Le modèle biopsychosocial de la douleur chronique

Lombalgie chronique
Le modèle mod le biopsychosocial de la douleur chronique
Douleur et travail
Dr M. Morel-Fatio Morel Fatio
CMPR COUBERT
Unité d’ Évaluation et de Réadaptation de la Douleur.
77170 Coubert
JUIN 2011

La lombalgie chronique est un problème pour qui ?
Pour le lombalgique
Sa qualité de vie ,
Ses finances,
Son maintiens dans l’emploi, précarité, perte d’emploi….
Pour le Système de santé
Les médecins : M. Traitants, Rhumatologues, Radiologues, M. Rééducateurs,
Chirurgiens, M. du Travail, M. de la Sécurité Sociale…
Les kinésithérapeutes
Pour le Système Social et Professionnel :
Les Assistances Sociales…
Assurance maladie/ Accident du travail COTOREP/ ANPE…
Le modèle est celui de l’évaluation du handicap : RTH, Invalidité..
modalités d’évaluation des compensations
Pour les financeurs
Sécurité Sociale, Les Mutuelles
Les Employeurs …

Un constat
Une question …
75% des lombalgies (communes) évoluent voluent
vers un retour à l’activit activité normale .
25% évoluent voluent vers la chronicité chronicit et l’incapacit l incapacité
Comment expliquer cette différence diff rence
d’é ’évolution volution ?

Facteur de gravité gravit :
La durée dur e d’é d’évolution
volution lors de la présentation pr sentation initiale
Lombalgie aigue
Lombalgie subaiguë subaigu
Lombalgie persistante
Durée Dur e d incapacité
incapacit
0 à 4 semaines
4 à 12 semaines
Au de là l de 12
semaines
Probabilité Probabilit de retour au
travail
90 %à % 100%
60% à 80%
Moins de 60%

Discordance entre les connaissances actuelles et la pratique de
terrain ….
..le circuit médico social interviens sous de multiples formes
..et souvent séparément.
Médecin traitant
Kinésithérapeute
Rhumatologue
Médecin du travail
Médecin conseil
Assistante sociale
Employeur
Médecin Rééducateur
ANPE
Médecin Cotorep
Etc….

En 20 ans Évolution des modèles de référence
Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation programs
1960 1980
Modèle Lésionnel
Vision rhumatologique
Douleur = lésion
Traitement du symptôme +repos
Nackemson 1970 1980
Ecole du dos
Depuis 1990 ( P.Loisel) Modèle Sherbrooke
Modèle Biopsychosocial + RTF+ TCC + Milieu du travail
Programmes Multidisciplinaires douleur chronique IASP
Depuis 1980
Modèle Biopsychosocial
VS Modèle lésionnel
Depuis 1980 Tom Mayer et JW Vlayen
-La Révolution : Mouvement RTF
- Identification facteurs d’incapacité
cognitif et comportementaux
1970 Gate control (Melzack)
Vision DOULEUR
= perception modulée par les
émotions, les cognitions
et les comportements ,

Préambule Pr ambule :
Le cadre de référence r rence est la douleur
1-Douleur Douleur aiguë/ aigu / Douleur chronique
Lombalgie aiguë/Lombalgie aigu /Lombalgie chronique
2-Le Le Modèle Mod le Biopsychosocial da la Douleur
3- « Douleur / Incapacité Incapacit »

Aiguë Aigu
3mois
Chronique
( séquelle) s quelle)
Douleur aiguë/ aigu / Douleur chronique
Lombalgie aiguë/Lombalgie aigu /Lombalgie chronique
Symptôme
Syndrome
Modèle Mod le
Médical dical
Classique
Biopsycho-
social
Mécanisme canisme
générateur rateur
Uni
factoriel
( lésion l sion
douleur)
Plurifactoriel
Réactions actions
somatovégétatives
tatives
Réactionnelles
actionnelles
Habituation ou
entretien
(Comportemen
t appris)
Composante
affective
Anxiété Anxi
Dépression pression
Finalité Finalit
biologique
Utile
Protectrice
Signal
d’alarme alarme
Inutile
Destructrice
Douleur
maladie
Objectif
Thérapeutique
Th rapeutique
Curatif
Réadaptatif adaptatif

