Scintigraphie osseuse de l'appareil locomoteur.

Scintigraphie osseuse de l'appareil locomoteur
Scintigraphie osseuse de l’appareil locomoteur.
B. Moyen, J. Chouteau
Résumé
La scintigraphie osseuse utilise des molécules qui se fixent sur les cristaux d’hydroxyapatite.
La fixation est augmentée dans les zones à activité ostéoblastique élevée. La répartition du traceur
est donnée par des images corps entier ou localisées. Les indications sont fréquentes en pathologie
ostéoarticulaire de l’adulte mais aussi de l’enfant. En traumatologie, les fractures de fatigue et
par insuffisance osseuse sont précocement diagnostiquées. La scintigraphie est aussi indiquée
pour le diagnostic de pathologies comme l’algodystrophie, les arthropathies inflammatoires, les
ostéonécroses et la maladie de Paget. Dans la pathologie tumorale, elle permet de diagnostiquer
les ostéomes ostéoïdes, les tumeurs malignes osseuses primitives et surtout secondaires. En cas
d’infection le couplage d’une scintigraphie aux polynucléaires marqués aux traceurs habituels
est très utile notamment en cas de présence d’un implant prothétique articulaire.
.
Scintigraphie osseuse / Biphosphonate / Fracture / Algodystrophie / Ostéonécrose
INTRODUCTION
ðLa scintigraphie osseuse est un examen
complémentaire d’indication
fréquente en pathologie osseuse. Elle
permet un diagnostic topographique
lésionnel, de quantifier un processus
évolutif et d’en assurer le suivi.
Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
Centre hospitalier Lyon Sud - Pierre Bénite
TRACEURS DU TISSU OSSEUX
ðLe fluor 18 F a été le premier proposé
en 1962 [1]. Son maniement délicat
et la nécessité de posséder des
caméras sensibles aux positons ont
limité son emploi.
Les biphosphonates ont une fixation
Correspondance : Professeur B. Moyen - Service de Chirurgie Orthopédique et Médecine du Sport
Centre hospitalier Lyon Sud - Chemin du Grand Revoyet - 69495 Pierre Bénite
E.mail : bernard.moyen@chu-lyon.fr
de 30 à 50% sur la matrice osseuse.
Ils permettent de localiser les zones
hyper vascularisées et siège d’une
activité ostéoblastique importante.
Le radioisotope le plus utilisé de nos
jours est le technétium 99m ( 99m Tc).
Il est utilisé en tant que marqueur des
biphosphonates. Il présente de nombreux
avantages compatibles avec
une utilisation quotidienne dans un
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service de médecine nucléaire. Il est
produit grâce à un générateur. Il émet
un rayonnement gamma (γ)
détectable par des caméras à scintillations
et de demi vie compatible avec
une irradiation minimale des patients
tout en permettant un temps d’acquisition
des images satisfaisant.
DIFFERENTS ASPECTS
Aspects normaux
ðLa scintigraphie osseuse étudie systématiquement
le corps entier de face
et de profil. La fixation est homogène.
Elle peut être renforcée au niveau des
tissus mous selon le degré d’élimination
de l’isotope. Ainsi reins et vessie
sont normalement visualisés avec
une intensité variable avec le temps
de l’examen. Le point d’injection du
produit peut hyperfixer surtout s’il
se produit une extravasation.
Au niveau osseux, outre la répartition
homogène, la fixation doit être symétrique
et uniforme. Néanmoins il peut
exister des zones de relative
hyperfixation physiologique. Elles
sont situées soit proches du récepteur
soit au niveau de zones soumises
aux contraintes corporelles les
plus importantes : notons ainsi les
zones d’attache de groupes musculaires
antagonistes comme l’épaule,
les articulations sacro-iliaques.
Variations liées aux patients
ðSelon l’âge du patient les images obtenues
sont différentes. L’hyperfixation
est physiologique au niveau des
cartilages de conjugaison chez l’enfant.
Les travailleurs manuels ont fréquemment
une hyperfixation prédominant
au niveau des membres supérieurs
et notamment du côté dominant.
Enfin lors du post partum il
existe une hyperfixation des sacroiliaques
et de la symphyse pubienne.
SEMIOLOGIE GENERALE
ðToute augmentation de l’activité
ostéoblastique va produire une
hyperfixation lors de la scintigraphie.
