds des sinus maxillaires),
présents chez près de 30% des patients, est à négliger dans 99% des cas,
car cette anomalie des bas-fonds des sinus maxillaires est en rapport le
plus souvent avec une pathologie apicale dentaire (pré-molaire ou
molaire) ancienne. Ces polypes ou pseudokystes n'ont aucun pouvoir
pathogène ni aucune valeur sémiologique.
- une variante anatomique fréquente (20% des TDM) est la concha bullosa :
pneumatisation du cornet moyen qui prend un aspect bulleux. Cette variante
anatomique est plus fréquente avec l'âge.
III- LES RHINITES CHRONIQUES
1- DIAGNOSTIC
Aucun élément sémiologique ne permet de faire le diagnostic de rhinite chronique.
Les symptômes rencontrés sont :

- l'obstruction nasale
- la rhinorrhée antérieure et postérieure
- la présence d'éternuements
- les pesanteurs de la face
- Les douleurs violentes de la face sont rares. Les troubles majeurs de l'odorat
sont exceptionnels
Le diagnostic est donc un diagnostic d'élimination, et pour cela, il faut être sûr que
le sinus soit sain, donc si la TDM est normale. La TDM doit donc être fait en
période standard et non après une grosse crise de surinfection.
2- FORMES CLINIQUES
Rhinites chroniques sans terrain atopique
Les rhinites par hyperactivité non allergique : la rhinite
hypertrophique (groupe disparate ayant en commun une hypertrophie
permanente de la muqueuse nasale. Tabac, alcool, utilisation prolongée
de vasoconstricteurs locaux, atmosphère polluée peuvent la favoriser).
La rhinite non allergique à éosinophile (NARES) : caractérisée par une
augmentation locale des éosinophiles, répondant bien à la corticothérapie
locale (cf. plus bas)
Les rhinites chroniques croûteuses
Causes locales :
ozène ou rhinite atrophique croûteuse. Elle est la plus typique
mais elle est actuellement très rare. Elle se manifeste
par une fétidité de l'écoulement nasal bilatéral, un aspect
verdâtre de moules croûteux endonasaux, et une anosmie.
Le traitement peut être médical dans les formes légères :
lavage du nez mais souvent il faut réaliser un recalibrage
des fosses nasales avec des implants en matière
synthétique.
Les rhinites atrophiques croûteuses non ozéneuses : il n'y a pas
de fétidité ni d'anosmie. Les causes sont diverses :
infections locales répétées et sévères, infections
spécifiques (syphilis, tuberculose, exceptionnelles),
agressions chirurgicales de la muqueuse, abus de
vasoconstricteurs, substances d'origine professionnelles :
cimentiers, terrassiers, produits chimiques. Le traitement,
souvent décevant, fait appel, outre le traitement
étiologique, aux lavages du nez, aux topiques de la
muqueuse : vitamines, soufre. La crénothérapie est une
excellente indication.
Causes systémiques :
Maladie de Wegener

Maladie de Churg et Strauss
Sarcoïdose
Polychondrite atrophiante
Autres : rhinite hormonale (grossesse), sénile.
. Les rhinites chroniques avec terrain atopique
1- Rhinite chronique perannuelle
Les symptômes sont présents toute l'année. Ils peuvent être réduits à une
obstruction nasale ou à un catarrhe au long court.
L'origine allergique est suspectée devant les antécédents personnels ou
familiaux d'allergie (terrain atopique recherché par un interrogatoire
«policier» sur l'habitat, la profession et les loisirs, permettant de
suspecter un allergène : acariens, animaux domestiques, moisissures...).
La recherche de l'allergie tient compte des antécédents personnels ou
familiaux, des circonstances d'apparition, des symptômes associés
(asthme).
Le diagnostic d'allergie est étayé par des tests cutanés utilisant les allergènes
suspectés : intradermoréaction, cutiréaction, Prick-test, dosage des IgE
spécifiques, test de provocation nasale.
En pratique, on demande un test de dépistage (Phadiatop ) dirigé contre une
batterie de pneumallergènes courants. Des mesures d'éviction de
l'allergène doivent être réalisées chaque fois que cela est possible
(désinfection de la pièce : produit destructeur d'acarien, aspirateur,
absence de tissu mural, de tentures, de moquettes, éviction de l'animal
domestique).
Le traitement comprend des antihistaminiques, associés éventuellement à une
corticothérapie locale, voire à quelques cures courtes de corticothérapie
per os.
2- La rhinite saisonnière
Classique rhume des foins, elle survient à date fixe, répondant à une période
pollinique (pollens de graminées, d'arbres et d'herbacées). Sa période
varie selon les régions. Dans ce cas, la triade peut s'accompagner d'un
prurit nasal, d'un larmoiement et d'une conjonctivite et d'une toux ou
d'un asthme.
Elle apparaît chez l'adulte jeune mais peut aussi toucher le jeune enfant.
La symptomatologie est complète s'associant souvent à un prurit nasal, avec
participation oculaire et trachéo-bronchique (toux rebelle).
Le traitement associe antihistaminiques per os le plus habituellement, et/ou
des corticoïdes locaux.

