Le Rhumatologue N o 69 - Février 2009 - Fédération Française de ...

Le
humatologue Revue de la Fédération Française de Rhumatologie
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SoCio-Pro
Honoraires libres :
sale temps !
Où vont les nouveaux
diplômés ?
Cotisations CARMF
2009
SEL or not SEL ?
juriDique
Le médecin libéral et
son personnel
iMagerie
Cas clinique
Dernières nouvelles
de l’industrie
FMC
crédits FMC
par an
Conflit fémoro acétabulaire
La maladie de Behcet
en 2009
Microalbuminurie et lupus
sous corticothérapie
Vitamine D :
quelle quantité ?
N° 69 / février 2009

N° 69
Le Rhumatologue
Revue de la Fédération Française
de Rhumatologie
Directeur de la Publication
Renaud Samakh
Rédacteur en chef
Dr José Carbonnier
Adjointe Dr Valérie Briole
Conseillers Scientifiques
Pr Bernard Mazières, Pr Philippe Orcel,
Pr Jean-Denis Laredo
Comité de Rédaction
Dr Armand Bejbaum, Dr Martine Dellus,
Dr Gérard Duverneuil,
Dr Jean-Claude Gardiol, Dr Jean le Gallo
Dr Benoît Loze, Dr Pierre Monod,
Dr Philippe Pizzuti, Dr Yves d’Omezon,
Dr Olivier Rossignol, Dr Eric Senbel
Comité de lecture
Dr Henri Lellouche,
Dr Marie-Hélène Mizony,
Dr Daniel Chenebit, Dr Philippe Boyer,
Dr Didier Jacques, Dr François Badois,
Dr Nicole Molinas, Dr Patrick Maury,
Dr Michel de Bandt, Dr Françoise Gondouin,
Dr Lydie Coelho-Mandes,
Dr Blandine Gerbay,
Coordination de la rédaction
Olivia Solvit
o.solvit@regifax.fr
Edition, Publicité et abonnements
Régifax
45-47 rue d'Hauteville
75010 Paris
Tél : 01 47 70 00 96
Fax : 01 48 24 14 97
Publicité et Congrès F.F.R.
François Bondu
f.bondu@regifax.fr
Maud Mazaniello
m.mazaniello@regifax.fr
Maquette
Carole Dufés
carole.dufes@regifax.fr
Couverture : photo Shutterstock
Impression
GRAFiCAS JOMAGAR - MADRiD
Tarif abonnement : 1 an : 40 €
Trimestriel réservé au corps médical
éditorial
MOBILISONS-NOUS POUR LE 8 e CONGRÈS
L
e huitième Congrès National de FMC de la Fédération Française de Rhumatologie
se déroulera vendredi 27 et samedi 28 mars 2009. Ce ne sont pas les congrès qui
manquent en Rhumatologie! Mais celui-ci est à part, pour plusieurs raisons. Entièrement
dédié, depuis son origine, à la FMC et maintenant à l’EPP, il est totalement orienté vers la pratique
et l’exercice de tous les jours, notamment en rhumatologie de ville. Les dernières avancées de la
recherche y sont bien sûr traitées, mais toujours avec l’objectif d’une utilisation concrète et efficace
qui valorisera notre exercice. Les nombreux ateliers pratiques sont de la vraie FMC, avec débouché
immédiat sur l’exercice quotidien.
Depuis les dernières années, les conditions de notre exercice n’ont cessé d’évoluer, les contraintes
et les menaces de s’accumuler, ou de refluer au gré des saisons. La Fédération Française de
Rhumatologie a toujours su être un précurseur dans cette évolution, suivant de près l’actualité et
adaptant constamment ses objectifs et les formations qu’elle vous propose aux nouvelles règles du
jeu édictées par les pouvoirs publics. Aussi, cette année encore, votre participation sera récompensée
par la validation d’une bonne partie de vos obligations de FMC, grâce à l’agrément dont bénéficie plus
que jamais la FFR.
Notamment, les ateliers GREF, passerelle entre la FMC et l’EPP, remplissent d’ores et déjà le cahier
des charges de la future FMC-EPP, même si tout n’en est pas encore connu dans les détails.
De plus, grâce à nos partenariats avec les autres sociétés de rhumatologie, nous vous proposons
toujours plus de formations spécialisées dans nos sessions parallèles : les gestes interventionnels
avec le GRRIF, la radioprotection, la formation validante ISCD de densitométrie avec la SOFOC. Vous
trouverez les bulletins d’inscriptions à ces formations joints au programme du Congrès, qui est joint
à ce numéro.
Cette année, plus encore que les autres, il est important d’être nombreux à notre Congrès, car c’est
au nombre de médecins formés que sera reconnue la représentativité des prestataires. Face à une
offre disparate, souvent pilotée en sous-main par les organismes payeurs ou des officines à but lucratif,
il est important de soutenir votre congrès et à travers lui l’action de la Fédération.
Pour défendre une FMC de qualité, organisée par les rhumatologues au service des rhumatologues et
non pas destinée à les contraindre, inscrivez-vous, venez et faites venir vos confrères, toujours plus
nombreux, au Congrès de la Fédération Française de Rhumatologie.
FFR - GRRIF
Olivier ROSSIGNOL
FORMATION EN RHUMATOLOGIE INTERVENTIONNELLE
à l’occasion de son 8 e Congrès, la Fédération Française de Rhumatologie, en partenariat avec
le Groupe de Recherche en Rhumatologie Interventionnelle Français (GRRIF) vous propose une
première session de formation dans le cadre d’un cycle organisé et animé par le GRRIF.
Cet enseignement se veut pratique, et pourra être complété par une formation sur le terrain.
Cette session entre dans le cadre de la FMC (agrément FFR) et donnera lieu à la délivrance d’une
attestation après validation de l’ensemble de la formation.
PROGRAMME DE LA PREMIÈRE SESSION
1 – Techniques d’infiltrations du rachis lombaire (vendredi 27 mars, 15h-17h) :
Infiltrations foraminales et articulaires postérieures. E. GIBERT – A. ZAGALA.
2 – Techniques d’infiltrations de la hanche et de la cheville (samedi 28 mars, 16h-18h) :
Des voies à ne pas méconnaître. B. MAILLET - A. LESORT.
3 – Aponévrotomie à l’aiguille dans la maladie de Dupuytren (samedi 28 mars, 18h-19h) :
Traitement de la maladie de Dupuytren en pratique de ville. H. LELLOUCHE - F. TROUILLET.

éditorial
éditorial
RADIOPROTECTION EN RHUMATOLOGIE
Chaque installation utilisant les rayons X doit avoir au moins une Personne Compétente
en Radioprotection. Par ailleurs, chaque médecin pratiquant lui-même (ou sous son
nom) les actes radiologiques doit être titulaire d’une attestation de «Radioprotection des
Patients», distincte de celle de PCR. La validité de l’attestation de PCR est de 5 ans,
celle de Radioprotection-patients est de 10 ans, elles doivent être renouvelées dans les
délais (à défaut une formation initiale complète devra être effectuée).
1 – Les rhumatologues titulaires d’une attestation de PCR validée en 2004 doivent
effectuer la session de renouvellement avant le 31 décembre 2009, celles de 2005
avant le 31 décembre 2010, etc. Des sessions de renouvellement seront organisées en
fonction des demandes.
2 – Pour les Rhumatologues n’ayant aucun diplôme de radioprotection, une formation
complète (PCR nouveau régime + Radioprotection des Patients) aura lieu en deux
sessions de deux jours et demi :
- Session théorique à Paris au cours du Congrès de 2009.
- Session pratique à Bordeaux en mai 2009.
La session théorique se déroulera du vendredi 27 au dimanche 29 mars 2009 à l’occasion
du 8e Congrès de la Fédération Française de Rhumatologie.
Le programme de cette session comporte :
- Bases théoriques de la radioactivité.
- Bases théoriques de la radioprotection.
- Textes réglementaires.
(N.B. : ce programme correspond à la session organisée en janvier 2006 par la F.F.R. : ceux qui y
ont participé doivent s’inscrire uniquement à la session de Bordeaux pour avoir une formation PCR
complète).
- Radioprotection des patients (il est aussi possible de s’inscrire uniquement à cette
formation).
Pour tout renseignement et pré-inscription, merci de contacter :
Marine DAUDE, Société CCC, 32, rue de Paradis, 75010 PARIS, tél. 01 45 23 96 16, mail :
m.daude@societeccc.fr

6 Sommaire
Formation Médicale Continue
Diagnostic du conflit fémoro acétabulaire et traitement arthroscopique
Alexis Nogier, Thierry Boyer, Frédéric Laude
La maladie de Behçet en 2009
Edouard Pertuiset
Vitamine D : quelle dose pour un maximum d’efficacité ?
Serge Dard, Laetitia Courme
évolution de la microalbuminurie chez le malade atteint de lupus érythémateux
disséminé sous corticothérapie
E. Eti , P. Djessou, N. R. Kouassi, Z. Zomalheto
Le coin de l'imagerie
Une vertèbre borgne…
Dr David Petrover
Informations Socio-Professionnelles
Le Dr Gilbert Guiraud prend sa retraite ! BL
Au secours !!! J’attends mon successeur de pied ferme !
Blandine Galmiche-Zeller
Démographie des rhumatologues : où vont les nouveaux diplômés ?
Cotisations CARMF : hausse modérée pour 2009…
mais potentiellement énorme avec la réforme attendue de l’ASV
Brèves
Sale temps pour les honoraires libres !
Dépêches
Jean-Pol Durand
Est-il toujours opportun de créer une SEL ?
Rémi Dumas
Rubrique juridique
Le médecin libéral et son personnel : principales recommandations
Benjamin Attali, juriste
Industrie
Dernières nouvelles
Dr Michel Bodin
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
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FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE
Diagnostic du conflit fémoro
acétabulaire et traitement arthroscopique
Alexis NOGIER*,** - Thierry BOYER* - Frédéric LAUDE**
* Institut Nollet, 23 rue Brochant 75017 PARIS - ** CMC Paris V, 36 boulevard Saint Marcel.
L
e syndrome du conflit fémoro-acétabulaire est un dysfonctionnement mécanique de la
hanche associant la triade radio clinique suivante (figures 1a et 1b) :
- Excès de couverture cotyloïdienne ou trouble de la sphéricité de la tête fémorale ;
- Mouvements de hanche excessivement amples répétés dans la pratique de certains sports ;
- Lésions articulaires périphériques évoluant vers l’arthrose.
La présence d’une douleur de hanche chez un sujet jeune doit systématiquement évoquer le diagnostic de
conflit fémoro acétabulaire et faire dépister des anomalies radiologiques mineures causales. La pratique
d’un sport avec mouvements amples de hanche complète le syndrome et conduit à chercher les dégâts
articulaires engendrés par le conflit : lésions labrales, cartilagineuses, voire arthrose installée(1).
Terrain
Le conflit de hanche survient principalement chez le sujet
jeune et sportif. Le mécanisme physiopathologique du
conflit étant une amplitude excessive du mouvement, il faut
noter la pratique de sport en relation avec ce mécanisme
: sport de combat de pieds, football ou autres… Les sports
particulièrement pourvoyeurs de conflits de hanche sont
ceux qui sollicitent la coxofémorale en rotation interne,
tels que les sports de combat de pieds. La danse classique
entraîne peu de conflit en raison du travail prédominant
en rotation externe, tandis que certaines chorégraphies
modernes qui sollicitent les hanches en rotation interne
entraînent des conflits.
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
DiagnosTic clinique
a. Symptômes
Figures 1a et 1b : Le conflit de hanche associe
des troubles de sphéricité de la tête fémorale et
des mouvements amples de hanche répétés dans
la pratique de certains sports. Cette association
pathologique entraîne des lésions du labrum
acétabulaire et du cartilage cotyloïdien.
Le conflit de hanche entraîne typiquement une douleur
inguinale mécanique. Une irradiation crurale de la douleur
est fréquente ainsi qu’une localisation trochantérienne
ou fessière. Le caractère mécanique des symptômes est
très net et le patient allègue souvent une douleur lors de
la position assise prolongée dans un fauteuil un peu bas
ou en voiture. Le craquement ressenti dans la hanche est
très typique d’une lésion du labrum acétabulaire ou d’un
clapet cartilagineux causé par le conflit. Plus rarement, ces
lésions instables peuvent entraîner de véritables blocages
temporaires de la hanche.

. Examen physique
Le premier signe physique évocateur de conflit de hanche
est un déficit de rotation interne de la coxofémorale. Ce
signe traduit soit une couverture excessive de la paroi
antérieure du cotyle, soit un trouble de la sphéricité de la
tête fémorale, soit une rétroversion relative du col fémoral.
Les sujets jeunes souffrant de conflit fémoro acétabulaire
présentent souvent, en dehors de toute arthrose évoluée,
une rotation interne de hanche déficiente, inférieure à vingt
degrés voire nulle. L’absence de rotation interne naturelle
couplée à la pratique d’un sport sollicitant la hanche en
rotation interne doit entraîner une forte suspicion de conflit
fémoro-acétabulaire.
Pour confirmer le diagnostic, il faut rechercher le signe
du conflit. Sur un malade, allongé sur table d’examen, il
faut fléchir progressivement la hanche en rapprochant le
genou du menton tout en appuyant en rotation interne et
en adduction, ce qui déclenche une douleur reconnue par
le patient comme son principal symptôme. Cette manœuvre
du conflit entraîne un écrasement du labrum acétabulaire
par le col fémoral ce qui reproduit le mécanisme
physiopathologique. Souvent, lors de cette manœuvre de
flexion, l’examinateur observe la fuite automatique du
genou vers l’extérieur. Cette rotation externe automatique
couplée à une abduction obligatoire témoigne d’un trouble
dynamique de la coxofémorale et d’une tête fémorale
ovale. Il s’agit, là encore, d’un très bon signe prédictif de
conflit de hanche.
Le reste de l’examen est habituellement normal : bassin
équilibré, appui monopodal stable, bonne contraction contre
résistance des muscles fessiers, absence d’amyotrophie ou
de trouble neurologique, réflexes ostéotendineux vifs et
symétriques.
FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE 9
signes raDiologiques De confliT
De hanche
Il s’agit de mettre en évidence les anomalies radiologique
pourvoyeuses de conflit de hanche : rétroversion du cotyle,
trouble de sphéricité de la tête fémorale. (2)
a. Bilan standard du conflit
Tableau n°1 : Bilan d’imagerie du conflit de hanche, indication et apport de chaque examen.
La radiographie du bassin debout de face est indispensable
à l’analyse des repères ostéo-articulaires coxo-fémoraux.
Ni le bassin couché ni la radiographie centrée sur la hanche
n’ont de valeur.
Le profil de DUCROQUET permet de visualiser les
troubles de sphéricité de la tête fémorale, en mettant
particulièrement bien en évidence la partie antérieure de
la tête fémorale habituellement impliquée dans le conflit
fémoro acétabulaire.
Le faux profil de LEQUESNE doit être demandé pour éliminer
une coxarthrose débutante, visible très précocement sous la
forme d’un pincement de la partie antérieure de l’interligne
articulaire sur cette incidence. Tableau n°1.
b. Signes positifs de conflit de hanche
- Le signe du croisement (rétroversion de la partie haute du
cotyle)
Sur la radiographie du bassin debout de face, on observe
la paroi antérieure et la paroi postérieure du cotyle. Sur une
hanche normale, la paroi antérieure est moins couvrante
que la paroi postérieure ce qui se traduit sur la radiographie
par une paroi antérieure médiale et une paroi postérieure
latérale.
Imagerie Indication Apport
Radiographie du bassin
debout de face
Systématique - Signe du croisement (cotyle)
- Trouble morphologique de la tête fémorale
Profil de Ducroquet Systématique Trouble morphologique de la tête et du col à
leur partie antérieure
Faux profil de Lequesne En cas de suspicion d’arthrose En cas d’arthrose, pincement de la partie
antérieure de l’interligne
Arthroscanner
- test anesthésique
- infiltration d’Altim
En vue de l’arthroscopie Lésion du labrum
Lésion cartilagineuse cotyloïdienne
Confirmation des troubles morphologiques
(cotyle et fémur)
Dépistage d’un arthrose débutante
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

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FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE
Dans le conflit de hanche, il existe habituellement
une hyperplasie de la paroi antérieure cotyloïdienne,
principalement à sa partie supérieure. Sur la radiographie,
cela entraîne un croisement entre la paroi postérieure et la
paroi antérieure (figures 2a et 2b).
Figures 2a et 2b : Agrandissements de radiographies du bassin debout
de face. La hanche normale (2a) présente une antéversion globale du
cotyle, la hanche prédisposée au conflit (2b) présente une rétroversion
de la partie haute du cotyle, à l’origine d’un croisement entre les lignes
radiologique des parois cotyloïdiennes antérieures et postérieures.
Le signe du croisement n’est valable ni sur le bassin couché ni sur la
radiographie centrée sur la hanche.
Paroi postérieure
Figures 2a
Figures 2b
Antéversion
normale
Paroi antérieure
Rétroversion
pathologique
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
La présence de ce croisement radiologique entre les deux
parois cotyloïdiennes permet de supposer qu’il existe des
microtraumatismes répétés entre le col fémoral et la paroi
antérieure du cotyle lors des mouvements de flexion couplés
à la rotation interne. Lorsque l’analyse de la radiographie
ne permet pas de se prononcer sur la présence de ce signe,
les coupes axiales du scanner permettent de déterminer s’il
existe réellement une hyperplasie de la paroi antérieure du
cotyle. Il est alors capital d’analyser toutes les coupes scanner
aux différents niveaux (coupes passant par le sommet de la
tête fémorale, par le milieu de la tête fémorale et par la
partie inférieure de la tête fémorale). Figures 3a et 3b.
Figures 3a et 3b : La rétroversion de la partie haute du cotyle est
également visible sur des coupes axiales de scanner. Lorsque la coupe
passe par l’équateur de la tête, la paroi antérieure est moins couvrante
que la paroi postérieure (3a). Lorsque la coupe passe au pôle supérieur
de la tête fémorale, la paroi antérieure est plus couvrante que la paroi
postérieure (3b). Ce type de cotyle prédispose au conflit de hanche.
- Les malformations fémorales pourvoyeuses de conflits
de hanche sont multiples et doivent être cherchées sur
toutes les incidences radiologiques et en particulier le
profil de DUCROQUET. On peut observer des troubles de
sphéricité de la tête fémorale (tête ovale, tête « carrée », tête
phallique, …). On peut observer également des séquelles
d’épiphysiolyse avec bascule postérieure de l’épiphyse et
proéminence antérieure du col cervical.

On peut également voir des troubles de la jonction
cervicocéphalique (col trop large, insuffisance d’échancrure
entre la tête et le col fémoral). Figures 4a, 4b, 4c et 4d.
Figure 5.
Figures 4a à 4d. Les anomalies de sphéricité de la tête fémorale sont
nombreuses et fréquentes. Il s’agit d’un facteur favorisant le conflit
de hanche. Ces anomalies sont visibles sur la radiographie du bassin
debout de face. Le profil de Ducroquet est particulièrement adapté pour
les préciser.
Figure 4a : Profil de Ducroquet bilatéral. La hanche gauche est le siège
d’une légère insuffisance d’échancrure entre la tête et le col, avec à cet
endroit une géode témoignant des microtraumatismes répétés contre le
cotyle lors de la pratique des arts martiaux chez cet homme de 25 ans.
Ce morphotype limite a suffit à engendrer un conflit de hanche.
l
Figure 4b : Profil de Ducroquet bilatéral chez un footballeur professionnel
de 24 ans. Trouble de sphéricité manifeste bilatéral de la tête fémorale
à sa partie antérieure. La dégradation de la hanche droite a été rapide
puisque l’arthrose est actuellement installée.
l
l
FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE 11
Figure 4c : Autre anomalie de sphéricité des têtes fémorales à l’origine
d’un conflit bilatéral.
Figure 4d : Bosse à la jonction tête col. Il ne s’agit pas d’un ostéophyte
mais d’une séquelle de glissement épiphysaire. Lors des mouvements
amples de hanche, il survient un conflit fémoro-acétabulaire.
Figure 5 : Faux profil de Lequesne. L’interligne articulaire normale doit
être plus épaisse en avant qu’en arrière. Dans le cas ci-dessous, il existe
un pincement pathologique de la partie antérieure de l’interligne.
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

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FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE
arThroscanner De hanche :
l’examen clé Du bilan
a. Réalisation de l’arthroscanner
L’arthroscanner est un excellent examen pour confirmer le
diagnostic de conflit fémoro acétabulaire et pour préciser
l’importance des lésions articulaires secondaires. L’examen
doit être couplé à une infiltration d’Altim et éventuellement
à un test anesthésique afin d’affirmer le caractère articulaire
des symptômes.
b. Signe arthroscanner de conflit (Fig. 6a et 6b)
Figure 6a : Désinsertion du labrum antérieur, typique du conflit de hanche.
Figure 6b : lésions articulaires périphériques typiques de conflit fémoro
acétabulaire chez un sportif de 30 ans (lésion du cartilage cotyloïdien,
lésion labrale, trouble de sphéricité fémorale aggravé par une
ostéophytose débutante).
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
- L’arthroscanner confirme habituellement les troubles
morphologiques osseux mis en évidence sur le bilan
d’imagerie standard. On peut observer une hyperplasie de
la paroi antérieure du cotyle, un trouble de la sphéricité de
la tête fémorale, une anomalie de la jonction entre la tête et
le col ou une bascule postérieure de l’épiphyse fémorale.
- Le labrum acétabulaire étant l’élément le plus
périphérique du cotyle, il se trouve le premier lésé lors des
microtraumatismes causés par le conflit. L’arthroscanner
permet de le visualiser avec précision et de mettre en évidence
une désinsertion à sa partie antérieure ou un écrasement
ou toute autre lésion stable ou instable caractéristique.
- En regard de la lésion du labrum, rarement absente
chez le patient souffrant de conflit de hanche, on observe
régulièrement une lésion du cartilage cotyloïdien. Il s’agit
parfois d’une fissure, parfois d’un véritable clapet ou d’un
amincissement localisé du cartilage ou même encore d’une
disparition complète focale. L’hyperpression causée par
la tête fémorale non sphérique sur le labrum entraîne des
dégâts concomitants sur le cartilage cotyloïdien qui se trouve
ainsi lésé. L’arthroscanner peut cependant méconnaître
un décollement profond du cartilage cotyloïdien lorsqu’il
n’existe ni amincissement de ce cartilage ni fissure faisant
communiquer le décollement profond avec la cavité
articulaire remplie de liquide radio opaque. Dans ce cas,
c’est l’IRM qui mettra en évidence la lésion profonde et la
palpation au crochet du cartilage lors de l’arthroscopie
permettra de visualiser un aspect de cartilage flottant décollé
de l’os sous-chondral tout à fait caractéristique.
- À un stade plus avancé, les lésions labrales et cartilagineuses
sont associées à des lésions d’arthrose débutante. On peut
observer des micros géodes cervicales dans la région micro
traumatisée, des condensations du cotyle au niveau de la
paroi antérieure, voire une ostéophytose périphérique qui
peut également se propager à la partie postéro inférieure de
l’articulation en raison du contrecoup lors des mouvements
excessifs de hanche.
L’IRM contribue peu au diagnostic positif de conflit de
hanche, mais permet d’éliminer d’autres diagnostics
comme la nécrose.
DiagnosTic DifférenTiel
Le diagnostic de conflit de hanche est habituellement posé
avec retard chez des sportifs traités pour pubalgie ou
pour tendinopathie des adducteurs. Il est primordial de
rechercher systématiquement le conflit fémoro acétabulaire
chez tout sportif présentant une douleur de la région de la
hanche ou tout autre dysfonctionnement mécanique de type
craquement ou blocage. L’examen neurologique permet de
différencier la cruralgie du conflit de hanche. L’examen de

la paroi abdominale est impératif pour ne pas méconnaître
une hernie pariétale. En cas de diagnostic différentiel
difficile, le test d’infiltration couplé au bloc anesthésique
articulaire coxo fémoral est un élément clé de la décision
diagnostique et thérapeutique.
hisToire naTurelle Du confliT
De hanche
L’évolution spontanée du conflit fémoro acétabulaire est
l’arthrose parfois précoce. Des anomalies morphologiques
cotyloïdiennes et fémorales couplées à la pratique intensive
de sport de combat de pieds entraînent régulièrement
des arthroses extrêmement rapides, douloureuses et
enraidissantes avant la cinquantaine. Il faut distinguer
l’enraidissement coxofémoral secondaire à l’installation
d’une coxarthrose de la perte habituelle de la rotation interne
observée avant toute arthrose chez des patients prédisposés
au conflit de hanche. L’analyse de la radiographie est
capitale pour déterminer si les lésions de conflits sont
isolées ou si une ostéophytose et un pincement articulaire
sont installés.
arThroscopie De hanche
Le conflit fémoro-acétabulaire est une indication privilégiée
d’arthroscopie de hanche. Lors d’une courte hospitalisation,
l’arthroscopie est réalisée sous anesthésie générale sur table
orthopédique. L’exploration vidéo de la cavité articulaire
met en évidence des lésions très typiques au cadran
antérosupérieur du labrum acétabulaire ainsi qu’au niveau
du cartilage cotyloïdien. Le trouble de sphéricité de la tête
fémorale est particulièrement bien visualisé, de même que
toute autre malformation à la jonction du col et de la tête.
Les gestes thérapeutiques réalisés lors de l’arthroscopie ont
deux objectifs :
- En premier, traiter les lésions douloureuses. L’instrumentation
miniaturisée spécifique permet de réséquer une lésion du
labrum ou une lésion instable cartilagineuse.
- En objectif secondaire, corriger les malformations
responsables des micros traumatismes. Les fraises
motorisées permettent de réaliser des résections partielles
contrôlées de la paroi antérieure du cotyle lorsqu’elle est
hyperplasique. D’autres résections localisées peuvent
également intéresser la portion antérieure du col fémoral.
Le but est de supprimer le conflit en flexion de hanche.
Les suites opératoires du geste arthroscopique permettent
une reprise immédiate de l’appui et le sevrage des béquilles
en quelques jours habituellement. Le résultat est appréciable
FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE 13
en quelques semaines et au maximum en quelques mois
si les lésions sont importantes. La rééducation est de type
fonctionnel compte tenu de l’absence de lésion musculaire
lors du geste arthroscopique.
pronosTic
Le pronostic après traitement d’un conflit fémoroacétabulaire
par arthroscopie de hanche est étroitement
corrélé à la présence de lésions cartilagineuses. Les lésions
du labrum isolées sans atteinte cartilagineuse associée ont
un excellent pronostic avec un taux d’excellents résultats de
90 %. La présence de lésions cartilagineuses profondes ou
étendues est un facteur de mauvais pronostic démontré. Le
pronostic est défavorable lorsque ces lésions cartilagineuses
sont associées à des lésions arthrosiques installées et
particulièrement en cas de pincement de l’interligne.
inDicaTion
Lorsque le conflit de hanche est diagnostiqué, la suppression
du geste ou du sport responsable est nécessaire mais suffit
rarement à soulager les symptômes dus à une lésion du
labrum ou du cartilage cotyloïdien.
L’arthroscopie de hanche est indiquée dans tous les cas de
conflit fémoro acétabulaire résistant au traitement médical
ou à l’arrêt du sport, particulièrement chez les sujets jeunes
car l’enjeu est non seulement de traiter une lésion labrale
ou cartilagineuse mais encore de protéger la hanche d’une
arthrose secondaire. (3)
L’arthroscopie de hanche est discutable mais parfois valide
lorsque les lésions arthrosiques sont installées.
L’indication d’implantation d’une prothèse totale de hanche
chez un patient présentant une coxarthrose secondaire à un
conflit fémoro acétabulaire doit tenir compte du mécanisme
physiopathologique de l’arthrose. Le positionnement des
implants doit garantir au patient la possibilité de pratiquer
les mouvements de la vie quotidienne sans risquer la
reproduction d’un conflit entre les pièces prothétiques.
références
1. GANZ R, PARViZi J, LEUNiG M, SiEBENROCK KA. Femoroacetabular
impingement : a cause for osteoarthritis of the hip. Clin. Orthop. 2003 ;417 :112-20.
2. NOTZLi HP, WYSS TF, STOECKLiN CH, SCHMiD MR, TREiBER K,
HODLER J. The contour of the femoral head-neck junction as a predictor for
the risk of anterior impingement. J Bone Joint Surg. 2002; 84B:556-60.
3. BEAULE PE, LEDUFF MJ, ZARAGOZA EJ. Quality of Life outcome of
femoral head-neck osteochondroplasty for femoroacetabular impingement.
J Bone Joint Surg Am. 2007 Apr;89(4):773-9.
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE 15
La maladie de Behçet en 2009
L
a maladie de Behçhet (MB) a été décrite en 1937 par le dermatologue turque,
Hulusi Behçet [1]. Il s’agit d’une maladie systémique non auto-immune faisant partie des
vascularites primitives non nécrosantes. Ses principales manifestations sont cutanéo-muqueues,
mais les atteintes articulaires ne sont pas rares et les atteintes oculaires et neurologiques sont sévères. Son
diagnostic, parfois difficile, repose sur les critères internationaux de 1990 [2]. La MB est un parent pauvre
de la rhumatologie anglo-saxonne [3], n’ayant droit qu’à 6 pages dans un Textbook de référence [4] ; mais
elle est une maladie d’actualité, peut-être sous l’influence de l’immigration en Europe. Son traitement vient
d’ailleurs de bénéficier de recommandations européennes en 2008 [5].
1. epiDémiologie
Les symptômes de la MB débutent chez l’adulte jeune,
habituellement entre 18 et 40 ans [6]. Elle est plus fréquente
et plus grave chez l’homme dans les pays du pourtour
méditerranéen, mais les femmes sont aussi souvent atteintes
que les hommes en Chine et au Japon.
Si la MB est ubiquitaire, il existe de très grandes disparités
de prévalence selon les populations. Dans les grandes
villes de la partie orientale de la Turquie, sa prévalence
a été estimée entre 110 et 420/100.000 dans des études
récentes [7]. Il est notable que sa prévalence soit inférieure
dans la partie occidentale de la Turquie située en Thrace
[3]. En Iran et en Arabie Saoudite, la prévalence de la MB
est respectivement de 16 et 20/100.000 [1]. La prévalence
de la MB dans les pays d’Afrique du Nord est mal connue.
Au Japon, elle semble se situer entre 7 et 30/100.000
[1, 7]. En Europe, il existe schématiquement un gradient
Nord-Sud avec une prévalence allant de 0,64/100.000
aux Royaume-Uni à 7/100.000 en Espagne [1]. Mais
l’estimation de la prévalence de la MB en Europe doit tenir
compte des populations étudiées. Ainsi, en Allemagne, elle
a été estimée à 1,47/100.000 à Berlin mais à 77/100.000
dans la sous-population d’origine Turque. En France, Mahr
et al. [8] viennent de rapporter une étude épidémiologique
de la prévalence de la MB chez les adultes vivant dans
le département de Seine Saint-Denis où 26 % de la
population est d’origine non européenne. Si la prévalence
globale est de 7,1/100.000, l’analyse selon l’origine des
sujets montre une prévalence de 2,4/100.000 dans la
population d’origine européenne, de 17,5/100.000 dans
celle d’origine Turque ou asiatique et de 34,6/100.000
Edouard Pertuiset
Centre Hospitalier René Dubos, Pontoise
dans celle originaire d’Afrique du Nord. De plus, dans ces
deux dernières populations, la prévalence de la MB n’était
pas différente selon l’âge au moment de l’immigration en
France. La MB apparaît beaucoup plus rare en Afrique
subsaharienne qu’en Afrique du nord.
2. physiopaThologie
La physiopathologie de la MB reste imparfaitement
élucidée.
Susceptibilité génétique
L’association entre la MB et l’antigène HLA-B51 a été
rapportée en 1982 par Ohno dans la population japonaise
et a été confirmée dans de nombreuses autres populations
d’origines géographique et ethnique différentes (tableau 1)
[1]. Dans une majorité de pays, la prévalence de HLA-B51
varie de 50 à 75 % chez les malades et de 10 à 30 % chez
les témoins. Le risque relatif lié à l’allèle HLA-B51 peut varier
selon les populations de 3 à 15. Dans bon nombre de pays,
le RR se situe entre 7 et 9. La mise en évidence de la même
association dans les différentes ethnies pourrait être en
faveur de l’hypothèse de la « route de la soie » : la maladie
se serait développée dans le pourtour méditerranéen (partie
orientale) et aurait migré à travers l’Asie par l’intermédiaire
des nombreux marchands et caravanes qui empruntaient
cet itinéraire commercial ouvert dès le IIè siècle avant
Jésus-Christ. Ce serait donc la mixité génétique des
populations qui aurait permis la diffusion de la maladie par
l’intermédiaire, au moins en partie, de l’allèle HLA-B51.
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

