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Sommaire
Le journal de l’Orthopédie
Parution trimestrielle
5, rue de la Claire - 69009 LYON
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Directeur de la publication :
Marc MONTENVERT.
Rédacteur en chef :
Jean-Pierre LISSAC.
Co-Rédacteurs :
Doménico MENAGER, François RIGAL.
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Comité scientifique :
Chirurgie et médecine : Carole BERARD (Lyon,
France), Patrick BRUNEL (Angers, France),
Françoise CAILLET (Lyon, France), Jean DU-
BOUSSET (Paris, France), Solange EHRLER
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France), Joël Le CHEVALLIER (Rouen, France),
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(Ecully, France), François RIGAL (Lyon, France).
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(Lyon, France), Dominique PAILLER (Paris, France),
Jean-Bernard PIERA (Vigneux, France).
Ortho-prothésie : Laurent AUDRY (Perpignan,
France), Marcel BERTHET (Nice, France), Patrick
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France), Bertrand FLEURY (Lyon, France), Cyril
LECANTE (Lyon, France).
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France), Jacques CHAUVEAU (Saint-Grégoire,
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Affaires sociales (Paris, France), Laure PRESTAT,
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Petites annonces : Audrey VANNEREUx.
Traduction : Fabienne AMOUSSOU-ADéBLé,
Jean-Pierre LISSAC.
Infographie : NHA (Six-Fours-les-Plages, France).
Imprimerie : Imprimerie Ranchon
(Saint Priest, France)
ISSN : 1621-7853
n° Cn paritaire : 1101 T 78480
Sommaire
N° 41
3 e TRIMESTRE 2011
Edito ......................................................................................................1812
Orthèse – Orthétisation ........................................................................1813
Le CMCR : Corset Monocoque renfort Carbone respectant la Respiration
J-C. BERNARD, J. DECEUNINCK, G. NOTIN, L. JOURNOUD, F.BARRAL, C.LECANTE ...........................................1813
Camptocormie et orthèses du tronc
C. MARTY-POUMARAT, A.TOUGERON, M.-C. DURAND, TH. MAISONOBE, L. MüLLER ....................................1818
Expérience stéphanoise de prise en charge du rachis vieillissant, en hôpital de jour
I. COURTOIS, V. HENRIROUx, F. DELAMARRE .....................................................................................................1821
Prothèse – Prothétisation .....................................................................1823
L’amputation transfémorale. Principes chirurgicaux
A. CAMILLERI ........................................................................................................................................................1823
Apport de la biomécanique de la marche dans l’appareillage des patients amputés
C. LANSADE ..........................................................................................................................................................1828
Critères d’utilisation du manchon silicone à collerette chez l’amputé transfémoral.
Etude rétrospective sur 3O patients
M. BERTHEL, A. DAVANTURE, S. EHRLER, F. MASSE, B. MILLIARD ......................................................................1830
Utilisation tardive d’un manchon en silicone ; intérêts, indications
JM. BONNET, C. PINELLI .......................................................................................................................................1833
Publication ISPO international .............................................................1835
Effet des orthèses dynamiques en tissu élastomère sur les enfants IMC
M. MATTHEWS, M. WATSON, B. RICHARDSON ..................................................................................................1835
En bref... Nouvelles du monde .............................................................1841
Agenda ..................................................................................................1848
Petites annonces ..................................................................................1849
Instructions aux auteurs .......................................................................1850
1811

Edito
Ça y’est, chacun a fait sa rentrée !
Dans le traditionnel cartable des écoliers, les nouveaux emplois du temps ont pris leur place et à l’intérieur, se
reflètent les engagements, les projets et même les rêves de toutes natures.
Finalement, rien n’a vraiment changé. Seules les années nous séparent de cette image, que nous perpétuons
dans nos vies professionnelles respectives, car c’est bien l’heure pour tous de dresser de nouveaux plannings, de
prendre de nouvelles résolutions et d’engager des processus de changement !
Les gouvernements sont à pied d’œuvre, sur fond de crise mondiale. Le nôtre ne failli pas, et à l’heure où j’écris
ces lignes, nous attendons le train de réformes avec lesquelles nous devront composer pendant les prochains mois.
Ainsi, le projet de loi de finances rectificative, également appelé collectif budgétaire, devrait permettre les ajustements
financiers aux mesures de la loi de finances en cours. Le 2e projet de loi de finances rectificative 2011 proposera de nouvelles
modalités d’intervention du Fonds européen de stabilité financière (FESF), et visera à réduire le déficit budgétaire. Pour l’instant, et avant
sa promulgation au Journal officiel, le projet de loi suit un calendrier et des procédures.
Concrètement, le projet de loi de finances rectificative pour 2011 vise à étendre la garantie de l’État aux nouvelles modalités d’intervention
du Fonds européen de stabilité financière, telles que décidées le 21 juillet 2011 par les chefs d’États et de gouvernement des États membres
de l’Union européenne dont la monnaie est l’euro. Cette mesure nécessite une traduction législative rapide qui justifie le dépôt d’un projet
de loi de finances rectificative dédié.
Notre secteur, et plus largement celui de la santé, devra également composer avec les conséquences à notre niveau, d’une situation mondiale
qui nous dépasse et, il faut bien le dire, nous effraie…
Dans notre rentrée à nous, il y a également nombre de perspectives qui s’inscrivent. D’abord, et dans le cadre de la direction de la publication
du Journal, c’est avec une grande satisfaction que nous notons un renforcement de la relation avec notre lectorat, un élargissement
des demandes d’abonnements, mais aussi de la part des auteurs se traduisant par des propositions spontanées de publications.
Parallèlement, nous avons été sollicités afin que les solutions orthétiques du petit Appareillage soient présentées régulièrement. Même si nous
avions publié quelques présentations par le passé, il nous semble que l’environnement tout entier pourrait bénéficier de ces présentations
et nous aimerions créer une rubrique dédiée à ce sujet. N’hésitez donc plus à nous adresser vos travaux.
Et puis, n’oubliez pas de remplir vos agendas. La prochaine rencontre de l’Orthopédie Française et Francophone approche puisque ISPO-
France tiendra son Congrès les 3 et 4 novembre prochains au Palais du Pharo à Marseille.
Notez également que ISPO-France tiendra congrès dans sa ville natale les 20 et 21 octobre 2012 au Palais des Congrès de LYON.
Enfin, entre autre perspective importante, le prochain congrès Mondial de ISPO se tiendra à Hyderabad en INDE du 4 au 7 février 2013.
Il faut savoir que désormais le congrès Mondial de ISPO aura lieu tous les deux ans au lieu de trois.
A cette heure, une équipe au sein de ISPO-France travaille d’arrache-pied pour préparer la candidature de la France pour recevoir ce rendez-vous
mondial de l’Orthopédie en 2015. La sélection est rude et digne des plus grands évènements. Sachez enfin que la France a passé
avec succès le premier tour et se retrouve maintenant en compétition avec l’Afrique du sud et l’Argentine.
Je crois que nous aurons véritablement besoin du soutien de chacun pour que FRANCE 2015 s’inscrive dans l’histoire de ISPO ! Je compte
sur vous !
Je vous souhaite une bonne lecture de votre numéro 41.
Jean – Pierre LISSAC
Rédacteur en chef
1812
LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE – Volume 12 – N° 41

Orthèse – Orthétisation
Le CMCR : Corset Monocoque renfort Carbone
respectant la Respiration
J-C. BERNARD 1 , J. DECEUNINCK 1 , G. NOTIN 2 , L. JOURNOUD 2 , F.BARRAL 2 , C.LECANTE 2
Introduction
Le but de ce travail est de présenter le corset CMCR utilisé aux
Massues dans le service enfants-adolescents depuis une dizaine
d’années pour le traitement des scolioses. L’idée de départ de la
réalisation de cette orthèse était de conserver les appuis électifs du
corset lyonnais, tout en ayant davantage de mobilité et de possibilités
pour orienter les forces d’appui, surtout en dorsal. Il nous a
fallu imaginer un corset léger, sans structure métallique et sans boite
à vis, dont l’efficacité soit renforcée par l’utilisation du carbone.
Afin de préserver au mieux l’ampliation thoracique et la capacité
respiratoire, les appuis ne doivent pas être fixes mais conserver
une mobilité grâce à l’usage innovant du carbone sur les appuis
gibbeux.
Ce corset est parfaitement adapté à la prise en charge des scolioses
évolutives de moyenne importance.
Principales étapes de la
conception du Corset
• Prise d’empreinte optique du tronc par système ORTEN®
• Modelage informatique de l’image virtuelle du tronc par l’orthoprothésiste
et le thérapeute.
• Réalisation du positif mousse de Polyuréthane par fraiseuse
numérique à partir de l’image virtuelle du tronc retravaillée.
• Thermo-formage sous vide du polyéthylène sur le positif mousse.
• Réalisation, par l’ortho-prothésiste, de l’essayage de la coque
plastique sur le patient avec traçage des mains d’appuis en
regard des déformations gibbeuses en fonction de la prescription
médicale, en collaboration avec le médecin prescripteur et le
kinésithérapeute habituel.
1. Médecin MPR. Chef de service enfants-adolescents. Croix-Rouge française. Centre Médico-Chirurgical de Réadaptation des Massues - 92, rue Edmond
Locard - 69322 Lyon Cedex 05 - France.
2. Ortho- Prothésiste. Etablissements Lecante - 125 rue bataille, 69008 Lyon.
LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE – Volume 12 – N° 41 – pp 1813-1817
1813
• Réalisation de renforts en Kydex pour rigidifier l’orthèse et
maintenir les lames carbone.
• Mise en place des lames carbone dont le rôle est de précontraindre
les appuis électifs en regard des gibbosités tout en
autorisant des mouvements.
• Montage du corset, livraison, puis adaptation par l’ortho-prothésiste
et le kinésithérapeute scoliologue.
• Contrôle radiographique en corset.
Description technique d’un CMCR
pour une scoliose thoracique
droite, lombaire gauche
Les matériaux utilisés pour la fabrication du Corset Monocoque
Carbone respectant la Respiration sont : le Polyéthylène, la mousse
EVAfoam, une ou deux Lames carbone préimprégnées, des coussins
sous axillaire, sous patte en cuir, VelcrosÒ, renforts KYDEx,
insert de 4, visserie.
L’orthèse comprend
Figure 1 : Valve axillo-pelvienne.

Orthèse – Orthétisation
I – Une valve axillo-pelvienne (Figure 1)
Fabriquée en polyéthylène(PE), c’est la coque principale du corset
sur laquelle tous les éléments viennent se fixer. Elle est découpée
de façon à permettre des appuis sélectifs et une mise en place
facilitée par une ouverture antérieure. Elle se définit par :
1. Une portion pelvienne (Figure 2)
Assimilable à une ceinture pelvienne, elle est conformée pour
prendre appui sur les crêtes iliaques. Elle remonte en avant de
manière asymétrique sur les auvents chondro-costaux pour contenir
la contre-gibbosité.
Figure 2 : Portion pelvienne.
2. Une main d’appui lombaire (Figure 3)
La main d’appui lombaire est libre. Elle est solidarisée au corset
par l’intermédiaire d’une lame carbone, cette lame est fixée au
renfort latéral gauche.
Cette main a trois actions : une action latérale de translation, une
action paravertébrale postérieure pour permettre la dérotation
des vertèbres et aussi un contrôle de la mise en lordose du rachis
lombaire. Cette main est en polyéthylène doublé de mousse EVAfoam
de 5mm. Les mouvements de la lame carbone permettent
de faciliter la station assise.
Figure 3 : Main d’appui lombaire.
1814
3. Une main d’appui thoracique (Figure 4)
La main d’appui thoracique est libre. Elle est solidarisée au corset
par l’intermédiaire d’une lame carbone, cette lame est fixée au
renfort latéral droit.
C’est la flexibilité de cette lame carbone qui permet la respiration.
Cette main en polyéthylène doublé de mousse EVAfoam de 5mm
est placée très postéro-latéralement pour permettre la mise en
cyphose thoracique.
Figure 4 : Main d’appui thoracique.
4. Une portion axillaire (Figure 5)
Solidaire de la portion pelvienne, elle s’ouvre de façon symétrique
vers l’avant en deux segments, ceux-ci se terminant au niveau
manubrial.
Le segment axillaire gauche réalise un contre-appui à la main
thoraco-lombaire droite. Le segment droit fait office de béquillon
d’équilibration.
Figure 5 : Portion axillaire.
5. Les renforts (Figure 6)
Au nombre de trois, ils sont fixés sur la valve axillo-pelvienne.
LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE - Volume 12 – N° 41

On remarque :
II – Un renfort postérieur (Figure 7)
Il est fixé le long de la ligne médiane du corset sur sa face postérieure.
Il permet de rigidifier la structure du corset dans le plan
sagittal.
Figure 7 : Renforts postérieur.
III – Un renfort latéral gauche (Figure 8)
Il se prolonge de la portion sous axillaire gauche à l’auvent chondro-costal
gauche afin d’appuyer sur la contre gibbosité antérieure
gauche (auvent saillant gauche). Il rigidifie l’orthèse de ce côté-ci.
La lame carbone (de la main lombaire gauche) est fixée sur ce
renfort.
Figure 8 : Renfort latéral gauche.
Le CMCR : Corset Monocoque renfort Carbone respectant la Respiration – J.-C. bERNARD, J. DECEUNINCk, g. NOTIN, L. JOURNOUD, f. bARRAL, C. LECANTE
1815
Figure 6 : Les renforts.
IV – Un renfort latéral droit (Figure 9)
Il se prolonge de la portion sous axillaire droite à la crête iliaque
droite. Il rigidifie lui aussi l’orthèse de son côté. La lame carbone
(de la main thoracique droite) est fixée sur ce mât.
Figure 9 : Renfort latéral droit.
Les lames Carbone
Ces lames sont fabriquées à partir de tissus carbone dont la trame
est essentiellement unidirectionnelle. Leur épaisseur, déterminée
par le nombre de couches, donne la souplesse recherchée suivant
chaque type de patients.
Au nombre de deux, on remarque :
I – Une lame carbone thoracique (Figure 10)
Elle est oblique pour suivre l’inclinaison des côtes et est fixée entre
le polyéthylène du corset et le renfort latéral droit.
Figure 10 : Lame carbone thoracique.

