Impétigo - CEDEF, Collège des Enseignants en DErmatologie de ...
Impétigo - CEDEF, Collège des Enseignants en DErmatologie de ...
Impétigo - CEDEF, Collège des Enseignants en DErmatologie de ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Impétigo</strong><br />
rature. On peut conseiller raisonnablem<strong>en</strong>t l’utilisation d’un<br />
savon surgras pour une tolérance maximale. Le savonnage<br />
peut égalem<strong>en</strong>t être réalisé à l’ai<strong>de</strong> d’un savon antiseptique,<br />
mais son intérêt n’a pas été évalué (voir paragraphe concernant<br />
les antiseptiques).<br />
Les mains doiv<strong>en</strong>t être lavées fréquemm<strong>en</strong>t, les ongles coupés<br />
courts et brossés. Le pati<strong>en</strong>t utilise du linge <strong>de</strong> toilette, <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
vêtem<strong>en</strong>ts et sous vêtem<strong>en</strong>ts personnels. Ces <strong>de</strong>rniers vont<br />
être <strong>en</strong> coton propres et amples, et vont être changés fréquemm<strong>en</strong>t.<br />
Il convi<strong>en</strong>t d’éviter la macération, <strong>en</strong> particulier<br />
par l’utilisation <strong>de</strong> pansem<strong>en</strong>ts ou d’adhésifs. Dans les formes<br />
ext<strong>en</strong>sives, peut être effectuée la pose <strong>de</strong> gaze ou <strong>de</strong> draps<br />
stériles permettant l’isolem<strong>en</strong>t <strong><strong>de</strong>s</strong> lésions.<br />
TRAITEMENT LOCAL<br />
Les gestes<br />
Le toit <strong>de</strong> la bulle est ouvert à l’ai<strong>de</strong> d’une aiguille. La chute<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> croûtes est favorisée par la réalisation du savonnage et <strong>de</strong><br />
l’application <strong>de</strong> corps gras (voir chapitre concernant les antibiotiques<br />
locaux).<br />
• Les antiseptiques<br />
Les antiseptiques (AS) possèd<strong>en</strong>t une activité antimicrobi<strong>en</strong>ne<br />
rapi<strong>de</strong> mais non spécifique qui les oppos<strong>en</strong>t aux antibiotiques<br />
[59]. Ils réduis<strong>en</strong>t la d<strong>en</strong>sité et la diffusion <strong>de</strong> germes<br />
pathogènes à la surface du tégum<strong>en</strong>t. L’action <strong><strong>de</strong>s</strong> AS est transitoire,<br />
nécessitant la répétition <strong><strong>de</strong>s</strong> applications.<br />
L’efficacité <strong><strong>de</strong>s</strong> AS est-elle prouvée ? Une seule étu<strong>de</strong> a<br />
montré qu’un savonnage AS à l’ai<strong>de</strong> d’hexachlorophène était<br />
supérieur à un savonnage simple [61]. Néanmoins le taux <strong>de</strong><br />
guérison obt<strong>en</strong>u avec cet AS utilisé seul était insuffisant. Les<br />
étu<strong><strong>de</strong>s</strong> comparatives <strong>en</strong>tre antibiotiques (ATB) et AS ont<br />
montrées que les AS étai<strong>en</strong>t moins efficaces que les antibiotiques<br />
locaux ou généraux, et que l’association d’un AS et<br />
d’un ATB n’apportait aucun bénéfice supplém<strong>en</strong>taire [10].<br />
De nombreuses molécules sont disponibles [58], dont la<br />
supériorité <strong>de</strong> l’une par rapport à l’autre n’a pas été étudiée<br />
dans l’impétigo. Les 2 AS qui sembl<strong>en</strong>t les plus intéressants<br />
<strong>en</strong> <strong>de</strong>rmatologie sont la chlorhexidine et la povidone iodée.<br />
Cette <strong>de</strong>rnière est contre indiquée chez la femme <strong>en</strong>ceinte ou<br />
allaitante, et chez le nouveau né âgé <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 1 mois. La<br />
chlorhexidine <strong>en</strong>traînerait moins d’eczéma <strong>de</strong> contact que la<br />
povidone iodée [60]. Pour celle-ci, c’est la povidone et non<br />
l’io<strong>de</strong> qui est responsable <strong>de</strong> l’eczéma [59].<br />
L’utilisation d’AS, qui est une pratique habituelle, n’a donc<br />
pas prouvé son intérêt dans l’impétigo. Néanmoins, l’utilisation<br />
d’un AS sous forme moussante (savonnage ou bain)<br />
dans l’impétigo peut être utilisé pour l’étape indisp<strong>en</strong>sable<br />
d’ablation <strong><strong>de</strong>s</strong> croûtes et débris.<br />
• Les antibiotiques (ATB) locaux<br />
L’avantage d’appliquer les ATB localem<strong>en</strong>t, c’est à dire directem<strong>en</strong>t<br />
au niveau du site <strong>de</strong> l’infection, est l’obt<strong>en</strong>tion <strong>de</strong> fortes<br />
conc<strong>en</strong>trations du produit. A l’inverse, les taux sériques<br />
