JOHANNES Rojo Frédéric ULCERE VULVAIRE REVELATEUR D ...
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<strong>JOHANNES</strong> <strong>Rojo</strong> <strong>Frédéric</strong><br />
<strong>ULCERE</strong> <strong>VULVAIRE</strong> <strong>REVELATEUR</strong> D’UNE LEUCEMIE AIGUE MYELOIDE<br />
TYPE LAM I<br />
Thèse de Doctorat en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO<br />
FACULTE DE MEDECINE<br />
Année 2008 N° 7765<br />
<strong>ULCERE</strong> <strong>VULVAIRE</strong> <strong>REVELATEUR</strong> D’UNE LEUCEMIE AIGUE MYELOIDE<br />
TYPE LAM I<br />
THESE<br />
Présentée et soutenue publiquement le 08 Août 2008<br />
A Antananarivo<br />
Par<br />
Monsieur <strong>JOHANNES</strong> <strong>Rojo</strong> <strong>Frédéric</strong><br />
Né le 22 Janvier 1981 à Befelatanana<br />
Pour obtenir le grade de<br />
DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d’Etat)<br />
MEMBRES DU JURY<br />
Président : Professeur RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa<br />
Juges : Professeur ANDRIANAMPANALINARIVO HERY Rakotovao<br />
Professeur RAKOTO ALSON Aimée Olivat<br />
Rapporteur : Docteur RASENDRAMINO Raheliarijaona Mamy.
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO<br />
FACULTE DE MEDECINE<br />
I- CONSEIL DE DIRECTION<br />
A. DOYEN : M. RAJAONARIVELO Paul<br />
B. VICE-DOYENS<br />
- Appui à la Pédagogie et Stages Hospitaliers<br />
et recherches<br />
- Relations Internationales, Communications et<br />
Technologie de l’Information et Communication à<br />
l’Enseignement<br />
- Scolarité<br />
-1 er et 2 nd cycles<br />
- Troisième Cycle Court<br />
(Stage interné et Examens de Clinique)<br />
- Troisième Cycle Long et Formation continue<br />
(Mémoires, D.U., MSBM, Agrégation<br />
C. CHARGE DE MISSION<br />
D.SECRETAIRE PRINCIPAL<br />
M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA<br />
Justin<br />
M. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa<br />
M.RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala<br />
M. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA<br />
Nantenaina Soa<br />
M. SAMISON Luc Hérvé<br />
M. RAJAONA Hyacinthe Régis<br />
Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H.<br />
II- CONSEIL D’ETABLISSEMENT<br />
PRESIDENT M. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné<br />
- Biologie<br />
- Chirurgie<br />
- Médecine<br />
III- CHEFS DE DEPARTEMENT<br />
M. RASAMINDRAKOTROKA Andry<br />
M. ANDRIAMAMONJY Clément<br />
Mme. RAFARAMINO Florine<br />
- Mère et Enfant Mme. RAZAFIARIVAO Noëline<br />
- Santé Publique<br />
- Sciences Fondamentales et Mixtes<br />
-Tête et cou<br />
-Vétérinaire<br />
M. RANJALAHY RASOLOFOMANANA<br />
Justin<br />
M. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA<br />
Nantenaina Soa<br />
Pr. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO<br />
Violette<br />
Pr. RASAMBAINARIVO Jhon Henri
IV. CONSEIL SCIENTIFIQUE<br />
A. PRESIDENT M. RAJAONARIVELO Paul<br />
V. COLLEGE DES ENSEIGNANTS<br />
A. PRESIDENT Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa<br />
B. ENSEIGNANTS PERMANENTS<br />
B.1. PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE<br />
RECHERCHE<br />
DEPARTEMENT BIOLOGIE<br />
- Immunologie Pr. RASAMINDRAKOTROKA Andry<br />
DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES<br />
- Endocrinologie et métabolisme<br />
- Néphrologie<br />
- Pneumologie-Phtisiologie<br />
DEPARTEMENT MERE ET ENFANT<br />
- Pédiatrie néonatale<br />
-Pédiatrie<br />
DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE<br />
- Administration et Gestion Sanitaire<br />
- Education pour la Santé<br />
- Médecine du travail<br />
- Santé Communautaire<br />
- Santé Familiale<br />
- Statistiques et Epidémiologie<br />
Pr. RAMAHANDRIDONA Georges<br />
Pr. RAJAONARIVELO Paul<br />
Pr. RABENANTOANDRO Rakotomanantsoa<br />
Pr. ANDRIANARISOA Ange<br />
Pr. RANDRIANASOLO Olivier<br />
Pr. RAZAFIARIVAO Noëline<br />
Pr. RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO<br />
Henriette<br />
Pr. ANDRIAMANALINA Nirina<br />
Pr. RAHARIJAONA Vincent Marie<br />
Pr. RANDRIANARIMANANA Dieudonné<br />
Pr. RANJALAHY RASOLOFOMANANA<br />
Justin<br />
Pr. RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie
DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES ET MIXTES<br />
- Anatomie Pathologique<br />
- Anesthésie-Réanimation<br />
DEPARTEMENT TETE ET COU<br />
- Ophtalmologie<br />
- ORL et Chirurgie Cervico-faciale<br />
Pr. GIZY Ratiambahoaka Daniel<br />
Pr. RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA<br />
Nantenaina Soa<br />
Pr. RANDRIAMIARANA Joël<br />
Pr. ANDRIANTSOA RASOAVELONORO<br />
Violette<br />
Pr. BERNARDIN Prisca<br />
Pr. RABENANTOANDRO Casimir<br />
- Stomatologie Pr. RAKOTOVAO Joseph Dieudonné<br />
B.2.PROFESSEURS D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE<br />
DEPARTEMENT BIOLOGIE<br />
- Biochimie Pr. RANAIVOHARISOA Lala<br />
DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES<br />
- Dermatologie<br />
- Radiothérapie-Oncologie Médicale<br />
- Radiodiagnostic et Imagerie Médicale<br />
DEPARTEMENT MERE ET ENFANT<br />
Pr. RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa<br />
Pr. RAFARAMINO RAZAKANDRAINA Florine<br />
Pr. AHMAD Ahmad<br />
- Pédiatrie Pr. RAVELOMANANA RAZAFIARIVAO<br />
Noëline<br />
Pr. RAOBIJAONA Solofoniaina Honoré<br />
DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE<br />
- Nutrition et Alimentation Pr. ANDRIANASOLO Roger<br />
DEPARTEMENT TETE ET COU<br />
- Neuro-chirurgie Pr. ANDRIAMAMONJY Clément
B.3. MAITRES DE CONFERENCES<br />
DEPARTEMENT DE BIOLOGIE<br />
- Hématologie biologique Pr. RAKOTO Alson Aimée Olivat<br />
DEPARTEMENT CHIRURGIE<br />
- Chirurgie cardio-vasculaire<br />
DEPARTEMENT MEDECINE ET<br />
SPECIALITES MEDICALES<br />
Maladies infectieuses<br />
DEPARTEMENT MERE ET ENFANT<br />
Obstétrique<br />
DEPARTEMENT SANTE PUBLIQUE<br />
Santé Publique<br />
DEPARTEMENT SCIENCES<br />
FONDAMENTALES ET MIXTES<br />
Anesthésie Réanimation<br />
DEPARTEMENT VETERINAIRE<br />
Virologie<br />
Bactériologie, Virologie, Maladies infectieuses<br />
C. ENSEIGNANTS NON PERMANENTS<br />
C.1.PROFESSEURS EMERITES<br />
Pr. ANDRIAMANANTSARA Lambosoa<br />
Pr. ANDRIAMBAO Damasy Seth<br />
Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand<br />
Pr. ANDRIANANDRASANA Arthur<br />
Pr. ANDRIANJATOVO Joseph<br />
Pr. AUBRY Pierre<br />
Pr. KAPISY Jules Flaubert<br />
Pr. RABARIOELINA Lala<br />
Pr. RABETALIANA Désiré<br />
Pr. RADESA François de Sales<br />
Pr. RAHAROLAHY Dhels<br />
Pr. RAJAONA Hyacinthe<br />
Pr. RAKOTOARIMANANA Denis Roland<br />
Pr. RAKOTOMANGA Robert<br />
Pr. RAKOTOMANGA Samuel<br />
Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Suzanne U.<br />
Pr. RAVALISOA Marie Lydia Agnès<br />
Pr RANDRIA Mamy Jean de Dieu<br />
Dr. RAZAKAMANIRAKA Joseph<br />
Dr. RANDRIAMANJAKA Jean Rémi<br />
Pr. ADRIANJATOVO Jean José<br />
M. KOKO<br />
Dr. RAJAONARISON Jean Joseph<br />
Pr. RAKOTOZAFY Georges<br />
Pr. RAMAKAVELO Maurice Philippe<br />
Pr. RAMONJA Jean Marie<br />
Pr. RANDRIAMAMPANDRY<br />
Pr. RANDRIAMBOLOLONA Aimée<br />
Pr. RANDRIANARIVO<br />
Pr. RANDRIARIMANGA Ratsiatery<br />
Honoré Blaise<br />
Pr. RASOLOFONDRAIBE Aimé<br />
Pr. RATOVO Fortunat<br />
Pr. RATSIVALAKA Razafy<br />
Pr. RAZANAMPARANY Marcel<br />
Pr. SCHAFFNER RAZAFINDRAHABA<br />
Marthe<br />
Pr. ZAFY Albert
C.2. CHARGE D’ENSEIGNEMENT<br />
DEPARTEMENT BIOLOGIE<br />
Pr. RAKOTO ALSON Aimée Olivat<br />
Pr. RAZANAKOLONA Lala Rasoamialy Soa<br />
DEPARTEMENT CHIRURGIE<br />
Pr. ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana<br />
Pr. RAKOTOARIJAONA Armand Herinirina<br />
Pr. RAKOTO RATSIMBA Hery Nirina<br />
Pr. RAKOTOVAO Hanitriniala Jean Louis<br />
Pr. RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora<br />
Pr. RAVALISOA Marie Lydia Agnès<br />
Pr. RAVELOSON Jean Roger<br />
Pr. RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude<br />
Pr. SAMISON Luc Hervé<br />
Pr. Solofomalala Gaëtan Duval<br />
DEPARTEMENT MEDECINE ET SPECIALITES<br />
MEDICALES<br />
Pr. RABEARIVONY Nirina<br />
Pr. RAHARIVELO Adéline<br />
Pr. RAJAONARISON Bertille Ortense<br />
Pr. RAKOTOARIMANANA Solofonirina<br />
Pr. RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala<br />
Pr. RANDRIA Mamy Jean de Dieu<br />
Pr. RANDRIAMAROTIA Harilalaina Willy Franck<br />
Pr. RANDRIANASOLO Faraniaina Patricia<br />
DEPARTEMENT MERE ET ENFANT<br />
Pr. ANDRIANAMPANALINARIVO HERY<br />
Rakotovao<br />
Pr. ROBINSON Annick Lalaina<br />
DEPARTEMENT SCIENCES FONDAMENTALES<br />
ET MIXTES<br />
Pr. ANDRIANJATOVO Jean José<br />
Pr. RABARIJAONA Hery Zo<br />
DEPARTEMENT TETE ET COU<br />
Pr. RABARIJAONA Mamiarisoa<br />
Pr. RAKOTO Fanomezana Andriamparany<br />
Pr. RAZAFINDRABE John Alberto Bam<br />
SECRETAIRE PRINCIPAL<br />
CHEFS DE SERVICES<br />
APPUI A LA PEDAGOGIE ET RECHERCHE<br />
FINANCIERS, COMPTABILITE ET<br />
INFORMATIQUE<br />
Hématologie<br />
Parasitologie<br />
Chirurgie Pédiatrique<br />
Chirurgie visceral<br />
Chirurgie générale<br />
Chirurgie thoracique<br />
Urologie Andrologie<br />
Chirurgie cardio-vasculaire<br />
Chirurgie générale<br />
Orthopédie Traumatologie<br />
Chirurgie visceral<br />
Orthopédie Traumatologie<br />
Cardiologie<br />
Psychiatrie<br />
Psychiatrie<br />
Cardiologie<br />
Hépato-gastro-entérologie<br />
Maladies Infectieuses<br />
Nephrologie<br />
Dermatologie<br />
Gynécologie-Obstétrique<br />
Pédiatrie<br />
Anesthésie-Réanimation<br />
Anesthésie -Réanimation<br />
VI. SERVICES ADMINISTRATIFS<br />
Neuro-chirurgie<br />
ORL et Chirurgie cervico-faciale<br />
Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale<br />
Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H.<br />
M.RAMARISON Elysée<br />
M. RANDRIARIMANGA Henri
RELATIONS INTERNATIONALES,<br />
COMMUNICATION ET TICE<br />
RESSOURCES HUMAINES<br />
SCOLARITE<br />
VII. IN MEMORIAM<br />
Pr. RAJAONERA Richard<br />
Pr. RAMAHANDRIARIVELO Johnson<br />
Pr. RAJAONERA <strong>Frédéric</strong><br />
Pr. ANDRIAMASOMANANA Velson<br />
Pr. RAKOTOSON Lucette<br />
Pr. ANDRIANJATOVO RARISOA Jeannette<br />
Dr. RAMAROKOTO Razafindramboa<br />
Pr. RAKOTOBE Alfred<br />
Pr. ANDRIAMIANDRA Aristide<br />
Dr. RAKOTONANAHARY<br />
Pr. ANDRIANTSEHENO Raphaël<br />
Pr. RANDRIAMBOLOLONA Robin<br />
Pr. RAMANANIRINA Clarisse<br />
Pr. RALANTOARITSIMBA Zhouder<br />
Pr. RANIVOALISON Denys<br />
Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana<br />
M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin<br />
Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F<br />
Mme SOLOFOSAONA R. Sahondranirina<br />
Pr. RAVELOJAONA Hubert<br />
Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel<br />
Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme<br />
Pr. RAKOTONIAINA Patrice<br />
Pr. RAKOTO- RATSIMAMANGA Albert<br />
Pr. RANDRIANARISOLO Raymond<br />
Dr. RABEDASY Henri<br />
Pr. MAHAZOASY Ernest<br />
Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard<br />
Pr. RAZAFINTSALAMA Charles<br />
Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme<br />
Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre<br />
Pr. MANAMBELONA Justin<br />
Pr. RAZAKASOA Armand Emile<br />
Pr. RAMIALIHARISOA Angeline<br />
Pr. RAKOTOBE Pascal<br />
Pr. RANAIVOZANANY Andrianady
DEDICACES
Seigneur, ta Bonté n’a pas d’égal, c’est grâce à Toi que je suis arrivé là.<br />
Je dédie cette thèse<br />
A mon père,<br />
Qui n’a pas ménagé ses forces pour permettre l’éducation de ses enfants. Ce travail est<br />
le tien. Trouve ici ma reconnaissance et ma profonde gratitude.<br />
A ma mère,<br />
Pour tes sacrifices et tes encouragements tout au long de mes études. Ce travail est le<br />
témoignage de mon affection et de ma reconnaissance infinie.<br />
A mes frères, Rapa et Andry,<br />
Vous avez toujours été à mes côtés dans les bons moments, mais surtout dans les<br />
instants les plus durs. Ma réussite est la vôtre.<br />
A Tojo,<br />
Pour ton soutien et ton affection. Partage avec moi la joie de ce travail accompli.<br />
Au Docteur ANDRIANARISON Laingo,<br />
Vous nous avez inspiré le sujet de cette thèse. Ma profonde reconnaissance.<br />
A tous mes amis,<br />
Mes vifs remerciements
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE<br />
Monsieur le Docteur RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa<br />
Professeur Titulaire de Cytologie-Histologie-Embryologie et d’Anatomie Pathologique<br />
à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.<br />
Chef du département Laboratoire au CHU Ravoahangy Andrianavalona Antananarivo.<br />
Malgré vos hautes responsabilités et multiples tâches, vous avez bien voulu nous<br />
faire le grand honneur d’accepter la présidence de cette thèse.<br />
Puisse ce travail témoigner l’expression de notre sincère gratitude et de nos<br />
sentiments respectueusement dévoués.
