Journée de FMC de Neurologie 15 septembre 2009 – Hôpital de la ...
Journée de FMC de Neurologie 15 septembre 2009 – Hôpital de la ...
Journée de FMC de Neurologie 15 septembre 2009 – Hôpital de la ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
La hernie discale<br />
lombaire<br />
Dr Marc Lévêque<br />
Pr Jean-C<strong>la</strong>u<strong>de</strong> Péragut<br />
<strong>Journée</strong> <strong>de</strong> <strong>FMC</strong> <strong>de</strong> <strong>Neurologie</strong><br />
<strong>15</strong> <strong>septembre</strong> <strong>2009</strong> <strong>–</strong> <strong>Hôpital</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Timone<br />
1
Anatomie<br />
2
L5<br />
L4<br />
L4<br />
Anatomie<br />
2
L5<br />
L4<br />
L4<br />
L4<br />
L5<br />
Anatomie<br />
L4<br />
L5<br />
S1<br />
L4<br />
L5<br />
2
L5<br />
L4<br />
L4<br />
L4<br />
L5<br />
Anatomie<br />
L4<br />
L5<br />
S1<br />
L4<br />
L5<br />
2
La radicu<strong>la</strong>lgie<br />
Volume <strong>de</strong> <strong>la</strong> hernie<br />
Type anatomique<br />
Part mécanique <strong>de</strong> <strong>la</strong> douleur<br />
• Libre<br />
• Dans l'épaule ou l'aisselle <strong>de</strong> <strong>la</strong> racine<br />
• Postéro-<strong>la</strong>térale, foraminale ou extra-foraminale<br />
• Largeur du canal, récessus étroit<br />
3
•<br />
•<br />
La radicu<strong>la</strong>lgie (2)<br />
Part inf<strong>la</strong>mmatoire <strong>de</strong> <strong>la</strong> douleur<br />
Le tissu discal hernié entraine <strong>la</strong> libération <strong>de</strong><br />
substances algogènes (cytokines)<br />
Néoangiogénése : résorbsion <strong>de</strong> <strong>la</strong> HD (prise <strong>de</strong><br />
contraste en imagerie)<br />
4
Clinique<br />
Données <strong>de</strong> l'interrogatoire<br />
• Circonstances survenue<br />
• Première crise ?<br />
• Impulsivité aux efforts brefs<br />
• Recru<strong>de</strong>scence nocturne<br />
• Circonstance aggravante diurne (assis?, <strong>de</strong>bout et marche?, PBP?)<br />
• Plus mal dans le dos ou plus mal dans <strong>la</strong> jambe?<br />
Le syndrome rachidien<br />
• HD libre: il disparaît et <strong>la</strong> douleur radicu<strong>la</strong>ire s'aggrave<br />
• Contracture et déformation: HD sous-lgt<br />
Le syndrome radicu<strong>la</strong>ire<br />
• Intérêt du Lasègue (Lasègue <strong>de</strong>bout = doigt-sol)<br />
• Douleur tronquée (genou): radicu<strong>la</strong>ire? Projetée art.post.?<br />
• Marche talon-pointe, appui unipodal<br />
• Sensibilité périnéale (interrogatoire+troubles sphinctériens?)<br />
• Testing muscu<strong>la</strong>ire<br />
5
Formes cliniques<br />
6
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Forme paralysante<br />
Déficit moteur
La sciatique<br />
hyperalgique<br />
• Revoir le traitement antalgique<br />
(morphiniques)<br />
• Exceptionnellement une indication pour<br />
accélérer <strong>la</strong> chirurgie<br />
8
Le syndrome <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
queue <strong>de</strong> cheval<br />
• Troubles sphinctériens (rétention,<br />
incontinence) sans douleurs: urologie ?<br />
morphiniques ?<br />
• Hypoesthésie périnéale uni/bi<strong>la</strong>térale+<br />
• Pas forcément une douleur importante<br />
• Parfois pas <strong>de</strong> sciatalgie (<strong>la</strong> compression<br />
peut commencer en S2)<br />
• Souvent étroitesse cana<strong>la</strong>ire +++<br />
• Le scanner peut être trompeur car <strong>la</strong> HD<br />
peut remplir tout le canal (IRM en urgence)<br />
9
L’hernie discale<br />
foraminale<br />
Clinique<br />
• hyperalgique puis chronique<br />
(c<strong>la</strong>udication parfois)<br />
• pas <strong>de</strong> gravité neurologique: <strong>la</strong> racine<br />
peut s'étirer et une seule racine<br />
comprimée<br />
Traitement<br />
• pru<strong>de</strong>nce avec <strong>la</strong> chirurgie car le<br />
résultat fonctionnel est moins bon<br />
• abord chirurgical <strong>de</strong>structif (résection<br />
<strong>de</strong>s articu<strong>la</strong>ires)<br />
• infiltration péri-radicu<strong>la</strong>ire radioguidée<br />
10
L’enfant<br />
