Péritonite-DURPI - 2011 - reannecy.org
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Antibiothérapie des Infections<br />
Intra-abdominales<br />
Nosocomiales<br />
Ph Montravers<br />
Département d’Anesthésie<br />
CHU Bichat claude Bernard<br />
Paris
• <strong>Péritonite</strong>s primaires<br />
– <strong>Péritonite</strong> spontanée (maladie néphrotique, cirrhose)<br />
– <strong>Péritonite</strong> granulomateuse (Mycobacterium sp, Histoplasma sp, Strongiloides sp)<br />
– <strong>Péritonite</strong> périodique, péritonite primaire (Pneumococcus sp or Streptococcus sp)<br />
• <strong>Péritonite</strong>s secondaires<br />
– Perforation d’un viscère intra-abdominal<br />
– Infection aiguë d’un viscère intra-abdominal ou pelvien<br />
– Nécrose de la paroi intestinal<br />
– Post-traumatique (plaie pénétrante ou contusion)<br />
– <strong>Péritonite</strong>s postopératoire et nosocomiale<br />
– Dialyse péritonéale continue ambulatoire<br />
• <strong>Péritonite</strong>s tertiaires<br />
– <strong>Péritonite</strong> sans pathogène<br />
– <strong>Péritonite</strong> à levures ou à germes « peu pathogène »<br />
Wittmann Ann Surg 1996
Péritoine normal<br />
Surface environ 2 M2 chez l ’adulte<br />
Echanges bidirectionnels avec la circulation générale<br />
au travers de la séreuse = membrane semiperméable<br />
Echanges avec la circulation lymphatique<br />
= voie d ’épuration<br />
favorisée par les mouvements respiratoires<br />
vers les lymphatiques diaphragmatiques<br />
puis vers le canal thoracique
Cellules mésothéliales péritonéales
Cavité péritonéale<br />
Cavité lymphatique<br />
Cellules mésothéliales<br />
Membrane<br />
basale<br />
Cellules endothéliales lymphatiques<br />
Nakatani T et al, Anat Rec 1997
Lumière intestinale<br />
Paroi intestinale<br />
Lumière péritonéale
Lésion initiale
Site de l’intervention initiale<br />
• Dellinger Arch Surg 1985<br />
Colique 34 %<br />
Sus mésocolique 19 %<br />
Intestin grêle 15 %<br />
Appendice 4 %<br />
Autres 29 %<br />
• Roehrborn Clin Infect Dis 2001<br />
Colique 40 %<br />
Sus mésocolique 21 %<br />
Pancréas 15 %<br />
Intestin grêle 13 %<br />
Appendice 4 %<br />
Autres 6 %
Etiologies peropératoires des PPO<br />
Guivarc’h Roehrborn<br />
Ann Chir 1977 Clin Infect Dis 2001<br />
Lâchage de suture<br />
ou d’anastomose 72 % 66 %<br />
Perforation 9 % 10 %<br />
Abcès 4 % 13 %<br />
Autres 15 % 10 %
Bactéries contaminantes
Cocci à Gram positif<br />
Bacilles à Gram négatif<br />
Anaérobies<br />
Streptocoques<br />
Entérocoques<br />
Staphylocoques<br />
Entérobactéries<br />
E coli,Klebsiella, Enterobacter<br />
BGN non fermentants<br />
Pseudomonas, Acinetobacter<br />
Cocci<br />
Streptocoques, Peptostrepto<br />
Bacilles<br />
Bacteroides, Clostridium,Fusobacterium
Estomac"<br />
"<br />
10 1 -10 3 ufc/ml"<br />
"<br />
Aérobies"<br />
" Cocci"<br />
" Entérobactéries"<br />
Intestin"<br />
"<br />
10 4 -10 7 ufc/ml "<br />
"<br />
Aérobies / Anaérobies"<br />
" Entérobactéries"<br />
" Cocci"<br />
" Bacteroides"
Colon"<br />
10 9 -10 11 ufc/gr "<br />
Anaérobies /Aérobies"<br />
" 1000 / 1"<br />
Bacteroides "<br />
Clostridium"<br />
Strepto & peptostrepto"<br />
" Entérobactéries"<br />
" Cocci"<br />
Rectum"<br />
10 11 ufc/gr "<br />
Anaérobies /Aérobies"<br />
" 1000 / 1"<br />
" Bacteroides "<br />
" Clostridium"<br />
" Streptocoques"<br />
" Entérobactéries"<br />
" Cocci"
%<br />