16
FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE
Parmi les 25 variants alléliques connus de HLA-B51, aucun
d’entre eux n’est plus spécifiquement associé à la MB.
La manière dont le gène HLA-B51 favorise la survenue de
la MB n’est pas connue et les souris transgéniques pour
HLA-B51 ne présentent aucune lésion évocatrice de MB.
L’absence d’explication physiopathologique de cette relation
a fait émettre l’hypothèse que le facteur génétique favorisant
soit un autre gène en déséquilibre de liaison avec HLA-B51.
On a incriminé les gènes MIC (MHC class I related), MICA
et MICB. Il est possible qu’il existe un effet combiné de
HLA-B51 et des gènes MICA-A6 et MICA09 [1]. Par ailleurs,
une étude effectuée chez des sujets britanniques a mis en
évidence une association entre la MB et l’allèle 1031C
du gène du TNFa qui est une des cytokines clés de la MB,
association indépendante de HLA-B51 et par laquelle la
production de TNFa pourrait être augmentée au cours de
la MB [9]. Plus récemment, cette association a été retrouvée
dans des populations turque [10] et tunisienne [11], avec
des odds-ratio de 1,83 et 1,65 respectivement. L’étude par
screening génomique de familles turques multiplex pour
la MB a récemment révélé l’existence de nombreux loci
non liés aux systèmes HLA et associées à la MB [12]. Leurs
transcrits ne sont pas connus.
Une étude turque en cours de publication montre une
association (odds-ratio 1,88) entre la MB et l’allèle INT4
G/C du gène de la protéine NRAMP1 présente sur les
macrophages et jouant un rôle important dans de très
Région et pays HLA B51+, %
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
nombreuses fonctions du macrophage : régulation des
chémokines, du TNFa, de l’IL-1b, de l’oxyde nitrique
synthétase et de l’expression des molécules HLA de
classe II [13].
Facteurs environnementaux
Sur la base des données épidémiologiques, il est probable
que des facteurs environnementaux interviennent dans la
MB. Des groupes ethniques prédisposés mais vivants dans
d’autres pays que leur pays d’origine ont une fréquence
moindre de la MB. Ceci a été constaté chez les turcs vivant en
Allemagne par rapport à ceux vivant en Turquie et pour les
japonais vivants à Hawaï par rapport à ceux vivant au Japon
[3]. Les publications concernant les jumeaux monozygotes
semblent difficiles à interpréter. S’il existe de nombreux
arguments pour penser que les facteurs génétiques jouent
un rôle plus important que les facteurs environnementaux
[3], la nature de ces derniers reste incertaine. Les virus de la
famille herpès, de même que les streptocoques de la flore
microbienne orale, ont été incriminés mais ne sauraient
être des facteurs infectieux spécifiques [1]. En revanche, des
études suggèrent que les lymphocytes T des patients atteints
de MB ont une hyper-réactivité aux antigènes bactériens
en général, plutôt qu’une susceptibilité à une espèce
bactérienne en particulier. On peut donc penser que les
agents infectieux jouent un rôle déclenchant sur un terrain
génétique prédisposé.
Tableau 1. Fréquence de l’antigène HLA-B51 chez les malades atteints de maladie de Behçet et chez les témoins, selon les différents pays [d’après 1].
Extrême-Orient
- Japon
- Corée
- Chine
Moyen Orient
- Turquie
- Arabie Saoudite
- Israël
- Irak
- Iran
Afrique du Nord
- Egypte
- Tunisie
Europe
- Espagne
- Grèce
- France
- Royaume-Uni
- Russie
Maladie de Behçet Groupe contrôle Odds-ratio
57
44
56
77
72
75
62
53
58
62
42
79
51
25
37
14
17
12
26
26
21
29
33
7
24
21
28
13
9
15
7,9
4,0
9,3
9,2
9,0
11,5
3,9
2,3
20,1
5,2
2,7
9,7
6,7
3,3
3,2

Réponses inflammatoire et immunologique
Les polynucléaires neutrophiles (PNN) jouent un rôle
fondamental dans la physiopathologie des lésions de la
MB [1]. Si l’on prend l’exemple de la réaction pathergique,
il se produit une accumulation rapide de PNN au point
de ponction de l’aiguille. Au bout de 48 heures, d’autres
cellules affluent au sein du derme : lymphocytes T,
monocytes et macrophages. Mais les monocytes activés
sécrètent des cytokines pro-inflammatoires (IL-1, IL-6, IL-8,
TNFa) qui sont capables d’attirer et d’activer les PNN au
sein des tissus. Chez les patients atteints de MB, les PNN
présentent de nombreuses anomalies : état d’activation in
vivo, expression accrue des récepteurs d’activation et des
chémokines, des molécules d’adhésion, production en excès
des radicaux libres, activité phagocytaire accrue. De plus, la
MB s’accompagne d’une augmentation de la sécrétion du
monoxyde d’azote (NO), qui est corrélée à l’activité de la
maladie, et qui a plusieurs conséquences. Le NO favorise
la persistance in situ des PNN (inhibition de la migration)
et favorise leur activation. L’hyperactivation des PNN est
directement à l’origine de lésions tissulaires de la MB.
Les autres cellules directement à l’origine de lésions
tissulaires dans la MB sont les lymphocytes (Ly) T [1].
Plusieurs sous-populations lymphocytaires T jouent un rôle
dans la physiopathologie de la MB. Les Ly T cytotoxiques,
CD8+, CD56+, sont augmentés dans le sang et l’humeur
aqueuse des patients atteints de MB. Il est possible que les
cellules cibles des Ly T cytotoxiques soient celles exprimant
un peptide de MIC associé à un antigène HLA-I particulier,
comme l’association MICA-B51. L’expression du gène
MICA pouvant être favorisée par la protéine de choc
thermique Hsp60 qui est surexprimée au sein des lésions
cutanées de la MB. A un stade plus précoce de la réaction
inflammatoire de la MB, les Ly T CD4+ de type Th1 jouent
un rôle important, notamment en secrétant comme les
monocytes des cytokines pro-inflammatoires, dont l’IL8 et
le TNFa. De même, les Ly Tgd jouent un rôle dans la MB
comme en témoignent leur nombre accru dans le sang, leur
état d’activation et leur présence au sein des lésions actives
où ils pourraient interagir avec les molécules Hsp.
3. manifesTaTions cliniques
Manifestations cutanéomuqueuses
L’aphtose buccale, que rien ne distingue dans sa sémiologie
des autres aphtoses, existe dans 98 % des cas et sa présence
constitue une condition sine qua non au diagnostic selon
les critères internationaux de 1990 [2]. Dans la majorité
des cas, l’aphtose buccale récidivante précède de plusieurs
années ou accompagne les autres manifestations de la MB,
mais dans certains cas elle peut survenir plusieurs mois ou
FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE 17
plusieurs années après des manifestations extra-cutanées,
rendant alors le diagnostic de MB difficile [1]. Les ulcérations
peuvent siéger dans n’importe quelle partie de la cavité
buccale et guérissent sans séquelle dans les délais habituels.
Certaines ont un caractère pseudo-herpétiforme. Elles sont
parfois très invalidantes par leur caractère douloureux, leur
nombre et leur évolution subintrante.
L’aphtose génitale touche environ 65 % des patients
[1, 6] et est très évocatrice de MB. Son caractère douloureux
est variable. Chez l’homme, le siège de prédilection est le
scrotum (figure 1) où les ulcérations laissent une cicatrice
dépigmentée permettant un diagnostic rétrospectif. Chez
la femme, où elles siègent sur la vulve ou le vagin et sont
parfois asymptomatiques, leur diagnostic est plus difficile.
Figure 1. Lésions actives d’aphtose génitale du scrotum dans une maladie
de Behçet.
La pseudo-folliculite est évocatrice de la MB mais doit bien
être distinguée de la folliculite : petite pustule non centrée
par un poil et siégeant souvent sur des sites comme les
bras ou les jambes. On peut observer de véritables nodules
acnéiformes. L’érythème noueux est une manifestation
classique de la MB. Les autres manifestations cutanées sont
des papules, des vésicules, des pustules, un purpura, des
aphtes cutanés et le pyoderma gangrenosum.
Figure 2. Lésion de pseudofoliculite (non centrée par un poil) dans une
maladie de Behçet.
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

18
La biopsie cutanée d’une lésion de MB met en évidence
un aspect de vascularite, de profondeur variable selon le
type de lésion (derme, hypoderme), touchant les artérioles
et les veinules avec des aspects variables : infiltrat de PNN,
vascularite leucocytoclasique, nécrose fibrinoïde de la paroi
vasculaire, infiltrat lymphocytaire qui pourrait représenter une
lésion plus ancienne [4]. À l’immunofluorescence, on peut
observer des dépôts vasculaires d’IgA, d’IgM et de C3 [1].
Manifestations articulaires
FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE
Leur fréquence est estimée entre 45 % et 68 % des cas dans
trois importantes séries [1, 14, 15]. Elles sont donc fréquentes,
venant au second rang après les manifestations cutanéomuqueuses.
Elles sont inaugurales de la MB dans 16 à
19 % des cas. Dans environ 1/3 des cas elles surviennent en
même temps que les manifestations cutanéo-muqueuses et
dans environ 50 % des cas elles surviennent après un délai
moyen de 3 à 4 ans après les premiers signes de la MB.
La MB peut être responsable d’arthralgies inflammatoires
ou plus rarement de véritables arthrites. Elle touche avec
prédilection les grosses articulations et les membres
inférieurs, avec par ordre décroissant les genoux, les
chevilles, les poignets et les coudes. Quand il existe une
arthrite, il peut s’agir d’une monoarthrite, d’une oligoarthrite
ou d’une polyarthrite, cette dernière étant plus fréquente
chez la femme que chez l’homme. Dans ce dernier cas,
il peut y avoir une atteinte des petites articulations des
mains et des pieds. Dans 2/3 des cas l’atteinte articulaire
évolue selon un mode aigu. Dans les autres cas l’évolution
est subaiguë ou plus rarement chronique. Les recherches
d’auto-anticorps sont négatives et les radiographies
articulaires restent normales. Les rares cas de polyarthrite
chronique destructrice [14] correspondent probablement
à des associations avec des polyarthrites rhumatoïdes
séronégatives. En cas d’arthrite, l’analyse du liquide
articulaire montre un liquide inflammatoire, contenant
habituellement de 5.000 à 50.000 éléments/mm 3, à
prédominance de PNN. L’évolution de l’atteinte articulaire
est volontiers récidivante et asymétrique.
Certains auteurs ont rapporté chez des hommes jeunes la
présence de rachialgies inflammatoires dont la signification
reste incertaine. Dans deux études nord-africaines, une
sacro-iliite radiologique isolée était présente dans 6 à
7,5 % des cas [14, 15]. Les associations rapportées avec
la spondylarthrite ankylosante sont probablement fortuites,
mais plusieurs auteurs pensent que la sacro-iliite fait partie
des atteintes axiales de la MB [15].
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
Atteinte oculaire
L’atteinte oculaire est un facteur de gravité important : le
plus souvent bilatérale, elle peut toucher les chambres
antérieures et/ou postérieures, et met en jeu le pronostic
fonctionnel par diverses complications pouvant aboutir à
la cécité [1]. Elle est plus sévère chez l’homme. Elle touche
surtout le sujet jeune et survient dans les premières années de
la MB, pouvant être inaugurale. C’est dire si la collaboration
interactive avec l’ophtalmologiste est importante.
L’uvéite antérieure se manifeste par une vision trouble,
inconstamment associée à une douleur locale, une
photophobie, un larmoiement. L’hypopion (épanchement
purulent de la chambre antérieure, mobile avec les
mouvements de la tête) est en fait rare et fugace. Parfois,
seul l’examen à la lampe à fente met en évidence l’uvéite.
L’évolution se fait par poussées et expose à des complications :
synéchies irido-cristalliniennes, glaucome secondaire.
L’uvéite postérieure est plus fréquente, plus tardive et plus
grave. Elle se manifeste par une diminution de l’acuité
visuelle sans douleur. Le fond d’œil et l’angiographie à la
fluorescéine mettent en évidence une vascularite occlusive
et nécrosante, avec des phénomènes d’œdème, des plages
ischémiques, des hémorragies. Il peut se développer une
prolifération vasculaire et une atteinte du vitré. Ces lésions,
évoluant par poussées, peuvent aboutir à une cécité qui
était présente classiquement dans 50 % des cas dans les
5 ans suivant le premier signe oculaire [1].
Manifestations cardio-vasculaires
Elles sont nombreuses et variées [1, 6]. L’atteinte cardiaque
est en fait rare (1 à 6 % des cas), pouvant se traduire par
une péricardite, une coronarite, une myocardite ou encore
une endocardite. Les atteintes vasculaires sont dues à
l’inflammation de la paroi vasculaire. Les atteintes veineuses
sont fréquentes (30 % des cas). Les thrombophlébites
superficielles siègent le plus souvent aux membres inférieurs
et sont volontiers fugaces et migratrices ; elles peuvent être
confondues avec un érythème noueux.
Les thromboses veineuses profondes peuvent toucher tous les
troncs veineux. Leur caractère emboligène est diversement
apprécié. Elles sont réputées n’être pas, ou peu, emboligènes
du fait de leur mécanisme (inflammation pariétale) et de
l’adhérence du thrombus à la paroi veineuse inflammatoire.
Toutefois, pour Wechsler [1], dont l’expérience est grande,
leur caractère emboligène est certain (10 à 15 % des cas
des thromboses).
Outre les thromboses profondes des membres inférieurs, la
MB est caractérisée par la survenue possible de 4 grandes
localisations : veine cave inférieure (avec ou sans atteinte des
veines rénales et iliofémorales), veine cave supérieure (qui
peut évoluer à bas bruit), veines sus-hépatiques (syndrome
de Budd-Chiari), thrombophlébites cérébrales.

Les atteintes des artères de gros calibre peuvent toucher tous
les territoires, avec une prédilection pour l’aorte abdominale
et les artères pulmonaires. La fréquence de cette atteinte
sévère a été longtemps sous-estimée, notamment du fait de
la latence clinique. Elle serait de 2 à 7 % [1]. Cette atteinte,
souvent plurifocale, se manifeste par des thromboses, des
sténoses et/ou des anévrysmes qui peuvent se rompre. Les
complications de l’atteinte artérielle constituent une des
principales causes de décès lié à la MB [1].
Neuro-Behçet
Sa fréquence est d’environ 5 à 10 % des cas [1, 6].
Trois mécanismes sont impliqués :
- La thrombophlébite cérébrale, à laquelle il faut toujours
penser ici et dont le diagnostic repose sur l’IRM et l’angio-
IRM.
- L’atteinte parenchymateuse, sévère et de mauvais pronostic,
réalise une méningo-encéphalite qui fournit des tableaux
cliniques très variés avec une prédilection pour le tronc
cérébral. L’atteinte cérébelleuse est classique. Le LCR est le
plus souvent anormal (hypercytose et hyperprotéinorachie)
L’IRM est l’examen de référence, montrant les lésions
récentes. Les séquelles sont redoutables pouvant conduire
à des états grabataires. Il existe des atteintes isolées de la
moelle épinière.
- Les angéites cérébrales sont exceptionnelles.
Entéro-Behçet
Les lésions aphteuses peuvent concerner n’importe quel
segment du tube digestif et le tableau peut être très
semblable à celui de la maladie de Crohn [1, 6].
4. DiagnosTic
De la malaDie De behçeT
Les critères internationaux de 1990 (tableau 2) sont des
critères de classification [2]. Ces critères sont exclusivement
dermatologiques et ophtalmologiques. Quand la maladie
débute par une atteinte non dermatologique, ces critères
n’ont pas de valeur diagnostique.
FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE 19
La mise en évidence de HLA-B51 apporte peu d’argument
diagnostique compte tenu de sa fréquence supérieure
à 10 % des témoins et de sa prévalence variable mais
inférieure à 80 %. Quant au test pathergique qui recherche
l’hypersensibilité cutanée aux points de piqûre, son intérêt
pratique est limité en France. La piqûre est réalisée à la face
antérieure de l’avant-bras avec une aiguille de 21 Gauge
(8-10 mm). La réaction doit être lue par un médecin dans
les 24 à 48 heures. Un test positif est défini par une réaction
papulo-pustuleuse au siège du point de piqûre. Il semble
que son intérêt diagnostique soit variable selon l’ethnie,
avec une sensibilité de 60 % chez les patients asiatiques
et de seulement 5 % chez les sujets d’origine européenne
[6]. De plus, sa sensibilité est diminuée par la désinfection
cutanée et l’usage de matériel jetable [1].
Comme souvent en médecine, le clinicien ne trouve que
ce qu’il cherche. Le diagnostic de MB doit être évoqué,
d’autant plus facilement que le sujet est jeune et originaire
d’un pays où la maladie est fréquente (Turquie, Afrique
du Nord, Moyen-Orient), devant une uvéite, une atteinte
rhumatologique inflammatoire, des phlébites récidivantes ou
de siège inhabituel, un tableau de méningo-encéphalite.
Il faut alors rechercher une aphtose buccale récidivante, une
aphtose génitale ou ses séquelles, une pseudo-folliculite,
une hypersensibilité aux points de piqûre (prises de sang),
une atteinte ophtalmologique par l’examen spécialisé.
La biologie sanguine montre souvent un syndrome
inflammatoire non spécifique. Il est nécessaire d’éliminer
les nombreux diagnostics différentiels qui sont fonction du
mode de présentation. Notamment, le tableau clinique peut
être proche de celui d’une sarcoïdose (érythème noueux,
uvéite, arthralgies), d’une arthrite réactionnelle (arthrites,
ulcérations buccales et génitales), d’un lupus érythémateux
systémique (arthralgies, ulcérations buccales, thrombose
veineuse, atteinte neurologique), d’une maladie de Crohn
(signes digestifs, érythème noueux, ulcérations bipolaires).
L’aphtose idiopathique reste un diagnostic différentiel
fréquent.
Un Critère majeur Aphtose (mineure, majeure ou ulcérations herpétiformes) récidivant plus de 3 fois en 12 mois
Présence d’au moins
2 des critères mineurs
1) Ulcérations génitales récurrentes
2) Lésions oculaires : uvéite antérieure, uvéite postérieure ou Tyndall à l’examen de la lampe à
fente, ou vascularite rétinienne
3) Lésions cutanées : érythème noueux, pseudo-folliculite ou lésions papulo-pustuleuses, nodules
acnéiformes (période post-pubertaire et sans corticoïdes)
4) test pathergique positif : lu par un médecin à 24-48 heures
Ces critères sont applicables uniquement en l’absence d’autre explication clinique
Sensibilité : 91%
Spécificité : 96%
Tableau 2. Critères de classification (1990) du groupe international
d’étude sur la maladie de Behçet [2]
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

20
FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE
5. TraiTemenT De la malaDie De
behçeT
Méthodes thérapeutiques [1, 6, 7]
a) Traitements anti-inflammatoires
Les corticoïdes constituent le traitement anti-inflammatoire
de référence de la MB. Ils peuvent être utilisés par voie
générale et à forte dose dans les formes sévères (oculaires
et neurologiques notamment), mais aussi sous forme locale
notamment dans les aphtes buccaux ou génitaux (5 mg de
prednisolone dans 20 ml d’eau 4 fois par jour), les uvéites
antérieures et les arthrites (infiltration intra-articulaire). Dans
les formes sévères, la corticodépendance est fréquente.
b) La colchicine
La colchicine, qui inhibe le chimiotactisme des PNN, est
souvent utilisée comme traitement de fond de la MB à la
posologie de 1 à 2 mg/j. Néanmoins, très peu d’études
contrôlées ont été effectuées et son degré d’efficacité est
diversement apprécié. Un essai randomisé de la colchicine
1 à 2 mg/j contre placebo, a été réalisé en Turquie et
publié en 2001 [16]. Il avait inclus 116 patients atteints
de formes cutanéo-muqueuses et articulaires dont 84 ont
terminé les deux ans d’étude. Il est possible que l’efficacité
de la colchicine diffère selon le sexe. Chez la femme, la
colchicine a eu un effet supérieur au placebo sur l’aphtose
génitale, l’érythème noueux et les atteintes articulaires.
Chez l’homme, seules les manifestations articulaires
bénéficiaient de l’effet de la colchicine. Ceci va à l’encontre
de l’expérience de Wechsler [1] pour qui la colchicine
utilisée en continu diminue la sévérité des atteintes cutanéomuqueuses
et articulaires quel que soit le sexe, et pourrait
prévenir la survenue de poussées sévères. Mais nous ne
disposons pas ici de preuve scientifique, contrairement à
l’hydroxychloroquine dans la maladie lupique.
c) Le thalidomide
Le thalidomide à la posologie de 100 mg/j est efficace sur
l’aphtose buccale et génitale, notamment dans les formes
réfractaires. Mais, outre les précautions d’emploi liées à
son effet tératogène, le risque de polynévrite et le risque de
thrombose veineuse doivent être bien pris en compte dans
la décision thérapeutique.
d) Les immunosuppresseurs
Ils sont toujours utilisés en association avec la corticothérapie
et leur délai d’action doit être gardé à l’esprit dans les formes
aiguës et sévères. L’efficacité de l’azathioprine (2,5 mg/kg/j)
est bien démontrée dans les atteintes oculaires, cutanéomuqueuses
et articulaires. Les bolus IV de cyclophophamide
sont utilisés par certains dans les formes les plus sévères.
D’autres préfèrent utiliser la ciclosporine (5 mg/kg/j), qui
agirait plus rapidement et dont l’efficacité sur l’atteinte
oculaire est démontrée ; mais elle entraîne de nombreux
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
effets indésirables et peut favoriser des poussées de neuro-
Behçet.
e) L’interféron alpha (IFN-a)
L’efficacité de l’IFN-a SC est certaine sur les manifestations
oculaires réfractaires. Toutefois sa posologie est débattue,
entre 3 et 9 millions d’unités 3 fois par semaine, la posologie
influençant notablement les fréquents effets indésirables
pouvant altérer la qualité de vie.
f) Les anti-TNFa
La très grande majorité de l’expérience des anti-TNFa
dans la MB repose sur l’utilisation de l’infliximab
(5 mg/kg) dans les atteintes oculaires [17]. De nombreux
cas cliniques et études ouvertes montrent une efficacité
importante et rapide dans les atteintes oculaires sévères et
actives, antérieures et postérieures, chez des patients mal
contrôlés par les corticoïdes et les immunosuppresseurs.
De plus, il est efficace sur les atteintes cutanéo-muqueuses,
articulaires et digestives. L’infliximab apparaît plus efficace
ici que l’étanercept. L’expérience avec l’adalimumab reste
limitée dans la MB. Le risque de tuberculose doit être tout
particulièrement pris en compte.
recommanDaTions européennes
En décembre 2008, l’EULAR a publié 9 recommandations
pour la prise en charge thérapeutique de la MB [5]. Elles sont
résumées au tableau 3. Contrairement à ce qui est sousentendu
dans ces recommandations, et en nous référant à
l’expérience de Wechsler [1], nous pensons qu’il est délicat
de ne pas mettre sous anticoagulant les patients ayant une
thrombose veineuse profonde, au moins à titre temporaire
et en l’absence de risque hémorragique particulier.
c onclusion
Le rhumatologue peut jouer un rôle important dans le
diagnostic de la MB, d’autant plus qu’il exerce dans
un territoire où la population comporte des habitants
faisant partie de familles originaires de pays du pourtour
méditerranéen. Dans le bilan initial et le suivi, la recherche
systématique d’une atteinte ophtalmologique de la MB
par un spécialiste averti est fondamentale. La majorité des
atteintes articulaires sont contrôlées par la colchicine qui
constitue un traitement de fond. La corticothérapie locale
est utile dans les mono et oligo-arthrites des genoux et des
chevilles. Dans les formes sévères et chroniques d’arthrites,
on peut utiliser la corticothérapie générale associée à
l’azathioprine ou au méthotrexate. Les anti-TNFa ne sont
utilisés ici qu’en dernière intention.

Tableau 3. Les 9 recommandations de l’EULAR pour le traitement de la maladie de Behçet (MB) [5].
FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE 21
1. Tout patient ayant une MB avec une atteinte oculaire du segment postérieur doit être traité par azathioprine (AZA) et corticothérapie
générale
2. Si l’atteinte oculaire est sévère (baisse de l’acuité visuelle de plus de 2 points/10) et/ou atteinte rétinienne (vascularite, atteinte
de la macula), il est recommandé d’associer soit la ciclosporine, soit l’infliximab, avec l’AZA + corticoïdes (l’association IFN-a +
corticoïdes constituant une alternative)
3. Il n’existe pas de preuve formelle concernant le traitement des atteintes vasculaires des gros vaisseaux. La corticothérapie et
les immunosuppresseurs (IS) sont recommandés.
4. Il n’existe pas de preuve formelle de l’efficacité des anticoagulants ou des antiagrégants sur les thromboses vasculaires de la MB.
5. Le traitement des atteintes digestives ne repose pas sur des preuves. On peut utiliser (entre autres) les corticoïdes, l’AZA et les
anti-TNFα.
6. Chez la plupart des patients avec une MB, l’atteinte articulaire peut être pris en charge grâce à la colchicine.
7. Il n’existe pas d’étude contrôlée pour le traitement du neuro-Behçet. Les corticoïdes sont toujours recommandés. Les atteintes
parenchymateuses peuvent être traités par AZA, IFN-a, cyclophosphamide, méthotrexate ou anti-TNFa.
8. La ciclosporine ne doit pas être utilisée dans le neuro-Behçet sauf si l’atteinte oculaire l’exige.
9. La décision de traiter ou non l’atteinte cutanéo-muqueuse dépend du degré de sévérité perçu par le médecin et le malade.
Les modalités thérapeutiques dépendent de la lésion dominante ou codominante :
- la corticothérapie locale est le traitement de première intention des aphtes buccaux et génitaux
- les lésions acnéiformes relèvent des traitements locaux à l’instar de l’acné
- si la lésion prédominante est l’érythème noueux, la colchicine est indiquée
- les ulcères de jambes chez les patients atteints de MB doivent être traités selon l’étiologie précise
- dans les cas réfractaires, on peut utiliser l’AZA, l’IFN-a ou les anti-TNFa.
références
1. Wechsler B, Du-Boutin LTH, Amoura Z. Maladie de Behçet. in : L. Guillevin,
O. Meyer, J Sibilia. Traité des maladies et syndromes systémiques (pp 779-
804). 5° Edition. Flammarion Médecine-Sciences, Paris, 2008.
2. Anonymous. international study group for Behçet’s disease. Criteria for
diagnosis of Behçet’s disease. Lancet 1990 ; 335 : 1078-80.
3. Yazici H, Seyahi E, Yurdakul S. Behçet’s syndrome is not so rare : Why do
we need to know ? Arthritis Rheum 2008 ; 58 : 3640-3.
4. Garton RA, Ghate YV, Jorizzo JL. Behçet’s disease. in : Kelley’s textbook of
Rheumatology. 7° édition. Vol ii (pp 1396-1401). Elsevier Saunders 2005.
5. Hatemi G, Silman A Bang D et al. EULAR recomendations for the
management of Behçet disease. Ann Rheum Dis 2008 ; 67 : 1656-62.
6. Aouba A. Maladie de Behçet. Rev Prat 2008 ; 58 : 533-40.
7. Yurdakul S, Yazici H. Behçet’s syndrome. Best Pract Res Clin Rheumatol
2008 ; 22 : 793-809.
8. Mahr A, Belarbi L, Wechsler B et al. Population-based prevalence study
of Behçet’s disease. Differences by ethnic origin and low variation by age at
immigration. Arthritis Rheum 2008 ; 58 : 3951-9.
9. Ahmad T, Wallace GR, James T et al. Mapping the HLA association in
Behçet’s disease : a role for tumor necrosis factor polymorphism? Arthritis
Rheum 2003 ; 48 : 807-813.
10. Akman A, Sallakci N, Coskun M et al. TNF-alpha gene 1031 T/C polymorphism
in Turkish patients with Behçet’s disease. Br J Dermatol 2006 ; 155 : 350-6.
11. Kamoun M, Chelbi H, Houman MH et al. Tumor necrosis factor gene
polymorphisms in Tunisian patients with Behcet’s disease. Hum immunol
2007 ; 63 : 201-5.
12. Karasneh J, Gül A, Ollier WE et al. Whole-genome screening for
susceptibility genes in multicase families with Behçet’s disease. Arthritis
Rheum 2005 ; 52 : 1836-42.
13. Ates O, Dalyan L, Hatemi G et al. Genetic susceptibility to Behçet’s
syndrome is associated with NRAMP1 (SLC11A1) polymorphism in Turkish
patients. Rheumatol int 2008, Nov 8 [epub ahead of print].
14. Ben Taarit, Turki S, Ben Maïz H. Les manifestations rhumatologiques de
la maladie de Behçet : à propos de 309 cas. Rev Méd interne 2001 ; 22 :
1049-55.
15. Ait Badi MA, Zyani M, Kaddouri S et al. Les manifestations articulaires de la
maladie de Behçet. A propos de 79 cas. Rev Méd interne 2008 ; 29 : 277-82.
16. Yurdakul S, mat C, Ozyazgan Y et al. A double-blind trial of colchicine in
Behçet’s syndrome. Arthritis Rheum 2001 ; 44 : 2686-92.
17. Sfikakis PP, Markomichelakis N, Alpsoy E et al. Anti-TNF therapy in the
management of Behçet’s disease – review and basis for recommendations.
Rheumatology 2007 ; 46 : 736-41.
Remerciements :
Nous remercions le Dr Edouard Begon pour
l’iconographie dermatologique.
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE 23
Vitamine D :
quelle dose pour un maximum d’efficacité ?
L
a vitamine D est une des vitamines liposolubles de notre organisme. Il est difficile de
proposer des apports nutritionnels conseillés pour cette vitamine en raison de sa double origine :
alimentaire et endogène via l’épiderme.
La vitamine D peut jouer de nombreux rôles sur l’organisme, en particulier au niveau osseux mais également
extra-osseux. En effet, de nombreuses études se sont intéressées à la vitamine D et à ses effets sur les cancers,
les maladies auto-immunes, les maladies infectieuses ou cardiovasculaires. Devant l’importance que joue cette
vitamine dans l’organisme, il semble que les doses jusqu’alors conseillées soient de plus en plus discutées.
Devons-nous repenser les apports conseillés en vitamine D et dans l’affirmative peut-on lier la dose recommandée
à la pathologie ?
ViTamine D, quelques DéfiniTions
Carence [1, 2]
définie par le niveau de 25-hydroxyvitamine D dans le
sérum < 20 ng/ml (50 nmol/L).
Insuffisance [1, 2]
définie par le niveau de 25-hydroxyvitamine D dans le
sérum compris entre 20 - 30 ng/ml (50 - 75 nmol/L).
Afin d’éviter une sous-évaluation, il est nécessaire de doser à
la fois la vitamine D2 et de la vitamine D3. Tous les laboratoires
d’analyse médicale ne le font pas systématiquement, il faut
donc le demander expressément.
Intoxication [3]
définie par le niveau de 25-hydroxyvitamine D dans le
sérum > 80-100 ng/ml (200-250 nmol/L).
La posologie de la vitamine D est souvent donnée en unités
internationales (UI) d’activité antirachitique plutôt qu’en
microgrammes (µg).
Pour s’y retrouver, il est utile de savoir que :
1 mg de vitamine D3 équivaut à 2.6 µmol ou à 40 000 UI.
ViTamine D : Trop ou Trop peu ?
La principale fonction de la vitamine D est d’augmenter
la capacité d’absorption de l’intestin pour le calcium et le
phosphore, ce qui permet :
- d’assurer une minéralisation optimale des tissus
minéralisés,
- de contribuer au maintien des concentrations plasmatiques
du calcium et du phosphore.
Dr Serge Dard, Laetitia Courme, Paris
Autres effets de la vitamine D
La 1,25 hydroxyvitamine D3 :
- inhibe la synthèse de rénine [5],
- augmente la production d’insuline [6],
- augmente la contraction du muscle cardiaque [7].
a) Fréquence de l’insuffisance en vitamine D
Un milliard de personnes souffrent de carence ou
d’insuffisance en vitamine D dans le monde. [8]
En France, elle touche près de 60 % des femmes
ménopausées ostéoporotiques. [9]
Tous les rhumatologues savent que des facteurs de risque
existent comme la faible exposition au soleil ou le non accès
à un rayonnement solaire efficace (à cause de la pollution
atmosphérique par exemple), une forte pigmentation
cutanée, des régimes alimentaires spécifiques (végétarien
ou macrobiotique particulièrement pauvre en vitamine D) ou
encore des pathologies ou des traitements médicamenteux
induisant une malabsorption intestinale ou affectant une
des étapes de production endogène de la vitamine D
– tel que les troubles hépatodigestifs avec malabsorption
intestinale (entéropathie au gluten, maladie cœliaque
de l’adulte), les affections dermatologiques étendues,
la prise d’anticonvulsivants tels que le phénobarbital ou
les phénylhydantoines (qui augmentent la conversion
hépatique de la vitamine D en métabolites inactifs) dont il
faut systématiquement rechercher la prise régulière.
En France, où très peu d’aliments sont enrichis en vitamine D,
les enfants et les adultes âgés urbains, les sujets âgés en
institution, sont donc des populations à risque d’insuffisance
et de carence. [10]
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