Il faut savoir se méfier devant une rhinite chronique unilatérale
- D'un corps étranger d'origine inconnue qui doit être évoqué chez un enfant
ayant une rhinorrhée purulente fétide unitalérale, rebelle au traitement
symptomatique. L'examen de la fosse nasale permettra soit de découvrir le
corps étranger, soit de découvrir une concrétion calcaire, rhinolithe, fixe dans la
fosse nasale, le plus souvent entre cornet moyen et cloison.
- D'une imperforation choanale unilatérale passée inaperçue à la naissance. La
symptomatologie est une obstruction nasale et une rhinorrhée purulente
unilatérales.
- Chez l'adulte à un cancer naso-sinusien, surtout si cette rhinorrhée est striée de
sang et s'accompagne d'une obstruction nasale.
3- LE TRAITEMENT
Il faut expliquer au patient qu'il va souffrir de cette pathologie toute sa vie. Il n'y a que
très peu de rhinites chroniques qui à terme guérissent. Le traitement est donc
permanent ou fréquemment renouvelé.
Il existe 3 types de traitement des rhinites chroniques :
- la désensibilisation pour les rhinites per-annuelles chroniques allergiques
- les traitements médicamenteux pour toutes les rhinites
- les traitements chirurgicaux pour certains types de rhinites
La désensibilisation
Les recommandations des autorités d'allergologie publiées dans les revues
internationales stipulent que dans la rhinite chronique non compliquée, le rapport
coût/efficacité ne plaide pas pour ce type de traitement, l'instauration d'un traitement
médicamenteux est préférable.
La prise en charge médicamenteuse. Il existe 3 classes de médicaments : les
antihistaminiques, les corticoïdes locaux et les anticholinergiques. Le soufre, les
immuno-modulateurs n'ont pas démontré de façon scientifique leur efficacité.
- les antihistaminiques. Ils sont actifs sur la rhinorrhée, les éternuements, les
douleurs et pesanteurs et les dysosmies. Ils sont beucoup moins actifs sur
l'obstruction nasale. L'indication est prépondérante pour les rhinites chroniques
allergiques per-annuelle (allergie aux acariens, aux poils d'animaux...)
- les corticoïdes locaux (par exemple : Flixonase®, Nasacort®, Nasonex®,
Rhinocort®…).
o Ce sont les traitements les plus actifs sur les rhinites chroniques. Ils sont
actifs sur tous les symptômes, y compris l'obstruction nasale (les