100<br />
75<br />
50<br />
25<br />
0<br />
Histoire naturelle des péritonites<br />
Septicémie<br />
Choc septique<br />
ABCES<br />
2 4 6 8 10 12 Jours<br />
Onderdonk et al. Infect Immun 1974; 10: 1256
% observé<br />
100<br />
75<br />
50<br />
25<br />
0<br />
Mortalité<br />
Abcès<br />
E. coli E. faecalis B. fragilis E. coli +<br />
E. faecalis<br />
E. coli +<br />
B. fragilis<br />
E. faecalis +<br />
B. fragilis<br />
Onderdonk Infect Immun 1976
%<br />
100<br />
75<br />
50<br />
25<br />
0<br />
Mortalité<br />
Abcès<br />
Contrôle Gentamicine Clindamycine Clindamycine +<br />
Gentamicine<br />
Weinstein JID 1975
Facteurs aggravant de l’infection
IP<br />
Injection IP<br />
Sérum ϕ<br />
Hémoglobine<br />
Sang total<br />
Sang et bile<br />
Bile<br />
Bile et sang<br />
Mortalité (%)<br />
27<br />
80<br />
20<br />
93<br />
87<br />
Délai survie (h)<br />
17<br />
14<br />
17<br />
11<br />
13<br />
Andersson, Acta Chir Scand 1989
Moyens de défense
Cellules mésothéliales péritonéales
Diagram of the proposed<br />
sequence in the<br />
morphogenesis of<br />
Lymphatic stomata<br />
[Nakatani T et al, Anat Rec 1997]<br />
BL Basal lamina<br />
E Lymphatic endothelial cell<br />
G Gap<br />
L Lymphatic cavity<br />
M Peritoneal mesothelial cell<br />
P Peritoneal cavity<br />
S Lymphatic stoma
The powerful absorptive capacity of the peritoneum<br />
Mechanical clearance of irritants from the peritoneal cavity<br />
Diaphragm<br />
Omentum<br />
Mesenteric peritoneum<br />
Pelvic peritoneum
2.10 8 E coli i.p.<br />
10 9<br />
10 8<br />
10 7<br />
10 6<br />
10 5<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 H<br />
Total<br />
Organes SRE<br />
Sang<br />
Dunn et al. Infect immun 1985
10 7 cellules<br />
2.10 8 E coli i.p.<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Leucocytes totaux<br />
PNN<br />
Monocytes<br />
Macrophages<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 H<br />
Dunn et al. Infect immun 1985
• Drainage lymphatique<br />
limite les concentrations bactériennes péritonéales<br />
• Mouvements diaphragmatiques<br />
migration des épanchements vers les régions sous phréniques<br />
• Gravité<br />
localisation dans les zones déclives pelvis et paracolique<br />
• Epiploon<br />
limitation du processus infectieux<br />
colmatage d’une brêche ou d’une région inflammatoire<br />
adhérences et exsudats fibrineux
En résumé<br />
Caractéristiques pathogéniques Conséquences thérapeutiques<br />
Lésion <strong>org</strong>anique<br />
Corps étrangers (sang, bile, nécrose, fils, selles…)<br />
Inoculum "lourd"<br />
Infection polymicrobienne<br />
Infection systémique due aux entérobactéries<br />
Infection focalisée due aux anaérobies<br />
Contenu hétérogène des abcès<br />
pH acide dans les abcès<br />
réduction des défenses naturelles<br />
Réparation chirurgicale<br />
Drainage chirurgical<br />
Effet inoculum<br />
Traitement à large spectre<br />
Traitement actif sur les entérobactéries<br />
Traitement actif sur les anaérobies<br />
Moindre efficacité des aminosides<br />
Moindre efficacité des aminosides<br />
Pas de guérison spontanée
Prise en charge<br />
d'une péritonite nosocomiale
Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164<br />
/ 2009
Intervention initiale urgence/règlée<br />
propre/septique<br />
Fièvre<br />
Hyperleucocytose<br />
Clinique<br />
Défaillance viscérale<br />
Infection post-opératoire ?
