Diabète et Dialyse Péritonéale - Société de néphrologie

Club des Jeunes Néphrologues, Nice 10-12 mars 2011
Diabète et Dialyse Péritonéale :
Quelles Spécificités ?
B. Issad
Service de Néphrologie
Hôpital de La Pitié - Paris

Le diabète …non insipide !
Nice Mars 2011
Déclaration d’intérêts de Mme/Mr : Issad………………………………………..
Activités de conseil, fonctions de gouvernance, rédaction de rapports
Non Société(s) : ……………………………………
Essais cliniques, autres travaux, communications de promotion
Oui * Société(s) : Roche……………………………………
Intérêts financiers (actions, obligations)
Non Société(s) : ……………………………………
Liens avec des personnes ayant des intérêts financiers ou impliquées dans la gouvernance
Non Société(s) : ……………………………………
Réception de dons sur une association dont je suis responsable
Non Société(s) : ……………………………………
Perception de fonds d’une association dont je suis responsable et qui a reçu un don
Non Société(s) : ……………………………………
Détention d’un brevet, rédaction d’un ouvrage utilisé par l’industrie
Non Société(s) : ……………………………………
* Effacer l’option inadéquate

QCM
1
Parmi ces critères retenus, quel est celui qui parait essentiel pour atteindre les objectifs
d’une dialyse dite «adéquate » ?
a) le caractère continu de l’épuration
b) les facteurs de biocompatibilité des solutions de dialyse
c) la dose de dialyse délivrée
d) la préservation de la fonction rénale résiduelle
Une seule réponse. Commenter
2
Quelle est la stratégie thérapeutique la plus adaptée chez le patient diabétique pris en
charge en dialyse péritonéale ?
a) 4 échanges physioneal de concentration isotonique par jour
b) 3 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 échange de concentration
hypertonique par jour
c) 2 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 solution riche en acides aminés
plus 1 extraneal par jour
d) 2 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 échange de concentration
hypertonique plus 1 extraneal par jour
Une seule bonne réponse : commenter

THERAPIES DE SUPPLEANCE RENALE POUR IRCT UTILISEES
CHEZ LES PATIENTS TRAITES DANS DIVERS PAYS EUROPEENS
AU 31/12/2007
HD DP TX
D ND D ND D ND
% % %
Danemark 52 43 17 14 31 43
Finlande 54 27 13 6 48 64
Royaume Uni 60 42 13 10 23 44
Pays Bas 56 32 12 9 32 58
Suède 45 32 14 10 39 58
ERA-EDTA registry: Annual Report 2009

QUAND EST IL NECESSAIRE DE DEBUTER UN
TRAITEMENT PAR DIALYSE ?
Chez les diabétiques, il est admis que compte tenu de la
complexité habituelle de leur état clinique , il est prudent de
débuter la dialyse pour un niveau de FG résiduelle plus élevée
que chez les patients ND correspondant à une clearance de la
créatinine autour de 10 à 15 ml/mn/1,73m2.

METHODES DE DIALYSE ET PATIENTS
DIABETIQUES
Le choix final de la méthode de dialyse repose ainsi sur les conclusions d’une
analyse multifactorielle d’une situation spécifique pour chaque patient :
Conditions cliniques des patients
Facteurs psychologiques
Environnement socio-professionnel
Convictions personnelles du néphrologue et des équipes soignantes
Facilités locales et aspects financiers
Disponibilités des techniques de dialyse

MOTIFS EN FAVEUR DU CHOIX DE LA DPCA POUR
LES PATIENTS AVEC IRCT
Meilleure préservation de la fonction rénale résiduelle.
Meilleur contrôle de la glycorégulation par administration d'insuline par
voie intra-péritonéale.
Meilleure stabilité de l'état hémodynamique, d'où diminution des
risques de complications cardiaques ou cérébro-vasculaires.
Absence de nécessité de création d'un abord vasculaire.
Absence de nécessité d'anticoagulants.
Seule méthode de dialyse hors Centre exempte de complications
techniques comportant un péril vital immédiat.
Coût du traitement moins élevé

CONTRE INDICATIONS
Maladie inflammatoire de l’intestin
Déficience de la paroi abdominale ou forte obésité
Insuffisance respiratoire sévère
Volumineuse polykystose hépato- rénale
Dénutrition importante
Etat dépressif chronique sévère
Mauvaise qualité/absence d’environnement familial
Mauvaise hygiène corporelle chronique
affaiblissement des fonctions dépuratives du péritoine

Cul de sac
de Douglas
IMPLANTATION DU CATHETER DE
DIALYSE PERITONEALE

1. AGENTS OSMOTIQUES
Glucose Icodextrine Acides Aminés
Absorb/Moy/8h : 62 ± 5g 29 ± 5g Réduction de la perte
de protéines et AA
Produits de degradation du G
Formation D’AGE
SPECIFICITES EN DP
Toxicite à travers les cellules PH neutre
Mesotheliales
Inhibition de la phagocytose Maintien de la
Phagocytose des PN

(19) Schalkwijk et al., Reduced 1,2-dicarbonyl compounds in bicarbonate/lactate-buffered peritoneal
dialysis fluids based on glucose polymers or amino acids. Perit Dial Int 2000;20:796-798.