corticoïdes locaux sont les seuls médicaments actifs sur le «nez
bouché»). Ils sont affublés d'une mauvaise réputation car les patients ne
savent pas bien s'en servir : si le patient se pulvérise le produit et inspire
profondément, tout passe dans le poumon ! Il faut apprendre au patient
que pendant la pulvérisation et pendant la minute qui suit, il faut qu'il
respire doucement par la bouche et qu'il ne fasse aucun mouvement d'air
dans le nez. De plus les corticoïdes locaux ne sont efficaces que s'ils sont
administrés avec une grande régularité.
o On ne peut parler d'échec des corticoïdes locaux qu'après 2 à 3 mois de
traitement plein.
o Chez l'adulte, aucun effet systémique n'a été observé (à l'inverse des
enfants). Les seuls effets secondaires sont locaux. Il s'agit le plus souvent
de petits saignements (témoignant d'une petite irritation au niveau du
septum) : ce sont des saignements peu importants à type de traces de
sang au moment du mouchage. Il vaut mieux arrêter le traitement
pendant 4 ou 5 jours si cela survient.
- les anticholinergiques (par exemple : Atrovent nasal®). Ce traitement n'est actif
que sur un seul symptôme : la rhinorrhée. Certains patients se plaignent de
sécheresse, et il est préférable de le prescrire en seconde intention.
La chirurgie. L'obstruction nasale est le seul symptôme sur lequel il est possible d'agir
chirurgicalement. Deux conditions sont nécessaires :
- corticoïdes locaux inactifs
- patient ne souhaitant plus continuer les corticoïdes locaux.
Cette obstruction nasale est due dans la majorité des cas à une hypertrophie du
cornet nasal inférieur. Il est possible de le réduire par turbinectomie inférieure
chirurgicale, par radiofréquence ou cautérisation sous muqueuse. Il faut éviter de
pratiquer des résections complètes, source de complication à type de rhinite
croûteuse. Le risque essentiel de ce traitement est le saignement.
IV- LES SINUSITES ANTERIEURES DE LA FACE
· DIAGNOSTIC_Les symptômes rencontrés sont ceux des dysfonctionnements
rhinosinusiens :
- l'obstruction nasale
- la rhinorrhée antérieure et postérieure

- la présence d'éternuements
- les pesanteurs de la face
- une cacosmie
- De plus les patients peuvent aussi présenter des douleurs violentes lors
d'épisodes de réchauffement.
· PHYSIOPATHOLOGIE
Les sinusites antérieures de la face peuvent être divisées en deux types : sur foyer
infectieux dentaire évolutif ou les sinusites secondaires au traitement du chirurgien
dentiste (pâte dentaire dans le sinus)
- Les sinusites sur foyer dentaire
o La plupart de ces sinusites antérieures de la face ont un point de départ
dentaire (sur une dent sinusienne : une pré-molaire ou l'une des deux
premières molaires). La dent a une infection apicale (parfois traitée mais
le traitement canalaire est souvent insuffisant) et cette infection est
passée dans le sinus maxillaire car il n'y a aucune corticale séparant
l'apex dentaire du sinus maxillaire (parfois la racine de la dent est
entièrement dans le sinus maxillaire).
o Les germes en causes sont le streptocoque et des germes anaérobies. Ce
sont ces germes qui provoquent la cacosmie : la muqueuse devient
hyperplasique, du pus coule dans la fosse nasale, va bloquer l'ostium du
sinus maxillaire.
o Quand l'ostium se bloque, les douleurs vont commencer. Ce blocage va
également toucher le sinus ethmoïdal antérieur et l'ostium du sinus
frontal.
o La sinusite maxillaire devient une sinusite maxillo-ethmoïdale puis
maxillo-ethmoïdo-frontale ou pan-sinusite antérieure de la face._Ce type
de sinusite peut se manifester par des épidoes aigus ou subaigus itératifs
récidivant parès l'arrêt du traitement médical.
- Les sinusites sur pâte dentaire
o Les sinusites sur pâte dentaire se diagnostiquent par le corps étranger
radio-opaque présent, visible à l'ortopantomogramme.
o Autour peut se greffer une aspergillose (avec des micro-calcifications). Il
est alors inutile d'envisager le moindre traitement antibiotique (en raison
de l'échec certain) avant le traitement chirurgical.
· TRAITEMENT DES SINUSITES ANTERIEURES DE LA FACE
- Surveiller les dents :
o s'il s'agit d'une sinusite avec corps étranger dentaire, le traitement est
chirurgical.