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE<br />
Monsieur le Docteur ANDRIANAMPANALINARIVO HERY Rakotovao<br />
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche de Gynécologie-Obstétrique à la<br />
Faculté de Médecine d’Antananarivo.<br />
Madame le Docteur RAKOTO ALSON Aimée Olivat<br />
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche d’Hématogie à la Faculté de<br />
Médecine d’Antananarivo.<br />
La gentillesse et la spontanéité avec lesquelles vous avez accepté de siéger parmi nos<br />
juges nous ont beaucoup touché.<br />
Veuillez trouver ici nos sincères reconnaissances.<br />
A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE<br />
Madame le Docteur RASENDRAMINO Raheliarijaona Mamy<br />
Chef de Clinique en Gynécologie-Obstétrique<br />
Qui n’a pas ménagé son temps pour nous encadrer avec patience et bonne volonté pour<br />
la réalisation de ce travail, et malgré ses nombreuses et lourdes responsabilités, a bien<br />
voulu nous faire l’honneur de rapporter et de défendre cette thèse. Veuillez accepter<br />
l’assurance de notre profonde considération et notre sincère reconnaissance.
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE<br />
D’ANTANANARIVO<br />
Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul<br />
En témoignage de notre profond respect<br />
A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE<br />
D’ANTANANARIVO<br />
Qui ont pleinement assuré notre formation durant nos années d’études.<br />
Tous nos vifs remerciements<br />
A TOUS LES MEDECINS ET ENCADREURS DE STAGES<br />
Nous vous sommes très reconnaissants de votre convivialité et de votre contribution<br />
A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA<br />
FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO<br />
Nous vous adressons nos respectueux remerciements
SOMMAIRE<br />
Pages<br />
INTRODUCTION……...………………………………………………………………1<br />
PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS THEORIQUES……………………..3<br />
I. ANATOMIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES……………..……….4<br />
I.1. MORPHOLOGIE………………………………………………………….4<br />
I.1.1. Mont du pubis…………………………………………………….4<br />
I.1.2. Grandes lèvres……………………………………………………4<br />
I.1.3. Petites lèvres………………………………………………………5<br />
I.1.4. Sillon interlabial…………………………………………………..6<br />
I.1.5. Vestibule…………………………………………………………..6<br />
I.1.6. Clitoris…………………………………………………………….6<br />
I.1.7. Glandes vulvaires……………………………………………........6<br />
I.2. VASCULARISATION……………………………………………………..8<br />
I.2.1. Artères…………………………………………………………….8<br />
I.2.2. Veines……………………………………………………………...8<br />
I.2.3. Lymphatiques…………………………………………………….8<br />
I.3. INNERVATION…………………………………………………………10<br />
I.3.1. Nerfs………………………………………………………….......10<br />
I.3.2. Neurorécepteurs vulvaires……………………………………...10<br />
II. <strong>ULCERE</strong>S <strong>VULVAIRE</strong>S………………………………………….......................11<br />
II.1. Syphilis……………………...…………………………………………….11<br />
II.2. Tuberculose cutanée ……………….……………………………………12<br />
II.3.Cancer invasif de la vulve …………………………………………..…...12<br />
III. LES LEUCEMIES AIGUES MYELOIDES………………..………..……….13
III.1. Définition………………………………………………………………...13<br />
III.2. Etiologie………………………………………………………………….14<br />
III.2.1. Facteurs endogènes……………………………………………14<br />
III.2.1.1. Instabilité génomique……………………………….14<br />
III.2.1.2. Age…………………………………………………...14<br />
III.2.1.3. Facteurs génétiques constitutionnels……………....14<br />
III.2.1.4. Hémopathie myéloïde associée……………………..14<br />
III.2.2. Facteurs exogènes et environnementaux…………………….15<br />
III.2.2.1. Exposition à des agents chimiques…………………15<br />
III.2.2.2. Exposition à des agents physiques………………….15<br />
III.2.2.3. Autres agents environnementaux…………………..15<br />
III.3. Présentation clinique……………………………………………………15<br />
III.3.1. Circonstances de découverte…………………………………15<br />
III.3.2. Examen clinique………………………………………………16<br />
III.3.2.1. des signes d’insuffisance médullaire……………….16<br />
III.3.2.2. l’existence d’un syndrome tumoral………………...16<br />
III.4. Diagnostic positif……………………………………………………….17<br />
III.4.1. Hémogramme………………………………………………….17<br />
III.4.1.1. Existence d’une blastose circulante………………...18
III.4.1.2. Existence de signes d’insuffisance médullaire…….18<br />
III.4.2. Myélogramme…………………………………………………18<br />
III.4.3. L’immunophénotype des cellules leucémiques………...........19<br />
III.4.4. Le caryotype médullaire……………………………………...19<br />
III.4.5. La biologie moléculaire……………………………………….19<br />
III.5.Classification des LAM………………………………………………….20<br />
III.6 Traitement……………………………………………………………….21<br />
III.6.1 Les objectifs du traitement……………………………………21<br />
III.6.1.1 Obtenir une rémission complète…………………….21<br />
III.6.1.2 Obtenir une guérison………………………………...21<br />
III.6.2 Le schéma général……………………………………………..21<br />
III.6.2.1 Chimiothérapie d’induction………………………...21<br />
III.6.2.2Traitement de post-induction………………………..22<br />
DEUXIEME PARTIE : NOTRE OBSERVATION………………………………...23<br />
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSION………………….41<br />
I. EPIDEMIOLOGIE…………………………………………………............41<br />
I.1. Fréquence générale………………………………………………..41<br />
I.2. Etiologie……………………………………………………………41<br />
II. DIAGNOSTIC POSITIF…………………………………………..............41<br />
II.1. Clinique…………………………………………………………...41<br />
II.1.1. Circonstances de survenue…………………………….42<br />
II.1.2. Description……………………………………………...42
II.1.2.1. Caractères…………………………….............42<br />
II.1.2.2. Siège…………………………………...............42<br />
II.2. Paraclinique………………………………………………………43<br />
II.2.1. Biopsie…………………………………………………..43<br />
II.2.2. Hémogramme…………………………………………..44<br />
II.2.3. Médullogramme………………………………………..44<br />
II.2.4. Immunophénotypage......................................................45<br />
III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL………………………………………..45<br />
III.1. Syphilis génitale…………………………………………………45<br />
III.2. Tuberculose cutanée génitale…………………………..………46<br />
III.3. Cancer invasif de la vulve….…………………………………..47<br />
III.4. Les manifestations cutanées leucémiques non spécifiques…...49<br />
IV. EVOLUTION ET COMPLICATIONS………………………………….50<br />
IV.1. L’ulcère vulvaire………………………………………………...50<br />
IV.2. La leucémie ………...……………………………………………51<br />
IV.2.1. L’hémogramme………………………………………..51<br />
IV.2.1.1. L’hyperleucocytose………………………….51<br />
IV.2.1.2. La blastose sanguine………………………...52<br />
IV.2.1.3. L’insuffisance médullaire…………………...52<br />
V. PRONOSTIC……………………………………………………………….55<br />
VI. TRAITEMENT……………………………………………………………55<br />
SUGGESTIONS……………………………………………………………………...58<br />
CONCLUSION………………………………………………………..........................59<br />
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DE TABLEAU<br />
Page<br />
Tableau 1 : Caractéristiques clinico-biologiques des différents<br />
types de leucémie aiguës myéloblastiques…………………………..........20
LISTE DES FIGURES<br />
Pages<br />
Figure 1: Vulve position gynécologique…………………………………………...........7<br />
Figure 2: Ulcère vulvaire………………………………………………………………………………………….27<br />
Figure 3: Frottis de sang……………………………………………………………….33<br />
Figure 4: Frottis de moelle………………………………..……………………………33<br />
Figure 5 : Biopsie vulvaire…………………………………………………………….34<br />
Figure 6: ulcère vulvaire le 11/02/083……………………………………………………………………..36<br />
Figure 7: ulcère vulvaire le 27/03/08……………………………………………………………………….36<br />
Figure 8: Evolution de l’hyperleucocytose…………………………………………….37<br />
Figure 9: Evolution du pourcentage de la blastose sanguine………………………..37<br />
Figure 10 : Evolution de la granulopénie……………………………………………...38<br />
Figure 11 : Evolution de l’anémie……………………………………………………..38<br />
Figure 12 : Evolution de la plaquettose sanguine…………………………...................39
LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES<br />
CCMH : Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine<br />
CRP : C Réactive Protéine<br />
FAB : French American British<br />
FTA : Fluorescent Treponema Assay<br />
Hb : Hémoglobine<br />
HLA : Human Leucocyte Antigen<br />
HPV : Human Papilloma Virus<br />
IMC : Indice de Masse Corporelle<br />
L : Litre<br />
LAM : Leucémie Aiguë Myéloblastique<br />
LC : Leucémie Cutanée<br />
MGG : May-Grünwald-Giemsa<br />
NYHA : New York Heart Association<br />
PNN : Polynucléaire neutrophile<br />
TGMH : Taux globulaire moyen en hémoglobine<br />
TPHA : Treponema Pallidum Hemoglutinine Assay<br />
VDRL : Veneral Disease Research Laboratory<br />
VIN : Néoplasie vulvaire intra-épithéliale<br />
VGM : Volume globulaire moyen<br />
VSH : Vitesse de sédimentation des hématies<br />
% : pourcent<br />
< : inférieur<br />
> : supérieur
1<br />
INTRODUCTION<br />
Les pathologies vulvaires sont encore très peu connues, les causes infectieuses<br />
sont à l’origine des manifestations les plus fréquentes de la femme jeune, alors que les<br />
lésions pré-cancéreuses et cancéreuses sont l’apanage des femmes ménopausées (1).<br />
Les manifestations cutanées spécifiques des leucémies encore appelées<br />
leucémies cutanées sont consécutives à l’infiltration des cellules leucémiques au niveau<br />
de la peau. Elles sont retrouvées dans 2 à 10% des leucémies aiguës (2).<br />
Ces manifestations s’expriment de façon très diverse au niveau de la peau, selon<br />
que les cellules leucémiques s’infiltrent dans l’épiderme, le derme, ou le tissu adipeux<br />
sous-cutané, mais d’une façon générale, elles prennent l’aspect de multiples macules,<br />
papules, nodules, plus rarement d’ulcérations et exceptionnellement d’ulcère (3).<br />
Les lésions s’observent habituellement sur le visage, les extrémités, le tronc, et dans de<br />
rares cas, peuvent concerner le tractus génital (4).<br />
Beaucoup de diagnostics différentiels se posent selon la région anatomique<br />
concernée, mais d’une façon générale, une biopsie cutanée en vue d’une étude anatomopathologique<br />
et immuno-histochimique confirme le diagnostic.<br />
Les leucémies aiguës qui présentent des localisations cutanées ont un pronostic<br />
sombre, puisque la survie moyenne n’est que de 5 mois après le diagnostic (5).<br />
L’association d’une chimiothérapie et d’une éléctronothérapie semble<br />
prometteuse dans le traitement des leucémies cutanées, mais en général le traitement<br />
optimal est celui de la leucémie générale (6).<br />
Nos objectifs sont de :<br />
- rapporter un cas d’ulcère vulvaire révélateur d’une leucémie aiguë myéloïde<br />
chez une femme de 41 ans.<br />
- démontrer les intérêts diagnostiques et pronostiques des leucémies cutanées<br />
La première partie nous apportera un rappel théorique sur l’anatomie de<br />
l’appareil génital externe de la femme, les principales étiologies des ulcères vulvaires, et
2<br />
sur la leucémie aiguë myéloïde en général. La deuxième partie sera consacrée à notre<br />
observation, et enfin la troisième à nos commentaires et discussions.
