Douleurs rapportées et référées
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Les douleurs <strong>rapportées</strong> <strong>et</strong><br />
<strong>référées</strong> des membres inférieurs<br />
Intérêt du traitement par la TAMI<br />
Maxime Bod<strong>et</strong> (Lyon)<br />
Novembre 2005<br />
1
Embryologie<br />
• Ectoblaste, mésoblaste, endoblaste<br />
peau <strong>et</strong> SNC, muscles <strong>et</strong> tissu conjonctif,<br />
viscères<br />
• Divisés par les somites en métamères<br />
• Avec une innervation +/- spécifique sur le<br />
plan anatomique <strong>et</strong> histologique<br />
2
L’innervation afférente du métamère<br />
• Dermatome: fibres myélinisées Aα <strong>et</strong> Aβ<br />
• Myotome: fibres lentes Aδ <strong>et</strong> C<br />
?????<br />
• Viscérotome: fibres sympathiques<br />
• Avec des connections entre les trois systèmes<br />
3
Les douleurs radiculaires<br />
• La douleur dermatogène radiculaire :<br />
origine pré-ganglionnaire<br />
douleur superficielle, localisation corticale au dermatome,<br />
sur racine sensibilisée au seuil de réponse abaissé<br />
(pression, tension). Les fibres périphériques sont saines.<br />
• La douleur sclératogène pseudo-radiculaire :<br />
origine: nerf sinu-vertébral surtout<br />
profonde, peu localisée, irradiant dans les structures<br />
mésodermiques du même sclérotome (muscles, tendons,<br />
ligaments, périoste)<br />
4
Terminologie (1)<br />
• Motif de consultation : la douleur, spontanée ou provoquée<br />
• Douleur locale: lésion voies nociceptives<br />
• <strong>Douleurs</strong> proj<strong>et</strong>ées: à distance de la lésion causale<br />
– douleur rapportée: stimulation des fibres afférentes<br />
– douleur référée: circuit médullaire de nombreuses convergences<br />
de premier type (palpé-roulé): allodynie du même métamère <strong>et</strong><br />
contractures musculaires<br />
de deuxième type: hyperpathie de plusieurs métamères<br />
5
Douleur proj<strong>et</strong>ée radiculaire en amont du ganglion spinal<br />
• La lésion radiculaire (L) est située sur la voie afférente nociceptive.<br />
• Le message algique est interprété comme provenant de la zone cutanée<br />
innervée par la racine.<br />
• M = étage médullaire. C = cortex somesthésique. P = dermatome.<br />
6
Terminologie (2)<br />
• Métamère: ensemble des éléments musculaires, sensitifs<br />
<strong>et</strong> neurovégétatifs d’une même racine spinale<br />
• Dermatome: avec recouvrement périphérique<br />
• Myotome:<br />
• Convergence: ensemble des douleurs cutanées <strong>et</strong><br />
musculaires<br />
• Viscérotome: de limite imprécise<br />
7
Le recouvrement des dermatomes<br />
Cartographie théorique<br />
classique<br />
Cartographie pratique<br />
proposée par Wolff<br />
8
Le recouvrement des dermatomes<br />
Cartographie théorique<br />
classique<br />
Cartographie pratique<br />
proposée par Wolff<br />
9
Possible à tout niveau rachidien<br />
L5 <strong>et</strong> SI tout le rachis lombaire<br />
Blocage primitif<br />
symptomatique<br />
Compensation…<br />
Compensations<br />
asymptomatiques<br />
10
Blocage primitif<br />
asymptomatique<br />
…<strong>et</strong> répercussion<br />
Compensations<br />
symptomatiques<br />
11
Ce que nous avons appris…<br />
• La compression radiculaire est responsable<br />
des douleurs <strong>rapportées</strong><br />
• Le nerf sinu-vertébral est responsable des<br />
douleurs <strong>référées</strong><br />
• Et une cartographie de ces douleurs<br />
12
L1 participe au réflexe<br />
crémastérien<br />
Innervation du psoas<br />
avec L2 <strong>et</strong> L3<br />
Cellulalgie<br />
Territoire sensitif<br />
Myalgie<br />
Cellulalgie<br />
L1<br />
L1<br />
L1<br />
L1<br />
L1<br />
13
L2 participe au réflexe<br />
crémastérien<br />