Selon la pathologie elle sera locale ou
diffuse. Au contraire lorsque l’activité
ostéoblastique est anormalement diminuée
et celle des ostéoclastes augmentée,
on obtient une image
d’hypofixation.
Pour attribuer une valeur pathologique
à ces variations de fixation il faut
les replacer dans le contexte clinique
étudié. Il convient de tenir compte
de l’intensité des variations de fixation
ainsi que de leur nombre et de
leur topographie pour les distinguer
d’aspects normaux.
PATHOLOGIE BENIGNE
Fracture
ðDe manière générale l’intense activité
ostéoblastique d’un foyer
fracturaire provoque des foyers
d’hyperfixation nette.
Lors de fractures de fatigue et de
périostites du membre inférieur chez
le sportif, la scintigraphie osseuse
dynamique trois phases a une sensibilité
proche de 100% [2,3,4,5]. Elle
permet un diagnostic précoce lorsque
les clichés radiographiques sont
encore normaux. Elle peut être prescrite
en première intention selon le
contexte clinique. La fracture de fatigue
provoque une hyperfixation aux
temps angiographique et tissulaire.
Cette hyperfixation se renforce au
temps tardif. La périostite ne donne
des images d’hyperfixation qu’au
seul temps tardif.
Les fractures de fatigue par insuffisance
osseuse du sujet âgé ont des
protocoles d’acquisition variés. Les
sites les plus fréquemment retrouvés
sont le rachis dorsolombaire, le grill
costal, le sacrum, les branches ilio
ischio-pubiennes, l’extrémité supé-
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rieure du fémur, les plateaux tibiaux
et le calcanéus [6].
Maladies inflammatoires,
dégénératives et métaboliques
ðLors de l’algoneurodystrophie, la
scintigraphie osseuse est diagnostic
et permet de quantifier l’étendue de
la lésion [7,8]. La forme chaude se caractérise
par une hyperfixation dès le
temps tissulaire. La phase froide
donne une hypofixation au temps
tardif.
Les images obtenues pour les
ostéonécroses sont des hyperfixations.
Au niveau de la tête fémorale la
fixation du pôle supéroexterne se
retrouve au stade de début. A un stade
plus avancé l’hyperfixation est plus
étendue rendant le diagnostic différentiel
avec l’algodystrophie difficile.
L’arthrose est rarement le motif d’examen
mais par sa fréquence provoque
des foyers d’hyperfixation périarticulaire
fréquemment mise en évidence.
Les arthrites inflammatoires et les
entésopathies provoquent des foyers
d’hyperfixation très intenses lors des
poussées. La scintigraphie permet de
suivre l’évolution de ces foyers dans
le temps.
La maladie de paget se traduit par une
hyperfixation intense faisant paraître
le reste du squelette comme éteint.
L’un des aspects pathognomoniques
est l’impression d’élargissement osseux.
Au niveau vertébral cela se traduit
par le classique signe
de "mickey". La scintigraphie osseuse
est réalisée initialement pour le diagnostic
topographique, pour le diagnostic
de fissures suite à des signes
cliniques évocateurs et enfin pour
contrôler les modifications obtenues
sous traitement.
Prothèse
ðLorsqu’une prothèse de hanche ou
de genou a été récemment posée, une
hyperfixation péri-prothétique est une
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Scintigraphie osseuse de l'appareil locomoteur
image normale. Elle est plus intense
dans le cas de prothèse sans ciment
et au niveau du composant tibial
pour les prothèses de genou [9]. Cette
hyperfixation peut se prolonger de 6
à 18 mois en post opératoire. En secondaire,
c’est l’apparition d’une douleur
ou d’un signe septique qui fera
recourir à la scintigraphie. Les complications
classiquement mises en
évidence sont les descellements, les
fissures corticales par fracture de fatigue,
les infections et les ossifications
péri articulaires. La scintigraphie osseuse
en trois phases est nécessaire.
Elle est très sensible mais peu spécifique.
Lors d’une suspicion d’infection
elle doit être idéalement couplée
à une scintigraphie aux polynucléaires
marqués.