3<br />
PREMIERE PARTIE<br />
CONSIDERATIONS THEORIQUES
I. ANATOMIE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES OU VULVE<br />
4<br />
La vulve est un repli cutané érogène recouvrant l’espace superficiel du périnée.<br />
Elle comprend : le mont du pubis, les grandes et petites lèvres, le vestibule, le clitoris et<br />
les glandes vulvaires.<br />
La vulve constitue un organe à la pathologie particulièrement riche et<br />
polymorphe. Son abord quotidien par le gynécologue justifie sa parfaite connaissance<br />
anatomique(7).<br />
I.1. MORPHOLOGIE<br />
La direction de la vulve, variable avec l’inclinaison du bassin, fait<br />
habituellement, debout, un angle de 30° avec l’horizontale (8).<br />
I.1.1. Mont du pubis<br />
Il est couvert de poils de la couleur des cheveux du sujet, se compose<br />
essentiellement d’une couche celluloadipeuse de 35 mm d’épaisseur, en continuité avec<br />
celle de l’abdomen et des grandes lèvres.<br />
I.1.2. Grandes lèvres<br />
Elles limitent la fente vulvaire et présentent une épaisseur de 2 cm environ qui<br />
s’accuse avec l’obésité. Leur face externe, de couleur plus foncée, est couverte de poils.<br />
Leur face interne, rosée, lisse et humide, est glabre dans sa partie profonde et parsemée<br />
de quelques poils follets dans la partie marginale.<br />
Leurs extrémités se réunissent pour former en avant la commissure antérieure, et<br />
en arrière, la commissure postérieure. Celle-ci présente la fossette vestibulaire, distante<br />
de l’anus de 2,5 cm environ.<br />
Les grandes lèvres sont formées d’un revêtement cutané pourvu de fibres<br />
musculaires lisses ou dartos labial, et du corps adipeux labial. Le corps adipeux labial<br />
est une formation autonome fibrograisseuse riche en vaisseaux, qui ne régresse pas en
5<br />
maigrissant comme la graisse sous-cutanée qui l’entoure. C’est un organe semi-érectile<br />
renforcé par les fibres terminales du ligament rond. Ses fibres élastiques se perdent sur<br />
le fascia criblé, le prépuce du clitoris et le centre tendineux du périnée (9). Ainsi<br />
s’expliquent :<br />
– la solidarité des grandes lèvres aux mouvements des cuisses et, en particulier,<br />
l’ascension de la commissure postérieure en position gynécologique. L’ouverture du<br />
vestibule nécessite donc une manœuvre de traction inverse ;<br />
– la transmission au clitoris des mouvements de la cuisse et de dépression de la<br />
commissure postérieure, qui engendrent une excitation mécanique.<br />
I.1.3. Petites lèvres<br />
Elles limitent le vestibule et sont épaisses de 3 mm environ.<br />
D’apparence muqueuse, elles tendent à s’atrophier après la ménopause. Chez<br />
l’adulte, elles font souvent saillie en dehors de la fente vulvaire (50 %) : elles prennent<br />
alors une coloration brune, plus foncée pendant la grossesse. Dans 30 % des cas, elles<br />
affleurent les grandes lèvres. Leurs extrémités antérieures se dédoublent en deux replis<br />
secondaires : un repli antérieur qui passe au-dessus du corps du clitoris pour former le<br />
prépuce clitoridien, et un repli postérieur qui se fixe sur la face inférieure du clitoris<br />
pour former le frein du clitoris.<br />
Leurs extrémités postérieures se réunissent souvent pour constituer le frein<br />
vulvaire dont la mobilisation, transmise au prépuce, participe à l’excitation mécanique<br />
du clitoris.<br />
Les petites lèvres sont formées d’un revêtement cutané glabre et sans graisse,<br />
emprisonnant au centre une lame fibroélastique riche en filets nerveux et en vaisseaux<br />
rappelant les corps érectiles, expliquant ses modifications physiologiques. Très<br />
élastiques, elles présentent une remarquable réserve d’allongement. Cela est mis à profit<br />
en chirurgie plastique vulvaire et vaginale. Par ailleurs, l’allongement induit des petites<br />
lèvres, dans certaines pratiques rituelles, se fait aux dépens des grandes lèvres.
I.1.4. Sillon interlabial<br />
6<br />
Interposé entre une grande et une petite lèvre, il est profond dans sa partie<br />
moyenne et répond dans sa partie antérieure, au cours de la palpation, au pilier du<br />
clitoris.<br />
I.1.5. Vestibule (10)<br />
Prolongeant la fente vulvaire, c’est un espace virtuel à l’état normal.<br />
Le vestibule urétral présente l’orifice urétral externe situé au-dessus de la carina<br />
urétrale du vagin qui termine la colonne vaginale antérieure. Il est bordé de chaque côté<br />
par les orifices des conduits des glandes para-urétrales.<br />
Le vestibule du vagin, profond de 6 à 7 cm, est séparé du vagin par l’introït<br />
vaginal. Celui-ci est fermé par l’hymen, chez la vierge. Le sillon vestibulaire sépare<br />
l’hymen des petites lèvres.<br />
I.1.6. Clitoris<br />
Seul le gland du clitoris est plus ou moins apparent. Le corps, caché par le<br />
prépuce, est palpable (11).<br />
I.1.7. Glandes vulvaires<br />
Elles sont nombreuses, et s’atrophient rapidement à la ménopause :<br />
– les glandes vestibulaires mineures sont des glandes sébacées et sudoripares<br />
disséminées à la surface des grandes lèvres essentiellement et occasionnellement sur la<br />
face externe des petites lèvres. Leur sécrétion participe à la formation du smegma ;<br />
– les glandes para-urétrales (de Skene) sont les deux plus volumineuses glandes<br />
urétrales dont les canaux excréteurs s’ouvrent au voisinage de l’ostium externe de<br />
l’urètre ;<br />
– les glandes vestibulaires majeures sont facilement palpables.
7<br />
Figure 1: vulve position gynécologique (7)<br />
A : vestibule ; a : vestibule urinaire ; b : vestibule du vagin ;<br />
1 : prépuce du clitoris<br />
2 : gland du clitoris<br />
3 : ostium externe de l’urètre<br />
4 :grande lèvre<br />
5 : petite lèvre<br />
6 : introït vaginal<br />
7 : frein des lèvres<br />
8 : commissure postérieure des lèvres<br />
9 : anus
I.2. VASCULARISATION<br />
I.2.1. Artères<br />
8<br />
Une ligne transversale, passant par le gland du clitoris, divise la vulve en deux<br />
territoires artériels antérieur et postérieur :<br />
– le territoire antérieur est vascularisé par les artères pudendales externes<br />
supérieure et inférieure, branches de la fémorale, et accessoirement par une branche<br />
terminale de l’obturatrice et par l’artère funiculaire ;<br />
– le territoire postérieur est sous la dépendance de l’artère pudendale interne qui<br />
donne en particulier les artères dorsale et profonde du clitoris, urétrale, bulbaire et des<br />
rameaux pour les glandes vestibulaires majeures.<br />
I.2.2. Veines<br />
Le réseau d’origine est dense, surtout dans les lèvres, où il donne l’apparence<br />
d’un tissu caverneux. Le drainage du mont du pubis, du prépuce et de la partie<br />
antérieure des lèvres se fait par les veines pudendales externes vers la grande veine<br />
saphène.<br />
Le drainage du clitoris, des bulbes vestibulaires et de la partie postérieure des<br />
lèvres se fait par les veines pudendales internes.<br />
I.2.3. Lymphatiques<br />
La vulve est recouverte d’un riche réseau lymphatique dont le drainage principal<br />
est inguinal ; le drainage iliaque interne est accessoire et rarement concerné dans les<br />
envahissements néoplasiques. Ce drainage a été bien étudié par Sappey, Bruhns,<br />
Rouvière et plus récemment par Parry-Jones (12), en utilisant des colorants vitaux<br />
lymphophiles (13). La frontière entre les territoires lymphatiques vulvaires et fémoraux<br />
correspond aux plis génitofémoraux (14).<br />
Plexus collecteurs principaux<br />
La vulve présente quatre plexus collecteurs principaux :
9<br />
– le plexus vestibulaire, situé autour de l’urètre, draine presque toute la face<br />
interne des petites lèvres. Ses collecteurs efférents cheminent le long des bords latéraux<br />
du clitoris et rejoignent le plexus présymphysaire ;<br />
– le plexus commissural postérieur draine la région anovulvaire ; ses collecteurs<br />
efférents se dirigent latéralement puis en avant pour rejoindre les troncs efférents des<br />
grandes lèvres et aboutir aux nœuds inguinaux superficiels inférieurs ;<br />
– le plexus labial des grandes lèvres est grossier et dense dans ses deux tiers<br />
postérieurs. Il draine la face externe des petites lèvres grâce à de petits collecteurs qui<br />
traversent le sillon interlabial. Ses collecteurs efférents se dirigent en avant<br />
parallèlement au pli génitofémoral pour atteindre les nœuds inguinaux superficiels<br />
médiaux ;<br />
– le plexus présymphysaire, situé au niveau du mont du pubis, draine le prépuce,<br />
le plexus vestibulaire et parfois le clitoris. Ses collecteurs efférents se dirigent<br />
latéralement pour atteindre les nœuds inguinaux superficiels médiaux homo- ou<br />
controlatéraux.<br />
Voies de drainage<br />
Le gland et le corps du clitoris se drainent selon trois voies :<br />
– soit dans le plexus présymphysaire ; – soit par trois ou quatre collecteurs qui<br />
traversent la ligne blanche pour contourner l’insertion des muscles droits de l’abdomen<br />
et rejoindre les nœuds lacunaires ;<br />
– soit par des collecteurs infrapubiens qui accompagnent la veine dorsale du<br />
clitoris pour rejoindre ceux de l’urètre. Ils traversent le diaphragme urogénital pour<br />
atteindre les nœuds obturateurs et interiliaques.<br />
Les piliers du clitoris et les bulbes vestibulaires se drainent dans les nœuds<br />
glutéaux inférieurs par la voie pudendale interne.<br />
Les glandes vestibulaires majeures se drainent soit dans les nœuds inguinaux,<br />
soit dans les nœuds glutéaux inférieurs par la voie pudendale interne.
I.3. INNERVATION<br />
I.3.1. Nerfs<br />
10<br />
Le nerf somatique principal de la vulve est le nerf pudendal qui innerve les deux<br />
tiers postérieurs des grandes lèvres, des petites lèvres, le bulbe et le clitoris.<br />
Les branches génitales des nerfs iliohypogastrique, ilio-inguinal et génitofémoral<br />
innervent le mont du pubis et le tiers antérieur des grandes lèvres qui constituent le pôle<br />
d’irradiation des douleurs de ces nerfs.<br />
Le nerf cutané postérieur de la cuisse participe à l’innervation de la partie<br />
moyenne des grandes lèvres.<br />
Toute cette innervation accessoire explique l’insuffisance du bloc pudendal pour<br />
l’anesthésie totale de la vulve.<br />
Ces nerfs forment par ailleurs, autour de la vulve, une sorte d’aura sensitive<br />
précédant la stimulation vulvaire.<br />
Les nerfs végétatifs proviennent des plexus hypogastriques inférieurs.<br />
I.3.2. Neurorécepteurs vulvaires<br />
Dans la couche superficielle de l’épiderme siègent les terminaisons nerveuses<br />
libres impliquées dans la douleur et les corpuscules non capsulés ou ménisques du tact,<br />
sensibles au toucher léger.<br />
Dans la couche papillaire de l’épiderme se situent les corpuscules capsulés du<br />
tact, mécanorécepteurs sensibles au toucher plus appuyé, et des corpuscules génitaux<br />
dont la stimulation provoque l’érection et l’orgasme.<br />
Dans le derme siègent des corpuscules capsulés qui sont des thermorécepteurs et<br />
des mécanorécepteurs, les corpuscules capsulés aplatis sensibles à la chaleur, les<br />
corpuscules bulboïdes, sensibles au froid, et les corpuscules lamelleux sensibles aux<br />
pressions et vibrations.<br />
Les terminaisons nerveuses des follicules pileux sont sensibles au tact léger.
Dans les corps érectiles se localisent aussi des corpuscules génitaux.<br />
11<br />
Cette région anatomique de la femme que nous venons de décrire peut être le<br />
siège de diverses lésions dont une ulcération d’origine diverse.<br />
II. <strong>ULCERE</strong>S <strong>VULVAIRE</strong>S<br />
Un ulcère vulvaire est une perte de substance intéressant toute l’épaisseur du<br />
revêtement cutané de la vulve.<br />
En voici les principales étiologies :<br />
II.1. Syphilis (15) (16)<br />
La syphilis est une infection sexuellement transmissible due à une bactérie,<br />
Treponema pallidum, ou tréponème pâle.<br />
Elle se transmet par voie sexuelle dans 90% des cas.<br />
La syphilis évolue en quatre stades : la syphilis primaire, la syphilis secondaire,<br />
la syphilis latente et la syphilis tertiaire.<br />
Le chancre syphilitique génital apparaît trois semaines après le contage. Il s’agit<br />
classiquement d’une lésion circonscrite, propre et bien limitée, reposant sur une base<br />
indurée, indolore, qui peut ainsi chez la femme être une simple découverte d'un examen<br />
gynécologique systématique. Il s'accompagne classiquement d'une adénopathie<br />
inflammatoire satellite non douloureuse.<br />
Le diagnostic était jadis confirmé par l'examen du frottis à la recherche de<br />
tréponèmes au microscope à fond noir. Il l'est surtout actuellement par la sérologie : test<br />
FTA, réaction plus précoce à devenir « positive » que le TPHA et le VDRL.<br />
En phase secondaire tardive, il peut exister des lésions orales et génitales<br />
érosives et/ou des condylomes syphilitiques génitaux, périnéaux et péri-anaux papulo-
12<br />
érosifs riches en tréponèmes. Le diagnostic repose bien sûr sur la sérologie syphilitique<br />
: VDRL et TPHA quantitatifs et FTA quantitatif.<br />
II.2. Tuberculose cutanée (17) (18) (19)<br />
Due à Mycobacterium tuberculosis ou Bacille de Koch d’origine humaine ou<br />
bovine, la tuberculose est encore fréquente dans les pays en développement. Elle<br />
connait une recrudescence dans les pays où elle a été pratiquement éradiquée.<br />
L’atteinte cutanée peut être primitive ou secondaire à partir d’un foyer<br />
tuberculeux préexistant (organique, articulaire ou ganglionnaire).<br />
Beaucoup de formes cliniques ont été décrites, mais nous retiendrons celle de la<br />
tuberculose ulcéreuse orificielle.<br />
Elle se voit au niveau de la bouche, autour de l’anus ou du méat et dans la région<br />
vulvaire. Elle résulte de l’extension à la peau péri-orificielle ou à la muqueuse, d’un<br />
foyer tuberculeux profond, digestif, ou urinaire. Les lésions sont à type d’ulcérations ou<br />
d’ulcères à bords irréguliers et décollés, à fond fibrino-purulent, granuleux, pouvant<br />
comporter un semis de grains jaunâtres, une polyadénopathie satellite inflammatoire<br />
accompagne les lésions.<br />
II.3. Cancer invasif de la vulve (20) (21)<br />
Les cancers épidermoïdes sont rares et représentent 4.7% des cancers de la<br />
femme. Ils se voient surtout vers 70 ans, mais des cancers de la vulve se voient avant 50<br />
ans.<br />
Ils surviennent dans 95% des cas sur un lichen scléro-atrophique, qui constitue<br />
une véritable lésion précancéreuse.<br />
Le rôle du Human Papilloma Virus est incriminé dans la genèse de ces cancers.
vulve.<br />
13<br />
L’ulcération ou l’ulcère représente le tiers des formes invasives du cancer de la<br />
La localisation est le plus souvent la grande lèvre.<br />
L’ulcère repose sur une base indurée qui dépasse les limites de l’ulcération et<br />
saigne au moindre contact.<br />
Des adénopathies inguinales dures et fixées peuvent-être associées.<br />
La biopsie s’impose, elle seule apportera la preuve.<br />
Par ailleurs, certaines lésions ulcéreuses vulvaires peuvent être des<br />
manifestations d’une maladie générale et notamment les leucémies aiguës.(4)<br />
III. LEUCEMIES AIGUES MYELOIDES (22) (23) (24) (25)<br />
III.1. Définition<br />
Les LAM sont définies par un envahissement de la moelle osseuse par une<br />
population myéloïde immature et monoclonale. La transformation maligne d’un<br />
progéniteur myéloïde produit une descendance de cellules myéloïdes bloquées à un<br />
stade précoce de la différenciation cellulaire et incapables de maturation terminale, ces<br />
cellules sont appelées des blastes. Cette population cellulaire clonale blastique envahit<br />
la moelle osseuse, perturbe le fonctionnement des progéniteurs normaux et entraîne une<br />
insuffisance médullaire. Le mécanisme de l’inhibition de l’hématopoïèse polyclonale<br />
normale est soit un encombrement physique de l’espace médullaire soit une inhibition<br />
de la différenciation des progéniteurs hématopoïétiques normaux soit l’association des<br />
deux mécanismes.<br />
Il en résulte la survenue d’un tableau clinico-biologique d’insuffisance<br />
médullaire (déficit en cellules matures des lignées hématopoïétiques). Les cellules<br />
leucémiques envahissent la moelle osseuse, ensuite le sang voire les tissus.