Orthèse – Orthétisation
Le dispositif de fixation autorise un réglage antéro-postérieur de
la lame carbone pour varier la force de l’appui.
II – Une lame carbone lombaire (Figure 11)
Elle est horizontale avec une impaction préférentielle paraspinale
gauche afin de déroter les vertèbres et de contrôler la lordose.
Le dispositif de fixation est identique à celui de la lame thoracique
et rend possible un réglage de l’appui.
Figure 11 : Lame carbone lombaire.
Les systèmes d’attache
Le système de fermeture et d’ouverture antérieure est assuré par
deux Velcro®, l’un supérieur au niveau manubrial, l’autre inférieur,
sur la partie pelvienne, ainsi que par une crémaillère souple en
regard des auvents chondro-costaux.
Finitions
Des coussins sous-axillaires sont ajoutés afin de prévenir certains
problèmes cutanés liés à l’action d’élongation pratiquée par cette
orthèse.
Une sous patte en cuir est placée (du pubis jusqu’aux auvents
chondro-costaux) sur la partie antérieure où se situe l’ouverture
du corset.
Indications du Corset CMCR
• scolioses de l’enfant et de l’adolescent
• scolioses souples
• scolioses combinées, thoraco-lombaires, thoraciques
• quelle que soit l’étiologie
Quelques résultats
• Population : 124 filles (91%) - 12 garçons (9%)
• Typologie des scolioses traitées avec ce corset :
• 56% scolioses combinées
• 29% scolioses thoraco-lombaires
• 8% scolioses thoraciques
• 7% autres scolioses
• Temps moyen de port du corset = 18 mois (jusqu’à maturité
osseuse)
• Age première mise : 10,20 ♂ - 12,77 ♀ (moy = 12,54)
• Nombre de corsets portés: 1,51 sur l’ensemble de la population
1816
Tableau 1 : données cliniques
et radiologiques à la mise en place du corset
Variable Groupe Moyenne
Age
Fille
Garçon
12,77
10,20
Angle de Cobb
Double Majeure
Thoraco-Lombaire
21,56°/19,56°
22,06°
CV théorique Fille + garçons 3,13l
CVF réelle Fille+ garçons 2,19l
Impact à la mise en place du corset.
Capacité vitale : CV nu = 2,19 l
CV orthèse = 1, 90 l
* Diff (S) = - 0, 29 l (- 13, 28%)
* I C = Intervalle de Confiance = - 15,03 % à - 11,53 %
Angle de Cobb des scolioses combinées ou double-majeure ( DM)
• Cobb dorsal nu = 21, 56 °
• Cobb dorsal corset = 13,36 ° Diff = - 8° ( 38 % ) ( S )
• Cobb lomb nu = 19, 56°
• Cobb lomb corset = 9,41° Diff = - 10° ( 52 % ) ( S )
Angle de Cobb des scolioses thoraco-lombaires ( TH-L)
• Cobb nu = 22,06°
• Cobb corset = 9, 97° Diff = - 54, 80% ( S )
• IC pour la différence = - 64,95% à - 44,60%
Tableau 2 : résultats à l’ablation du corset
Variable Groupe Moyenne
Age
Fille
Garçon
16 ans
15 ans et 5 mois
Angle de Cobb
Double Majeure
Thoraco-Lombaire
21°/17,6°
20,2°
CV théorique
Fille
Garçon
3,5 litres
4,2 litres
CVF
Fille
Garçon
2,7 litres
3,6 litres
Discussions générales
sur ce Corset
Le travail du positif se fait directement lors de la prise de mesure à
l’aide du système ORTEN®, par l’ortho-prothésiste, en présence du
médecin, et du kinésithérapeute scoliologue, donc sans l’intermédiaire
du technicien plâtrier qui travaille habituellement le positif
plâtré. Les éléments mobiles de ce corset préservent l’ampliation
thoracique, la capacité respiratoire et la croissance thoracique. La
pression est régulière en regard des gibbosités grâce à l’utilisation
du carbone pré-contraint durant tout le cycle respiratoire à la
différence des corsets rigides monocoques.
Ce corset préserve, de par sa conception, la capacité respiratoire
et ne perturbe pas la croissance thoracique.
Ce corset monocoque peut être appliqué dès le plus jeune âge et
LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE - Volume 12 – N° 41

à la différence des corsets polyvalves. Il s’adapte assez facilement
aux enfants en surcharge pondérale.
La pression régulière réalisée par le carbone pré-contraint est mieux
supportée que l’appui localisé d’une main d’un corset lyonnais
(pour les enfants qui ont terminé le traitement avec ce corset).
C’est probablement pour cette raison que l’orthèse apporte une
amélioration clinique et radiologique progressive alors que les
résultats à court terme sont parfois modérés.
L’absence de structure métallique diminue le poids du corset et
surtout facilite la lecture des radiographies.
On évolue sur la correction de la gibbosité et de la courbure dorsale
en ajustant la localisation de la force exercée sans forcément l’augmenter
après analyse 3D de la scoliose par le logiciel Optispine®.
On devrait pouvoir à terme, dessiner l’ensemble du corset et ses
appuis en optimisant les possibilités de l’informatique du système
ORTEN®.
Les avantages de ce type de corset sont sa légèreté, son confort
confirmé par une bonne compliance au traitement.
Les inconvénients sont l’absence de mesure précise des pressions
en dessous des mains d’appui.
À l’avenir, il faudra exploiter les images virtuelles du tronc qui
sont informatisées et qui vont nous permettre tout au long de
la croissance de l’adolescent de suivre la forme du thorax et les
conséquences de la déformation sur ce thorax en restant très
vigilant aux impacts du port du corset à long terme.
Après l’adaptation du corset, l’enfant est revu systématiquement à
3 mois pour un contrôle clinique et orthétique. Un nouvel examen
clinique et contrôle du corset à lieu 3 mois plus tard avec, cette
fois-ci, une radiographie debout de face sans corset. Par la suite
l’enfant est suivi tous les 6 mois (clinique, radiographie, orthèse)
ou à la demande en cas de problème technique particulier.
Le port quotidien du corset doit tenir compte de la période de
croissance où se trouve l’enfant au moment du traitement, ainsi
que de l’évolutivité de la scoliose et de l’état psychologique de
l’enfant. En règle générale, il sera porté initialement 21heures
sur 24 puis en fonction de l’évolution du traitement, des heures
d’ablation supplémentaires seront autorisées, pour terminer par
un port extra-scolaire puis nocturne.
Le traitement se termine en fin de croissance rachidienne, contrôlée
par la mesure de la taille assise et de la taille debout qui doivent
être stables à au moins 2 contrôles successifs à 6 mois d’intervalle.
Le traitement est toujours associé à de la rééducation à raison de
1 ou 2 fois par semaine, effectuée sous contrôle d’un kinésithérapeute
en partie avec, et en partie sans corset.
Des exercices quotidiens sont reproduits par l’enfant au domicile
2 à 3 fois par semaine.
Toutes les activités sportives sont préservées pendant le traitement
de la scoliose.
L’évolution que nous attendons de cette orthèse est essentiellement
représentée par la possibilité d’adapter encore plus précisément
les pressions par des mesures que nous pourrions effectuer par
capteurs et par une meilleure localisation de l’appui dorsal grâce
au logiciel Optispine®.
1817
Conclusion
Ce corset répond aux objectifs fixés dans le cahier des charges.
Depuis sa conception, nous avons élargi son champ d’application
en l’utilisant pour les scolioses non idiopathiques comme les scolioses
neurologiques et dysplasiques.
Cette orthèse nous semble une alternative intéressante pour les
scolioses prises en charge dès le plus jeune âge et jusqu’à présent
traitées essentiellement par corset de Milwaukee.
Lors de la mise en place du corset CMCR, la perte de capacité vitale
réelle (0,3 litre) par rapport à la valeur nu, rapportée à la valeur
théorique est de 13%. À l’ablation du corset CMCR, la CVF réelle
a augmenté de 0,5 litre soit un gain de 21 +/-4,2% par rapport à
la valeur initiale, rapportée à la valeur théorique ce gain est de 4%.
Cette orthèse préserve l’ampliation thoracique et le développement
pulmonaire pendant toute la période du traitement ce qui n’est
pas le cas des orthèses monocoques rigides.
Il est normal que nos orthèses préservent le mouvement d’un
rachis en pleine croissance.
Bibliographie
Bernard JC, Jemni S, Muriel Schneider, Boussard D, Saillard V, Bard R, et
al. évaluation du résultat d’un corset monocoque carbone respectant la
respiration (CMCR) dans la scoliose idiopathique chez l’enfant et l’adolescent
: étude rétrospective sur 115 patients. Ann Readapt Med Phys.
2005;48(9):637-649.
Bernard JC. Possibilités thérapeutiques et scolioses. Dans: Biot B, Roussouly
P, Le Blay G, Bernard JC (dir.). Douleurs mécaniques et troubles de
la statique vertébrale. 2ème Colloque du CMCR des Massues. Lyon, 8 avril
2006. Sauramps Médical; 2006. p. 111-36.
Cottalorda J, Kohler R, Garin C, Lecante P. Traitement orthopédique de la
scoliose: nouvelle technique de prise d’empreinte par procédé optique.
Arch Pediatr. 1997 Mai;4(5):464-7.
Cottalorda J, Kohler R, Garin C, Genevois P, Lecante C, Berge B. Orthoses
for mild scoliosis: a prospective study comparing traditional plaster mold
manufacturing with fast, noncontact, 3-dimensional acquisition. Spine.
2005 Fév 15;30(4):399-405.
Negrini S, Grivas T, Kotwicki T, Rigo M, Zaina F. Guidelines on “Standard of
management of idiopathic scoliosis with corrective braces in everyday clinics
and in clinical research”: SOSORT Consensus 2008. Scoliosis. 2009;4(1):2.
Weiss H, Negrini S, Rigo M, Kotwicki T, Hawes MC, Grivas TB, et al. Indications
for conservative management of scoliosis (SOSORT guidelines). Stud
Health Technol Inform. 2008;135:164-70.
Rigo M, Negrini S, Weiss HR, Grivas TB, Maruyama T, Kotwicki T. ‘SOS-
ORT consensus paper on brace action: TLSO biomechanics of correction
(investigating the rationale for force vector selection)’. Scoliosis. 2006;1:11.
Berthonnaud E, Dimnet J, Hilmi R. Classification of pelvic and spinal
postural patterns in upright position. Specific cases of scoliotic patients.
Computerized Medical Imaging and Graphics, 2009; 33:634-643.
Le CMCR : Corset Monocoque renfort Carbone respectant la Respiration – J.-C. bERNARD, J. DECEUNINCk, g. NOTIN, L. JOURNOUD, f. bARRAL, C. LECANTE