La sciatique ou <strong>la</strong> lombalgie<br />
<strong>de</strong> l’enfant est une tumeur<br />
jusqu’à preuve du contraire<br />
11
La femme enceinte<br />
• Elle n’est pas rare, favorisée par le surpoids<br />
et les mouvements du bassin<br />
• Elle disparaît le plus souvent après<br />
l’accouchement<br />
• Son traitement est limité au repos, aux<br />
antalgiques, aux myore<strong>la</strong>xants<br />
• Une intervention peut être pratiquée, si<br />
nécessaire, après concertation avec<br />
l’obstétricien<br />
• La présence d'une HD ne contre indique<br />
pas <strong>la</strong> grossesse !<br />
12
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Le sujet âgé<br />
De plus en plus fréquente (activité physique)<br />
Même clinique, c<strong>la</strong>udication radicu<strong>la</strong>ire fréquente<br />
Parfois d'autres causes anatomiques: kyste<br />
synovial, lésion néop<strong>la</strong>sique<br />
A gérer comme le sujet plus jeune voir <strong>de</strong> façon<br />
plus "dynamique" (ne pas attendre le syndrome <strong>de</strong><br />
glissement ni les effets secondaires <strong>de</strong>s<br />
traitements)<br />
13
La découverte d’une sciatique compliquée<br />
doit faire hospitaliser le patient<br />
• Syndrome <strong>de</strong> <strong>la</strong> queue <strong>de</strong> cheval : extrême<br />
urgence +++<br />
• Signes neurologiques en nappe sur<br />
plusieurs racines : très rapi<strong>de</strong>ment pour<br />
rechercher une tumeur ou une infection<br />
• Fièvre ou AEG : pour rechercher une<br />
tumeur ou une infection<br />
• Déficit moteur franc : en urgence pour<br />
discuter une chirurgie<br />
14
L’imagerie<br />
<strong>15</strong>
Imagerie<br />
IRM lombaire <strong>de</strong> volontaires asymptomatiques:<br />
• 52% bombement discal<br />
• 27% <strong>de</strong> protrusion discal<br />
• 1% <strong>de</strong> hernie exclue<br />
• 19% <strong>de</strong> hernie intra-spongieuse<br />
• 8% arthrose inter apophysaire postérieure<br />
16
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Imagerie<br />
Ne pas associer scanner et IRM et ne pas les<br />
répéter à chaque crise<br />
par contre envoyer au chirurgien un patient avec<br />
une iconographie re<strong>la</strong>tivement récente<br />
Renseignements cliniques précis pour le radiologue<br />
Moins en moins <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ce pour les examens invasifs :<br />
radiculographie, myélo-scanner, discographie<br />
Absence <strong>de</strong> parallélisme radio-clinique fréquent<br />
C'est au généraliste d'interpréter l'interprétation<br />
17
La hernie discale est quelque chose <strong>de</strong> banal…<br />
mais dorénavant on <strong>la</strong> met en évi<strong>de</strong>nce facilement<br />
donc le patient <strong>de</strong>vient ma<strong>la</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> ses "radios"<br />
mais... on ne soigne pas <strong>de</strong>s radios<br />
18
Le traitement<br />
19
Le traitement<br />
Les médicaments viendront à bout <strong>de</strong> <strong>la</strong> douleur<br />
d’origine inf<strong>la</strong>mmatoire<br />
Le temps viendra (pas toujours) à bout <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
composante mécanique:<br />
• le volume <strong>de</strong> <strong>la</strong> HD diminue <strong>de</strong> façon importante<br />
dans 50 à 60% <strong>de</strong>s cas en 6 à 12 mois<br />
• 10% <strong>de</strong>s images régressent en 1 mois<br />
• certains facteurs anatomiques sont prédictifs<br />
d'une évolution lente ou défavorable :<br />
-hernie foraminale<br />
-hernie dans l'aisselle <strong>de</strong> <strong>la</strong> racine<br />
20
Paul et al. New Engl J Med, 2007;356:2245-56<br />
21
Paul et al. New Engl J Med, 2007;356:2245-56<br />
21
•<br />
•<br />
•<br />
Paul et al. New Engl J<br />
Med, 2007;356:2245-56<br />
283 patients avec sciatique<br />
sévère par HD <strong>de</strong>puis 6 à<br />
12 semaines randomisés<br />
moitié chirurgie et moitié<br />
tt conservateur<br />
Sciatique paralysante et<br />
queue <strong>de</strong> cheval exclus<br />
Pas d'épiso<strong>de</strong> <strong>de</strong> sciatique<br />
les 12 mois précé<strong>de</strong>nts<br />