14<br />
Le caractère aigu de la leucémie est défini par le potentiel évolutif rapide (en<br />
quelques semaines) des symptômes et signes biologiques de la maladie et le caractère<br />
rapidement létal des troubles viscéraux engendrés, ceci en l’absence d’un traitement<br />
efficace.<br />
III.2. Etiologie<br />
L’étiologie des LAM n’est pas connue. Les facteurs étiologiques reconnus sont<br />
génétiques endogènes constitutionnels ou acquis, ou environnementaux.<br />
III.2.1. Facteurs endogènes<br />
III.2.1.1. Instabilité génomique<br />
La transformation maligne d’une cellule souche hématopoïétique résulte de la<br />
modification d’une ou plusieurs séquences d’acides nucléiques soit par activation,<br />
inhibition ou fusion avec une autre séquence modifiant la fonction du gène (« le mal est<br />
en nous »).<br />
III.2.1.2. Age<br />
L’incidence des LAM augmente avec l’âge, surtout après 40 ans. L’âge médian<br />
de survenue est de 65 ans. La survenue plus précoce des LAM n’est toutefois pas<br />
exceptionnelle.<br />
III.2.1.3. Facteurs génétiques constitutionnels<br />
Certaines anomalies chromosomiques constitutionnelles comme la trisomie 21,<br />
le syndrome de Turner, le syndrome de Klinefelter ont été reconnues favorisant la<br />
survenue d’une LAM.<br />
III.2.1.4. Hémopathie myéloïde associée<br />
Il existe des LAM se développant après une hémopathie myéloïde chronique<br />
d’un syndrome myéloprolifératif le plus souvent une leucémie myéloïde chronique, plus
15<br />
rarement une splénomégalie myéloïde, polyglobulie de Vaquez ou une thrombocytémie<br />
essentielle. Le pronostic de ces leucémies aiguës myéloïdes secondaires est plus grave<br />
que celui des LAM dites « de novo ».<br />
III.2.2. Facteurs exogènes et environnementaux<br />
III.2.2.1. Exposition à des agents chimiques<br />
Les solvants benzéniques, les molécules utilisées en chimiothérapie surtout les<br />
alkylants (melphalan, endoxan...), inhibiteurs de la topo-isomérase II (étoposide,<br />
novantrone...) induisent souvent une LAM dont le pronostic est plus grave que celui des<br />
LAM dites « de novo ».<br />
III.2.2.2. Exposition à des agents physiques<br />
Le rôle leucémogène est clairement démontré en cas d’irradiation de tous types :<br />
accidentels, thérapeutiques, ou radiothérapie métabolique de la maladie de Vaquez par<br />
le phosphore 32.<br />
III.2.2.3. Autres agents environnementaux<br />
Il s’agit de peintures, de solvants ou d’exposition en raffinerie de pétrole<br />
III.3. Présentation clinique<br />
L’incidence des LAM est prédominante chez l’adulte mais elles existent aussi<br />
chez l’enfant : les LAM représentent 80% des leucémies aiguës (LA) de l’adulte et 20%<br />
des LA de l‘enfant.<br />
III.3.1. Circonstances de découverte<br />
Le tableau clinique révélateur est variable, souvent d’apparition brutale, il peut<br />
associer de façon variable :<br />
- une altération de l’état général,
16<br />
- un syndrome d’insuffisance médullaire,<br />
- des douleurs osseuses,<br />
- un syndrome tumoral lié à une infiltration tumorale tissulaire,<br />
- un syndrome d’hyperviscosité dans les grandes hyperleucocytoses blastiques,<br />
- un syndrome de lyse tumorale avec son cortège métabolique et rénal dans les<br />
formes de leucémies aiguës à prolifération rapide.<br />
Une telle symptomatologie révélatrice, plus ou moins associée, conduit à la<br />
réalisation d’un hémogramme.<br />
III.3.2. Examen clinique<br />
III.3.2.1. Signes d’insuffisance médullaire<br />
- un syndrome anémique : pâleur conjonctivo-muqueuse, palpitations,<br />
tachycardie fatigabilité à l’effort, dyspnée d’effort, troubles neuro-sensoriels d’origine<br />
anémique, bourdonnement d’oreille, éblouissement, tendance lipothymique,<br />
- un syndrome hémorragique cutanéo-muqueux,<br />
- un syndrome infectieux.<br />
III.3.2.2. Syndrome tumoral<br />
-tuméfaction des organes hématopoïétiques : adénopathies superficielles,<br />
hépato-splénomégalie,<br />
-atteinte cutanée et/ou de la muqueuse gingivale (dans les formes<br />
monoblastiques de LAM),<br />
-douleur osseuse, augmentée lors de la pression osseuse,
17<br />
- localisation neuro-méningée : à rechercher et à prévenir de façon<br />
systématique par des ponctions lombaires. On note des signes d’hypertension crânienne<br />
(céphalée, vomissement), une atteinte des nerfs crâniens. Elles sont plus fréquentes lors<br />
des rechutes<br />
- atteinte des gonades (testicules, ovaires),<br />
- syndrome de leucostase dans les formes très hyperleucocytaires en général ><br />
50 Giga/l) : soit une leucostase pulmonaire (détresse respiratoire avec hypoxie sévère,<br />
opacités pulmonaires bilatérales) soit une leucostase cérébrale (troubles neurologiques<br />
allant jusqu’au coma souvent associé à une hémorragie cérébrale).<br />
Au cours des leucémies, les manifestations cutanées peuvent-être spécifiques,<br />
par infiltration leucémique ou non spécifiques.<br />
propres.<br />
Ces manifestations cutanées ont leurs intêrets diagnostiques et pronostiques<br />
III.4. Diagnostic positif<br />
Le diagnostic positif repose sur :<br />
- l’hémogramme,<br />
- le myélogramme.<br />
Les autres examens (immunophénotype, caryotype des cellules leucémiques et<br />
études en biologie moléculaire) aident à définir la carte d’identité de la leucémie aiguë<br />
myéloïde.<br />
Il est toujours anormal.<br />
III.4.1. Hémogramme
18<br />
III.4.1.1. Existence d’une blastose circulante<br />
L’hémogramme permet très souvent d’évoquer d’emblée le diagnostic de<br />
leucémie aiguë myéloïde devant l’existence de blastes granuleux sur la formule<br />
leucocytaire. La leucocytose qui en résulte est variable car la blastose variable. Il existe<br />
des formes pancytopéniques ou hyperleucocytaires. L’absence de blastose circulante<br />
n’élimine pas le diagnostic de LAM.<br />
III.4.1.2. Existence de signes d’insuffisance médullaire<br />
L’hémogramme montre des signes d’insuffisance médullaire : anémie<br />
normochrome arégénérative dans 89-90% des cas ; thrombopénie ; neutropénie très<br />
fréquente voire agranulocytose.<br />
III.4.2. Myélogramme<br />
Il est l’examen-clé du diagnostic et de la classification.<br />
Il confirme le diagnostic montrant une infiltration médullaire par des blastes de<br />
la lignée myéloïde (> 20% par définition mais souvent massive > 80%). La coloration<br />
est réalisée au May-Grünwald-Giemsa. Les cellules blastiques présentes dans la<br />
majorité des cas une différenciation myéloïde reconnaissable, la présence de<br />
granulations cytoplasmiques azurophiles ou de corps d’Auer dans le cytoplasme des<br />
blastes voire il existe une disposition en fagots de corps d’Auer dans les leucémies<br />
aiguës promyélocytaires de type LAM3. En l’absence de critère cytologique défini de<br />
différenciation myéloïde, une activité myéloperoxydasique doit être recherchée et<br />
positive dans plus de 5% des blastes pour affirmer le diagnostic de LAM. Il était<br />
également classique de réaliser une coloration des estérases pour distinguer les<br />
myéloblastes de monoblastes mais cette classification cytochimique a été remplacée par<br />
une analyse immunocytochimie des marqueurs de membrane.<br />
Le myélogramme permet de réaliser une classification cytologique des LAM en<br />
8 groupes cytologiques (LAM0 à LAM7). Cette classification morphologique des LAM<br />
est actuellement systématiquement complétée par une analyse immunocytochimique,
19<br />
une analyse cytogénétique et moléculaire des cellules blastiques afin de déterminer<br />
l’origine des blastes<br />
III.4.3. Immunophénotype des cellules leucémiques<br />
L’utilisation d’anticorps monoclonaux en cytométrie de flux caractérise la lignée<br />
myéloïde à différent stade de différentiation. Les marqueurs myéloïdes sont le CD13 et<br />
le CD33. Ils sont parfois associés à l’expression de marqueurs de progéniteurs tels le<br />
CD34 et les marqueurs de différenciation lymphoïde sont négatifs.<br />
Il apporte une aide :<br />
III.4.4. Caryotype médullaire<br />
- diagnostique : anomalies typiques de certaines formes de LAM,<br />
- pronostique primordiale pour les décisions thérapeutiques.<br />
Elle permet de :<br />
III.4.5. Biologie moléculaire<br />
- mettre en évidence des anomalies (translocations ou mutations) lorsque le<br />
caryotype est normal ou un échec,<br />
- rechercher des facteurs pronostiques.