Innervation du psoas<br />
avec L1 <strong>et</strong> L3,<br />
Couturier (Sartorius)<br />
adducteurs courts,<br />
quadriceps avec L3 <strong>et</strong> L4,<br />
droit interne<br />
Territoire Myalgie<br />
sensitif<br />
Cellulalgie<br />
L2<br />
L2<br />
L2<br />
L2<br />
L2<br />
14
L3 réflexe rotulien (avec L4 )<br />
<strong>et</strong> médio-pubien<br />
Territoire Territoire Territoire<br />
sensitif sensitif sensitif<br />
Myalgie Myalgie quadriceps adducteurs<br />
Cellulalgie<br />
Téno-périostite<br />
Ténalgie<br />
L3<br />
L3<br />
L3<br />
L3<br />
L3<br />
15
L4 réflexe rotulien avec L3<br />
Myalgie Territoire vaste sensitif interne<br />
Myalgie Cellulalgie vaste interne<br />
Douleur Douleur périostée<br />
Ténalgie patte patte d’oie d’oie<br />
L4<br />
L4<br />
L4<br />
L4<br />
L4<br />
16
L5 pas de réflexe<br />
Myalgie<br />
Territoire sensitif<br />
- tenseur du fascia lata<br />
- moyen fessier<br />
- faisceaux supérieurs<br />
du grand Cellulalgie fessier<br />
Cellulalgie<br />
Ténalgie biceps<br />
Douleur périostée<br />
Ténalgie biceps<br />
L5<br />
L5<br />
L5<br />
L5<br />
L5 L5<br />
L5<br />
17
S1 réflexe achilléen<br />
Territoire sensitif<br />
Douleur périostée<br />
Douleur périostée<br />
Myalgie<br />
- grand fessier/p<strong>et</strong>it fessier<br />
Ténalgie d’Achille<br />
-piriforme<br />
- biceps Ténalgie fémoral d’Achille<br />
- jumeau externe <strong>et</strong> soléaire<br />
Cellulalgie<br />
Douleur périostée<br />
Ténalgie d’Achille<br />
S1<br />
S1<br />
S1<br />
18
…n’est pas suffisant…<br />
• La compression d’un nerf périphérique<br />
pas de douleur mais engourdissement,<br />
paresthésies, faiblesse musculaire<br />
• Tous les mouvements du rachis inhérents à<br />
la vie normale (flexion, extension, torsion)<br />
devraient engendrer des lombalgies <strong>et</strong> des<br />
radiculalgies<br />
19
La finalité du système afférent<br />
• Les mécanorécepteurs : état physique <strong>et</strong><br />
chimique des structures assurant l’activité de<br />
l’individu (tendons, muscles, ligaments…)<br />
• Les nocicepteurs : souffrance tissulaire<br />
20
L’équilibre du système afférent<br />
• Compétition entre les influx à chaque niveau<br />
médullaire<br />
• Priorité des influx des mécanorécepteurs au niveau<br />
segmentaire, réticulaire, thalamique <strong>et</strong> sous-cortical<br />
• Si le système algogène s’impose (sommation des influx)<br />
SID sérotoninergique <strong>et</strong> endorphinique<br />
21
Deux types de douleurs<br />
• <strong>Douleurs</strong> radiculaires par stimulation des voies<br />
nociceptives: hyper-nociception forçant la barrière<br />
médullaire<br />
• <strong>Douleurs</strong> par déafférentation: les fibres<br />
rapides ne bloquent plus les influx<br />
nociceptifs (npc: causalgies)<br />
22
La rupture de l’équilibre par<br />
atteinte vasculaire<br />
• Peut seule expliquer la symptomatologie<br />
• Est corrélée par l’électromyographie<br />
23
Considérations générales sur la douleur<br />
• Deux sortes d’afférents périphériques :<br />
venant des mécanorécepteurs : rapidité, diamètre//<br />
métabolisme<br />
venant des nocicepteurs : lents, résistants<br />
• Compétition au niveau médullaire :<br />
inhibition ascendante <strong>et</strong> descendante<br />
24
Deux types de douleurs<br />
• Par hypernociception<br />
• Par déafférentation des fibres rapides<br />
• Évolution: hyponociception dégénérative<br />
+/- artérite, diabète…<br />
dénervations partielles – réinnervations collatérales<br />
26
La face cachée des douleurs radiculaires<br />
1/ la racine<br />
• Les surcharges mécaniques ischémie de<br />
la racine syndrome algique<br />
• Au début: douleur aiguë proj<strong>et</strong>ée<br />
• puis douleur de déafférentation<br />