Incidence des PPO<br />
Nbre de Reprises PPO<br />
laparotomies (%) (%)<br />
Hollender 1982 5812 4 1,8<br />
Hinsdale 1983 5532 2 1,6<br />
Harbrecht 1984 1633 7 3,5<br />
Bunt 1985 2657 7 3,5<br />
Makela 1988 1622 - 1,8<br />
Date de survenue : 5-8 ème jours postopératoires<br />
après 2 ème semaine<br />
Hopkins Am Surg 1993
Démarche diagnostique en cas de fièvre<br />
• Site opératoire à suspecter en premier<br />
Legall et al (Br J Surg 1982)<br />
100 patients avec fièvre post-opératoire<br />
Foyer abdominal intra-péritonéal<br />
rétropéritonéal 66 % des cas<br />
viscéral<br />
Foyer pulmonaire, urinaire, Kt, sinus...
292 patients > 65 years undergoing emergency colorectal procedures (2000/6)<br />
25 %<br />
15 %<br />
6 % 4 %<br />
McGillicuddy EA et al. Arch Surg 2009; 144:1157-62
Signes cliniques<br />
Fièvre persistante<br />
Hyperleucocytose<br />
Troubles du transit<br />
Bactériémie<br />
Ecoulement anormal<br />
Chirurgie Abdominale<br />
Défaillance viscérale<br />
Troubles de conscience<br />
Détresse respiratoire<br />
Détresse circulatoire<br />
Insuffisance rénale<br />
Anomalies hématologiques<br />
Explorations complémentaires
Signes cliniques au cours des PPO<br />
Signes cliniques (%) Guivarch<br />
Fièvre<br />
Douleurs abdominales<br />
Aspiration gastrique productive<br />
Iléus<br />
Diarrhées<br />
Ballonnement<br />
Issue de pus ou de lq digestif<br />
Masse palpable<br />
Ann Chir 1977<br />
86<br />
79<br />
32<br />
45<br />
26<br />
-<br />
48<br />
-<br />
Hinsdale<br />
Ann Surg 1984<br />
86<br />
90<br />
-<br />
85<br />
-<br />
15<br />
10<br />
2<br />
Levy<br />
Ann Chir<br />
1985<br />
83<br />
44<br />
33<br />
13<br />
41<br />
42<br />
33<br />
10
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
Corticoïdes<br />
• Perforation digestive sous corticoïdes<br />
• Etude rétrospective sur 79 patients<br />
Périopératoire 9<br />
P
Fréquence des défaillances viscérales<br />
au cours des péritonites postopératoires<br />
Défaillances (%) Guivarch<br />
Choc<br />
D. circulatoire<br />
D. respiratoire aiguë<br />
D. rénale aiguë<br />
D. hépatique<br />
Troubles psychiques<br />
Ann Chir 1977<br />
46<br />
30<br />
57<br />
19<br />
-<br />
47<br />
Levy<br />
Ann Chir 1985<br />
-<br />
16<br />
22<br />
20<br />
10<br />
9,5<br />
Montravers<br />
CID1996<br />
20<br />
59<br />
44<br />
32<br />
-<br />
-
Kermarrec N. Obesity Surg 2008;18:171-178
Kermarrec N. Obesity Surg 2008;18:171-178
Place des examens biologiques<br />
Peu de valeur des examens de routine<br />
Appendicite aiguë<br />
2% d'abcès post-opératoires (Gorenstein Arch Dis Child 1994)<br />
Fièvre >38°C dans 90% des cas + hyperleucocytose<br />
Infection intra-abdominale opérée<br />
Fièvre > 37°6 = récidive de l'infection dans 79 % des cas<br />
Infection chez 43% des patients quand leucocytose > 10 000<br />
(Lennard Ann Surg 1982)<br />
Fièvre à 38±0,5 °C : récidive dans 62% des cas (100 % si 39 ± 0,5°C)<br />
Infection dans 64 % des cas quand leucocytose > 13 000<br />
94 % > 15 500<br />
(Stone Arch Surg 1985)
Rau B Arch Surg 2007;142:134-142
Kermarrec N. Obesity Surg 2008;18:171-178