20<br />
III.5.Classification des LAM et caractéristiques clinico-biologiques et moléculaires<br />
Tableau 1 : Caractéristiques clinico-biologiques des différents types de leucémies<br />
aiguës myéloblastiques<br />
Type Cytologie Cytochimie Immunologie<br />
LAM0<br />
LAM indifférenciée<br />
Blastes sans<br />
différentiation<br />
myéloblastes<br />
LAM1<br />
maturation<br />
LAM sans maturation<br />
granuleuse10%<br />
granuleuse<br />
corps d’Auer ±<br />
LAM3<br />
LAM à promyélocytes<br />
LAM4<br />
LAM<br />
myélomonocytaire<br />
LAM5<br />
LAM monoblastique<br />
LAM6<br />
Erythroleucémie<br />
LAM7<br />
LAM mégacaryocytes<br />
myéloblastes+<br />
promyélocytes<br />
anormaux<br />
fagots de corps d’Auer<br />
myéloblastes+<br />
promonocytes<br />
monoblastes+<br />
promonocytes<br />
myéloblastes (>30%)+<br />
érythroblastes (>50%)<br />
Dystrophies<br />
érythroblastiques<br />
variable<br />
mégacaryocytes<br />
anormaux à<br />
fibrose médullaire<br />
myélofibroseGp IIB-<br />
IIIA<br />
MPO(-)<br />
estérase(-)<br />
MPO(+)<br />
estérase<br />
MPO(+)<br />
estérase<br />
-<br />
CD34+ CD33+<br />
CD13+ CD15- CD16marqueurs<br />
lymphoïdes(-)<br />
CD34+ HLADR+<br />
CD16(-) CD33+<br />
CD13+<br />
CD34+ HLADR+<br />
CD16+ CD33+<br />
CD13+<br />
CD34- HLADR-<br />
CD13+ CD13+<br />
MPO(+)<br />
CD34+ HLADR+<br />
estérase(+) inhibée<br />
CD14+50%<br />
Butyrate (+)<br />
peroxydase<br />
plaquettaire+<br />
(microscope<br />
électronique)<br />
CD34+ HLADR+<br />
GPA+<br />
CD34± HLADR+<br />
CD41+ CD42+
III.6 Traitement<br />
III.6.1 Les objectifs du traitement<br />
21<br />
III.6.1.1 Obtenir une rémission complète<br />
Disparition du syndrome tumoral<br />
Hémogramme normal<br />
Moins de 5% de blastes médullaires.<br />
III.6.1.2 Obtenir une guérison<br />
Survie à 5 ans des LAM : 20-40% toutes LAM confondues<br />
III.6.2 Schéma général utilisé pour le traitement des LAM<br />
III.6.2.1 Chimiothérapie d’induction<br />
C’est une chimiothérapie intensive utilisant plusieurs drogues entraînant une<br />
aplasie médullaire de 3 à 4 semaines. Elle doit être réalisée en milieu spécialisé avec<br />
une protection de l’environnement (chambre stérile). Le traitement de support<br />
(transfusion, anti-infectieux...) y est particulièrement important. A l’issu de ce<br />
traitement on obtient le plus souvent une rémission complète définie par une<br />
normalisation de l’hémogramme et moins de 5% de blaste dans la moelle osseuse.<br />
La base du traitement d’induction reste l’association de 2 médicaments que sont<br />
la cytarabine (Aracytine*) en perfusion continue sur 24 heures (100-200 mg/m2/jour<br />
pendant 7 jours) et une anthracycline (avec un avantage en méta-analyse pour<br />
l’idarubicine par rapport à la daunorubicine mais non confirmée dans une étude<br />
randomisée). Les résultats actuels permettent d’espérer plus de 75% de rémission<br />
complète chez l’adulte de < 60 ans.<br />
Il est habituel de contrôler la moelle osseuse à J15-J16 de la thérapeutique par<br />
rapport au 1er jour (J1) du traitement d’induction. L’obtention d’une aplasie non
22<br />
blastique (
23<br />
DESCRIPTION
24<br />
OBSERVATION MEDICALE<br />
Madame R. V. 41ans, ménagère, mariée, domiciliée à Antananarivo est admise<br />
au service de Maladies Infectieuses du CHUA Joseph Raseta de Befelatanana le 04<br />
Décembre 2007 pour un syndrome infectieux associé à un ulcère cutané vulvaire.<br />
I. HISTOIRE DE LA MALADIE<br />
La maladie a débuté en Novembre 2007 d’une façon brutale par l’installation<br />
d’une fièvre continue dans la journée et dans la nuit, non chiffrée ; accompagnée de<br />
frissons, d’une asthénie physique, d’une sensation vertigineuse majorée par la position<br />
debout et des palpitations.<br />
Elle n’a présenté ni céphalées, ni toux, ni diarrhées, ni vomissements, ni brûlures<br />
mictionnelles.<br />
Devant ces symptômes, la patiente a consulté un médecin de profession libérale<br />
et elle a reçu comme traitement :<br />
– Quinine injectable, en intramusculaire de dose conforme pendant 3 jours.<br />
– Ampicilline injectable, en intramusculaire de dose correcte pendant 3 jours.<br />
– Heptaminol chlorhydrate, une ampoule par jour durant 10 jours.<br />
– Gluconate de calcium, une ampoule par jour pendant 10 jours également.<br />
Le résultat du traitement est marqué par la persistance et l’aggravation des<br />
symptômes, avec l’apparition d’un ulcère cutané au niveau de la grande lèvre gauche,<br />
d’apparition brutale, de deux centimètres environ, non douloureux, mais gênant la<br />
position assise ; cet ulcère laisse sourdre un liquide sale et fétide tâchant le linge.<br />
Ainsi, la patiente a été adressée en milieu hospitalier, d’où sa présence dans le<br />
service de Maladies Infectieuses
II. ANTECEDENTS<br />
II.1. Antécédents personnels<br />
- Médicaux<br />
La patiente n’était ni diabétique, ni hypertendue, ni asthmatique.<br />
25<br />
Elle n’a aucun antécédent de tuberculose, ni pulmonaire, ni extra-pulmonaire, de<br />
maladie ictérique.<br />
Elle ne présente aucune allergie particulière.<br />
L’hospitalisation actuelle constitue sa première hospitalisation.<br />
- Chirurgicaux<br />
Elle a subi une appendicectomie en 1998 dont les suites opératoires étaient<br />
simples.<br />
- Gynéco-obstétricaux<br />
La Ménarche était à 15 ans, et avant le mois de Mai 2007, le cycle était régulier<br />
à 30 jours, sans dysménorrhée, ni syndrome prémenstruel.<br />
Elle a eu 3 grossesses, donnant issue à un accouchement à terme et eutocique en<br />
1991 et à deux avortements spontanés précoces en 1996 et en 1998.<br />
La date des dernières règles était le 22 Mai 2007<br />
Elle n’a jamais présenté de métrorragie.<br />
Elle n’a jamais pris de contraception hormonale.<br />
Elle n’a jamais contracté d’infection sexuellement transmissible.<br />
Le comportement sexuel est non à risque.<br />
- Habitudes médicamenteuses et toxiques<br />
Elle n’avait aucune habitude médicamenteuse.
26<br />
Elle est non tabagique et non alcoolique.<br />
- Niveau socio-économique<br />
Le niveau socio-économique de la patiente est moyen par rapport à la population<br />
malgache.<br />
II.2. Antécédents familiaux<br />
- Ascendants<br />
Sa mère est encore vivante et en bonne santé.<br />
- Conjoint<br />
Son mari est vivant en bonne santé, et n’a jamais eu d’antécédent d’infections<br />
sexuellement transmissibles.<br />
- Descendant<br />
Elle a un fils de 17 ans en bonne santé apparente.<br />
Par ailleurs, aucune notion de processus tumoral familial n’a été retrouvée.<br />
III. EXAMEN CLINIQUE<br />
III.1. Signes généraux<br />
La patiente est consciente avec un score de Glasgow évalué à 15/15<br />
La température corporelle est à 38.5°C, avec une courbe thermique en plateau.<br />
La patiente est asthénique, amaigrie avec IMC à 17, l’appétit est conservé.<br />
III.2. Signes fonctionnels<br />
Elle présente une dyspnée d’effort stade II de NYHA.
III.3. Signes physiques<br />
- Examen gynécologique<br />
27<br />
L’inspection de l’organe génital externe retrouve un ulcère cutané situé au<br />
niveau du tiers inférieur de la grande lèvre gauche. Cet ulcère est rond, de trois<br />
centimètres de diamètre environ, les bords sont plus ou moins réguliers et ne saignent<br />
pas ; le fond est profond et nécrotique, recouverte par un enduit fibrinoïde blanchâtre.<br />
A la palpation, les bords sont souples, et la base de l’ulcère n’est pas indurée ; il<br />
n’y a pas de douleur.<br />
Figure 2: Ulcère vulvaire<br />
L’examen au spéculum a été difficile à réaliser, il a retrouvé un col ayant un<br />
aspect macroscopiquement sain pour l’âge de la patiente, un aspect des glaires normal,<br />
la paroi vaginale en regard de l’ulcère est normale.
28<br />
Le toucher vaginal, associé au palper abdominal, a permis d’apprécier le volume<br />
de l’utérus qui est normal, non douloureux à la mobilisation. Le col est lisse, de<br />
consistance ferme, avec un orifice externe linéaire. Les culs de sac latéraux vaginaux<br />
sont libres. Les doigtiers sont propres.<br />
- Aires ganglionnaires<br />
Des adénopathies inguinales bilatérales, symétriques, centimétriques, dures,<br />
indolores, mobiles par rapport aux plans superficiel et profond, sans signe<br />
inflammatoire ont été retrouvées.<br />
Des paquets ganglionnaires au niveau des aires cervicales, jugulaires externes,<br />
sous mandibulaires, sous mentonnière, symétriques, bilatérales présentaient les mêmes<br />
caractéristiques que les adénopathies inguinales.<br />
- L’examen de l’appareil digestif et abdominal a montré<br />
une hypertrophie gingivale,<br />
un abdomen est souple qui respire bien.<br />
La palpation et la percussion n’avaient retrouvé ni d’hépatomégalie, ni de<br />
splénomégalie, ni d’autre masse tumorale.<br />
- L’appareil tégumentaire<br />
Il ne montrait ni ulcère, ni tuméfaction ni aucune autre lésion cutanée en dehors<br />
de l’ulcère vulvaire.<br />
- Examen cardio-vasculaire<br />
Une diminution des chiffres tensionnels a été notée avec 90mm pour la<br />
systolique et 60mm de mercure pour la diastolique. Habituellement la tension artérielle<br />
de la patiente était 120mm pour la systolique et 80mm pour la diastolique.<br />
Les pouls périphériques sont bien perçus et symétriques.<br />
Il n’y a pas de signe de Harzer, ni de reflux hépato-jugulaire, ni de turgescence<br />
des veines jugulaires.
29<br />
La patiente ne présente pas de bruits de galop à l’auscultation.<br />
- Examen de l’appareil respiratoire<br />
Il ne montre pas de déformation thoracique<br />
A la palpation et à la percussion, les poumons sont libres.<br />
- L’examen de l’appareil neurologique ne révèle aucune anomalie.<br />
IV. LES EXAMENS PARACLINIQUES<br />
Devant ces signes cliniques (fièvre, ulcère vulvaire, adénopathies inguinales et<br />
cervicales), des examens paracliniques de première intention ont été prescrits dont les<br />
résultats sont les suivants :<br />
- Hémogramme<br />
Globules rouges : 2,04 10 12 /l<br />
Hémoglobine : 59g/l<br />
Hématocrite : 0,18<br />
VGM : 90 µ 3<br />
TGMH : 30 pg<br />
CCMH : 320 g/l<br />
Réticulocytes : 39 500 par millilitre<br />
Globules blancs : 121 10 9 /l<br />
Formule leucocytaire<br />
Polynucléaires neutrophiles : 3%<br />
Polynucléaires eosinophiles : 0<br />
Polynucléaires basophiles : 0<br />
Lymphocytes : 29%
Plaquettes : 73 10 9 /l<br />
Monocytes : 6%<br />
Blastes : 62%<br />
30<br />
- Conclusion : Anémie normocytaire normochrome sévère arégénérative<br />
Thrombopénie modérée<br />
Hyperleucocytose avec blastose sanguine<br />
- La vitesse de sédimentation des hématies était extrêmement élevée avec une<br />
valeur supérieure à 150 mm à la première minute.<br />
- La CRP :<br />
Elle est également très élevée à 154g/l.<br />
- Une hémoculture a été réalisée, montrant une absence de germes pathogènes<br />
dans le sang jusqu’au septième jour.<br />
- La radiographie thoracique a montré :<br />
Une cardiomégalie modérée, les aires pulmonaires sont normales.<br />
- L’échographie abdomino-pelvienne : ne retrouve aucun processus tumoral<br />
abdomino-pelvien, le volume et l’aspect des viscères sont normaux, et n’objective pas<br />
d’épanchement péritonéal.<br />
- La sérologie de la syphilis :<br />
La recherche de TPHA et de VDRL a été négative.<br />
- Biopsie de la lésion vulvaire :<br />
Technique : Elle a été facilement réalisée, sur table gynécologique, avec un bon<br />
éclairage. Sous anesthésie locale à la xylocaïne 2%, on a prélevé sur deux zones<br />
différentes au niveau des bords de la tumeur, et non le fond, à l’aide d’une pince à<br />
biopsie. Les prélèvements ont été fixés au formol dilué à 10% dans un petit flacon et ont
31<br />
été adressés au laboratoire d’anatomie pathologique en précisant les renseignements<br />
cliniques.<br />
Résultat :<br />
A l’examen histologique, le revêtement malpighien de surface est normal sur<br />
l’un des deux fragments.<br />
Sur l’autre, il est ulcéré et remplacé par une nécrose fibrino-leucocytaire.<br />
Sur les deux fragments biopsiques, on observe en profondeur du chorion une<br />
prolifération de petits lymphocytes au noyau hyperchromatique, d’histiocytes et de<br />
cellules fusiformes présentant des artéfacts d’écrasement. Le chorion est oedémateux.<br />
Les lésions observées évoquent une probable localisation de leucose aiguë mais<br />
un examen immuno-histochimique est nécessaire pour établir la vraie nature des cellules<br />
tumorales.<br />
Devant ces résultats, un médullogramme a été prescrit en deuxième intention.<br />
- Médullogramme<br />
Ponction sternale<br />
Dureté osseuse : normale<br />
Richesse microscopique : augmentée<br />
Mégacaryocytes : présents, rares<br />
Lignée granuleuse : 1%<br />
Myéloblastes : 00<br />
Promyélocytes : 00<br />
Myélocytes neutrophiles : 00<br />
Myélocytes éosinophiles : 00<br />
Métamyélocytes neutrophiles : 01<br />
Polynucléaires neutrophiles : 00
32<br />
Polynucléaires éosinophiles : 00<br />
Polynucléaires basophiles : 00<br />
Lignée érythroblastique : 10%<br />
Proérythroblastes : 04<br />
Erythroblastes basophiles : 02<br />
Erythroblastes polychromatophiles : 02<br />
Erythroblastes acidophiles : 02<br />
Lymphocytes : 04<br />
Plasmocytes : 03<br />
Monocytes : 00<br />
Blastes : 82%<br />
Commentaire : Envahissement massif d’une moelle de richesse augmentée par<br />
des myéloblastes sans maturation. (figure 4)<br />
Leucémie aiguë myéloblastique (LAM1) selon la classification FAB.<br />
Un prélèvement pour la recherche de germes et de Mycobactérium du fond de<br />
l’ulcère n’a pas été réalisé.<br />
Un examen immuno-histochimique a été demandé en collaboration avec un<br />
laboratoire étranger. Nous en attendons les résultats.<br />
AU TOTAL, il s’agit d’une femme de 41 ans présentant une fièvre associée à un<br />
ulcère vulvaire, localisation cutanée spécifique d’une leucémie aiguë myéloblastique<br />
type LAM1.
33<br />
Figure 3: Frottis de sang Coloration MGG X100<br />
Blastes circulants<br />
Photo UPFR Hématologie<br />
Figure 4: Frottis de moelle Coloration MGG X 100<br />
Blastes envahissant la moelle<br />
Photo UPFR Hématologie
34<br />
Figure 5 : Biopsie vulvaire.<br />
Coloration Hématéïne Eosine X 200<br />
Photo UPFR Anatomie pathologique
V. TRAITEMENT :<br />
35<br />
-La patiente a reçu dès le résultat de l’hémogramme une transfusion sanguine (4<br />
poches de sang total) pour corriger la pancytopénie.<br />
Cette transfusion sanguine a été répétée dans l’évolution à chaque épisode<br />
d’anémie, de granulopénie ou de thrombopénie.<br />
- L’hydroxyurée HYDREA* sous forme de gélule à une posologie de 40mg /kg/j<br />
constitue le traitement d’entretien de la leucémie aiguë associée à une corticothérapie.<br />
La réalisation d’un traitement d’induction n’a pas été possible.<br />
Ce traitement est arrêté au deuxième mois, puis repris au quatrième mois avec la<br />
même posologie.<br />
- Les soins locaux biquotidiens de l’ulcère vulvaire ont été assurés par un<br />
nettoyage et par une application d’un antiseptique local, polyvidone iodée BETADINE<br />
GYNECOLOGIQUE*.<br />
- L’antibiothérapie a consisté en l’administration de la ceftriaxone injectable<br />
1g /j pendant 10 jours relayé par céfixime par voie orale, ainsi que doxycycline 200mg/j<br />
pendant 10 jours également, et Gentamicine 160mg/j pendant 3 jours. Une<br />
antibiothérapie prophylactique a été instituée dans l’évolution au cours des situations de<br />
granulopénie.