Bio
Psycho
Social
LE MODELE BIOPSYCHOSOCIAL
Diagnostic médical m dical lésionnel l sionnel
Mécannismes neuro phsyco physiologique de la douleur
Traits de personnalité ( Hypoch.,Hys, Somat.,
Catastrophisme... ) Anxiété / Dépression
Émotions
Cognitions
Douleur
Perception
SIGNAL NOCICEPTIF LOMBAIRE
Comportement
Mécanismes sociaux liés à l’incapacité
Reconnaissance administrative du préjudice pr judice douloureux
RTH
Invalidité… Invalidité…
Reconnaissance familial, conjugale …
I
N
C
A
P
A
C
I
T
E
Nociception
Douleur alarme
- Réaction action
neurophyschologique
Hypervigilence
- Hypervigilence
- Anticipation
- Anxiété/D Anxi /Dépression pression
État tat de santé sant perçu per
Handicap perçu per
Revendication

Douleur et incapacité incapacit :
Faible niveau de corrélation corr lation
Douleur
r = 0 . 27
r = 0. 31
Lésion
Incapacité
r = 0.51
WADDEL Étude chez le lombalgique

« douleur / incapacité incapacit »
La douleur signal d’alarme d alarme d’un d un système syst me de protection
Traits de personnalité ( Hypoch.,Hys, Somat.,
Catastrophisme... ) Anxiété / Dépression
Émotions
Comportement Douleur
Cognitions
Perception
SIGNAL
NOCICEPTIF
LOMBAIRE
comportement
d’évitement
Anticipation motrice
I
N
C
A
P
A
C
I
T
E

Evitement
Peur liée à la
douleur
DéconditionnementBlessure
Dépression
Incapacités
Catastrophisme
de la douleur
Expérience de
la douleur
25%
75%
•Émotion négative provenant
d ’informations menaçantes
sur la maladie
•Expérience antérieure
Pas de
crainte
Récupération
Confrontation
(Vlaeyen et al. 2000)

Douleur
Quel est le problème probl me ?
Travail ? !!

"Task Task Force of Low back Pain in Workplace"
Workplace
1995 IASP
Concernant la lombalgie commune, une explication
médicale dicale est insuffisante pour rendre compte des variations
de l’invalidit l invalidité, , et dans beaucoup de cas elle parait peu
contributive.
Il y a certainement de nombreux progrès progr s à réaliser aliser dans
l'évaluation l' valuation de la déficience d ficience…. .
Le problème probl me majeur dans l'invalidité l'invalidit liée li e à la lombalgie non
spécifique sp cifique parait être la médicalisation m dicalisation de la souffrance.
"

Changement de paradigme
La véritable v ritable maladie n’est n est plus la lombalgie mais
ses conséquences cons quences fonctionnelles
une intolérance intol rance à l’activit activité
une incapacité incapacit prolongée prolong
une incapacité incapacit au travail
L ’activité est-elle néfaste quand on a mal au dos?
Durand, M.-J., M. J., Loisel, P., Hong, Q.N., Charpentier 2002
Helping clinicians in work disability prevention : the Work Disability Disability
Diagnosis
Interview. Journal of Occupational Rehabilitation, 12(3), 191-204. 191 204.

Exigences w ?
Lombalgie chronique
Comment évaluer valuer les capacités capacit s ?
Plainte
Douloureuse
Capacités ?

La référence r rence est multidimensionnelle :
une vision intégr int grée e des dimensions Biopsychosociales
most comprehensive
ecological/casemanagement
model of RTW
(Schultz et al., 2007)
(Loisel et al., 2005)

DIMENSIONS MEDICALE ET PARAMEDICALES
Du Modèle Biopsychosocial
BASES DE L’EVALUATION ET DU PROGRAMME THERAPEUTIQUE