24
b) Insuffisance en vitamine D :
troubles multiples et graves
La vitamine D jouerait un large rôle dans les maladies
chroniques, et pas uniquement dans les affections osseuses.
De nombreuses études d’observation et d’intervention font
le lien entre la vitamine D et certaines maladies tels que le
diabète, les troubles cardiovasculaires ou encore le cancer.
i) Rappel des signes cliniques de carence en vitamine D
Le rachitisme de l’enfant et l’ostéomalacie de l’adulte sont
biens connus, mais la baisse isolée de tonus musculaire,
les crises de tétanie voire les convulsions (en relation avec
une hypocalcémie), et parfois des troubles hémorragiques
accompagnés d’anémie doivent aussi évoquer une carence
en vitamine D3. Le fait d’y penser également dans certains
tableaux polyalgiques et myalgiques qui ne font pas leur
preuve, a aidé à rendre plus rares les grands tableaux
carenciels qui ont maintenant sans doute rarement le temps
de se constituer, comme on le constate dans la pratique.
C’est surtout après la ménopause et chez les personnes
âgées que l’insuffisance en vitamine D constitue un terrain
favorable à la perte osseuse et à l’ostéoporose. [4]
ii) Les troubles osseux (rappel physio-pathologique)
L’interaction entre la 1,25 dihydroxyvitamine D et
ses récepteurs augmente l’efficacité de l’absorption
intestinale du calcium de 30 à 40 % et celle du phosphore
d’approximativement 80 %. [8]
Ainsi, lorsque le niveau de 25-hydroxyvitamine D est
inférieur à 30 ng/ml il y a une augmentation significative
de l’hormone parathyroïdienne [10], et une diminution
significative de l’absorption intestinale de calcium [8].
Le déséquilibre calcique provoqué par l’insuffisance en
vitamine D entraine un défaut de minéralisation de la
matrice osseuse. [11]
iii) Les troubles extra-osseux
Des études épidémiologiques à la fois prospectives et
rétrospectives ont montré une association entre des taux
sanguins de vitamine D faibles et le risque accru de cancer,
de diabète de type 1, de sclérose en plaques, d’hypertension
artérielle et de maladies cardiovasculaires.
Cancer :
FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE
Il apparait que les personnes vivant dans les hautes latitudes
(vers les pôles) ont un risque plus important de développer
des cancers (cancer du sein, du colon, du pancréas…). [12]
Ce constat a été renforcé par des études démontrant
l’association entre faible taux sanguin de vitamine D et
incidence du cancer.
Une étude prospective récente réalisée chez plus de 40 000
hommes a montré que l’insuffisance en vitamine D était
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
associée avec une incidence du cancer plus élevée, en
particulier du cancer du système digestif. [13]
Dans l’étude « Women’s Health Initiative », les participantes
ayant une concentration en 25 hydroxyvitamine D inférieur
à 12ng/ml (30nmol/L) ont 253 % plus de risque de
développer un cancer colorectal dans les 8 ans. [14]
Tonus Musculaire :
L’insuffisance en vitamine D semble avoir une incidence
sur les douleurs musculaires. En effet, plus de 90 % d’une
cohorte de 150 personnes âgées de 10 à 65 ans ayant des
douleurs musculaires indéterminées avaient une carence en
vitamine D (taux sanguin ≤ 20 ng/ml) [15] . Ainsi, chez
l’adulte, il est toujours nécessaire, entre autre, d’éliminer
aussi l’insuffisance vitaminique D avant de retenir le
diagnostic de fibromyalgie.
De même, l’insuffisance en vitamine D est associée à une
faiblesse musculaire et à une capacité de marche plus
faible : le dosage de la vitamine D mérite d’être toujours
vérifié chez le sujet âgé. [16]
Maladies infectieuses et auto-immunes :
Une association entre l’insuffisance en vitamine D et des
troubles du système immunitaire a été démontrée sur
modèle animal et humain. L’insuffisance en vitamine D est
notamment corrélée avec une incidence plus élevée de la
tuberculose. [17]
De même d’autres études ont montré un lien entre le taux
sanguin de vitamine D et la sclérose en plaque. Dans une
étude prospective menée en 2006 sur 771 personnes
caucasiennes, le risque de sclérose en plaque diminue
de 41 % pour chaque augmentation du taux sanguin de
25 hydroxyvitamine D de 50 nmol/L. [18]
Pathologies cardiaques :
Les personnes vivant dans les latitudes élevées ont un risque
plus important de développer une hypertension artérielle.
[19]
Les accidents cardiovasculaires semblent être associés à
l’insuffisance en vitamine D :
- Le risque cardiovasculaire est en effet multiplié par 1,8
pour les personnes ayant un taux sanguin de vitamine D
inférieur à 10ng/ml. [20]
- Une étude prospective menée pendant 10 ans sur
18 225 hommes âgés de 40 à 75 ans a de plus montré que
le risque d’avoir un infarctus du myocarde était multiplié
par 2.42 chez les hommes ayant un taux plasmatique de
vitamine D inférieur à 15 ng/ml par rapport à ceux ayant un
taux supérieur à 30 ng/ml. Ces résultats restent significatifs
après ajustement sur les antécédents familiaux, la région,
la consommation d’alcool, d’oméga 3, l’indice de masse
corporel, l’activité physique, le taux de cholestérol et de
triglycérides. [21]

- La carence en vitamine D est également associée à la
présence de facteurs inflammatoires dans le sang tel
que la CRP et à la baisse de la concentration sanguine
d’interleukine 10. [22, 23]
ViTamine D :
quelles sonT les sources ?
La vitamine D a une double origine : elle est apportée par
l’alimentation et elle est aussi fabriquée par l’organisme
au niveau de la peau sous l’action des rayons du soleil
(classiquement considérée comme la source principale chez
l’adulte). [3]
La vitamine D existe sous deux formes : la vitamine D2 ou
ergocalciférol produite par les végétaux et les champignons
et la vitamine D3 ou cholécalciférol produite par les animaux
et synthétisée par l’homme au niveau de la peau. [3]
La vitamine D absorbée au niveau intestinal ou synthétisée par
la peau est transportée vers le foie. Elle est alors transformée
en sa forme de réserve, la 25 hydroxyvitamine D. Cette 25
hydroxyvitamine D sera elle-même transformée en 1-25
dihydroxyvitamine D (sa forme active) dans le rein. [3]
a) Apports endogène : ensoleillement
Sous l’action du rayonnement ultraviolet, le précurseur 7deshydrocholesterol
est photolysé en prévitamine D3, forme
instable qui se transforme en vitamine D sous l’action de la
chaleur. [3]
En France, la vitamine D circulante provient au 2/3 de la
production endogène. [3]
L’exposition des bras et du visage, 15 à 30 minutes au soleil
entre 11 et 14h, suffirait à fournir la dose de vitamine D
endogène nécessaire au corps humain [3]. Cependant,
une étude récente tend à montrer que l’exposition au soleil
n’est pas prédictive du taux sanguin de vitamine D. En effet,
dans une étude publié en juin 2008, Neil Binkley a étudié le
taux sanguin de vitamine D chez des personnes jeunes (âge
moyen 24 ans) s’exposant beaucoup au soleil (en moyenne
22.4 h par semaine sans protection), pendant l’été à
Hawai. Les résultats ont montrés que 51 % des participants
présentaient une insuffisance en vitamine D (taux sanguin
inférieur à 30 ng/ml), et que le taux sanguin le plus élevé
était de 62 ng/ml. [24]
Une forte exposition au soleil ne garantirait donc en rien un
statut vitaminique D adéquat.
b) Apport exogène : l’alimentation
Très peu d’aliments contiennent des quantités significatives
de vitamine D. [25]
En effet, la vitamine D fait partie de la famille des vitamines
liposolubles et sa teneur est donc proportionnelle à la
quantité de matières grasses dans les aliments.
FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE 25
Ainsi, les aliments les plus riches en vitamine D sont les
poissons de mer gras (et ce quel que soit leur mode de
cuisson et/ou de conservation). Des quantités faibles de
vitamine D sont également présentes dans les œufs, les
céréales, certaines viandes et le beurre. [25]
Les apports nutritionnels conseillés en vitamine D ont été
définis en considérant que la production endogène couvre
2/3 des besoins quotidiens en cette vitamine. [3]
Liste des sources alimentaires de vitamine D (>1.3 µg ou
52 UI /100g) en fin d’article. [25]
Contrairement au Canada ou aux Etats-Unis, très peu
d’aliments sont enrichis en vitamine D en Europe et plus
particulièrement en France. [26, 27, 28]
En France, certains produits laitiers (laits et fromage blanc
notamment) et certaines huiles végétales retrouvés dans le
commerce sont enrichis en vitamine D.
ViTamine D : les bénéfices
Les bénéfices de la vitamine D ont été grandement étudiés
ces dernières années, car cette vitamine est impliquée dans
de nombreux processus cellulaires.
a) Bénéfice osseux : prévention de l’ostéoporose
De nombreuses études cliniques montrent que la
supplémentation en vitamine D, associée à la prise de
calcium, permet de réduire la perte osseuse et le risque
d’ostéoporose chez les personnes âgées.
En 1992, l’étude de Chapuy & al, menée pendant 3 ans
sur 3 270 femmes âgées prenant chaque jour 1200 mg de
calcium et 800 UI de vitamine D, a montré que le risque de
fracture de la hanche était réduit de 43 % et le risque de
fracture périphérique de 23 %. [29]
En 2003, une étude prospective, réalisée sur plus de
72 000 femmes américaines ménopausées pendant 18 ans
a montré que celles qui consommaient plus de 600 UI/jour
de vitamine D (par la nourriture ou la supplémentation)
avaient un risque 37 % plus faible de se faire un fracture
ostéoporotique de la hanche que les femmes qui
consommaient moins de 140 UI/jour. [30]
Cependant un nombre non négligeable d’études
(notamment Gardner en 2006) ont montré que le calcium
et la vitamine D ne sont pas efficaces dans la prévention de
l’ostéoporose en tant que traitement seul. [31]
Ainsi, des résultats récents (2006) de la “Women’s Health
Initiative” (sur 36 282 femmes ménopausées) montrent
qu’une supplémentation journalière de 400 UI de vitamine
D3 (associée à 1000 mg de calcium) ne réduisait pas
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

26
FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE
significativement le risque de fractures de la hanche
[32]. En fait, déjà en 1996, Lipps avait montré qu’une
supplémentation de 400 UI de vitamine D3 par jour,
pendant 3 ans, chez des allemands âgés (hommes et
femmes) n’avait pas modifié l’incidence des fractures [33].
Au vu de ces études, une supplémentation de 400 UI de vitamine
D3 par jour, même associée à une prise de calcium ne semble
pas efficace, chez des sujets à risque, dans la prévention des
fractures ostéoporotiques. La dose de vitamine D efficace semble
être supérieure à 600 à 700 UI/jour. En 2005 Bischoff Ferrari
a fait une revue de la littérature à ce sujet et a ainsi montré que
la dose de vitamine D nécessaire pour être efficace chez les
personnes âgées dans la prévention des fractures était de 700 à
800 UI/j, et qu’une dose de 400 UI/j n’était pas efficace. [34]
En 2003, dans une étude sur des sujets en institution, la
stratégie thérapeutique consistant à donner 100 000 UI de
Vitamine D tous les 4 mois au patient a montré son efficacité
en maintenant la concentration de 25 hydroxyvitamine D à
20 ng/ml ou plus et en réduisant le risque de fracture. [35]
b) Bénéfices extra osseux
i) Prévention des chutes
Le statut en vitamine D est associé positivement avec la
force musculaire et avec les performances physiques et est
inversement corrélé avec le risque de chute.
En 2003, dans une étude contrôlée randomisée, une
supplémentation de 800 UI/jour de vitamine D associé à
1200 mg/jour de calcium pendant 3 mois a amélioré la
force physique et diminué le risque de chute de 50 % par
rapport à une supplémentation en calcium seul, chez des
femmes âgées. [36]
Plus récemment, en 2007, une étude menée chez des
personnes âgées prises en charge à domicile, a montré
que la prise de 800 UI/jour de supplément de vitamine D
permettait un risque de chute diminué de 72 % par rapport
à la prise d’un placebo. [37]
ii) Prévention du cancer
La vitamine D, sous sa forme active, inhibe la prolifération
cellulaire et donc le développement des cancers. En
effet, toutes les cellules, normales ou cancéreuses, ont un
récepteur à la vitamine D et sous l’action de celle-ci, limitent
leur prolifération et se différencient. [38]
Ceci est actuellement corroboré par les nombreuses études
épidémiologiques qui montrent l’effet protecteur de la
vitamine D dans plusieurs types de cancer. [39, 40, 41]
Dans une revue de la littérature publiée en septembre
2008 dans le Clinical Journal of American Soc Nephrol,
MJ Holick conclue que la prise de 1000 UI /jour ou
l’exposition solaire avec un taux sanguin supérieur à
30 ng/ml permet une réduction du risque de cancer
colorectal, du sein et de la prostate de 30 à 50 %. [1]
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
iii) Prévention des maladies auto-immunes.
La vitamine D a également son rôle à jouer dans la
prévention des maladies auto-immunes.
En effet, la vitamine D possède un récepteur nucléaire,
le VDR (Vitamin D Receptor). Celui-ci fait partie de la
« super » famille des récepteurs nucléaires qui jouent un
rôle de facteur de transcription lorsqu’ils sont activés par
leurs ligands. Le complexe formé par la vitamine D et
son récepteur peut se lier à certaines régions promotrices
de l’ADN, notamment au niveau de gènes ayant un effet
immunomodulateur. VDR est présent dans de nombreuses
cellules du système immunitaire (lymphocytes CD4 et
CD8, cellules présentatrices d’antigènes, lymphocytes B).
Il a notamment un effet inducteur dans le cas de TNFa et
cathelicidine ou inhibiteur pour IFNg.
La vitamine D joue un rôle immunomodulateur
principalement en interférant avec des voies de signalisation
d’autres facteurs de transcription (NFAT, NFkB, AP-1)
qui ont un rôle important dans la régulation des gènes
immunomodulateurs et dont la dérégulation semble être
impliquée dans différentes maladies autoimmunes. [42]
Sur modèle animal, il a été démontré que la prise de
vitamine D dans les premiers temps de la vie était efficace
dans la plupart des maladies autoimmunes. [38]
De fait, chez l’homme, la supplémentation en vitamine D
a été notamment associée à la diminution du risque de
diabète de type 1 et de sclérose en plaque.
Une vaste étude de cohorte, menée pendant 31 ans auprès
de plus de 10 000 enfants ayant reçu 2000 UI de vitamine
D par jour pendant leur croissance, a conclu en 2001 que
le risque de développer un diabète de type 1 était diminué
de 78 %. [43]
Dans une étude plus récente, en 2004, les femmes ingérant
plus de 400UI par jour de vitamine D avaient un risque de
développer une sclérose en plaque réduit de 42 %. [44]
La même année, une étude prospective publiée par
Merlino sur plus de 29 000 femmes âgées de 55 à
69 ans a montré que le risque de développer une arthrite
rhumatoïde était inversement corrélé avec l’apport en
vitamine D. [45]
iv) Prévention des maladies infectieuses :
Des études in vitro et in vivo ont montré l’intérêt de la
vitamine D dans la protection contre les infections
bactériennes. Dans la lutte contre la tuberculose, la
supplémentation en vitamine D a montré son efficacité
dans une étude récente menée en double aveugle
[46]. L’incidence des infections bactériennes digestives et
respiratoires a également été reliée au statut en vitamine
D. [2]

28
v) Prévention de la dépression
En septembre 2008, des chercheurs norvégiens ont
publié les résultats d’une étude d’intervention randomisée
en double aveugle, menée sur 441 sujets en surpoids,
indiquant qu’une supplémentation en vitamine D permettait
d’améliorer les symptômes de dépression. [47]
vi) Prévention des maladies cardiovasculaires
La supplémentation en vitamine D (50 000 UI de vitamine D
tous les 3 mois pendant 1 ans) chez des patients insuffisants
a permis la réduction de la concentration de CRP de 39 %.
[52].
ViTamine D : quels sonT
les apporTs recommanDés ?
a) En France
Apports nutritionnels conseillés en vitamine D pour
la population française
Tranche d'âge Apports
conseillés (µg/j)
Apports
conseillés (UI/j)
Enfants 1 - 3 ans 10 400
Enfants 4 - 12 ans 5 200
Adolescents
13 - 19 ans
5 200
Adultes 5 200
Personnes âgées
(> 65 ans)
Femmes enceintes
et allaitantes
FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE
10 -15 400 - 600
10 400
Source: Apports Nutritionnels Conseillés pour la population française. 3ème
édition. 2001. Coord. Ambroise Martin. Tec&Doc
À tous les âges de la vie, les personnes à peau fortement
pigmentée ou s’exposant peu au soleil nécessitent un apport
plus important que les autres de vitamine D. [3]
b) à l’étranger : Canada et Etats-Unis
Apport suffisant en vitamine D pour la population
canadienne et américaine
âge (µg/j) (UI/j)
De 0 à 50 ans 5 200
De 51 à 70 ans 10 400
Plus de 70 ans 15 600
Source : Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference
Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride,
1997. Ces données sont le résultat d’un consensus entre les
autorités canadiennes et américaines qui ont entrepris une
démarche d’uniformisation des apports suffisants et des apports
nutritionnels recommandés (ANR).
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
c) Apports recommandés et pathologies :
des résultats concluants et des besoins sans doute
supérieurs aux recommandations classiques
Sur le risque de fracture osseuse
La dose optimale pour la prévention de fractures (de
la hanche et des vertèbres) serait de 700 à 800 UI par
jour chez les personnes déjà carencées en vitamine D
(25-hydroxyvitamine D < 17 ng/ml) afin d’obtenir une
concentration convenable de 40 ng/ml (104 nmol/L). [48]
Sur le risque de cancer
Une concentration de 25 (OH) hydroxyvitamine D supérieure
à 75 nmol/l (28,8 ng/ml) offrirait une protection contre le
cancer du côlon et d’autres cancers. [48]
Sur l’insuffisance rénale
The National Kidney Foundation recommande pour
les patients souffrant de maladie rénale chronique une
concentration sanguine de vitamine D supérieure à
30 ng/ml (78 nmol/L). [49]
Sur les maladies auto-immunes
400 UI pourrait prévenir la sclérose en plaque chez les
femmes. [44]
Sur modèle animal, la vitamine D a été testée dans de
nombreuses pathologies et a montré son efficacité en tant
que traitement. Pathologies cardiovasculaires et digestives,
diabète de type 1, transplantation (du foie, du cœur, du
rein, de peau), asthme, lupus ont pu être traitées chez des
souris ou des rats par la vitamine D ou son analogue. [42]
Les perspectives thérapeutiques chez l’homme sont donc
grandes et encore non totalement explorées.
d) Des apports discutés
Les dernières études épidémiologiques montrent que le
pourcentage de personnes carencées dans la population
générale est élevé. L’intérêt de la vitamine D dans la
prévention de nombreuses pathologies et ses apports
recommandés font donc encore l’objet d’un débat au sein
de la communauté scientifique.
Un éditorial paru en 2007 dans l’American Journal of
Clinical Nutrition, rédigé par 15 experts, soutenait qu’il était
urgent de réévaluer ses apports quotidiens recommandés
[50]. La même année, au Canada, un débat est lancé entre
les différentes sociétés savantes. La société canadienne du
cancer a mis à jour ses recommandations à 1000 UI/jour
de vitamine D chez les adultes en automne et en hiver (ou
toute l’année pour les personnes à risque). Santé Canada,
l’agence de sécurité canadienne des aliments, restera, quant
à elle, sur ses positions jusqu’à ce qu’un « un examen détaillé

portant sur les avantages et l’innocuité de cette vitamine »
ne soit effectué. En France l’AFSSA n’a pour l’instant pas
décidé de réévaluer ses apports recommandés.
Les études publiées au cours des 10 dernières années
tendent à confirmer l’intérêt d’apports quotidiens plus
importants que ceux actuellement recommandés par les
autorités sanitaires.
Plusieurs scientifiques experts du domaine considèrent
qu’un apport quotidien de 800 UI à 1 000 UI (20 µg à
25 µg) serait plus adapté, notamment pour les personnes
âgées ou à risque de carence [44-47]. Certains vont encore
plus loin en donnant un apport quotidien souhaitable de
2 000 UI (50 µg) sous la forme de suppléments. [51]
Liste des sources alimentaires de vitamine D (>1.3 µg ou 52 UI /100g).
FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE 29
c onclusion
Au vu de ces différents éléments, les doses recommandées
en vitamine D pour l’ensemble des populations mondiales
semblent être relativement consensuelles. Néanmoins
devant la prévalence élevée des carences en vitamine D
dans le monde entier, il semblerait que les recommandations
actuelles soient insuffisantes. De même, à la lumière des
études récentes, les recommandations ne répondent pas
aux demandes spécifiques en fonction de la pathologie.
Les recommandations d’apport en vitamine D doivent
être non seulement revues à la hausse, en particulier en
Europe où très peu d’aliments sont enrichis en vitamines D,
mais elles doivent également être spécifiquement fonction
des différentes pathologies dans lesquelles la vitamine D
semble jouer un rôle.
Produit µg/100g UI/100g Produit µg/100g UI/100g
Huile de foie de morue 210,00 8 400 Thon cru (albacore, germon, blanc ou rouge) 5,0 200
Hareng cru 20,0 800 Thon listao, cru 5,0 200
Saumon fumé 19,0 760 Huitre crue 5,0 200
Saumon cru 18,0 720 Jaune d’œuf cru 4,8 192
Hareng frit 15,0 600 Maquereau filet sauce tomate, conserve 3,8 152
Hareng grillé 15,0 600 Thon germon cuit vapeur sous pression 3,5 140
Anchois, filets à l’huile, semi-conserve 14,0 560 Thon au naturel en conserve égoutté 3,5 140
Saumon cuit à la vapeur 12,5 500 Thon germon à l’huile de soja, conserve 3,1 124
Hareng au vinaigre 12,0 480 Thon à l’huile en conserve égoutté 3,1 124
Sardine crue 11,0 440 Céréales au son pour petit déjeuner 2,8 112
Sardine, sauce tomate en conserve 10,0 400 Céréales chocolatés pour petit déjeuner 2,8 112
Truite arc en ciel (cuite au four, à la vapeur) 10,0 400 Céréales sucrés pour petits déjeunés 2,8 112
Hareng fumé 8,3 332 Pétales de mais enrichi, riz soufflé enrichi 2,8 112
Maquereau fumé 8,2 328 Truite de rivière (cuite au four, à la vapeur) 2,5 100
Margarine (entière ou allégée) 8,0 320 Truite de rivière crue 2,1 84
Maquereau cuit au four 7,5 300 Chanterelle crue 2,1 84
Maquereau frit 7,0 280 Œufs de Lompe, semi-conserve 2,0 80
Sardine à l’huile, conserve, égouttée 6,0 240 Œufs au plat salé 1,9 76
Caviar, véritable, semi-conserve 5,8 232 Blanquette de veau 1,7 68
Thon cuit au four 5,8 232 Omelette nature 1,6 64
Maquereau filet au vin blanc, conserve 5,5 220 Limande crue 1,5 60
Anguille (cuite au four, pochée) 5,0 200 Paëlla 1,4 56
Flétan, cru 5,0 200 Beurre 1,3 52
Foie agneau cuit 1,3 52
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

30
références
FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE
1. Holick MF. The Vitamine D Deficiency Pandemic and Consequences for
Nonskeletal Health : Mechanisms of Action. Mol Aspects Med. 2008 Sep 2.
2. White JH. Vitamine D Signaling, infectious Diseases, and Regulation of
innate immuty, infect immun. 2008;76(9):3837-43.
3. Ambroise Martin (Coord.) Apports Nutritionnels Conseillés pour la
population française. 3ème édition. 2001 Tec&Doc.
4. http://www.afssa.fr/ouvrage/fiche_apports_en_vitamineD.html (consulté
en Août 2007).
5. Li YC. Vitamin D regulation oh the renin-angiotensin system. J Cell
Biochem. 2003;88(2):327-31.
6. Chiu KC, Chu A, Go VLW, Saad MF. Hypovitaminosis D is associated with
insulin resistance and β cell dysfunction. Am J Clin Nutr. 2004;79(5):820-5.
7. Zittermann A. Vitamin D and disease prevention with special reference to
cardiovascular disease. Prog Biophys Mol Biol 2006;92(1):39-48.
8. Holick MF. Vitamine D Deficiency. N Engl J Med. 2007;357(3):266-81.
9. Lim S-K & al. Vitamin D inadequacy is a global problem in osteoporotic
women, poster 2005.
10. Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, & al. Prevalence of vitamin D
insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int 1997; 7(5):
439-43.
11. Holick MF. The Vitamin D Epidemic and its Health Consequences. J.
Nutr. 2005;135(11):2739S-48S
12. Grant WB. An estimate of premature cancer mortality in the U.S. due
to inadequate doses of solar ultraviolet-B radiation. Cancer. 2002;94(6):
1867-75.
13. Giovannucci E, Liu Y, Rimm EB, & al. Prospective study of predictors of
vitamin D status and cancer incidence and mortality in men. J Natl Cancer
inst. 2006;98(7):451-9.
14. Holick MF. Calcium plus vitamin D and the risk of colorectal cancer. N
Engl J Med. 2006;354(21):2287-8.
15. Plotnikoff GA, Quigley JM. Prevalence of severe hypovitaminosis D in
patients with persistent, nonspecific musculoskeletal pain. Mayo Clin Proc.
2003;78(12):1463-70.
16. Janssen HC, Samson MM, Verhaar HJ. Vitamin D deficiency, muscle
function, and falls in elderly people Am J Clin Nutr. 2002;75(4):611-5.
17. Nnoaham KE, Clarke A. Low serum vitamin D levels and tuberculosis: a
systematic review and meta-analysis. int J Epidemiol. 2008;37(1):113-9.
18. Munger KL, Levin Li, Hollis BW, & al. Serum 25-Hydroxyvitamin D
Levels and Risk of Multiple Sclerosis JAMA. 2006;296(23):2832-2838.
19. Rostand SG. Ultraviolet light may contribute to geographic and racial
blood pressure differences. Hypertension 1997;30:150-6.
20. Wang TJ, Pencina MJ, Booth SL & al. Vitamine D deficiency and risk of
cardiovascular disease. Circulation. 2008;117(4):503-11.
21. Giovannucci E, Liu Y, Hollis BW & al. 25-Hydroxyvitamin D and risk
of myocardial infarction in Men : a prospective study. Arch intern Med.
2008;168(11):1174-1180.
22. Zittermann A, Dembinski J, Stehle P. Low vitamin D status is associated
with low cord blood levels of the immunosuppressive cytokine interleukin-
10. Pediatr Allergy immunol. 2004;15(3):242–246.
23. Timms PM, Mannan N, Hitman GA & al. Circulating MMP9, vitamin D
and variation in the TiMP-1 response with VDR genotype: mechanisms for
inflammatory damage in chronic disorders? QJM. 2002;95(12):787-96.
24. Binkley N, R Novotny, Krueger D. Low Vitamin D Status Despite
Abundant Sun Exposure. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(6):2130-5.
25. Favier JC, ireland-Ripert J, Toque C & al. Répertoire Général des
Aliments – Table de Composition. 1995. Coéd. iNRA – AFSSA – CiQUAL
- TEC&DOC.
26. Arrêté du 11 octobre 2001 relatif à l’emploi de vitamine D dans le lait
et les produits laitiers frais (yaourts et laits fermentés, fromages frais) de
consommation courante. JORF n°243 du 19 octobre 2001.
27. Saisine n°2004-SA-0136 de l’Agence française des aliments relatif à
une demande d’évaluation sur l‘emploi de vitamine D dans une spécialité
fromagère proche des pâtes pressées.
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
28. Arrêté du 8 octobre 2004 relatif à l’emploi de vitamine D 3 dans les
huiles végétales. JORF du 19 octobre 2004.
29. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F. Vitamin D3 and calcium to prevent
hips fracture in elderly women N Engl J Med. 1992;327(23):1637-42.
30. Feskanich D, Willett WC, Colditz GA. Calcium, vitamin D, milk
consumption, and hip fractures: a prospective study among postmenopausal
women. Am J Clin Nutr. 2003;77(2):504-511.
31. Gardner MJ, Demetrakopoulos D, Shindle MK & al. Osteoporosis and
Skeletal Fractures. MD HSS J. 2006;2(1):62–69.
32. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M & al. Calcium plus vitamin D
supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med. 2006;354(7):669-
683.
33. Lips P, Graafmans WC, Ooms ME & al. Vitamin D supplementation and
fracture incidence in elderly persons. A randomized, placebo-controlled
clinical trial. Ann intern Med. 1996;124(4):400-406.
34. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB & al. Fracture prevention with
vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials.
JAMA. 2005;293(18):2257-64.
35. Trivedi DP, Doll R, Khaw KT. Effect of four monthly oral vitamin D3
(cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and
women living in the community: randomised double blind controlled trial.
BMJ. 2003;326(7387):469.
36. Bischoff HA, Stahelin HB, Dick W & al. Effects of vitamin D and calcium
supplementation on falls: a randomized controlled trial. J Bone Miner Res.
2003;18(2):343-351.
37. Broe KE, Chen TC, Weinberg J & al. A higher dose of vitamin D reduces
the risk of falls in nursing home residents : a randomized, multiple-dose
study. J Am Geriatr Soc. 2007;55(2):234-239.
38. Holick MF. Vitamin D : importance in the prevention of cancers, type 1
diabetes, heart disease, and osteoporosis. Am J Clin Nutr. 2004;79:362-71.
39. Garland CF, Garland FC, Gorham ED & al . The Role of Vitamin D in
Cancer Prevention. Am J Public Health. 2006;96(2):252-261.
40. Gorham ED, Garland CF, Garland FC, & al. Vitamin D and prevention of
colorectal cancer. J Steroid Biochem Mol Biol. 2005;97(1-2):179-94.
41. Abbas S, Linseisen J, Slanger T & al. Serum 25-hydroxyvitamin D and
risk of post-menopausal breast cancer : results of a large case-control
study. Carcinogenesis. 2008;29(1):93-9.
42. Baeke F, Etten EV, Gysemans C & al. Vitamin D Signaling in immune-
Mediated Disorders : Evolving insights and Therapeutic Opportunities. Mol
Aspects Med. 2008 Jul 12.
43. Hyppönen E, Läärä E, Reunanen A & al. intake of vitamin D and risk of
type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet. 2001;358(9292):1500-3
44. Munger KL, Zhang SM, O’Reilly E & al. Vitamin D intake and incidence
of multiple sclerosis. Neurology 2004;62(1):60-5.
45. Merlino LJ, Curtis J, Mikuls TR & al.Vitamin D intake is inversely
associated with rheumatoid arthritis: Results from the iowa Women’s
Health Study. Arthritis & Rheumatism. 200450(1) : 72-77.
46. Martineau AR, Wilkinson RJ, Wilkinson KA & al. A single dose of
vitamin D enhances immunity to mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med.
2007;176(2):208-13.
47. Jorde R, Sneve M, Figenschau Y & al . Effects of Vitamin D
Supplementation on Symptoms of Depression in Overweight and Obese
Subjects : Randomized Double Blind Trial. J intern Med. 2008 sept 10.
48. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC & al. Estimation of
optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health
outcomes. Am J Clin Nutr. 2006;84:18 –28.
49. Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in
Chronic Kidney Disease. National Kidney Foundation, inc. 2004.
50. Vieth R, Bischoff-Ferrari H, Boucher BJ, & al. The urgent need to
recommend an intake of vitamin D that is effective. Am J Clin Nutr.
2007;85(3):649-50.
51. Garland CF, Gorham ED, Mohr SB & al. Vitamin D and prevention of
breast cancer : pooled analysis. J Steroid Biochem Mol Biol. 2007;103
(3-5):708-11.
52. Timms PM et al. QJM. 2002;95(12):787-96.

