Impétigo - CEDEF, Collège des Enseignants en DErmatologie de ...
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J. MAZEREEUW-HAUTIER<br />
Doiv<strong>en</strong>t égalem<strong>en</strong>t interv<strong>en</strong>ir dans le choix <strong>de</strong> l’ATB l’exist<strong>en</strong>ce<br />
d’une prés<strong>en</strong>tation pédiatrique. Cette <strong>de</strong>rnière existe<br />
pour l’aci<strong>de</strong> fusidique, la pénicilline M, l’amoxicilline-aci<strong>de</strong><br />
clavulanique, les céphalosporines, l’azithromycine et la clarithromycine.<br />
A l’inverse il n’existe pas <strong>de</strong> prés<strong>en</strong>tation pédiatrique<br />
pour la pristinamycine et la clindamycine.<br />
Il convi<strong>en</strong>t <strong>de</strong> ne pas oublier les contre indications relatives<br />
aux allergies et à l’âge (les fluoroquinolones sont contre indiquées<br />
chez l’<strong>en</strong>fant).<br />
Enfin, le coût du traitem<strong>en</strong>t doit égalem<strong>en</strong>t être pris <strong>en</strong><br />
compte. L’ATB oral le moins cher est la pénicilline M. Les<br />
ATB à prix « moy<strong>en</strong>s » sont l’amoxicilline-aci<strong>de</strong> clavulanique,<br />
les céphalosporines, l’azithromycine (si prescrit 3 jours) et la<br />
clarithromycine. Les 2 ATB les plus chers sont l’aci<strong>de</strong> fusidique<br />
et la pristinamycine.<br />
Après prise <strong>en</strong> compte <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>semble <strong><strong>de</strong>s</strong> critères (efficacité,<br />
effets indésirables, pourc<strong>en</strong>tage <strong>de</strong> souches résistantes, forme<br />
pédiatrique, coût), la pénicilline M semble l’ATB oral à<br />
prescrire <strong>en</strong> 1 e int<strong>en</strong>tion. En 2 e int<strong>en</strong>tion, l’amoxicilline-aci<strong>de</strong><br />
clavulanique, les céphalosporines, l’azithromycine, la clarithromycine<br />
pourront être prescrit pour les mêmes raisons,<br />
mais le coût sera supérieur. En 3 e int<strong>en</strong>tion pourront être<br />
prescrit <strong><strong>de</strong>s</strong> ATB plus onéreux comme l’aci<strong>de</strong> fusidique et la<br />
pristinamycine (mais abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> forme pédiatrique). En cas<br />
d’allergie à la pénicilline, l’azithromycine, la clarithromycine,<br />
l’aci<strong>de</strong> fusidique et la pristinamycine pourront être prescrits.<br />
LES MESURES ÉTIOLOGIQUES<br />
En cas d’exist<strong>en</strong>ce d’une <strong>de</strong>rmatose sous jac<strong>en</strong>te, son traitem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong>vra être rapi<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t <strong>en</strong>trepris car la meilleure lutte contre l’infection<br />
passe par la restauration <strong>de</strong> la barrière cutanée.<br />
En cas d’impétigo récidivant, il est conseillé <strong>de</strong> réaliser un<br />
prélèvem<strong>en</strong>t bactériologique au niveau <strong><strong>de</strong>s</strong> gîtes naturels <strong>de</strong><br />
Staphylococcus aureus qui sont les orifices narinaires et le périné.<br />
En cas <strong>de</strong> prés<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> Staphylococcus aureus, il convi<strong>en</strong>t <strong>de</strong><br />
réaliser une désinfection qui peut se faire par application d’AS<br />
ou d’ATB locaux. Il n’existe pas <strong>de</strong> travaux comparatifs dans<br />
cette indication. La mupirocine (Bactroban ® ) qui a une AMM<br />
dans cette indication, semble une bonne candidate. Le pourc<strong>en</strong>tage<br />
<strong>de</strong> recolonisation après traitem<strong>en</strong>t par la mupirocine<br />
semble moins rapi<strong>de</strong> qu’avec les autres traitem<strong>en</strong>ts. Cette recolonisation<br />
a été évaluée à 13 p. 100 après 5 semaines par Casewell<br />
[109], et 19 p. 100 après 5 à 12 semaines par Hill [110].<br />
Le schéma exact d’application <strong>de</strong> la mupirocine n’a pas été<br />
étudié. La posologie indiquée dans le VIDAL est <strong>de</strong> 2 à<br />
3 applications par jour p<strong>en</strong>dant 5 jours. Chez le nouveau-né,<br />
les gîtes naturels concern<strong>en</strong>t l’ombilic qu’il convi<strong>en</strong>t donc <strong>de</strong><br />
désinfecter au cours du traitem<strong>en</strong>t. D’autres auteurs ont<br />
montré l’efficacité <strong><strong>de</strong>s</strong> ATB par voie générale comme la rifampicine<br />
[111] dans la désinfection <strong><strong>de</strong>s</strong> gîtes <strong>de</strong> Staphylococcus<br />
aureus.<br />
TRAITEMENT PRÉVENTIF<br />
Luby <strong>en</strong> 2002 [112] a comparé l’efficacité <strong>de</strong> l’utilisation<br />
prév<strong>en</strong>tive d’une forme moussante d’AS (triclocarban à<br />
204<br />
Ann Dermatol V<strong>en</strong>ereol<br />