Manque
de connaissances
Education Médecin
Psychologue
Kinésithérapeutes
Ergothérapeutes
Moniteurs sport
Immobilité/rigidité Activation gestuelle
Apprentissages réassurance
gestuelle
Perte de force Restauration Fonctionnelle
Condition physique Fitness
Expérience de l’activité +++
Moniteurs de sport
Kinésithérapeutes
Ergothérapeutes
Moniteurs de sport
Kinésithérapeutes
Détresse Soutien psychologique Psychologue
Ergothérapeute
Médecin
Kinésithérapeute
Infirmières/Aides soignantes
Dépression Pharmacothérapie Médecin
Comportement douloureux
(opérant/répondant)
Thérapies Comportementales Psychologue comportemental
Equipe bb
Dysfonction cognitive Thérapies Cognitives Psychologue
Equipe thérapeutique
“ Coping ” inadapté Thérapies Cognitives Psychologue +Médecin
Equipe thérapeutique
Inadaptation au poste de
travail
Ergonomie du travail Ergothérapeute
Médecin du travail
Assistante sociale
Médecin douleur
Schéma Waddel
Thérapeutique
Modèle Biopsychosocial : Programme Mutidisciplnaire IASP

Évaluations valuations cliniques
Éléments ments objectifs d’é d’évaluation
valuation
Anomalies radiologiques
Fracture/scoliose/spondylo
Fracture/scoliose/ spondylo/discopathies/ost
/discopathies/ostéophytes ophytes
Anomalies IRM/Scan: Sténose St nose lombaire/conflit disco radiculaire… radiculaire
Éléments ments subjectifs d’é d’évaluation
valuation
Évaluation valuation d’intensit d intensité de la douleur rapportée rapport e par le patient.
Restriction d’activit d activités s rapportée rapport e par le patient.
Éléments ments semi objectifs d’é d’évaluation
valuation (observables et mesurables)
Données Donn es posturales : perte de lordose, dos plat, enroulement dorsal… dorsal
Analyse de la Marche, mobilités mobilit s articulaires ( flexibilité, flexibilit , SSPP,Hanches..)
Contractures musculaires
Hypersensibilité Hypersensibilit des tissu mous (douleur myofasciales) myofasciales)
QS Travel.. Travel..Maigne
Maigne…

Évaluation valuation des obstacles au retour aux activités activit s
ayant un impact majeur :
Cliniques:
Waddel et al (2003)
intensité intensit de la douleur , ( Échelle chelle visuelle analogique)
Perception d’incapacit d incapacité ( Questionnaire Québec/Roland Qu bec/Roland Morris/ Q .d’incapacit .d incapacité Oswestry
Symptômes d’irradiation d irradiation de la douleur sous le genou ( Histoire clinique) clinique
Antécédents Ant dents de lombalgie de longue durée dur e
Psychosociaux :
Détresse tresse psychologique
Dépression, pression,
Peur et croyances , ( Échelle chelle de kinesiophobie de Tampa)
Catastrophisme
Somatisation.
Psychosociaux :
Reliés Reli au travail
s au travail :
Satisfaction au travail ,
Projection du patient face au retour au travail, incitatifs financiers financiers
, (Questionnaire peurs et
croyance ;FABQ) Echelle des pensées pens es catastrophiques
Absence de tout type de travail : Statut au travail

Intégr Int
Prédicteurs Pr dicteurs d ’incapacit incapacité au travail :
s au bilan Évaluation valuation et au Programme Thérapeutique
Th rapeutique
grés au bilan
Facteurs liés à la personne :
• antécédents d’absence du travail (toutes études)
• temps d’absence du travail (Spitzer & nb autres)
• étiquette de gravité (Abenhaim)
• peurs et croyances (Waddel)
• perception que le travail est « dur » (Kerr)
• irradiation sous le genou (Nb études)
• amplification des symptômes (signes de Waddel)

Éléments ments communs efficaces sur retour au travail et santé sant
(Loisel2004)
Elements therapeutiques à associer :
Rassurance
Reactivation physique graduée gradu :
Interventions en milieu de travail
Réadaptation adaptation au travail :
Retour au travail régulier gulier
Précoce Pr coce (stade subaigu) subaigu
Partenariat : entreprise

Prédicteurs Pr dicteurs d ’incapacit incapacité au travail :
Intégr Int grés s au bilan Évaluation valuation et au Programme Thérapeutique
Th rapeutique
Facteurs liés à l’entreprise
• exigences du travail (Wells, Krause, …)
• organisation du travail (Berthelette & Baril)
• relations de travail et satisfaction (Bigos)
• facteurs organisationnels des entreprises (Workready, Baril)