Camptocormie et orthèses du tronc
C. MARTY-POUMARAT 1 , A.TOUGERON 2 , M.-C. DURAND 3 , Th. MAISONOBE 4 , L. MüLLER 5
La camptocormie est une antéflexion de plus de 45° du rachis
dorsolombaire avec plus ou moins de torsion et d’inflexion latérale
du tronc. Ce trouble de la statique survient en station debout et
augmente au fur et à mesure de la marche. Il est totalement ou en
grande partie réductible. La camptocormie est en fait un signe clinique
non spécifique qui correspond à des pathologies différentes.
Aussi, la recherche d’une étiologie est le préalable indispensable
avant traitement.
Nous présentons les résultats d’une étude prospective.
Matériel et méthode
Nous avons vu à l’hôpital R. Poincaré dans le cadre d’une consultation
sur les troubles de la statique, 38 patients répondant à la
définition donnée et/ou une tête tombante, 10 hommes et 28
femmes, d’âge moyen de 71 ans (49 à 84 ans). La durée de la
camptocormie avant la consultation est courte entre 1 an et 5
ans. Chaque patient a eu une consultation par un neurologue et
17 sd extrapyramidaux (moy. 73 ans)
7 Park ancien (1 avec neurostimulateur)
5 EP ancien (2 corps de Lewy, 1 AMS,1 neuroleptiques, 1 leucoencéphalite)
3 Park de novo
2 EP de novo AMS
11 pathologies musculaires
2 FSH (76 ans et 49 ans)
1 dystrophie musculaire
2 myopathies mitochondriales
1 polymyosite
4 myathénies (dont 1 avec polymyosite) 2 de novo
1 glycogénose ?
1, 2. Service de rééducation fonctionnelle Unité Scoliose et Neuroorthopédie Hôpital R. Poincaré, 92380 Garches.
3. Service d’Explorations Fonctionnelles, Hôpital R. Poincaré, 92380 Garches.
4. Fédération de Neurophysiologie, hôpital la Pitié-Salpétrière, 75 Paris.
5. Société d’appareillage Lecante Novelli, 76140 Rouen.
1818
par un rhumatologue spécialisé dans les pathologies du rachis.
Chaque patient a eu des radiographies de 30x90 de face et de
profil, debout et couché (avec rayon horizontal). La radiographie
couchée nous permet d’apprécier la réductibilité et le caractère
structuré ou non des déformations du rachis. On a mesuré toutes
les radiographies anciennes du rachis. Chaque patient a eu un
bilan biologique systématique comprenant CPK, TSH, PTH, bilan
Phosphocalcique, Vitamine D3, VS, CRP, NFS et selon la clinique
dosage des anticorps antimuscle strié et antiacétylcholine. Tous les
patients sauf les extrapyramidaux ont eu une EMG complet des 4
membres y compris un Jitter. Les patients vus depuis 1 an ont eu
une IRM musculaire. Si les CPK sont supérieurs au double de la
normale à 2 dosages successifs (en tenant compte du traitement
hypocholestéroliémant) si l’EMG et/ou l’ examen clinique sont
en faveur d’ une pathologie musculaire, on a complété par une
biopsie musculaire.
Résultats
16 sujets avec pathologies déséquilibrantes rachis
6 SD, 5 CLD, 5 atcd chir rachis
9 corsets
5 pathologies déséquilibrantes rachis
1 CLD
1 SD
2 SD
1 SD
8 corsets
1 polyradiculonévrite (54 ans) Charcot-Spine
10 étiologies indéterminées
1 pathologie musculaire ? (biopsie refusée)
2 amaigrissements sévères et rapides
3 neuropathies en particulier 1 autoimmune
1 séquelle AVC + amaigrissement
1 cancer pancreas
1 SLA
LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE – Volume 12 – N° 41 – pp 1818-1820
6 pathologies déséquilibrantes rachis
5 SD
1 CLD
6 corsets

Légende :
Park = maladie de parkinson, EP = syndrome extrapyramidal
SD = scoliose dégénérative évolutive avec dislocation
CLD = cyphose lombaire dégénérative
Antécédents chirurgie du rachis (laminectomie, arthrodèse)
28 patients sur 38 consultants pour camptocormie ont une pathologie
dégénérative déséquilibrante du rachis.
Traitement
Tous les patients ont eu un traitement médical adapté à la cause (Sd
extrapyramidal, myasthénie, polymyosite) mais avec peu d’effet sur
la camptocormie (sauf dans le cas de la neuropathie autoimmune),
associé à une rééducation soit en externe soit débutée en hospitalisation.
Dans 23 cas /38, nous avons fait un corset haut (dans
certains cas de SD isolée, après un corset court). 18 ont une très
bonne compliance malgré une tolérance difficile surtout au niveau
des appuis préthoraciques et un bon résultat sur les douleurs et la
marche. Dans 5 cas, le corset a été très mal mis. Dans les autres
cas, nous n’avons pas mis de corset en raison soit d’un refus du
patient soit par crainte d’une contrainte délétère soit par difficulté
pour mettre le corset seul.
Discussion
Camptocormie, parkinson et pathologies dégénératives déséquilibrantes
du rachis concernent les mêmes tranches d’âge. Le
vieillissement normal entraîne une diminution de la pente sacrée
et de la lordose lombaire mais conserve un équilibre sagittal économique.
Cependant, les pathologies déséquilibrantes du rachis
après 50 ans entraînent une avancée de la ligne de gravité en
raison d’une perte importante de la lordose lombaire. Ce sont la
scoliose dite dégénérative évolutive sur dislocations, la cyphose
lombaire dégénérative et les complications de la chirurgie du rachis
par déstabilisation secondaire ou arthrodèse avec non respect des
règles de l’équilibre sagittal. La pathologie coxofémorale par perte
de l’extension des hanches peut aussi aggraver ces déséquilibres.
Dans la littérature, les causes répertoriées de camptocormie (et
tête tombante) sont essentiellement des causes neurologiques :
• Centrales : syndrome extrapyramidal (soit pur LDopa sensible
:maladie de parkinson, soit impur souvent résistant à la
LDopa : atrophie multisystématisée, maladie des Corps de Lewy
, neuroleptiques) et formes Dystoniques.
• Périphériques : myasthénies associées parfois à une myopathie
cortisonique, SLA, polymyosite, certains ont décrit une myosite
focale (mais remis en question avec les connaissances actuelles :
IRM musculaire et biopsie ), myopathies métaboliques (déficit
enVit D, hyperparathyroïdie, hypothyroïdie, déficit en maltase
acide, déficit en Carnitine), myopathies congénitales et dystrophies
mitochondriales (Bethlem, sélénopathie, laminopathie,
myopathie à batonnet tardive, Steinert), Amylose, Promm,
neuropathies périphériques.
On a décrit des camptocormies isolées familiales mais dont on n’a
probablement pas encore trouvé la cause.
Camptocormie et orthèses du tronc – C. MARTy-POUMARAT, A. TOUgERON, M.-C. DURAND, T. MAISONObE, L. MüLLER
1819
Scoliose et Parkinson
On a décrit une prévalence de 40 à 60% de scoliose dans la
population parkinsonienne très largement supérieure à celle de la
population générale. Des expériences chez l’animal provoquant
une lésion au niveau des noyaux centraux déclenchent une déviation
latérale du rachis controlatérale. Cependant, chez l’homme le
côté de la scoliose n’ est pas forcément lié au côté prédominant de
l’ hypertonie. Dans la plupart de nos cas, la scoliose était antérieure
au parkinson. En revanche, l’hypertonie extrapyramidale peut
aggraver une scoliose préexistante. Il faut se méfier également
de faux diagnostic de scoliose devant une déviation latérale. La
radiographie couchée permet d’affirmer le diagnostic.
Le Parkinson avec camptocormie est il différent
du Parkinson sans camptocormie ?
Les avis sont divergents. Azher (1) et Bloch (2) ne trouvent pas de
différence. Lepoutre (3) Azher (1), Djaldetti (4) évoquent une cause
favorisante rachidienne mais sans plus de précision. Babat (5) a
décrit un taux de 86% de réinterventions chez 14 patients parkinsoniens
ayant eu des chirurgies du rachis lombaire ou cervical avec
laminectomie et 9 arthrodèses. Au total, 31 réinterventions avec
dans la plupart des cas une augmentation de la cyphose. Wolf a
également décrit les mauvais résultats de l’arthrodèse pour scoliose
chez les parkinsoniens sur 6 cas (GES Beyrut, Liban).
Etant donné le pourcentage important de pathologie dégénérative
déséquilibrante du rachis dans notre population camptocormique
(73%), notre hypothèse est que dans la majorité des camptocormies,
il existe une intrication entre une pathologie déséquilibrante
du rachis et une autre pathologie le plus souvent neurologique
centrale ou périphérique, l’une décompensant l’autre et vice
versa. Ainsi, une pathologie déséquilibrante du rachis entraîne
une perte de lordose lombaire avec avancée de la ligne de gravité.
Le sujet corrige cela à la fois grâce à une rétroversion du bassin,
l’extension des hanches, par une flexion des genoux lorsque la
possibilité d’extension des hanches est limitée ou dépassée et par
le travail de redressement des muscles extenseurs thoraciques.
Dans ce cas, s’il y a une incapacité par les muscles extenseurs du
rachis en raison d’un trouble du tonus comme c’est le cas dans le
syndrome extrapyramidal ou en raison d’une perte musculaire, il
y a alors une camptocormie.
Notre travail ne comporte pas de biais de sélection car le motif de
consultation est le trouble de la statique et non pas la pathologie
dégénérative du rachis. Dans la littérature, l’exploration du rachis
est insuffisante et la pathologie déséquilibrante est mal connue
des neurologues.
Quelles sont les conséquences thérapeutiques ?
C’est surtout la prévention chez le parkinsonien en diagnostiquant
tôt une pathologie déséquilibrante du rachis et en mettant en place
tôt une rééducation du rachis et un corset court lordosant (coutil
baleiné ou plastique) et en surveillant tous les ans. Il faut peut être
opérer tôt une coxarthrose si elle retentit sur la statique du rachis.
Il faut être très prudent sur l’indication de chirurgie d’un canal
lombaire étroit en particulier chez les Parkinsoniens et sur des

Orthèse – Orthétisation
rachis déjà « instables ». En cas d’arthrodèse vertébrale, il faut
respecter les règles de l’équilibre sagittal afin que la ligne de gravité
se projette en arrière des têtes fémorales.
Le corset est le plus souvent indispensable couplé à une rééducation
de qualité. Le corset court est le plus souvent inefficace
car en cas de « vraie camptocormie », nous avons constaté que
le corset court n’empêche pas la flexion du tronc par dessus le
corset qu’il entraîne.
On fait un moulage plâtré en position debout en corrigeant la
statique de profil, en lordosant le rachis lombaire au maximum
de la tolérance et des possibilités anatomiques de même en antéversant
le bassin, sinon en redressant la partie thoracique afin de
positionner T9 en arrière des têtes fémorales. La bonne prise du
bassin est fondamentale (pli de taille, soutien sous abdominal en
pubien). La difficulté réside dans les appuis thoraciques hauts :
barre présternale, appuis sous claviculaires renforcés en cas d’
effondrement important, appuis sous axillaires type « béquillons ».
Sans aide, le corset est souvent difficile à mettre. Les matériaux
sont du polypropylène, polyéthylène, cuir, renforcement métal
1820
ou plexidur. Moulage, essayages, livraison et «important service
après-vente» doivent être faits en collaboration étroite appareilleur,
médecin et éventuellement kinésithérapeute.
Il faudrait pouvoir améliorer ces corsets en particulier leur tolérance :
matériaux, appuis préthoraciques.
Bibliographie
1. Azher S. N., Jankovic J. , Camptocormia, Neurology 65, 2005, August.
2. Bloch et col. , Parkinson’ s disease with camptocormia, J neurol. Neurosurg.
Psychiatry, 2006, 77; 1223-1228.
3. Lepoutre A.C, et col, A specific clinical pattern of camptocormia in
parkinson’ s disease, J neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2006, 77, 1229-1234.
4. Djaldetti R., Malamed E., Camptocormiain parkinson’ s disease : new
insignts, J neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2006, 77: 1205 (editorial commentary).
5. Babat L. B., et col. Spinal surgery in patients with Parkinson’ s disease :
construct failure and progressive deformity, Spine, 2004, 29, n° 18, 2006-
2012.
LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE - Volume 12 – N° 41