o S'il n'y a pas de corps étranger dentaire, il faut vérifier la vitalité,
l'intégrité ou le bon soin des dents sinusiennes (pré-molaires, et des deux
premières molaires).
- Une fois les dents traitées, il faut lever le blocage ostial et guérir la sinusite par
un traitement médicamenteux. On associe un traitement antibiotique (exemple
Augmentin®), une corticothérapie à forte dose : 1mg/kg pendant dix jours, des
vasoconstricteurs en pulvérisation dans le nez afin de lever l'obstacle (cet
objectif est atteint dans 10% des cas). Si les symptômes s'amendent, il est
inutile de refaire une TDM (sa normalisation va mettre des mois).
- Si les symptômes persistent, l'indication est alors chirurgicale.
o La chirurgie des sinus antérieurs de la face a été totalement
révolutionnée depuis une dizaine d'années par la chirurgie endoscopique.
Le patient est opéré sous anesthésie générale le plus souvent, par les
voies naturelles, à l'aide d'une caméra : le chirurgien introduit une
optique dans les fosses nasales, repère le cornet moyen, le luxe, puis
ouvre l'ostium du sinus maxillaire, y pénètre et nettoie la cavité
sinusienne. L'ostium est ensuite élargi. Il s'agit d'une méatotomie
moyenne.
o Film explicatif .
o Cette intervention est totalement indolore, le patient n'a aucune
déformation du visage, ni œdème. Par contre, la formation de croutes
dans le nez autour de la cicatrice, est constante. Elle est fréquemment
associée à une suppuration pendant 2 à 3 semaines, nécessitant des
lavages abondants au sérum physiologique. La cicatrisation complète est
obtenue en général en 3 semaines. Ce geste permet une guérison
définitive de l'affection.
o Parfois une trépanation du sinus maxillaire (opération de Caldwell Luc)
est nécessaire en complément de la technique précédente (pâte dentaire
inextirpable dans le fond du sinus).
V- LES PAN-SINUSITES BILATERALES ET SYMETRIQUES
Les pan-sinusites bilatérales et symétriques sont des maladies chroniques de la
muqueuse des fosses nasales.
- En l'absence de polypes dans le nez (maladie purement intra-ethmoïdale), il
s'agit d'une ethmoïdite chronique ou NARES (ethmoïdite chronique
hyperéosiniphilique non allergique).
o Rhinite non allergique et non infectieuse, le NARES se traduit par une
symptomatologie intense et per-annuelle. Le NARES est une rhinite et
non une rhinosinusite (non allergic rhinitis eosinophilic cells).
o Le diagnostic de NARES est posé sur un pourcentage élevé
d'éosinophiles dans les sécrétions nasales. Le deuxième élément du
diagnostic est l'absence de sensibilisation IgE dépendant, c'est-à-dire que
les tests allergiques cutanés, biologiques, ou les tests de provocation
spécifique sont négatifs.

- L'apparition de troubles de l'odorat au cours de l'évolution oriente vers une
polypose nasosinusienne : on peut alors voir des polypes venant de l'ethmoïde
dans la fosse nasale. Il s'agit d'une maladie de la muqueuse nasale (partie haute
de l'arbre respiratoire). L'arbre respiratoire en entier peut être touché : l'asthme
est souvent associé.
o Si le patient ne présente pas d'asthme, il faut systématiquement faire des
EFR avec un test de provocation à la métacholine qui permet de mettre
en évidence une hyper-réactivité bronchique non spécifique ; ce test est
positif dans 30 à 40% des cas.
o L'intolérance à l'aspirine et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens peut
être également associé : la prise de ces médicaments est donc
formellement interdite.
o L'association polypose, asthme intolérance à l'aspirine compose la triade
du syndrome de Fernand Widal . Le tableau n'est pas systématiquement
complet, et peut s'installer selon une chronologie variable des
symptômes.
- La frontière entre rhinite à éosinophiles et stade précédant une polypose
nasosinusienne avec ou sans intolérance aux AINS n'est pas bien établie.
· DIAGNOSTIC
Le symptôme le plus évident de ces maladies est l'anosmie. L'examen endoscopique
des fosses nasales permet d'évaluer la polypose à l'aide d'une échelle comprenant trois
stades.
- Stade I : polypes localisés au méat moyen
- Stade II : polypes développés dans la fosse nasale ne dépassant pas la limite
supérieure du cornet inférieur
- Stade III : polypes développés dans la fosse nasale dépassant la limite
supérieure du cornet inférieur
- Stade IV : polypes atteignant le plancher des fosses nasales.
Le bilan allergologique standard est le plus souvent négatif. La TDM typique objective
des sinus pleins (maxillaires, ethmoïdes frontaux et sphénoïdaux). Il n'y a pas de
respect de la séparation entre ethmoïde antérieur et postérieur.
· TRAITEMENT