Thérapeutiques : « Les Évidences base »
Quelle efficacité efficacit sur l’incapacité ?
1- L’École du dos : Évidence C limitée ou conflit d’évidence sur la
récupération fonctionnelle . Processus thérapeutique n’implique pas
l’expérience douleur-activité
2-Les thérapies basées sur des exercices ( kinésithérapie classique)
paraissent faiblement efficaces C pour réduire la douleur et augmenter
la fonction chez l’adulte lombalgique chronique. Processus
thérapeutique implique faiblement l’expérience douleur-activité
3-Les Programmes cognitifs et comportementaux : effet modéré à
large sur douleur et la fonction ( A) Rarement réalisé isolément ++
4-Les Programmes Multidisciplinaires intensifs : Évidence forte (A) sur
la douleur et la récupération fonctionnelle. ( les interventions moins
intensives ne montrent pas la même efficacité)

Thérapeutiques : « Les Évidences base »
Quelle efficacité efficacit sur l’incapacité ?
Faible
Acupuncture efficace
Manipulation
Acupuncture efficace
Manipulation
Massages
Massages
Absent
Support lombaire
TENS
Dénervation nervation
Agents physiques
Tractions
Agents physiques
Tractions

Lombalgie et incapacité incapacit :
Les éléments ments thérapeutiques th rapeutiques structurants :
Médecin decin du travail
Médecin decin MPR
Kinésitherapeute
Kin sitherapeute
Psychologue
Ergothérapeute Ergoth rapeute Ergonome
Employeur
Assureur
Travailleur
Syndicat
Équipe quipe interdisciplinaire
Médecine decine traitant
Équipe interdisciplinaire
Collaboration inter-organisationelle
(évidence vidence forte)

Trois exemples qui marchent
Programmes intégrant int grant un retour précoce pr coce dans le
milieu professionnel à des programmes
multidisciplinaires
P.Loisel au Canada« Canada Programme Previcap » 10 ans
(efficacité) (efficacit
Meriaux en Belgique programme implanté implant dans
l’usine usine sidérurgie sid rurgie (efficacité) (efficacit
Sapey en France « Protocole de retour à l’emploi emploi de
salariés salari s sous indemnités indemnit s journalières journali res » .( en cours)

Analyse coût avantage: suivi de
40 000 $
30 000 $
20 000 $
10 000 $
0 $
Standard
33 003$
Coût moyen par travailleur
Clinique
6 ans
16 902$ 16 252$
Occupationnel
Sherbrooke
14 494$
Remplacement de
revenu les 5
années suivantes
Coûts de soins de
santé les 5
années suivantes
Remplacement
de revenu la
1 ere année
Coûts de soins
de santé la 1 ere
année
$ CAN 1998

Conclusion
Les connaissances sur les mécanismes m canismes d’incapacit d incapacité au travail
dans la lombalgie sont bien identifiés. identifi s.
Mises en œuvre uvre au Canada, en Hollande, au Brésil.. Br sil..
En France un processus d’implantation d implantation a été début buté avec P.Loisel
en 2010
Constitution d’un d un groupe pluridisciplinaire opérationnel op rationnel Previcap Coubert :
grille de raisonnement commun à partir de *l’OISH *l OISH ..coaching..langage
commun… commun
Implantation de groupes spécifiques sp cifiques Previcap au sein de CETD Ile de
France
Coordination avec les entreprises, institutions …
4 grands principes actifs doivent être associés :
1. Rassurance
2. Le maintien de l’activité
3. Lien avec le travail et le milieu de travail
4. Coordination avec les partenaires
* Outil util d’Identification d dentification de la Situation ituation du Handicap andicap au travail

Il reste encore quelques étapes tapes pour arriver à réaliser aliser ce
schéma sch ma coordonné coordonn avec tous les partenaires impliqués… impliqu
(Loisel et al., 2005)
Conclusion

Évaluations
Les éléments du bilan (HAS)
1. La douleur
Échelle Visuel Analogique/ Échelle Numérique/QDSA
2. Les capacités fonctionnelles
Il est recommandé d'utiliser des tests généraux.
- Échelle d'incapacité fonctionnelle pour l'évolution des lombalgies (EIFEL),
rapide et d'usage courant, répond à cette exigence.
- Le questionnaire Dallas : axes suivants les activités quotidiennes, les
activités professionnelles, les loisirs, l'anxiété dépression, la sociabilité.

