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N°83
Juin 2010
La lettre de la Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale
La réforme des études
en soins infirmiers
Point de vue de professionnels
de la psychiatrie
et perspective historique
Suite de notre numéro double de Pluriels consacré à la réforme des études en soins
infirmiers et les conséquences que l’on peut en attendre sur le travail des infirmiers en
psychiatrie et santé mentale.
Dans la première partie (Pluriels n° 82), nous nous sommes attachés à détailler les
changements introduits par la réforme, et notamment les conséquences de l’universitarisation
du diplôme.
Dans cette seconde partie, le point de vue exprimé par des professionnels de la psychiatrie,
conduit, inévitablement et comme à chaque réforme du diplôme d’État d’infirmier,
à reposer, repenser, la question de la spécialisation. Le sujet ne sera, une fois
de plus, pas épuisé, comme nous le rappelle l’article résumant l’histoire de cette formation
qui vient clore (et ouvrir ?) la réflexion sur l’avenir du diplôme d’infirmier.
III. Le point de vue de professionnels de
la psychiatrie
Regards croisés sur la réforme
Jean-Marc Dosser (directeur des soins à
l’EPSAN, Établissement public de santé
Alsace-Nord) et Philippe Meyer (psychiatre,
président de la CME du Centre hospitalier
d’Erstein, correspondants MNASM)
Quelles sont les modifications
majeures introduites par cette
réforme en termes de bénéfice et/ou
de limitation pour la qualité professionnelle
des futurs infirmiers exerçant
en psychiatrie ?
Philippe Meyer. Une des orientations
majeures et fondamentales de cette
réforme des études infirmières réside dans
le passage d'un apprentissage du métier
d'infirmier en miroir du modèle médical,
centré sur des pathologies (des « troubles »
dirions-nous en psychiatrie), vers un
apprentissage plus spécifique centré sur la
prise en compte de la situation d'être
malade et de souffrir. Or, en psychiatrie, le
soin procède très souvent d'une analyse
S O M M A I R E
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III. Le point de vue de professionnels
de la psychiatrie.
Regard croisé sur la réforme
Jean-Marc Dosser, Philippe Meyer
Infirmiers, infirmières de pratiques
avancées, de quoi parle-t-on ?
Saïd Acef
Réforme des études en soins infirmiers
: quels impacts sur les équipes
soig,nantes en psychiatrie ?
Catherine Gournet, Christine Abad
IV. Perspective historique
La formation des infirmiers en santé
mentale : une longue histoire…
Marcel Jaeger

situationnelle du sujet, de l'intégration du moment pathologique
dans un parcours de vie et de soin, de l'importance de
penser les liens entre le soigné et ses aidants naturels ou professionnels…
Comment ne pas considérer alors ce passage d'une
logique d'acquisition de connaissances vers une logique d'acquisition
de compétences à comprendre et à analyser (au sens
de mettre en perspective) comme une évolution très positive
pour la pratique du soin en psychiatrie ?
Mais, même en psychiatrie, cette évolution peut faire courir le
risque de prise de distance, voire de perte de contact avec ce
que le soin infirmier comporte de proximité avec la personne
soignée, de rapport à son corps et au quotidien de sa souffrance.
Une vigilance s'impose donc pour que l'équilibre soit trouvé
entre « l'universitarisation » et ce qu'elle comporte d'intellectualisation
d'une « science du soin » et, d'autre part, les exigences
réelles, techniques et pragmatiques de « l’art du soin ».
Jean-Marc Dosser. C’est vrai, cette réforme peut avoir cet
effet. Mais il ne faut pas perdre de vue qu’elle n’a pas été initiée
uniquement pour des raisons de cohérence avec des besoins
identifiés, mais initialement plutôt pour se caler avec les
accords de Bologne, pour répondre aux standards européens et
pour s’articuler avec les autres diplômes du secteur sanitaire.
Que cela soit au passage l’occasion de revoir le contenu d’une
formation qui nécessairement devait évoluer, c’est parfait. Mais,
je ne suis pas certain que, pour la psychiatrie, cela ne pose pas
un problème à terme.
Je m’explique. Le nouveau programme identifie clairement
quatre types de stages et, parmi ceux-ci, il est spécifié un type
pour la santé mentale et la psychiatrie. C’est une bonne chose
mais, en ce qui concerne l’enseignement théorique des processus
psychopathologiques en particulier, on passe de 400 h à
100 h. Même s’il faut relativiser par une compensation partielle
en première année, est-ce qu’un changement de paradigme suffira
à compenser cette perte ?