VI-EVOLUTION<br />
VI.1 Evolution de l’ulcère vulvaire<br />
36<br />
Figure 6: ulcère vulvaire le 11/02/08<br />
Figure 7: ulcère vulvaire le 27/03/08
VI.2Evolution de la leucémie :<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
37<br />
Figure 8: Evolution de l’hyperleucocytose<br />
Blastes<br />
(% )<br />
18‐déc‐07 25‐janv‐08 21‐févr‐08 27‐mars‐08 14‐avr‐08<br />
Figure 9 : Evolution du pourcentage de la blastose sanguine
38<br />
Figure 10 : Evolution de la granulopénie<br />
Figure 11 : Evolution de l’anémie
39<br />
Figure 12 : Evolution de la plaquettose sanguine<br />
L’évolution clinique de l’ulcère vulvaire a été suivie au service de Gynécologie-<br />
Obstétrique de Befelatanana, tandis que la prise en charge de la leucémie aiguë<br />
myéloïde proprement dite par le médecin traitant oncologue.<br />
En outre, l’évolution a été émaillée des complications liées à l’insuffisance<br />
médullaire, asthénie, fatigabilité extrême témoignant de l’anémie, également<br />
l’installation d’un purpura thrombopénique, lors des thrombopénies marquées.<br />
A chaque survenue de telles complications, la patiente a été hospitalisée, isolée<br />
dans une chambre particulière, où les visites étaient limitées, les soins étaient faits de la<br />
manière la plus aseptique possible.<br />
Par contre, au cours de l’évolution aucune manifestation infectieuse que ce soit<br />
générale, ou locale au niveau de l’ulcère vulvaire n’a été notée.<br />
Mais au bout de 5 mois d’évolution, la maladie s’est brusquement aggravée avec<br />
une hyperleucocytose et une blastose dont les taux sont supérieurs à toutes les valeurs<br />
précédentes, résistant au traitement, aboutissant au décès de la femme.
40<br />
COMMENTAIRES, DISCUSSION, SUGGESTIONS
I. EPIDEMIOLOGIE<br />
I.1. Fréquence générale<br />
41<br />
La fréquence générale des leucémies cutanées doit passer par celle de la LAM<br />
proprement dite.<br />
La LAM représente 80% des leucémies aiguës de l’adulte avec une incidence de<br />
3/100 000 habitants en France (26).<br />
L’âge moyen de survenue est de 64 ans, et elle est très rare avant 40 ans (26).<br />
L’incidence des localisations cutanées est variable dans la littérature, elle est de<br />
2 à 10% et elles touchent rarement le tractus génital (2)(3).<br />
A notre connaissance, aucune étude épidémiologique n’a été réalisée à<br />
Madagascar pour évaluer l’incidence des leucémies cutanées, et pour notre patiente, il<br />
s’agit du premier cas d’ulcère vulvaire diagnostiqué comme localisation de leucémie<br />
aiguë, dans les trois services qui ont pris ont charge la patiente.<br />
I.2. Etiologie (27)(28)<br />
Dans la grande majorité des cas, aucune étiologie n’est retrouvée.<br />
Cependant certains facteurs favorisants peuvent-être incriminés.<br />
La patiente n’ a présenté aucun de ces facteurs, que ce soit endogènes, ou<br />
exogènes.<br />
II. DIAGNOSTIC POSITIF<br />
II.1. Clinique<br />
II.1.1. Circonstances de survenue<br />
Les infiltrations cutanées spécifiques s’observent le plus souvent au cours de<br />
l’évolution clinique d’une leucémie déjà diagnostiquée. (29)
42<br />
Dans des circonstances exceptionnelles, l’infiltration leucémique précède de<br />
plusieurs mois la leucémie et est appelée « aleukemia leukemia cutis » (30).<br />
Pour notre patiente, l’ulcère vulvaire et le tableau infectieux ont été au premier<br />
plan de la symptomatologie, motivant l’hémogramme, puis le médullogramme, on peut<br />
dire alors que cette atteinte a été révélatrice, sans être pour autant une leucémie cutanée<br />
aleucémique.<br />
II.1.2. Description<br />
II.1.2.1. Caractères<br />
D’une façon générale, les lésions cutanées leucémiques prennent l’aspect de<br />
multiples macules, papules, nodules (60%), de lésions infiltrées (26%), et encore plus<br />
rarement d’ulcérations, et exceptionnellement d’ulcère. comme pour notre patiente (2)<br />
II.1.2.2. Siège :<br />
Les lésions s’observent habituellement sur le visage, les extrémités, le tronc, et<br />
dans de rares cas, concerner le tractus génital. (4)<br />
Il y a des prises en charge particulières selon le siège.<br />
Les pathologies vulvaires sont à la limite de la gynécologie et de la dermatologie<br />
et pose des problèmes propres selon la spécialité concernée (31).<br />
Dans notre cas, la localisation vulvaire a nécessité une consultation<br />
gynécologique.<br />
L’examen gynécologique commence par l’inspection vulvaire, à la recherche<br />
d’inflammation, de macération, de lésions tumorales.<br />
De plus cette localisation vulvaire expose à des risques spécifiques infectieux et<br />
psychologiques<br />
-Les risques infectieux : Il faut savoir qu’une lésion vulvaire, même minime,<br />
telle une ulcération, ou une excoriation peut constituer une porte d’entrée aux germes
43<br />
anaérobies provenant de la région périnéale et anale et entraîner une cellulite voire une<br />
gangrène de la vulve.<br />
Le risque est très accru pour notre patiente, car il ne s’agissait pas d’une<br />
excoriation, ni d’une ulcération, mais d’un véritable ulcère.<br />
Ce risque infectieux est plus grand pour notre patiente à cause de<br />
l’agranulocytose. Pour limiter ce risque, nous avons institué un traitement<br />
prophylactique en utilisant un antibiotique à large spectre, en l’absence de prélèvement<br />
bactériologique.<br />
-Problèmes psychologiques (32): La vulve est une région anatomique<br />
particulière, car elle représente avant tout la féminité.<br />
Ainsi, toute lésion survenant à cet endroit du corps de la femme lui est source<br />
d’angoisse et de dévalorisation personnelle.<br />
Pour notre patiente, la lésion a un caractère très affichant, très profond, avec un<br />
fond nécrotique et nauséabond, évoluant sur un mode chronique, donc qui est très<br />
facilement remarqué par la femme, entraînant gêne, angoisse et inquiétude.<br />
En bref, cette lésion vulvaire passait au premier plan de la symptomatologie.<br />
II.2. Paraclinique<br />
II.2.1. Biopsie (33)(34)<br />
Le diagnostic repose sur la biopsie.<br />
La biopsie vulvo-vaginale fait partie des examens complémentaires<br />
d’exploration en gynécologie.<br />
Elle est facile à réaliser au cours d’une consultation, sur une table<br />
gynécologique, avec un bon éclairage et sous anesthésie locale.<br />
Les biopsies (col, vulve) sont pratiquées par le spécialiste de gynécologie.<br />
Cette biopsie permet de réaliser :
44<br />
-Un examen anatomopathologique lequel analyse le schéma histologique en<br />
déterminant le type des cellules et la morphologie de l’infiltration cutanée.<br />
Pour notre cas, cet examen a révélé une infiltration cutanée par des cellules<br />
blastiques.<br />
-Un examen immuno-histochimique confirmerait le diagnostic en précisant les<br />
marqueurs cellulaires en immuno-marquage par des anticorps monoclonaux.<br />
II.2.2. Hémogramme<br />
Les résultats de la biopsie sont à confronter avec l’hémogramme, lequel au cours<br />
d’une leucémie aiguë est toujours anormal.<br />
Il permet très souvent d’évoquer d’emblée le diagnostic de leucémie aiguë<br />
myéloïde devant l’existence de blastes granuleux sur la formule leucocytaire et d’ un<br />
hiatus leucémique défini par l’absence de formes intermédiaires entre les cellules<br />
normales matures d’une part et les cellules jeunes malignes d’autre part. La leucocytose<br />
en résultant est variable avec blastose. Il existe des formes pancytopéniques ou<br />
hyperleucocytaires.<br />
L’absence de blastose circulante n’élimine pas le diagnostic de LAM.<br />
L’hémogramme montre également des signes d’insuffisance médullaire : anémie<br />
normochrome arégénérative dans 90% des cas ; thrombopénie ; neutropénie très<br />
fréquente voire agranulocytose.<br />
Pour notre patiente, elle a présenté une hyperleucocytose franche avec 62% de<br />
blastes, une anémie très marquée, une granulopénie, et une thrombopénie ce qui<br />
concorde avec les données de la littérature.<br />
II.2.3. Médullogramme<br />
En général, c’est le médullogramme qui confirme le diagnostic de leucose aiguë<br />
en montrant un envahissement de la moelle par des cellules blastiques.<br />
Les cellules normales sont nettement diminuées en pourcentage.
Le diagnostic de LAM est porté s’il existe plus de 20% de blastes.<br />
45<br />
Notre patiente a présenté 82% de blastes au cours du médullogramme, ce qui<br />
correspond à un envahissement massif de la moelle.<br />
Le médullogramme est donc l’examen clé du diagnostic et permet la<br />
classification.<br />
On dénombre 7 types de leucémies aiguës myéloblastiques, suivant le stade de<br />
différentiation des cellules leucémiques selon la classification FAB.<br />
Chaque type de LAM présente des caractères clinico-biologiques propres.<br />
Ainsi, la LAM 1 se manifeste le plus souvent par des signes d’insuffisance<br />
médullaire, d’une fréquente hyperleucocytose et en général sans syndrome tumoral. (35)<br />
La LAM 5 par contre présente volontiers une forte masse tumorale et les<br />
localisations cutanéo-muqueuses de la maladie sont fréquentes. (35)<br />
Dans notre observation, la localisation cutanée vulvaire est donc révélatrice<br />
d’une LAM dont le type ne présente habituellement pas de localisations cutanées.<br />
II.2.4. Immunophénotypage :<br />
La présence de l’haplotype HLA-B51 peut jouer un rôle dans le tropisme cutané<br />
des cellules leucémiques, comme pour le cas d’une jeune femme qui a présenté des<br />
ulcérations génitales révélatrices d’une leucémie aiguë myélomonocytaire(36). Cet<br />
examen n’a pas pu être effectué chez notre patiente.<br />
III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL<br />
III.1. Syphilis génitale (15)(16)(37)(38) :<br />
La syphilis a été évoquée, devant l’association de l’ulcère génital, et les<br />
adénopathies inguinales et compte tenu de la forte prévalence dans notre pays.
46<br />
Le chancre de la syphilis primaire se présente le plus souvent par une ulcération<br />
génitale, indolore, circonscrite, bien limitée, à surface propre et reposant sur une base<br />
indurée, il est souvent accompagné d’adénopathies inguinales unilatérales, souvent<br />
faites de plusieurs ganglions dont un domine par sa taille, ou d’un seul ganglion dur,<br />
indolore, mobile.<br />
Mais dans certaines situations d’immunodépression, le chancre syphilitique peut<br />
être atypique et prendre un aspect ulcéreux.<br />
Les adénopathies étaient dures, centimétriques, mobiles, bilatérales et<br />
symétriques chez notre patiente, sans qu’aucun ganglion ne prédomine.<br />
La syphilis secondaire peut donner de vastes lésions ulcératives ou érosives au<br />
niveau des régions oro-génitales. Ces lésions sont très riches en tréponèmes.<br />
Les lésions cutanées de la syphilis tertiaire dénommées gommes syphiliques sont<br />
très destructrices et mutilantes mais elles s’observent surtout au niveau du visage.<br />
La syphilis a été éliminée par la sérologie TPHA et VDRL, qui était revenue<br />
négative.<br />
III.2. Tuberculose cutanée génitale (17)(18)(19)(39) :<br />
La tuberculose est une maladie infectieuse due au Bacille de Koch, elle sévit<br />
avec une incidence 250 fois plus élevée dans les pays en développement, comme<br />
Madagascar, que dans les pays industrialisés.<br />
Il s’agit d’une maladie qui peut se localiser au niveau de tous les organes, et la<br />
tuberculose cutanée représente 1 à 2% de l’ensemble des tuberculoses.<br />
Notre patiente n’a présenté aucun antécédent de tuberculose, ni de notion de<br />
tousseur chronique dans l’entourage.<br />
L’examen clinique n’a pas retrouvé de symptômes pouvant orienter vers une<br />
tuberculose, et la radiographie thoracique n’a pas objectivé d’images évocatrices de<br />
cette maladie.
47<br />
Les formes cliniques sont très nombreuses, mais certaines formes peuvent se<br />
localiser au niveau de la région génitale et prendre un aspect ulcéreux.<br />
Ces formes anatomo-cliniques ulcéreuses génitales sont souvent multibacillaires,<br />
et sont représentées par le chancre tuberculeux et la tuberculose ulcéreuse orificielle.<br />
Le chancre tuberculeux est souvent observé chez les nourrissons et les enfants,<br />
ce qui n’est pas le cas pour notre malade. Ce chancre débute par un nodule érythématoviolacé<br />
qui s’ulcère au bout d’une à trois semaines avec décollement des bords.Une<br />
extension lymphatique apparait trois à six semaines après l’inoculation avec<br />
adénopathies indolores inguinales.<br />
L’ulcère n’a pas été précédé par un nodule chez notre patiente et la présence<br />
d’adénopathies a été concomitante à l’ulcère.<br />
La tuberculose ulcéreuse orificielle est devenue très rare et se localise au niveau<br />
des orifices naturels, habituellement les narines et la bouche, mais également la vulve,<br />
l’anus. Elle touche quant à elle le plus souvent les adultes et fait suite à une autoinoculation.<br />
Elle est unique, particulièrement douloureuse. Les bords sont irréguliers,<br />
violacés et le fond est fibrino-purulent. Les adénopathies loco-régionales satellites sont<br />
homolatérales et inflammatoires. Histologiquement, il existe un infiltrat inflammatoire<br />
massif et non spécifique où l’on peut individualiser le bacille. Lorsque la lésion est<br />
chronique, un granulome apparait et à l’examen anatomo-pathologique retrouve un<br />
granulome épithéloïde giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse spécifique de la<br />
tuberculose.<br />
Pour notre patiente, l’ulcère cutané vulvaire est unique, avec un fond fibrinopurulent,<br />
mais il n’est pas douloureux, les adénopathies sont bilatérales et non<br />
inflammatoires et la biopsie n’a pas retrouvé les lésions anatomo-pathologiques<br />
spécifiques de la tuberculose.<br />
III.3. Cancer invasif de la vulve (20)(21)(40)<br />
Le cancer de la vulve se présente dans le tiers des cas sous la forme de lésions<br />
ulcéreuses.