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34
L
FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE
évolution de la microalbuminurie chez
le malade atteint de lupus érythémateux
disséminé sous corticothérapie
E. Eti, P. Djessou, N. R. Kouassi, Z. Zomalheto
Travail du service de Rhumatologie, CHU de Cocody, Abidjan
e lupus érythémateux disséminé (LED) est une connectivite majeure touchant de
façon privilégiée le sujet jeune, surtout de sexe féminin ; elle est la plus fréquente des
connectivites et son pronostic est particulièrement mauvais dans la race noire [1,2].
Parmi les nombreuses complications qui menacent le malade atteint de LED, les complications rénales sont
redoutables et surviennent le plus souvent de manière progressive et insidieuse [3,4]. Celles-ci aboutissent,
en l’absence de prise en charge adéquate, à une insuffisance rénale chronique dont le traitement est lourd,
coûteux et décevant.
La recherche d’une protéinurie à la bandelette réactive est le test de dépistage le plus utilisé même dans
un pays très développé comme les Etats-Unis où 64,7 % de 473 centres rhumatologiques déclarent utiliser
cette méthode [5]. Il est aujourd’hui admis par tous les auteurs que l’apparition d’une protéinurie signe
déjà une néphropathie avancée. Aussi, à l’heure actuelle, la microalbuminurie est-elle un test plus sensible
que la protéinurie classique, permettant de diagnostiquer l’atteinte rénale au stade infra clinique [6].
à l’état normal, la microalbuminurie est inférieure à 300 mg/24h ; son élévation au-delà de cette valeur
signe le début d’une atteinte rénale, ce qui impose une adaptation de la thérapeutique, en l’occurrence de
la corticothérapie, qui demeure la base du traitement du LED
L’intérêt de cette étude est de préciser si le dosage régulier de la microalbuminurie est un bon indicateur
pour dépister et suivre l’évolution de l’atteinte rénale du LED sous corticothérapie ?
paTienTs eT méThoDes
l Il s’est agit d’une étude prospective longitudinale de
6 mois à partir de la date d’inclusion. Les patients ont été
recrutés dans le service de Rhumatologie et de Dermatologie,
respectivement au CHU de Cocody et de Treichville.
Les différentes analyses biologiques ont été effectuées au
laboratoire du CHU de Treichville.
l Ont été inclus tous les patients chez qui le diagnostic de
LED a été retenu sur les critères de l’ACR (1997) et ayant
une protéinurie négative à la bandelette et un bilan rénal
normal (glycémie, créatininémie, uricémie normales).
l Ont été exclus tous les patients lupiques ayant une
protéinurie macroscopique, une insuffisance rénale, un
diabète ou une hypertension artérielle, une grossesse
évolutive.
l Techniques de prélèvement et méthodes d’analyse : les
urines du matin (10 ml) ont été prélevées sur un bocal
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
propre ; le dosage de la microalbuminurie s’est effectué par
méthode néphélémétrique, avec calcul du ratio albumine/
créatinine urinaire.
l Les patients ont bénéficié : d’un dosage mensuel de la
microalbuminurie, l’urée sanguine, la créatininémie (J0 à
J 180) ; d’un dosage de la glycémie (J0, J90, J180), de
l’uricémie à J0.
l Aspects éthiques : le protocole a été soumis au comité
national d’éthique de la Côte d’Ivoire qui a donné son
avis favorable. Les examens para cliniques prévus dans
le cadre de l’étude ont été entièrement gratuits pour le
patient.
résulTaTs
La phase de recrutement a duré 6 mois. À son terme,
25 patients ont été inclus dans l’étude .

I) Caractéristiques socio-démographiques
1. âge
- L’âge moyen des patients était de33,52 ans ± 12,6 ;
minimum= 14 ans ; maximum= 63 ans.
2. Sexe
- L’échantillon comportait : 3 hommes et 22 femmes soit un
sex ratio = 0,13.
3. Ancienneté de la maladie
- La durée moyenne d’évolution du LED était de 43,2 mois
± 5,06.
éVoluTion Des auTres paramèTres biologiques
évolution des autres paramètres biologiques
Protéinurie (qualitatif)
FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE 35
éVoluTion De la microalbuminurie
J0 J30 J60 J90 J120 J150 J180
0
Urémie 0,21 0,19 0,19 1,53 0,19 0,20 0,18
Créatininémie 7,7 7,6 7,0 7,2 7 6,9 7,6
Glycémie 0,77 0,84 0,76
Uricémie
ECBU
Microalbuminurie
(moyenne) mg/24 h
48,7
Négatif
Courbes de l’évolution de la microalbuminurie en fonction de la créatininémie
Prednisone
(dose moyenne en
grammes)
Courbe de l’évolution de la microalbuminurie
éVoluTion De la microalbuminurie en foncTion De la corTicoThérapie
évolution de la microalbuminurie en fonction de la corticothérapie
Il n’y a pas de corrélation entre la microalbuminurie et
la créatininémie (tous les p calculés de J0 à J180 sont
supérieurs à 0,05).
J0 J30 J60 J90 J120 J150 J180
31,83 32,8 22,04 11,10 13,14 10,00 8,05
7,2 7,3 8 8,1 6 6,1 4,8
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

36
FORMAtiOn MéDiCALE COntinUE
Courbes de l’évolution de la microalbuminurie en fonction
de la corticothérapie
Discussion
Nous avons suivi pendant 6 mois 25 patients souffrant de
LED et traités par corticothérapie, en effectuant un dosage
pondéral mensuel de la microalbuminurie ; le but était de
vérifier si le dosage régulier de la microalbuminurie pouvait
permettre de prévenir l’atteinte rénale par l’ajustement des
doses de corticoïdes.
Nos sujets étaient essentiellement de sexe féminin (sex-ratio
= 0,13) et de jeune âge avec une moyenne de 33,52 ans
± 12,6, inférieure à la moyenne d’âge de la serie de
Koseda-Dragan M [7] qui était de 39 ans, mais comparable
à celle de Wadu S et al. [8] qui était de 34 ans. Le LED
était de découverte tardive, évoluant depuis 3,6 ans en
moyenne ; cependant, cette ancienneté était inférieure à
celle rapportée par Koseda-Dragan M et al. [7] qui était
de 6,3 ans.
Au moment de l’inclusion dans l’étude, le taux moyen de
la microalbuminurie était élevé, de 31,83 ± 50 alors que
la protéinurie à la bandelette était négative pour tous les
patients (critère de non inclusion) ; cela démontre que la
dernière technique citée est peu fiable pour le diagnostic
précoce des glomérulonéphrites lupiques. Cependant
pour Konta T et al. [9], la recherche de la protéinurie à la
bandelette réactive garde encore un intérêt car elle serait un
bon reflet de la microalbuminurie.
La recherche de la microalbuminurie dans le lupus
érythémateux disséminé (LED) est un test très sensible,
permettant le diagnostic précoce d’une glomérulonéphrite
à un stade où la protéinurie est encore réversible sous
corticothérapie, comme l’a montré notre étude.
Kosada-Dragan M et coll. [7], dans une étude semblable,
confirment la haute sensibilité de la recherche de la
microalbuminurie dans le LED. Les taux de microalbuminurie
pendant les 6 mois de l’étude sont restés très stables.
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
Ceci pourrait expliquer la réduction des doses de prednisone
de 7,2 mg (J0) à 4,8 mg (J180).
En effet, la microalbuminurie peut être prévenue par
la corticothérapie ; elle être également réversible sous
corticothérapie; elle est rapportée par Batlle-Gualda
E et coll. [10] dans une série de 22 patients suivis pendant
18 mois.
c onclusion
Le dosage de la microalbuminurie apparaît comme un moyen
fiable pour établir le diagnostic de la glomérulonéphrite
lupique au stade infra clinique et permettre ainsi d’ajuster
les doses de corticoïdes afin de prévenir l’évolution de la
glomérulonéphrite vers une insuffisance rénale. Cependant,
son coût encore élevé rend cette analyse inaccessible dans
notre pays, la Côte d’Ivoire.
références
1. Lea JP. Lupus nephritis in African Americans, Am J Med Sci, 2002; 323
(2), 85-9.
2. Korbet SM, Schwartz MM, Evans J, Lewis EJ. Severe lupus nephritis:
racial differences in presentation and outcome. J Am Soc nephrol, 2007;
18 (1): 244-54.
3. Font J, Torras A, Cervera R, Darnell A, Revert L, ingelmo M.. Silent renal
disease in systemic lupus erythematosus. Clin Nephrol.1987 ;27(6):283-8.
4. Fernandez M, Alarcon Gs, Calvo-Alen J, Andrade R, McGwin GJr, Vilà
LM, Reveille JD. A multiethnic multicenter cohort of patients with systemic
lupus erythematosus (SLE) as a model for the study of ethnic disparities
in SLE. Arthritis Rheum. 2007; 57 (4): 576-84.
5. Siedner MJ, Christopher-Stinel L, Astor BC, Gelber AC, Fine DM.
Creening for proteinuria in patients with lupus: a survey of practice
preferences among American rheumatologists. J Rheumatol 2007.
6. Mefcal PA, Scraqq RK. Epidemiology of microalbuminuria in the general
population ; Daeibetes Complications 1994, 8 (3): 157-63.
7. Koseda-dragan M, Hebanowski M, Jakubowski Z, Bakowska A.
Microalbuminuria in patients with systemic lupus erythematosus. Pol Arch
Med Wewn, 1996; 96 (2): 124-31.
8. Wadu S, Tikly M, Hopley M. Causes and predictors factors of death in
South Africans with systemic lupus erythematosus. Rheumatology 2007;
46 (9): 1487-91.
9. Konta T, Hao Z, Takasaki S, Abiko H, ishikawa K, Kato T, Kawara S,
Kubota i. Clinical utility of trace proteinuria for microalbuminuria screening
in the general population. Clin Exp Nephrol, 2007; 11 (1): 51-5.
10. Batlle-Gualda E, Martinez AC, Guerra RA, Pascual E. Urinary albumin
excretion in patients with systemic lupus erythematosus without renal
disease. Ann Rheum Dis, 1997; 56 (6): 386-9.

38
P
LE COin DE L’iMAGERiE
une vertèbre borgne…
Dr David Petrover, Centre d’imagerie Bachaumont, Hopital Lariboisiere, Paris.
L. Bellaiche, Centre de radiologie Bachaumont, Paris.
atiente de 25 ans se présentant pour des lombalgies invalidantes récurrentes.
Les clichés standards ont montré une condensation de la vertèbre L5 et un scanner est réalisé en
complément.
1 2
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
Cliché du rachis lombaire. Face et profil.

Axiale et coronale scanner.
3 4
5
LE COin DE L’iMAGERiE
DescripTion raDiologique
39
Les examens radiologiques montrent une condensation d’un
pédicule vertébral qui apparaît par ailleurs hypertrophié.
Il n’existe pas d’image lytique au sein de la plage de
condensation.
Les limites de la condensation sont dégressives.
L’ensemble est donc en faveur d’une condensation de type
réactionnel ce qui élimine une lésion évolutive développant
une matrice ostéoïde (métastase condensante, îlot
condensant bénin etc.).
On note l’absence d’image lacunaire au sein de la
condensation. En particulier, il n’existe pas d’image
pouvant faire évoquer un ostéome ostéoïde chez cette jeune
patiente.
En revanche, il semble exister un petit liseré fracturaire
perpendiculaire au plan du pédicule et pour lequel la
condensation apparaîtrait donc réactionnelle.
L’ensemble est en faveur d’une fracture de stress.
On note de plus le caractère hypertrophique de ce pédicule
compensant avec l’hypoplasie du pédicule contro-latéral.
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

40
commenTaire
LE COin DE L’iMAGERiE
L’absence congénitale de pédicule lombaire est vraisemblablement
liée à une anomalie de développement
embryologique. L’hypoplasie est probablement bien plus
fréquente que l’agénésie complète comme dans notre cas.
Elle s’accompagne souvent d’un élargissement du canal ou
du foramen et des anomalies de la lame vertébrale.
Il est important de différencier cette malformation congénitale
d’une lyse pédiculaire d’origine tumorale.
Les implications cliniques de la découverte d’une agénésie
pédiculaire sont relativement limitées bien que dans certains
cas cette anomalie peut conduire à une symptomatologie
douloureuse liée essentiellement à un report des contraintes
sur le pédicule restant. Celui-ci présente souvent une
hypertrophie compensatrice et peut être le siège comme
dans notre cas d’une fracture de stress secondaire au
transfert des contraintes biomécaniques.
Cette anomalie congénitale dont on ne connaît pas la
fréquence peut favoriser l’apparition de déformation
scoliotique et dans de rares cas peut être pluri-étagée.
La découverte d’une condensation pédiculaire doit faire
évoquer un certain nombre d’étiologie :
Congénitale :
Hypoplasie ou agénésie pédiculaire.
Hypoplasie ou agénésie d’une facette articulaire
postérieure.
Asymétrie articulaire postérieure.
Spina Bifida occluta.
Fracture de stress pédiculaire avec éventuel
spondylolisthésis unilatéral.
Tumeur :
- Bénigne :
Îlot condensant bénin.
Ostéome ostéoïde.
Ostéoblastome.
- Maligne :
Métastase ostéoblastique.
Lymphome.
Myélome.
Sarcome d’Ewing.
DiagnosTic
Agénésie d’un pédicule vertébral
lombaire avec fracture de stress
du pédicule contro-latéral
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
Pseudo-tumeur :
Maladie de Paget débutante.
Dysplasie fibreuse.
Sarcoïdose.
Infection :
- Iatrogène :
Fracture de fatigue suite à une lamino-atrectomie
étendue.
L’absence congénitale de pédicule est vraisemblablement
plus fréquente à l’étage lombaire que cervical et très rare à
l’étage thoracique.
Les agénésies ou hypoplasie pédiculaire s’associent dans
la quasi-totalité des cas avec une anomalie de la lame
postérieure qui présente alors un défect.
L’agénésie pédiculaire étant un processus quiescent, les
corticales sont parfaitement visualisées ce qui élimine une
lyse agressive centrée sur le pédicule de type métastase ou
sarcome et d’origine extrinsèque à la vertèbre.
En revanche, on éliminera un processus extrinsèque pouvant
entraîner un scaloping sur le pédicule à point de départ
endo-canalaire ou foraminal. En particulier on évoquera
un neuro-fibrome et plus rarement un scaloping lié à un
anévrisme d’une artère vertébrale.
c onclusion
Une condensation pédiculaire doit faire évoquer une
fracture de stress d’un pédicule hypertrophique compensant
une agénésie pédiculaire variante anatomique rare
mais on éliminera toujours en premier lieu, une lésion
tumorale qu’elle soit bénigne (ostéome ostéoïde, îlot
condensant bénin, ostéoblastome) ou maligne (métastase,
lymphome).
L’absence d’un pédicule devra faire quant à elle évoquer
en premier lieu l’existence d’un neuro-fibrome dans
le foramen avant d’évoquer une agénésie ou une
hypoplasie pédiculaire.
référence
Wortzman et al : congenital absent lumbar pédicle : a reappraisal.
Radiology 1984.
Yochum et al. The sclérotic pédicle how many causes are there ?
Skeletal radiology 1990.

C’
Le Dr Gilbert Guiraud prend sa retraite !
inFORMAtiOnS SOCiO-PROFESSiOnnELLES
est l’émotion dans le monde rhumatologique de Midi-Pyrénées mais aussi de toute la
France, dans le monde médical qui gravite autour de Muret, capitale du Comminges ! qu’il remet
toujours à l‘honneur.
Car ce Médecin accompli est doublé d’un historien, d’un paléontologue, d’un amateur d’art, d’un chercheur
infatigable, toujours à l’écoute de ceux qu’il rencontre, à l’affût de découvertes pourvu qu’elles soient basées
sur ce qui naît du cœur de l’homme. Il a souvent écrit dans le Rhumatologue et intervint au Congrès de la FFR
(souvenez-vous de « l’outil en rhumatologie »).
Il étudia la médecine, la radiologie, puis la rhumatologie. Avec son associé, il fonda une école d’Acupuncture,
puis fut l’un des fondateurs de la Société Midi-Pyrénées de Rhumatologie (SMPR) en 1984 - y resta actif jusqu’à
ce jour -, puis de la Société Française d’Ostéodensitométrie Clinique (la SOFOC), avec en parallèle le Centre
d’Etudes de l’Histoire de la Médecine, sans omettre l’Association de FMC Pierre II d’Aragon… Et je dois en
oublier.
Ses nombreuses activités sont basées sur la connaissance de l’homme, sur ses relations, sur la clinique en
médecine, la technique n’étant qu’un élément au service de ce que l’homme sent, ressent, exprime. Le tout
est chez Gilbert animé d’un optimisme indéfectible, et devient toujours une source de joie !
Il voit toujours le bon côté des choses, et des personnes ! Les chemins parcourus avec lui sont émaillés de
découvertes, de rires à n’en plus finir, de partages vrais de tout ce qui l’entoure d’une oeuvre d’art, d’une anecdote
historique, d’une expérience médicale, d’un extrait littéraire, sans négliger les charmes gastronomiques, ni
ceux d’un bon cigare.
Il n’a pas pour autant négligé sa famille, et Marie-Thérèse est toujours à ses côtés, soutien constant de cette
bonne humeur et qui partage sa joie de vivre.
Alors, je suis heureux de relayer la pensée de ses innombrables amis pour le remercier de ce qu’il est :
foncièrement bon, humaniste, curieux, entreprenant, et drôle. Nous ne pouvons que lui souhaiter une retraite
sereine et d’avoir encore de nombreux « bouts de chemin » à vivre ensemble.
43
BL
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

ACLASTA ® 5 mg. Solution pour perfusion (acide zolédronique). FORME PHARMACEUTIQUE, PRESENTATION ET COMPOSITION. Solution pour perfusion. Boîte de 1 flacon 100 ml de solution contient 5 mg d’acide zolédronique anhydre. DONNEES CLINIQUES. Indications thérapeutiques.Traitement de : • l’ostéoporose postménopausique,
• l’ostéoporose masculine, chez les patients à risque élevé de fractures, notamment chez les patients ayant eu une fracture de hanche récente secondaire à un traumatisme modéré. Traitement de la maladie de Paget. Posologie et mode d’administration. Pour le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique et de
l’ostéoporose masculine, la dose recommandée est une perfusion intraveineuse de 5 mg d’Aclasta, administrée une fois par an. Chez les patients ayant eu une fracture de hanche récente secondaire à un traumatisme modéré, il est recommandé de réaliser l’administration d’Aclasta 2 semaines ou plus après l’intervention sur la fracture (cf
Propriétés pharmaco dynamiques). Pour la maladie de Paget, Aclasta doit uniquement être prescrit par des médecins expérimentés dans le traitement de cette pathologie. La dose recommandée est une unique perfusion IV de 5 mg. Aucune donnée spécifique n’est disponible concernant un traitement répété. Il a été observé une période de
rémission prolongée chez les patients répondeurs au traitement de la maladie de Paget après une unique administration d’Aclasta (cf Propriétés pharmacodynamiques). Pour plus d’informations sur la perfusion d’Aclasta cf Précautions particulières d’élimination et manipulation du Résumé des Caractéristiques du Produit. Les patients doivent
être correctement hydratés avant l’administration d’Aclasta. Cela est particulièrement important pour les patients âgés et les patients qui reçoivent un traitement diurétique. Un apport adapté en calcium et vitamine D est recommandé simultanément à l’administration d’Aclasta. De plus, chez les patients atteints de la maladie de Paget, il est
fortement conseillé d’administrer une supplémentation adaptée en calcium correspondant à un apport en calcium-élément d’au moins 500 mg deux fois par jour, pendant au moins les 10 jours suivant l’administration d’Aclasta. Chez les patients ayant eu une fracture de hanche récente secondaire à un traumatisme modéré, il est recommandé
d’administrer une dose de charge de 50 000 à 125 000 UI de vitamine D par voie orale ou intramusculaire, avant la 1ère perfusion d’Aclasta. L’incidence des effets indésirables survenant dans les 3 premiers jours suivant l’administration d’Aclasta peut être diminuée avec du paracétamol ou de l’ibuprofène après l’administration d’Aclasta.
Patients insuffisants rénaux. L’utilisation d’Aclasta n’est pas recommandée chez les patients dont la clairance de la créatinine est < 35 ml/min. Aucun ajustement de la dose n’est nécessaire chez les patients dont la clairance de la créatinine est ≥ 35 ml/min. Patients insuffisants hépatiques. Pas d’ajustement posologique. Patients âgés
(≥ 65 ans). Pas d’ajustement posologique. Enfants et adolescents. Ne pas utiliser dans ces groupes d’âge. Contre-indications. Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients ou à d’autres bisphosphonates. Aclasta est contre-indiqué chez les patients ayant une hypocalcémie (cf Mises en garde spéciales et précautions
d’emploi). Aclasta est contre-indiqué chez la femme enceinte ou qui allaite (cf Grossesse et allaitement). Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi. La dose de 5 mg d’acide zolédronique doit être administrée pendant au moins 15 minutes. Aclasta n’est pas recommandé chez les patients atteints d’insuffisance
rénale sévère (clairance de la créatinine < 35 ml/min). La créatininémie devra être mesurée avant l’administration d’Aclasta. Les patients doivent être correctement hydratés avant l’administration d’Aclasta. Cela est particulièrement important pour les patients âgés et les patients qui reçoivent un traitement diurétique. Prudence en cas
d’administration concomitante d’Aclasta et de médicaments susceptibles d’affecter de manière significative la fonction rénale. Une hypocalcémie préexistante doit être traitée par des apports appropriés de calcium et de vitamine D avant l’instauration du traitement par Aclasta. Les autres troubles du métabolisme des minéraux doivent
également être traités de manière efficace. Un remodelage osseux élevé est l’une des caractéristiques de la maladie de Paget. En raison du délai d’action rapide de l’acide zolédronique sur le remodelage osseux, une hypocalcémie transitoire, parfois symptomatique, peut se produire et atteint généralement une valeur maximale dans les 10
premiers jours suivant l’administration d’Aclasta. Un apport adapté en calcium et vitamine D est recommandé simultanément à l’administration d’Aclasta. Il est par ailleurs fortement conseillé, chez les patients atteints de maladie de Paget, d’administrer un apport en calcium-élément d’au moins 500 mg 2 fois/j, pendant au moins 10 jours
suivant l’administration d’Aclasta. Des douleurs osseuses, articulaires et/ou musculaires sévères et parfois invalidantes ont été rarement rapportées chez les patients traités par des bisphosphonates, y compris Aclasta. Aclasta contient la même substance active qu’ un médicament utilisé en oncologie, Zometa (acide zolédronique). Un patient
traité par Zometa ne doit pas être traité par Aclasta. Ostéonécrose de la mâchoire principalement rapportée chez des patients atteints d’un cancer et traités notamment par des bisphosphonates. La plupart de ces patients recevaient aussi une chimiothérapie et des corticoïdes. La majorité des cas rapportés ont été associés à des interventions
dentaires telles que extraction dentaire. Plusieurs présentaient des signes d’infection localisée, y compris une ostéomyélite. Faire un examen dentaire avec soins dentaires préventifs avant l’instauration d’un traitement par bisphosphonates chez des patients présentant des facteurs de risque associés. Au cours du traitement, éviter dans la
mesure du possible toute intervention dentaire invasive. Pour les patients qui développent une ostéonécrose au cours du traitement, une chirurgie dentaire peut aggraver cette atteinte. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interaction. Aucune étude spécifique d’interaction médicamenteuse n’a été conduite avec
l’acide zolédronique. L’acide zolédronique est éliminé par excrétion rénale. Prudence en cas d’administration concomitante d’Aclasta et de médicaments susceptibles d’affecter de manière significative la fonction rénale. Grossesse et allaitement. Aclasta est contre-indiqué chez la femme enceinte ou qui allaite. Effets indésirables. Le
pourcentage global de patients qui ont présenté des symptômes survenant après l’administration était de respectivement 44,7 %, 16,7 % et 10,2 % après la première, deuxième et troisième perfusion respectivement. L’incidence individuelle de ces symptômes après la première administration était : fièvre (17,1 %), myalgie (7,8 %), syndrome
pseudo-grippal (6,7 %), arthralgie (4,8 %) et céphalée (5,1 %). L’incidence de ces symptômes a diminué nettement avec les doses successives d’Aclasta. La majorité de ces symptômes est survenu dans les trois premiers jours suivant l’administration d’Aclasta, a été d’intensité légère à modérée et a disparu dans les 3 jours suivant leur
survenue. Le pourcentage de patients présentant des symptômes après l’injection était respectivement de 19,5 %, 10,4 %, 10,7 % après la première, deuxième et troisième perfusion, dans une étude de plus petite taille où le traitement symptomatique décrit ci-dessous avait été utilisé. L’incidence des symptômes survenant dans les 3 premiers
jours suivant l’administration d’Aclasta peut être diminuée en administrant du paracétamol ou de l’ibuprofène peu après l’administration d’Aclasta. Dans l’étude pivot HORIZON-PFT (ostéoporose post-ménopausique), l’incidence globale des fibrillations auriculaires a été de 2,5 % (96 des 3 862) et de 1,9 % (75 des 3 852) chez les patients
recevant respectivement Aclasta et le placebo. Le taux de fibrillations auriculaires classé comme évènements indésirables graves était de 1,3 % (51 sur 3 862) chez les patientes traitées par Aclasta comparé à 0,6 % (22 sur 3 852) chez les patientes recevant le placebo. Le mécanisme de l’augmentation de cette incidence des fibrillations
auriculaires n’est pas connu. Dans les études HORIZON-PFT et HORIZON-RFT (étude après fracture de hanche), l’incidence globale des fibrillations auriculaires a été comparable entre le groupe Aclasta (2,6 %) et le groupe placebo (2,1 %). L’incidence globale des fibrillations auriculaires rapportées comme événement indésirable grave était
de 1,3 % pour le groupe Aclasta et de 0,8 % pour le groupe placebo. Les effets indésirables très fréquents (≥ 1/10), fréquents (≥ 1/100, < 1/10), peu fréquents ≥ 1/1 000, < 1/100) et rares (≥ 1/10 000, < 1/1 000) sont présentés ci-dessous. Investigations : Peu fréquent : Augmentation de la pression artérielle. Affections cardiaques :
Fréquent : Fibrillation auriculaire. Affections du système nerveux : Fréquent : Céphalées, vertiges. Peu fréquent : Léthargie, paresthésies, somnolence,tremblements, syncope. Affections oculaires : Peu fréquent : Conjonctivite, douleur oculaire. Rare : Uvéite, épisclérite, iritis. Affections de l’oreille et du labyrinthe : Peu fréquent : Vertiges.
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : Peu fréquent : Dyspnée. Affections gastro-intestinales : Fréquent : Nausées, vomissements. Peu fréquent : Diarrhée, dyspepsie, douleur abdominale, sécheresse buccale. Affections du rein et des voies urinaires : Peu fréquent : Augmentation de la créatinémie, pollakiurie.
Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Peu fréquent : Eruption cutanée, sueurs nocturnes, hyperhydrose, prurit, érythème. Affections musculo-squelettiques et systémiques : Fréquent : Myalgies, arthralgies, douleurs osseuses, douleurs rachidiennes, douleurs au niveau des extrémités. Peu fréquent : Cervicalgies, raideur
musculo-squelettique, gonflement articulaire, douleurs de l’épaule, spasmes musculaires, douleurs musculo-squelettiques, douleurs thoraciques non-cardiaques, arthrite, faiblesse musculaire, raideur articulaire. Troubles du métabolisme et de la nutrition : Fréquent : Hypocalcémie 2 . Peu fréquent : Anorexie, diminution de l’appétit. Affections
et infestations : Peu fréquent : Grippe. Affections vasculaires : Peu fréquent : Hypertension, bouffées vasomotrices. Troubles généraux et anomalies au site d’administration : Très fréquent : Fièvre. Fréquent : Syndrome pseudo-grippal, frissons, fatigue, asthénie, douleurs, malaise, rigidité 2 . Peu fréquent : Œdème périphérique, soif.
Affections du système immunitaire : Fréquence indéterminée 3 : Réactions d’hypersensibilité incluant de rares cas de bronchoconstriction, urticaire et angiodème et de très rares cas de réaction ou de choc anaphylactique. Affections psychiatriques : Peu fréquent : Insomnie. 1. Des événements indésirables supplémentaires ont été
rapportés individuellement dans les études mais n’ont pas été inclus en raison d’une présentation poolée des données : Peu fréquent : dysgueusie, oesophagite, douleurs dentaires. 2. Fréquent en cas de maladie de Paget uniquement. Pour l’hypocalcémie voir ci-dessous. 3. Basé sur des données après commercialisation. Ces données sont
issues d’une population de taille incertaine et peuvent prêter à confusion. Il n’est pas possible d’estimer leur fréquence ou d’établir une relation avec l’exposition au médicament. Effets de classe : Anomalie de la fonction rénale se manifestant sous forme d’une détérioration de la fonction rénale et dans de rares cas insuffisance rénale aiguë.
Une insuffisance rénale a été observée après l’administration d’acide zolédronique, en particulier chez les patients présentant une altération rénale préexistante ou des facteurs de risque supplémentaires. La majorité de ces patients ont reçu une dose de 4 mg toutes les 3 à 4 semaines, mais une anomalie de la fonction rénale a également
été observée chez les patients ayant reçu une seule administration. Hypocalcémie. Au cours des études cliniques dans l’ostéoporose, environ 0,2 % des patientes ont présenté une diminution notable de la calcémie (moins de 1,87 mmol/l), suite à l’administration d’Aclasta. Aucun cas d’hypocalcémie symptomatique n’a été observé. Au cours
d’études menées chez des patients atteints de la maladie de Paget, une hypocalcémie symptomatique a été observée chez environ 1 % des patients. Chez tous les patients, l’hypocalcémie a été résolutive. Réactions locales. Au cours d’une vaste étude, des réactions locales au site de perfusion, telles qu’une rougeur, un gonflement et/ou
une douleur (0,7 %), ont été observées après l’administration d’acide zolédronique. Ostéonécrose de la mâchoire. Des cas d’ostéonécrose (principalement de la mâchoire) ont été peu fréquemment rapportés, principalement chez des patients atteints d’un cancer et traités par bisphosphonates, dont l’acide zolédronique. Beaucoup d’entre
eux présentaient des signes d’infection locale y compris une ostéomyélite. La majorité des cas concerne des patients atteints d’un cancer et ayant subi une extraction dentaire ou d’autres chirurgies dentaires. L’ostéonécrose de la mâchoire présente de multiples facteurs de risque bien documentés incluant le diagnostic d’un cancer, les
traitements associés et des affections associées. Il est prudent d’éviter une chirurgie dentaire dont la guérison pourrait être retardée. PROPRIETES PHARMACO LOGIQUES. Propriétés pharmacodynamiques. Classe pharmacothérapeutique : bisphosphonate, code ATC : M05 BA 08. DONNEES PHARMACEUTIQUES. Liste I. Médicament
nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. EU/1/05/308/001 (2005, révisée 26.09.08) ; CIP 365 871-1 : 1 flacon (plastique) de 100 ml (0,05 mg/ml) – boîte de 1 flacon. Prix : 410,04 euros. Remb. Séc. Soc. à 65 % dans : - Le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique chez les patientes à risque élevé de fractures :
chez les patientes ayant fait une fracture par fragilité osseuse, en l’absence de fracture, chez les femmes ayant une diminution importante de la densité osseuse (T-score < -3) ou ayant un T-score ≤ -2,5 associé à d’autres facteurs de risque de fracture en particulier, un âge > 60 ans, une corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à
une posologie ≥ 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone, un indice de masse corporelle < 19 kg/m², un antécédent de fracture de l’extrémité du col du fémur chez un parent du premier degré (mère), une ménopause précoce (avant l’âge de 40 ans). - Le traitement de la maladie de Paget. Non remboursé à la date du 13 octobre 2008 dans
l’indication « ostéoporose masculine chez les patients à risque élevé de fractures » (demande d’admission à l’étude). Agréé Coll. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE. Novartis Europharm Limited. Wimblehurst Road. Horsham - West Sussex, RH12 5AB - Royaume-Uni. REPRESENTANT LOCAL. Novartis Pharma
S.A.S - 2 et 4, rue Lionel Terray - 92500 Rueil-Malmaison. Tél. : 01 55 47 60 00. Information et Communication Médicales : Tél. : 01 55 47 66 00. icm.phfr@novartis.com - POUR UNE INFORMATION COMPLÈTE, CONSULTER LE TEXTE INTÉGRAL DU RÉSUMÉ DES CARACTÉRISTIQUES DU PRODUIT OU LA MONOGRAPHIE VIDAL. FMI0068-8
T2810 Rhumatologue ML.indd 1 2/01/09 11:23:24
8 e Congrès National
de la Fédération Française de Rhumatologie
Vendredi 27 et Samedi 28 Mars 2009
Hôtel Méridien Montparnasse Paris