P.M. Je comprends les réserves de Jean-Marc au regard de la
réduction du nombre d'heures d'enseignement de la psychiatrie
qui entre en résonance chez certains d'entre-nous avec la réduction
du nombre d'heures de psychiatrie lors de la disparition du
diplôme d'ISP au profit de celui d'IDE. Je suis, pour ma part,
moins inquiet dans la mesure où le changement porte également
sur la part laissée à l'étudiant pour l'approfondissement personnel
de ses connaissances. Par ailleurs, je ne peux résister ici à la
tentation de rappeler que 100 heures d'enseignement théorique
des processus psychopathologiques, c'est plus que ce dont bénéficient
nos étudiants en médecine pendant leurs six années de
premier et second cycle…
Pluriels n°82 Juin 2010
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J.-M.D. Sur un autre aspect, cette transformation majeure, radicale,
dont on perçoit l’impact pour les terrains de stage, est
mise en œuvre en un temps très contraint. Les IFSI sont dans
l’obligation de réécrire leur projet pédagogique et c’est un
énorme travail qui a été fait au pas de charge. En ce qui
concerne les terrains de stage, les équipes n’ont pas eu
le temps de s’approprier cette réforme malgré les réunions
d’information et les rencontres organisées. Elles ne perçoivent
pas précisément ce qui est attendu d’elles alors même qu’il est
précisé que le lieu de stage devient le lieu privilégié de l’acquisition
des compétences. Il nous reste à espérer que le bon sens
et la motivation des infirmiers viendront compenser ce manque
de préparation. Je suis, sur cet aspect, optimiste et confiant, les
professionnels de terrains ont une capacité importante à intégrer
des contraintes ; il faut néanmoins rester vigilant et à
l’écoute des difficultés que les uns et les autres rencontreront
lors de la mise en œuvre de cette réforme, et ne pas oublier
que d’autres contraintes s’exercent fortement sur les équipes
au quotidien.
La reconnaissance du grade de licence aux futurs IDE
va leur permettre d’accéder à des formations supplémentaires,
de type master. Qu’attendriez-vous d’une
éventuelle spécialisation en soins psychiatriques et de
santé mentale ?
J.-M.D. Avant de parler des bienfaits d’une spécialisation en
soins psychiatriques, je crois qu’il faut s’arrêter sur le paradoxe
qui consiste à réduire l’enseignement initial de psychiatrie pour
se poser seulement ensuite, et dans un calendrier non défini, la
question du bien-fondé d’une spécialisation. C’est en tous les
cas l’aveu d’un manque à compenser et je souscris à cette idée.
Il est à noter que depuis le programme de 1992, les établissements
ont été contraints de mettre en place des formations
pour enrichir les connaissances des jeunes professionnels en
psychiatrie. Si cette réforme accentue la réflexion dans ce
domaine, c’est tant mieux, surtout si cela aboutit à reconnaître
la psychiatrie de facto comme étant une pratique spécifique,
qui nécessite un complément de formation.
P.M. La notion de spécialisation porte en elle-même l'espoir
d'un renforcement des compétences, autant que la crainte d'un
cloisonnement inter ou intra-disciplinaire. Ce risque me paraît
d'autant plus important lorsque cette spécialisation est proposée
précocement dans le parcours de formation, ce qui ne semble
pas être le cas dans cette réforme.
Enfin, la réflexion sur une spécialisation en soin psychiatrique
et santé mentale serait au moins, à l'heure du rapprochement

des champs du sanitaire et du social, l'occasion de définir les
spécificités et la plus-value de ce soin, comparé à l'offre des
métiers non soignants intervenant dans le champ de la santé
mentale.
Pensez-vous que cette spécialisation devrait être axée
sur les pratiques managériales (à destination des
cadres par exemple) ou plutôt sur la clinique, en termes
de « pratiques avancées » ?
P.M. Axer cette spécialisation sur les pratiques managériales
reviendrait à reconnaître qu'il existe une spécificité du management
des équipes selon la discipline et, en l'occurrence, de la
psychiatrie… Il me paraîtrait plus enrichissant pour nos
équipes d'offrir aux infirmiers ainsi spécialisés la possibilité de
participer à des projets de recherche, d'élaborer des outils infirmiers
de prise en charge : outils d'évaluation des pratiques, de
coordination des parcours de soins, de partage d'information
avec les partenaires non soignants, ou encore de piloter directement
des projets institutionnels.
J.-M.D. Je suis entièrement d’accord avec Philippe. Les questions
managériales doivent être abordées ailleurs et dans le
cadre d’un autre projet professionnel. Cette spécialisation doit
faire la part belle à la clinique et à la pratique en psychiatrie. Le
management des projets de soins psychiatriques et des équipes
de psychiatrie pose, quant à lui, la question des compétences
pré-requises et questionne l’idée de « l’universalité » de la fonction
cadre, mais c’est un autre débat.