Le traitement est très lourd car il s'agit d'une maladie incurable (même par chirurgie).
L'éducation du patient est primordiale. Les symptômes peuvent être améliorés par des
traitements permanents, suivis avec une régularité absolue.
Le traitement de base est médicamenteux. Ce traitement médicamenteux est à base
de corticoïdes. Les autres traitements (antihistaminiques, anticholinergiques...) n'ont
jamais démontré leur efficacité. Deux voies d'administration :
- par voie générale : dans la polypose naso-sinusienne, les corticoïdes par voie
générale sont utilisés sur le principe de cure courte : 1 mg/kg/jour pendant une
durée de 10 jours maximum, en une prise matinale, avec arrêt brutal, sans
régime sans sel, et sans précaution particulière. Habituellement ce traitement est
rapidement efficace sur l'obstruction nasale et l'anosmie. La rechute peut être
rapide en quelques semaines.
- par voie locale en spray nasal : le traitement associe des lavages du nez au
sérum physiologique et des corticoïdes locaux. Les complications de ce
traitement sont très rares : pratiquement jamais de candidose oro-pharyngée,
mais parfois des petits saignements de nez. Ce traitement doit être poursuivi
plusieurs mois, années voire à vie pour certains
La majorité des patients est équilibrée par l'association du traitement local au long
cours et des cures de traitement général (3 maximum par an).
Le traitement chirurgical. Les indications sont très précises :
- contre-indication à la corticothérapie par voie générale
- polypose cortico-dépendante (nécessité de plus de 3 cures de traitement général
par an)
- polypose cortico-résistante
L'intervention se déroule sous anesthésie générale : il s'agit d'une nasalisation
ethmoïdale. Le principe est de transformer le nez et les sinus en une seule cavité. Le
but n'est pas de guérir la maladie (si l'on ne donne aucun traitement associé, la rechute
est inévitable en quelques mois à quelques années), mais d'augmenter l'efficacité du
traitement médicamenteux. Cette chirurgie est très délicate. Les complications
gravissimes mais exceptionnelles décrites sont : l'atteinte de l'orbite (avec cécité),
l'atteinte de la base du crâne (avec fuite de LCR, voir méningite). Les résultats sont
bons sur l'obstruction nasale et la rhinorrhée, plus aléatoires sur l'anosmie (surtout en
cas triade du syndrome de Fernand Widal ).
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POLYPOSE NASO-SINUSIENNE

Maladie inflammatoire chronique entraînant une dégénérescence oedémateuse de la
muqueuse nasale et sinusienne.
Le rôle de l'allergie ne paraît pas majeur. Les produits de dégradation de l'acide
arachinodique paraissent impliqués.
Chez l'enfant, l'association avec une mucoviscidose est fréquente ( Test de la sueur -
Ne pas hésiter à en faire plusieurs ).
SEMIOLOGIE
---- Obstruction nasale à bascule plus ou moins permanente
---- Rhinorrhée aqueuse, éternuement, Anosmie
---- Sinusite quasi constante peu douloureuse.
La surinfection est la complication majeure.
L' association asthme, polypose nasale, intolérance à l'aspirine doit être
systématiquement recherchée ( Triade de Widal )
EXAMEN - BILAN
La rhinoscopie antérieure montre le plus souvent des polypes bilatéraux odémateux et
des secrétions plus ou moins infectées.
Une lésion unilatérale doit être suspecte de malignité.
La radio des sinus est peu intéressante.
Le scanner est l'examen clé.
TRAITEMENT MEDICAL
Il repose sur une corticothérapie orale en cure courte ( 5 à 15 jours selon les écoles) à
la posologie de 1 mgKgJ.
NB La tendance serait plutôt à une durée courte de 5 à 8 jours
Le relais est pris par une corticothérapie locale prolongée 6 à 12 mois (Budésonide).
Le lavage des fosses nasales est indispensable (sérum physiologique) idéalement après
apprentissage, 15 minutes matin et soir.
L'arrêt du tabac est fortement conseillé.
La prise d'aspirine et de ses dérivés est à proscrire (risque de syndrome de Widal
SYNDROME DE FERNAND WIDAL LERMOYEZ
Association asthme, polyose nasale, intolérance à l'aspirine. Elle correspond à 30 %
des poplyposes nasales. Elle doit être recherchée avec minutie car toute prise d'aspirine
peut déclancher une crise d'asthme sevère. Ne pas utiliser des produits soufré, les
produits locaux avec sulfites et métabisulfites. Attention aux prises d'AINS, additifs
alimentaires ( sulfites, métabisulfites, tartrazine ), lidocaïne. Le traitement repose sur
l'éviction des produits impliqués, la prise de corticoïdes locaux et d’antihistaminiques.
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NARES : Non Allergic Rhinitis with Eosinophilic
Syndrome
Sous estimé, il pourrait représenter 15 à 20 % des rhinites chroniques de l'adulte et de
l'enfant et serait susceptible d'évoluer vers la polypose nasosinusienne

