Impétigo - CEDEF, Collège des Enseignants en DErmatologie de ...
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J. MAZEREEUW-HAUTIER<br />
oraux, avec <strong><strong>de</strong>s</strong> effets indésirables moindres (tableau III)<br />
[28, 29, 31, 33, 35, 39, 87-94]. Ces résultats peuv<strong>en</strong>t s’expliquer<br />
par l’obt<strong>en</strong>tion d’une conc<strong>en</strong>tration plus élevée au niveau du<br />
site <strong>de</strong> l’infection avec un traitem<strong>en</strong>t topique que oral. Cette supériorité<br />
a été ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t démontrée pour la mupirocine,<br />
sur l’érythromycine et la pénicilline M. Cette supériorité est<br />
moins certaine pour les autres ATB car une seule étu<strong>de</strong> a montré<br />
les mêmes résultats pour l’aci<strong>de</strong> fusidique comparé à<br />
l’érythromycine, la clindamycine ou la pénicilline M. Une seule<br />
étu<strong>de</strong> égalem<strong>en</strong>t a montré la supériorité <strong>de</strong> la mupirocine sur la<br />
céphalexine (céphalosporine <strong>de</strong> première génération). D’après<br />
la méta-analyse réalisée par George, cette supériorité <strong><strong>de</strong>s</strong> ATB<br />
locaux sur les ATB généraux a été démontrée mais est faible [77].<br />
Avantages d’une administration locale <strong><strong>de</strong>s</strong> ATB<br />
L’administration d’un ATB par voie orale prés<strong>en</strong>te <strong><strong>de</strong>s</strong> avantages<br />
autres qu’une activité supérieure ou égale. En effet, le risque<br />
<strong>de</strong> développer une résistance bactéri<strong>en</strong>ne est plus faible<br />
lors <strong>de</strong> l’utilisation d’un traitem<strong>en</strong>t topique que lors d’un traitem<strong>en</strong>t<br />
systémique. De plus, le coût du traitem<strong>en</strong>t est inférieur,<br />
comme l’a démontré Rice [93] <strong>en</strong> comparant un traitem<strong>en</strong>t par<br />
mupirocine à un traitem<strong>en</strong>t par érythromycine. Rice a montré<br />
égalem<strong>en</strong>t que les jours d’abs<strong>en</strong>ce scolaire ou professionnelle<br />
étai<strong>en</strong>t moins nombreux avec les ATB locaux [93].<br />
Néanmoins, il existe <strong><strong>de</strong>s</strong> situations où le choix d’une administration<br />
par voie orale semble préférable.<br />
Indications à l’utilisation d’ATB par voie orale<br />
D’après la littérature il est préférable d’administrer les ATB<br />
par voie orale dans certaines situations (tableau IV). Elles<br />
n’ont pas été validées sci<strong>en</strong>tifiquem<strong>en</strong>t.<br />
Concernant l’ecthyma, aucune étu<strong>de</strong> ne s’est intéressée aux<br />
particularités <strong>de</strong> son traitem<strong>en</strong>t, cette forme clinique n’étant<br />
pas différ<strong>en</strong>ciée <strong><strong>de</strong>s</strong> autres formes dans les différ<strong>en</strong>tes étu<strong><strong>de</strong>s</strong>.<br />
Dans la série rapportée par Eells [72], 2 pati<strong>en</strong>ts étai<strong>en</strong>t atteints<br />
d’ecthyma. La guérison était obt<strong>en</strong>ue dans les 2 cas,<br />
l’un après traitem<strong>en</strong>t par mupirocine topique et l’autre par<br />
l’excipi<strong>en</strong>t. Néanmoins, <strong>en</strong> raison du terrain fragile sur lequel<br />
survi<strong>en</strong>t l’ecthyma, il semble raisonnable <strong>de</strong> conseiller l’utilisation<br />
d’un traitem<strong>en</strong>t ATB par voie orale plutôt que locale.<br />
Tableau IV. – Indications à l’utilisation d’ATB par voie orale<br />
et non locale.<br />
* <strong>Impétigo</strong> diffus ou sévère.<br />
* Echec du traitem<strong>en</strong>t local ou impétigo à t<strong>en</strong>dance ext<strong>en</strong>sive.<br />
* Fièvre, lymphadénopathie, infection phayngée concomitante.<br />
* Facteurs aggravants (immunodéfici<strong>en</strong>ce <strong>en</strong> particulier).<br />
* Pati<strong>en</strong>t ou <strong>en</strong>tourage non compliant pour la réalisation <strong><strong>de</strong>s</strong> soins<br />
locaux (nécessité <strong>de</strong> pr<strong>en</strong>dre <strong>en</strong> considération la préfér<strong>en</strong>ce du pati<strong>en</strong>t).<br />
* Difficulté pratique à effectuer les soins <strong>en</strong> raison <strong>de</strong> l’ext<strong>en</strong>sion<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> lésions et <strong>de</strong> l’atteinte <strong>de</strong> plusieurs membres <strong>de</strong> la famille.<br />
* Zones délicates à traiter chez l’<strong>en</strong>fant: lèvres (problème <strong>de</strong> succion),<br />
siège <strong>en</strong> cas <strong>de</strong> port <strong>de</strong> couches (traitem<strong>en</strong>t rincé par l’urine).<br />
* Sites peu accessibles comme les narines ou le cuir chevelu.<br />
* Allergie <strong>de</strong> contact aux antibiotiques locaux.<br />
202<br />