Un examen morphologique normal<br />
n’élimine pas le diagnostic
La culture des drainages ouverts est inutile<br />
Contamination<br />
cutanée<br />
environnement
Critères de réintervention<br />
Formels Surveillance renforcée<br />
Défaillance viscérale<br />
Pus ou liquide dans les drains<br />
Signes locaux cliniques et radio<br />
Fort doute diagnostic<br />
Hyperleucocytose croissante<br />
Fièvre isolée inexpliquée<br />
Troubles du transit isolés<br />
Signes biologiques de défaillance<br />
Dazza, F. E. 1985. Réanimation et Médecine d'Urgence
Mortalité (%)<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
Pronostic des péritonites<br />
CHIRURGIE<br />
1965 1975 1985 1995<br />
ANTIBIOTIQUES<br />
Réanimation<br />
DH Wittmann. Intraabdominal infection. Marcel Dekker Inc Ed. Frankfurt 1991. pp 8-9
Objectifs Thérapeutiques<br />
1 - Spectre Adapté<br />
2 - Posologie Adaptée<br />
Approche double médicale et chirurgicale
Buts de la chirurgie<br />
Identifier la source de contamination<br />
Supprimer la source de contamination<br />
Identifier les germes en cause<br />
Réduire la contamination bactérienne<br />
Prévenir la récidive ou la persistance de l'infection
APACHE II<br />
Score<br />
<strong>Péritonite</strong>s postopératoires<br />
- importance d’un diagnostic précoce -<br />
Relaparotomie<br />
< 48 heures<br />
Relaparotomie<br />
> 48 heures<br />
P - Value<br />
0 – 10 0 % 25 % 0.09<br />
11 – 15 0 % 33 % 0.02<br />
16 – 20 0 % 78 % 0.002<br />
21 – 25 57 % 100 % 0.02<br />
> 26 79 % 94 % 0.2<br />
Total 28 % 77 % 0.0001<br />
Mortalité après ré intervention pour sepsis abdominal persistant<br />
Koperna World J Surg 2000
<strong>Péritonite</strong>s postopératoires<br />
- importance de la qualité du geste -<br />
Source<br />
infectieuse<br />
étude de 96 PPO<br />
n mortalité<br />
Contrôlée 88 24 %<br />
Non contrôlée 8 100 %<br />
P - Value < 0.0001<br />
Mulier World J Surg 2003
Stratégie de reprise chirurgicale<br />
Lamme, Br J Surg 2002
Stratégie de reprise chirurgicale<br />
Van Ruler, JAMA 2007
Microbiologie<br />
Montravers P et al. Clin Infect Dis. 1996;23:486-494<br />
Dupont H et al. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2028-2033.<br />
Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576.<br />
Roehrborn A et al. Clin Infect Dis. 2002;33:1513-1519
Distinction entre infections communautaires et<br />
postopératoires<br />
Dupont, AAC 2000 - Roehborhn, CID 2001 - Montravers JAC 2009 –<br />
Dupont, SFAR 2001 - Crit Care 2010 – Montravers, CID 1996
PPO : profil de résistance<br />
Isolement d’une souche-R dans 70 % des PPO<br />
100 souches résistantes sur 250 isolées<br />
47 souches multirésistantes :<br />
Staphylocoque méticilline-R 20<br />
Pseudomonas sp 9<br />
Klebsiella sp 8<br />
E. coli 4<br />
Serratia sp 3<br />
Autres 3<br />
Montravers et al. CID 1996
Emergence de germes difficiles à traiter<br />
Proportions réduites de E.coli<br />
Proportions accrues d’enterocoques<br />
33% des pts avec des germes totallement résistants aux AB choisis<br />
Roehborn Clin Infect Dis 2001;33:1513-9<br />
Seuil de 5 jours à l’hopital a une bonne spécificité et sensibilité pour la<br />