2006;133:194-207<br />
1,2 p. 100) (gra<strong>de</strong> B) à celle d’un placebo. L’incid<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> l’impétigo<br />
était diminué <strong>de</strong> 23 p. 100 lors <strong>de</strong> l’utilisation <strong>de</strong> cet AS.<br />
Une seule étu<strong>de</strong> s’est intéressée au rôle <strong><strong>de</strong>s</strong> ATB locaux dans<br />
la prév<strong>en</strong>tion <strong>de</strong> la surinfection <strong>de</strong> la peau lésée. Maddox <strong>en</strong><br />
1985 <strong>en</strong> Angleterre a étudié la fréqu<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> surv<strong>en</strong>ue <strong>de</strong> l’impétigo<br />
chez 59 <strong>en</strong>fants (gra<strong>de</strong> C) prés<strong>en</strong>tant <strong><strong>de</strong>s</strong> excoriations<br />
cutanées <strong>en</strong> pério<strong>de</strong> estivale [113]. Ces <strong>en</strong>fants étai<strong>en</strong>t traités<br />
à l’ai<strong>de</strong> d’un ATB local (bacitracine, polymyxine, néomycine)<br />
ou d’un placebo. L’auteur a noté 47 p. 100 d’impétigo dans la<br />
population traitée par le placebo, contre 15 p. 100 dans la population<br />
traitée par ATB locaux.<br />
Ferrieri a réalisé une injection intra musculaire unique<br />
prophylactique <strong>de</strong> b<strong>en</strong>zathine pénicilline chez 78 <strong>en</strong>fants<br />
prés<strong>en</strong>tant <strong><strong>de</strong>s</strong> antécéd<strong>en</strong>ts d’infections streptococciques<br />
(gra<strong>de</strong> C) [114]. Les résultats obt<strong>en</strong>us étai<strong>en</strong>t mo<strong><strong>de</strong>s</strong>tes avec<br />
une diminution <strong>de</strong> 38 p. 100 <strong>de</strong> la fréqu<strong>en</strong>ce d’apparition <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
infections streptococciques sur une pério<strong>de</strong> allant <strong>de</strong> 3 à 6 semaines.<br />
Conclusion : propositions thérapeutiques<br />
Les mesures générales et les règles d’hygiène décrites précé<strong>de</strong>mm<strong>en</strong>t<br />
s’impos<strong>en</strong>t dans tous les cas ++.<br />
Même si leur efficacité n’a pas été démontré, les AS peuv<strong>en</strong>t<br />
être utilisés sous forme moussante (bain ou savonnage)<br />
afin d’éliminer les débris cutanés et <strong>de</strong> favoriser la chute <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
croûtes.<br />
Les ATB locaux <strong>de</strong>vront être utilisés <strong>en</strong> première int<strong>en</strong>tion<br />
dans les formes localisées, <strong>en</strong> <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> l’exist<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> contre<br />
indications et <strong><strong>de</strong>s</strong> indications à utiliser la voie orale<br />
(tableau V). L’aci<strong>de</strong> fusidique sous forme <strong>de</strong> crème semble<br />
être l’ATB local à prescrire <strong>en</strong> première int<strong>en</strong>tion, suivi <strong>de</strong> la<br />
mupirocine. L’aci<strong>de</strong> fusidique a été évalué à 3 applications<br />
par jour, et non 2 comme recommandé dans le VIDAL.<br />
Lorsqu’il existe une indication à utiliser un ATB par voie<br />
orale (tableau V), <strong>en</strong> l’abs<strong>en</strong>ce d’allergie à la pénicilline, la pénicilline<br />
M doit être prescrite <strong>en</strong> première int<strong>en</strong>tion, suivie <strong>de</strong><br />
l’amoxicilline-aci<strong>de</strong> clavulanique, <strong><strong>de</strong>s</strong> céphalosporines <strong>de</strong> première<br />
génération, <strong>de</strong> l’azithromycine. En <strong>de</strong>rnière int<strong>en</strong>tion,<br />
l’aci<strong>de</strong> fusidique et la pristinamycine peuv<strong>en</strong>t être prescrits.<br />
Référ<strong>en</strong>ces<br />
1. Ag<strong>en</strong>ce Nationale d’Accréditation et d’Evaluation <strong>de</strong> Santé (ANAES).<br />
Analyse <strong>de</strong> la littérature et gradation <strong><strong>de</strong>s</strong> recommandations. Paris, janvier<br />
2000:64 p.<br />
2. Degos R. <strong>Impétigo</strong>. Dermatologie. Flammarion Mé<strong>de</strong>cine et Sci<strong>en</strong>ces,<br />
Paris, 1978:399-406.<br />
3. Machet L, Martin L, Vaillant L. Infections bactéri<strong>en</strong>nes cutanées superficielles<br />
folliculaires et non folliculaires. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),<br />
Dermatologie, 98-330-A-10, 1999, 8p.<br />
4. Léauté-Labrèze C, Maleville J, Taieb A. Infections bactéri<strong>en</strong>nes communes.<br />
Dermatologie et maladies sexuellem<strong>en</strong>t transmissibles. 3 e édition.<br />
Paris : Masson, 1999:114-25.<br />
5. Boudgh<strong>en</strong>e-Stambouli O. <strong>Impétigo</strong>. Thérapeutique <strong>de</strong>rmatologique.<br />
Paris : Flammarion, 2001:382.