SEMIOLOGIE
Comme une rhinite allergique (crises d'éternuments avec rhinorrhée aqueuse antérieure
et/ou postérieure ).
Les troubles del'odorat sont particulièrement fréquents et évocateurs.
Les épisodes de surinfection sont faciles.
A l'examen, les fosses nasales sont normales +++
BILAN et DIAGNOSTIC
---- Le bilan allergologique est négatif
---- L'analyse des sécrétions nasales met en évidence de nombreux éosinophiles ( > 20
% des éléments cellulaires ).
---- Rx des sinus est généralement normale,
---- Le scanner des sinus est licite à la recherche d'une polypose nasale
---- Un syndorme de Widal doit être évoqué.
TRAITEMENT
La corticothérapie locale ( type BECONASE ) à la dose de 1000 à 1500 µg par fosse
nasale, au long cours, est efficace.
Elle est parfois associée à des antihisaminiques per os afin de diminuer la rhinorrhée,
en début de traitement.
L'odorat est un bon étalon thérapeutique
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I-INTRODUCTION
L'OBSTRUCTION NASALE
La respiration nasale est indispensable au bon fonctionnement des voies aériennes.
L'obstruction nasale entraîne une respiration buccale qui est d'autant plus mal tolérée
qu'il s'agit d'un nouveau-né ou d'un nourrisson, et provoquera à tout âge des troubles
locaux ou généraux.
Le traitement de l'obstruction nasale est médical ou chirurgical.
II- L'OBSTRUCTION NASALE UNILATERALE
Elle reconnaît en général une cause mécanique :
- une déviation de la cloison nasale surtout

- quelquefois une imperforation choanale,
- une malformation narinaire d'une fente labio-palatine,
- plus rarement une tumeur bénigne (fibrome naso-pharyngien) ou maligne,
- exceptionnellement une méningocèle.
Le traitement est chirurgical.
Dans un contexte symptomatique :
- une rhinorrhée sanglante : elle doit faire évoquer avant tout un cancer nasosinusien
dont le traitement sera en règle générale radio-chirurgical,
- une rhinorrhée purulente : la sinusite aiguë notamment d'origine dentaire est
l'éventualité la plus fréquente (cf. sinusites).
- le corps étranger connu ou méconnu se rencontre chez le nourrisson, l'enfant ou
la personne psychiatrique
III- L'OBSTRUCTION NASALE BILATERALE
La cause est située au niveau de l'orifice narinaire
Elle est facile à mettre en évidence par la simple inspection.
- Si l'obstruction est permanente, cela peut être dû à une luxation du bord antéroinférieur
de la cloison, une atrésie ou une malformation. Le traitement est
chirurgical par septoplastie ou septo-rhinoplastie.
- Si l'obstruction est inspiratoire, notamment à l'effort : elle est due à un collapsus
des ailes du nez. Le traitement est également chirurgical.
La cause est située au niveau des fosses nasales
Elle est visible en rhinoscopie antérieure ou mieux lors d'une endoscopie nasale. Elle
peut être due :
- à la déviation de la cloison nasale (cause mécanique) : traitement chirurgical
- aux rhinites et rhino-sinusites aiguës