Quelles modifications du partage des tâches entre
médecins et infirmiers, sous forme d’un transfert de
compétences encadré par les textes, cela pourrait-il
induire ?
P.M. La notion de transfert de compétence est trop souvent
comprise comme un transfert de tâches palliatif de la pénurie
médicale. Abordée sous l'angle de la spécialisation en soin psychiatrique,
cette notion est alors pensée positivement et de
façon constructive. Enfin pourrons-nous peut-être valider officiellement
ce que beaucoup ont déjà reconnu comme le rôle
propre des infirmiers dans certaines fonctions, et l'intégrer
dans une réflexion à la fois sur la gradation des réponses et sur
de nouvelles missions infirmières ? C'est déjà le cas pour les
missions d'accueil de première ligne, de conseil et d'orientation,
d'infirmiers de liaison dans les structures médico-sociales,
ou encore d'infirmiers référents de parcours de soins en psychiatrie.
J.-M.D. Il est vrai qu’en psychiatrie, dans le cadre de l’équipe
pluridisciplinaire, il n’est pas rare de confier à certains infir-
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miers des tâches qui, dans d’autres lieux, ne sont dévolues qu’à
des médecins : visites d’accueil, entretiens, certaines thérapies,
etc. Qu’une formation valide, cela me paraît être une bonne
chose si tant est que cela se fasse de manière concertée et dans
un but de complémentarité et non de manière palliative à une
pénurie, comme le dit Philippe ou, pire encore, dans le cadre
d’un enjeu de positionnement des différents acteurs sanitaires.
Une spécialisation post-DE en santé mentale pourraitelle
être suivie dans la foulée du diplôme d’État, ou
devrait-elle être réservée aux professionnels ayant par
exemple au moins cinq ans ou plus d’ancienneté en psychiatrie
?
J.-M.D. Tout dépend naturellement du contenu de la formation
proposée.
Soit celle-ci vient compenser un déficit du niveau de la formation
initiale, il faut alors la proposer avant l’entrée en fonction
en psychiatrie, et cela de manière systématique. Mais qu’est-ce
qui obligerait un jeune infirmier, frais émoulu d’un IFSI, à suivre
cette spécialisation ? Qui la prendrait en charge ? Le risque est
grand d’avoir principalement sur le marché de l’emploi des
infirmiers ayant une formation en psychiatrie se résumant à
celle dispensée a minima au cours des six semestres de formation
initiale. Ensuite, ce seront hélas vraisemblablement les établissements
qui devront prendre en charge le surcroît de
nécessaire formation.
Soit il s’agit d’atteindre un niveau d’expertise, et il serait alors
préférable, dans ce cas, de pratiquer durant quelque temps
avant d’envisager cette spécialisation. Le travail en psychiatrie
exige une certaine maturité, un regard particulier sur la souffrance
psychique et du recul. Du temps est nécessaire pour
construire cette identité professionnelle.
Le programme 2009 semble nous orienter vers la compensation
de manques plutôt que vers une expertise. Mais quel que soit le
dispositif mis en place, il paraît évident que le projet personnel
et le profil individuel sont prépondérants.
P.M. Comme le laisse entendre Jean-Marc, la question est de
savoir si cette spécialisation devrait être requise pour travailler
en qualité d'infirmier en psychiatrie (auquel cas elle devrait
prolonger la formation générale initiale), ou si elle correspond
à un choix d'approfondissement lié à un projet professionnel
ou de recherche, et construite à partir de l'expérience du terrain.
C'est alors aussi un choix et un engagement personnels.
Pluriels n°82 Juin 2010

Infirmiers, infirmières de pratiques avancées, de quoi parle-t-on ?
« Une infirmière praticienne/infirmière de pratique avancée est une infirmière qui a acquis un socle de connaissances
expertes, de compétences dans la prise de décision face à des situations complexes, et les compétences cliniques pour la pratique
avancée, dont les caractéristiques sont déterminées par le contexte et/ou le pays dans lequel il/elle est accrédité à la
pratique. Le niveau universitaire de master est recommandé pour accéder à ce niveau de responsabilités. » (adapté de ICN -
International Council of Nursing, 2008 / Conseil International des Infirmières).
Le terme « infirmière de pratique avancée » (IPA) est apparu
dans la littérature de soins infirmiers dans les années 1980. Si
l’émergence de ces pratiques innovantes peut être associée au
problème de démographie des professions de santé, leur développement
est toujours lié à la prise de conscience politique et
sociétale d’une nécessaire amélioration de la prise en charge
des maladies chroniques (approche de type disease management/chronic
care model). Il persiste des difficultés à établir
une définition claire et concise des pratiques avancées. Cela
résulte du fait qu'elles englobent une large variété de compétences
et de pratiques qui se diversifie encore de nos jours.