Expérience stéphanoise de prise en charge
du rachis vieillissant, en hôpital de jour
I. COURTOIS 1 , V. HENRIROUX 1 , F. DELAMARRE 2
Notre Unité est une unité ambulatoire de suivi et de traitement
des déviations rachidiennes à tous les âges de la vie.
Les indications sont différentes suivant les classes d’âge et nous
distinguons les traitements des scolioses infantiles, des scolioses de
l’adolescent, de l’adulte et celles du sujet de plus 75 ans.
Nous nous intéressons donc ici à décrire la prise en charge
ambulatoire développée depuis deux ans chez les patients âgés
présentant des troubles de la statique rachidienne tels que les
déséquilibres frontaux et sagittaux des scolioses évolutives à l’âge
adulte, les camptocormies, les cyphoses anciennes ou secondaires
à des tassements vertébraux…
Cette nouvelle activité a débouché sur une collaboration entre
l’unité d’appareillage du rachis et le service de rééducation
gériatrique.
Le patient est en général adressé à cette Unité par son médecin
traitant ou par son rhumatologue libéral avec souvent la question
de l’opportunité d’un appareillage du tronc.
Dans la mesure du possible, le patient est reçu en consultation
commune avec un gériatre. Nous décidons alors de l’indication
d’une prise en charge associant un bilan médical, un traitement
orthopédique et une prise en charge rééducative.
L’ensemble de cette prise en charge se fait en ambulatoire sur les
deux différents sites.
Le bilan médical comprend des examens cliniques et paracliniques
adaptés au patient : radiographies, bilan biologique (dont la vitamine
D), densitométrie osseuse, avis spécialisés (neurologique,
ophtalmologique, cardiologique…)
Les objectifs principaux de notre prise en charge rééducative et
orthopédique visent à améliorer la posture debout et à soulager
les douleurs secondaires au déséquilibre postural.
Le versant rééducatif se fait en hôpital de jour gériatrique, 2 fois
par semaine, de 9h à 16 h: la matinée est consacrée à la kinésithérapie,
l’après midi à la réadaptation et au travail en ergothérapie.
Le protocole de mise en place de l’appareillage du tronc a lieu
en ambulatoire au sein de l’unité rachis et se déroule en 3 étapes
classiques : prise de mesure, essayage, livraison, à raison de 3
rendez-vous successifs à une semaine d’intervalle.
Nous utilisons actuellement le corset RD2 (Rachis Dégénératif, 2
matériaux) de Protéor qui à l’avantage de permettre un maintien
global du tronc avec une certaine souplesse. En effet, dans ces
indications, le corset du Vésinet est souvent mal toléré au niveau
1. CHU de Saint-Etienne, Unité Rachis, 42000 Saint Etienne.
2. Etablissement Protéor, 42000 Saint Etienne.
LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE – Volume 12 – N° 41 – pp 1821-1822
1821
de l’appui xiphoïdien, et les corsets longs monocoques en polyéthylène
sont trop rigides et contraignants.
Le temps de port est assez libre, déterminé au cas par cas et selon
l’efficacité de l’orthèse, allant d’un port diurne permanent (du lever
au coucher) à un port de quelques heures par jour.
Nous choisissons volontairement de débuter ces traitements de
façon simultanée sans préparation préalable car l’effet conjoint des
deux actions permet une efficacité rapide et optimum d’emblée,
motivante pour les patients.
La prise en charge ambulatoire permet le maintien dans le lieu
de vie habituel, une meilleure acceptabilité du traitement et une
autonomie préservée.
Prise en charge rééducative
Le bilan clinique et le bilan fonctionnel mettent en évidence les
déficiences, incapacités et désavantages qui déterminent les principaux
axes de la rééducation. Le bilan clinique classique: poids,
taille, gîte, flèches sagittales assure la base du suivi du patient et
de son appareillage.
Le bilan algique doit être précis et reposer sur un questionnaire
comportant plusieurs items ; ce bilan doit être réalisé régulièrement
et le résultat présenté aux patients dans le but de visualiser
les bénéfices antalgiques et fonctionnels du corset et favoriser
l’observance.
Le bilan fonctionnel permet quant à lui de définir les limitations
dans les activités de la vie quotidienne, mais également au cours
du traitement orthopédique de faire le point sur les acquisitions
ou réappropriation de certaines fonctions rendues impossibles
par la douleur.
La douleur doit être prise en charge lors de la rééducation mais
le massage seul, ou associé à d’autres techniques antalgiques ne
suffit pas.
Les étirements, notamment du segment sous pelvien, et le renforcement
musculaire du tronc et des membres inférieurs, sont le
moteur principal de cette thérapie
Le travail postural et de rééquilibration est effectué préférentiellement
avec le corset qui sert de tuteur et de correction en évitant
ainsi les compensations. L’ablation de l’orthèse lors de certaines
activités peut alors s’envisager grâce à l’effet proprioceptif rémanent
du corset.

Orthèse – Orthétisation
Les aides techniques telles que le bâton de marche doivent être
intégrées à la rééducation pour faciliter leur usage au quotidien ;
Dès que les acquis sont suffisants, le relais est pris par une prise
en charge en libéral avec des consignes pour poursuivre le même
type de travail.
Appareillage : Le corset RD2
L’objectif est de trouver le bon compromis entre efficacité et
tolérance de l’orthèse.
Le confort cutané, respiratoire et abdominal, la stabilité dans l’axe
vertical, le respect de l’amplitude des mouvements, le confort en
position assise, la légèreté, la mise en place de façon autonome et
la discrétion, sont autant d’atouts pour une meilleure tolérance.
Choix des matériaux pour la réalisation du corset
RD2
La structure de ce corset en polyéthylène de 4 mm.
Le garnissage intérieur est en mousse podofoam 1000 de 5 mm,
plus couramment utilisé pour les orthèses plantaires ou les manchons
de prothèses tibiales, de densité et de dureté bien adaptée
elle limite au mieux les effets traumatisants des bords du corset.
Acquisition de la forme
Si la position verticale, en autocorrection, sans aide technique
ni humaine est possible, nous utilisons la technique de la stéréophotogrammétrie.
Dans le cas contraire qui reste le plus fréquent, nous avons recours
à un moulage plâtré : Installé face à un cadre en position debout,
les avants bras du patient sont en appuis.
Une attitude en autocorrection dans le plan frontal et dans le
plan sagittal est recherchée, un miroir aidant au contrôle visuel du
patient. L’aide d’une tierce personne est nécessaire pour optimiser
les corrections en cours de moulage. La mise en place d’une
traction est également possible.
Le moulage débute par la base du tronc et jusque sous la poitrine,
en recherchant la restitution d’une lordose lombaire. Deux attelles
plâtrées viennent recouvrir les épaules, se croisant en avant et en
arrière du thorax.
D’une façon générale le moulage est réalisé juste au corps, sans
exagération des appuis, tels les pinces taille mais en soignant le
modelage des reliefs osseux.
En fin de moulage, les membres supérieurs sont plaqués le long du
corps de façon à aplatir les bords du corset en sous axillaire afin de
rendre plus confortable, sur leurs faces internes, les mouvements
de balancement des bras.
Le moulage terminé, nous demandons au patient de déambuler
et vérifions le bénéfice des corrections apportées.
1822
La rectification
Elle est minimaliste, sans pince-taille excessif, avec respect des
masses abdominales et recharge des reliefs osseux, dégagement
au niveau de la poitrine.
Un soin particulier est porté à l’arrondi de la racine du membre
supérieur, pour dégager le trajet du pectoral et conserver une
antépulsion de l’épaule confortable.
La réalisation
Les thermoformages du plastique et de la mousse podofoam sont
exécutés de façon dissociée. Cette technique permet de conserver
les qualités intrinsèques de la mousse podofoam : de cette façon
elle n’est pas soumise à un excès de température, elle ne perd pas
de son épaisseur, occasionné par la dépression du thermoformage.
Pour faciliter sa mise en place, le corset est mono valve à ouverture
antérieure.
Le haut du corset vient prendre appui sur la glène humérale,
redescend en sous claviculaire et se prolonge en appui sternal
avec dégagement de la base du cou.
La découpe basse antérieure est la plus enveloppante possible pour
participer au maintien du tronc en position érigée.
La découpe basse postérieure est suffisamment haute pour ne pas
gêner le redressement du tronc.
La découpe haute postérieure est située aux abords du sommet de
la cyphose dorsale et n’entrave pas l’extension de cette cyphose.
Des ouvertures sont pratiquées dans le corset de façon symétrique
ou asymétrique en fonction de la morphologie : en règle générale
une ouverture sous le pince taille en région iliaque et une ouverture
au dessus du pince taille en région costale ; les objectifs étant
l’allègement du corset, l’aération et la stabilisation du corset, les
masses molles venant se bloquer dans les ouvertures.
Enfin les deux ouvertures iliaques sont utilisées pour abaisser le
corset en cas d’élévation de celui-ci, et dans certains cas servent
de prise d’appuis pour faciliter le redressement et la marche.
La finition
La mousse podofoam est découpée à 2 cm au delà du plastique
dans toute sa périphérie et de 1 cm autour de la poitrine et des
ouvertures.
Elle fait office de sous pattes au niveau de la fermeture, fermeture
réalisée par trois velcro® de 40 m/m : un velcro® au niveau du
pince taille pour bloquer le corset au moment de sa mise en place,
un velcro® abdominal, un velcro® sternal.
* * *
Le suivi du patient, en lien avec le médecin, le kinésithérapeute
et l’orthoprothésiste est essentiel pour réaliser les adaptations
nécessaires et pour juger de l’évolution dans le temps.
Ce mode de fonctionnement nécessite un travail d’équipe où le
sens de l’observation de chacun permet de trouver les meilleures
stratégies capables d’apporter un réel bénéfice au patient âgé
souffrant de pathologies du rachis.
LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE - Volume 12 – N° 41

Prothèse – Prothétisation
L’amputation transfémorale.
Principes chirurgicaux
A. CAMILLERI 1
Plusieurs années ont été nécessaires pour que le message soit
entendu, compris et appliqué. Il semble que l’on commence à
en mesurer les conséquences positives, du fait de la diminution
progressive du nombre d’amputations transfémorales. Il s’agit
cependant plus d’une impression recueillie sur le terrain que d’une
constatation avérée et appuyée sur des études.
On ne peut en effet échapper, à chaque fois que se discute une
amputation majeure du membre inférieur, à une réflexion approfondie
sur le niveau, l’objectif étant dès que possible de privilégier
une amputation transtibiale.
Cependant, et malgré cette étape indispensable, il n’en reste pas
moins que le niveau transfémoral reste nécessaire pour certains
patients, au moins pour les artériopathies sévères pour lesquelles
un niveau plus distal ne permettrait pas une cicatrisation, encore
faut-il savoir reconnaître ce type de patients, ce qui n’est pas
toujours facile..
Une fois le niveau décidé, la réalisation technique impose le
respect de plusieurs règles afin d’essayer d’obtenir un moignon
de qualité, car quels que soient les progrès réalisés en matière
d’appareillage, la meilleure prothèse ne peut compenser une
technique chirurgicale médiocre !
Privilégier le niveau transtibial
Bien que l’on traite du sujet sur les amputations transfémorales,
on ne peut éviter cette discussion. En effet parmi les amputations
majeures, le niveau transtibial peut permettre pour un patient
appareillé, l’accès à une fonction de déambulation proche de la
normale.
Certains travaux attestent de la nécessité d’une surconsommation
d’énergie d’environ 65% par rapport à la normale, pour déambuler
à une vitesse régulière avec un appareillage sur une amputation
transfémorale (19; 20). Tous les patients ne disposent hélas pas
d’une telle réserve d’énergie, aisément mobilisable. Notion qui
acquiert toute sa valeur lorsqu’on connaît l’état de santé et en
particulier vasculaire de certains amputés.
1. Centre hospitalier, 95500 GONESSE.
LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE – Volume 12 – N° 41 – pp 1823-1827
1823
D’autres études montrent, qu’en dehors de tout problème médical
associé, un patient porteur d’une prothèse fémorale ne peut
cependant parvenir à une marche normale, en termes de cadence,
de vitesse et d’économie (13).
La façon même de «chausser» la prothèse, correspond à une
«gymnastique», une contorsion et un niveau de difficulté nettement
plus élevé que pour une prothèse tibiale (21).
La mortalité périopératoire est moins élevée pour les amputations
transtibiales que transfémorales (4).
Pour toutes ces raisons, et à chaque fois que cela est possible, il faut
conserver le genou et privilégier le niveau transtibial par rapport
au transfémoral. Cela permet l’accès à une fonction satisfaisante
pour les sujets jeunes et le maintien de la marche pour beaucoup
de personnes âgées.
Étiologie et épidémiologie
Les artériopathies et le diabète
Les maladies vasculaires constituent la principale cause d’amputation
dans les pays dits développés, leur incidence n’a cessé
d’augmenter tandis que les taux d’amputations pour raisons traumatiques
ou tumorales ont nettement diminué.
Sont essentiellement concernées les artériopathies chroniques
entrant dans le cadre de l’athérosclérose, du diabète ou de l’association
des deux.
Nombreux sont les patients qui présentent des atteintes plurifocales
qui risquent de compromettre les chances de réhabilitation.
Les études conduites dans les pays industrialisés montrent des taux
d’amputations liés aux causes vasculaires qui oscillent entre 75 et
90 % (3; 9). Les taux constatés pendant les dix dernières années ont
poursuivi leur augmentation et sont en relation avec la prévalence
du diabète. L’incidence des amputations au membre inférieur est
20 à 25 fois plus élevée chez le diabétique.
En matière d’artériopathie, l’ischémie distale est la conséquence
d’une thrombose ou d’une embolie, sans qu’il soit toujours aisé
de déterminer lequel des mécanismes est responsable.