44
inFORMAtiOnS SOCiO-PROFESSiOnnELLES
AU SECOURS !!!
J’attends mon successeur de pied ferme !
Il y a 40 ans, étudiants en médecine passionnés, déjà mariés et parents, nous avons décidé, après nos études faites
à Paris, d’exercer en province, afin d’y avoir un cadre de vie plus vaste et aéré, d’y éléver nos enfants plus simplement
que dans la mégapole parisienne, et en nous épanouissant dans notre métier, radiologue à l’hôpital, et rhumatologue
en ville. C’est un choix que je n’ai à aucune seconde regretté.
A 65 ans en 2009, je pense donc tirer ma révérence de rhumatologue en ville, et suis à la recherche de celui ou celle à
qui je vais pouvoir confier ma grosse clientèle...
Eveux, dans l’Eure, où j’exerce est une préfecture à échelle humaine, située à 90 kms de Paris, à 50 minutes du Pont de
St Cloud, à mi-chemin entre Paris et Paris-Plage !!!
Pourquoi une telle désertification, aussi bien en médecine hospitalière qu’en exercice libéral ? où généralistes et spé-
cialistes vieillissants partent sans avoir trouvé de successeurs ? et nous savons que ce phénomène est typiquement
français !!!
La raison invoquée est invariablement : « Notre vie privée d’abord !»...raison pour laquelle nous faisions justement le
choix contraire....n’avons-nous pas eu de vie privée ?? et la vie privée ne s’épanouit-elle pas, en grande partie, lorsque
la vie professionnelle est satisfaisante ??
Qu’il est bon d’habiter en permanence sa résidence secondaire, au milieu d’une campagne reposante à 10 minutes en
voiture de son lieu de travail !!! Et il ne manque pas !, nous sommes 1,5 rhumatologues pour 100.000 hab. dans notre
département, et la clientèle y est nombreuse, fidèle , respectueuse et docile.
L’environnement médical réduit permet de se connaître rapidement, et de travailler dans une confraternité qui n’a
d’autre intérêt que celui de nos patients.... La proximité du CHU et des cliniques de Rouen offre un large pannel de
soins d’excellente qualité.
La vie quotidienne y est facilitée par la présence de nombreux commerces ( Evreux est la ville de France où il y a le plus
grand nombre de grandes surfaces par hab.) Les collèges et les lycées publics ou privés ( dont l’ancien établissement
jésuite St François) ont une bonne réputation et de bons résultats - mes quatre enfants y ont fait de bonnes études...
- La vie culturelle se développe largement, avec « Le Cadran » qui un centre de Congres avec une salle de 900 places
où un programme de théâtre, de concerts et de spectacles de qualité y sont programmés chaque année, au Théâtre -
Scène Nationale- également. Le Cinéma Zénith et ses 12 salles permettent de voir les derniers films sortis...
Une centaine d’associations culturelles et sportives permettent à chacun de trouver l’activité qui lui convient - je suis
moi-même choriste (et présidente) d’un ensemble Vocal de Musique Baroque - La lecture hebdomadaire du journal
local m’informe sur ce à quoi je ne peux pas assister, faute de temps !!!
Enfin, Rouen est à 35 minutes en voiture de Paris et à 55 minutes de train..... si besoin.
Alors, j’appelle mes jeunes confrères à ne pas se poser trop de questions...si vous voulez sauvegarder la médecine
libérale, il faut s’installer !!! Que deviendra celle-ci lorsque tous les médecins que vous préférez remplacer seront tous
partis !!! La clientèle est là, et vous attend, la salle d’attente sera garnie dès le premier jour !!!
Si notre façon de travailler ne vous convient pas, inventez-en une autre, ce que notre génération a fait en instituant
la médecine de groupe ! S’il y a trop de travail pour un, venez à plusieurs !!! Plus tôt vous commencerez votre carrière,
plus vous prendrez goût à apporter vos soins à l’ensemble de la population de notre beau pays dont la médecine est
encore jalousée par tant d’autres....mais cette réputation se mérite..
N’attendez pas que cela tombe tout seul du Ciel !! Avec toute la passion qui m’anime comme au premier jour, je vous dis;
«Allez-y, foncez, soyez créatifs....venez! »...la récompense ne peut venir que de l’effort vaincu !!
J’attends mon successeur de pied ferme .
Contact : Docteur Blandine GALMICHE-ZELLER - 46 rue Marcel PAUL 27 000 EVREUX
Tél+ fax: 02 32 38 54 58 - courriel : bgz1@aliceadsl.fr
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

inFORMAtiOnS SOCiO-PROFESSiOnnELLES
Démographie des rhumatologues :
où vont les nouveaux diplômés ?
Jean-Pol Durand, Paris
Q
uelques bonnes raisons de ne pas désespérer… complètement. L’observation des derniers
chiffres de la démographie professionnelle de 2007, disponibles sur le site du ministère de la santé,
donne à penser que les jeunes n’ont pas forcément les travers de leurs ainés à se concentrer dans
les régions déjà pourvues.
Cette forme de « rééquilibrage » n’est d’ailleurs ni
spécifique à la rhumatologie, ni objectivement spontanée.
Comme les pouvoirs publics ont assez bien identifié le
fait que les étudiants s’installent préférentiellement là où
ils ont fait leur internat, les régions les moins dotées ont
été avantagées en postes d’internat.
Ainsi – et sous réserve de faire exception de la Corse (en
voie de « sinistralité » avancée)- le classement des régions
en termes « d’attractivité » à la pratique rhumatologique
est en voie de reconfiguration. Certaines régions, cumulant
âge moyen élevé et forte proportion de praticiens âgés,
sont objectivement en perte de vitesse : c’est le cas de
l’Ile de France par exemple qui, à ces deux critères plutôt
péjoratifs, ajoute une faible proportion de jeunes. PACA
se retrouve dans une situation encore moins enviable…
Les régions antérieurement déshéritées, à l’instar du Nord-
Pas de Calais, de la Basse et de la Haute-Normandie,
la Franche-Comté, les Pays de la Loire apparaissent, à
l’inverse, plus accueillantes aux jeunes… D’autres, comme
la Picardie, semblent abonnées à la contre-performance…
Il est vrai que cette région est fortement… importatrice
Quel
âge moyen,
dans quelle
région ?
45
d’internes (notamment venus d’Ile de France) et aussi
fortement… exportatrice de nouveaux diplômés. Le cas de
l’Auvergne qui a longtemps fait figure de « parent pauvre »
de la démographie apparaît aujourd’hui avantageux par
rapport à la moyenne des régions.
N’oublions pas néanmoins que ce raisonnement s’appuie
sur des pourcentages… évidemment à mettre en relation
avec les effectifs réels. Du moins traduisent-ils des
tendances…
Comment se comporteront les générations de
demain ? Il est évidemment trop tôt pour le dire…
Mais pas pour faire le constat de leur féminisation
galopante. Selon des sources, également ministérielles,
rapportées par la CARMF dans son bulletin de décembre
2008, le taux de féminisation était de 75 % en TCEM4
(27 sur 36) et de près de 80 % en TCEM 4 (42 sur 53)…
Or on sait aujourd’hui qu’une région n’est attrayante à
une consœur que si le conjoint y trouve également son
compte… La preuve que la démographie médicale est
aussi (et peut-être surtout) une question d’aménagement
et de dynamique des territoires.
< 40 ans 40-54 ans 55-64 ans > 65 ans Age Moyen
Alsace 14,4 53,7 25 6,9 49,3
Aquitaine 10,1 49,8 35,9 4,1 51,2
Auvergne 18,1 48,1 28,6 5,2 49,7
Basse-Normandie 21,2 51,3 27,5 0 47,5
Bourgogne 16,1 44,9 38,9 0 49,9
Bretagne 14,5 50,5 35 0 49,8
Centre 11,7 56,2 30,8 1,2 50,6
Champagne-Ardenne 12 53,7 28,7 5,6 51,2
Corse 0 37,5 50 12,5 56,5
Franche-Comté 18,7 54,2 27,1 0 47,6
Haute-Normandie 25,3 54,6 18,4 1,6 46,9
Ile-de-France 11,1 49,5 31,4 8 51,7
Languedoc-Roussillon 17,4 48,5 29,1 5 49,5
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

46
inFORMAtiOnS SOCiO-PROFESSiOnnELLES
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
< 40 ans 40-54 ans 55-64 ans > 65 ans Age Moyen
Limousin 11,6 65,9 22,5 0 48,9
Lorraine 12,4 45,1 44,1 1,3 51,5
Midi-Pyrénées 12,2 54,4 28,5 4,9 50,4
Nord-Pas de Calais 15,9 61,8 18 4,2 48,9
Pays-de-la-Loire 21 48 28,3 2,7 48,7
Picardie 8,2 50,5 37,4 3,8 51,6
Poitou-Charentes 12 61 23 3,9 49,2
Provence-Alpes-Côte d’Azur 9,8 47,5 36,5 6,1 52
Rhône-Alpes 12,4 57,3 26,4 3,8 50,2
France Métropolitaine 13,3 51,8 30,2 4,8 50,5
DOM 5,9 55,6 26,6 11,8 52,2
France entière 13,1 51,8 30,2 4,9 50,5
Pour quel secteur d’exercice ?
Effectif Exercice en
Dont femmes
cabinet
Exercice
hospitalier
Autre mode
(PSPH,...)
Alsace 64 19 45 12 7
Aquitaine 96 30 74 18 4
Auvergne 57 20 36 17 4
Basse-Normandie 50 18 32 1 5
Bourgogne 38 16 27 5 6
Bretagne 138 56 96 32 10
Centre 83 11 53 26 4
Champagne-Ardenne 54 21 34 16 3
Corse 8 3 8 0 0
Franche-Comté 34 9 22 11 1
Haute-Normandie 60 25 34 21 5
Ile-de-France 666 297 426 162 78
Languedoc-Roussillon 141 45 108 26 7
Limousin 27 9 16 9 2
Lorraine 77 17 60 11 5
Midi-Pyrénées 143 48 100 32 11
Nord-Pas de Calais 123 41 87 19 17
Pays-de-la-Loire 108 39 77 29 2
Picardie 51 12 33 16 2
Poitou-Charentes 53 20 33 19 1
Provence-Alpes-Côte d’Azur 257 67 192 60 5
Rhône-Alpes 287 118 201 72 13
France Métropolitaine 2 616 960 1 794 627 195
DOM 34 17 27 7 0
France entière 2 650 977 (36,9 %) 1 821 634 195

inFORMAtiOnS SOCiO-PROFESSiOnnELLES
Cotisations CarMF :
hausse modérée pour 2009…
mais potentiellement énorme avec
la réforme attendue de l’aSV
L
Calme relatif sur le front de la retraite : cette année, les tarifs
restent sages mais il se pourrait bien que ce calme soit trompeur.
Un coup d’œil au tableau n°1 permet donc de se rassurer pour
2009. Les augmentations les plus élevées (tranche du régime
de base, invalidité-décès) s’expliquent par des mécanismes
connus (relèvement du plafond de la Sécu dans un cas et
mécanismes actuariels dans l’autre) mais, dans les deux cas,
on reste dans le « raisonnable ».
Le sort du régime complémentaire est plus inquiétant.
On rappellera que le taux de 9,2 % de 2009 est pour partie
destiné à servir les pensions et pour l’autre part (le tiers environ)
à alimenter un fonds de réserve pour la période prévisible et
prévue de déséquilibre démographique,… lorsqu’il n’y aura
plus qu’un seul cotisant pour un retraité (3 pour 1 aujourd’hui).
La crise financière internationale a sérieusement ébranlé la
dynamique de re-constitution de cette réserve. Les gestionnaires
Jean-Pol Durand, Paris
a CARMF vient de faire connaître ses tarifs pour 2009, affichant une hausse qu’on qualifiera
de modérée. En revanche, la réforme de l’ASV hypothèque gravement la rentabilité de ce régime
transitoirement avantageux.
RHUMATOLOGUE « MOYEN » = REVENU NET 2007 : 70 000 €
47
de la CARMF étaient très fiers, l’an passé, d’exciper leurs
qualités de gestionnaires avec une rentabilité des placement
de l’ordre de 4,60 %… Taux effectivement honorable pour
une gestion « de bon père de famille », et qui se rencontre
assez facilement dans les « produits Madelin »,… mais qui va
sombrer avec la crise.
Au moment de rédiger cet article, les gestionnaires invoquaient,
sur le site de l’institution, la volatilité des marchés pour ne pas
livrer de chiffres mais, avec les deux tiers des placements en
action, on peut redouter… la même déconvenue que celle qui
a frappé les petits actionnaires.
Plus inquiétant sans doute à terme, la déplorable querelle
sur le régime ASV qui continue, inéluctablement, à se diriger
vers… la cessation de paiements, en 2010 ou 2011 selon les
sources. Tout cela parce que la profession organisée n’arrive
pas à s’accorder sur un traitement consensuel du dossier.
RéGIMES 2008 2009 Pourcentage
Montants Montants
d’évolution
« DE BASE » 3 181 3 242 + 1,9 %
- Tranche 1 8,6 % 2 433 8,6 % 2 508 + 3,1 %
- Tranche 2 1,6 % 748 1,6 % 734 - 1,87 %
COMPLÉMENTAIRE 9,1 % 6 825 9,2 % 6 900 + 1,1 %
ADR 0,125 % 94 0,125 % 94 0 %
INVALIDITÉ-DéCèS 652 680 + 4,3 %
Secteur I Secteur II Secteur I Secteur II
ASV 1 260 3 780 1 320 3 960 + 4,8 %
TOTAL 12 012 14 532 12 236 14 876 + 1,9 % 2,4 %
Pourcentage du revenu 16 02 % 19,38 % 16,31 % 19,83 %
Attention, ces taux
ne valent que dans
le cas d’une stabilité
des revenus.
Nous n’avons retenu
cette hypothèse
que pour la fiabilité
des comparaisons
dans le temps.
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

48
inFORMAtiOnS SOCiO-PROFESSiOnnELLES
Sur la base de projections actuarielles parfaitement fiables,
les responsables de la CARMF préconisent… la fermeture
pure et simple du régime, en garantissant le paiement des
« droits acquis » et en laissant les médecins libres de placer
leurs économies ainsi réalisées. La thèse se défend, venant de
militants des retraites par capitalisation… Le problème est que
l’ASV est un régime de pure répartition avec des actifs payant
pour des retraités. Ou plutôt « co-payant », de concert avec les
Caisses, celles-ci supportant l’essentiel (et plus précisément les
2/3) des cotisations en secteur 1. Cette clef de répartition est
héritée des premiers pas du système conventionnel dans les
années 60, âprement négocié par la CSMF, seul syndicat de
l’époque.
Et qui, aujourd’hui se crispe sur cet « acquis social » qui
représente effectivement 39 % d’une pension de retraite
assez modeste (majoritairement comprise aujourd’hui entre
2 500 et 3 000 euros par mois). Le syndicalisme médical
(sauf la FMF) n’a donc qu’un seul mot d’ordre à la bouche :
« il faut sauver le soldat ASV ! ». La solution est d’ailleurs
connue, faisant aujourd’hui plus ou moins consensus.
À base de 3 recettes :
- La baisse des prestations. Elle se ferait de deux façons
différentes, selon que les droits ont été liquidés ou non : plus
aucune revalorisation pour les retraites en cours qui perdraient
donc, en pouvoir d’achat, le taux d’inflation annuel… Risque
certain. Et, pour ceux qui s’apprêtent à partir, une modulation
du « rendement » des points disponibles selon leur année
d’acquisition… Deux hypothèses pour un même résultat :
baisser les pensions !
- La hausse des cotisations. Là encore, elle se fait
potentiellement selon deux formules. La première suppose
l’abandon, partiel ou total, du système actuel de forfait au
Nouvelles règles en vue pour le cumul emploi / retraite
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
profit d’un calcul… proportionnel au revenu. Ce sera, par
exemple, déjà le cas d’une partie de cotisation fléchée sur…
un fonds de rétablissement d’équilibre, non producteur
de droits… À nouveau, deux hypothèses pour un même
résultat : augmenter les cotisations ! Seule consolation pour
les médecins : la cotisation qu’ils acquittent aujourd’hui
au régime de l’ADR (Allocation de Remplacement) sera
« recyclée » au bénéfice de l’ASV. Normal : ce que l’on avait
improprement appelé par le passé « Retraite anticipée » est
fermé depuis 2003 et les cotisations du jours ne servent qu’à
payer les allocations des derniers bénéficiaires.
- La troisième question en suspens, la plus difficile en fait
à obtenir de l’État, porte sur la clef de répartition des
cotisations respectivement demandées aux médecins et aux
caisses pour sauver l’ASV. Antérieurement, elle était exigée
aux deux tiers des caisses et du tiers restant des médecins
eux-mêmes au nom de… la parole donnée en 1971. L’IGAS
(Inspection Générale des Affaires Sociales), dont l’avis avait
été sollicité par le gouvernement antérieur, milite dans ses
préconisations pour un rapport 50/50… qui contribuerait
évidemment à alourdir la facture que les médecins devront, un
jour ou l’autre, payer au sauvetage de l’ASV.
Le problème dans cette affaire est que le temps travaille…
contre le corps médical. Le premier ministre à s’être engagé
sur ce dossier est Jean-François Mattéi, qui avait passé
« la patate chaude » à Philippe Douste-Blazy, qui l’avait
lui-même confiée à Xavier Bertrand qui lui-même…
Il existe au sort des médecins, deux « jurisprudences »
défavorables : l’ASV des biologistes d’une part et celui des
paramédicaux en octobre dernier, « sauvés » l’un et l’autre au
moment ultime (un mois avant la faillite) et dans les deux cas
aux pires conditions pour les intéressés !
Ceux des médecins qui n’envisagent pas de rompre définitivement avec leur métier ont l’opportunité de cumuler leur allocation de retraite avec une activité
libérale partielle,… jusqu’à présent plafonnée à 130 % du plafond SS pour les médecins partis à 65 ans (et 100 % du même plafond pour ceux partis avant
le 65 e anniversaire). Soit 43 259 €. Desquels il convenait de soustraire des cotisations CARMF assez rédhibitoires pendant les deux premières années
(de l’ordre de 8 000 € en secteur 1 et 10 500 € en secteur 2)… Cotisations évidemment non productrices de droits nouveaux. À ces cotisations sociales
devaient s’ajouter encore la prime de RCP, pas franchement adaptée à ce type d’activité…
Tout est en train de changer du fait de la promulgation de la dernière Loi de financement de la Sécurité sociale, parue au JO du 17 décembre 2008, notamment
dans son article 88. Ce dernier libéralise – au nom du droit à « travailler plus » - le cumul emploi-retraite, pour ceux qui ont définitivement liquidé leur retraite.
Ces nouvelles règles ne sont pas réservées aux anciens salariés qui étaient, eux, exposés à un « délai de latence » (condamnés à attendre six mois pour retravailler
pour leur ancien employeur) et à un plafond « moyenné » sur leurs trois derniers mois de salaire… Toutes ces règles semblent vouées à l’abandon
total. Mais on aimerait, sur le sujet, disposer de l’analyse à la fois de la CARMF (qui sur son site continue d’invoquer et d’expliquer les anciennes règles
de cumul) et des centrales syndicales (qui n’ont rien encore communiqué sur le sujet). Aucun texte d’application n’est prévu dans la Loi qui organise cette
libéralisation.
Une autre nouveauté, issue, elle, de la Loi de modernisation de l’économie votée l’été dernier mais opérationnelle depuis le 1er janvier 2009, mérite également
d’être évoquée, celle d’auto-entrepreneur et qui – toujours au nom du même libéralisme – promet un statut fiscal et social très avantageux, sous réserve de
respecter un plafond d’honoraires de 32 000 €, exposant à des cotisations minimales (de l’ordre de 8 000 €) et surtout… sans paperasse excessive. Ce statut
existait déjà par le passé, peu attractif du fait que les cotisations étaient dues quelque soit le montant d’affaires réalisé. Désormais, il n’est exigible qu’en cas,
et à due-proportion, des rentrées financières. Défaut du système : aucun frais n’est déductible pour l’application du calcul de charges…
Sur le site ouvert à l’« explication de texte » du nouveau dispositif (http://www.auto-entrepreneur.fr), Hervé Novelli, secrétaire d’État chargé des PME explique
qu’il passera convention avec leurs Caisses de retraite « courant février » pour ouvrir ce nouveau statut aux Professions libérales.
Sous cette réserve, il apparaît donc possible de réaliser 2 000 € d’honoraires mensuels nets sans excès de bureaucratie. Tandis que les retraités plus
boulimiques seront également ravis de n’être plus exposés au « plafond » de 43 000 €… Et si finalement, le statut de « retraité actif » prenait déjà corps ?