2. CONTRÔLE GLYCEMIQUE
- Membrane péritonéale
- Foie - voie portale
Effet immédiat sur les taux périphériques d’insuline
et le métabolisme glucido-lipidique

ESTIMATION DES BESOINS EN INSULINE, DES APPORTS
GLUCIDIQUES PROVENANT DE L ’ALIMENTATION ET DU
DIALYSAT CHEZ LES MALADES DIABETIQUES TRAITES
PAR DPCA A L ’HOPITAL DE LA PITIE
Horaires des échanges et des repas
7 h 12h 16 h 20 h total
Teneur en gl
des poches de 2 l (g) 30 30 30 90
Absorption habituelle
du gl par échange (g) 25 20 20 60 125
Apport d ’HC par repas 30 70 20 40 160
Dose d ’insuline injectée 18 26 14 30 88
(UI )

Insuline IP: avantages et inconvénients
Auteur/année avantages de la voie IP inconvénient de la voie IP
Population
Nevalainen 1996. meilleur contrôle du diabète augmentation CT et TG
N=8 diminution HbA1C augmentation LDL/HDL
Lahtela 1995 idem + meilleure sensibilité à l’insuline idem + diminution HDL
N=6 diminution synthèse hépatique dose d’insuline x 240 %
Nevalainen 1999 meilleur contrôle du diabète diminution HDL et ApoA1
N=11 augmentation ApoB/ApoA1
Nevalainen 2000 taux sériques de leptine plus bas non spécifié
N=12 meilleur contrôle du diabète
Heimburger 1999 non spécifié augmentation de la synthèse
N=39 intrapéritonéale de leptine

ORAL HYPOGLYCEMIC AGENTS DIALYSIS
Adverse effects in CKD Use during Dialysis
Sulfonylurea
Glyburide Hypoglycemia Do not use
Glimepiride hypoglycemia, weight gain Use in non obese
Patients
Biguanide
Metformin Risk for lactic acidosis if Do not use
GFR 20ml/mn
Thiazolidinedione
Pioglitazone anemia and edema Not useful?
Rosiglitazone Liver failure Safe and
Improves Ins/Res
Mitiglinide
Repaglinide Hypoglycemia Use normal dose
Dasgupta, Advances in Perit/Dialysis ,Vol 20, 2004

Les options de prescription
P-E-N peut être prescrit de différentes façons pour répondre aux besoins
des patients :
P-E-N en DPCA
P N* P E
Matin MIdi Après-midi Soir
*Nutrineal doit être prescrit à raison d’une poche par jour, au moment du repas principal
Matin
P-E-N en DPA avec une poche de Nutrineal par jour en DPCO
E N** P P P P
Après-midi Soir
**Nutrineal doit être prescrit à raison d’une poche par jour, au moment du repas principal
P-E-N en DPA avec Nutrineal combinée à Physioneal
E P
Matin Soir
*** Dose recommandée de Nutrineal : 1 poche par nuit
P
N***
P
N***
P
N***

Glycemic control in diabetic CAPD patients
assessed by continuous glucose monitoring system
(CGMS)
Insulin-treated diabetic CAPD pts insulin treated diabetic CAPD pts
Icodextrin : 1 exchange Glycemic
A –acid solution: 1 exchange Control conventional glucose PD solutions
Glu/ Lactate/Bicar / 2 exchanges P

3. INFECTION PERITONEALE
Au 31/12/2007
DPCA VS DPA
France Metropolitaine
TRT DPCA DPA
Non diabétiques 1/32.6 mois 1/32.5 mois
Diabétiques 1/33.6 mois 1/31.9 mois
RDPLF 2009

Taux de survie
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Survie indemne de péritonites des patients diabétiques
Patients traités par insuline ip (242) vs. patients traités par insuline sc
(2369) France métropolitaine
52% +/- 2,3%
Diabétique insuline IP
Diabétique insuline sc
p = 0,8
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Durée( mois)

4. DENUTRITION
- Fréquente parmi les patients en DP et souvent sévère
chez les patients diabétiques
- Souvent après le début de la prise en charge en DP
la dénutrition est aggravée par :
* quantité importante de glucose
* perte de protéines dans les urines et le dialysat
* gastroparésie - diarrhée
* augmentation de la PIP

Adéquation et Dialyse Péritonéale
Critères Crit res Nutritionnels
Les paramètres nutritionnels biologiques et notamment
l’albuminémie et le taux du catabolisme protidique
normalisé (nPCR) sont de bons critères de dialyse
adéquate.
la valeur souhaitée est supérieure à 1,2 g/kg/j pour le
nPCR avec un seuil minimal à 1g/kg/jour. Et pour
l’albuminémie dosée par néphélométrie, il est souhaitable
d’avoir des valeurs supérieures à 35g/l avec un seuil
minimal à 32g/l.

