Dysplasie et surveillance endoscopique dans les MICI - Hepato Web

Dysplasie et surveillance
endoscopique dans les MICI
E Boueyre
Cours de DES 4/03/2011

Plan
Épidémiologie
Surveillance endoscopique
Pourquoi?
Lésions recherchées
Rythme de surveillance
Comment surveiller: chromoendoscopie ,zoom
NBI,FICE,endomicroscopie.
Intérêt des biopsies ciblées ou étagées.

Epidémiologie
MICI=Problème de santé publique
Fréquence de RCH=10/100 000 habitants
Incidence maladie de crohn=5,6/100 000,en augmentation
Risque d’apparition de cancer digestif+++
Nécessité d’une surveillance endoscopique++(mal codifiée et
empirique)
SFED 2004

Risque de cancer colorectal++
Surveillance endoscopiquePourquoi?
3,7 % dans la RCH , 5,4% dans la RCH pancolique
Risque= 2% à 10 ans;8% à 20 ans et 18% à 30 ans(1)
Si Cholangite sclérosante primitive 9% à 10 ans, 31% à 20 ans et
50% à 25 ans
Si RCH pan colique augmentation du risque 0,5 à 1% par an
après 10 ans de maladie (2)
Eaden J.AGut 1999 (1)
Provenzale DGastroenterology 1995 (2)

Facteurs de risque de CCR dans
la RCH
1/ Longue durée d’évolution risque après 8 à 10 ans d’évolution puis
augmente de 0,5 à1% par an
2/ Étendue de la maladie( RR de cancer si pancolite=14,8;si colite G
=2,8 et si proctite=1,7)(3)
3/ Histoire familiale de CCR (X par 2 le risque de CCR de façon
indépendante)(3)
4/ Cholangite sclérosante primitive (3)
La sévérité de l’affection ne semble pas constituer un facteur de risque particulier
Provenzale GE 1995,
Eaden J.A Am J Gastroenterol 2000
Eaden J.A a review Am J Gastroenterol 2000(3)

Facteurs de risque de CCR dans
la maladie de crohn
Risque de cancer colique identique dans RCH et MC (1 et 2)
Risque de CCR x par 2,6 à 3,4
Age de début inférieur à 25 a (3)
Durée d’évolution= pas un facteur de risque (3)
Bansal PAm J Gastroenterol 1996 (1)
Bernstein C.N=a population-based study Cancer 2001(2)
Friedman SGastroenterology 2001(3)

Recommandations pour la
coloscopie de surveillance
OU autres facteurs de risque
« British Society of
Gastroenterology» en 2002 [10]
« American College of
Gastroenterology» en 2004 [12].

Lésions
recherchées
Polypes adénomateux= influencés par ATCD
familiaux
Adenoma-like mass ALM =adénomes en
territoire inflammatoire
Foyers de dysplasie plane
= caractéristiques des MICI
biopsies systématiques ou orientées
Dysplasia associated lesion or mass (DALM)
liée à l’évolution de la MICI
= lésions en relief, sièges de dysplasie, en
territoire pathologique et entourées de
foyer de dysplasie en muqueuse plane
risque de cancer =43 %
Odze R.D. Am J Gastroenterol 1999

Intérêt de détecter la
dysplasie de bas grade
Méta analyse sur 20 études.
Incidence du cancer =14
pour 1000 personnes/année.
Incidence de lésions
avancées =30 pour 1000
personnes/année.
Si dysplasie de bas grade
détectée:
RR x 9 de développer un
cancer.
RR x 12 de développer
une lésion avancée.
T.Thomas,Aliment Pharmacol Ther 2007

Comment surveiller ?
Chromoendoscopie et zoom
NBI,FICE,endomicroscopie.

Chromoendoscopie
Coloration endoscopique (indigo carmin ou bleu de méthylène)
+ grossissement destiné à améliorer la détection de lésions
néoplasiques superficielles .
Réalisation de biopsies ciblées
Usage recommandé dans la surveillance de famille de HNPCC ou
MICI.

Modalités
Bleu de méthylène (0,1 %)= colorant
vital se fixant sur la chromatine
nucléaire. Indigo carmin> bleu de méthylène
Bleu de méthylène
Indigo carmin(0,4 %)=colorant de
surface bleu réaction foncé remplit spécifique les avec certaines cellules de la
crevasses, les muqueuse(fixation zones déprimées sur et les chromatine nucléaire)
ulcèrespermet d’accentuer le relief
lésionnel augmentation risque de dysplasie in vitro
(lésion ADN délétère )
Appliqué à l’aide d’un cathéter spray à
partir du caecum
Biopsies ciblées Pas avec de CI un à pot indigo de carmin
prélèvement par segment examiné.
ASGE 2007

Intérêt de la chromoendoscopie (1)
Évaluation de la chromo endoscopie
pour différencier lésion néoplasique et lésion non néoplasique
Sensibilité entre 42 et 93 %
Valeur prédictive positive entre 76 et 95 %
Valeur prédictive négative entre 85 et 98 %
Précision diagnostique de 75 à 95 % (en moyenne autour de
80 %)
Wong Kee Song Gastrointest Endosc 2007
Barthet M., Gastroenterol Clin Biol 2006