La pratique avancée peut prendre trois chemins :
– la substitution/délégation de tâches : certaines tâches auparavant
attribuées et effectuées par les médecins sont transférées
à l’IPA. L’objectif principal dans ce cas est de réduire la
charge de travail pour les médecins et éventuellement de
réduire les coûts de prise en charge ;
– le transfert/reconnaissance des compétences : les infirmières
se voient conférer et reconnaître de plein droit de nouvelles
responsabilités directes pour des soins et services aux
patients, par exemple, dans des programmes de suivi des
maladies chroniques (« disease management »). Les principaux
objectifs sont ici de d’améliorer la continuité des soins
et de prévenir/réduire les risques de complications ;
– une autre conception émerge actuellement privilégiant la
notion de compétences partagées entre les professionnels de
santé qui, sur la base de la reconnaissance des compétences
infirmières, permet de contractualiser le cadre d’un exercice
clinique partagé, d’égal à égal, avec les médecins.
En ce qui concerne les infirmières spécialisées en psychiatrie,
si nous regardons du côté de l’Amérique du Nord, les recommandations
insistent sur des pratiques fondées sur un cursus
de formation approfondie et un cadre légal d’intervention
précis afin de délivrer la gamme de soins et de services aux
patients : évaluation et diagnostic des problèmes de santé
physique et mentale, prescription restrictive et ajustement de
la médication (une liste précise et stricte des traitements est
établie), psychothérapie de soutien, suivi et coordination des
soins et services, recherche en sciences infirmières.
En Europe, Chypre par exemple, a développé un corps d’IPA
qui représente environ 2 % de l’ensemble des infirmières. Les
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compétences cliniques attribuées sont : consultation d’évaluation
diagnostique, suivi global et coordonné incluant l’éducation
thérapeutique et la gestion des situations aigües,
orientation vers les spécialistes. Le niveau de formation requis
prend la forme d’une spécialisation post-diplôme de douze à
dix-huit mois.
En France, la réforme récente du diplôme infirmier et la future
mise en place du LMD en sciences infirmières (Licence/
Master/Doctorat) permet de tracer les grandes lignes de
convergence et de tensions sur la spécialisation en psychiatrie
et à terme l’expérimentation de pratiques avancées.
Concernant la formation et la spécialisation, il est acquis pour
le plus grand nombre qu’il s’agirait de construire un socle de
compétences spécialisées (niveau master 2) accessibles à l’issue
du niveau licence (IDE) autour des axes fondamentaux de
la pratique clinique :
– évaluation des besoins de soins et de santé des personnes
confrontées à des troubles psychiatriques ;
– principes et pratiques de la relation thérapeutique ;
– prévention des risques, observance et suivi infirmier spécialisé
;
– coordination, continuité et qualité des soins ;
– gestion de l’urgence et des situations de crises ;
– démarche réflexive, production de connaissances spécialisées
en sciences infirmières.
L’avenir est donc certainement à penser à partir d’expérimentations
encadrées et évaluables tant du côté des équipes
et services de psychiatrie que des pratiques infirmières du
secteur médico-social ou libéral. Un état des lieux des pratiques
apparentées d’ores et déjà existantes pourrait contribuer
à rendre plus explicite les innovations possibles en
France et leur articulation avec ce que nos partenaires européens
et nord-américains développent actuellement.
Saïd Acef, MNASM
Dellanoy C., Mairlot A.-F., « Infirmière en pratique avancée, une fonction
à développer en Europe », Soins Cadre, n° 58, mai 2006, p. 65-68.
Goudreau J. et al., « Approche clinique en soins infirmiers psychiatriques :
étude de cas d’une pratique avancée », Recherche en soins infirmiers,
n° 84, mars 2006, p. 118-125.
Ordre National des Infirmiers (CNOI), Rapport de synthèse « psychiatrie
et santé mentale, enjeux et perspectives pour les pratiques infirmières »,
CNOI, mars 2010.

Réforme des études en soins infirmiers :
quels impacts sur les équipes soignantes
en psychiatrie ?
Dès le mois de novembre, nous avons accueilli en stage des
étudiants en soins infirmiers, selon les modalités de l’arrêté
du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d'État d'infirmier. Bien
que les IFSI aient tenté d’anticiper le déploiement de ce nouveau
dispositif, nous découvrons l’impact de cette réforme
qui nous oblige à revoir notre dispositif d’accueil et d’encadrement.