•<br />
•<br />
Résultats à 1 an: 95%<br />
guéris<br />
La douleur décroît plus<br />
vite après chirurgie :<br />
★ 4 semaines chirurgie<br />
★ 12 semaines tt médical<br />
22
Le choix difficile du patient<br />
et <strong>de</strong> son mé<strong>de</strong>cin<br />
23
Le choix difficile du patient<br />
et <strong>de</strong> son mé<strong>de</strong>cin<br />
Prolongation du<br />
traitement médical mais<br />
risques <strong>de</strong> désinsertion et<br />
<strong>de</strong> chronicité<br />
23
Le choix difficile du patient<br />
et <strong>de</strong> son mé<strong>de</strong>cin<br />
Prolongation du<br />
traitement médical mais<br />
risques <strong>de</strong> désinsertion et<br />
<strong>de</strong> chronicité<br />
Chirurgie réputée efficace<br />
mais risque d’échecs (10%)<br />
et <strong>de</strong> complications (2%)<br />
23
Les complications <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
chirurgie<br />
Mauvais niveau (1.2 <strong>–</strong> 3.3 %)<br />
Brèche méningée (0.8 <strong>–</strong> 7.2 %)<br />
Racine lésée (0.2 %)<br />
Infection (2 <strong>–</strong> 3 %)<br />
Récidives (5 <strong>–</strong> <strong>15</strong> %)<br />
Fibrose épidurale<br />
- Difficile à distinguer d’une récidive<br />
- L’IRM avec injection <strong>de</strong> Gadolinium est l’examen <strong>de</strong> choix<br />
- Pas <strong>de</strong> corre<strong>la</strong>tion entre son étendu et les symptomes<br />
- Il n’existe pas d’intervention ni <strong>de</strong> matériel modifiant son inci<strong>de</strong>nce<br />
Hématome épidurale<br />
Syndrome <strong>de</strong> <strong>la</strong> queue <strong>de</strong> cheval<br />
Instabilité iatrogénique<br />
24
Les paramètres considérés<br />
Clinique :<br />
par le chirurgien<br />
• première crise ou crises récidivantes?<br />
• douleur radicu<strong>la</strong>ire> lombalgies?<br />
• Lasègue<br />
• Longueur d'évolution et qualité du traitement<br />
• Psychologiques et qualité <strong>de</strong> vie<br />
• Socio-professionnels : AT, MP<br />
• Âge<br />
•<br />
•<br />
Imagerie :<br />
La hernie/ <strong>la</strong> <strong>la</strong>rgeur du canal<br />
État anatomique <strong>de</strong> <strong>la</strong> colonne: état du disque sus-jacent<br />
25
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Les réticences du<br />
Première crise<br />
Sujet jeune<br />
chirurgien<br />
Clinique à prédominance lombalgiques<br />
Clinique très hypoesthèsique<br />
Douleur déjà d'allure neuropathique<br />
Détérioration disque(s) adjacent(s)<br />
Mauvais terrain psychologiques et/ou socio-<br />
professionnelle<br />
L’indication <strong>de</strong> <strong>la</strong>ssitu<strong>de</strong>! (à <strong>la</strong>quelle on contribue...)<br />
• AT, MP<br />
26
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Etu<strong>de</strong> Cochrane<br />
Pas <strong>de</strong> différence significative entre <strong>la</strong> discectomie<br />
ouverte et <strong>la</strong> microchirurgie<br />
Discectomie > chémopapaïne<br />
Chémopapaïne > p<strong>la</strong>cebo<br />
Pas suffisamment d'évi<strong>de</strong>nces pour juger <strong>de</strong>s<br />
autres techniques (endoscopie/LASER/IDET...)<br />
elles doivent être considérés comme<br />
expérimentales<br />
Des étu<strong>de</strong>s randomisés <strong>de</strong> qualité sont nécessaires<br />
27
Etu<strong>de</strong> Cochrane<br />
• There is no evi<strong>de</strong>nce that patients need to have their activities restricted after first-time lumbar disc<br />
surgery.<br />
• There is strong evi<strong>de</strong>nce for intensive exercise programs (at least if started about 4-8 weeks<br />
postoperative) and no evi<strong>de</strong>nce they increase the reoperation rate.<br />
• It is unclear what the exact content of postsurgery rehabilitation should be. Moreover, there are no<br />
studies that investigated whether active rehabilitation programs should start immediately postsurgery<br />
➡ Repos : pas d'intérêt<br />
➡ Reprise du travail : pas d'inci<strong>de</strong>nce sur le<br />
résultat<br />
➡ Rééducation : n'augmente pas les risques<br />
<strong>de</strong> complications plutôt bénéfique si active<br />