Adéquation et Dialyse Péritonéale
Dose de dialyse :
Adéquation Ad quation : Les Cibles à atteindre
L’index KT/V urée hebdomadaire Clearance de la créatinine
normalisée 1,73 m²/sem
>= 2,1 >= 70 litres
Seuil hebdomadaire minimal
2 régime continu 60 litres

5. FONCTION RENALE RESIDUELLE
THREE-YEAR FOLLOW-UP OF URINARY OUTPUT RENAL AND PERITONEAL
CLEARANCES IN
16 DIABETIC PATIENTS ON CAPD
Urine volume
(ml/24h)
Residual Creatinine
clearance(ml/mn)
Peritoneal Creatinine
clearance(ml/mn)
0-1 month 1 year 2 years 3 years
1388 ± 675
5.9 ± 2.5
3.9 ± 1.2
1105* ± 505
5.4 ± 2.9
3.8 ± 1.1
* vs 0-1 month : p < 0.01
** vs 0-1 month : p < 0.05
911* ± 529
4.6 ± 2.5**
3.7 ± 0.5
834* ± 617
3.9 ± 2.7*
3.5 ± 0.7

MANIFESTATIONS MICRO ET MACRO ANGIOPATHIES
1. PRESSION ARTERIELLE
mm Hg
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
THREE-YEAR FOLLOW-UP OF BLOOD PRESSURE
PROFILE IN DIABETIC PATIENTS ON CAPD
0-1
month
1-12
months
Syst.BP
Diast.BP
* * *
* 24 Vs 0-1 month : p < 0,01
* * 36 Vs 0-1 month : p < 0,03
12-24
months
N = 24 patients
24-36
months
on
CAPD

2. LA VISION
ETUDE DE LA VISION CHEZ 71 MALADES DIABETIQUES TRAITES PAR DPCA
DPCC
Périodes mois 12 Mois 24 Mois 48 Mois
PATIENTS 71 % 31 % 9 %
Amélioration 10 % 7 % 3 %
Stabilité 41 % 15 % 2 %
Aggravation 12 % 5 % 2 %
Cécité 7 % 4 % 2 %
Expérience de la Pitié

3. ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS
Expérience de la PITIE
PATIENTS 110
Amputations 29
Orteils 12
Jambes 14
Cuisse 2
Angioplastie 6
Pontages vasculaires 14
Incidence on peripheral arterial and venous flow of CAPD in diabetic and non
diabetic patients . KHAN et al in K Ota Perit Dialysis 1991

SURVIE CHEZ LES PATIENTS TRAITES POUR
IRCT
UN SUJET SEME D’EMBUCHES METHODOLOGIQUES.
COMPARAISON SUIVANT LES METHODES : AUCUNE ETUDE PROSPECTIVE ET
RANDOMISEE N’A ETE (ET NE SERA ) EFFECTUEE ! .
COMMENT EVALUER LA SURVIE CHEZ LES PATIENTS TRAITES POUR IRCT ? :
DEUX APPROCHES ( AUCUNE N’EST SANS DEFAUT)
RESULTATS D’UN CENTRE DE TRAITEMENT SUR 10 ANS,
RESULTATS D’ETUDES PLURICENTRIQUES.
ILS DOIVENT ETRE INTERPRETES PLUS COMME DES TENDANCES QUE COMME
DES DONNEES INCONTOURNABLES !

SURVIE PATIENT
Taux de survie des nouveaux patients pris en charge pour un
traitement par dialyse en France (2002-2008)
Survie (mois) 12 24 36 48 60
% % % % %
Non Diabétiques(19222) 83,4 73,8 66,1 59,1 53,8
Diabétiques(11680) 79,7 65,9 54,7 45 37,3
Société de Néphrologie ; registre Rein : Rapport annuel 2008

Taux de mortalité en 1997 et 2007 pour 1000 années
patients à risque aux Etats Unis traités par DP en
fonction de leur néphropathie initiale.
1997 2007
Diabète 318 219
HTA/ Néphro-Vasc 236 171
GNC 125 84
Toutes causes 224 161
USRDS : Annual Report 2009