Notre établissement a, depuis une dizaine d’années, développé
une politique d’accueil des étudiants (livret d’accueil et entretien
de groupe), initiée par le directeur des soins.
Pour adapter ce dispositif à la nouvelle réglementation, nous
avons constitué un groupe de cadres et d’infirmiers pour concevoir
la charte d’encadrement, la matrice des livrets d’accueil des
structures, et identifier les situations-clés propres aux unités de
soins.
Un premier constat
À l’issue du premier stage, nous avons réuni les cadres de santé
de proximité et cadres formateurs pour une première évaluation.
La réingénierie par compétences vient bousculer :
– les repères des soignants, habitués à une organisation
par modules d’acquisitions de connaissance graduées par
années. Il s’agit aujourd’hui de dix compétences à acquérir,
des compétences transférables dans toutes activités de soins.
Ces compétences sont évaluées à l’aide d’un outil, le portfolio,
qui accompagne l’étudiant tout au long de sa formation et
rend « visible » son parcours de progression et d’acquisition ;
– le temps de stage, rythmé par les MSP (mises en situations
professionnelles) et les évaluations finales, qui formalisait les
rencontres avec les cadres formateurs des IFSI. Ces liens sont à
redéfinir dans le cadre d’une formation par « alternance-articulation
» : « L’idée de la formation en alternance, c’est celle d’un
changement de pratiques obtenu par la confrontation dialectique
de la pratique et de la théorie, qu’on appelle aussi
“praxis” » ;
– la posture de l’étudiant : quid de l’étudiant « passif » en qui
se déversaient les sciences médicales, les sciences humaines,
les techniques infirmières, que ce soit en stage ou en cours, et
qui devait apprendre et compiler ses savoirs. La réforme des
études place l’étudiant au cœur de son apprentissage, il devient
« acteur » de sa formation, il apprend à apprendre et cela tout
au long de sa carrière professionnelle. Les soignants vont
devoir les accompagner dans une pratique réflexive.
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Le questionnement des professionnels autour du tuteur,
du portfolio, et des situations emblématiques.
• Le tuteur
La fonction de tuteur ouvre un vrai débat au sein de notre
groupe. Le cadre de santé, de par sa fonction pédagogique,
n’est-il pas le tuteur « naturel » de l’étudiant ? La fonction de
tuteur ne pourrait-elle pas être déléguée à plusieurs infirmiers
par pôle ou, pour l’établissement, calquée sur le schéma du
tutorat des nouveaux diplômés en psychiatrie ?
Jusqu’à maintenant, c’était l’équipe ou le cadre qui portaient
un regard sur le travail de l’étudiant, sur sa capacité à s’adapter
à leur façon de faire.
Demain, cette évaluation sera davantage concertée car un tiers
extérieur y prendra part. Sa décentration de l’équipe devrait
permettre à l’étudiant de se distancier de son « faire » pour le
conceptualiser. Il nous faut donc accepter que l’étudiant nous
« échappe », mais nous devons lui garantir un espace contenant,
structurant et sécurisant pour développer son autonomie.
• Le portfolio
Ce document accompagne l’étudiant tout au long de son cursus,
il porte la trace de son évolution, de l’acquisition des compétences.
Nous avons pu constater à l’issue de ce premier stage
que son usage était difficile car consommateur de temps, et de
répétition par l’ajout d’une feuille d’évaluation du stage reprenant
les dix compétences et une feuille d’appréciation identique
à celle du portfolio. Les cadres de santé ont dû
réaménager le temps de l’évaluation qu’ils ont estimé entre
deux et trois heures par étudiant. Ils ont dû renoncer à une évaluation
avec les professionnels de proximité, compte tenu du
temps exigé pour son remplissage et à la complexité de son
contenu.
• Les situations-clés comme source de nouvelles
réflexions
Nous avons retenu comme méthodologie de demander à chaque
structure ayant une spécificité dans la spécialité psychiatrique
(soins aux toxicomanes, aux détenus, soins dans le cadre de
l’urgence, CAP 48, soins aux enfants, aux psychotiques déficitaires,
aux personnes atteintes du VIH, aux personnes en situation
de précarité…) d’identifier eux-mêmes leurs propres
situations-clés.
Quatre « grandes » situations émergent, reflétant le cœur du
métier de l’infirmier en psychiatrie, à mettre en lien avec les
dix compétences « généralistes » que doivent acquérir les futurs
professionnels :
Pluriels n°82 Juin 2010

– l’entretien infirmier dans toutes ses dimensions, d’objet, de
temps, de lieu, d’espace ;
– la gestion des situations de crise ;
– les activités médiatrices ;
– les VAD (visite à domicile).