28
Recommandations<br />
ANAES (HAS) (1)<br />
Eliminer une sciatique "symptomatiques":<br />
fracture porotique, pathologique, compression,<br />
tumorale, infection<br />
Urgences diagnostiques et thérapeutiques:<br />
sciatique hyperalgique (résistance aux opiacés),<br />
paralysante (testing < 3), syndrome <strong>de</strong> <strong>la</strong> queue <strong>de</strong><br />
cheval<br />
En <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> ces éventualités : pas d'imagerie avant<br />
7 semaines (à moduler en fonction du résultat du<br />
traitement médical… et <strong>de</strong> <strong>la</strong> pression du patient !)<br />
29
Recommandations<br />
ANAES (HAS) (2)<br />
• Bi<strong>la</strong>n d'imagerie si chirurgie envisagée : scanner ou IRM<br />
• Chirurgie pas avant 4 à 8 semaines<br />
• Pas d'intérêt <strong>de</strong> l'EMG (C)<br />
• Plus <strong>de</strong> repos au lit (B)<br />
• Importance et fréquence <strong>de</strong>s facteurs psychologiques<br />
et socio-professionnels (B)<br />
30
Recommandations<br />
ANAES (HAS) (3)<br />
• Traitement <strong>de</strong> base: antalgiques, AINS, décontracturants (B)<br />
• La corticothérapie par voie systémique n'a pas fait preuve <strong>de</strong><br />
son efficacité (C)<br />
• Pas d'étu<strong>de</strong>s attestant l'efficacité <strong>de</strong> l'acupuncture (B)<br />
• Manipu<strong>la</strong>tions: intérêt dans lumbago. Pas d'indication dans <strong>la</strong><br />
lombosciatalgie (B)<br />
• Pas d'arguments pour infiltrations (B)<br />
• Pas d'indication d'infiltration Art.Post. (C)<br />
31
Charité ®<br />
Prodisc ®<br />
Flexicor ®<br />
Maverik ®<br />
Mobidisc ®<br />
La prothèse discale lombaire<br />
32
•<br />
•<br />
•<br />
Les indications<br />
7,9% <strong>de</strong> lombalgique chronique en France<br />
Lombalgie chronique, invalidante, causée par <strong>de</strong>s<br />
lésions discales dégénératives après échec d’un<br />
traitement médical bien conduit pendant au moins 6<br />
mois<br />
Lombalgie liée essentiellement à une discopathie<br />
dégénérative prouvée par:<br />
- IRM (signe <strong>de</strong> MODIC 1)<br />
- SCANNER (absence d’arthrose <strong>de</strong>s articu<strong>la</strong>ires postérieures)<br />
- DISCOGRAPHIE ( reproduction <strong>de</strong> <strong>la</strong> douleur lombaire à l’injection<br />
discale)<br />
33
Les contre-indications<br />
1. une lombalgie non discogénique<br />
2. une radicu<strong>la</strong>gie prédominante<br />
3. une discopathie pluri-étagée<br />
4. <strong>de</strong>s déformation (scoliose, spondylolisthesis)<br />
5. un canal lombaire étroit<br />
6. une obésité morbi<strong>de</strong><br />
7. une ostéoporose et ma<strong>la</strong>die métabolique osseuse<br />
8. <strong>de</strong>s lésions facettaires dégénératives<br />
9. un traumatisme vertébral récent<br />
10.une hernie discale exclue<br />
11.un déficit radicu<strong>la</strong>ire récent<br />
12.<strong>de</strong>s conditions psychologiques défavorables<br />
13.<strong>de</strong>s difficultés professionnelles récurentes<br />
34
Avis <strong>de</strong> l’HAS (2007)<br />
35
Avis <strong>de</strong> l’HAS (2007)<br />
35
Avis <strong>de</strong> l’HAS (2007)<br />
35
Avis <strong>de</strong> l’HAS (2007)<br />
35
Coût<br />
≈ 2500 €<br />
• Non remboursé par <strong>la</strong> Sécurité Sociale<br />
• Prise en charge:<br />
‣ Soutien aux innovations coûteuses<br />
‣ Crédits <strong>de</strong> recherche<br />
‣ Par le patient lui même ?<br />
36
<strong>Journée</strong> <strong>de</strong> <strong>FMC</strong> <strong>de</strong> <strong>Neurologie</strong><br />
<strong>15</strong> <strong>septembre</strong> <strong>2009</strong> <strong>–</strong> <strong>Hôpital</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Timone<br />
37
Merci <strong>de</strong> votre<br />
attention<br />
<strong>Journée</strong> <strong>de</strong> <strong>FMC</strong> <strong>de</strong> <strong>Neurologie</strong><br />
<strong>15</strong> <strong>septembre</strong> <strong>2009</strong> <strong>–</strong> <strong>Hôpital</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Timone<br />
37
Change language