Ann Dermatol V<strong>en</strong>ereol<br />
2006;133:194-207<br />
Il existe <strong><strong>de</strong>s</strong> avantages à administrer un ATB par voie orale,<br />
par rapport à son administration par voie locale. La stérilisation<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> foyers extra cutanés pourrait permettre <strong>de</strong><br />
diminuer le risque <strong>de</strong> réinfections. Néanmoins, cette donnée<br />
n’a pas été prouvée [58]. A l’inverse, le traitem<strong>en</strong>t ATB<br />
par voie orale ne semble pas prév<strong>en</strong>ir la surv<strong>en</strong>ue <strong>de</strong> complications<br />
septiques et aseptiques, que sont les glomérulonéphrites<br />
[95, 96].<br />
L’intérêt d’une association d’ATB oraux et locaux n’a pas<br />
été évaluée.<br />
Quel ATB oral choisir dans l’impétigo ?<br />
Les différ<strong>en</strong>ts ATB administrés par voie orale ont été comparés<br />
au travers <strong>de</strong> différ<strong>en</strong>tes étu<strong><strong>de</strong>s</strong>. Il est difficile d’<strong>en</strong> tirer<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> conclusions très précises (tableau V) [24, 27, 32, 43, 45,<br />
56, 57, 97-108] car ces étu<strong><strong>de</strong>s</strong> ont été réalisées à <strong><strong>de</strong>s</strong> pério<strong><strong>de</strong>s</strong><br />
différ<strong>en</strong>tes, dans <strong><strong>de</strong>s</strong> pays différ<strong>en</strong>ts, <strong>en</strong> utilisant <strong><strong>de</strong>s</strong> schémas<br />
thérapeutiques variables. De même, l’impétigo est rarem<strong>en</strong>t<br />
défini et les résultats sont le plus souv<strong>en</strong>t énoncés globalem<strong>en</strong>t<br />
pour l’<strong>en</strong>semble <strong><strong>de</strong>s</strong> infections cutanées. Enfin, les critères<br />
d’évaluation <strong>de</strong> l’efficacité sont disparates.<br />
Concernant l’efficacité <strong><strong>de</strong>s</strong> différ<strong>en</strong>ts ATB, on notera que<br />
3 étu<strong><strong>de</strong>s</strong> ont été réalisées <strong>en</strong> France <strong>en</strong> 1994, 1997 et 2001 qui<br />
ont montré une efficacité similaire <strong>de</strong> l’aci<strong>de</strong> fusidique et <strong>de</strong><br />
la pristinamycine [43, 45], et <strong>de</strong> la pristinamycine et <strong>de</strong> la pénicilline<br />
M [107]. Les autres étu<strong><strong>de</strong>s</strong> ont été réalisées hors du<br />
territoire français et montr<strong>en</strong>t une bonne efficacité <strong><strong>de</strong>s</strong> autres<br />
ATB (amoxicilline-aci<strong>de</strong> clavulanique, aci<strong>de</strong> fusidique,<br />
azithromycine, céphalosporines <strong>de</strong> première génération : céfaclor<br />
et céfalexine, clarithromycine, clindamycine, érythromycine,<br />
fluoroquinolone, pristinamycine, pénicilline M).<br />
Concernant la tolérance <strong>de</strong> ces différ<strong>en</strong>ts ATB, tous sont<br />
considérés comme possédant une tolérance acceptable mais<br />
ils n’ont pas tous été comparés <strong>en</strong>tre eux. La tolérance <strong>de</strong> la<br />
pristinamycine semble égale à celle <strong>de</strong> la pénicilline M et supérieure<br />
à celle <strong>de</strong> l’aci<strong>de</strong> fusidique.<br />
D’autres critères que l’efficacité et la tolérance doiv<strong>en</strong>t être<br />
pris <strong>en</strong> compte pour le choix <strong>de</strong> l’ATB à prescrire. Ces critères<br />
sont le pourc<strong>en</strong>tage estimé <strong>de</strong> souches <strong>de</strong> Staphylococcus<br />
aureus résistantes, l’exist<strong>en</strong>ce d’une forme pédiatrique s’il<br />
s’agit d’un impétigo <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>fant, l’exist<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> contre-indications<br />
et le coût du traitem<strong>en</strong>t.<br />
Concernant le pourc<strong>en</strong>tage <strong>de</strong> souches <strong>de</strong> Staphylococcus<br />
aureus résistantes (cf paragraphe « bactériologie »), il semble<br />
trop élevé actuellem<strong>en</strong>t pour la pénicilline G, A et l’érythromycine.<br />
Ces ATB ne doiv<strong>en</strong>t plus être prescrit dans l’impétigo<br />
car le risque d’échec thérapeutique est trop important. Les<br />
pourc<strong>en</strong>tages <strong>de</strong> souches résistantes aux autres ATB (pénicilline<br />
M, aci<strong>de</strong> fusidique, amoxicilline-aci<strong>de</strong> clavulanique,<br />
pristinamycine, céphalosporines) ne sont pas connus avec<br />
précision, notamm<strong>en</strong>t <strong>en</strong> France, mais sembl<strong>en</strong>t faibles et<br />
donc acceptables. Néanmoins, le pourc<strong>en</strong>tage <strong>de</strong> souches résistantes<br />
n’est pas un critère absolu puisque certains auteurs<br />
considèr<strong>en</strong>t que la résistance du Staphylococcus aureus in vitro<br />
n’est pas corrélée à son efficacité clinique.