Prothèse – Prothétisation
L’ischémie chronique qui conduit à l’amputation est souvent liée
à une gangrène du pied.
Une attitude interventionniste face à une ischémie critique des
membres inférieurs permet de diminuer significativement le
nombre d’amputations (16; 18). Cependant l’influence sur la survie
n’est pas probante, car celle-ci est dépendante de l’âge élevé des
patients et de l’état d’altération des autres organes.
En cas d’échec après chirurgie de revascularisation, le niveau
d’amputation est plus proximal que pour les patients qui n’ont
pas eu de geste préalable.
En conclusion, la cause vasculaire est la première raison d’amputation.
Les chances de cicatrisation, estimées sur la mise en corrélation
des données pré et peropératoires, paraissent bien minces
pour un niveau en dessous du genou ce qui conduit à pratiquer
une amputation transfémorale.
Les traumatismes
Il s’agit de patients plus jeunes que ceux concernés précédemment.
Le traumatisme associe à des degrés variables des lésions
osseuses, tissulaires, vasculaires et nerveuses, ne permettant pas de
façon immédiate ou différée la conservation du membre. Il est en
rapport soit avec un accident de la voie publique, soit un accident
domestique ou survenu sur le lieu du travail. Lorsque l’étage crural
est atteint, la présence de lésions graves associées n’est pas rare et
complique souvent la prise en charge. Le traumatisme peut également
être lié à des faits de guerre, que les lésions soient dues à
des mines ou à des armes à haute énergie (8). Les conditions qui
orientent vers une amputation sont en rapport avec la gravité des
lésions qui ne permet pas de tenter une chirurgie de conservation
ou qui laisse pressentir un résultat fonctionnel catastrophique. Plus
rarement la discussion se fait de façon différée devant la présence
de séquelles très importantes sur un membre certes vivant mais
non fonctionnel et sans espoir d’amélioration.
Plusieurs impératifs existent en matière d’amputation.
Tout est fait pour conserver le plus de longueur au squelette, y
compris une stabilisation proximale en cas de fracture bifocale. La
qualité de l’enveloppe tissulaire garde toute son importance, ce
qui amène à éviter une greffe cutanée au contact de l’extrémité
osseuse (11). En présence de lésions vues tardivement, de nécrose
tissulaire ou d’infection, la technique en deux temps est conseillée.
On peut aussi intégrer dans la stratégie initiale l’éventualité d’une
technique d’expansion cutanée de réalisation plus tardive.
Les tumeurs
La proportion d’amputations est faible, du fait de l’amélioration
des traitements oncologiques et de la chirurgie conservatrice.
L’indication repose sur un diagnostic de certitude, établi à partir
de la biopsie qui souscrit à des règles intangibles afin de ne pas
compromettre les traitements ultérieurs.
L’amputation se discute s’il n’y a pas d’autre possibilité pour
accéder à la guérison et à condition qu’elle améliore la survie du
patient (1).
Parmi les évènements qui peuvent la faire envisager, on peut évoquer
l’importance du volume tumoral et l’envahissement tissulaire
1824
dont il peut être responsable, mais aussi une fracture pathologique,
une récidive locale ou une infection.
La stratégie opératoire est définie sur les données cliniques, ainsi
que sur l’imagerie et en particulier sur l’IRM.
L’objectif est de passer en zone saine, donc de respecter une
distance comprise entre 3 et 5 cm au dessus du pôle supérieur
de la tumeur.
Si l’amputation souscrit aux principes de base qui guident ce type
de geste, elle n’en reste pas moins un acte particulier, au sein de
la prise en charge d’un patient atteint d’une tumeur, le plus souvent
primitive. Elle constitue un des éléments de la thérapeutique
hyperspécialisée mise en jeu.
Les causes rares
Nombreuses sont les causes, exceptionnelles sont les amputations
qui se discutent lorsque le genou est atteint (5).
Sans prétendre à l’exhaustivité, on peut citer :
• Les causes infectieuses qui peuvent conduire à un geste en
urgence pour raison vitale, lorsqu’elles échappent au traitement
médical. Il peut s’agir d’une fasciite nécrosante, d’une gangrène
gazeuse, de façon plus rare encore d’un purpura fulminans. Ailleurs
c’est l’évolution sur le long terme d’un problème infectieux
chronique, qui échappe à tout traitement.
• Les ostéo-arthropathies neurologiques.
• Les malformations congénitales. La possibilité d’accéder à un
appareillage, de le maintenir ou de le simplifier, en présence
d’une anomalie importante ou de son évolution prévisible, peut
faire discuter une amputation. Chaque situation a sa spécificité
et mérite une longue réflexion sur les avantages et inconvénients
d’un telle décision.
Les indications
Elles tiennent compte de l’âge, de l’état de santé du patient, de la
raison qui incite à l’amputation.
Ainsi tout oppose le jeune patient amputé pour raison traumatique
et la personne très âgée amputée pour raison dite de «propreté».
La connaissance de ces éléments est indispensable car elle guide
la stratégie, aide à préciser les contraintes de niveau, de temps
opératoire, de technique.
Pour les causes traumatiques et tumorales, l’emplacement de la
lésion conduit au niveau d’amputation. Pour les artériopathies, le
choix du niveau est plus délicat car il tient compte certes de critères
dont aucun n’est formel, mais surtout d’une appréciation peropératoire
qui fait appel à l’expérience de l’opérateur afin d’évaluer
sur l’aspect des tissus le potentiel de cicatrisation.
De là découlent certaines préconisations en matière d’indication
pour une amputation majeure du membre inférieur, essentiellement
pour artériopathies.
Une fois la décision d’amputation prise, essayer de conserver
le genou, si cela n’est pas réalisable discuter l’éventualité d’une
désarticulation du genou ou d’une amputation transcondylienne.
En cas d’impossibilité passer alors en transfémoral en essayant de
faire le plus long.
LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE - Volume 12 – N° 41

Ainsi au même titre que pour toutes les amputations, le chirurgien
ne réalise pas un acte standardisé d’amputation mais effectue un
moignon adapté pour un patient précis dans un contexte donné.
Aspects biomécaniques
Pour reprendre les travaux de F. Gottschalk largement publiés (10;
11) et inspirés par ceux effectués autour des prothèses de genou,
on constate d’un point de vue anatomique que l’axe mécanique
du membre inférieur, défini par l’alignement des centres de la tête
fémorale, du genou et de la cheville, pour un genou normo-axé,
fait un angle de 3° avec la verticale.
L’angle entre l’axe mécanique et l’axe diaphysaire du fémur
est de l’ordre de 5 à 6°. C’est dire que l’angle entre
le fémur et la verticale tourne autour de 8 à 9°.
D’un point de vue fonctionnel, l’alignement habituel du fémur est
en adduction, ce qui permet un jeu équilibré aux stabilisateurs
de la hanche.
Cela a pour effet un déplacement moindre du centre de gravité du
corps lors de la déambulation et donc un moindre besoin d’énergie.
Or dans la majorité des cas d’amputés transfémoraux, cet équilibre
fonctionnel avec la conséquence énergétique évoquée, est
perturbé car le fémur est positionné en abduction.
Ce positionnement est la conséquence de la perte de l’insertion
distale du Grand Adducteur. Celui-ci, lorsqu’il est en situation normale,
agit avec grande efficacité sur le fémur, par l’intermédiaire
d’un bras de levier de grande longueur. Après l’amputation, les
adducteurs qui persistent ne peuvent plus développer une force
suffisante au maintien de l’alignement du fémur en adduction.
Certaines emboîtures (ischion inclus) tentent de positionner le
fémur restant en adduction (17), mais les bilans radiologiques
effectués en charge montrent une efficacité limitée (12).
Une fois le niveau fixé en transfémoral, il faut oeuvrer pour obtenir
un moignon avec une bonne balance dynamique, un contrôle
moteur et sensitif le meilleur possible.
A cette fin plutôt que de couper les muscles, en particulier le
Grand Adducteur, en pleine masse musculaire, mieux vaut les
disséquer jusqu’à leur partie la plus distale, puis les réinsérer à
l’extrémité du fémur.
Le consensus autour de la
décision
Il est le résultat de l’information du patient et de sa famille.
Il convient de respecter les dispositions réglementaires actuelles
et d’obtenir un consentement, ce qui conduit le plus souvent à
positionner le patient en relation de confiance avec son chirurgien
et le personnel soignant.
• Lorsque l’amputation se discute dans le cadre de l’urgence
extrême, avec parfois un blessé inconscient, il faut informer le
patient quand cela est possible ou à défaut un membre de sa
famille. L’indication dans cette situation est solidement étayée
par des arguments cliniques et radiologiques consignés dans
l’observation médicale et si possible des documents photographiques.
L’amputation transfémorale. Principes chirurgicaux – A. CAMILLERI
1825
• De façon plus fréquente, l’intervention est programmée. Le
chirurgien a le temps d’informer le patient, cette discussion
intervient le plus précocement possible. Une amputation
imposée au patient sans lui laisser le temps de l’accepter est
probablement nocive (2). Quand cela est réalisable, la rencontre
de patients déjà amputés apporte une aide précieuse.
La prise en charge psychologique lors d’une amputation requiert
du bon sens et du temps afin d’écouter et d’expliquer, elle traduit
le respect que le chirurgien a envers son patient. Parallèlement
un soutien psychiatrique ou psychologique est proposé.
• Pour certaines personnes très âgées, en fin de vie, l’amputation
est refusée par la famille et/ou les gériatres qui préfèrent, si le
contexte y incite, un accompagnement.
Le protocole opératoire
L’installation
Plusieurs sont réalisables, la plus pratique nécessite une table
ordinaire. Le membre inférieur du côté opéré est maintenu uniquement
par le plateau appui-cuisse, la jambière a été ôtée. Le genou
est fléchi et dépasse un peu le plateau, la jambe est pendante. Le
membre opposé, appuyé sur un Goepel, est effacé par mise en
flexion et en abduction (7).
Le garrot
De type pneumatique, il est possiblement utilisable dans les
amputations distales. Il est alors placé à la racine du membre. En
cancérologie et en pathologie infectieuse, il est gonflé sans utilisation
de bande d’Esmarch, après surélévation du membre. En cas
de souffrance tissulaire, il est fortement déconseillé.
Le tracé des incisions
Il oblige à imaginer la forme définitive que l’on va tenter de donner
au moignon, ce qui conduit à envisager les problèmes que l’on souhaite
maîtriser. En dehors des contextes traumatiques et tumoraux
où les conditions locales commandent le niveau, tout contribue à
privilégier un moignon de bonne longueur qui seul pourra jouer
un rôle fonctionnel (6). Les valves sagittales sont préférées, elles
sont dessinées de façon asymétrique, du côté interne elle descend
au moins jusqu’à l’interligne ou un peu plus loin. En dehors elle
est plus brève (11).
Le déroulement de l’intervention
La valve médiale se présente comme un grand lambeau cutanéofascio-musculaire.
En profondeur, le tendon du Grand Adducteur
est repéré, détaché du tubercule, puis récliné exposant le Canal
de Hunter.
Les vaisseaux fémoraux sont visualisés et ligaturés séparément.
Le nerf sciatique est libéré sur quelques centimètres puis sectionné
après infiltration par un anesthésique local.
Le quadriceps est coupé juste au dessus de la patella.
Les autres groupes musculaires sont identifiés, puis les sections
sont effectuées environ 2 à 3 cms plus distalement que la coupe
présumée de l’os.

Prothèse – Prothétisation
Seul le Biceps Fémoral est coupé au même niveau que la coupe
osseuse.
Le Fémur est alors exposé puis coupé à la scie oscillante environ
10 à 12 cms au dessus de l’interligne articulaire (11).
Plusieurs trous d’ancrage osseux sont effectués à la mèche sur les
faces latérale, antérieure et postérieure quelques centimètres au
dessus de la coupe.
Le moignon est alors basculé fortement et maintenu en adduction,
afin de fixer dans cette position le tendon du Grand Adducteur qui
cravate l’extrémité osseuse. La myodèse est renforcée afin d’éviter
la luxation du muscle sur l’extrémité osseuse.
Le quadriceps et le restant du tendon quadricipital passent superficiellement
par rapport à la myodèse précédente et sont suturés
à la face postérieure du Fémur. La tension musculaire est réglée
afin d’éviter tout flexum de hanche.
Les autres muscles sont amenés et suturés sous forme d’une
myoplastie aux deux premiers muscles, le fascia est simplement
rapproché sans tension de la berge sous-cutanée opposée.
Le drainage est assuré par une lame transfixante qui est ôtée au
bout de quelques jours (6).
La fermeture cutanée est recherchée dès que l’on se trouve dans
des conditions de sécurité. Elle permet l’évolution vers une cicatrice
fine, non adhérente au plan osseux, très appréciable en vue de
l’appareillage ultérieur.
Le pansement
Il est confortable pour le patient, absorbant pour les exsudats,
stable sur le moignon, réalisé pour être le moins douloureux lors
de son ablation.
Après l’antisepsie cutanée, selon le type de fermeture effectuée, on
applique directement sur la zone opératoire des compresses sèches
ou vaselinées. Des pansements absorbants sont ensuite apposés
pour envelopper toute la partie distale du moignon.
Des tours de bandes de crêpe, modérément serrés, complètent
le pansement (2; 14).
Une contention tubulaire élastique en filet maintient l’ensemble.
Le patient est installé dans son lit, le moignon posé bien à plat afin
d’éviter tout flexum de hanche.
La radiographie postopératoire
Elle est réalisée à l’issue de l’intervention et avant le départ en
centre. Ce document peut avoir une utilité médico-légale.
La phase postopératoire
Elle est consécutive à l’intervention et se poursuit jusqu’à l’admission
en centre spécialisé.
Le décubitus est de quelques jours, sa prolongation est à relier soit
à l’état général du patient, soit à l’affection causale, soit à la survenue
d’une complication. Le moignon est posé à plat, sans coussin.
Lors du renouvellement des pansements, une contention par
bandage permet de diminuer l’œdème, de limiter les douleurs,
d’aider à la cicatrisation, de préparer à l’appareillage ultérieur.
Deux objectifs guident cette phase, la cicatrisation et la préparation
en vue de l’appareillage (2; 15).
1826
La cicatrisation
Elle est corrélée au contexte qui a motivé l’amputation, au type
d’intervention réalisé, enfin à l’âge et à l’état général du patient.
Elle est soit acquise de première intention, soit obtenue après de
longues semaines de pansements renouvelés.
Sa rapidité est garante d’une bonne qualité trophique du moignon
et permet un apaisement psychique du patient qui peut dès lors
mobiliser ses ressources pour la phase suivante.
La préparation en vue de l’appareillage
La récupération intéresse le recouvrement de la force musculaire
grâce à des méthodes d’éveil et de renforcement (2; 15). Un gain
progressif sur les amplitudes articulaires est recherché pour préparer
le membre lésé à supporter les contraintes qui accompagnent
le début de l’appareillage.
La mobilisation est au début passive, puis aidée, de moins en
moins, jusqu’à l’obtention de mouvements actifs. La hanche
homolatérale est l’objet d’une attention particulière afin de lutter
contre la survenue éventuelle d’une attitude vicieuse.
Le réapprentissage des gestes usuels et l’acquisition des gestes
de suppléance, pour compenser au moins en partie le handicap,
sont entrepris.
Le renforcement de l’autonomie et l’entraînement à l’effort sont
les étapes suivantes.
* * *
Comme toute amputation, surtout lorsqu’elle est de type majeur,
l’amputation transfémorale frappe de façon définitive le corps et
l’esprit d’un patient.
Plusieurs circonstances peuvent y conduire mais la plus fréquente
correspond aux artériopathies et au diabète.
La phase chirurgicale marque fortement l’entrée dans ce handicap
et la prestation réalisée doit être à la hauteur des enjeux.
Quelques points sont rappelés.
Après avoir vérifié que le genou ne peut être conservé, la décision
d’amputation transfémorale est prise. Par ailleurs, la raison qui
amène à l’amputation n’oblige pas à un sacrifice excessif, on est
ainsi en mesure de privilégier un moignon de bonne longueur avec
une balance dynamique satisfaisante permise par les améliorations
récentes apportées à la technique chirurgicale.
Si la circonstance le permet, l’information contribue à obtenir le
consentement éclairé du patient et l’amène à imaginer avec réalité
ce que sera son avenir.
La prise en charge postopératoire est ensuite conduite pour
accéder le plus rapidement à la cicatrisation du moignon. Les
possibilités physiques résiduelles sont exploitées pour préparer
la phase suivante.
Celle-ci grâce à un appareillage adapté et performant amène le
patient au meilleur niveau fonctionnel possible. Tel est le sens de
la mission poursuivie par les professionnels mobilisés autour de
ce thème.
LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE - Volume 12 – N° 41