Intérêt de la chromoendoscopie (2)

Intérêt de la chromoendoscopie (3)
Dysplasie souvent multifocale et plane
Méta analyse comparant coloscopie standard et
chromoendoscopie=6 études ,1277 patients
Rendement meilleur si CE avec une différence de 7%
Si chromoendoscopie meilleure détection de 44% si biopsies
ciblées et de 27% si lésions planes
V Subramanian Aliment Pharmacol Ther 2011

Difficulté dans les MICI
Lésions inflammatoires et hyperplasiques de régénération
peuvent mimer des lésions en cours de transformation
Au moins la moitié des lésions dysplasiques sont planes.

Classification de Kudo aspect
corrélé à l’histologie
I : puits de petite taille,
réguliers
II : aspect stellaire ou
papillaire

III : puits de petite
dimension, fins, tubulaires
ou ronds avec deux soustypes
(IIIS : aspect des
orifices ronds et serrés ;
IIIL : puits plus larges,
amples tubulaires et
ronds) ;
IV : puits tubulaires avec
branchement ou
circonvolués superficiels
V : aspect déstructuré ou de
taille et configuration
irrégulières

Concordance endoscopie/histologie
Types I et II polypes hyperplasiques ou inflammatoires,
Types IIIS, IIIL et IV néoplasies non invasives.
Type V
Vi=irrégulier ,associé à des néoplasies muqueuses ou sous
muqueuses superficielles
Va=disparition complète de toute organisation cryptique, associé a
des néoplasies sous muqueuse profondes
Spécificité de 50 % pour les types V
Mauvais classement dans 10 à 20 %
Chromoendoscopie = approche probabiliste; ne peut et ne doit pas
remplacer l’examen anatomopathologique.
Barthet MGastroenterol Clin Biol 2006

Autres procédés=microendoscopie
En développement, non validées
NBI,FICE
NBI= endoscopie par bandes spectrales étroites=filtre interposé entre
la source lumineuse et le tissu éclairé
FICE= algorythme informatique
Microendoscopie confocale.
Etudes japonaises :performances très élevées pour la différence
polype adénomateux/polype hyperplasique: Se =98 % et spé= 97 %
Rares études européennes :
Bonnes performances pour différencier polype hyperplasique/
polype adénomateux (sen=82 à 98 %, spé=82 à 92 %)
Kiesslich R.,Gastroenterology 2007
Dekker E., Endoscopy 2007

Intérêt des biopsies

Stratégie endoscopique?
Classiquement
Réalisation de 4 biopsies par quadrant
tous les 10cm
Biopsies ciblées sur une surélévation
muqueuse et autour de celle-ci
(muqueuse d’aspect sain) pour
différencier adénome sporadique et
DALM
Le nb de biopsies doit augmenter au
niveau du colon G car risque de
transformation de la dysplasie en
cancer augmente
Les biopsies ciblées ne peuvent se
substituer aux biopsies systématiques

Intérêt des biopsies (1)

No. of colonoscopies
performed
No. of intraepithelial
neoplastic lesions detected
No. of colonoscopies
performed
No. of intraepithelial
neoplastic lesions detected
Intérêt des biopsies (2)
Chromoendoscopy
Conventional
colonoscopy
84 81
32 10
162 162
42 11
Kiesslich et al. 2003
Hurlstone et al. 2004

Pratique thérapeutique

Information du patient avant
l’endoscopie
Modalités du geste
Risques éventuels
Objectif de l’examen
Impact thérapeutique
rechercher la dysplasie+++
risque de colectomie
Compte tenu de la difficulté et des conséquences de ce diagnostic,
toute dysplasie, qu'elle soit de bas grade, de haut grade ou
incertaine, doit être confirmée par un second anatomo-pathologiste

Recommandations ECCO
Coloscopie d’évaluation huit à dix ans après le début de la RCH
chez tous les patients pour réévaluer l’étendue de la maladie
(accord professionnel)
Si colite étenduedébut du dépistage lors de la coloscopie de
réévaluation puis tous les deux ans jusqu’à la 20e année d’évolution
puis tous les ans (grade B)
Si colite gauche ou distale dépistage après 15 ans d’évolution ;
les rectites ne justifient pas de dépistage (grade B).
Le rythme de la surveillance doit être augmenté (au maximum
annuelle) si facteurs de risque identifiés= âge jeune de début de la
maladie, association à une cholangite sclérosante ou antécédents
familiaux de CCR (grade B).

Conclusion
Risque réel de cancer colorectal
Utilisation systématique de la
chromoendoscopie dans la
surveillance des MICI.
Sa place par rapport à d’autres
techniques comme les colorants
virtuels (NBI, FICE) reste à
déterminer
Réalisation de biopsies ciblées dont
la littérature apporte la preuve
croissante de sa rentabilité par
rapport aux biopsies systématiques
réalisées tous les 10cm.