Infections
ðLa scintigraphie est surtout utilisée
pour les ostéomyélites de l’enfant et
les infections sur prothèse. Elle est
très sensible mais peu spécifique faisant
le plus souvent recourir de nos
jours au scanner ou à l’IRM en première
intention.
Tumeurs bénignes
ðL’ostéome ostéoïde donne classiquement
un foyer d’hyperfixation intense
dès les temps angiographique
et tissulaire. La dysplasie fibreuse
apparait comme une lésion transparente
sur les radiographies
Sur la scintigraphie, la lésion est
hyperfixante compte tenu de l’activité
ostéoblastique élevée.
PATHOLOGIE MALIGNE
ðLes tumeurs malignes osseuses sont
primitives ou secondaires. L’ostéosarcome
est la tumeur maligne primitive
osseuse la plus fréquente (30%) et
touche l’enfant et l’adolescent. La
scintigraphie a sa place dans le bilan
d’extension notamment dans la mise
en évidence précoce de métastases
paucisymptomatiques.
Les métastases et la recherche de leur
dissémination sont un motif fréquent
de scintigraphie. Les tumeurs malignes
ostéophiles sont connues : sein,
prostate, poumon, thyroïde, rein, myélome
et mélanome. Les images observées
sont des foyers d’hyperfixation
solitaires ou disséminés à l’ensemble
du squelette.
En oncologie la scintigraphie est
donc diagnostic pour mettre en évidence
des foyers métastatiques disséminés
[10,11,12]. Elle est aussi pronostic
[13,14] selon l’importance de
l’atteinte (notamment pour le myélome)
et enfin elle permet d’assurer
le suivi post thérapeutique de par sa
sensibilité de détection précoce des
récidives.
PEDIATRIE
ðLa scintigraphie chez les jeunes patients
doit être conduite dans le but
de minimiser l’irradiation. Les doses
administrées sont adaptées au poids.
La principale différence entre la scintigraphie
chez l’adulte et l’enfant est
la fixation spontanée des cartilages de
conjugaison chez ce dernier.
La scintigraphie n’est que faiblement
utilisée en traumatologie sauf pour les
fractures de fatigue. Elle est employée
lors du syndrome des enfants battus
pour mettre en évidence l’ensemble
des foyers fracturaires aigus et passés.
Les principales indications restent
l’ostéochondrite primitive de hanche
et l’ostéomyélite chronique. La maladie
de Legg-Perthes-Calvé a des signes
radiologiques tardifs après 4 à 6 semaines
d’évolution. La nécrose avasculaire
de l’épiphyse fémorale est
précocément mise en évidence par
la scintigraphie qui montre une zone
d’hypofixation de la tête fémorale
témoignant de sa dévascularisation. La
sensibilité et la spécificité de l’examen
sont excellentes. La revascularisation
progressive de la tête fémorale
peut être suivie par des examens
renouvelés comme l'a montré
Conway [15]. L’IRM donne une étude
plus fine des lésions anatomiques
mais ne permet pas de suivre l’évolution
de la revascularisation. L’ostéomyélite
aiguë touche dans deux tiers
des cas la métaphyse. En cas de radiographies
négatives la scintigraphie
offre une sensibilité diagnostic précoce
du fait de l’hypervascularisation
locale provoquant une intense
hyperfixation.
CONCLUSION
ðLa scintigraphie osseuse est un examen
dynamique qui permet le diagnostic
topographique, la quantification
et le suivi évolutif de lésions
osseuses. Son champ d’application est
vaste de la traumatologie à la cancérologie.
L’apparition de nouveaux radioéléments
et d’appareils d’acquisition
perfectionnés permettra de développer
son aspect thérapeutique
de lésions osseuses secondaires
comme actuellement pour les tumeurs
thyroïdiennes.
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Bone scintigraphy / Biphosphonate / Fracture / Reflex sympathetic dystrophy / Osteonecrosis
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Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2003 - vol.27 - n°11
B. Moyen, J. Chouteau
Bone scintigraphy permit to detect the active osteoblastic sites. This technic is widely used
in orthopaedic surgery either in adult or children. In Traumatology fatigue fractures are early
diagnosed. This is also the case for reflex sympathetic dystrophy and bone necrosis. This technic
is used for Paget desease, and articular inflammatory process. For bone tumors some specific
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In case of septic articular prosthesis the couple use of bone scintigraphy and marked polynuclear
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