rest<strong>en</strong>t faibles.<br />
Ann Dermatol V<strong>en</strong>ereol<br />
2006;133:194-207<br />
Les caractéristiques <strong><strong>de</strong>s</strong> différ<strong>en</strong>ts ATB locaux<br />
Les ATB locaux qui possèd<strong>en</strong>t une activité sur les germes responsables<br />
<strong>de</strong> l’impétigo sont les suivants : bacitracine, néomycine,<br />
g<strong>en</strong>tamycine, aci<strong>de</strong> fusidique et mupirocine [62].<br />
Nous ne détaillerons ici que les caractéristiques <strong>de</strong> l’aci<strong>de</strong> fusidique<br />
et <strong>de</strong> la mupirocine qui sont les 2 seuls ATB qui gard<strong>en</strong>t<br />
un intérêt dans l’impétigo.<br />
• L’aci<strong>de</strong> fusidique<br />
L’aci<strong>de</strong> fusidique est très utilisé <strong>en</strong> <strong>de</strong>rmatologie [63]. Il apparti<strong>en</strong>t<br />
au groupe <strong><strong>de</strong>s</strong> fusidanes et possè<strong>de</strong> une structure<br />
stéroï<strong>de</strong> like. Cette structure lui permet une bonne pénétration<br />
cutanée et donc une forte conc<strong>en</strong>tration au site <strong>de</strong> l’infection<br />
[64]. L’aci<strong>de</strong> fusidique est bactérici<strong>de</strong> et inhibe la<br />
synthèse protéique bactéri<strong>en</strong>ne. Il existe sous forme <strong>de</strong> crème<br />
ou <strong>de</strong> pomma<strong>de</strong> dosée à 2 p. 100 (Fucidine ® ) et sous forme<br />
systémique (comprimés et prés<strong>en</strong>tation pédiatrique sous<br />
forme <strong>de</strong> sirop).<br />
•La mupirocine<br />
Le principe actif <strong>de</strong> la mupirocine est l’aci<strong>de</strong> pseudomonique<br />
A qui est produit p<strong>en</strong>dant la ferm<strong>en</strong>tation <strong>de</strong> Pseudomonas<br />
fluoresc<strong>en</strong>s [65-68]. La mupirocine n’altère pas la flore résid<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> raison <strong>de</strong> sa faible action sur les germes comm<strong>en</strong>saux.<br />
Elle est bactériostatique à <strong><strong>de</strong>s</strong> conc<strong>en</strong>trations minimales inhibitrices,<br />
et bactérici<strong>de</strong> aux conc<strong>en</strong>trations atteintes aux sites<br />
<strong>de</strong> l’infection après application topique. Il n’existe pas d’absorption<br />
systémique. Lorsque le produit est administré par<br />
voie systémique il est alors rapi<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t converti <strong>en</strong> métabolite<br />
inactif. Ce topique a été introduit <strong>en</strong> Angleterre <strong>en</strong> 1985 et est<br />
formulé pour un usage exclusif local. Le produit est gras mais<br />
ne tache pas les vêtem<strong>en</strong>ts. Au départ, il était disponible uniquem<strong>en</strong>t<br />
sous la forme du Bactroban ® dont l’excipi<strong>en</strong>t est la<br />
vaseline [69]. C’est ce produit qui a été utilisé dans la plupart<br />
<strong><strong>de</strong>s</strong> étu<strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>de</strong> la littérature. Le Bactroban ® est actuellem<strong>en</strong>t réservé<br />
à l’usage hospitalier pour l’éradication du portage nasal<br />
<strong>de</strong> Staphylococcus aureus.<br />
La mupirocine est égalem<strong>en</strong>t disponible sous la forme <strong>de</strong><br />
Mupi<strong>de</strong>rm ® crème à usage exclusivem<strong>en</strong>t topique, et dont<br />
l’excipi<strong>en</strong>t est le polyéthylène glycol.<br />
L’efficacité <strong><strong>de</strong>s</strong> ATB locaux<br />
Il a été démontré que l’efficacité <strong>de</strong> ces différ<strong>en</strong>ts ATB était<br />
supérieure à celle du placebo ou celle d’un AS utilisé sous forme<br />
<strong>de</strong> savonnage [61, 62].<br />
• L’aci<strong>de</strong> fusidique<br />
Sa supériorité par rapport à l’excipi<strong>en</strong>t a été démontrée dans<br />
plusieurs étu<strong><strong>de</strong>s</strong> et notamm<strong>en</strong>t celle <strong>de</strong> Koning <strong>en</strong> 2002 [38].<br />
L’aci<strong>de</strong> fusidique est égalem<strong>en</strong>t plus efficace que l’association<br />
néomycine-bacitracine [70, 71]. A noter que dans les étu<strong><strong>de</strong>s</strong> l’efficacité<br />
<strong>de</strong> l’aci<strong>de</strong> fusidique a été démontrée avec une fréqu<strong>en</strong>ce<br />
d’application <strong>de</strong> 3 par jour, ce qui constitue une fréqu<strong>en</strong>ce<br />
supérieure à celle recommandée par le Vidal ® (2 applications<br />
par jour).<br />
199