50
inFORMAtiOnS SOCiO-PROFESSiOnnELLES
Brèves
Départ d’un pilier
du DMP
Dominique Coudreau, que la profession
médicale a beaucoup pratiqué à la tête
du GIP-DMP, quitte la présidence du
groupement qu’il avait créé en 2005. On
sait, depuis la mission de « reconfiguration »
du projet, conduite fin 2008 par M. Michel
Gagneux, inspecteur IGAS que le GIP-DMP
a vocation à se fondre avec deux autres
institutions pour former l’ASIP (Agence des
Systèmes d’Information de Santé Partagés).
C’est d’ailleurs M. Gagneux qui lui succède,
le Dr Jean-Yves Robin, étant nommé
directeur, lui-même ancien industriel à
la différence de ses prédécesseurs dont la
carrière s’était essentiellement déroulée
dans l’administration.
Le Rhumatologue salue en M. Coudreau
une personnalité attachante, proche des
préoccupations des médecins ; il passe, à
juste titre, pour le « père » du secteur 2 qu’il
avait négocié et signé en 1980 quand il était
directeur de la CNAM.
Moindre remboursement
des consultations
« hors parcours de soins »
Du côté
des comptables
La CNAM a fait connaître le 22 janvier
dernier le montant des dépenses qu’elle a
remboursées au 31 décembre, en hausse
de 2,7 % par rapport à 2007. Ce taux doit
être encore tenu pour provisoire car il
n’intègre ni les dépenses de 2008, soumises
à remboursement en 2009, ni celles des
autres régimes. Il s’agit pourtant d’une
« tendance » significative. Qui aurait mérité
le qualificatif de « sage » en n’importe
quelle autre année. Car en 2008, il convient
de la confronter à l’objectif de 1,8 % qui
lui avait été assigné par l’ONDAM voté
par le Parlement. Et ceci alors même
que les dépenses de médecine générale
(+1,1 %) et de médecine spécialisée (+2,9 %)
sont restées contenues quand la dépense
de médicaments se calait même à la baisse
(-0,6 %).
Conséquence, M. Éric Woerth, ministre du
budget a revu à la hausse ses prévisions de
déficit pour 2008 et, surtout, 2009, année
où la Sécurité sociale pourrait renouer avec
les records, à -15 milliards d’euros. Mais
les médecins sont moins en cause dans
cette perspective que la crise économique,
la « pire récession depuis les années 40 »
selon la commission de Bruxelles.
« Nous avions négocié et signé un parcours de soins incitatif ; les tutelles sont en train de
le transformer en véritable filière ». Citation de Michel Chassang (CSMF) en commentaire
de l’annonce, par M. Van Rokeghem, directeur de l’UNCAM, d’un renforcement du ticket
modérateur des actes pratiqués hors parcours de soins. Celui passerait de 50 à 70 % début
février (sans autre précision de date) pour les 15 % de patients réfractaires au parcours
« fléché » ou à l’adoption d’un médecin traitant.
Autant prévenir le malade que le soins « hors piste » devient un luxe de plus en plus coûteux.
À la décharge des pouvoirs publics : cette disposition était prévue à la Loi de financement
de l’assurance maladie publiée au JO du 17 décembre dernier, votée par le Parlement à
l’automne et non censurée par le Conseil constitutionnel.
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
85 % des Français
ont un médecin
traitant
La CNAM entend continuer de se servir du
« levier » du médecin traitant pour agir sur
les dépenses. Selon une statistique rendue
également publique le 22 janvier dernier,
85 % des français, soit pratiquement
46 millions de personnes de plus de 16 ans,
auraient fait le choix d’un médecin traitant.
Cette proportion n’est pas identique dans
toutes les tranches d’âge : 96 % des plus
de 60 ans en sont pourvus quand cette
proportion n’est que de 72 % chez les 16-
25 ans. Heureusement 96 % des personnes
bénéficiaires d’une prise en charge à 100 %
en ALD sont « en règle » ; on ne comprend
d’ailleurs pas trop comment la Caisse en
supporte 4 %, hors des clous …
En 2009, la CNAM a décidé d’accroître le
rôle du médecin traitant dans plusieurs
axes : prévention (vaccin contre la grippe,
dépistage des cancers organisé, prévention
de la iatrogénie médicamenteuse), suivi
des pathologies chroniques (dans le
diabète et l’HTA) dont elle entend faire
respecter les nouvelles recommandations
de bonne pratique) et « optimisation » de la
prescription.
Pour les réfractaires au parcours, la
conférence des directeurs de l’UNCAM
a décidé de nouvelles mesures de déremboursement
« hors parcours ».

inFORMAtiOnS SOCiO-PROFESSiOnnELLES
Sale temps
pour les honoraires libres !
Jean-Pol Durand, Paris
U
n drôle de cadeau attendait les médecins du secteur 2, au matin de la Saint-Sylvestre,
le 31 décembre dernier. En fait, en guise d’étrennes gouvernementales, un décret, signé la veille
par les ministres et livrant une singulière définition du « tact et mesure » dont l’appréciation était
antérieurement du seul ressort des l’Ordre et qui passe désormais aux mains du Directeur de Caisse.
Ce texte modifie donc le fond de l’article L162-1-4, que
les médecins méconnaissent à tort car c’est celui qui régit
l’ensemble de cas où un directeur de caisse peut leur
infliger une amende. Observons donc la nouvelle définition
réglementaire du « tact et mesure ». Il s’apprécie, nous dit
le 3ème paragraphe de l’article 1 « au regard de la prise
en compte dans la fixation des honoraires de la situation
financière de l’assuré, de la notoriété du praticien, de la
complexité de l’acte réalisé et du temps consacré, du
service rendu au patient ainsi –grande nouveauté ! – que
du pourcentage d’actes avec dépassement et du montant
moyen de dépassement pratiqués, pour une activité
comparable par les professionnels de santé exerçant dans
le même département. »
Cette définition ne déroge pas, dans sa première partie à
l’article 53 et à ses commentaires ordinaux, du Code de
déontologie médicale. L’un et l’autre parlant de « situation
de fortune du malade et éventuellement de circonstances
particulières », « de la nature, de la durée et de l’importance
de l’acte médical, mais également des possibilités de soins
et des conditions économiques ». Les commentaires faisaient
explicitement référence à la densité médicale sous la nuance
suivante : « lorsque l’offre de soins est raréfiée dans un
secteur donné, voire s’impose sans choix alternatif ».
Mais jamais, jusqu’à présent, aucun texte législatif ou
réglementaire ne faisait de référence aux pratiques
« moyennes » du même département… Ce qui n’ira pas
sans difficulté d’interprétation là où les praticiens du secteur
2 sont si peu nombreux que leur tarification « moyenne » y
perd toute signification statistique.
C’est un problème, comme est un autre problème le fait que
le Directeur de la CPAM puisse, avant de sévir, s’affranchir de
toute autre avis préalable que celui d’une commission issue
de son propre Conseil d’administration. Mais ni l’instance
locale de l’Ordre, ni même la Commission conventionnelle
paritaire ne sont censées donner d’avis.
51
Ce pouvoir exorbitant abandonné au directeur de caisse
n’est pas franchement une nouveauté ; il était connu depuis
septembre dernier quand le ministère avait organisé la
« concertation » sur ce dispositif. Le SML, notamment, avait
refusé de s’y rendre au motif que le principe et les modalités
de ces pénalités unilatérales venait en contradiction
avec le climat d’apaisement entretenu à l’époque par
le gouvernement. Il affirmait qu’il prendrait pour une
« provocation » la publication du décret dans les termes
prévus… Ceux-là mêmes qui sont employés aujourd’hui.
À l’heure de mettre ce numéro sous presse, les autres
centrales n’avaient pas (encore) réagi.
Cette mesure radicale - humiliante pour les médecins - doit
évidemment être rapprochée de deux autres dispositions
mises en œuvre en début d’année :
- une mesure de « transparence » de la Caisse qui, depuis
le 7 janvier, met à disposition de ses affiliés, sur une
« hot-line » téléphonique aussi bien que sur son internet
(http://www.ameli.fr), les tarifs « moyens » des praticiens,
aussi bien pour leurs consultations que, désormais, pour les
actes techniques les plus souvent pratiqués ;
- une autre mesure, beaucoup plus humiliante encore,
obligeant les mêmes praticiens du secteur 2 à une
« information préalable écrite* » (le mot de « devis » a été banni
mais le sens est le même) pour tout acte dépassant, a priori,
70 €… Ce qui recouvre sensiblement toute la nomenclature
des actes techniques. On notera que la CNAM, qui aurait
du livrer des informations pratiques sur la faisabilité de ce
dernier dispositif avant le 1er février, date de son opposabilité,
n’a toujours pas communiqué à son propos… L’Ordre, en
revanche, a publié et mis en ligne sur son site, une lettre-type
qu’on peut donc considérer comme référence.
Il n’empêche qu’en quelques semaines, et la concomitance
de ces annonces n’est sans doute pas fortuit, la liberté
des honoraires a vu son exercice écorné comme jamais.
Sans que quiconque puisse accuser d’autre fautif que le
gouvernement. Que restera-t-il à négocier aux interlocuteurs
conventionnels ?
* Modèle de lettre préconisée par l’Ordre page suivante.
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

52
inFORMAtiOnS SOCiO-PROFESSiOnnELLES
* Le modèle de lettre préconisée par l’Ordre
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

Dépêches...
Jean-Pol Durand, Paris
Bases de données, registres et
observatoires : la nouvelle clef d’accès
à un EPP pérenne
Il faut lire d’urgence la dernière Lettre d’information de la HAS*,
qui comporte un excellent article sur les « Registres, observatoires,
bases de données » dont la participation vaut au médecin inscription,
sous condition, à un programme d’évaluation des pratiques
professionnelles (EPP).
Problème de sémantique d’abord. Des trois notions, l’article donne
les définitions respectives suivantes :
- « un Observatoire compile des données existantes sur une population.
Il permet d’observer et de suivre une population dans un but d’amélioration
de la connaissance. C’est un outil d’analyse et de prospection (exemple :
recherche de patients répondants aux critères d’inclusion dans un essai
clinique » ;
- « un Registre** enregistre de façon exhaustive une population concernée
par une pathologie dans une ère géographique définie (exemple : registre
français des cardiopathies) » ;
- « enfin le terme de Base de données est plus général. Il regroupe toutes les
formes d’enregistrements d’information sur un thème donné. »
Au nombre des Observatoires, l’article cite le réseau Sentinelles,
nourri par 1300 généralistes volontaires et bénévoles qui observent
l’épidémiologie de 14 pathologies, comme la grippe ou la gastroentérite.
Bruno Bally, chef de projet à la HAS, raconte, dans le même article,
qu’un groupe de 14 organisations a souhaité valoriser ce type d’outil
dans le cadre de l’EPP obligatoire, ayant abouti à la rédaction d’un
document de référence sur le sujet (également disponible sur le
site de la HAS/Espace EPP, publication du 28 mai 2008). Parmi
les clauses discriminantes conditionnant la reconnaissance de la
participation au titre de l’EPP : la participation « active et régulière »
à la base et l’acceptation de recevoir les éléments statistiques
permettant d’étalonner sa pratique par rapport à celles du groupe.
* Numéro 14 – novembre/décembre 2008,
téléchargeable sur le site http://www.has-sante.fr
** Un arrêté du 6 novembre 1995 relatif au Comité national des registres précise
les conditions de la qualification d’un registre.
inFORMAtiOnS SOCiO-PROFESSiOnnELLES
Prescriptions : quand l’hôpital
alourdit la facture des dépenses…
de ville
53
On se montre assez souvent critique, dans ces colonnes, pour
la production statistique de la CNAM, pour ne pas applaudir
quand elle répond à une authentique demande. Voilà qui est fait
concernant les prescriptions hospitalières délivrées en ville et donc
… abusivement imputées au secteur libéral. Il y a longtemps que
les centrales se plaignaient de cette injustice sans toutefois pouvoir
en chiffrer le préjudice. Il s’avère donc que 21 % des prescriptions
« de ville » (et 23 % des prescriptions de médicaments) sont en fait
signées à l’hôpital, ce qui représente une facture de 8,3 milliards
d’euros, soit plus de 5 % de l’ONDAM (Objectif National de
Dépenses de l’Assurance Maladie) voté par le Parlement pour
2009. Ces prescriptions se répartissent en transport, médicaments
et DMI, IJ, biologie, auxiliaires médicaux, etc. Mais 50 % de ces
dépenses sont en réalité des médicaments qui servent à traiter des
malades particulièrement lourds (VIH, cancers), qui ne sont pas
ou plus hospitalisés.
Problème : ces molécules comptent généralement parmi les plus
coûteuses et les plus exposées à l’inflation. Les antithrombotiques,
pour ne prendre qu’eux, « pèsent » pour 5 % de la facture globale
des médicaments remboursés par l’assurance maladie. On observe
simultanément qu’elles augmentent plus vite que les prescriptions
pratiquées en ville. Au point de représenter en 2007 pratiquement
la moitié (46 %) de la croissance des dépenses : 2,1 points sur 4,6
quand ce ratio était de 0,7 point sur 4,8 en 2005 …
Le même hôpital contribue également pour 28 % à l’augmentation
annuelle des factures des LPP (matériels de prise en charge à
domicile) ou de biologie. Devant ce constat de l’implication de
l’hôpital dans la « dérive » des dépenses de ville, les tutelles se
devaient évidemment de réagir. L’État l’a fait en prévoyant à la
LFSS-2009 (Loi de Financement de la Sécurité Sociale) que le
prescripteur soit identifiable à l’hôpital, comme il l’est en ville, à
compter du 1er janvier 2010. Problème : ce processus était censé se
fonder sur le numéro RPPS (Répertoire Partagé des Professionnels
de Santé), dont on vient d’apprendre qu’il est reporté … à plus tard,
2010 dans la meilleur hypothèse. La Caisse, également interpellée,
a fait connaître son intention d’envoyer ses DAM (Délégués de
l’Assurance Maladie) dans les services hospitaliers. Ils espèrent y
être aussi bien reçus qu’en ville.
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

Union Interrégionale de FMC du Bassin parisien / 60 rue Laugier 75017 PARIS
PLANNING DES SESSIONS DE FORMATION 1ER SEMESTRE 2009
Chère Consœur, Cher Confrère,
J’ai le plaisir de vous informer des prochaines sessions organisées par l’UIB en région Ile de France :
Formation à l’informatique : Windows
Date et horaires : samedi 14 mars 2009 de 10h à 17h
Lieu : Espace VINCI, 25 rue des Jeûneurs 75002 PARIS
Contenu :
- Découverte de l’environnement (bureau, menu démarrer, icônes, raccourcis, poste de travail, corbeille, fenêtres, barre des tâches, …)
- Personnalisation de son système d’exploitation (créer des sessions + mot de passe, affichage, fond d’écran, écran de veille, clavier,
souris, …)
- Organiser ses données (gérer les dossiers, sous-dossiers, raccourcis, copier/coller, périphérique de stockage (clé USB) …)
- Introduction des logiciels inclus dans Windows (Paint, Bloc note, Diaporama, WordPad, BackUp …)
- Entretenir son ordinateur (ScanDisk, Défragmenter, …)
Formation à l’informatique : Recherche d’informations médicales sur Internet
Date et horaires : samedi 15 mai 2009 de 10h à 17h
Lieu : Espace Vinci Formeret, 25 rue des Jeûneurs 75002 PARIS
Contenu :
- Optimisation de l’utilisation d’un navigateur Internet dans le cadre d’une Recherche d’informations
- Les outils de recherche : Annuaires de recherche, moteurs de recherche, sites bibliographiques, base de données médicales…
- Google, cismef, medline/pubmed, atricle@inist
- Multiples exercices pratiques
Formation à l’informatique : Images & photographie numérique
Date et horaires : samedi 20 juin 2009 de 10h à 17h
Lieu : Espace Vinci Formeret, 25 rue des Jeûneurs 75002 PARIS
Contenu :
- Image : De l’œil au traitement numérique
- Photographie numérique : matériel et décryptage de fiches techniques
- Connaître et utiliser les réglages de l’appareil photo
- Créer et organiser une photothèque
- Optimiser les prises de vue : composition d’une image
- Le montage panoramique
- Embellir les images : retouches numériques basiques
Dans l’attente de vous rencontrer prochainement, je vous prie de croire, Cher Consœur, Cher Confrère, en l’assurance de mes sentiments
les meilleurs.
Bulletin d’inscription session FMC
Dr Gérard Lagarde Dr José Carbonnier
Nom : .......................................................................... Prénom : .............................................................................
Spécialité : ..................................................................................................................................................................
Adresse complète : ......................................................................................................................................................
Tél. :.......................................................... Fax. :..........................................................................................................
Email :...........................................................................................................................................................................
Souhaite participer à la session du ……...........…………….................octobre 2008.
à retourner complété à l’UIB, 60 rue Laugier 75017 PARIS ou par email à uibsecretariat@gmail.com
Pour tout renseignement, merci de joindre Mr Jérôme GUILLE au 06 76 74 67 28
Joindre à votre envoi : une feuille de soin barrée et une attestation URSSAF 2006 ou 2007 relative à la cotisation au FAF-PM
U
I
B

inFORMAtiOnS SOCiO-PROFESSiOnnELLES
est-il toujours opportun
de créer une SeL ?
Rémi DUMAS, Expert Comptable Diplômé, Chargé d’enseignement - Université PARIS I
Le législateur en étendant l’assiette des cotisations sociales
de certains libéraux exerçant en SEL aux dividendes excédant
10 % des capitaux propres, vient de créer un apartheid social,
pour s’inspirer d’une formule du professeur Maurice COZIAN
(aujourd’hui décédé) et on peut s’interroger à juste titre.
Il y a là sûrement un prétexte pour encourager l’inertie des hésitants
ou des velléitaires.
Il n’est pas inutile de rappeler que les SEL ont été créées par la
loi du 31/12/1990 et que l’un des 3 objectifs principaux était de
permettre à tous les libéraux l’accès à la fiscalité plus favorable
des sociétés commerciales (impôt sur les sociétés)…
Les deux autres objectifs :
1) l’accès des capitaux extérieurs pour renforcer les moyens
financiers ;
2) favoriser l’interprofessionnalité, sont presque restés lettre morte.
Si le législateur avait prévu dès l’origine l’accès « aux prélèvements
obligatoires », car il est illusoire de parler d’impôts tout en ignorant les
prélèvements sociaux, ainsi que le démontre le récent remplacement
du Conseil des Impôts par le Conseil des Prélèvements Obligatoires,
cela aurait épargné une dizaine d’années de contentieux et
d’incertitudes pour les libéraux concernés.
Le législateur, comme cela devenait inévitable vient de trancher et
mettre fin aux jurisprudences contradictoires du Conseil d’Etat (pour
les médecins) et de la Cour de Cassation (pour les chirurgiensdentistes).
Pour autant les débats et les incertitudes ne sont pas forcement
terminés car ces dispositions nouvelles ne concernent qu’une
partie des libéraux, ceux exerçant en SEL avec un statut social de
travailleurs indépendants, donc les SELARL.
Ne sont pas touchés les libéraux qui exercent en SELAS (déclinaison
de la SAS, société par actions simplifiée) et en SELAFA (déclinaison
de la SA, société anonyme). À ce jour ces formes sociales sont très
peu employées.
On assiste à un mouvement de démocratisation de la SAS :
suppression du capital minimum, suppression du commissaire
aux comptes en dessous d’un certain chiffre d’affaires… À l’avenir
il n’est donc pas exclu que les libéraux allergiques aux
prélèvements sociaux excessifs, transforment leur SELARL
en SELAS. Cela n’est ni compliqué, ni onéreux à réaliser.
Les libéraux attachés aux régimes sociaux des travailleurs
indépendants et qui souhaiteront conserver leur SELARL seront-ils
réellement pénalisés ?
Pour ceux qui utilisent leurs SELARL comme un BNC amélioré, il
y a aura forcement une augmentation des cotisations sociales,
qui sera partiellement compensée par une baisse de l’impôt sur
les sociétés. Sur un plan macro-économique l’accroissement des
cotisations sociales susceptibles de découler de cette réforme va
certes diminuer les déficits des budgets sociaux, mais simultanément
en provoquant une baisse de l’impôt sur les sociétés, cela va
aggraver le déficit du Trésor Public.
55
Pour l’Etat il s’agit donc d’une politique digne du sapeur
Camembert.
Même s’ils sont peu nombreux, certains libéraux ont entendu et mis
à profit le message prémonitoire du Docteur Gérard MAUDRUX,
en 2001 : OSONS, OSEZ LA SEL… avec quelques millions à
gagner à la clé…
Avec le recul, il est tout à fait possible de valider la pertinence et
la véracité des idées du Docteur Gérard MAUDRUX et si la SEL est
utilisée comme un outil de capitalisation elle peut permettre de
gagner des millions d’euros (et pas seulement de francs).
Le Docteur Gérard MAUDRUX, comme tous les précurseurs n’a
pas été compris en 2001 par ses confrères. Il faut constater qu’à
l’époque et parfois de nos jours, la majorité des professionnels du
chiffre et droit n’avait pas davantage compris l’intérêt de la SEL
envisagée comme un support de capitalisation personnelle par
rapport à la capitalisation collective connue de tous.
Il est bien évident qu’avec des capitaux propres de 500 000 euros,
voire de un million d’euros, ou plus, la faculté de distribuer des
dividendes, non soumis aux cotisations sociales prend une autre
dimension.
Pour les libéraux déjà en SELARL il y aura au minimum une
nécessité de revoir leur stratégie du financement de leur train de
vie et particulièrement revoir le montant de la rémunération de
gérance et le montant des dividendes.
Pour les libéraux toujours en BNC et qui n’osent pas franchir
le RUBICON, il y aura lieu de comparer les alternatives SELARL et
SELAS, de choisir un capital social conséquent (cela est d’autant
plus facile que la libération peut-être étalée sur 5 ans).
Actuellement la souscription au capital d’une SEL peut donner
droit à des avantages fiscaux intéressants : crédit d’impôt de 25 %
(plafonné à 10 000 euros par an pour un couple), réduction d’ISF
(plafonnée 50 000 euros par an).
c onclusion
Cette mesure ne constitue pas réellement un dispositif de
dissuasion à la création de SEL, elle rendra les dosages plus
subtils à réaliser.
La consultation du Professeur Maurice COZIAN publiée en
janvier 2008 par l’AGAPS (Association de gestion agréée
des professions de santé) est toujours d’actualité : quand un
médecin se met en société, ce n’est pas pour échapper à une
éventuelle mise en faillite personnelle, c’est plus prosaïquement,
pour payer moins d’impôts et moins de cotisations sociales. Les
calculs sont vite faits. Au-delà d’un certain plafond de recettes
et de résultats, mieux vaut se placer sous la coupe de l’impôt sur
les sociétés… Aucun principe n’oblige un contribuable à payer
le maximum possible d’impôts et de cotisations sociales.
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

56
RUBRiqUE JURiDiqUE
Le médecin libéral et
son personnel :
principales recommandations
Benjamin Attali, juriste
L’
activité du médecin est rarement solitaire. S’il exerce parfois en coordination avec des
confrères avec qui il est en situation d’égalité professionnelle, le médecin peut aussi s’entourer
de personnes qui lui sont hiérarchiquement subordonnées : secrétaire, infirmière…
Ce lien de subordination, qui est la caractéristique essentielle du salariat, est encadré par le droit du travail
qui édicte les règles que le médecin devra respecter dans ses relations avec son personnel.
i. la conclusion Du conTraT
De TraVail
a) La nature du contrat de travail
Le médecin qui souhaite embaucher un salarié doit choisir
entre deux types de contrat de travail (des modèles sont
consultables sur le site www.travail-solidarité.gouv.fr)
Le contrat de travail à durée indéterminée (CDI)
dont le terme n’est pas fixé d’avance. Le médecin et/ou
le salarié peuvent le résilier à tout moment.
Le contrat de travail à durée déterminée (CDD) dont
le terme est fixé d’avance. Il doit en principe être exécuté
jusqu’à son terme. Le médecin devra donc être très
attentif au terme du CDD qu’il conclu car il sera lié au salarié
jusqu’à la survenue de ce terme et devra, en cas de rupture
à son initiative, verser tous les salaires restant dus jusqu’au
terme. Il convient de préciser que le recours à un CDD
n’est pas libre mais doit être justifié par une cause légale
telle que le remplacement d’un salarié ou l’accroissement
temporaire d’activité (article L.1242-2 du Code du travail).
b) Le contenu du contrat de travail
Le contrat de travail doit remplir les conditions classiques
que doit respecter tout contrat : consentement et capacité
des parties au contrat, objet (sur quoi porte le contrat ?)
et cause (pourquoi les parties ont-elles contracté ?) du
contrat.
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
En outre et à la différence d’autres contrats, le contrat de
travail doit être écrit, rédigé en langue française et doit
comporter certaines clauses spécifiques :
- identité des parties (nom/prénom, date/lieu de naissance,
nationalité, n° sécurité sociale ou n° d’immatriculation
au RCS, domicile ou siège social, nom et prénom des
représentants légaux),
- lieu du travail,
- date de début et le cas échéant de fin du contrat de
travail,
- le cas échéant, durée de période d’essai,
- grade et/ou qualité du salarié (infirmier, secrétaire…),
- éléments relatifs à la rémunération du salarié,
- éléments relatifs à la durée du travail (journalière,
hebdomadaire, à temps complet, à temps partiel…).
ii. l’exécuTion Du conTraT
De TraVail
a) Le respect des conditions de travail
Le médecin et le salarié doivent, lors de l’exécution du contrat
de travail, respecter leurs obligations contractuelles
respectives.
- Le médecin doit procurer au salarié le travail convenu et
les moyens de réaliser celui-ci, rémunérer le salarié selon
les montants et les dates prévus, respecter la réglementation
légale et s’acquitter de toutes les cotisations obligatoires
(sécurité sociale, assurance, chômage…).

- Le salarié doit quant à lui respecter la discipline générale
du cabinet (conditions, durée et horaires du travail…),
exécuter personnellement et consciencieusement le travail
convenu et prendre soin du matériel confié.
Le salarié travaillant dans un cabinet médical doit en outre
respecter le secret médical relatif à l’état de santé du
patient. La confidentialité la plus stricte doit à cet effet être
respectée par le personnel du médecin.
b) La modification du contrat de travail
L’activité d’un cabinet médical n’est pas immuable et la
jurisprudence admet donc parfois une adaptation nécessaire
des obligations contractuelles.
La modification unilatérale du contrat de travail, qui
correspond à une transformation des éléments essentiels du
contrat de travail, est en principe impossible. L’élément
essentiel est celui qui, avec sa disparition, entrainerait une
dénaturation des conditions de travail prévues par le contrat
de travail.
En revanche, un simple changement des conditions
de travail du salarié, qui ne porte pas sur un élément
essentiel du contrat de travail, peut être imposé au
salarié.
Une kinésithérapeute, employée d’un médecin rhumatologue, a été
licenciée au motif qu’elle refusait une modification des conditions
de rémunération prévues par son contrat de travail.
Le rhumatologue soutenait qu’une modification de la rémunération
de la salariée suivie de la poursuite sans contestation de l’activité
par cette dernière pendant treize mois, ainsi que la réception sans
contestation des bulletins de salaire afférents, constituait la preuve
de l’accord intervenu entre l’employeur et l’employée sur cette
modification substantielle du contrat de travail.
Les juridictions ont considéré que la preuve d’un accord sur la
modification du contrat de travail ne peut résulter de la seule
poursuite de l’exécution du contrat de travail et de l’acceptation
sans réserve des bulletins de paye par le salarié.
Le rhumatologue fut condamné à payer diverses sommes
compensatrices des préjudices subis par la salariée du fait de son
licenciement.
iii. la rupTure Du conTraT
De TraVail
a) La procédure et les causes de rupture
Certains modes de rupture ne posent pas de problèmes
spécifiques : rupture amiable, départ à la retraite,
démission…
RUBRiqUE JURiDiqUE
57
La rupture le plus souvent à l’origine d’un litige est le
licenciement, c’est-à-dire la rupture d’un CDI à l’initiative
de l’employeur.
Tout licenciement doit être régulier dans la forme,
c’est-à-dire respecter une procédure qui repose
principalement sur trois étapes :
- La convocation à l’entretien préalable qui doit se
faire par écrit (par lettre recommandée ou par lettre remise
en mains propres contre décharge constatant la remise et
signé par le destinataire de la lettre) en précisant l’objet
de l’entretien (le projet de licenciement), la date, l’heure et
le lieu de l’entretien ainsi que la possibilité pour le salarié
de se faire assister. Un délai de cinq jours ouvrables (jours
réservés en principe au travail, c’est-à-dire à l’exclusion des
dimanches et jours fériés) entre la présentation de la lettre
recommandée ou la remise en mains propres et l’entretien
doit être respecté pour donner le temps au salarié de
réfléchir et de contacter la personne qui l’assistera.
- L’entretien préalable doit permettre au salarié de
prendre connaissance des motifs du licenciement envisagé,
de recueillir les explications de celui – ci et les observations
de la personne qui l’assiste.
- La notification du licenciement doit être effectué
par écrit (lettre recommandée avec accusé réception) en
respectant un délai minimum de deux jours ouvrables après
l’entretien. Elle doit énoncer le ou les motifs de licenciement
et fixer la date d’expiration du préavis ou la mention le
dispensant de l’effectuer. La date de présentation de la
lettre fixe le point de départ du préavis.
Le licenciement irrégulier dans la forme ouvre droit
au salarié d’intenter une action en dommage et
intérêts.
Le licenciement doit également être, quant au fond,
fondé sur une cause réelle (c’est-à-dire avoir une réalité
vérifiable et objective) et sérieuse (c’est-à-dire revêtir un
certain degré de gravité rendant impossible -sans dommage
pour l’entreprise- la poursuite du travail).
Il existe deux types de licenciement :
- Le licenciement pour motif personnel motivé pour
des raisons inhérentes à la personne du salarié ayant
pour origine un comportement fautif ou non de celui-ci. Le
licenciement pour faute doit être justifié par, en ordre de
gravité croissante, une faute simple, une faute grave (celle
qui rend impossible le maintien du salarié dans l’entreprise
pendant la durée du préavis) ou une faute lourde (celle qui
caractérise une intention de nuire de la part du salarié). Le
degré de la faute est très important dans la mesure
où il conditionne l’octroi de certaines indemnités de
rupture (voir ci -dessous).
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

58
RUBRiqUE JURiDiqUE
- Le licenciement pour motif économique motivé
pour un ou plusieurs motifs non inhérent à la personne du
salarié résultant d’une suppression ou d’une transformation
d’emploi ou d’une modification, refusée par le salarié,
d’un élément essentiel du contrat de travail, consécutives
notamment à des difficultés économiques ou à des mutations
technologiques. Ce type de licenciement met à la charge
de l’employeur une obligation préalable de tout
faire pour reclasser son salarié (article L.1233-4 du
Code du travail).
Un rhumatologue a licencié pour motif économique une employée
à temps partiel du Cabinet médical pluridisciplinaire dont il était
associé et qu’il quitta pour s’installer dans un cabinet personnel.
Le rhumatologue soutenait pour justifier le licenciement que le
nombre de ses actes médicaux avait diminué de manière significative
et que ses charges professionnelles avaient augmenté.
La Cour de cassation a considéré que le rhumatologue aurait
du rechercher, ainsi que l’y invitait la salariée, qui faisait valoir
qu’elle était également aide-manipulatrice en radiologie, si l’emploi
disponible d’aide manipulatrice en radiologie était compatible avec
les capacités de l’intéressée et si elle aurait pu occuper cet emploi.
b) Les obligations consécutives à la rupture
Le versement des indemnités de rupture :
- L’indemnité compensatrice de préavis est due
lorsque le médecin-employeur a dispensé, à son initiative,
son salarié d’exécuter son préavis. Elle est égale aux salaires
et avantages que le salarié aurait perçus s’il avait accompli
le préavis.
- L’indemnité de licenciement est due au salarié à
condition que ce dernier justifie d’ 1 an d’ancienneté
ininterrompue à la date d’expiration du préavis,
effectué ou non. Le montant de cette indemnité est calculé
en fonction de l’ancienneté du salarié et de la nature du
licenciement.
L’indemnité compensatrice de préavis et celle de
licenciement ne sont pas dues au salarié licencié
pour faute grave ou pour faute lourde mais doivent
être versées au salarié licencié pour faute simple.
- L’indemnité compensatrice de congés payés qui
correspond à la fraction dont le salarié ne peut bénéficier
du fait de la résiliation de son contrat de travail. Elle n’est
pas due au salarié licencié pour faute lourde mais doit
être versée au salarié licencié pour faute grave ou
pour faute simple.
Le respect de certaines formalités :
- Remettre au salarié un certificat de travail mentionnant
la date, les signatures, prénoms et noms du médecin et
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
du salarié, la date d’entrée et de sortie de l’entreprise, la
nature de l’emploi ou des emplois successivement occupés
ainsi que les périodes pendant lesquelles ces emplois ont
été tenus. Toutes mentions susceptibles de porter
atteinte au salarié sont interdites.
- Remettre au salarié contre reçu un solde de tout compte
faisant l’inventaire des sommes versées au salarié lors de la
rupture du contrat de travail.
- Remettre au salarié une attestation ASSEDIC destinée
à permettre à ce dernier de solliciter le bénéfice de
l’allocation de chômage. L’employeur doit aussi transmettre
cette attestation aux ASSEDIC (modèle consultable sur le
site www.assedic.fr).
Le refus par le médecin de remettre à son ancien
salarié ces documents est susceptible de constituer
un préjudice dont le salarié pourra demander
réparation devant le conseil des prud’hommes qui
est la juridiction de 1ère instance compétente en
matière de contrat de travail.
c onclusion
Pour résumer, le médecin doit accorder une attention toute
particulière dans la conclusion du contrat de travail lors de
l’embauche d’un salarié, car c’est ce contrat qui fixera le
cadre des futures relations entre les deux cocontractants.
La rupture des relations professionnelles entre le médecin
et l’un des membres de son personnel étant un moment
sensible le médecin respectera scrupuleusement les
conditions de forme encadrant cette séparation.

