Orthopédie Sémiologie et traumatologie du rachis - Free

Rachis lombaire et dorsal
toujours possibles.
Le traitement chirurgical
— Il s’adresse en principe à deux catégories de patients : Ceux qui restent douloureux
après 3 mois de traitement médical et surtout ceux qui présentent des formes
hyperalgiques et paralysantes qu’il faut traiter sans délai.
— L’opération consiste en l’excision de la hernie et du nucléus pulposus pour décomprimer
la racine et éviter les récidives.
L’abord chirurgical classique se fait par l’arrière, après avoir écarté les masses musculaires
et exposé les lames. Le ligament jaune est enlevé ou simplement décollé, pour
mettre en évidence les racines. On respecte au maximum les apophyses articulaires et
l’arc postérieur au cours de cet abord très limité. La racine refoulée par la hernie discale
est mobilisée et écartée avec douceur, pour découvrir la hernie discale. Celle ci
est ensuite excisée et extirpée avec une pince spéciale qui permet de pénétrer à l’intérieur
de l’espace pour enlever tout le nucleus pulposus. L’annulus fibrosus et le ligament
intervertébral ne conserveront qu’une trace minime de l’excision qui pourra
cicatriser et ainsi, le disque sera déstabilisé le moins possible. L’évolution tardive a
tendance néanmoins à se faire vers un pincement de l’espace.
Principes généraux de la discectomie classique : Exposition des arcs postérieurs en écartant les muscles spinaux.
Excision du ligament jaune entre les lames. Exposition de la racine comprimée par la hernie. Ablation de la hernie et
du nucleus à la pince spéciale.
La chimionucléolyse
Elle consiste à injecter à l’intérieur du disque une enzyme (la discase ou chimiopapaïne),
après mise en place d’une aiguille et repérage radiologique. On commence par injecter un
produit de contraste (discographie). La discographie permet de se rendre compte de la forme
du nucléogramme (il existe une grande variété d’aspects normaux et pathologiques). La
discographie permet de se rendre compte de l’état du ligament intervertébral postérieur qui
peut être déchiré, avec issue du produit de contraste dans le canal. Enfin, la discographie
peut montrer l’existence d’un fragment discal extériorisé (hernie exclue).
La chimionucléolyse ne peut être faite que si le produit de contraste reste bien contenu par
le ligament (hernie sous-ligamentaire). La totalité du nucléus est alors détruite par l’enzyme
qui respecte l’annulus. En cas de hernie exclue il serait dangereux d’injecter l’enzyme (qui
2004 - 2005 Orthopédie Sémiologie et traumatologie du rachis - Jean-Luc Lerat 35/111