Curriculum Vitae - APC - Université Paris Diderot-Paris 7

DEMANDE D'UN CONGE POUR RECHERCHES OU CONVERSIONS THEMATIQUES
AU TITRE DE L’ETABLISSEMENT
ANNEE 2012 – 2013
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(DEMANDE A REMPLIR PAR L’ENSEIGNANT-CHERCHEUR, EN DOUBLE EXEMPLAIRE)
Etablissement d’affectation : UNIVERSITE PARIS-DIDEROT –PARIS 7
Composante : UFR de Physique
NOM patronymique : PATZAK Nom marital : ....
Prénoms : Thomas Date de naissance : 23/05/1965
Corps : PR Grade : PR1 Emploi occupé n° : . Section du CNU : 29
J’ai l’honneur de demander un congé pour :
X Recherches □ Conversions thématiques □ Recherches et conversions thématiques
Au titre de la section du Conseil national des universités n° 29 (2)
Intitulé (2)
X D’une durée d’un semestre (1) ou □ d’une année (1)
Par période de six ans passée en position d’activité ou de détachement.
□ Responsabilités collectives ou □ Enseignements nouveaux ou pratiques pédagogiques innovantes
ou □ d’une durée d’un semestre, suite à congé de maternité (1) ou congé parental (1)
Congé obtenu du : .././.. au .././...... (3)
Indiquez la date de début du congé : 01/02/2013 au titre du projet présenté ci-joint.
CRCT déjà obtenu (s) : Dates : ..
A Paris, le 10/01/2012
Signature de l’enseignant –chercheur
Visa du directeur d’UFR
(1) Cocher la rubrique concernée.
(2) Préciser le numéro et l’intitulé. La demande doit correspondre à la section à laquelle l’enseignant-chercheur
appartient ainsi que le projet qui s’y rapporte, cependant la section peut-être différente de sa section de
rattachement.
(3) Le justificatif du congé signé par l’administration doit accompagner la demande.
AVIS DU CHEF D’ÉTABLISSEMENT Date et signature