caciT ViTamine D3® s’engage
aux côTés De l’associaTion
« le rire méDecin »
Une initiative des laboratoires Procter & Gamble,
présentée le 13 janvier 2009
D
epuis plus de 40 ans, PROCTER & GAMBLE est engagé
dans le développement durable et l’amélioration
de la qualité de vie des générations actuelles. Parmi
nombre d’autres actions, le laboratoire soutient près de
250 millions d’enfants dans le monde par le programme :
« Live, Learn et Thrive ® », dont le but est de favoriser pour un
maximum d’enfants l’accès à l’eau potable, partout dans le
monde. L’initiative d’aujourd’hui est de soutenir l’association :
« Le Rire Médecin ». Les membres de cette association se rendent
dans les hôpitaux pour présenter, en général à 2 personnes,
des spectacles de clowns aux enfants malades hospitalisés. Ce
sont tous des professionnels du spectacle, bénéficiant d’une
formation spécifique pour intervenir dans ce milieu particulier.
Ils travaillent en étroite collaboration avec le corps médical, et
organisent en fonction de la situation une prestation spécifique
et adaptée.
La présente opération consiste à proposer, à partir de janvier
2009, aux médecins généralistes et spécialistes de participer
au jeu en ligne : « Le Challenge Pour Le Rire Médecin ». Entre
janvier et avril, les médecins seront amenés à répondre de
façon très ludique à des questions concernant le calcium et
la vitamine D, sur Internet, la participation du praticien ne
prenant que cinq minutes par mois. Chaque participation se
transforme en don. L’objectif est donc de gagner le maximum
de dons, afin de soutenir l’association ; la totalité des bonnes
réponses sur les quatre étapes du jeu vaudra une visite d’un
clown à un enfant.
«….. Impliquer les médecins dans ce projet est apparu essentiel
à plusieurs titres : la dimension humaine de leur profession
les pousse à vouloir participer à ce type d’opération, sans
qu’ils aient toujours le temps de le faire. Par ailleurs, il est bon
de faire savoir aux enfants, à leurs parents et au personnel
soignant que les médecins sont solidaires d’une autre manière
de leur parcours souvent difficile….. ». L’association « Le Rire
Médecin » a été créée en 1991 ; elle réunit actuellement plus
de 75 comédiens, intervenant au moins 2 fois par semaine
dans 35 services pédiatriques de 13 hôpitaux. 55 000 visites
personnalisées sont ainsi réalisées chaque année. Au fil du
temps, il s’est avéré que ces visites constituaient une véritable
thérapeutique au sens propre, véritable bouffée d’oxygène
pour les enfants, qui retrouvent ainsi leurs capacités d’humour,
de rêve et d’émerveillement.
Le Dr Brigitte LETOMBE (Lille), Présidente de la Fédération
Nationale des Collèges de Gynécologie Médicale, et le
Pr Patrice FARDELLONE, chef de service de rhumatologie du
CHU d’Amiens, ont pu passer quelques heures en compagnie
des clowns de l’association et se sont déclarés à la fois surpris,
intéressés, puis convaincus : cette opération constitue un moyen
simple et agréable d’aider cette association.
inDUStRiE : DERnièRES nOUVELLES
59
Comment participer :
- via le site Internet : www.challengepourleriremedecin.com
identifiant : cacit
- via le JIM : www.jim.fr, pour les médecins inscrits sur JIM
Online
efficaciTé De orencia®
(abaTacepT) Dans la prise
en charge Des arThriTes
inflammaToires inDifférenciées
Communiqué des Laboratoires
Bristol-Myers Squibb, 6 janvier 2009
U
ne étude réalisée sur 12 et 24 mois montre que,
comparativement au placebo, chez les patients porteurs
d’une arthrite inflammatoire indifférenciée, l’abatacept
(ORENCIA®) est en mesure de retarder la progression vers
une polyarthrite rhumatoïde. Par ailleurs, l’efficacité persiste
pendant au moins 6 mois après l’arrêt du traitement. Les
résultats de ce travail ont été publiés lors du congrès de la SFR
à Paris, du 14 au 17 décembre 2008.
Les patients candidats à cette étude présentaient une arthrite
indifférenciée, avec une synovite clinique symptomatique de
2 articulations au moins et des marqueurs anti-CCP2 positifs.
Ces patients étaient randomisés pour recevoir soit abatacept,
soit placebo pendant une durée de 6 mois, date à laquelle le
traitement était stoppé. Ultérieurement, les malades pouvaient
recevoir des AINS ou des corticoïdes à faible dose, mais aucun
traitement de fond de type DMARD. Le critère principal à
12 mois était le développement d’une PR définie selon les critères
ACR. Au bout de 24 mois étaient évalués les critères secondaires
(imagerie par exemple). En cas de survenue d’une PR, le patient
sortait de l’essai pour recevoir un traitement adéquat.
Chez les 50 patients analysés, à un an 12 patients sur 26, soit
46 %, traités par l’abatacept ont développé une PR, contre le
16 patients sur 24 (67 %) dans le groupe placebo, soit une
différence de 20,5 %. Abatacept pourrait donc retarder la
progression vers une PR définie chez certains patients atteints
d’une arthrite inflammatoire indifférenciée.
éTuDe « mesurer » : inTérêT
De la mesure De la Taille
chez les femmes ménopausées
Une initiative des Laboratoires MSD-Chibret
Conférence de presse du 15 janvier 2009
L
a mesure de la taille semble être l’un des
meilleurs marqueurs d’évolution structurale du
rachis. Elle peut cependant être le témoin d’un certain
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

60
inDUStRiE : DERnièRES nOUVELLES
nombre d’affections : pincement discaux, fractures vertébrales,
détérioration des scolioses, déformations des cyphoses. C’est
dire qu’il s’agit d’un paramètre non spécifique, mais qui peut
cependant être très utile s’il est pratiqué avec discernement.
La perte de taille chez les femmes ménopausées est pratiquement
inéluctable ; toutefois, les mesurer ne semble pas faire partie
des plans d’examen habituellement utilisés. Pourtant, cette
mesure systématique devrait permettre de chiffrer la perte de
taille, de vérifier comment les patientes elles-mêmes évaluent
les modifications de leur stature, et l’idéal serait de définir
le seuil de perte de taille à partir duquel on peut évoquer la
présence de fractures vertébrales.
L’enquête épidémiologique « MESURER », mise en place pour
tenter de préciser ces divers points, a intéressé 1 783 médecins
généralistes, et 224 rhumatologues. Tous ont inclus les 5
premières patientes âgées de 60 ans et plus, quels que soient les
motifs de consultation. 3 paramètres ont été pris en compte :
- la taille à 20 ans, qu’elle soit connue ou estimée par la
patiente ;
- la taille le jour de la consultation, estimée par la patiente ;
- la taille mesurée le jour de la consultation par le médecin,
3 fois de suite, avec prise en compte de la moyenne des
3 mesures.
9 694 patientes, d’âge moyen de 71.7 ans, ont été ainsi
enrôlées dans cette enquête. Il existe une grande variabilité
entre la taille estimée et la taille réelle : selon les patientes,
la taille maximale moyenne (à 20 ans) était de 162 cm ; le
jour de la consultation, elles pensaient mesurer en moyenne
159.9 cm. La taille mesurée était en fait de 157.4 cm. La perte
de taille moyenne était de 4.6 centimètres.
Pour 61 % de ces patientes, les praticiens pouvaient disposer
d’éléments radiographiques, permettant de dépister la présence
de fractures vertébrales et d’en analyser les déterminants.
Ceux-ci sont l’âge, la présence de douleurs rachidiennes lors
de la consultation, les antécédents de fractures périphériques
(surtout le poignet), les antécédents de prise prolongée de
corticoïdes et une perte de taille supérieure à 5 cm.
Que peut-on conclure ?
Les patientes considèrent comme normale une réduction de
taille par rapport à leur taille maximale à 20 ans. Même si les
malades se sous-estiment, la mesure montre que cette sousestimation
est en général insuffisante pour refléter la réalité.
C’est dire la nécessité de procéder à un contrôle rigoureux
de la taille, puisque l’autoévaluation par les patientes n’est
pas fiable. Mesurer les patientes doit faire partie de l’examen
systématique des femmes ménopausées. Ce simple geste
permet en général de dépister les fractures vertébrales,
symptomatiques ou non, qui constitueront autant de facteurs
de risque de survenue d’autres fractures, au niveau du col
fémoral ou du radius. Mesurer tôt, dépister tôt, traiter tôt :
l’étude « MESURER » permet de dire qu’à partir d’une différence
de taille de 5 cm, il est pertinent de faire des radiographies
et de procéder à la recherche de fractures vertébrales, qui
deviennent alors hautement probables.
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
genéVrier s’engage Dans
l’éDucaTion ThérapeuTique
Du paTienT arThrosique
Communiqué de presse, décembre 2008
T
rès impliqué dans le traitement de l’arthrose
(Chondrosulf 400®, Sinovial®, Flector Tissugel®) les
Laboratoires GENEVRIER ont présenté au congrès de
la SFR, en décembre 2008, leur nouvel engagement dans le
domaine de la rhumatologie : l’éducation thérapeutique du
patient (ETP). Éduquer le patient, c’est l’autoriser à mieux
connaître sa maladie, être plus autonome, et devenir l’acteur
principal de sa prise en charge. Elle se base sur les synergies de
compétence multidisciplinaire, assurées par des professionnels
de santé spécifiquement formés, au sein de réseau des
structures de soins dédiés. L’éducation fait partie des mesures
susceptibles de compléter efficacement les recommandations
officielles élaborées par les rhumatologues (EULAR,OARSI).
C’est un travail en profondeur : il faut organiser le système de
santé, sensibiliser et former les professionnels, impliquer les
malades et les associations de malades, ce qui suppose des
moyens financiers conséquents.
Les laboratoires GENEVRIER sont particulièrement concernés
par le traitement de l’arthrose. Or, dans ce domaine,
tout reste à faire en terme de formation et de structures de
soins dédiés. Il est depuis longtemps dans la politique du
laboratoire de fournir aux malades des brochures explicatives
sur la pathologie arthrosique. C’est dans le droit-fil de cette
action que GENEVRIER a entrepris de promouvoir l’ETP en
rhumatologie, et plus particulièrement dans la pathologie
arthrosique. Un premier exemple a été fourni : il s’agit du
programme SINOPSIS® (Support d’INfOrmation Patient pour
leur Suivi lors d’un traitement par Injection de Sinovial®),
ensemble d’outils pédagogiques à destination des patients, qui
permet de diffuser des informations simples, didactiques, en
complément du discours médical chez les malades candidats
à la visco-supplémentation, et conduit le patient à s’investir
dans sa prise en charge, son autonomie et son observance des
traitements.
« la polyarThriTe rhumaToïDe De
pierre-augusTe renoir »
Un film présenté par L’Association Française des
Polyarthritiques (AFP) et les Laboratoires Bristol-
Myers Squibb (BMS) -15 décembre 2008
D
ans le but de mieux faire comprendre comment
la polyarthrite rhumatoïde peut affecter la vie des
patients qui en sont atteints, l’AFP et BMS ont eu
l’idée de réaliser un film documentaire consacré au peintre
Pierre-Auguste Renoir, atteint à 56 ans par l’affection *. À cette
époque n’existaient que peu de traitements, d’une efficacité

discutable, et bien vite le peintre vit peu à peu se déformer ses
doigts, perdit la force de presser ses tubes de couleur, et dut
recourir à divers artifices pour tenir ses pinceaux. Coutumier
de l’expression : « On peint avec ses mains », et habité d’une
ténacité hors du commun, il peignit jusqu’à la fin de sa vie,
surmontant sa douleur et son handicap.
Des documents inédits montrent combien l’impact de la
maladie peut être sévère, et la volonté farouche de l’artiste
pour sauvegarder par des exercices quotidiens les fonctions de
ses mains, tandis qu’il perdait progressivement la capacité à se
tenir debout. Ce documentaire sur Renoir est très heureusement
complété par les exemples actuels de 2 femmes polyarthritiques
ayant su « vivre » avec leur maladie plutôt que la subir : l’une
est artiste peintre, l’autre est cavalière professionnelle, et les
propos qu’elles tiennent sur la qualité de leur vie, et la manière
dont elles gèrent leur statut de malades chroniques ont une
forte valeur d’exemple.
Ce film illustre parfaitement le point de vue du laboratoire
BMS sur la nécessité de prendre en charge les malades
polyarthritiques dans leur globalité : si le développement de
molécules performantes reste l’un des objectifs principaux,
le combat contre la maladie au quotidien doit être une
réalité : BMS travaille en collaboration étroite avec les patients,
les associations et les professionnels de santé, et multiplie les
initiatives pour accompagner et aider les malades.
En guise de conclusion, laissons la parole à Mme Patricia
PREISS, secrétaire générale de l’AFP : «... Les conséquences
de la maladie sur la vie quotidienne sont encore très sousévaluées,
et dans ce film on voit bien comment Pierre-Auguste
Renoir développe toute une série de compensations qui vont
l’aider à peindre. C’est une leçon de vie. En même temps, c’est
un message d’espoir. La maladie atteint le corps et non l’âme :
les dernières toiles de Renoir explosent de couleur… Il faut voir
ce film en famille, parce que chacun peut en tirer une leçon
de vie, les malades, leurs proches, et aussi, nous l’espérons,
beaucoup d’enfants ! »
* Ce film peut être visionné sur les sites :
www.bmsfrance.fr et www.polyarthrite.org
le TraiTemenT par ibanDronaTe
(bonViVa®) - 1 seul comprimé
1 seule fois par mois à 2 ans :
le poinT
Communiqué de presse des Laboratoires
ROCHE-GSK - 17 décembre 2008
n estime à 214 000 le nombre de patientes souf-
O frant d’ostéoporose post-ménopausique traitées
en 2 ans par ibandronate. L’AMM de la forme 150
mg à prise unique mensuelle a été obtenue en septembre
inDUStRiE : DERnièRES nOUVELLES
61
2005, puis, en octobre 2007, les laboratoires ont mis sur le
marché une solution injectable dosée à 3 mg, à pratiquer
en IV une fois tous les 3 mois. Ces deux formes constituent
une gamme de traitement dont le nombre de prises réduit
(12 comprimés à 150 mg par an, ou 4 injections IV trimestrielles
avec une dose de 3 mg) facilite l’observance, élément essentiel
de succès des traitements anti-ostéoporotiques.
Rappelons que la forme comprimé à 150 mg a obtenu son
AMM à la suite de l’étude MOBILE, comparant l’efficacité
et la tolérance de doses orales mensuelles d’ibandronate
(100 mg en une fois ; 100 mg en 2 fois, soit 50 mg
2 jours consécutifs ; 150 mg en une seule prise) à la
prise orale quotidienne (2.5 mg) approuvée par la FDA
et l’EMEA. La tolérance générale de BONVIVA à 150 mg
est similaire à celle de la forme à 2.5 mg, elle-même
proche de celle du placebo. La forme trimestrielle dosée à
3 mg a été étudiée pendant 2 ans (étude DIVA), en comparant
l’efficacité et la tolérance de 3 schémas thérapeutiques :
forme orale quotidienne 2.5 mg, forme injectable à 2 mg IV
tous les 2 mois, et 3 mg IV tous les 3 mois. La tolérance de
la forme retenue (3 mg) est acceptable : quelques douleurs
osseuses, musculaires ou articulaires, syndrome pseudo
grippaux.
les bas De compression :
pour les hommes aussi
Communiqué des Laboratoires tHUASnE,
19 janvier 2009
L
es femmes ne sont pas les seules à être touchées
par les jambes lourdes et les varices : plus
d’1/3 des hommes se plaindraient en France de
troubles de la circulation veineuse, plus particulièrement
entre 20 et 60 ans, et plus de la moitié après cet âge.
En fait, l’incidence des troubles chez l’homme serait très
voisine de celle observée chez la femme, avec un décalage
d’1 ou 2 décennies en raison d’un début différé de la
maladie veineuse. Par ailleurs, les hommes présentent
des douleurs plus fréquentes, une plus forte proportion de
varices et d’œdèmes. Le meilleur traitement de ces troubles
veineux reste, selon les recommandations de l’ANAES, la
compression veineuse.
Conscients de ce besoin, les Laboratoires Thuasne ont mis
au point la chaussette VENOFLEX CITY®, très discrète car
semblable à une chaussette de ville ordinaire. Elle bénéficie
cependant de propriétés thérapeutiques démontrées :
efficacité, en raison d’une confection respectant l’anatomie
et assurant une pression dégressive de la cheville au genou
qui favorise le retour veineux ; confort, défini par une forme
adaptée, des coutures extrafines, une texture douce et un
traitement antibactérien, usage et entretien faciles.
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

62
inDUStRiE : DERnièRES nOUVELLES
La gamme se décline en 2 niveaux de contention, en 2
matières (coton et fil d’Écosse), en 4 tailles et 2 longueurs,
et en 5 coloris. Par ailleurs, il existe désormais des bascuisses
en fil d’Écosse, en niveau 1 et 2 de contention et en
divers coloris.
Tarifs de remboursement :
chaussettes 22,40 €, bas-cuisses 29,78 €.
mieux bouger®,
Le programme de cure pour les affections
rhumatismales, mis au point par Les thermes
nationaux d’Aix-les-Bains, et présenté aux
thermalies au Carrousel du Louvre du 22 au
25 janvier
e programme des cures Mieux Bouger® a été
mis au point pour l’année 2009 avec la Société
L Médicale d’Aix-les-Bains, en se basant sur les
dernières études et recommandations de la communauté
médicale. En dehors des soins thermaux proprement dits,
qui permettent de soulager la douleur, le programme
comprend la fréquentation d’ateliers destinés à apprendre
aux patients un meilleur usage de leurs articulations. Les
cures Mieux Bouger® apportent tous les éléments nécessaires
aux curistes pour retrouver leur mobilité pendant et après
la cure. Deux formules : cure courte de 6 jours, et cure
médicalisée traditionnelle de 18 jours.
Les cinq finalités de la cure Mieux Bouger® sont les
suivantes :
- Soulager les douleurs :
4 soins quotidiens personnalisés sont choisis par le médecin
thermal en fonction du malade. Ils se sont réalisés dans
les meilleures conditions : personnel de soins entraîné et
compétent, matériel performant ;
- Entraîner les articulations :
Un programme de rééducation personnalisée sous contrôle
médical est établi par le personnel soignant, en fonction
des activités qu’il est possible de pratiquer et de celles qu’il
convient d’éviter. Ces programmes sont réalisés en salles
spécialisées par les kinésithérapeutes. Sont proposées
également des séances d’aquagym ou de gymnastique
plus spécifiques ; le but est d’obtenir une diminution des
douleurs des articulations par une pratique raisonnée de
l’activité physique ;
- Favoriser la prévention des risques de santé :
Des ateliers d’éducation sont proposés apprennent aux
patients les bons gestes pour leurs articulations, ainsi que
la manière de les préserver, de se relaxer, de s’alimenter,
aussi bien pour limiter les risques cardio-vasculaires que
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
diminuer la charge pondérale sur les articulations des
membres inférieurs ;
- Se détendre :
Le programme est élaboré pour assurer une détente
optimale : tout est organisé pour que les différents soins
thermaux et les activités parallèles se fassent dans un
espace commun : les soins thermaux se déroulent dans
une unité de soins reliée par ascenseur à l’Espace Détente.
Les soins thermaux ont lieu le matin, les ateliers de santé et
de gymnastique adaptée ont lieu l’après-midi ;
- Apprendre les bons gestes à appliquer toute l’année.
Mieux Bouger®, l’intitulé du programme parle de luimême
: l’équipe thérapeutique est en permanence
présente pour fournir des conseils avisés et apprendre la
bonne réalisation des gestes. En fin de cure, une brochure
remise aux patients permet de mettre en pratique tout au
long de l’année les comportements appris.
DiagnosTic eT prise en charge
De l’osTéoporose : ce qu’il fauT
reTenir en praTique
Un symposium des Laboratoires ROCHE et GSK
Congrès SFR, 17 décembre 2008
es exposés des différents intervenants de ce
symposium constituent une excellente synthèse
L
de ce qu’il faut savoir en matière de traitement
de l’ostéoporose.
Le Pr Érick LEGRAND (Angers), coordinateur de cette
réunion, a rappelé que le traitement de l’ostéoporose
est indispensable pour plusieurs raisons. Le pronostic
de l’ostéoporose est grevé par la survenue de fractures,
extrêmement fréquentes, survenant tous sites confondus
chez 39 % des femmes et 13 % des hommes atteints par
l’affection.
Par ailleurs, le pronostic de ces fractures ostéoporotiques
est mauvais : après une fracture de l’ESF, 20 % des patients
décèdent dans l’année, contre 7 % des témoins ; par ailleurs
50 % des survivants ne retrouvent pas leur autonomie.
A partir de 75 ans le taux de récidive après une fracture
est dans un délai de 5 ans de 36. 4 % chez les hommes et
92. 4 % chez les femmes. Une récidive sur 5 survient dans
l’année qui suit la première fracture. Le coût de l’ostéoporose
est énorme, en raison du nombre considérable de jours
d’hospitalisation induits par la maladie. Il existe pourtant
de nombreux traitements variés et efficaces comme en
témoigne un certain nombre d’études randomisées, bien
réalisées, sur de grands effectifs, et qui attestent souvent
d’un taux de réduction de fracture de 40 à 65 %.

Les facteurs de risque de la maladie doivent être connus.
Le rappel de ceux-ci a été fait par le Dr Béatrice BOUVARD
(Angers). La fracture en elle-même est à la fois une
complication de l’ostéoporose et un facteur de risque de
fracture ultérieure. L’existence d’une fracture vertébrale
multiplie par 7 le risque de survenue de nouvelle fracture
vertébrale, et par 3 le risque de survenue d’une fracture de
l’ESF. Le 2ème facteur de risque est l’antécédent familial
de fracture de l’ESF, qui peut être dépisté par une simple
question : « votre père ou votre mère a-t-il ou a-t-elle été
victime d’une fracture du col du fémur ? ». Des facteurs
génétiques défavorables interviennent pour 70 % dans
une insuffisance du capital osseux vers l’âge de 25 ans, un
apport calcique trop faible, une anorexie, un tabagisme
ou une sédentarité constituant les 30 % restant des
déterminants. Bien entendu, l’âge est un facteur de risque
essentiel, notamment pour les fractures de l’ESF et des
vertèbres. La maigreur (IMC < 19) constitue également
un élément primordial à prendre en compte : la masse
osseuse est corrélée à l’IMC, les femmes les plus minces
ont des os fins et moins résistants, et, après la ménopause,
le taux d’œstradiol résiduel de ces femmes est plus bas.
La corticothérapie induit l’ostéoporose chez 30 à 50 % des
patients qui la subissent au long cours ; les corticostéroïdes
représentent en effet un élément toxique majeur pour le
tissu osseux. La traduction macroscopique de l’ostéoporose
cortisonique se traduit par une raréfaction des travées
osseuses, qui se perforent, se désorganisent et fragilisent
totalement l’architecture. D’autres thérapeutiques sont
également nocives pour le tissu osseux : les anti aromatases,
les agonistes de la LH-RH. Le tabagisme enfin augmente de
40 % le risque de fracture de l’ESF, de 15 à 30 % le risque
de fracture vertébrale, soit une augmentation de 25 % du
risque général. Il faut prendre en compte les facteurs de
risque, en les recherchant (densitométrie, radiographies),
en évaluant leur incidence sur la survenue de fracture,
en tenant compte de leur cumul éventuel qui grève le
pronostic, et en organisant le traitement en fonction de leur
présence : associer à la thérapeutique proprement dite un
sevrage cortisonique, un arrêt du tabac, ou l’amélioration
de la nutrition.
Quels sont les examens biologiques complémentaires à
pratiquer ?
D’après le Dr Pascal GUGGENBUHL (Rennes), le
premier stade est le dépistage d’une cause maligne
de déminéralisation (myélome, métastases). Le bilan
minimum comprend NFS, CRP, électrophorèse protéique,
transaminases, gamma-GT, phosphatases alcalines et
clairance de la créatinine. Le dosage du calcium et du
phosphore, éventuellement le dosage de la vitamine D
et de la parathormone peuvent s’avérer indispensables.
Dans un 3ème temps, et selon le contexte clinique, un
dosage de la TSH, d’une cortisolémie des 24 heures,
une calciurie des 24 heures, un dosage de la ferritine
plasmatique permettront d’affiner le diagnostic.
inDUStRiE : DERnièRES nOUVELLES
63
Des profils caractéristiques peuvent rapidement être
identifiés : hyperparathyroïdie primitive si la calcémie
est augmentée et la phosphatémie diminuée, carence en
vitamine D et profil ostéomalacique si la calcémie et la
phosphatémie sont très basses.
Les patients prennent-ils le traitement que vous leur
prescrivez ?
Selon le Pr Françoise DEBIAIS (Poitiers), l’arsenal thérapeutique
contre l’ostéoporose est particulièrement riche,
et les différents traitements qui le composent sont tous
efficaces, comme en témoignent les dizaines d’études
cliniques rigoureuses nécessaires à leur mise sur le marché.
Toutefois, ce type de traitement ne peut être efficace que
s’il est suivi régulièrement et sur une durée prolongée.
La qualité du suivi est définie par 3 termes différents :
l’observance thérapeutique est le respect par le malade
de la prescription médicamenteuse ; elle peut se traduire
en pourcentage : c’est le quotient des doses effectivement
prises sur les doses théoriquement prescrites. L’adhésion
est l’ensemble des conditions qui permettent l’observance,
reposant sur la participation du patient. La persistance est la
durée pendant laquelle le patient continue son traitement.
Si, dans les études cliniques le niveau d’observance
est élevé, dans la vie quotidienne il n’en est rien :
l’observance dans la maladie ostéoporotique ne dépasse
pas 38 %. À un an, 77 % des patients sous traitement anti
ostéoporotique cessent de le prendre. L’observance est
meilleure si l’on passe d’une administration quotidienne
à une administration hebdomadaire (38 % vs 52 %).
Les différentes études d’observance effectuées dans divers
pays donnent des résultats similaires. Le défaut d’observance
n’est pas sans conséquence sur les résultats du traitement :
la DMO vertébrale par exemple est significativement
moins améliorée chez les non-observants, et chez ces
derniers le risque fracturaire augmente. Les causes de
non-observance sont multiples : durée du traitement, coût
du traitement, mauvais remboursement, difficultés de
prise, associations médicamenteuses trop nombreuses, comorbidité,
dépression, etc. L’Importance de l’observance
sur le résultat thérapeutique doit donc inciter le médecin à
une vigilance particulière.
En conclusion, 5 solutions pour améliorer la prise en
charge de l’ostéoporose ont été proposées par le Pr Erick
LEGRAND.
1. La décision doit être prise dans le calme, après 2
consultations, en tenant compte des facteurs de risque
clinique, du résultat de la densitométrie et de la présence
ou non de fractures. Celles-ci doivent être activement
recherchées au moyen de radiographies adéquates,
devant toute douleur rachidienne même banale après
55 ans, devant une perte de taille de 3 cm au moins
par rapport à celle connue à 20 ans, ou devant une
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

64
inDUStRiE : DERnièRES nOUVELLES
réduction de taille de 2 cm entre deux consultations. Les
recommandations de l’AFSSAPS publiées en janvier 2006
indiquent les différentes conduites à tenir en fonction de
la présence de fracture ou de facteur de risque, selon les
résultats de la DMO. Si cet examen ne peut être réalisé, il
faut traiter à coup sûr les malades présentant une fracture
de l’ESF et les patients présentant une fracture vertébrale
indiscutable sur les clichés.
2. Il faut bien identifier les patients prioritaires : fracture
de l’ESF, en raison de l’accroissement de la mortalité, et
fracture vertébrale, en raison de l’importance du handicap
qu’elle induit. Secondairement, les patients avec une
fracture périphérique, en raison du risque de récidive, et
les patients avec une DMO basse et des facteurs de risque,
afin de prévenir si possible la première fracture. Si le
médecin est convaincu, le patient le sera et prendra son
traitement.
3. Il faut améliorer les connaissances du patient, expliquer
la maladie avec des mots simples, donner le résultat de la
densitométrie en s’assurant que le malade a compris ce
que celui-ci signifie. Il faut également dire que le traitement
sera long, mais s’il est correctement pris, il améliorera la
solidité osseuse et réduira le risque de fracture. Informer sur
la durée du traitement, la manière dont il doit être pris, les
objectifs thérapeutiques et les effets indésirables éventuels
est indispensable.
4. Interroger les patients sur leur style de vie et leurs
attentes permet d’adapter au mieux le traitement adéquat :
s’il existe des symptômes climatériques, préférer le
THS ; en cas de cancer du sein, prescrire le raloxifene. A la
patiente oublieuse, on peut proposer une forme injectable.
À la patiente active, on conseillera un biphosphonate à
administration mensuelle, : la persistance des femmes sous
ibandronate mensuel est, par exemple, meilleure à un an.
5. Il est impératif de programmer des consultations en
fixant les rendez-vous à l’avance : par exemple à 3 mois,
vérification de la tolérance du traitement et information du
patient, à 6 mois, vérification de l’observance, à 12 mois
vérification de l’observance, de la tolérance et de l’efficacité
(absence de fracture, mesure de la taille, etc.). Prévoir
ultérieurement une consultation annuelle pour faire le
point de l’ostéoporose. A chaque consultation l’observance
doit être évaluée, ce qui peut être fait à l’aide de questions
simples : quel jour prenez-vous votre traitement ? À quelle
heure ? Le prenez-vous avec votre café du matin ? Avez-vous
cessé votre traitement en raison de troubles digestifs ? Vous
arrive-t-il de l’oublier? Avez-vous confiance en ce traitement
?… Si l’observance est moyenne ou mauvaise, c’est peutêtre
que le malade a mal compris l’enjeu, dans ce cas il
suffira de recadrer l’indication et ou proposer une nouvelle
forme posologique. S’il s’agit uniquement d’une tendance
à l’oubli, il faut lui proposer des outils : montre, calendrier,
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
carnet de suivi, et peut-être conseiller la voie injectable.
S’il existe plusieurs raisons plus ou moins associées, telles
que difficultés personnelles ou familiales, co-morbidité,
troubles digestifs ou autres, conseiller également la voie
injectable. Un traitement efficace sera toujours dépendant
de la qualité de la relation et du dialogue médecin
malade.
le bilan à un an De la cohorTe
Desir
ous avions évoqué, dans un précédent numéro
N
de cette revue, la naissance de la cohorte DESIR
(DEvenir des Spondylarthrites Indifférenciées
Récentes). Celle-ci avait été créée dans le même esprit
que la cohorte ESPOIR, qui concernait les polyarthrites
non étiquetées. Un an après sa création, 300 patients ont
été inclus sur un nombre prévu de 700, qui souffrent de
rachialgies inflammatoires survenues récemment, évoquant
une spondylarthrite ankylosante. Chaque patient inclus dans
la cohorte devrait être suivi pendant 10 ans. Ce travail est
co-géré par l’AP-HP, la Société Française de Rhumatologie
et l’INSERM, et bénéficie du soutien institutionnel des
laboratoires WYETH.
Il s’agit d’un travail d’importance, puisque, en France,
300 000 personnes sont concernées, et 1.5 million en
Europe. La maladie prédomine chez l’homme (64 %), et
intéresse des malades jeunes, entre 15 et 50 ans. Dans la
majorité des cas, les symptômes apparaissent entre 20 et
40 ans. Si la maladie évolue, 25 à 30 % des malades peuvent
être après quelques années sérieusement handicapés, tant
dans leur vie personnelle que professionnelle. C’est donc
une affection qui mérite un traitement précoce ; or un
nombre considérable de patients n’est pas diagnostiqué
au cours des premières années d’évolution. Le retard de
diagnostic est en moyenne de 8 ans.
Les finalités de l’étude DESIR sont d’étudier l’histoire naturelle
des rachialgies inflammatoires récentes, d’identifier les
facteurs prédictifs de développement et de progression
de la maladie, et de mieux mesurer leurs conséquences
humaines et économiques.
Qui peut être inclus dans cette étude ? Un homme ou
une femme entre 18 et 50 ans, présentant des rachialgies
inflammatoires récentes, avec une douleur localisée au
rachis lombaire au rachis dorsal ou à la fesse, répondant
aux critères de Calin et/ou de Berlin, dont la maladie a
commencé il y a moins de 3 ans, avec une symptomatologie
très évocatrice de spondylarthrite ankylosante.

