Devenir du disque adjacent à une arthrodèse lombaire - GECO

Devenir du disque
adjacent à une
arthrodèse arthrod se lombaire
(et et cervicale) cervicale
Dr E. E.
FAVREUL
Clinique saint Charles
LYON

Certitudes et questions
La La fusion lombaire entraîne entra ne des modifications
biomécaniques biom caniques rachidiennes.
rachidiennes
Mais Mais l’arthrod l arthrodèse se est elle pour autant la
cause de la dégénérescence d rescence sus-jacente
sus jacente?
Quelle Quelle est le rôle des courbures dans le plan
sagittal? sagittal
Peut Peut-on on prévenir pr venir cette dégénérescence d rescence et
ses effets?
effets

PLAN
Dégénérescence rescence physiologique
Des éléments ments de la stabilité stabilit à la
déstabilisation
stabilisation « physiologique »
Rôl ôle e de l’arthrod l arthrodèse se
Remèdes Rem des

La Dégénérescence D rescence discale
physiologique.
physiologique
Elle est inéductable
in ductable, , débutante butante à l’âge l âge adulte. adulte.
Hypoth Hypothèse se mécanique m canique: : L’avulsion avulsion de
l ’annulus annulus semble être le primum novens de la
dégénérescence rescence discale. discale.
Fornastier (EJOST ( EJOST
2000) 2000)
Autopsie de 126 rachis. rachis
Surviennent ensuite des changements
biologiques et structurels avant les modif. modif.
radiologiques:
radiologiques:
gaz nitrogène nitrog ne, , micro
calcifications,
calcifications,
dégen gen.muco mucoïde de. .

La Dégénérescence D rescence discale
physiologique.
physiologique
Hypothèse Hypoth se chimique pour Harris et Mac Nab
(JBJS JBJS 1954). 1954).
-De De profonds changements biochimiques et
cellulaires sont responsables de la
dégénérescence rescence : Baisse du taux de
Protéoglycans
Prot oglycans, , du collagène collag ne dans le disque. disque
-Formation Formation de néovaisceaux
ovaisceaux, , protéolyse prot olyse
matricielle, matricielle,
changements morphologiques
des muccopolysaccarides.
muccopolysaccarides

Saillie discale

Sténose St nose par lésions l sions des articulaires
postérieures
post rieures.

Les éléments ments de la stabilité stabilit
-Le Le segment mobile rachidien de Junghans
(composant composant élastique lastique déformable d formable): ):
disque + LVCP+Caps
LVCP Caps. . Artic.Post Artic Post.+ .+Ligt Ligt
jaune+Ligt jaune Ligt interépineux
inter pineux.
-Musculature
Musculature : rôle ôle fondamental de la
réé ééducation ducation.
-Osseuse Osseuse : Organisation en trois colonnes
réunies unies par 3 ponts horizontaux : pédicules dicules
et Arc postérieur post rieur, , disque et corps.
corps

Dysfonctionnement vertébral vert bral
acquis
(Husson Husson Sofcot 95) 95
Stade 0 = Perte des fonctions viscoélastiques
lastiques stade histologique,
histologique,
quelques
blocages lombaires aigus. aigus
Stade 1= = Phase d ’état ’état
de la
déformation formation élastique lastique avec perte de la
stabilité; stabilit ; Lombalgique et blocages artic. artic.
furtifs.
furtifs

Dysfonctionnement vertébral vert bral
acquis
Stade 2= = Dysfonctionnement majeur
(instabilit instabilité vraie) vraie)
corrélation corr lation radio clinique
Sténose St nose dynamique (lombo lombo-sciatique sciatique) ) ou
permanente (claudication
claudication « médullaire dullaire »). ).
Stade 3= = Restabilisation secondaire,
secondaire,
pseudospondylo de Junghans ou dislocation
rotatoire.
rotatoire

Possibilité Possibilit de guérison gu rison
discale? discale
Même ême si cliniquement la restabilisation peut
conduire à la guérison gu rison clinique. clinique
Il ne peut pas y avoir physiologiquement de
guérison gu rison discale spontanée. spontan
C.Mazel Mazel rapporte un cas documenté document de
« guérison gu rison » IRM des disques arthrodésés.
arthrod