- aux rhinite inflammatoires, notamment allergiques
- aux rhinites hypertrophiques médicamenteuses (abus de vasoconstricteurs
locaux) de traitement difficile : le traitement médical vasoconstricteur par voie
générale est souvent inefficace
- aux rhinopathies non inflammatoires (rhinites vasomotrices) où la dysrégulation
neurovégétative joue un rôle majeur
- à la polypose nasale, isolée ou entrant dans le cadre plus vaste d'une maladie
mucociliaire (maladie des cils immobiles, mucoviscidose). Elle doit faire
rechercher systématiquement un asthme associé, une intolérance à l'aspirine.
Elle se manifeste par une obstruction nasale importante associée
à une rhinorrhée aqueuse et une anosmie précoce (l'anosmie est par ailleurs le
témoin de l'évolution du traitement médical de la polypose naso-sinusienne).
Elle peut s'accompagner d'asthme et entrer dans un cadre plus général du
syndrome de Fernand Widal : polypose naso-sinusienne, asthme et intolérance à
l'aspirine et aux AINS.
Le traitement est avant tout médical : corticothérapie par voie
générale en cure courte et par voie locale (corticothérapie en pulvérisations
nasales) au long cours. En fonction de l'évolution, ce traitement est poursuivi
pendant plusieurs années ou une intervention peut être proposée :
ethmoïdectomie totale bilatérale sous endoscopie. Une TDM du massif facial
est alors indispensable pour préciser les obstacles et les dangers anatomiques de
cet acte endoscopique. Ce traitement chirurgical permet en outre une plus
grande efficacité de la corticothérapie locale pendant plusieurs mois, années,
voire à vie pour certains.
- aux tumeurs malignes naso-sinusiennes à un stade évolué.
La cause est rétronasale, située à l'orifice choanal ou au niveau du
rhinopharynx
Sa mise en évidence est difficile, nécessitant un examen spécialisé :
- chez le nouveau-né :
o l'imperforation choanale bilatérale dont le diagnostic doit être fait à la
maternité devant une détresse respiratoire et des troubles de la
déglutition. Son dépistage est sytématique lors de la naissance, en
glissant sur le plancher des fosses nasales une sonde molle qui doit être
récupérée dans l'oropharynx
En cas de sténose bilatérale, un geste chirurgical s'impose d'urgence. Une
imperforation choanale bilatérale est incompatible avec la vie.

- chez l'enfant :
o les végétations adénoïdes (hypertrophie de la tonsille pharyngienne) sont
la cause la plus fréquente.
- chez l'adolescent :
o le fibrome nasopharyngien ou angiofibrome est une tumeur bénigne
saignante évoluant lors de la puberté masculine. Son traitement est
chirurgical après embolisation artérielle de la tumeur.
- chez l'adulte :
o l'hypertrophie des queues de cornets, témoins de rhinite hypertrophique,
peut nécessiter un traitement chirurgical
o le polype solitaire de Killian est un volumineux polype en bissac prenant
son origine au niveau du sinus maxillaire.
- A tout âge, une tumeur maligne du rhinopharynx doit être suspectée en cas
d'obstruction nasale rapidement installée, surtout si elle s'accompagne d'une
épistaxis, de signes auditifs (surdité de transmission), ou cervicaux
(adénopathie), surtout s'il s'agit d'un sujet asiatique ou nord-africain
(épithélioma indifférencié) ou chez un enfant (lymphome malin).
IV- LES MEDICAMENTS DECONGESTIONNANTS NASAUX
- Les médicaments systémiques sont à base de 2 vasoconstricteurs
sympathomimétiques : la pseudoéphédrine (par exemple Sudafed®, Humex®)
et la phénylpropanolamine (par exemple Actifed®). Ces produits sont contreindiqués
chez l'enfant de moins de 15 ans. Les effets secondaires sont
fréquents : neurologiques (migraines, insomnie, anxiété, confusion) ou cardiovasculaires
(HTA, tachycardie, douleurs angineuses). Ils sont souvent associés à
du paracétamol ou des antihistaminiques : il peut alors exister des effets
atropiniques propres de ces antihistaminiques (sécheresse buccale,
épaississement des sécrétions, des troubles de l'accommodation, une rétention
urinaire, un glaucome par fermeture de l'angle).
- Les décongestionnants par voie locale sont souvent plus actifs, mais sont
souvent aussi plus nocifs localement. L'utilisation sur une période prolongée
peut être responsable d'une obstruction nasale isolée et permanente par rhinite
hypertrophique. Ils sont contre-indiqués avant l'âge de 12 ans, sauf
Rhinofluimucil® (à partir de 30 mois).
RAPPEL
Une obstruction nasale rapidement installée et accompagnée d'une rhinorrhée muco ou

purulo-sanglante doit faire évoquer une tumeur maligne naso-sinusienne ou nasopharyngée
surtout si elle est unilatérale.
Les végétations adénoïdes sont la cause la plus fréquente d'obstruction nasale chez
l'enfant.
Une obstruction nasale isolée et permanente de l'adulte est probablement en rapport
avec une déviation de la cloison nasale ou une rhinite hypertrophique par abus de
vasoconstricteurs.