Il est du devoir de chaque professionnel de santé concerné
de repérer ce type de malade et de l’adresser dans la
mesure du possible à l’un des 25 centres d’investigateurs
régionaux.
mieux connaîTre l’aclasTa® :
nouVelles Données, nouVelle
inDicaTion
Une conférence de presse des laboratoires
nOVARtiS - Congrès SFR, 16 décembre 2008
L
e développement du traitement de l’ostéoporose
par injection annuelle unique d’acide zoledronique
passe par une reconnaissance affinée
des propriétés de ce produit, comme l’a expliqué le
Dr FRANCILLON, Directeur Médical. Novartis, 3ème groupe
pharmaceutique mondial, s’est complètement impliqué
dans la lutte contre ce fléau, comme il le fait dans de
nombreux autres domaines. L’enjeu est d’importance :
l’ostéoporose post-ménopausique (O. P. M.) représente un
véritable phénomène de société, tant en raison de l’impact
de la maladie grevée par l’incidence de fractures, que par
les coûts induits par sa prise en charge et son traitement.
Il existe certes de nombreuses thérapeutiques, mais si
l’observance de celles-ci est inférieure à 50 %, il ne peut
être constaté de diminution du risque fracturaire. L’acide
zoledronique est le premier bisphosphonate susceptible de
réduire tous les types de fractures ostéoporotiques : fracture
de hanche, fracture vertébrale, fracture non vertébrale.
De ce fait, le produit dispose d’un nombre croissant
d’indications et de preuves reconnues : maladie de Paget
(septembre 2006), O. P. M. (octobre 2007), prévention des
fractures cliniques après fracture de l’extrémité supérieure
du fémur (E.S.F.) (septembre 2008), ostéoporose masculine
(septembre 2008) et enfin ostéoporose cortisonique, prévue
pour le début 2009.
Le Pr ROUX (Hôpital Cochin, Paris) a rappelé les spécificités
des fractures de l’ E. S. F. et présenté les résultats de l’étude
HORIZON RFT (Recurrent Fracture Trial après fracture de
hanche). La loi du 9 août 2004 avait défini un objectif
prioritaire pour la période 2004 - 2008 : réduire de
10 % l’incidence des fractures de l’E. S. F. À l’évidence, cet
objectif ne sera pas atteint ; on estime que le nombre de
fractures de l’E. S. F. devrait doubler entre 2000 et 2050,
avec une surmortalité d’environ 20 % dans l’année suivant
ce type de fracture. Par ailleurs, une patiente sur deux garde
après fracture de l’E. S. F une perte d’indépendance liée
à un handicap de la vie quotidienne ; un autre élément
d’importance est la majoration (x 2.3) du risque de survenue
d’une autre fracture. De même, la fracture de l’E. S. F. réduit
de manière significative l’espérance de vie.
inDUStRiE : DERnièRES nOUVELLES
65
L’étude HORIZON RFT a impliqué en double aveugle
2 127 hommes et femmes, recrutés par 148 centres dans
23 pays. Les patients recevaient de manière aléatoire
l’acide zoledronique ou le placebo, avec un traitement
complémentaire systématique de calcium et vitamine D.
Le critère principal de cette vaste étude était d’évaluer la
réduction de l’incidence de nouvelles fractures cliniques
après chirurgie réparatrice d’une fracture de l’ E. S. F. Les
objectifs secondaires concernaient une réduction globale
du risque de fracture ostéoporotique, quelle que soit la
localisation, et l’appréciation de l’augmentation de la DMO
du fémur sur la hanche non fracturée à 12 et 24 mois.
Le traitement a été administré pendant 1,9 mois en
moyenne ; la réduction du nombre de fractures cliniques
a été de 35 %, des fractures non vertébrales de 27 %, des
fractures vertébrales de 46 %, et des fractures de l’E. S. F. de
30 %. Pour la première fois un traitement dans l’ostéoporose
a montré une réduction significative du risque de mortalité
après fracture de l’E. S. F. de 28 %.
À la suite de cette étude, le RCP a été modifié : le seuil de
la clairance à la créatinine est désormais diminué de 40 à
35 ml/mn ; la perfusion est indiquée au minimum
2 semaines après l’intervention sur la fracture de hanche ; une
dose de charge en vitamine D de 50 000 à 120 000 UI est
recommandée chez les patients fracturés. L’intitulé de l’AMM
du produit est désormais : « traitement de l’ostéoporose
post-ménopausique et de l’ostéoporose masculine chez
les patients à risque élevé de fracture, notamment chez les
patients ayant une fracture de hanche récente secondaire
un traumatisme modéré » .
Les Drs CHOUC (Marseille) et CHARLES (Saint-Étienne) ont
montré l’intérêt de ACLASTA® en perfusion annuelle dans la
prise en charge de l’ostéoporose. Mme BRIDIER (infirmière
libérale, Villejuif) en faisant part de son expérience dans
la mise en place des perfusions d’acide zoledronique, a
confirmé la facilité d’emploi et la tolérance satisfaisante du
produit.
roacTemra® (Tocilizumab)
homologué en europe
pour le TraiTemenT
De la polyarThriTe rhumaToïDe
Communiqué
des Laboratoires ROCHE CHUGAi
E
n date du 21 janvier, les laboratoires ROCHE
CHUGAi ont annoncé l’autorisation de mise sur le
marché accordée par la commission européenne
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

66
inDUStRiE : DERnièRES nOUVELLES
au tocilizumab (RoACTEMRA® en France). Ce produit est
indiqué dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde
modérée à sévère en association avec le méthotrexate, chez
le malade ayant présenté soit une réponse inadéquate,
soit une intolérance à un ou plusieurs traitements
de fond (DMARDs) ou un ou plusieurs anti-TNF alpha.
Si le méthotrexate est mal toléré ou inadapté, le produit
peut être prescrit en monothérapie. RoACTEMRA® est le
premier anticorps monoclonal inhibant le récepteur de
l’interleukine 6 (IL-6).
L’interleukine 6, comme l’interleukine 1 et le TNF alpha,
font partie des cytokines intervenant dans le processus
inflammatoire qui détruit progressivement lors de la
PR les structures articulaires et para-articulaires de
manière irréversible. Dans la lutte contre cette affection,
RoACTEMRA® a fait la preuve de son efficacité, mise en
évidence par 5 études multinationales de phase III. Dans
chacune de ces études contrôlées, l’efficacité clinique a
été démontrée dès la deuxième semaine et s’accompagne
d’une normalisation de certains examens biologiques,
comme la CRP.
En matière de tolérance, d’après les données rapportées
après le suivi de plus de 4 200 malades, il peut exister
de manière exceptionnelle des effets indésirables graves
(infections sévères, atteintes gastro-intestinales, réactions
d’hypersensibilité). De manière plus courante ont été notés
quelques cas d’infection des voies respiratoires supérieures,
de rhino-pharyngite, de céphalées et d’hypertension,
ainsi que quelques modifications réversibles de certains
paramètres biologiques (anomalie des transaminases, du
bilan lipidique, de la numération globulaire).
RoACTEMRA®, premier anticorps inhibant le récepteur
de l’interleukine 6, constitue sans nul doute une nouvelle
arme de poids dans l’arsenal thérapeutique de lutte contre
la polyarthrite.
une nouVelle sTraTégie
Dans la prise en charge
De l’osTéoporose posTménopausique
Un symposium des Laboratoires AMGEn
Congrès SFR, 16 décembre 2008
e symposium, coordonné par le Pr Christian
C
ROUX (Hôpital Cochin, Paris) et par le Pr Philippe
ORCEL (Hôpital Lariboisière, Paris) avait pour
but d’exposer la nouvelle voie thérapeutique de l’ostéoporose
post-ménopausique, basée sur le mécanisme ostéoprotégérine(OPG)/RANK/RANK
LIGAND (RANKL).
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
Le professeur ORCEL a rappelé les mécanismes régissant
le renouvellement permanent de l’os à partir des cellules
ostéoclastiques et ostéoblastiques. L’ostéoformation ne
peut se faire s’il n’y a pas de résorption préalable, ce qui
nécessite un couplage et une synchronisation des activités
des différentes cellules. Depuis les années 70, ce couplage
cellulaire est connu ; c’est à la fin des années 80 que le
mécanisme d’interaction entre ostéoblastes et précurseur
ostéoclastiques a été découvert. Le système OPG/ RANK/
RANKL gère cette interaction.
Il s’agit d’un système de médiateurs intervenant lors
de la différenciation des ostéoblastes en cellules préostéoclastiques.
Les souris de laboratoires qui surexpriment
l’OPG présentent un squelette ostéosclérotique très dense
avec une forte augmentation de la DMO, en raison de la
diminution du nombre des ostéoclastes. Dans ce mécanisme,
RANKL stimule la différenciation des ostéoclastes, tandis que
l’OPG inhibe cette action. Chez des souris déficientes en
OPG, une ostéoporose précoce s’installe, avec la survenue
de fractures spontanées. Corrélativement, l’absence du
récepteur RANK inhibe la différenciation des ostéoclastes.
La régulation de la résorption dépend de l’équilibre entre
RANK L et OPG, tous deux secrétés par l’ostéoblaste. Dans
les années 2000, les chercheurs se sont donc orientés vers
la mise au point d’un traitement anti RANKL, à savoir un
anticorps d’origine humaine, le denosumab(DEN).
Le mode de régulation OPG/RANK/RANK L a été précisé
par le Pr Serge FERRARi (Hôpital Cantonal Universitaire,
Genève, Suisse), en exposant les différentes études qui
confirment le rôle de l’OPG dans le blocage du système de
résorption osseuse. La surexpression de l’OPG est également
associée à une amélioration de la micro architecture
trabéculaire. Des travaux menés de façon parallèle ont
montré que l’inhibition de RANKL par l’OPG augmente
de façon significative la DMO au niveau des vertèbres du
fémur et du tibia. L’activité du DEN a fait l’objet de travaux
initiaux chez des souris génétiquement manipulées pour
exprimer du RANKL reconnu par un anticorps anti RANKL
humain. L’action du denosumab, plus spécifiques que celle
de l’OPG, se traduit par une augmentation de la DMO, une
suppression de la résorption et de la formation osseuse,
une amélioration de la micro architecture osseuse, sans
aucun phénotype extra osseux.
La bonne qualité de l’os ainsi formé après action du DEN
a été confirmée par le Pr thierry tHOMAS (Saint-Étienne).
Les études du produit, réalisées en double aveugle chez
des souris préalablement manipulées, puis chez les singes,
ont confirmé la diminution des marqueurs de résorption et
de formation osseuse, et la corrélation avec une variation
positive de la DMO. La résistance osseuse vertébrale
s’accroît avec le traitement, aussi bien au niveau vertébral
que fémoral. Après 16 mois de traitement par le DEN, les
propriétés intrinsèques du tissu osseux sont maintenues.

Cette corrélation entre l’acquisition osseuse et la résistance
chez les animaux traités par le DEN confirme la capacité
du produit à augmenter la masse minérale osseuse par
diminution du remodelage, sans que le tissu ne soit altéré.
Le programme de développement du DEN chez l’homme
a été présenté par le Pr Christian ROUX. Le DEN est un
anticorps monoclonal entièrement humain, à très haute
affinité et spécificité pour le RANKL, sans interaction
détectable avec le TNF alpha. Des études ont été pratiquées
chez la femme ménopausée, démontrant sous traitement
une diminution rapide et dose-dépendante du CTX urinaire.
Celle-ci est réversible à l’arrêt du traitement. Les études de
dose chez la femme ménopausée avec DMO basse ont mis
en évidence, sur une période de 4 ans, l’intérêt du DEN à la
dose de 60 mg tous les 6 mois, au niveau vertébral, fémoral
et radial. Si l’on cesse le traitement, par exemple au bout
de 2 ans, la DMO a tendance à diminuer, mais augmente
de façon spectaculaire si le traitement est réintroduit. Cette
action est corrélée avec les variations des marqueurs du
remodelage osseux.
Une étude de phase III, FREEDOM (Fracture REduction
Evaluation of Denosumab in Osteoporosis every 6 Months),
conduite sur 36 mois vs placebo à la dose de 60 mg tous
les 6 mois, ayant enrôlé 7 808 malades, a mis en évidence
une réduction du risque fracturaire au niveau vertébral de
- 68 %, - 40 % au niveau fémoral (hanche totale), et de
-20 % pour les fractures non vertébrales. Le profil de tolérance
était similaire à celui du placebo. Une autre étude de phase
III, DECIDE (Determining Efficacy Comparison of Initiating
Denosumab vs Alendronate), conduite pendant 12 mois
versus alendronate(ALE) chez des patientes ostéoporotiques
n’ayant jamais reçu de bisphosphonates, met en évidence
une amélioration de la DMO significativement meilleure
avec le traitement par DEN sur tous les sites explorés. Si les
patients ont été préalablement traités par ALE, la transition
de ce traitement vers un traitement par DEN s’accompagne
à un an d’une amélioration significativement meilleure de
la DMO avec ce dernier produit.
À la dose de 60 mg, administrée en injection sous-cutanée
tous les 6 mois pendant 3 ans, le denosumab devrait
constituer un nouveau traitement prometteur, efficace et
bien toléré de l’ostéoporose post-ménopausique.
inDUStRiE : DERnièRES nOUVELLES
67
VasTe programme D’éTuDes
cliniques pour le laboraToire De
rhumaTologie appliquée (labrha)
Communiqué du 26 janvier 2009
LABRHA s’est spécialisé dans le développement et la
mise sur le marché de médicaments antirhumatismaux
d’origine naturelle, et dépourvus d’un certain nombre des
effets secondaires induits par des traitements plus classiques
(...sait-on par exemple que les AINS sont responsables
chaque année de plus de décès que le sida... ?). La gamme
de produits continue de s’étoffer : après Fibromyalgine®,
indiquée dans le traitement de la fibromyalgie, le laboratoire
a développé Ainat®, anti-inflammatoire non stéroïdien non
toxique, Cuivramine®, utilisé comme traitement de fond
de l’arthrose et basé sur une association de glucosamine,
de gingembre et de cuivre, Capsaïne®, gel à base de
capsaïcine, glucosamine et chondroïtine, seul topique
antiarthrosique. Enfin Cicatendon®, agent de cicatrisation
et de restauration de la structure tendineuse ciblant la
population sportive et les TMS professionnels.
Le laboratoire s’est engagé dans un programme d’études
cliniques sur chacun de ces produits :
-FIBROMYALGINE® : étude FIBRA®, multicentrique sur
6 mois de 200 patients fibromyalgiques : traitement usuel
vs traitement usuel + fibromyalgine (Dr BARON) ;
-CUIVRAMINE® : étude d’observance et de suivi du produit
chez 50 rhumatologues libéraux ;
-CAPSAÏNE® : étude internationale du gel dans l’arthrose
digitale (Pr CHEVALIER, Pr PUNZI) ;
-AINAT® : étude de l’intérêt du produit en cas de rechute
précoce après visco-supplémentation (Dr CONROZIER) ;
-CICATENDON® : étude multicentrique comparant traitement
par ondes de choc vs ondes de choc + Cicatendon®.
Un programme d’études complémentaire est actuellement
en cours d’élaboration.
La publication des résultats sera assurée par le laboratoire,
au fur et à mesure de l’achèvement de ces essais.
prise en charge Des
fibromyalgies : pourquoi pas
une cure Thermale à Dax ?
M
al connue, mal diagnostiquée, mal vécue, mal
traitée, la fibromyalgie, qui intéresse 1,4 % de
la population générale, décourage les malades et
rebute parfois les médecins, en raison de la difficulté de sa
prise en charge. C’est une maladie complexe, douloureuse,
physiquement invalidante, qui s’accompagne souvent
d’une importante détérioration de l’équilibre psychocomportemental.
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

68
inDUStRiE : DERnièRES nOUVELLES
Lors du récent congrès EULAR (Paris, juin 2008) de
nombreuses communications ont été faites sur la
fibromyalgie. Parmi les 9 recommandations de l’EULAR,
6 concernent la prise en charge non pharmacologique :
- les bains en eau chaude ;
- les exercices physiques ;
- le reconditionnement à l’effort ;
- la sophrologie ;
- la rééducation ;
- l’éducation des patients.
Une place désormais importante est donc faite au
traitement non-médicamenteux. Or, ces recommandations
sont toutes mises en pratique aux Thermes des Arènes,
à Dax. La cure thermale propose un accompagnement
basé sur la relaxation, le réentraînement à l’effort, l’aide
psychologique, les programmes de rééducation. Ainsi,
le médecin thermal pourra choisir en fonction du profil
physique et psychique du patient, un traitement adapté :
balnéothérapie, application de boues, massages, douches
térébenthinées, étuves locales, piscine de mobilisation.
En complément de cette thérapeutique peuvent être pratiqués
des hydromassages, une musicothérapie en salle de
relaxation ou des séances de sophrologie. Un bilan du niveau
douloureux, avec EVA est systématiquement pratiqué avant
et après la cure. Il peut être proposé un accompagnement
spécifique autour des activités suivantes :
- la sophrologie : effet anti-douleur et anti-stress ;
- la gymnastique douce : se reconditionner en douceur à
l’effort ;
- les parcours santé ; entraînement à l’effort réalisé sous
une forme ludique, pour redonner confiance à son corps ;
- conférences et ateliers : échanges et formations dédiés à
la santé.
La cure thermale constitue ainsi une pause bienfaitrice une
coupure bénéfique avec le milieu quotidien, permettant de
mieux comprendre et de mieux appréhender sa pathologie.
Ce programme est soutenu par le Dr Patrick SICHERE**,
rhumatologue à Paris, membre du Conseil d’Administration
de la Société Française de Rhumatologie, de la section
Douleur et Thermalisme du CEDR (Cercle d’Etude de la
Douleur en Rhumatologie), et de la SFETD (Société Française
d’Etude et de Traitement de la Douleur.
**Patrick Sichère, rhumatologue, enseignant au CHU
Lariboisière - Saint-Louis (Paris), Président du CLUD (Comité
de lutte contre la douleur)
Pour toute information :
Bd Albert Camus - BP. 126 - 40103 DAX Cedex
Fax 05 58 90 84 51 - Tel 05 58 56 01 83
www.thermes-arenes-dax.com/thermes- arenes@orange.fr
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
soumis D’emblée à un TraiTemenT
associanT aDalimumab eT
méThoTrexaTe, 1 pr sur 2 n’a
praTiquemenT plus De
progression raDiologique à 5 ans
Résultats de l’étude PREMiER, publiés à l’ACR,
San Francisco, novembre 2008.
Communiqué des laboratoires ABBOtt
L’
étude PREMiER est une étude randomisée, en
double aveugle, se déroulant sur 2 ans et suivie
par une période de 3 ans en ouvert. Cette étude
devait évaluer la capacité de HUMIRA® (adalimumab,
ADA) à inhiber la progression radiographique, passé
un délai de 5 ans, chez des patients souffrant d’une
polyarthrite rhumatoïde modérée à sévère, d’apparition
récente (3 ans au plus). Durant les 2 premières années,
799 patients ont été répartis en 3 groupes, recevant soit
ADA + méthotrexate(MTX), soit ADA seul, soit MTX seul.
Dans la seconde phase, les patients ont reçu, 1 semaine
sur 2, 40 mg d’ADA. Parmi ceux-ci, 124 ont reçu ADA +
MTX,115 MTX seul,115 ADA seul. Le critère d’évaluation
était la progression de la détérioration radiographique des
interlignes, en utilisant le score de Sharp modifié.
5 ans après le début de cette étude, il s’avère que les
meilleurs résultats sont obtenus chez les patients ayant reçu
ADA + MTX. Chez ces patients, comparativement aux deux
autres groupes, la détérioration mesurée par le score de
Sharp est nettement moindre : 2.9, dans le groupe ADA +
MTX, 9.7 dans le groupe MTX seul, et 8.7 dans le groupe
ADA seul.
Dans cette étude, le profil de tolérance quelque soit le groupe
a été identique à celui que l’on relève chez les patients
soumis à une biothérapie : effets secondaires sérieux et rares,
infections, sepsis, tuberculose, infections opportunistes, décès.
Plus fréquents : effets indésirables bénins, manifestations
allergiques, maux de tête, troubles respiratoires, sinusites.
Le traitement par ADA ne doit être mis en œuvre qu’après
appréciation soigneuse du bénéfice-risque.
prise en charge Des polyarThriTes
rhumaToïDes eT Des
sponDylarThriTes : ce qui change
Symposium des laboratoires SCHERinG-PLOUGH
Congrès SFR, 16 décembre 2008
C
omment peut-on procéder aujourd’hui au
dépistage des patients polyarthritiques présentant
un risque de progression de la maladie ?

Le Pr B. COMBE (Montpellier) a rappelé la manière dont
l’activité morbide entraîne des douleurs et un handicap,
ainsi qu’une détérioration structurelle responsable en ellemême
de l’aggravation de l’état du patient. Cette cascade
devient avec le temps pratiquement irréversible. Il est de ce
fait nécessaire de dépister précocement l’affection, et de
mettre en route au plus tôt une thérapeutique efficace, le
but étant d’atteindre la rémission. Pour ce faire, on dispose
d’outils performants tels que les biothérapies, utilisées seules
ou en association, mais dont l’emploi ne saurait être décidé
sans une confirmation de la certitude diagnostique. Mais la
PR est une maladie complexe dont l’évolution n’est jamais
linéaire. Chez certains patients, elle est lente et prévisible,
chez d’autres la maladie a tendance à flamber dans un
délai très bref. Il est donc essentiel de dépister précocement
les malades à risque de progression rapide. Les données de
la cohorte ESPOIR autorisent une identification des facteurs
péjoratifs : données radiographiques, taux de CRP initial,
efficacité à 3 mois ou non des premiers traitements mis en
œuvre.
A-t-on les moyens de modifier le risque évolutif chez ce type
de patients en cas de PR débutante ? Certainement oui,
si l’on intervient de manière précoce, avec un traitement
intensif et un contrôle étroit de l’activité morbide. Il a été
démontré (étude TICORA, étude COBRA…) qu’un traitement
de fond précoce ralentit la progression radiographique de la
destruction articulaire. Les biothérapies sont particulièrement
performantes si elles sont utilisées précocement chez les
patients à haut risque (étude COMET, étude BeST…).
Il existe des facteurs prédictifs de la vitesse de dégradation
articulaire qui impliquent d’optimiser la prise en charge :
des érosions articulaires précoces, une activité initiale
rapidement élevée, avec VS et CRP très augmentées, un
gonflement articulaire précoce et étendu, la présence
d’anticorps antiCCP et de facteur rhumatoïde... cette liste
n’étant pas limitative. L’évaluation de lésions radiographiques
par le score de Sharp modifié autorise une appréciation
assez fine du profil d’évolution sur 10 ans. La démarche
thérapeutique pour les PR débutantes a été parfaitement
définie par les recommandations officielles françaises
(AFSSAPS) ou étrangères (ACR).
Traitement précoce et traitement au long cours dans
les spondylarthrites : les données actuelles modifientelles
notre approche ? Le Dr P. CLAUDEPIERRE (Créteil) a
rappelé que l’infliximab utilisé à longue échéance dans
les spondylarthrites apporte un maintien de la réponse
clinique pendant une durée démontrée de 5 ans, quels
que soient les indices utilisés (BASDAI, BASFI, BASMI).
Parallèlement, comparativement au placebo, le nombre de
patients en rémission partielle à 2 ans est plus important
sous infliximab. Toutefois, le recours aux biothérapies
(infliximab ou etanercept) ne semble pas avoir d’incidence
sur l’évolution radiographique des lésions. Que ce soit
inDUStRiE : DERnièRES nOUVELLES
69
avec l’infliximab ou l’étanercept, l’évolution radiologique à
2 ans était strictement comparable à celle des patients de
la cohorte OASIS (progression du score mSASSS : 0.9 sous
infliximab, 0.91 sous étanercept, 0.95 à 1 dans OASIS).
Aucune différence n’était retrouvée lorsque l’analyse était
restreinte aux patients de l’étude OASIS, dont la sévérité
était comparable à celle des patients inclus dans les études
anti-TNF. Les analyses après ajustement pour la durée
d’évolution de la maladie, la réponse sous anti-TNF ou la
consommation d’AINS n’ont pas non plus fait apparaître
de différence significative. Sous infliximab, un traitement
précoce chez des patients spondylarthritiques HLA-B27+
donne, à 16 semaines, une amélioration significative des
signes cliniques, comparativement au placebo.
Le Pr P. GOUPILLE (Tours) a rappelé qu’il est possible
d’optimiser pour un patient donné un traitement anti TNF en
cours, soit en envisageant une association avec un DMARDs
(méthotrexate), soit en essayant de moduler la relation
dose effet. Les recommandations de la SFR en cas d’échec
ou d’insuffisance de résultats d’une bio thérapie dans la
spondylarthrite ne sont pas en faveur d’une association
avec un autre traitement de fond, contrairement à ce qui
est conseillé en matière de PR. En revanche, il est possible
de modifier la fréquence des perfusions ou la posologie de
l’infliximab, sans argument pour descendre au-dessous de
6 semaines entre 2 injections ou recourir à une posologie
> 5 mg par kilo. Par ailleurs, il existe une forte variété
interindividuelle de la relation dose-effet des médicaments
chez l’homme, pouvant induire des effets indésirables en
lieu et place des améliorations souhaitées. Cette variabilité
a été étudiée pour l’infliximab, avec une évaluation de
la relation entre la concentration du produit et son effet
thérapeutique. Une étude a montré qu’une augmentation
de la concentration d’infliximab chez des malades soumis
à ce traitement depuis au moins 3 perfusions pouvait dans
un certain nombre de cas améliorer les résultats cliniques
escomptés.
lancemenT De l’éTuDe Duo
(Décision ThérapeuTique eT
polyarThriTe rhumaToïDe)
Une conférence de presse des laboratoires ROCHE-
CHUGAi - Congrès SFR, 15 décembre 2008
L’
étude DUO est une nouvelle étude épidémiologique
descriptive de la décision thérapeutique
au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR) :
critères des médecins et avis des patients. Estelle FRUCHEt
(ROCHE) a rappelé le partenariat entre Roche et Chugai ainsi
que leur implication dans des programmes de développement
destinés à améliorer la qualité de vie des patients, souffrant
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009

70
inDUStRiE : DERnièRES nOUVELLES
notamment de maladies rhumatismales. Ceci se traduit dans
les faits par un large développement clinique, notamment
celui d’un anticorps monoclonal développé désormais
conjointement au Japon et en France, avec une étude de
phase II et 5 études de phase III, intéressant 4 200 patients
recrutés dans 41 pays. 34 centres ont participé pour la
France. Mais ceci se traduit aussi par le soutien de projets
tels que l’étude Duo.
Le Pr Maxime DOUGADOS (Hôpital Cochin, Paris) a
présenté les finalités de l’étude DUO. En cas de PR, le
processus inflammatoire est responsable de douleurs et
de handicaps d’une part, et d’une destruction articulaire
d’autre part majorant encore la gêne des patients. Traiter
la PR, c’est réduire ou supprimer les symptômes du patient
et prévenir la destruction. Dans les années 1990, l’avis du
patient dans la décision thérapeutique était primordial ;
en 2004, la tendance est nettement inverse, avec priorité
donnée au médecin pour la mise en place du traitement.
Le but de l’étude DUO est de déterminer ce qu’il en est
en 2009, en fonction de nouveaux éléments déterminants
dans la prise de décision.
Les particularités de l’étude DUO ont été exposées par le
Dr Laure GOSSEC (Hôpital Cochin, Paris). Dans la décision
thérapeutique, en matière de PR, le DAS 28 (Disease Activity
Score) garde toute son importance, dans la mesure où il
permet un point précis de l’évolution morbide. Un DAS
28 supérieur à 5.1 correspond en règle à une PR très
active, supérieur à 3.2 à une PR active, inférieur à 2.6 à
une rémission. Toutefois, le DAS 28 peut être interprété de
manière continue, d’une valeur de 1.1 à 9.0 et autorise
de ce fait une appréciation particulièrement fine de l’état
du patient. Cependant, la corrélation du DAS 28 avec le
point de vue du patient n’est certainement pas fermement
établie. La douleur, la capacité fonctionnelle, la fatigue, la
qualité du sommeil, le bien-être font partie des éléments
déterminants dans la décision thérapeutique. Pour les
évaluer, des outils performants existent : mHAQ pour le
handicap, auquel on a tendance à préférer désormais le
RAID (Rheumatoid Arthritis Impact of Disease) d’emploi
plus aisé, et EVA pour l’appréciation globale de la maladie.
Par ailleurs, la notion d’un « état acceptable pour le patient,
PASS ** » est aujourd’hui un des critères principaux de choix
du traitement à mettre en œuvre.
Le Dr Henri nAtAF (Mantes-la-Jolie) a évoqué la nécessité
d’une forte implication des rhumatologues libéraux dans ce
travail. Apparemment simple (obtention d’une rémission et
donc d’un DAS 28 < 2.6), la prise en charge de la PR est
en fait beaucoup plus complexe : l’objectif du patient est :
« aller bien », mais rien ne dit que « aller bien » correspond
à 1 DAS 28 < 2. 6... Les questions qui se posent en pratique
quotidienne, ce sont les critères de la décision thérapeutique
en médecine libérale. Sont-ils pertinents pour l’ajustement
requis en vue d’obtenir la rémission ? Doit-on et peut-on
LE RHUMATOLOGUE 69 / févRiER 2009
tester des « critères-patients » pour améliorer la prise en
charge, et lesquels ? Dans le cadre de l’étude DUO, au
cours d’une consultation habituelle, le médecin recueille
les données comme l’ordinaire et précise sur quels critères
sera prise la décision thérapeutique. Il appartient ensuite
au patient de remplir 4 questionnaires très simples : échelle
RAID (7 questions), HAQ simplifié (8 questions), EVA (un
trait sur une ligne), PASS (1 question). Le tout prend moins
de 5 minutes et se fait sans intervention du médecin. Les
médecins ont leurs critères, les patients doivent formaliser
les leurs, afin que la décision thérapeutique soit enfin
partagée : il n’est pas impossible que l’acquisition de la
rémission en dépende…
En illustration de ce propos, une patiente polyarthritique,
Mme Gabrielle KRAUSE, est venue exposer son vécu de
la maladie et les critères qu’elle juge importants pour la
décision thérapeutique.
** PASS (Patient Acceptable Symptom State) : « pensez à toutes les façons
dont votre PR vous a affecté(e) au cours des 8 derniers jours. Si vous deviez
rester durant les mois prochains dans le même état que celui des 8 derniers
jours cela serait-il acceptable ou inacceptable pour vous ? ».
agenda
Cette rubrique a été réalisée
par le Dr Michel Bodin, Paris
Les 10 ans du CEDR
(Cercle d’Etude de la Douleur en Rhumatologie)
Paris - Mars 2009
Renseignements : service du Pr Richard TREVES
Tél : 05 55 05 64 69
Vingt-deuxième journée de Bichat
Samedi 28 mars 2009 - Faculté Xavier Bichat
16, rue Henri Huchard, 75018 Paris
L’épaule mécanique et sportive
Organisé par le Dr Thierry BOYER
Renseignements et inscriptions :
service de Rhumatologie Hôpital Bichat
Tél : 01 40 25 74 01 – 01 40 25 87 41
e.mail : corine.bensimon@bch.aphp.fr
Journées de Bruxelles 2009
L’imagerie médicale en rhumatologie
Du 23 au 25 avril 2009
Musée de la Médecine de Bruxelles (campus Erasme)
Renseignements : tél : 00 32 2 55 53 650
e.mail : Thierry.appelboom@erasme.ulb.ac.be