La Dégénérescence
D rescence
rachidienne (sans sans arthrodèse arthrod se) )
toujours source d’instabilit d instabilité ?
Saillant et Berne: Berne:
4 éléments ments s’alt s altèrent rent et
concourent à l’instabilit l instabilité:
-Ost Ostéoporose oporose corporéale corpor ale (tassement ( tassement)
-Amincissement Amincissement et déformation d formation des
articulaires postérieures
post rieures.
-Myopathie Myopathie dégénérative
d rative.
-L’involution involution discale. discale.

La Dégénérescence
D rescence
rachidienne est-elle est elle
stabilisante?
stabilisante
A A l’oppos l opposé le vieillissement peut conduire à
améliorer am liorer la stabilité stabilit : la stabilisation secondaire
-La La diminution de la hauteur discale. discale.
Augmentation de la rigidité rigidit discale par
dessiccation.
dessiccation
-les les calcifications ligamentaires.
ligamentaires
-L’ost ostéog ogénèse se intrinsèque intrins que des articulaires
postérieures post rieures et des corps vertébraux vert braux. .

Les conséquences cons quences de la
dégénérescence rescence rachidienne.
rachidienne
En fonction de la laxité laxit individuelle et
SURTOUT des courbures préexistantes
pr existantes
se crée: cr
- Soit une déstabilisation stabilisation pathologique :
Spondylolysthésis
Spondylolysth sis dégénératif d ratif, , dislocation
rotatoire sur cyphoscoliose.
cyphoscoliose
-Soit Soit une ankylose (étroitesse troitesse canalaire.) canalaire.)

Chez les patients arthrodésés
arthrod
le phénom ph nomène ne est identique
soit sténose st nose
soit instabilité
instabilit

Définitions finitions (Lassale Lassale)
L’ hyper mobilité mobilit
est objective et mesurable. mesurable
L’ instabilité instabilit
est un phénom ph nomène ne subjectif clinique. clinique
Déstabilisation
stabilisation : c’est est une instabilité instabilit iatrogène iatrog ne
(1an an), , secondaire à la rupture d ’un un équilibre quilibre
préexistant pr existant. . Les lésions l sions élémentaires mentaires initiales
conduisent à des lésions l sions segmentaires qui
retentissent sur les courbures.
courbures

Les conditions de la perte de
stabilité stabilit
L ’arthrod arthrodèse se provoque des modifications
biomécaniques
biom caniques:
-Aug Aug. . des contraintes facettaires. facettaires
-Aug Aug. . de la mobilité mobilit des segments
jonctionnels.
jonctionnels
-Déplacement placement des centres instantanés instantan s de
rotation.
rotation

Les conditions de la perte de
stabilité stabilit
-Weinhoffer Weinhoffer (Spine ( Spine 95) 95)
: 6 cadavres, cadavres
Pression x 89 au dessus d ’une une arthrodèse arthrod se L4-L5 L
à 20°de 20 de flexion. flexion
Plus le nb de segments arthrodésés arthrod est grand
plus le retentissement est situé situ à distance. distance
-En En flexion : les contraintes en cisaillement
augmentent > faillite système syst me ligamentaire
post. post
-Dysfonctionnement Dysfonctionnement myogène myog ne dégénératif d ratif .

Pour Pour de nombreux auteurs les modifications
biomécaniques biom caniques sont à l ’origine origine de la
dégénérescence rescence discale (Lee Lee, , Lehmann, Lehmann,
…)
Pour Pour d’autres d autres c’est c est le vieillissement qui
entraîne entra ne la dégénérescence
d rescence (Penta Penta, , van Horn, Horn,
….) .)
?