48<br />
Il s’agit du cancer gynécologique le moins fréquent avec une incidence de 4%.<br />
Il se rencontre surtout chez la femme âgée avec un pic de fréquence à 70 ans,<br />
mais peut se rencontrer avant 50 ans.<br />
Pour notre malade, le caractère ulcéré et chronique de la lésion, ainsi que la<br />
présence d’adénopathies inguinales, en sachant que les voies de drainage lymphatique<br />
de la région vulvaire aboutissent au groupe ganglionnaire inguinal, accompagnés d’une<br />
altération de l’état général, ont fait penser en premier lieu à un cancer vulvaire.<br />
L’âge de la femme est relativement jeune par rapport au pic de fréquence des<br />
cancers vulvaires, bien que ces cancers puissent survenir à cet âge.<br />
Le cancer épidermoïde de la vulve survient en général sur des lésions précancéréuses,<br />
après des remaniements cellulaires au niveau de l’épithélium cutané,<br />
secondaires le plus souvent à une infection par le Virus Papilloma Humain (HPV).<br />
Après plusieurs années d’évolution, ces remaniements aboutissent au lichen scléreux,<br />
puis à la néoplasie intra-épithéliale de la vulve (VIN), et enfin au cancer invasif.<br />
Pour notre patiente, elle n’a pas connu de lésions chroniques au niveau de la<br />
vulve et l’apparition de l’ulcère au niveau de la grande lèvre s’est produite d’une<br />
manière très brutale.<br />
La suspicion d’un cancer de la vulve oblige à faire un examen gynécologique<br />
complet, puisqu’il est presque toujours associé à un cancer du col. Ces deux cancers<br />
sont souvent la conséquence d’une infection chronique par le virus HPV.<br />
Dans notre cas, l’examen au spéculum, ainsi que le toucher vaginal, bien que<br />
difficiles à réaliser n’ont pas démontré de pathologie patente du col.<br />
Ces examens n’ont également pas montré d’extension vaginale de l’ulcère.<br />
Il est important de bien connaître, et de ne pas passer à côté du diagnostic d’un<br />
cancer épithélial de la vulve, car il s’agit d’un cancer de mauvais pronostic, dont le<br />
traitement est principalement chirurgical et consiste en une vulvectomie, même au<br />
stade de VIN.
49<br />
Cette pathologie a une répercussion psychologique importante tant en ellemême,<br />
du fait de la région anatomique concernée, et d’une éventuelle infection sexuelle<br />
transmissible, que sur la thérapeutique chirurgicale qui est très mutilante et difficilement<br />
acceptée par la femme.<br />
La crainte de ce cancer impose donc de faire une biopsie devant toutes les<br />
lésions vulvaires dont le diagnostic est douteux.<br />
III.4. Les manifestations cutanées leucémiques non spécifiques(41)(42)(43)<br />
Un autre facteur à prendre en considération à l’examen des lésions cutanées chez<br />
un patient atteint de leucémie est le fait que celles-ci peuvent ne pas être des infiltrats<br />
leucémiques malins mais simulent une autre maladie.<br />
Il est important de dépister les infiltrats non spécifiques car ils peuvent répondre<br />
à d’autres traitements que ceux de la leucémie.<br />
Les lésions non spécifiques incluent surtout :<br />
-les manifestations hémorragiques secondaires aux perturbations de l’hémostase,<br />
- les infections liées au terrain d’immunodépression,<br />
-et beaucoup plus rarement sont observés des syndromes cutanés<br />
paranéoplasiques:<br />
-Vascularite leucocytoclasique<br />
- Pyoderma gangrenosum<br />
En effet, les lésions purpuriques sont observées chez un tiers des patients avec<br />
une leucémie aiguë.<br />
Ces lésions non spécifiques ont été facilement éliminées par la réalisation de la<br />
biopsie vulvaire.
50<br />
IV. EVOLUTION ET COMPLICATIONS<br />
IV.1. L’ulcère vulvaire<br />
Au premier mois, aucune amélioration ni aggravation n’a été observée, par<br />
contre l’inflammation périulcéreuse a disparu.<br />
Le deuxième mois est marqué sur le plan biologique par une nette diminution de<br />
la blastose sanguine, et cliniquement une disparition de l’inflammation périulcéreuse, le<br />
fond de l’ulcère ne laisse plus sourdre de liquide nauséabond et les bords sont secs et<br />
réguliers, sans toutefois cicatrisation vraie, ni même une tendance à la cicatrisation.<br />
Pendant le troisième mois, des modifications discrètes de l’aspect de l’ulcère<br />
sont objectivées, les berges deviennent irréguliers avec une extension vers la cuisse<br />
gauche, et l’ulcère prend un aspect presque losangique. Au cours de ce troisième mois,<br />
une rechute de la maladie était nette, avec à l’hémogramme une hyperleucocytose<br />
franche, une blastose sanguine dont le taux est encore plus élevé que pendant la phase<br />
de découverte.<br />
On peut conclure que l’évolution de l’ulcère suit l’évolution de la leucémie<br />
générale. L’aggravation macroscopique peut être corrélée avec les anomalies de la<br />
formule sanguine.<br />
On pourrait également dire qu’une nette amélioration de la lésion cutanée est<br />
apparue au moment ou la leucocytose a été au taux le plus bas dans l’évolution, de<br />
même pour la blastose sanguine. Ce qui a été observé au cours du deuxième mois,<br />
période au cours de laquelle la patiente a été soumise au traitement de la leucémie.<br />
Dans la littérature, les lésions cutanées spécifiques des leucémies régressent<br />
souvent très rapidement, dès que le traitement d’induction est institué, quand l’aplasie<br />
thérapeutique est obtenue. (44)(45)<br />
Le traitement de la leucémie générale n’a pas pu aboutir à une aplasie<br />
thérapeutique chez notre patiente, d’autant plus que le traitement d’induction n’a pas pu<br />
être réalisé.
51<br />
La guérison de l’ulcère n’a pas été nette. Au quatrième mois d’évolution, la<br />
maladie a été en rechute, entraînant une modification aggravative de la lésion vulvaire.<br />
Les complications infectieuses à type de surinfection vulvaire et périnéale n’ont<br />
pas été observées au cours de cette évolution chronique, malgré le terrain, le siège de la<br />
lésion. De telles complications ont été prévenues par des soins biquotidiens de l’ulcère<br />
par des solutions antiseptiques.<br />
IV.2. La leucémie<br />
IV.2.1. L’hémogramme<br />
IV.2.1.1. L’hyperleucocytose<br />
Au cours des leucémies, les hyperleucocytoses importantes >50 109/l entraînent<br />
une hyperviscosité sanguine laquelle peut entraîner un syndrome de leucostase, soit<br />
pulmonaire entraînant une détresse respiratoire et une hypoxie sévère, avec des opacités<br />
pulmonaires bilatérales à la radiographie, soit cérébrale avec des troubles neurologiques<br />
pouvant aller jusqu’au coma. (47)<br />
L’hyperleucocytose a été très élevée en tout début d’évolution dépassant<br />
120 10 9 /l.<br />
La patiente alors a présenté une dyspnée d’effort, ayant fait craindre ce<br />
syndrome de leucostase, mais la radiographie thoracique n’a pas objectivé les images<br />
caractéristiques de ce syndrome.<br />
Elle n’a également pas présenté de signes cliniques pouvant évoquer une<br />
leucostase cérébrale.<br />
Dès les premières prises du traitement contre la leucémie, la leucocytose a<br />
connue une légère diminution à 95 10 9 /l.<br />
Puis, au cours du deuxième mois, une normalisation de la leucocytose à 5,3 10 9 /l<br />
a été objectivée.<br />
Au troisième mois, la leucocytose a évolué vers une neutropénie avec 2.3 10 9 /l,<br />
imposant l’arrêt du traitement leucémique.
52<br />
Mais dès l’arrêt du traitement au quatrième mois, une très brusque élévation de<br />
la leucocytose a été notée, reprenant la valeur d’origine à 12010 9 /l, nécessitant une<br />
reprise du traitement.<br />
L’hyperleucocytose est restée toutefois insensible à cette reprise du traitement<br />
puisqu’au cinquième mois, son taux dépasse toutes les précédentes valeurs et atteint<br />
197 10 9 /l.<br />
IV.2.1.2. La blastose sanguine<br />
Il est à noter que l’absence d’une blastose circulante n’élimine pas le diagnostic<br />
de LAM.(22)<br />
Pour notre patiente, les blastes représentent la majeure partie de la formule<br />
leucocytaire depuis le début d'évolution avec un taux de 62%.<br />
Puis, au premier mois, bien que l’hyperleucocytose diminue sous le traitement,<br />
son taux représente encore 65% des leucocytes.<br />
Au deuxième mois, à la normalisation de la leucocytose, les blastes en<br />
représentent 80%.<br />
Le troisième mois est la période au cours de laquelle une neutropénie était très<br />
marquée, et le taux de blastes à 40%. Bien que ce taux ne signifie pas la rémission, le<br />
traitement médical a été interrompu.<br />
Dès que le traitement fut arrêté, au quatrième mois, la reprise de<br />
l’hyperleucocytose a été franche, avec une très forte prédominance des blastes à 89%,<br />
nécessitant la reprise du traitement médical sans réduction de la masse leucocytaire,<br />
constituée essentiellement par les blastes.<br />
IV.2.1.3. L’insuffisance médullaire<br />
L’existence d’une insuffisance médullaire caractérise les leucémies aiguës. En<br />
effet, l’importante blastose médullaire étouffe les autres lignées, érythrocytaire,<br />
granulocytaire, mégacaryocytaire, et empêche leur maturation.
- L’anémie :<br />
53<br />
Elle est fréquemment observée au cours des leucémies aiguës. Il s’agit d’une<br />
anémie normochrome, normocytaire et arégénérative.<br />
Elle a été présente chez notre patiente dès le début, avec un taux d’hémoglobine<br />
à 59g/l et un taux de réticulocyte très bas.<br />
Cette anémie pourrait expliquer à elle seule, la dyspnée qui était présente ainsi<br />
que l’asthénie.<br />
Elle constitue en elle-même une urgence médicale, quand le taux d’hémoglobine<br />
est inférieur à 70 g/l.<br />
Ainsi, la patiente a reçu une transfusion de quatre poches de sang iso-groupe,<br />
iso-Rhésus en cours d’hospitalisation.<br />
Mais, en cours d’évolution, on assiste souvent à une rechute de l’anémie et ses<br />
conséquences cliniques entrainant une hospitalisation et des séances de transfusion<br />
itératives.<br />
- La granulopénie<br />
Bien qu’il existe une hyperleucocytose au cours des LAM, la formule<br />
leucocytaire est constituée essentiellement par des blastes qui sont des cellules malignes<br />
anarchiques, ne possedant pas d’effets biologiques utiles. La formule leucocytaire est<br />
également marquée par l’existence d’un hiatus leucémique, c'est-à-dire l’absence<br />
d’éléménts intermédiaires entre les blastes et les éléments granuleux matures.<br />
Les LAM sont fréquemment responsables de neutropénie quand le taux de PNN<br />
est compris entre 0,5 et 1,5 10 9 /l, voire d’agranulocytose c'est-à-dire un taux inférieur à<br />
0,5 10 9 /l.(25)<br />
Quoi qu’il en soit, pour notre patiente, le pourcentage de la granulocytose a<br />
toujours été très bas et représente dans presque tous les contrôles de l’hémogramme 1%<br />
de la formule leucocytaire.
54<br />
Mais le nombre absolu de PNN atteint son minimum au deuxième mois, à 0,05<br />
109/l, ce qui traduit une agranulocytose. (48)<br />
Les agranulocytoses constituent une urgence thérapeutique, du fait du risque<br />
infectieux très élevé nécessitant une prise en charge particulière, comme l’isolement<br />
dans une chambre stérile, voire dans une chambre à flux laminaire, la réalisation de<br />
soins avec les mesures d’asepsie les plus strictes, la mise en route d’une antibiothérapie<br />
à large spectre par voie intraveineuse, active sur les germes à gram négatif.<br />
Notre patiente a été hospitalisée dans une chambre particulière, qui n’est pas<br />
stérile, certes, mais dans laquelle on limitait les visites, et les soins étaient prodigués de<br />
la manière la plus aseptique possible.<br />
Bien que le risque infectieux soit très élevé même en l’absence de porte d’entrée<br />
notable, notre patiente n’a pas présenté de surinfection de l’ulcère vulvaire, ni d’autres<br />
localisations d’infections superficielle ou profonde.<br />
- La thrombopénie<br />
La thrombopénie est quasi-constante au cours des LAM.(22)<br />
Ce qui a été observé chez notre patiente tout au long de l’évolution.<br />
Les thrombopénies peuvent également constituer en elles mêmes une urgence<br />
thérapeutique, notamment quand le taux de plaquettes est inférieur à 10 10 9 /L, du fait du<br />
risque d’hémorragies viscérales spontanées, pouvant mettre en jeu le pronostic vital.<br />
Ce qui a été le cas au deuxième mois, où ce taux était à 9 10 9 /l, au cours duquel<br />
la patiente avait présenté des éruptions cutanées à type de macules purpuriques, ne<br />
s’effaçant pas à la vitro pression, intéressant le tronc et les membres.<br />
Pendant cette période, le fond de l’ulcère montrait des saignements faits de<br />
sang noirâtre de petite quantité.<br />
Ces thrombopénies sévères nécessitent en urgence une transfusion de plaquettes.<br />
Pour notre cas une transfusion de sang frais total a été réalisée, face à l’urgence,<br />
même si l’anémie est modérée, les concentrés plaquettaires n’étant pas disponibles.