• avec évolution à bas bruit, constante à l’EMG<br />
• <strong>et</strong> abaissement du seuil d’excitabilité: Morton,<br />
canal carpien<br />
27
La face cachée des douleurs radiculaires<br />
2/ le nerf sinu-vertébral<br />
• Innerve dure-mère, LLP, annulus, muscles, fac<strong>et</strong>tes<br />
• Rejoint la racine postérieure<br />
pool statistique suffisant pour stimuler les<br />
motoneurones ventraux<br />
• Spasme musculaire, vasoconstriction, abaissement du<br />
seuil des nocicepteurs<br />
nouvelle nociception, autoentr<strong>et</strong>enue<br />
29
Nerf sinu-vertébral<br />
Nerf sympathique<br />
Branche antérieure<br />
Branche postérieure<br />
Ganglion spinal<br />
Dure-mère<br />
Le canal rachidien<br />
Ligament dentelé<br />
Espace épi-dural<br />
Ligament jaune<br />
Pie-mère<br />
Arachnoïde<br />
Espace sous-arachnoïdien<br />
Arc postérieur<br />
Corps vertébral<br />
Ligament commun vertébral<br />
postérieur<br />
Plexus veineux intrarachidiens<br />
Veine du trou de conjugaison<br />
Racine antérieure<br />
Opercule fibreux<br />
Foramen inter-radiculaire<br />
Racine postérieure<br />
Continuité entre dure-mère <strong>et</strong> épinèvre, arachnoïde <strong>et</strong> périnèvre<br />
30
Corps vertébral<br />
Plexus veineux<br />
nerf sinu-vertébral<br />
nerf sympathique<br />
Branche antérieure<br />
Branche postérieure<br />
Ganglion rachidien<br />
Opercule fibreux<br />
Arc postérieur<br />
Le foramen, zone à risques<br />
Dure-mère<br />
Artère radiculaire antérieure<br />
Racine antérieure<br />
Ligament dentelé<br />
Espace sous-arachnoïdien<br />
Racine postérieure<br />
Espace épidural<br />
31
Physiopathologie du conflit<br />
radiculaire<br />
• Irritation <strong>et</strong> inflammation<br />
• Tension<br />
• compression<br />
32
Incidences vasculaires de<br />
la compression du nerf<br />
Œdème sinoneuronal persistant<br />
+ irritation chronique<br />
Envahissement de fibroblastes<br />
Fibrose cicatricielle<br />
Bloc du flux axoplasmique en amont<br />
Altération de la traversée<br />
neuromusculaire<br />
Compression<br />
Ischémie primaire<br />
Transudation<br />
Augmentation de la pression intraneuronale<br />
Limitation du drainage veineux <strong>et</strong> lymphatique<br />
Oedème du nerf<br />
Augmentation de la pression intraneuronale<br />
Bloc de l’apport sanguin artériel<br />
Ischémie secondaire<br />
Lésion du nerf<br />
Dégénérescence du bout distal Démyélinisation locale<br />
33
Les différentes causes de conflits<br />
vertébro-radiculaires<br />
• Douleur uniquement si la racine est enflammée +++<br />
• Facteurs mécaniques<br />
• Radiculite chimique (PLA2)<br />
• Enclavement du ganglion spinal<br />
• Incidences zygapophysaires<br />
• Sténose dynamique vasculo-nerveuse<br />
• Instabilité fac<strong>et</strong>taire ou spondylolisthésis<br />
• Le nerf sinu-vertébral<br />
34
Conflits disco-radiculaires<br />
• Mécaniques : traction, compression<br />
inflammation, œdème, démyélinisation<br />
• Radiculite chimique : PLA2<br />
35
C<br />
Enclavement du ganglion spinal sur<br />
B<br />
A<br />
canal lombaire étroit<br />
A : intraforaminale (1 : espace rétrodiscal ; 2 : récessus latéral)<br />
B : foraminale C : extraforminale<br />
Les trois portions du canal radiculaire<br />
1<br />
A B C<br />
2<br />
36
Incidences zygapophysaires<br />
Par microtraumatismes répétés ou kystes synoviaux<br />
37
Corps vertébral<br />
Plexus veineux<br />
nerf sinu-vertébral<br />
nerf sympathique<br />
Branche antérieure<br />
Branche postérieure<br />
Ganglion rachidien<br />
Opercule fibreux<br />
Arc postérieur<br />
Sténose dynamique vasculonerveuse<br />
dans le foramen<br />
Dure-mère<br />
Artère radiculaire antérieure<br />
Racine antérieure<br />
Ligament dentelé<br />