prédiction de BMR<br />
Seguin P et al. Clin Microb Infect 2006;12:980-985<br />
Utilisation d’antibiotiques à large spectre entre l’intervention initiale et la<br />
reprise facteur de risque d’émergence de BMR (RR= 5.1;p= 0.0031)<br />
Augustin P et al. Crit Care 2010 : ePub
Etude épidemiologique<br />
2005 - 6 mois<br />
25 centres<br />
234 péritonites communautaires<br />
97 péritonites postopératoires<br />
Montravers et al. JAC 2009:63;785
Amox/clav Pip/tazo Imipenem<br />
Cefotax Ceftaz<br />
Gentamicine Amikacine Ciprofloxacine
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
E faecalis (n=31), E faecium (n=8)<br />
AMX VAN<br />
E faecalis<br />
E faecium<br />
Montravers et al. JAC 2009:63;785
Retentissement des AB sur la flore<br />
• Infections intra-abdominales<br />
– Ertapénème (n= 351)<br />
– Pipéracilline-tazobactam (n=156)<br />
– Ceftriaxone - Métronidazole (n=193)<br />
• Ecouvillonnage rectal<br />
avant la mise en route du traitement<br />
arrêt du traitement<br />
2 semaines après la fin du traitement<br />
DiNubile MJ, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443–449
Pourcentage de souches (%)<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Retentissement des AB sur la flore<br />
Inclusion Fin de traitement 2 semaines après la fin du traitement<br />
% R % BLSE<br />
Ertapénème<br />
(N=348)<br />
% R % BLSE<br />
Pipéracilline/Tazo<br />
(N=156)<br />
% R % BLSE<br />
Ceftriaxone/<br />
Métronidazole<br />
(N=193)<br />
DiNubile MJ, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:443–449
Quel régime thérapeutique<br />
choisir ?
Choix d’une antibiothérapie empirique<br />
- Adaptée à l’écologie locale<br />
- Différente de l’antibiothérapie précédente<br />
- Prenant en compte tous les germes<br />
- Intégrée dans une réflexion pluridisciplinaire
Fluoroquinolones<br />
C 3&4°G<br />
Entérobactéries<br />
et BGNNF<br />
C2°G<br />
Anaérobies<br />
Pénicillines<br />
Aminosides<br />
Pénicillines<br />
+ inhibiteurs ßases<br />
Pénèmes<br />
(Fluoroquinolones)<br />
Tigécycline<br />
Imidazolés<br />
Clindamycine<br />
Vancomycine<br />
Cocci à Gram +
C 3&4°G<br />
Entérobactéries<br />
et BGNNF<br />
Anaérobies<br />
Aminosides<br />
Pénicillines<br />
+ inhibiteurs ßases<br />
Pénèmes<br />
Imidazolés<br />
Tigécycline<br />
Vancomycine<br />
Cocci à Gram +
Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164<br />
/ 2009
Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164
Imipenem + amikacine<br />
+ vancomycine<br />
Imipenem + vancomycine<br />
Piperacilline tazobactam<br />
+amikacine+vancomycine<br />
Pip/taz +amikacine<br />
Pip/taz+vancomycine<br />
Efficacité potentielle des régimes antibiotiques<br />
50% 60% 70% 80% 90% 100%<br />
99 %<br />
95 %<br />
94 %<br />
75 %<br />
70 %<br />
Augustin et al, Crit Care 2010:15;R20
Infectious Disease Society of America Guidelines for HCAIAI<br />
Imipenem<br />
Meropenem<br />
Doripenem<br />
Piperacillin/tazobactam<br />
Cefepime or Ceftazidime + Metronidazole<br />
± aminoglycosides<br />
± colistin<br />
Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164
Faut-il cibler tous les germes ?