Taux de mortalité en 2007 aux Etats Unis pour 1000
années patients à risque en fonction de la néphropathie
initiale des patients traités par HD et DP inscrits sur une
liste de transplantation rénale
HD DP
Diabète 110 156
HTA/Néphro vasc 68 68
GNC 62 57
Autres Néphropathies 76 64
USRDS ; Annual report 2009

COMPARISON OF LONG TERM SURVIVAL BETWEEN CAPD AND HD FROM
STUDY INCLUDING VARYING PROPORTIONS OF TREATED DIABETIC
PATIENTS
Compar/source Data controle CAPD% HD%
No difference between Adjusted for
DP AND HD
MARCELLI 1996 Comorbid factors 38,8% 61,2%
SERKES 1990 age, sex, race, P renal 37% 30%
GENTIL 1991 Heterogenety of Pts 28,7% 23%
MAIORCA 1996 Age Comorbid factors 21% 11%
Vonesh 1999 Statistical differences
HD BETTER
USRDS1991 32,9%
BLOEMBERGEN 1995 Age, sex, race, modality
term in RRT
HELD 1994 Comorbid conditions 36,4% 28,1%
PD BETTER
NELSON 1992 Comorbid conditions 20- 40%
FENTON 1997 Age, P renal, Comorb/F 31,9%
COLLINS 1999 Poisson regression Incident Medicare Pts
P Passadakis et al Advances in RRT Vol 8 2001

HD et DP chez les Diabétiques : Synthèse
• la survie des diabétiques est globalement moins bonne que celle
des non diabétiques, indépendamment de la technique choisie: HD
ou DP
• la moins bonne survie des femmes diabétiques âgées traitées par
DP versus HD est une caractéristique exclusivement observée aux
USA. Cette caractéristique n’a pas été décrite en Europe.
• il y a des arguments pour affirmer que la survie à 2 ans des
diabétiques < 55 ans est meilleure en DP qu’en HD.
• pour les diabétiques > 55 ans, il n’y a pas d’argument pour affirmer
que la survie à 2 ans est meilleure ou moins bonne en DP qu’en HD,
à l’exception de ceux issus du continent Nord-Américain pour
lesquels elle semble moins bonne en DP.

CONCLUSION 1
La DP peut être considérée comme un traitement de premier choix pour les
diabétiques de type 1en attente de transplantation.
La DPCA offre une opportunité unique de traiter les patients diabétiques a
domicile .
La DP ne doit pas être considérée comme une technique exclusive appropriée
pour la population diabétique mais comme une part importante d’un programme
de traitement intégré incluant l’HD et la Transplantation.
Le suivi global adapte des patients diabétiques dialyses requiert une proche
collaboration d’un large panel de spécialistes :
Cardiologue Diabétologue Neurologue
Chirurg.Vasculaire Ophtalmologue
Diabète et DP
Diététitienne Podologue Psychologue Assist .Sociale

LES MESSAGES IMPORTANTS :
CONCLUSION 2
AUCUNE METHODE NE PEUT GARANTIR UNE GUERISON DEFINITIVE D’UNE IRCT
DIABETIQUE OU NON DIABETIQUE
Les plus longues et meilleurs survies sont celles offertes par un transplant rénal
provenant d’un donneur vivant apparente.
Les considérables biais de sélection empêchent d’énoncer une supériorité indubitable
d’une technique de dialyse par rapport à une autre en terme de survie entre patients
dialyses.
D’où la réponse à la question posée :
CHOISIR AU MIEUX POUR CHAQUE PATIENT SA MODALITE DE TRAITEMENT DE
L’IRCT
En fonction de son : profil clinique, psychologique, socio-familial, de son choix
préférentiel compte tenu des moyens disponibles.
L’expérience clinique et humaine acquise par l’équipe de soins a souvent plus de valeur
que les données de la littérature pour déterminer un choix thérapeutique pour un patient .

QCM
1
Parmi ces critères retenus, quel est celui qui parait essentiel pour atteindre les objectifs
d’une dialyse dite «adéquate » ?
a) le caractère continu de l’épuration
b) les facteurs de biocompatibilité des solutions de dialyse
c) la dose de dialyse délivrée
d) la préservation de la fonction rénale résiduelle
La réponse est d)
2
Quelle est la stratégie thérapeutique la plus adaptée chez le patient diabétique pris en
charge en dialyse péritonéale ?
a) 4 échanges physioneal de concentration isotonique par jour
b) 3 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 échange de concentration
hypertonique par jour
c) 2 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 solution riche en acides
aminés plus 1 extraneal par jour
d) 2 échanges physioneal de concentration isotonique plus 1 échange de concentration
hypertonique plus 1 extraneal par jour
La réponse est c)