Curriculum Vitae - APC - Université Paris Diderot-Paris 7

DEMANDE D'UN CONGE POUR RECHERCHES OU CONVERSIONS THEMATIQUES
AU TITRE DE L’ETABLISSEMENT
ANNEE 2012 – 2013
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(DEMANDE A REMPLIR PAR L’ENSEIGNANT-CHERCHEUR, EN DOUBLE EXEMPLAIRE)
Etablissement d’affectation : Universite Paris -Diderot Paris 7
Composante :UFR de physique
NOM patronymique : SACUTO…………………………. Nom marital : …………
Prénoms : Alain Carl……………………………… Date de naissance 09/02./1965
Corps : ……PR Grade : PR1………Emploi occupé n° :2800 PR0193 … Section du CNU : 28…….
J’ai l’honneur de demander un congé pour :
X Recherches □ Conversions thématiques □ Recherches et conversions thématiques
Au titre de la section du Conseil national des universités n°28 Milieux denses et materiaux(2) Intitulé (2)
□ D’une durée d’un semestre (1) x ou □ d’une année (1)
Par période de six ans passée en position d’activité ou de détachement.
x Responsabilités collectives ou □ Enseignements nouveaux ou pratiques pédagogiques innovantes
ou □ d’une durée d’un semestre, suite à congé de maternité (1) ou congé parental (1)
Congé obtenu du : …..…/……./………….. au …..…/……./……...... (3)
Indiquez la date de début du congé : ….01…./….09./……2012…., au titre du projet présenté ci-joint.
CRCT déjà obtenu (s) : …non………………………………… Dates : …………………………………………..
A ………Paris …………………………………………………le 3 mai 2012
Signature de l’enseignant –chercheur
Visa du directeur d’UFR
(1) Cocher la rubrique concernée.
(2) Préciser le numéro et l’intitulé. La demande doit correspondre à la section à laquelle l’enseignant-chercheur
appartient ainsi que le projet qui s’y rapporte, cependant la section peut-être différente de sa section de
rattachement.
(3) Le justificatif du congé signé par l’administration doit accompagner la demande.
AVIS DU CHEF D’ÉTABLISSEMENT Date et signature