Traitement antibiotique approprié<br />
92 patients atteints d'une péritonite secondaire<br />
65 patients (71%) ont eu un traitement antibiotique inapproprié<br />
soit initialement<br />
soit en cours d'évolution<br />
94% des pts décédés recevaient un traitement AB inapproprié<br />
Koperna. Arch Surg 1996;131:180
Traitement empirique des infections post-opératoires<br />
Traitement inadapté = 54 % des cas<br />
1 souche non traitée chez 26 patients<br />
≥ 2 souches non traitées 12 patients<br />
Aucune souche traitée 16 patients<br />
Montravers, Clin Infect DIs 1996:23:486
Traitement probabiliste des infections postopératoires<br />
Durée de séjour<br />
Nbre de réinterventions (% pts)<br />
Nbre de décès (% pts)<br />
Traitement<br />
adapté<br />
(n=46)<br />
20±3<br />
45 (39%)<br />
12 (26)<br />
Traitement<br />
inadapté<br />
(n=54)<br />
34±4 *<br />
103 (57%) *<br />
27 (50)*<br />
Montravers, Clin Infect DIs 1996:23:486
Traitement antibiotique approprié<br />
175 patients atteints d'un sepsis intra-abdominal<br />
939 souches isolées des prélèvements per-opératoires<br />
131 patients ont eu une évolution simple<br />
57 (44%) avaient des germes résistant au traitement AB<br />
44 patients ont eu une complication infectieuse post-opératoire<br />
36 (82%) avaient des germes résistant au traitement AB<br />
Germes résistants :Pseudomonas<br />
Enterobacter<br />
Enterococcus<br />
Bacteroïdes<br />
Hopkins. Am Surg 1993;59:791
Faut-il prendre<br />
la gravité du tableau clinique<br />
en compte?
Cumulative Failures<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
% d’échec selon la gravité et le type de traitement<br />
Tobramycin/Clindamycin<br />
Imipenem/Cilastatin<br />
Apache II score p=0.0028<br />
Treatment p=0.0175<br />
0 5 10 15 20 25 30 35<br />
APACHE II Score<br />
Solomkin JS. Ann Surg 1990 ; 212:581-91
Entérocoques : effet sur la mortalité<br />
120 péritonites secondaires<br />
Mortalité 25%<br />
4 facteurs indépendants de mortalité:<br />
Age élevé (p=0.002)<br />
Apache II score élevé (p=0.005)<br />
Présence d’entérocoque (p=0.02)<br />
Délai entre diagnostic et chirurgie long (p=0.04)<br />
Sotto, J Antimicrob Chemother 2002
Traitement des entérocoques<br />
Recommandé en cas d’isolement d’entérocoques<br />
Traitement probabiliste en cas<br />
• Infection postopératoire et liées aux soins<br />
• Traitement antibiotique préalable par céphalosporines, et<br />
autres agents sélectionnant les entérocoques<br />
• Immunodéprimés<br />
• Patients valvulaires ou porteurs de matériel intravasculaire<br />
Traitement probabiliste cible E faecalis :<br />
ampicilline, piperacilline/tazobactam , vancomycine<br />
Pas de traitement probabiliste sur E faecium Vanco R sauf ht<br />
risque (greffé hépatique, infection postop hépatobiliaire, portage connu)<br />
Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164
Traitement des Staph dorés méti R<br />
Le traitement probabiliste anti SARM est recommandé en cas<br />
• d‘infections liée au soins chez des patients colonisés à<br />
SARM<br />
• de risque d’infection à SAMR du fait de l’échec du<br />
traitement antibiotique préalable et d’une exposition<br />
antibiotique<br />
La vancomycine est le traitement de choix en cas d’infection<br />
suspectée ou prouvée à SARM<br />
Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164
Levures: effet sur la mortalité<br />
• 164 péritonites post-opératoires<br />
Cas Contrôles P<br />
(n=58) (n=106)<br />
Durée séjour réanimation (j) 26±25 18±18 .007<br />
Durée de ventilation (j) 18±17 13±16 .001<br />
Reprise chirurgicale (n, %) 26 (45) 31 (29) .04<br />
Mortalité en réanimation (n, %) 28 (48) 30 (28) .01<br />
Mortalité attribuable (n, %) 23 (82) 18 (60) .04<br />
Groupe Levures (Cas) indépendamment associé à la<br />
mortalité: hazard-ratio 3.0, IC95% [1.3-6.7]<br />
Montravers, Dupont ,Crit Care Med 2006
Levures: effet sur la mortalité<br />
• 68 péritonites post-opératoires<br />
Riche, Crit Care 2009
Traitement<br />
Algorithme de prise en charge<br />
