Surveillance médico-professionnelle des ... - CHU de Rouen

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Annexe 6 - Agenda du sommeil L’agenda du sommeil permet d’analyser votre sommeil, vos habitudes et votre hygiène du sommeil sur une période prolongée. Les informations que l’on vous demande d’indiquer sont assez simples et ne peuvent être utilisables que si elles sont notées avec soin, jour après jour. Cependant, l’agenda du sommeil n’est pas un outil de précision. Il est donc inutile, par exemple, de regarder votre montre toute la nuit pour le remplir. On vous demande plutôt une estimation la plus proche de la réalité possible et qui soit, selon vous, la plus représentative de vos habitudes de sommeil. Il est conseillé de remplir l’agenda de sommeil le matin en ce qui concerne le déroulement de la nuit, et le soir pour l’évaluation de la somnolence ou du sommeil dans la journée. 1) Notez chaque jour les moments où : 2) Indiquez : - vous avez envie de dormir (bâillement) = - vous avez dormi (dans votre lit ou dans un fauteuil) = - la durée de votre nuit (hachurez l’espace correspondant aux moments où vous avez dormi et laissez un blanc pour les périodes de réveil) = - l’heure de coucher (heure à laquelle vous éteignez la lumière pour dormir) = - l’heure de lever = 3) Donnez une note sur 10 : - à votre nuit, selon la quantité de votre sommeil - à votre journée, selon la qualité de votre éveil 4) Indiquez si vous avez pris des médicaments autres que ceux qui vous ont été prescrits pour votre sommeil ? (Notez le nom dans la dernière colonne du tableau) 5) Merci d’indiquer vos horaires de travail dans la colonne prévue à cet effet. 228
Date Exemple 1 7 8 2 4 3 3 Date 18h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 18h SOIR NUIT MATIN APRÈS-MIDI NUIT JOUR (Notes sur 10) 20h 22h 0h 2h 4h 6h 8h 10h 12h 14h 16h 18h 20h SOIR 22h NUIT MATIN APRÈS-MIDI 0h 2h 4h 6h 8h 10h 12h 14h 16h 18h Mois : ....................................... NUIT JOUR (Notes sur 10) Médicaments Médicaments Horaires de travail Horaires de travail 229
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