Espace sous-arachnoïdien<br />
Racine postérieure<br />
Espace épidural<br />
38
Sténose dynamique vasculonerveuse<br />
dans le foramen<br />
39
Instabilité fac<strong>et</strong>taire ou<br />
spondylolisthésis<br />
40
Le nerf sinu-vertébral<br />
<strong>et</strong> son cercle vicieux<br />
En plus de la radiculalgie par superposition<br />
Traj<strong>et</strong> intersegmentaire <strong>et</strong> vers la corne ventrale controlatérale<br />
41
Le syndrome du piriforme<br />
42
Évolution spondylarthrosique<br />
• Stade de dysfonctionnement<br />
• Stade d’instabilité<br />
<strong>et</strong> discarthrosique<br />
• Stade de re-stabilisation fibro-arthrosique<br />
avec effondrement de l’espace discal<br />
43
Le blocage pelvi-rachidien<br />
a trois conséquences neurologiques<br />
• Une souffrance neurologique directe<br />
• Une souffrance neurologique par<br />
compensation<br />
• Une souffrance par blocage vertébral<br />
secondaire (avec éventuelle rétroaction)<br />
Et vous savez toute la théorie<br />
mais par où commencer?...<br />
44
« La théorie, c’est quand on sait tout<br />
mais que ça ne marche pas. »<br />
(…………..)<br />
45
La solution: la TAMI<br />
• La description (cf périph express de 06/05)<br />
46
LE TRAITEMENT<br />
MECANIQUE RACHIDIEN<br />
Forme moderne de la<br />
succussion hippocratique<br />
47
Eff<strong>et</strong>s thérapeutiques de la TAMI<br />
• Mécanique, vasculaire <strong>et</strong> neurologique<br />
• Instantanés mais aussi à moyen <strong>et</strong> long<br />
terme<br />
• Eff<strong>et</strong>s annexes<br />
49
Eff<strong>et</strong>s instantanés<br />
• Mécaniques: arrêt de la compression,<br />
suppression des mécanismes de compensation<br />
<strong>et</strong> répercussion<br />
• Neurologiques: orage proprioceptif antalgique<br />
(SID)<br />
50
Eff<strong>et</strong>s à moyen <strong>et</strong> long terme<br />
• Mécaniques: ralentissement/arrêt du<br />
processus dégénératif fibrosant (+ 2 cm)<br />
• Ré-innervation progressive (myéline)<br />
• avec obtention d’un nouvel équilibre<br />
mécanorécepteurs/nocicepteurs<br />
51
Eff<strong>et</strong>s annexes viscéraux<br />
Connexions segmentaires <strong>et</strong> extra-segmentaires<br />
cutanéo-somato-viscérales<br />
52
«La pratique, c’est quand tout marche<br />
mais que personne ne sait bien pourquoi »<br />
(……………)<br />
(Albert Einstein)<br />
Pécunia) ………)<br />
54
FIN<br />
55
Traj<strong>et</strong>s radiculaires : zones à risques<br />
(d’après Kirkaldy-Willis)<br />
57
C<br />
B<br />
A<br />
Légendes<br />
A : intraforaminale (1 : espace rétrodiscal ; 2 : récessus latéral)<br />
B : foraminale C : extraforminale<br />
Les trois portions du canal radiculaire<br />
1<br />
A B C<br />
2<br />
58
L1<br />
L2<br />
L3<br />
Légendes<br />
3<br />
L4<br />
Orientation des pédicules de L1 à L5. Du fait de l’obliquité croissante vers le bas <strong>et</strong> le<br />
dehors de L1 à L5, les foramens sont un véritable orifice sagittal en L1-L2 <strong>et</strong> un canal en<br />
L5-S1. Situation du ganglion spinal (1 : intraforaminal ; 2 : foraminal ; 3 : extraforminal).<br />
L5<br />
Les trois portions du canal radiculaire<br />
1<br />
2<br />
59
nerf sinu vertébral<br />
artère radiculaire<br />
Légendes<br />
racine antérieure<br />
racine postérieure<br />
F<br />
C<br />
B<br />
A<br />
E<br />
D<br />
plexus veineux foraminal<br />
veine radiculaire<br />
Limites (A : pédicule supérieur ; B : pédicule inférieur ; C : corps vertébral supérieur ; D : isthme ; E : articulaire<br />
supérieure de la vertèbre inférieure ; F : disque intervertébral ; G : portion fixe du FIL ; H : portion mobile<br />
Foramen intervertébral en coupe sagittale<br />
G<br />
H<br />
capsule articulaire<br />
60
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