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76 ÉPANCHEMENT PLEURAL/ANOMALIES PLEURALES
Explication
Les épanchements pleuraux sont courants et peuvent traduire une affection localisée ou généralisée. Un examen méthodique
du liquide conjointement avec l'apparence clinique conduisent habituellement au bon diagnostic chez au moins ¾ des
patients.
Étiologie
1. Épanchement transsudatif ([protéines] < 30 g/l)
a. États oedémateux
i. Insuffisance cardiaque congestive, obstruction de la veine cave supérieure
ii. Cirrhose
iii. Syndrome néphrotique
b. Atélectasie
2. Épanchement exsudatif (rapport protéines pleurales/sériques > 0,5; rapport LDH pleural/sérique > 0,6)
a. Causes infectieuses
i. Épanchement para pneumonique (y compris viral)
ii. Empyème (bactérien, fongique, tuberculeux)
b. Causes néoplasiques (néoplasie primitive/métastatique)
c. Causes cardiaques/vasculaires
i. Pontage aortocoronarien
ii. Embolies pulmonaires
iii. Maladie du collagène, vascularite (pleurésie d'origine rhumatoïde/lupique)
d. Causes gastro-intestinales (rupture de l'oesophage, pancréatite, chylothorax)
3. Autres anomalies pleurales
a. Pneumothorax (spontané, traumatique, sous tension)
b. Épaississement pleural (infection chronique, néoplasique, inflammatoire)
Objectifs principaux
✥ Pratiquer un examen du thorax et montrer comment déceler un épanchement pleural ou un pneumothorax.
✥ Différencier les causes d'un épanchement pleural selon les résultats d'analyses du liquide pleural.
Objectifs complémentaires
✥ Grâce à la collecte de données efficiente et pertinente :
➢ déterminer si le patient présente un des états oedémateux, comme une insuffisance cardiaque congestive, s'il a des
signes d'une maladie infectieuse ou néoplasique;
➢ pratiquer un examen pour rechercher une distension veineuse jugulaire, un bruit de galop, un soulèvement
ventriculaire droit, un gonflement des jambes, une adénopathie, une hépato-splénomégalie ou une ascite.
✥ Énumérer et interpréter les données cliniques et les résultats des examens de laboratoire qui ont une importance
capitale dans les processus d'exclusion, de différenciation et de diagnostic :
➢ interpréter les résultats d'une radiographie pulmonaire; mentionner les indications à une thoracocentèse (> 10 mm,
cause inconnue, le patient ne présente pas d'insuffisance cardiaque congestive ni d'épanchement pleural bilatéral);
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ÉPANCHEMENT PLEURAL/ANOMALIES PLEURALES
➢ pratiquer une thoracocentèse et en interpréter les résultats;
➢ discuter des indications à une tomodensitométrie pour un patient présentant un épanchement pleural.
✥ Établir un plan de prise en charge efficace pour un patient présentant un épanchement pleural :
➢ désigner les patients qui ont besoin d'une prise en charge immédiate en raison d'un pneumothorax;
➢ discuter de la prise en charge médicale et chirurgicale d'un épanchement pleural;
➢ désigner les patients qui ont besoin de soins spécialisés.
Application des connaissances scientifiques fondamentales
1. Exposer le fondement théorique de la croyance selon laquelle les épanchements pleuraux peuvent être répartis entre
épanchement transsudatif et épanchement exsudatif en comparant les mesures de certains paramètres du liquide
pleural et du sérum. Inclure l'effet de changements dans le phénomène de Starling dans l'explication.
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