Les enjeux de la réforme sur le terrain de la psychiatrie
Le découpage des stages est réalisé de telle façon que chaque
étudiant doit effectuer au moins un stage dans une spécialité
donnée au cours de son cursus d’études. Par conséquent, un
étudiant peut effectuer son premier stage de cinq semaines en
unité de soins psychiatriques et ne plus refaire de stage dans ce
domaine jusqu’à la fin de ses études.
Comment, dans un temps aussi court, accompagner des étudiants
pour, tout à la fois, transmettre des savoirs, des valeurs,
une identité culturelle forte, et encourager une motivation
pour travailler dans nos services ? Car au-delà de l’appropriation
par les professionnels de cette réforme, l’enjeu est bien,
pour la psychiatrie, de susciter des vocations chez les futurs
infirmiers.
Catherine Gournet, Christine Abad,
cadres supérieurs de santé, assistantes de pôle
CH Montperrin d’Aix-en-Provence
IV. Perspective historique
La formation des infirmiers en santé mentale :
une longue histoire…
La naissance de l’idée d’une formation
On doit à Scipion Pinel d’avoir, pour la première fois en 1836,
suggéré la nécessité d’écoles pour le personnel « subalterne » et
à Falret d’avoir engagé le processus, dans le cadre de travaux
avec Lasègue en 1841-1842, avec son Discours d’un médecin
d’aliénés à ses subordonnés. Les médecins ne cessant de se
plaindre de la médiocrité de leurs auxiliaires, la décision de
structurer un appareil de formation devint de plus en plus
urgente. Constans, Lunier et Dumesnil, en 1878, écrivent au
ministre de l’Intérieur : « Pour avoir de bons serviteurs,
capables de seconder les efforts des médecins, il faudrait
former un corps spécial de surveillants d’asiles ». Un de leurs
confrères anglais, le Dr Clouston, prend appui sur les surveillants
en chef qu’il a consultés pour affirmer que « les
meilleurs gardiens se recrutent parmi les garçons de ferme » car
ils ont des qualités humaines spontanées : « On se défiera généralement
des candidats bien élevés et trop instruits ; ce sont
Pluriels n°82 Juin 2010
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presque toujours des individus tarés ». Par contre, une fois
recrutés, il s’agit de les former, en profitant justement de leur
malléabilité, et même de « créer des diplômes ».
La mise en œuvre pratique de l’idée débute avec Bourneville, qui
obtient du Conseil municipal de Paris dont il est membre, en
1877, la décision d’ouvrir les premières écoles d’infirmiers
d’asile. Deux « écoles municipales » sont créées, celle de la
Salpêtrière (1878) et celle de Bicêtre (1878). La formation est
succincte : elle dure un an et consiste en des cours d’anatomie,
de physiologie, d’hygiène, de pansements, de petite pharmacie
et d’administration. Elle conduit à un CAP (711 diplômes sont
délivrés en 1889). Bourneville fait paraître, la même année, un
volumineux Manuel pratique de la garde-malade et de l’infirmière
(700 pages), qui lui vaudra une critique virulente dans le
compte rendu qu’en fit un journal médical : « Nous avouerons
sans crainte pour notre part que nous considérons l’instruction
donnée trop étendue aux infirmières comme une prime à l’exercice
illégal de la médecine, comme un obstacle nouveau à l’exercice
de la médecine […]. C’est bien dire qu’il nous paraît un peu
trop avancé pour des infirmières destinées à rester privées d’initiative
individuelle si elles veulent être de bonnes infirmières ».
En dépit de ce type d’opposition, les créations d’écoles se multiplient.
Bourneville inaugure celle de Sainte-Anne en 1880.
Cela étant, si les aliénistes sont favorables à la transmission de
connaissances de base, ils ne le sont pas à un diplôme qui
ouvrirait sur des évolutions statutaires. Et surtout, la formation
n’est toujours pas obligatoire.
Une première évolution se fait sentir lorsque Henri Colin,
médecin-chef de l’asile de Villejuif, expérimente à partir de
1906 un programme de formation dans le cadre de la réorganisation
de l’école départementale d’infirmier et d’infirmière des
asiles d’aliénés de la Seine. Le sens principal de sa réforme est
d’élargir le cadre de la formation et de l’examen, de façon à éviter
l’élimination « d’agents excellents, mais n’ayant pas une instruction
primaire suffisante ».
