guide-de-codage-pmsi-en-rhumatologie-pdf - Département d ...

76
77
78
Comment coder un bilan ?
• Si l’on prend l’exemple de la polyarthrite rhumatoïde (PR), le bilan dans le langage médical peut correspondre à différentes situations :
- le bilan de douleurs articulaires permettant de faire le diagnostic de la PR, ce cas correspond à une situation de diagnostic ;
- le bilan d’une PR connue pouvant être au terme de l’évaluation soit non évolutive (situation de surveillance négative) soit évolutive
(situation de diagnostic d’acutisation d’une maladie chronique).
• Que l’on fasse un diagnostic de PR ou que le bilan d’une PR connue conclue à une poussée de la maladie, le diagnostic principal sera la PR.
Le seul moyen de différencier les deux contextes dans le sens du PMSI est l’utilisation des données associées documentaires.
• En cas de surveillance d’une PR dont l’évaluation permet d’affirmer le caractère non évolutif, le diagnostic principal sera un code de suivi
(Z09.– car il s’agit d’une affection non tumorale) et la PR sera mentionnée en diagnostic relié.
Liste des sigles utilisés
Comment code-t-on un antécédent ?
• L’antécédent correspond à une affection ancienne qui n’existe plus et qui n’est pas cause de troubles résiduels au moment du séjour concerné
par le recueil d’information. L’affection ancienne ne doit pas être codée dans le résumé d’unité médicale, sauf en données associées
documentaires.
• Il existe des codes spécifiques dans la CIM-10 (chapitre XXI, catégories Z80 à Z92).
• Le problème peut se poser entre le cancer et l’antécédent de cancer. C’est au clinicien de décider s’il considère que le cancer est guéri
(il s’agit alors d’un antécédent) ou s’il est toujours présent. Dans la première situation, il utilisera un code d’antécédents de cancer
(catégorie Z85), dans la deuxième un code de cancer (chapitre II de la CIM-10).
Comment coder un traitement par biothérapie ?
Faut-il coder tous les actes réalisés ?
Seuls les actes réalisés au cours du séjour, entre les dates d’admission et de sortie, peuvent être enregistrés. Un acte programmé au cours d’une
hospitalisation, mais réalisé ultérieurement (en ambulatoire par exemple) ne doit pas être enregistré dans la zone des actes du résumé d’unité
médicale (RUM).
L’enregistrement des actes suivants, lorsqu’ils sont réalisés, est obligatoire :
- actes classants de la classification des groupes homogènes de malades (GHM), signalés comme tels dans le manuel des GHM ;
- actes de suppléance vitale (marqueurs de réanimation) ;
- actes de prélèvement d’organes.
La mention des actes obligatoires ne constitue qu’un minimum. L’évolution des pratiques médicales, de la classification des GHM et de
la valorisation de l’activité, est susceptible de rendre d’autres actes discriminants en termes de prise en charge. Les actes à recueillir sont au
minimum les actes classants au regard de la classification des GHM et les actes utilisés comme repères pour le financement de certaines
activités, mais il est fortement recommandé d’étendre le recueil à tous les actes qui entraînent une mobilisation significative de ressources.
3
3
3