en fonction de l’examen direct<br />
Examen direct<br />
Positif Négatif<br />
Cultures<br />
Positives Négatives<br />
Pas de<br />
traitement<br />
Dupont H et al. Arch Surg. 2002;137:1341-7
Traitement des candidas<br />
Le traitement est recommandé en cas de culture de candida<br />
dans<br />
• les infections communautaires sévères<br />
• les infections nosocomiales et postopératoires<br />
Le fluconazole est le traitement de choix en cas de C albicans<br />
Une échinocandine est choisie en cas de Candida fluco-R<br />
Une échinocandine est préférée aux azolés dans les formes<br />
graves<br />
L’amphotéricine B n’est pas le traitement de 1° intention du<br />
fait de sa toxicité<br />
Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164
Caractéristiques des espèces<br />
108 isolats de levures<br />
2 espèces n = 15 pts (16%)<br />
C. albicans + C. glabrata n = 7<br />
C non-albicans<br />
45 % lors d’infection nosocomiales<br />
30 % lors d’infections communautaires<br />
47% lors d’infections mixtes<br />
37% lors d’infections pures à candida<br />
Ph Montravers et al. Clin Microbiol Infect 2010; Epub
60/108 (55%) souches avec antifongigramme<br />
28 % des souches testées : fluconazole-R<br />
ou sensible dose-dépendant S-DD<br />
Ph Montravers et al. Clin Microbiol Infect 2010; Epub
Quelle place pour<br />
les « nouvelles » molécules ?
• Etude prospective randomisée multicentrique stratifiée sur score Apache II - non<br />
infériorité incluant 633 pts comparant:<br />
– Ertapénème 1g/j IVL<br />
– Pipéracilline-tazobactam 3,375g x 4/J IVL<br />
Succès (%)<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
EPM<br />
PIPTAZ Mais :<br />
- 237 pts randomisés non analysés<br />
- 47 % appendicites compliquées<br />
- Score Apache moyen non connu<br />
- Mortalité 6 %<br />
mITT ME<br />
Solomkin, Ann Surg 2003;237:235-45
• Etude prospective randomisée multicentrique de non inferiorité stratifié<br />
sur le score APACHE II- 1658 patients :<br />
– Imipénem 500 mg x 4/j<br />
– Tigécycline 100 mg iv/1 puis 50 mg x 2/j<br />
Succes (%)<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
ITTm ME<br />
TG<br />
IMP<br />
Mais :<br />
- 276 pts randomisés non analysés<br />
- 50 % appendicites compliquées<br />
- 12 % cholécystites compliquées<br />
- Score Apache moyen = 6<br />
- Mortalité 3,8 %<br />
Babinchak T et al. Clin Infect Dis 2005;41:S354
Utilisation de la tigécycline<br />
• Infections nosocomiales sévères: 207 patients avec Apache II à<br />
21 dont 41% d’infections intra-abdominales<br />
• 63% de traitement documenté, 37% de traitement probabiliste<br />
et seulement 22% d’association d’ATB<br />
Succès clinique<br />
Bassetti, BMC Infect Dis 2010
Utilisation de la tigécycline<br />
• 70 patients en sepsis sévère ou en choc septique dont 50%<br />
d’infections intra-abdominales<br />
• Apache II à 27, IGS II à 56, SOFA à 12 et mortalité de 30%<br />
Monothérapie<br />
(3%)<br />
1 ère ligne<br />
(14%)<br />
Association<br />
(11%)<br />
Modalités de<br />
prescription<br />
Monothérapie<br />
(22%)<br />
2 ème ligne<br />
(86%)<br />
Association<br />
(64%)<br />
Swoboda, J Antimicroob Chemother 2008
• Etude prospective randomisée multicentrique stratifiée sur score Apache II score - étude de non<br />
inferiorité incluant 681 patients :<br />
– Moxifloxacine 400 mg/j IV puis orale<br />
– Piperacilline/tazobactam 3,4 g x 4/j puis amoxi-clav<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
mITT ME<br />
MXF<br />
PIP-TAZ<br />
mais :<br />
- 302 pts randomisés non analysés<br />
- Apache II moyen :6<br />
- Mortalité 3 %<br />
- 62 % appendicite compliquée<br />
Malangoni, Ann Surg 2006;244:204-11
• Etude prospective randomisée multicentrique stratifiée sur score Apache II - non<br />
infériorité :<br />
– Doripénème 500 mg X 3/j IVL n = 163<br />
– Méropénème 1000 mg x 3/J IVL n = 156<br />
Succès (%)<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
Doripénème<br />
Dori Mero<br />
77,9% 78,9%<br />
85,3% 85,1%<br />
mITT ME<br />
Lucasti C. Clin Ther 2008
Quelles posologies?