Il existe un autre préalable à l’organisation de la formation : un
recrutement de meilleure qualité. Le décret du 2 mai 1913 obligera
les nouveaux embauchés à présenter leur Certificat
d’études primaires ou à passer un examen probatoire de même
niveau. Faute de pouvoir justifier qu’ils savent lire, écrire
et compter, les personnels sont embauchés avec le statut de
stagiaires, ne peuvent obtenir leur titularisation ou doivent
suivre des « cours primaires ».
Le diplôme d’État pour les infirmiers d’asile ?
À partir de 1920, les asiles ne dépendent plus du ministère de
l’Intérieur, mais du nouveau ministère de l’Hygiène, de

l’Assistance et de la Prévoyance sociales. Léonie Chaptal
obtient du ministre, Paul Strauss, la signature du décret du
27 juin 1922 qui crée des « brevets de capacité professionnelle
permettant de porter le titre d’infirmière diplômée de l’État
français ». Ce diplôme d’État est destiné aux infirmières hospitalières,
aux visiteuses d’hygiène sociale et aux infirmières à spécialité
restreinte, dans les domaines de la puériculture, de la
surveillance sanitaire des écoles, de l’hygiène mentale.
L’application de cette mesure aux infirmiers d’asiles d’aliénés
prend plus de temps, car se pose le problème des lieux où les
former. Le premier texte autorisant les écoles d’asile à préparer
« l’examen d’État » est le décret du 25 décembre 1927. La formation
prévue est de cinq ans : une année de cours théoriques
et quatre années de stages pratiques dans les « salles de médecine
» (douze mois, dont deux mois en chirurgie) et les différents
quartiers de l’asile (le reste du temps). Ces dispositions
sont renforcées par l’arrêté du 26 mai 1930, qui fixe le programme
des études « préparant à l’examen d’État d’infirmiers et
d’infirmières des asiles publics d’aliénés diplômés de l’État français
», avec trente-six mois d’études à répartir sur cinq ans.
Mais lorsque le décret du 18 février 1938 exige la possession
du diplôme d’État (dit « unique ») pour la reconnaissance de la
qualité d’infirmier, le sort des infirmiers des hôpitaux psychiatriques
(l’appellation asile étant supprimée par la circulaire du
5 avril 1937) est joué. Le diplôme d’État est un diplôme protégé.
Ce ne sera que par commodité de langage que sera
conservée l’appellation d’infirmier pour ceux qui n’auront
qu’une formation locale en psychiatrie. Pendant plusieurs
années, personne ne sait trop comment résoudre ce problème.
Si, en effet, le diplôme d’État est d’une nécessité absolue pour
être reconnu infirmier, cela implique soit une déqualification
massive des infirmiers d’asiles qui redeviendraient de simples
servants, soit la conservation du titre d’infirmier à des agents
qui, en réalité, n’ont pas le niveau scolaire requis et seront
considérés comme des non-diplômés.
La rupture entre infirmières DE et infirmiers des hôpitaux
psychiatriques
À titre d’aménagement, la loi du 15 juillet 1943 accorde le
grade pour cinq années de service sur dossier. Cette loi est
reprise à la Libération par l’ordonnance du 21 août 1944. Mais
l’autorisation d’exercer comme infirmier comporte une restriction
: elle n’est valable que pour les hôpitaux psychiatriques
sans droit à exercer dans un hôpital général. La scission avec
les diplômes d’État (DE) est consommée. De manière encore
plus radicale, la loi du 8 avril 1946 donne un délai de deux ans
à ceux qui exerçaient en qualité d’infirmier dans les hôpitaux
psychiatriques, sans avoir le diplôme d’État, pour cesser leur
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activité. Faute de quoi, ils devaient être licenciées.
L’idée de mettre en place une formation de qualité se poursuit
avec des initiatives très limitées ; par exemple l’ouverture, en
1946, de l’École supérieure d’infirmiers et d’infirmières des
hôpitaux psychiatriques à Maison Blanche (Neuilly-sur-Marne),
qui n’est pas une école de cadres, mais une école modèle assurant
une formation spécialisée. L’arrêté du 23 juillet 1948 intitule
le diplôme délivré par cette école « Certificat supérieur de
spécialisation des établissements psychiatriques ». Mais ce
changement d’appellation est formel : le diplôme d’État n’est
pas exigé pour engager cette formation et celle-ci ne donne pas
non plus le diplôme d’État.
La formation des infirmiers en psychiatrie reste donc dans un
monde séparé, ce qui n’empêche pas des évolutions importantes.
Ainsi, sous la pression de psychiatres comme Paul
Bernard, Roger Mignot, Lucien Bonnafé, l’arrêté du 28 juillet
1955, complété en 1958, impose un programme identique à
toutes les écoles départementales. Le certificat permet d’exercer
dans tous les hôpitaux psychiatriques. Le contenu de la formation
reste succinct : 120 heures de cours sur deux ans. De
façon à ne pas perturber le fonctionnement des services tout
en évitant l’absentéisme des infirmiers aux cours, la circulaire
du 20 septembre 1955 suggère de placer les enseignements « à
proximité des heures de changement d’équipe ».