Bibliographie
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Apport de la biomécanique de la marche dans
l’appareillage des patients amputés
C. LANSADE 1
L’appareillage des personnes amputées a pour mission de remplacer
tout ou partie d’un ou de plusieurs membres manquants pour
redonner au patient la marche la plus physiologique et la moins
coûteuse en énergie possible.
Les moyens d’évaluation clinique actuels restent limités en regard
de la complexité de la marche humaine, rendant ainsi difficile la
mesure des résultats obtenus.
Par ailleurs, la diversité des composants prothétiques complique
singulièrement le travail de prescription du médecin.
Dans ce contexte, les outils théoriques et les systèmes mécaniques
permettant l’analyse quantifiée de la marche, constituent le premier
pas vers la mise en place d’une méthodologie permettant
d’objectiver les choix cliniques et les stratégies d’appareillage.
L’objectif de cette présentation est de mettre en évidence l’apport
clinique de l’utilisation d’un plateau de marche dans l’appareillage
d’un patient amputé transfémoral et tout particulièrement en ce
qui concerne l’alignement de la prothèse.
L’alignement des prothèses est en effet un des paramètres majeurs
qui conditionne le résultat fonctionnel. Il influe fortement sur les
défauts de marche du patient et se répercute donc sur les appuis
au sol au cours de la marche [1].
En biomécanique, l’analyse des efforts exercés par le sol sur le
pied au cours de la marche est réalisée par l’intermédiaire de
plateformes de force à jauges de contrainte ou capteurs piézoélectriques.
Le protocole d’une dizaine de minutes consiste, après
un questionnaire recensant l’âge, le poids, le niveau d’activité ou
encore l’étiologie, à effectuer plusieurs passages en marche de
confort sur le plateau de marche. Cet examen permet de caractériser
les paramètres spatio-temporels de la marche ainsi que les
forces de réaction et les moments appliqués par le sol sur le pied
à chaque appui.
• Dans le plan frontal, au cours de l’appui dans une prothèse
fémorale de contact, la majorité des contraintes se localise
dans la partie latérale distale du moignon. Un moignon fémoral
« court » entraîne ainsi une contrainte plus importante lors de
l’appui pouvant causer douleur ou blessure. Cela s’explique
par une abduction du fémur lors de l’appui, conséquence d’un
point d’appui (tubérosité ischiatique) plus distal et médial que
le centre de la tête fémorale [2].
1. CERAVAL – Service Recherche, 94460 Valenton.
LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE – Volume 12 – N° 41 – pp 1828-1829
1828
Contraintes subies par le
moignon dans l’emboîture en
phase d’appui [2].
Pour limiter ces pressions élevées en extrémité du moignon et
également sur les tissus mous en zone proximale interne, le
patient boite en inclinant le tronc au dessus de la prothèse de
manière à ramener le centre de gravité à l’aplomb de l’appui
ischiatique et du point d’appui du pied au sol ce qui a pour effet
de réduire les moments dans l’emboîture [2]. Cette boiterie se
traduit par un déport latéral marqué du centre de gravité dans
le plan horizontal lors de la phase d’appui, quantifiable grâce
au plateau de marche.
Déplacement théorique dans le plan horizontal
du centre de gravité [2].

Un mauvais alignement va générer une compensation du patient
qui cherchera à symétriser sa marche et a limiter les contraintes
dans l’emboîture [3]. Dans le plan frontal, le genou prothétique
est ainsi soumis non plus uniquement aux efforts axiaux de
compression mais à des moments occasionnés par le bras de
levier présent entre la ligne de charge et le centre du genou.
Le plus fréquemment, le genou prothétique est soumis à des
contraintes mécaniques en genu varum, accrues, occasionnant
une usure anormale voire la rupture du matériel. Une étude en
statique sur la plateforme de force permet de localiser la valeur
et l’orientation des forces de réaction au sol ainsi que la position
du centre de pression en regard des pieds droit et gauche du
sujet, permettant de mettre en lumière une éventuelle asymétrie
ou anormalité.
Moment créé par le déport du centre du genou latéralement par
rapport à la ligne de charge.
• Dans le plan sagittal, un alignement correct est nécessaire pour
assurer à la fois la stabilité du genou lors de la phase d’appui
notamment à l’attaque du pas, mais également la mobilité du
genou prothétique lors de la phase pendulaire. C’est en effet
la position de la ligne de charge en avant ou en arrière de l’axe
du genou prothétique qui assure le verrouillage et déverrouillage
du genou au cours des différentes phases de la marche.
Les manœuvres de modification d’alignement vont donc pour
l’essentiel consister en un déplacement relatif du pied prothétique
par rapport à l’emboîture.
L’analyse par plateaux de force des variations de la résultante des
forces qui s’exercent entre le pied et le sol permet de déduire
qu’il existe un appui distal antérieur et proximal postérieur
lors de l’attaque du talon qui va avoir pour effet de favoriser le
dérobement du genou prothétique. Le patient va réagir à cette
tendance en créant, grâce à une extension de la hanche, un
Apport de la biomécanique de la marche dans l’appareillage des patients amputés – C. LANSADE
1829
moment extenseur pour, en faisant passer la ligne de charge en
avant de l’axe du genou prothétique s’assurer du verrouillage
de ce dernier.
Lors du pas postérieur d’élan, les contraintes sont localisées en
partie proximale antérieure et distale postérieure. Juste avant
que les orteils ne quittent le sol, le patient, grâce à une flexion
de la hanche, va créer un moment fléchisseur pour amorcer la
flexion du genou prothétique et « lancer » la phase oscillante.
L’analyse des paramètres spatio-temporels de la marche ajoute une
information quantifiée quant à la durée de la phase d’appui et à
la longueur de pas, relativement au membre opposé, et donc sur
le degré de symétrie de la marche prothétique qui constitue un
élément de mesure de la qualité de cette dernière.
Contrainte dans l’emboîture fémorale lors de la phase d’appui.
Il faut toutefois noter que ces asymétries de marche sont compensées,
de manière consciente ou inconsciente, par le patient rendant
difficilement décelable l’impact de l’alignement sur l’analyse
quantifiée de la marche [4-6].
Bibliographie
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trans-tibial prosthetic alignment in a clinical setting, Prosthet Orthot
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2. Cailleux M-N., Amputation de cuisse chez l’adulte actif: Plaidoyer pour
le CAT-CAM, Mémoire de thèse, 1994
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prostheses: a clinical study, Prosthet Orthot Int. 2005
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Le Journal de l’Orthopédie, 2009
6. Isakov et al., Influence of prosthesis alignment on the standing balance
of below-knee amputees, Clin. Biomech. 1994

Critères d’utilisation du manchon silicone
à collerette chez l’amputé transfémoral.
Etude rétrospective sur 3O patients
M. BERTHEL 1 , A. DAVANTURE 2 , S. EHRLER 3 , F. MASSE 4 , B. MILLIARD 5
Mots clefs : appareillage, amputation transfémorale, manchon silicone à collerette
Introduction
Le recours à une interface pour l’appareillage de l’amputé transfémoral
dépend du contexte clinique, de l’âge et des habitudes de
pratiques des différentes équipes. Ainsi pour le sujet jeune avec
un membre résiduel non défectueux, nous proposons préférentiellement
un appareillage sans interface afin d’optimiser la proprioception
et le contrôle de la prothèse alors que d’autres équipes
utilisent un manchon en silicone, de série (1) ou sur mesure.
Chez le sujet âgé, la mise en place d’une interface est quasi incontournable
car le chaussage s’en trouve facilité (2, 3, 4).
En cas de membre résiduel défectueux, quelque soit l’âge, (moignon
court, présence d’une cicatrice anfractueuse, présence de
saillie osseuse) seul le recours à un manchon –si nécessaire sur
mesure- peut permettre d’envisager l’appareillage.
Nous utilisons au CRF Clemenceau depuis 2006 un manchon en
silicone destiné à l’appareillage de l’amputé transfémoral dont la
particularité est d’assurer la suspension de la prothèse par une
collerette distale qui assure l’étanchéité entre le manchon et
l’emboîture.
Nous présentons ici un bilan de notre pratique basé sur un travail
rétrospectif portant sur une période allant de novembre 2006 à
novembre 2008.
Présentation du produit
Il s’agit d’un manchon en gel de silicone recouvert d’un tissu sur
sa face externe, comprenant au niveau de sa partie distale une
collerette, en silicone également.
Lors de l’introduction du moignon dans l’emboîture, l’air est chassé
par une valve anti-retour située dans le fond de l’emboîture,
l’étanchéité étant assurée par l’écrasement de la collerette sur
l’emboîture. Le vide d’air ainsi obtenu assure la suspension de la
prothèse et le contrôle de la rotation.
1, 3, 4. CRF Clemenceau 45, bd Clemenceau 67082 Strasbourg Cedex.
2. Ets DRIES Médical 1, rue du Commerce 67550 Vendenheim.
5. Ets BMO 26, rue du Maréchal Foch 67500 Haguenau.
LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE – Volume 12 – N° 41 – pp 1830-1832
1830
Fig 1 : Manchon silicone à collerette
L’application d’une solution lubrifiante hydro-alcoolique sur
la collerette est nécessaire avant d’introduire le moignon dans
l’emboiture.
Enfin, les prises de mesure permettent de choisir la taille et la forme
-standard ou conique- du manchon