V. PRONOSTIC<br />
55<br />
Bien que la rareté de la leucémie cutanée n’ait pas permis d’effectuer des études<br />
pronostiques prospectives, les données provenant d’études rétrospectives et des rapports<br />
de cas ont révélé une association entre la LC, une atteinte agressive et un pronostic<br />
médiocre (49)(50). Dans deux études clinico-pathologiques, la survie moyenne des<br />
patients atteints de LAM, après un diagnostic de LC, était de 5,5 à 7,5 mois (50).<br />
Mais d’une manière générale, la démonstration d’une leucémie de la peau est<br />
associée à un très mauvais pronostic. (51)<br />
Chez 19 patients atteints de LAM avec LC, la survie médiane était de 4 mois<br />
(49), contre 9 à 12 mois, chez des patients atteints de LAM à haut risque, non associée à<br />
une LC (52)(53).<br />
Notre patiente est décédée au bout de cinq mois d’évolution ce qui correspond<br />
aux données de la littérature.<br />
Bien que le pronostic des LAM 1 soit sévère par rapport aux autres types de<br />
LAM, la patiente semble avoir bien résisté à la maladie, et pendant l’évolution de cinq<br />
mois, au cours de laquelle on a observé la malade, elle a toujours conservé un assez bon<br />
état général, malgré l’hyperleucocytose, les signes d’insuffisance médullaire jusqu’à ce<br />
qu’elle décède subitement à la fin de cette période.<br />
VI. TRAITEMENT<br />
Actuellement les options thérapeutiques pour les patients atteints de LC<br />
demeurent limitées.<br />
L’option optimale pour le traitement de la LC est le traitement de la leucémie<br />
sous-jacente. (54)<br />
En général, lorsque l’on obtient une rémission complète de la maladie, les<br />
lésions cutanées des leucémies disparaissent spontanément.
56<br />
Cela sous-entend une bonne connaissance de la maladie, et l’établissement d’un<br />
protocole thérapeutique adapté.<br />
Les buts du traitement sont donc ceux de la LAM, en l’occurrence :<br />
- l’obtention d’une rémission complète, c'est-à-dire une disparition du<br />
syndrome tumoral, un hémogramme normal, une blastose médullaire<br />
inférieure à 5%.<br />
Cette rémission complète n’a pas pu être obtenue chez notre patiente, puisque<br />
durant toute la durée de l’évolution, l’ulcère vulvaire faisant partie du syndrome tumoral<br />
de la leucémie n’a jamais régressé jusqu’au décès, l’hémogramme a toujours été<br />
anormal avec la persistance d’une blastose circulante importante et des signes<br />
d’insuffisance médullaire.<br />
- l’obtention d’une guérison :<br />
Les leucémies sont des pathologies ayant un mauvais pronostic, puisque la<br />
survie à cinq ans n’est que de 20 à 40% pour toutes les LAM confondues.<br />
Parmi les différents types de LAM, le pronostic des LAM1 est un des plus<br />
sévère et la coexistence d’une localisation cutanée donne encore un pronostic plus<br />
médiocre. (55)<br />
Notre patiente est décédée très tôt, au bout de cinq mois d’évolution, ce qui<br />
correspond aux données de la littérature concernant la sévérité de la maladie (49)(50).<br />
Le schéma général du traitement des LAM comportent :<br />
- une induction dont le but est d’obtenir une aplasie thérapeutique.<br />
En général, les leucémies cutanées regressent dès l’institution de ce traitement<br />
d’induction.<br />
Le plateau technique disponible dans notre pays n’a pas permis de réaliser ce<br />
traitement d’induction.
57<br />
- une post-induction qui consiste en une consolidation et entretien dès la<br />
sortie de l’aplasie thérapeutique de l’induction.<br />
C’est ce traitement qui a pu être réalisé pour notre patiente et elle avait d’emblée<br />
suivi une cure par l’hydroxyurée, qui est une molécule utilisée dans le traitement<br />
d’entretien des leucémies.<br />
Cette molécule au début de la maladie a fait régresser l’hyperleucocytose, mais<br />
la blastose avait toujours persisté.<br />
A l’arrêt du traitement, on avait assisté à une explosion du taux de la<br />
leucocytose, qui a obligé à la réintroduction de cette molécule, mais, on avait assisté à<br />
une résistance de la maladie, aboutissant un mois plus tard au décès de la patiente.<br />
Cependant, dans les pays riches, l’administration d’une chimiothérapie et d’une<br />
électronothérapie concomitante a été proposée comme un moyen potentiel de contrôler<br />
les lésions cutanées qui ne sont souvent pas éradiquées par la chimiothérapie qui cible<br />
les cellules leucémiques dans la moelle osseuse (56) .<br />
D’autres études prospectives ont proposé la chimiothérapie et la greffe de moelle<br />
osseuse, mais on n’a pas observé de modification significative de la progression de la<br />
maladie (57)(58). Il est intéressant de noter que les études chez des patients atteints de<br />
LC (n = 7) après 1989 ne révèlent aucun bénéfice en terme de survie par rapport à ceux<br />
chez qui l’on a diagnostiqué la maladie avant 1989 (n = 13), suggérant que les nouvelles<br />
thérapies n’ont pas eu d’impact sur la survie globale (57).<br />
En général, bien que ces nouvelles modalités semblent prometteuses, l’option<br />
optimale pour la LC est le traitement de la leucémie sous-jacente.<br />
En ce qui concerne notre patiente, le traitement local de la localisation cutanée<br />
avait constitué en un soin local biquotidien pour favoriser la cicatrisation et éviter les<br />
risques potentiels de surinfection face à la situation anatomique de l’ulcère, et non un<br />
traitement à visée curative.
58<br />
SUGGESTIONS<br />
L’examen gynécologique fait partie, et souvent termine l’examen clinique, il<br />
n’est pas réservé qu’aux gynécologues.<br />
Parfois il est négligé, du fait de la situation anatomique particulière de l’appareil<br />
concerné, alors qu’un problème local, ou plus rarement une manifestation d’une maladie<br />
générale peut être décelée dès l’inspection vulvaire.<br />
Nous incitons tous les praticiens à réaliser un examen gynécologique<br />
systématique devant une femme qui vient en consultation.<br />
Une biopsie vulvaire doit être indiquée devant toute lésion suspecte, car seul<br />
l’examen anatomopathologique permet de déterminer un diagnostic de certitude, qui est<br />
souvent non évident cliniquement.<br />
Un bilan biologique minimum comportant un hémogramme devrait être prescrit<br />
chez tous les malades admis en milieu hospitalier, car l’hémogramme seul peut déjà<br />
orienter vers une hémopathie maligne.<br />
Le plateau technique disponible dans notre pays est très dépassé devant la<br />
maladie redoutable que notre patiente a présentée, il faudrait reviser les protocoles<br />
thérapeutiques des leucémies aiguës myéloïdes de l’adulte, de multiplier la vigilance et<br />
les surveillances clinique et biologique en cas d’existence de localisations leucémiques<br />
cutanées.<br />
Enfin la prise en charge d’une telle maladie nécessite une amélioration de la<br />
prise en charge multidisciplinaire, entre gynécologue, oncologue, hématologue, et<br />
psychologue.
59<br />
CONCLUSION<br />
Nous rapportons le cas d’un ulcère vulvaire révélateur d’une leucémie aiguë<br />
myéloïde de type I.<br />
Il s’agit d’une femme de 41 ans, sans antécédents particuliers, qui a présenté<br />
brutalement un ulcère cutané suspect au niveau de la grande lèvre gauche, rond, de 3<br />
centimètres de diamètre, profond, avec un fond fibrino-purulent et fétide<br />
Les localisations spécifiques des leucémies aiguës sont dues à l’infiltration<br />
cutanée par des cellules leucémiques.<br />
Ces manifestations sont rarement révélatrices.<br />
Elles peuvent revêtir des aspects cliniques variables, tant sur les caractères<br />
macroscopiques que sur le siège, mais l’examen anatomopathologique et<br />
immunohistochimique confirme le diagnostic.<br />
Les leucémies présentant ces types de lésions comportent un mauvais pronostic.<br />
L’ulcère a fait penser à un cancer invasif de la vulve, à une localisation<br />
syphilitique, à une tuberculose cutanée, mais la biopsie a montré une infiltration cutanée<br />
par des cellules leucémiques.<br />
importante.<br />
L’hémogramme a montré une hyperleucocytose et une blastose circulante<br />
Le médullogramme a confirmé le diagnostic de LAM type I.<br />
L’évolution de l’ulcère a été chronique, nécessitant des soins gynécologiques<br />
biquotidiens, mais le véritable traitement curatif est le traitement de la leucémie<br />
générale, celui-ci a entraîné une discrète amélioration de l’ulcère dans la moitié de<br />
l’évolution, mais dès son arrêt, il y a eu une aggravation de la lésion parallèle avec<br />
l’aggravation des anomalies de l’hémogramme.
60<br />
La patiente est décédée au bout de 5 mois dans un contexte d’insuffisance<br />
médullaire très marquée.<br />
La prise en charge de telles lésions implique une étroite collaboration<br />
multidisciplinaire, entre gynécologues, oncologues et psychologues.<br />
Tous les acteurs doivent adopter un protocole thérapeutique adapté, vu la gravité<br />
de cette pathologie, et l’insuffisance du plateau technique disponible dans notre pays.
BIBLIOGRAPHIE
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VELIRANO<br />
« Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy, sy ireo<br />
mpiara-mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pianarana ity, ary eto anoloan’ny sarin’i<br />
HIPPOCRATE.<br />
Dia manome toky sy mianiana aho, fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana<br />
ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.<br />
Hotsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny<br />
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho<br />
mba hahazoana mizara ny karama mety ho azo.<br />
Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny<br />
masoko, ka tanako ho ahy samirery ny tsiambaratelo haboraka amiko ary ny asako tsy<br />
avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamorana famitankeloka.<br />
Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny antonjavatra<br />
ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsangana.<br />
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy<br />
hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha olona aho na dia<br />
vozonana aza.<br />
Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny<br />
taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.<br />
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano<br />
nataoko.<br />
Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha<br />
mivadika amin’izany. »
PERMIS D’IMPRIMER<br />
LU ET APPROUVE<br />
Le Président de Thèse<br />
Signé : Professeur RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa<br />
VU ET PERMIS D’IMPRIMER<br />
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo<br />
Signé : Professeur RAJAONARIVELO Paul
Name and first name: <strong>JOHANNES</strong> <strong>Rojo</strong> Frederic<br />
Title of the thesis: « Vulvar ulcer revealing an acute myeloid leukemia type I»<br />
Heading: Gynaecology- Obstetrics<br />
Number of pages: 60 Number of figures: 12<br />
Number of clinical picture: 1 Number of bibliographical reference: 58<br />
SUMMARY<br />
The leukemia cutis are leukemic cell infiltrations to skin. They are found in 2 to<br />
10% of the acute leukemias and are rarely revealing.<br />
They can take on a lot of clinical features and the genital localizations are rare.<br />
They confer a very bad prognosis to the leukemia.<br />
We report the case of a 41 year woman that presented brutally a cutaneous ulcer<br />
at the left labia major, about 3 centimeters of diameter, associated with an infectious<br />
syndrome.<br />
This ulcer made think first to a syphilitic localization, to a cutaneous<br />
tuberculosis, to an invasive cancer of the vulva.<br />
But the biopsy on the bank of the ulcer revealed by the anatomo-pathological<br />
test that there was a cutaneous infiltration by the leukemic cells.<br />
The hemogram and the medullogram showed an important blood and medullary<br />
blastosis.<br />
The evolution is chronic, having required many gynecological daily cares, but<br />
the real treatment is the one of the general leukemia that doesn't have lead to a complete<br />
remission of the illness. The patient died at the end of 5 months of evolution.<br />
This pathology is seriously dangerous , and the available technical tray in<br />
Madagascar meets a lot of difficulties to take it in charge.<br />
Key words: vulvar ulcer, acute leukemia, leukemia cutis, biopsy, prognosis<br />
Director of thesis : Professor RANDRIANJAFISAMINDRAKOTOKA<br />
Nantenaina Soa<br />
Assisted by : Doctor RASENDRAMINO Raheliarijaona Mamy<br />
Correspondence : Lot II L 25 Ankadivato Antananarivo 101
Nom et prénoms : <strong>JOHANNES</strong> <strong>Rojo</strong> <strong>Frédéric</strong><br />
Titre de la thèse : « Ulcère vulvaire révélateur d’une leucémie aiguë myéloïde type LAM I »<br />
Rubrique : Gynéco-Obstétrique<br />
Nombre de pages : 60 Nombre de figures : 12<br />
Nombre de tableaux : 1 Nombre de références bibliographiques : 58<br />
RESUME<br />
Les leucémies cutanées sont des infiltrations des cellules leucémiques à la peau. Elles<br />
sont retrouvées dans 2 à 10% des leucémies aiguës et sont rarement révélatrices.<br />
Elles peuvent revêtir beaucoup d’aspects cliniques et les localisations génitales sont<br />
rares. Elles confèrent un très mauvais pronostic à la leucémie.<br />
Nous rapportons le cas d’une femme de 41 ans, qui a présenté brutalement un ulcère<br />
cutané au niveau de la grande lèvre gauche, de 3 centimètres de diamètre environ, associé à un<br />
syndrome infectieux.<br />
L’ ulcère a fait penser en premier lieu à une localisation syphilitique, à une tuberculose<br />
cutanée, à un cancer invasif de la vulve.<br />
Mais la biopsie a révélé par l’examen anatomo-pathologique qu’il s’agissait d’une<br />
infiltration cutanée par des cellules leucémiques.<br />
L’hémogramme et le médullogramme ont montré une importante blastose sanguine et<br />
médullaire.<br />
L’évolution est chronique, ayant nécessité des soins quotidiens gynécologiques, mais le<br />
véritable traitement est celui de la leucémie générale qui n’a pas aboutit à une rémission<br />
complète de la maladie. La patiente est décédée au bout de 5 mois d’évolution.<br />
Cette pathologie est redoutable, et le plateau technique disponible à Madagascar<br />
rencontre beaucoup de difficultés pour sa prise en charge.<br />
Mots Clés : ulcère vulvaire, leucémie aiguë, leucémie cutanée, biopsie, pronostic<br />
Directeur de thèse : Professeur RANDRIANJAFISAMINDRAKOTOKA Nantenaina Soa<br />
Rapporteur de thèse : Docteur RASENDRAMINO Raheliarijaona Mamy<br />
Adresse de l’auteur : Lot II L 25 Ankadivato Antananarivo 101