En discopathie axée
ax

Étroitesse troitesse canalaire au dessus d’une d une
arthrodèse arthrod se

En anthélisth anth listhésis sis
5 ans post-op

En rétrolysth trolysthésis sis

Facteurs favorisants la
déstabilisation
stabilisation
Age élev levé. .
Arthrose pré-op pr opératoire ratoire.
Sexe féminin f minin (hyperlaxit hyperlaxité?)
Hyperlordose préop pr opératoire ratoire.
Troubles morphologiques des facettes
articulaires.
articulaires
Scoliose. Scoliose
Disque pathologique pré-existant
pr existant.
Technique déstabilisante
d stabilisante : laminoarthrectomie
Il n ’y y a pas d ’influence influence selon les techniques
d ’arthrod arthrodèse se.

En fonctions des critères crit res
Guigui .(RCO .( RCO 2000) 2000
102 patients à 8,9 ans
répartis partis en 3 groupes :
mesurés mesur
-Spondylolysth
Spondylolysthésis sis, ,
-Discopathie Discopathie dégénérative
d rative, ,
-St Sténose nose. .

En fonctions des critères crit res
mesurés mesur
Les hauteurs discales diminuent toujours
avec le temps. temps.
Majoré Major si Age, Age,
Sténose St nose, , nbre de niveau
élev levé, , cyphose pré-op pr op, , glissement pré-op pr op.
Le glissement est majoré major si l ’âge âge croît, cro , si
sténose st nose. . Le glissement pré-op pr op n ’influence influence
pas le post-op post op.
La mobilité, mobilit , augmente avec l ’âge âge, , si
spondylo par lyse isthmique, isthmique,
si hyperlordose,
hyperlordose,
si pincement discal, discal,
avec le nombre de
niveaux arthrodésés.
arthrod

Guigui: Guigui
-40 40% des patients ont au dernier recul un
pincement sup. sup.
à 20% 20
-35 35% ont une déstabilisation d stabilisation radiologique.
radiologique
-35 35% % ont une hypermobilité.
hypermobilit
Lehmann :
-Le Le taux moyen des discopathie sus-jacente sus jacente est
de 21%. 21
-100 100% % des patients ont une arthrose des artic. artic.
Post. Post.
à 15 ans. ans
-42 42% ont une sténose st nose sus-jacente
sus jacente.

Le problème probl me de la lordose. lordose
Steib: Steib:
113 patients à 4 ans, ans,
la lordose au
dernier recul est égal gal au pré-op pr op même en cas
d ’arthrod arthrodèse se sur scoliose. scoliose
Benazet: Benazet:
l ’hyperlordose
hyperlordose pré-op pr op fait le lit de
l ’arthrose arthrose des articulaires postérieures
post rieures.
Devyver : plus l'hyperlordose
l hyperlordose préop pr op et plus le
nombre de niveaux arthrodésé arthrod est grand plus
la hauteur discale diminue. diminue.
(20 20% % de H; H;
en moins chez 14% 14%
des patients
opérés op s pour spondylolysthésis
spondylolysth sis double abord). abord).

Equilibre sagittal du bassin
Pente sacrée. sacr
Incidence. Incidence
Version pelvienne. pelvienne
En gros les dos les plus rectilignes sont les moins tolérants

Equilibre sagittal post-
opératoire op ratoire

Donc
Le risque de déstabilisation d stabilisation post-op post opératoire ratoire
est réel r el, , probablement plus lié li au terrain
(st sténose nose et arthrose) arthrose)
qu’au qu au type
d ’intervention
intervention .
La sténose st nose est probablement un facteur
favorisant de la déstabilisation
d stabilisation. .
Nous ne savons pas encore tout sur le rôle
des courbures.
courbures

Le rôle de l ’arthrod arthrodèse se.
Encore contradictoire selon les auteurs. auteurs
-de de nombreuse études tudes prouvent que la
dégradation gradation du disque sus jacent n ’est est pas
corrélé corr à l’arthrod l arthrodèse se mais seulement au
geste opératoire op ratoire (Hamly Hamly, , Prysmoyer,
Prysmoyer,
Guigui). Guigui).
-pour pour d’autres d autres l ’arthrod arthrodèse se est un réel r el facteur
favorisant.( favorisant.(Wood
Wood, , Guigui) Guigui
-le le mode d’ost d ostéosynth osynthèse se ne joue probablement
pas de rôle, rôle,
elle est certainement nécessaire n cessaire, ,
car elle augmente les chances de fusion x 24
(Wood ( Wood: : Spine 95)
95

En pratique clinique
-La La déstabilisation d stabilisation est très tr s diversement
retrouvée retrouv e : 0 à 58%! 58
-Elle Elle siège si ge plutôt en L4-L5. L
-Sous Sous forme d’un d un antélysth ant lysthésis sis.