Fig 2 : écrasement de la collerette assurant l’étanchéité
Matériel et méthodes
Nous avons réalisé un travail rétrospectif en analysant l’ensemble
des dossiers de consultations des patients amputés transfémoraux
suivis au CRF Clemenceau à Strasbourg appareillés avec ce type
de manchon entre novembre 2006 et novembre 2008, soit dans
le cadre d’un premier appareillage ou lors d’un renouvellement.
La réalisation de l’appareillage est assurée, soit par l’atelier intégré
du CRF Clemenceau, soit par un orthoprothésiste libéral, lié par
convention au CRF Clemenceau, dans le cadre de consultations
pluridisciplinaires d’appareillage.
Résultats
Ce manchon a été mis en place chez 30 patients, amputés dans
un contexte post-traumatique (40%), artéritique (23%), tumoral
(16%), d’ischémie aigüe (16%) ou après séquelles infectieuse
(3%). Les patients sont âgés de 23 à 85 ans (âge moyen: 59,4 ans)
et présentent un niveau d’activité très variable, allant du patient
sportif à celui limité dans son périmètre de marche et ayant recours
à une aide technique de marche.
Chez la majorité d’entre eux (23/30) ce manchon a été mis en
place à l’occasion d’un renouvellement de l’appareillage avec
comme objectif(s) d’obtenir un meilleur confort, de solutionner
des problèmes de conflits cutanés et/ou de faciliter le chaussage
1831
de la prothèse. Parmi ces 23 patients 18 n’avaient pas de manchon
auparavant. Plus rarement nous l’avons proposé au stade du
premier appareillage (7/30).
Les emboîtures sont majoritairement de type quadrangulaire
(14/30) plus rarement à ischion inclus (8/30), ou de type MAS
(1/30), de type Gritti (2/30).
On ne note pas de problème d’intolérance ou d’allergie, tout au
plus deux cas d’irritation cutanée passagère sur le bord du manchon
et un épisode de bursite lié à un défaut de déroulement
du manchon sur le moignon avec persistance d’une poche d’air.
Le confort et le contrôle de la prothèse assurés par le manchon
apparaissent tout à fait satisfaisants et la qualité de suspension
a permis à 5 patients de se passer du système de suspension
complémentaire (Tes Belt ou Kit Kis) présent sur leur précédent
appareillage.
La procédure de chaussage de la prothèse est facilitée notamment
chez les patients présentant une instabilité à l’appui monopodal.
On note toutefois des difficultés lors du déroulement du manchon
au niveau de la collerette pour les patients présentant des troubles
de la préhension.
Il n’a pas été observé de variation de volume significative après la
mise en place du manchon. Seuls 3 patients ont rajouté des bas
supplémentaires sur le manchon et sous la collerette pour compenser
la diminution de volume de leur moignon.
Deux situations ont nécessité l’abandon de cette technique: la
première en raison d’un moignon post-traumatique complexe
(particulièrement court avec présence de greffes cutanées), la
seconde en raison de difficultés de mise en place et d’ablation
du manchon.
Discussion
Le confort apporté par le manchon apparaît comme bon, comme
l’ont noté d’autres auteurs (5). Parmi les 18 patients équipés pour
la première fois d’un manchon, tous décrivent le confort comme
bon. Dans notre étude, le patient est son propre référent évaluant
son confort par rapport à sa situation antérieure.
5 patients qui avaient auparavant un manchon en gel de copolymère
n’ont pas fait état de différence significative en termes de
confort.
Le vieillissement de la population des amputés, et la polypathologie
qui y est fréquemment associée, place la problématique de l’indépendance
fonctionnelle au cœur de leur prise en charge rééducative.
En 2006, nous avions ainsi établi que dans notre service près
de deux tiers des sujets âgés de plus de 70 ans étaient dépendants
d’une tierce personne pour le chaussage de leur prothèse (3).
Avec une interface le chaussage de la prothèse est facilité parce
qu’elle contient les parties molles du moignon et permet de glisser
directement dans l’emboîture (2). Le patient peut en outre mettre
son manchon en place en position couchée, directement au lit le
matin ou assis sur une chaise, ce qui présente un avantage pour
les personnes âgées évitant ainsi la position debout monopodale.
Critères d’utilisation du manchon silicone à collerette chez l’amputé transfémoral. Etude rétrospective sur 30 cas – M. bERTHEL, A. DAVANTURE, S. EHRLER, f. MASSE, b. MILLIARD

Prothèse – Prothétisation
Si l’utilisation d’autres interfaces, tel le gel de copolymère permet
la même simplification du chaussage, la suspension de la prothèse
reste le plus souvent non résolue par le seul manchon et
l’adjonction d’un système de suspension complémentaire devient
alors nécessaire.
La bonne qualité de suspension observée avec le manchon silicone
à collerette, ne rend pas le rajout d’un système de suspension tels
un Tes-Belt, ou un kit Kis nécessaire.
Par ailleurs, 5 patients ont pu se passer de système de suspension,
ce qui tend aussi à simplifier le chaussage de la prothèse ainsi qu’a
en accroître le confort. Ceci constitue à nos yeux un argument
fort pour sa prescription chez le sujet âgé sous réserve cependant
d’une tonicité suffisante du moignon.
Par contre, nous avons constaté que les patients présentant des
troubles de la préhension bilatéraux, sur neuropathie, syndrome
canalaire ou arthrose digitale- rencontrent des difficultés lors du
déroulement du manchon sur le moignon lié à la relative rigidité
de la collerette. Dans ces situations notre choix peut se reporter
soit vers un manchon en gel de copolymère plus souple et donc
moins difficile à dérouler sur le moignon, soit vers un manchon
en silicone associé à la mise en place d’une collerette en silicone
au niveau de l’emboîture.
Quoiqu’il en soit, les possibilités de préhension du patient constituent
un critère à prendre en considération dans le choix du
manchon. A ce titre nous avons peu utilisé la version à 5 collerettes
de ce manchon plus difficile à manipuler et à tolérer pour
les sujets âgés.
A contrario un patient plus jeune, présentant une paralysie du
membre supérieur gauche par atteinte du plexus brachial, mettait
aisément en place son manchon avec sa seule main droite valide.
Si les premiers essais de ce manchon ont été réalisés chez des
patients présentant une amputation ancienne dans le cadre d’un
renouvellement, les résultats obtenus nous incitent à le proposer
désormais dans le cadre d’un premier appareillage, sous réserve
de la stabilisation du volume du moignon. Celle-ci peut être obte-
1832
nue par des techniques de préparation spécifique du moignon à
l’appareillage suites auxquelles l’utilisation d’un manchon en gel
de silicone ou en silicone est optimale
Conclusion
L’utilisation du manchon silicone à collerette constitue une alternative
intéressante chez l’amputé transfémoral. Il permet de faciliter
le chaussage de la prothèse, d’assurer une bonne suspension et
un bon contrôle de la prothèse.
Chez le sujet jeune n’ayant pas d’interface sur son appareillage,
nous le proposons pour améliorer le confort, ou prendre en charge
des lésions cutanées du moignon lorsque les différentes adaptations
de l’emboîture et des alignements n’ont pas été efficaces.
Chez le sujet âgé la mise en place d’une interface est clairement
nécessaire car son autonomie s’en trouve améliorée. Le choix
du manchon silicone à collerette se fera de manière à faciliter le
chaussage et à augmenter le confort tout en restant attentif aux
capacités de préhension du sujet.
Pour une première mise définitive nous veillerons à sa prescription
après stabilisation du volume du moignon.
Bibliographie
1. PETRILLI S, FILLONNEAU D, CRISTINA MC Amputation fémorale et
manchons siliconés. J. Réadapt. Méd. 2002;22:50-5.
2. EHRLER S, COULON S, DRIES C et al Première évaluation de l’utilisation
des manchons épais pour amputation fémorale chez la personne âgée et/ou
présentant une polypathologie. Journal de l’Orthopédie, 2005;28:1245-7.
3. BERTHEL M, EHRLER S Le chaussage de la prothèse chez le sujet amputé
âgé. Lett. Méd. Phys. Réadapt. 2009;4:188-94.
4. BOUTROUx YC, CHABLOZ P, CHARTON D, DE ANGELIS MP et al.
Nouveau concept d’emboîture de cuisse. ISPO 1998.
5. ADDE J-N, BLIN A, EVENO D Interface siliconée avec membrane
d’étanchéité intégrée dans l’appareillage des amputés transfémoraux :
étude de 5 cas. Le Journal de l’Orthopédie 8:1248-9.
LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE - Volume 12 – N° 41

Utilisation tardive d’un manchon en silicone ; intérêts,
indications
JM. BONNET 1 , C. PINELLI 2
Résumé :
La phase de préparation à l’appareillage d’une personne amputée de jambe ou de cuisse constitue une étape importante de
la prise en charge de ces personnes. Il s’avère que l’utilisation d’un manchon en silicone même en phase tardive (après le
deuxième mois post opératoire) au cours de cette préprothétisation présente des avantages indéniables sur un plan médical
comparativement aux méthodes de bandages ou autres techniques employées jusqu’à présent.
Mots Clés : – Amputé membre inférieur – Manchon post opératoire – Utilisation tardive - Silicone TTm pop / TFm pop
Introduction
Un manchon en silicone (TTm pop/TFm pop) a été mis en place
dans une étude multicentrique en 2008 chez 211 amputés de
membre inférieur principalement tibiaux, de toutes pathologies
mais surtout vasculaires [1].
Si idéalement le manchon peut être utilisé dès le 3ème jour post
opératoire, la mise en place du manchon post-opératoire dans cette
étude par rapport à la date d’admission en CRF était de 5 jours
en moyenne ; la durée du port du manchon était en moyenne de
18 jours. Au final 150 manchons ont été mis en place durant le
1er mois post opératoire, 45 entre 30 et 60 jours post opératoire
et 16 après le 60ème jour.
Dans notre établissement, en raison principalement du mode de
recrutement, nous n’avons pas toujours l’opportunité de recevoir
ces patients aussi précocement, raison pour laquelle, il nous paraît
important de dégager les particularités ou les différences dans notre
prise en charge, et de préciser les avantages et les inconvénients
à l’utilisation du manchon TTm pop / TFm pop après le 2ème mois
post opératoire.
Dans notre étude comprenant 11 cas à ce stade de l’évolution,
la cicatrisation du moignon était obtenue ; l’état général de ces
patients s’était, en raison de polypathologies diverses, dégradé
avec nécessité de différer l’appareillage. Pour d’autres un retour à
domicile était initialement préconisé (type HAD) avant une prise
en charge spécialisée en centre de rééducation…
Objectifs
Il était décidé en équipe, lors de l’admission de ces patients, de
mettre en place en phase de préappareillage ce concept, dont les
avantages sur un plan médical voire économique, comparative-
1, 2. CMPR le Floride, 66420 Le BARCARES.
LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE – Volume 12 – N° 41 – pp 1833-1834
1833
ment aux méthodes de bandages ou autres techniques employées
jusqu’à présent, étaient reconnus [2, 3,4].
Les objectifs principaux attendus étaient :
• un moignon de volume le plus stable possible par une maîtrise
de l’œdème post-opératoire en assurant une compression de
manière constante et dégressive de sa partie distale à sa partie
proximale et une action de drainage du retour veineux,
• un modelage ou conformation du moignon par l’effet mécanique
du manchon permettant d’entreprendre une précocité de
l’appareillage notamment provisoire et si possible un moindre
renouvellement prothétique …
Matériel et méthode
Le protocole de l’équipe de STRASBOURG était appliqué à partir
de l’arrivée du patient : port de manchon progressif et biquotidien
passant de 2 fois deux heures à 2 fois quatre heures par jour selon
la tolérance.
Les contre-indications d’ordre médical ou techniques étaient
respectées (ex : cardiopathie sévère avec insuffisance cardiaque
et OMI, phlébite du membre amputé, infection ou nécrose du
moignon, exsudat très important, moignon très ouvert avec état
cutané instable, flessum du moignon > à 40°, cicatrice invaginée,
extrémité très renflée).
Intérêts
Les avantages de ces manchons, même à distance de la date
du geste d’amputation, par rapport à l’utilisation des bandes de
contention ou des bonnets élastocompressifs, sont multiples notamment
:
• sur le plan cutanéotrophique : conformation, modelage du
moignon et obtention d’une stabilisation plus rapide du volume

Prothèse – Prothétisation
du moignon, aplatissement des cicatrices et meilleur résultat
esthétique (cicatrices plus souples, moins adhérentes)…
• sur le plan algique : atténuation des phénomènes douloureux
notamment membre fantôme ou algodystrophie, avec possibilité
de réalisation de mobilisations (auto)passives des tissus sous
cutanés tout en préservant les afférences proprioceptives…
• sur le plan psychologique : malgré son caractère subjectif, meilleure
acceptation ou dédramatisation de la perte de ce membre
et plus grande facilité de prothétisation par un effet protecteur
ou rassurant de la peau, favorisant ainsi la qualité de vie...
• sur le plan de l’appareillage : la durée du port du manchon
était en moyenne de 10 jours seulement, permettant ainsi de
raccourcir le délai de la mise place de la première prothèse, de
diminuer le nombre de renouvellement d’emboitures secondairement
réalisées et dans certains cas le délai d’hospitalisation…
• sur le plan fonctionnel : limitation du déconditionnement cardiovasculaire
notamment en cas d’artériopathie des membres
inférieurs par une remise en charge précoce…
• sur le plan général : renforcement de la pluri ou interdisciplinarité
du travail en équipe, l’adhésion étant commune à
la fois pour le personnel mais aussi pour le patient impliqué
étroitement à cette démarche.
Les rares inconvénients concernaient les moignons de forme
conique avec un risque d’enroulement du manchon et donc d’inefficacité,
des problèmes de fragilité voire de déchirure de ces man-
1834
chons au niveau fémoral principalement et d’érosion(s) cutanée(s)
superficielle(s) souvent créée(s) par la présence d’une bulle d’air
emprisonnée entre la peau et la face interne du manchon…
Conclusion
Le patient amputé doit bénéficier d’une prise en charge spécialisée
en centre le plus précocement possible ; notre travail à travers
cette étude multicentrique a permis de conforter pour ce type de
manchons, les résultats préliminaires … Ce concept d’appareillage
précoce post opératoire promet l’amélioration du conditionnement
du moignon-patient.
Bibliographie
[1] Bonnet JM., Eveno P., Dehesselle N., Deroide I, Ehrler S., Apport de
manchons post-opératoires en silicone chez les amputés de membre
inférieur, livre des Résumés SOFMER 2008, p38
[2] 2. Ehrler S., Coulon S., CRF Clémenceau STRASBOURG, Indications
et premiers résultats de l’utilisation des manchons post opératoires
pour amputation des membres inférieurs Le Journal de l’orthopédie Vol
9 - N°29 - pp 1296-1300, (2006)
[3] Johansson A., Larsson GU & all., From major amputation to prosthetic
outcome : a prospective study of 190 patients in a defined population.
Prosthet. Ortho. Int. (2004), 28 (1) 9-11
[4] Stauf C., Results of a nation-Wide Study on Postoperative Patient Stump
Conditioning after transtibial Amputation, Orthopedie Technik (09/01)
LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE - Volume 12 – N° 41