Dans les années soixante, plusieurs mesures sont prises : les
infirmiers psychiatriques deviennent des « infirmiers de secteur
psychiatrique » (arrêté du 12 mai 1969). Sont créés, en
1970, un certificat de moniteurs des écoles d’infirmiers de secteur
psychiatrique, puis, en 1976, un certificat de cadre infirmier
de secteur psychiatrique (les mesures semblables
concernant les DE datent, elles, du décret de 1958). Une nouvelle
réforme de la formation initiale (arrêté du 16 février
1973) institue 1 580 heures de cours théoriques (soit 13 fois
plus qu’auparavant), 50 semaines de stages, dont un stage de
trois semaines à mi-temps en extrahospitalier, le tout sur une
durée de 28 mois.
Une unification délicate des statuts et des formations
À partir de 1975, à l’occasion d’accords européens, l’attraction
s’exerce plus fortement vis-à-vis du diplôme d’État. L’idée d’une
fusion des diplômes dits DE et de secteur psychiatrique avance.
Pour les infirmiers en santé mentale, c’est l’occasion de valoriser
leurs compétences et de se faire reconnaître à égalité des
infirmiers de médecine générale. Le mouvement s’amorce,
mais timidement : l’arrêté du 26 avril 1979 crée une première
année identique pour les infirmiers de secteur psychiatrique et
pour les diplômés d’État. La durée des études, portée à
33 mois, est la même. La formation pour les infirmiers de sec-
Pluriels n°82 Juin 2010

teur psychiatrique s’étoffe : 1 376 heures
d’enseignement théorique, 504 heures de
travaux dirigés et d’éducation physique, 59
semaines de stages.
Il faut attendre 1992 pour que la fusion se
réalise. Mais l’équilibre n’est pas facile à
trouver entre l’unité de la profession infirmière,
l’identification d’un socle commun
de connaissances théoriques et techniques
et les besoins de compétences spécifiques
ajustées aux personnes nécessitant des soins
psychiatriques. La nouvelle réforme oblige à
redéfinir, non sans mal, la place de la psychiatrie
dans la formation initiale est définie.
L’arrêté du 23 mars 1992 relatif aux études
infirmières, tous secteurs d’activité confondus,
prévoit 440 heures, sur le total de 2 080
heures de formation théorique, pouvant être
identifiées comme des enseignements en
rapport direct avec la psychiatrie. D’autre
part, plusieurs modules généralistes sont
consacrés aux sciences humaines, à la législation.
Enfin, outre un module spécifique de
santé publique, plusieurs modules intègrent
les dimensions sociales et éducatives liées
aux pathologies.
Les infirmiers de secteur psychiatrique sont
considérés comme un cadre d'extinction. Ils
doivent faire trois mois de stage pour obtenir
le diplôme unique. Après une période
très conflictuelle, un arrêté d'octobre 1994
accorde sans condition le diplôme d'État
infirmier à tous les infirmiers de secteur psychiatrique
qui en font la demande. Après un
recours auprès du Conseil d’État porté par la
Fédération des infirmiers libéraux et une
âpre lutte juridique, le décret du 29 décembre
1999 étend l’exercice des anciens infirmiers
de secteur psychiatrique à tous les secteurs,
sauf l’exercice libéral. La fusion est faite,
quitte à ce que l’on se rende compte très
vite que, sans une spécialisation, l’unification
des diplômes présente un risque de
dégradation de la qualité des soins en psychiatrie.
Il apparaît alors que la question en arrièreplan
des réformes de la formation des infirmiers
prend un double visage, avec deux
types de préoccupations identitaires : l’infirmier
en santé mentale face, d’une part, à
l’infirmier de médecine générale et soucieux
à ce titre de faire reconnaître une spécialisation
après l’obtention du diplôme initial, et,
d’autre part, aux professions sociales avec
lesquelles il est de plus en plus amené à travailler
au quotidien. Car les besoins et les
attentes des patients évoluent aussi sur fond
de transformation des politiques publiques
et du paysage institutionnel.
Marcel Jaeger,
Conservatoire des arts et métiers, chaire de
travail social et d'intervention sociale.
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Directeur de la publication :
Serge Kannas
Rédacteur en chef :
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Ont participé à ce numéro :
Christine Abad, Saïd Acef,
Jean-Marc Dosser,
Catherine Gournet, Marcel Jaeger,
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