Évaluation
Le bilan (HAS suite )
3. L'état psychologique +++
Un accord professionnel fort :
Dimensions impliquées dans l’incapacité : Anxiété /Dépression/Stress post
traumatisme/évaluation troubles cognitifs , catastrophisme ….convictions erronées de
gravité sentiment de fragilité…..
4. L'état physique
- L'examen statique et dynamique traditionnel du rachis n'apporte aucun argument prouvé
dans l'évaluation du lombalgique chronique
.-Idem pour l’examen - musculaire dans ses trois composantes la force, l'endurance,
l'extensibilité des muscles du tronc et des muscles des membres inférieurs.
Mais l’évaluation permet un état des lieux des conséquences de la sedentarité accentué par la
persistance de la douleur
5. La situation socioprofessionnelle
Enquête précise : Contexte personnel, familial, relationnel et professionnel ;
Descriptif précis des activités professionnelles et lien douleur, stress , etc
Conditions financières actuelles…
Métiers exercés, protection sociale (indemnités, IPP éventuelles, dossier COTOREP), arrêts
de travail et conséquences financières.

Évaluation
La force de l’image l image ?
Force négative de l’Image
Impacte cognitif du Compte rendu +++:
Rachis d’une personne âgée..
Spondylolysthesis
Discopathie
Hernie discale
Becs de perroquet
Arthrose
Degenérecence discale…..
Force positive de l’image pour
impliquer « comprendre pour entretenir ».
Appropriation imagée à partir des clichés :
Les disques « +ou- gonflés » évolution commune
Les courbures plus ou moins marquées
Les nerfs visibles sans conflit
La flexibilité du « flexible de douche » de la colonne …mais aussi des hanches…et
de tous les secteurs de mobilité
Valorisation des colonnes aux disques bien hydratés!!= potentiel présent….

Évaluation
Echelle Tampa de Kinésiophobie
Kin siophobie
version française fran aise
17 items, cotés cot s selon une échelle chelle de lickert allant de « pas du tout d'accord «
composante
« (score 1) à « tout à fait d'accord » (score 4)
score total est compris entre 17 et 68 .
« Confrontateurs » Eviteurs »
17 25 68
comportementale de
A partir d’un d un score 25 le patient est considéré consid comme ayant des signes de
kinésiophobie
kin siophobie. .
ETK : deux groupes les « éviteurs viteurs »
les « confrontateurs »
l’incapacité
Kinésiophobie

Fear Avoidance Belief Questionnaire
Waddell et al. Pain 1993;53:157-168
1993;53:157 168
FABQ W
0 Évitement des activités au travail
34
élevé
42
Score 0-42
Élevé : 34- 42
7 item item selon une échelle de lickert
FABQ Phys
Évitement des activités physiques
0
14
élevé
Scores: 0-24
4 item selon l’échelle de Likert
Élevé >14/24
24
composante comportementale de l’incapacité

Programme Multidimensionnel de la Douleur Coubert
- C
Anxiété
Dépression
- Peur de la
douleur
-
Catastrophisme
Hypervigilence
Anticipation
anxieuse
Perception de
fragilité physique
e
Réduction des
performances mentales
-Réduction des
capacités :
De marche
De position assise
De porter des charges…
PMDC
Lésion
Douleur
Chronique
Réduction
d’activité
Réduction
des performances
fonctionnelles
Réduction
Des performances
Physiques
-Raideurs articulaires
Rachis
Membres
- Perte de force
musculaire
Contractures
musculaires
- Perte de condition
physique
Perte de capacité fonctionnelles
Perte de la Fluidité gestuelle
Mouvements réalisés sous contrôle
Modification du comportement ergonomique

Retour Thérapeutique Th rapeutique au Travail (RTT)
Jours
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
* Э
Progression de retour au travail
Э
*
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Semaine
Douleur Douleur
Э
Milieu clinique
Milieu du travail
* Ergonome au poste de travail
Э Ergothérapeute au poste de
travail

Retour au travail régulier:
Standard
Clinical
Occupational
Sherbrooke
suivi de 1 an
Rate ratio (Cox model) of return to
regular work
0 0,5 1 1,5 2 2,5
(Spine, 1997)