Curriculum Vitae - APC - Université Paris Diderot-Paris 7

DEMANDE D'UN CONGÉ POUR RECHERCHES OU CONVERSIONS THÉMATIQUES
AU TITRE DE L’ETABLISSEMENT
ANNÉE 2012 – 2013
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(DEMANDE A REMPLIR PAR L’ENSEIGNANT-CHERCHEUR, EN DOUBLE EXEMPLAIRE)
Établissement d’affectation : Université Paris Diderot
Composante : UFR de Physique / Laboratoire MPQ
NOM patronymique : RICOLLEAU……………………. Nom marital : …………………………………....
Prénoms : Christian…………………………………… Date de naissance : 20..../…01…./…1…….
Corps : Professeur ……………… Grade : PR1………. Emploi occupé n° : ………. Section du CNU : 28.
J’ai l’honneur de demander un congé pour :
Recherches Conversions thématiques Recherches et conversions thématiques
Au titre de la section du Conseil national des universités n°…28…………… (2)
Intitulé (2) Milieux denses et matériaux
D’une durée d’un semestre (1) ou d’une année (1)
Par période de six ans passée en position d’activité ou de détachement.
Responsabilités collectives ou Enseignements nouveaux ou pratiques pédagogiques innovantes
ou d’une durée d’un semestre, suite à congé de maternité (1) ou congé parental (1)
Congé obtenu du : …..…/……./………….. au …..…/……./……...... (3)
Indiquez la date de début du congé : …1.…./…09.…./…2012……., au titre du projet présenté ci-joint.
CRCT déjà obtenu (s) : Jamais bénéficié d’un CRCT…Dates : …………………………………………..
A PARIS…………………………………………………………le 4 mai 2012
Signature de l’enseignant –chercheur Visa du directeur d’UFR
(1) Cocher la rubrique concernée.
(2) Préciser le numéro et l’intitulé. La demande doit correspondre à la section à laquelle l’enseignant-chercheur
appartient ainsi que le projet qui s’y rapporte, cependant la section peut-être différente de sa section de
rattachement.
(3) Le justificatif du congé signé par l’administration doit accompagner la demande.
AVIS DU CHEF D’ÉTABLISSEMENT Date et signature
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