Meropénem 1 g / 8 h<br />
Pharmacocinétique<br />
Infections Volontaires<br />
Intra-abdominales sains<br />
Cmax (mcg/ml) 47.6 ± 17.6 61.6 ± 6.8<br />
AUC (mcg.h/ml) 57.5 ± 20.1 77.5 ± 11.5<br />
T 1/2 (h) 1.04 0.98<br />
Cl (ml/mn) 315 ± 72 188 ± 31<br />
V ss (l) 26.7 ± 6.8 12.5 ± 1.5<br />
Bedikian A. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38:151-4.
µg/ml<br />
15 -<br />
10 -<br />
5 -<br />
Gentamicine 2 mg/kg IV chez le lapin<br />
0 1 2 3 4 5<br />
Serum<br />
Péritoine<br />
Heures<br />
McGregor AAC 1977<br />
Gradient sang / péritoine : ß lactamines<br />
Aminoglycosides<br />
Imidazolés<br />
Fluoroquinolones
Concentration (mg/L)<br />
125<br />
100<br />
75<br />
50<br />
25<br />
Pharmacocinétique<br />
0 12 24 36 48 60<br />
Time (h)<br />
Ceftazidime<br />
1.5g X 3/24 H<br />
Serum<br />
Peritoneal exsudate<br />
Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128
Pharmacocinétique<br />
Cefotaxime 4 g IV /24 H en continu<br />
Seguin P et al. J Antimicrob Chemother; 2009;63:564-7
Cl creat :0 ml/mn<br />
Cl creat :60 ml/mn<br />
Meropenem 1 g en 30 minutes<br />
Analyse pK à la seconde dose<br />
6 malades de réanimation<br />
Cmax sg 86,1 ± 20,7 mg/L<br />
Cmax p 36,8 ± 20,4 mg/L<br />
Vd ss 23,8 ± 4,94 L<br />
T1/2 ß 221 ± 117 min<br />
Conc p/sg à l’eq 0,74 ± 0,15<br />
Vol p à l’eq 0,40 ± 0,21 L<br />
Karjagin J et al. Clin Pharmacol Ther 2008;83:452-9
Karjagin J et al. Clin Pharmacol Ther 2008;83:452-9
Durée de traitement<br />
Pas clairement établi<br />
7-10 jours pour la plupart des auteurs<br />
Bohnen JMA. Arch Surg 1992;127:83-89<br />
Wittmann D. Am J Surg 1996;172:26S-32S<br />
Durée basée sur les constations peropératoires<br />
Schein M.Br J Surg 1994;81:989-991<br />
Andaker L. Acta Chir Scand 1987;153:185-192<br />
Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367<br />
Durée basée sur les symptomes et signes postop<br />
Risque d'échec faible en cas d'apyrexie et normalisation des GB<br />
et reprise du transit<br />
Lennard ES. Ann Surg 1982;195:19-24<br />
Smith JA. J Hosp Infect 1985;6:60-64
Quels critères<br />
pour évaluer l’efficacité<br />
du traitement ?
Scores de gravité<br />
Paugam C. ICM 2002;28:594
Rau BM. Arch Surg 2007;142:134
Nobre V. AJRCCM 2008;177:498<br />
Lancet Online January 23, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1
Mortalité<br />
Dupont, SFAR 2001 - Montravers, JAC 2009 - Montravers, CID 1996<br />
Riche, Crit Care 2010 – Augustin, Crit Care 2010 - Montravers, Ann Surg 2004
Prise en charge précoce<br />
Conclusion<br />
Collaboration pluridisciplinaire<br />
Adaptation des traitements médicaux et chirurgicaux<br />
Pronostic réservé
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