Fort heureusement
Les lésions l sions radiologiques d’hypermobilit
d hypermobilité
sont fréquents fr quents mais les signes cliniques
d ’instabilit instabilité sont plus rares :
Elsig: Elsig:
7% de dégénérescence
d rescence à 2 ans
seulement 50% 50 de symptomatiques.
symptomatiques
Pour Katz 38% 38 des patients ayant un
glissement radiologique sont réop r opérés.
Pour Fuentes 10-15 10 15% des patients seront
réop opérés s à 20 ans. ans
En moyenne 5% % des patients arthrodésés
arthrod
en lombaire seront réop r opérés.

Fort heureusement
Il n ’y y a pas de relation statistique entre
résultats sultats et signes radio. radio.
Fusionner tous les
disques patho à l ’IRM IRM? ? Pas sûr, s ,
Influence mineure : L’é ’étendue tendue de
l ’arthrod arthrodèse se, , son siège si ge et son niveau, niveau,
le
mode d ’ost ostéosynth osynthèse se, , le fait d ’être être
consolidé consolid ou non.
non

Conclusion
Dépister pister et mesurer l’hypermobilit
l hypermobilité pré-op pr op
par des clichés clich s dynamiques afin de décider d cider
éventuellement ventuellement de monter l ’arthrod arthrodèse se
(surtout surtout en cas d ’instabilit instabilité clinique) clinique
Apprécier Appr cier la qualité qualit discale même s ’il il n ’y y a
pas d’ d hypermobilité hypermobilit par l ’IRM IRM.
Lancer une étude tude prospective pour mesurer
l ’influence influence du résultat r sultat de l ’arthrod arthrodèse se en
fonction des courbures, courbures,
pente sacrée, sacr ,
incidence, incidence lordose pré-op pr op. . /post / post-op op. .

Nouvelle ère re?
Autoéquilibre sagittal?

Dégénérescence rescence en cervical
Le vrai problème probl me concerne aujourd’hui aujourd hui les 10% de
patients nécessitant n cessitant une ré-intervention r intervention pour
dégénérescence rescence discale adjacente. adjacente
Et l’ont l ont peut penser que le taux de fusion de ces
secondes arthodèses arthod ses sera plus bas en raison de
l’augmentation augmentation du bras de levier. levier
Bohlman HH, HH,
Emery SE, SE,
Goodfellow DB, DB,
Jones PK. PK.
Robinson anterior cervical discectomy and
arthrodesis for cervical radiculopathy:
radiculopathy:
Long-term
Long term follow-up follow up of one hundred and twenty-two
twenty two
patients. patients.
J Bone Joint Surg [Am [ Am] ] 1993;75:1298
1993 75:1298 -1307 1307
Clements DH, DH,
O'Leary Leary PF. PF.
Anterior cervical discectomy and fusion. fusion.
Spine 1990;15:1023
1990 15:1023-5.

Bohlman 2004
« Adjusting for the loss of follow-up follow up over time, time,
a
Kaplan-Meier
Kaplan Meier survivorship analysis predicted
that over 25% 25%
of all patients undergoing an
anterior cervical decompression and fusion
procedure contract adjacent segment disease
during the first 10 years after the index
procedure.
procedure.
Long-term
Long term follow-up follow up studies of
anterior cervical discectomy and fusion have
described reoperation for new disease at an
adjacent level in 7% to 15% of cases. cases »

Penser évolution volution

Nouvelle ère re?