Publication ISPO international
Effet des orthèses dynamiques en tissu élastomère sur
les enfants IMC
M. MATTHEWS 1 , M. WATSON 1 , B. RICHARDSON 1
Résumé
Cette étude préliminaire de phase 1 avait pour objectif d’apporter la preuve de l’apport des effets des orthèses dynamiques en
tissu élastomère (ODTE) sur la démarche des enfants IMC diplégiques. Des expérimentations répétées selon la méthodologie
ABA ont été effectuées sur huit sujets (âge moyen : 5,5 ans, plage : 3-13 ans; 4 garçons, 4 filles). Elles utilisaient la collecte de
données quantitative/qualitative. Les résultats mesurés étaient les suivants : Test de marche sur 10 mètres (10 MWT); indice
du coût physiologique (ICP); échelle visuelle analogique (EVA) pour enregistrer les modifications perceptibles de la marche ;
modifications de la mobilité fonctionnelle à l’aide de l’échelle fonctionnelle spécifique au patient (EFSP) ; les impressions du
sujet / du soignant telles qu’elles étaient enregistrées dans les journaux. Les résultats identifiés à l’issue de l’analyse des données
quantitatives sont en faveur de l’efficacité du traitement orthétique, ce qui a pu être corroboré par les impressions subjectives
des participants et par leurs commentaires. Des améliorations statistiquement significatives de la démarche(p

Publication ISPO international
d’enfants IMC à qui l’on avait prescrit des caleçons ODTE. Une
étude préliminaire effectuée dans un contexte clinique imposait
quelques limites sur les mesures de résultats utilisées, nécessitant
des procédures d’évaluation s’intégrant facilement dans la pratique
clinique de routine. L’essai était envisagé comme une évaluation
de phase 1 de «la preuve de concept» par le conseil en recherche
médicale (Medical Research Council) 9 , et notre objectif secondaire
était d’évaluer la faisabilité d’un essai contrôlé ultérieur.
Méthode
La méthodologie de l’étude de plusieurs cas uniques a été
approuvée par le comité d’éthique du Royaume-Uni COREC
(MREC04/1/022). Huit sujets (ayant déjà des orthèses et des aides à
la marche) ont été évalués à l’aide d’un protocole expérimental de
réitération d’études de cas considéré comme un moyen pertinent
de conduire des évaluations expérimentales de l’effet d’interventions
innovantes sur des individus isolés 9 . La réitération de plusieurs
expérimentations basées sur une étude de cas augmente leur
validité et apporte aux chercheurs des impressions préliminaires
concernant les effets probables du traitement tout en fournissant
potentiellement des indicateurs pour des essais cliniques contrôlés
ultérieurs. Cette approche a déjà été utilisée avec succès dans des
contextes pédiatriques similaires 10 afin de valider des interventions
thérapeutiques innovantes spécifiques 9 .
Le protocole de réitération d’études de cas, utilisé pour chaque
sujet participant à cette étude, correspondait au format en trois
phase ABA, avec inversion des phases 11 . La phase d’observation
initiale (A1) permet d’identifier les caractéristiques d’une performance
de départ typique pour chaque sujet. Dans la phase
d’intervention suivante (B), l’intervention a été introduite avec
surveillance continue des performances du sujet. L’intervention
est interrompue en phase (A2), phase finale, alors que le sujet est
toujours surveillé. Cette méthodologie ABA a été choisie afin de
permettre le repérage de toute modification de la performance
coïncidant avec l’introduction et/ ou le retrait de l’intervention, et
aussi pour offrir la possibilité d’évaluer les effets persistants (effets
différés) une fois que l’intervention est retirée. Une phase d’intervention
(B) de six semaines a été retenue car elle correspondait
aux périodes de progression anticipées à partir de l’expérience
clinique. Les phases adjacentes A1 et A2 utilisées ensuite étaient
de longueur similaires. La période d’évaluation de chaque sujet
était donc de 18 semaines.
Mesures de résultats
On a sélectionné des mesures de résultats préalablement validées
concernant certains aspects des performances de la démarche et
des fonctions physiques qui étaient comparativement simples et
faciles à appliquer dans un contexte clinique. La fréquence et la
nature des tests étaient fondées sur les caractéristiques des mesures
de résultats individuels et sur la faisabilité et l’aspect pratique des
essais répétés. Chaque sujet a consenti à participer aux périodes
hebdomadaires d’évaluation pendant 18 semaines, les essais hebdomadaires
étaient donc adaptés lorsqu’ils étaient réalisables. Les
mesures des résultats étaient les suivantes :
1836
• Le test de marche de 10 mètre (10MWT) 12,13 . Cette méthode
normalisée d’évaluation de la vitesse de marche établit une
durée moyenne de marche calculée sur trois parcours de 10
m et a été effectuée toutes les semaines par le kinésithérapeute
responsable de chaque sujet.
• échelle visuelle analogique (EVA) 14 . La notation des modifications
constatées dans la démarche par rapport à la performance
de la semaine précédente a été effectuée par le principal soignant
de chaque sujet.
• L’index de coût physiologie (ICP) 15,16 , un quotient dérivé de
la dépense énergétique pendant la marche, a été calculé en
utilisant la durée de marche plus la fréquence cardiaque au
repos / après la marche* obtenues pendant les 30 mètres de
marche du test 10MWT, calculé lors de la dernière mesure de
la durée de marche dans chacune des phases de six semaines
par le chercheur responsable de cette étude (MJAM).
• L’échelle fonctionnelle spécifique au patient (EFSP) 17 , l’un
des objectifs clés en lien avec la mobilité a été identifié pour
chaque enfant et noté par son kinésithérapeute principal sur une
EVA allant de 0 à 10, à la fin des phases A1 et B. Les grandes
divergences entre les capacités de ce groupe de patient ont été
prises en compte par la définition d’une tâche fonctionnelle
individuelle pour chaque sujet.
• Outre ces évaluations quantitatives, les sujets et les soignants
ont été encouragés à tenir un journal de bord dans lequel ils
pouvaient enregistrer les caractéristiques remarquables de la
mobilité pendant leurs 18 semaines de participation à l’étude. Ils
notaient également le nombre total d’heures pendant lesquelles
l’orthèse était portée chaque jour en phase d’intervention (B).
Intervention
On a prescrit à chaque participant une paire de caleçons longs
EDTO, réalisés en fonction de critères reconnus, actuellement
utilisés dans la pratique clinique au Royaume Uni**. Les orthèses
étaient fabriquées en tissu polyester/ lycra incluant des panneaux
anti-rotation compressifs pour déclencher la rotation externe et
l’abduction des membres inférieurs, associés à une compression
à l’extension du genou et à une compression pelvienne (Figure 1).
On supposait que ces orthèses seraient portées pendant environ
8 heures par jour, pendant l’éveil des sujets, conformément à la
pratique clinique actuelle.
Sujets
Pour cette étude, on a recruté des patients ayant une démarche
spastique diplégique à la suite d’une infirmité motrice cérébrale,
âgés de 3 à 16 ans. Les critères d’inclusion étaient : Patients ayant
une démarche typiquement voûtée telle que décrite par Gage18 ;
pris en charge par un kinésithérapeute et participant déjà (ou
pouvant participer) à une évaluation hebdomadaire; capables
de marcher et motivés pour la marche, avec ou sans aide technique,
sur une distance minimale de 30m (3 x 10 m). Les critères
d’exclusion étaient la dépendance du fauteuil roulant, la présence
de contractures fixées des membres inférieurs, une intervention
chirurgicale récent ou un traitement à la toxine botulique au cours
LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE - Volume 12 – N° 41

Figure 1 : Vues antérieure et postérieure des caleçons orthotiques en
tissu dynamique élastomérique (ODTE).
des neuf derniers mois, une torsion du tibia excessive (supérieure
à 20° lors de l’inspection visuelle).
Huit participants de trois centres de soins ont été recrutés pour
cette étude. L’âge moyen des participants était 5,5 ans (plage: 10
ans, minimum : 3 ans, maximum 13 ans). La proportion de filles
et de garçons était la même.
L’analyse était d’abord une inspection visuelle des données présentées
sous forme de graphique en cherchant particulièrement
Effet des orthèses dynamiques en tissu élastomère sur les enfants IMC – M. MATTHEwS, M. wATSON, b. RICHARDSON
1837
les changements de tendance, de niveau, de pente et de variabilité
entre les phases 11 . L’analyse statistique inférentielle des résultats
de chaque sujet a également été effectuée lorsque les mesures
réitérées toutes les semaines donnaient des résultats continus,
par exemple le test 10MWT. Cette dernière analyse utilisait la
méthode de la ligne telle que décrite par Ottenbacher 19 . En outre,
des calculs de puissance visant à documenter un éventuel futur
essai contrôlé ont été entrepris.
Résultats
Test de marche sur 10 m (10MWT)
Les résultats pour les modifications des durées de marche pendant
les 18 semaines d’évaluation se sont avérés mitigés, même si une
tendance a pu être définie. La figure 2 (côté gauche) illustre les
tendances de la performance en ce qui concerne la durée de la
marche pour les huit sujets pendant les trois phases de l’essai. On
évoque une réduction globale des valeurs de durée de marche, (c.à-d.
une amélioration) vers et / ou pendant la phase d’intervention.
La réduction de la durée de marche évoque un meilleur contrôle
des sujets qui marchent dans leurs appuis. Les valeurs de certains
sujets ont augmenté (c.-à-d., ont empiré) lorsque l’intervention a
été retirée, bien qu’il y ait eu des variations du schéma.
Une analyse supplémentaire, post hoc, des données du test
10MWT a apporté des indications complémentaires en faveur d’un
effet du traitement. L’analyse des variations des durées nécessaires
Figure 2 : Temps nécessaire pour terminer le 10MWT (à gauche) et changement pour tous les participants lorsque le caleçon a été porté ; toutefois
les modifications ne sont pas uniformes. Le test de la variation interne au test (à droite) montre une réduction dans les valeurs de variance
sur les trois parcours.

Publication ISPO international
pour effectuer le parcours au sein d’une même session, pour toutes
les sessions, a indiqué un léger effet du traitement : la figure 2
(côté droit) illustre la tendance quant à l’ampleur de la variation
de la durée de la marche à chaque occasion de test, pour les huit
sujets. La variation de la durée de la marche au sein d’une session
a été calculée à partir de la différence entre la vitesse la plus lente
et la vitesse la plus rapide enregistrée pour les trois parcours de
10 m nécessaires à l’obtention de la valeur ICP. La performance
des sujets est devenue plus régulière (c.-à-d., moins de variabilité
dans la durée de marche), jusqu’à la fin de la phase d’intervention.
On a constaté que cet effet se poursuivait dans la phase suivante
(A2), lors du retrait de l’intervention.
Ces deux séries de données ont fait l’objet d’une analyse statistique
inférentielle par la méthode de la ligne moyenne, courante dans
les études de cas. Cinq des participants ont présenté une modification
statistiquement significative (p

cas, les kinésithérapeutes des sujets ont estimé qu’il y avait une
amélioration de leur capacité à exécuter la tâche fonctionnelle
identifiée.
Rapports journaliers consignés dans le journal de
bord
Sept des soignants des sujets ont tenu un journal de bord concernant
la démarche et le port de l’orthèse pendant cette étude.
Nous avons effectué une analyse des commentaires figurant
dans ce journal20 . Les thèmes de modification identifiés dans les
données relatives aux phases d’intervention (B) et de retrait (A2)
comprennent des modifications de la démarche et du niveau de
confiance. Les modifications constatées du niveau de fatigue,
de l’amélioration de la marche et de la confiance ont confirmé
les résultats de l’ICP et semblent donc corroborer l’efficacité du
traitement. Quelques commentaires signalaient des douleurs aux
cuisses à cause de l’augmentation de la chaleur et une difficulté à
enfiler ou enlever les caleçons.
La durée moyenne du port des caleçon était de 6,9 heures par jour
pour les huit patients (amplitude : 2,6 à 11,6 heures).
Calcul de puissance
L’ICP et les résultats du test 10MWT ont été utilisés pour les calculs
de puissance en vue d’un essai contrôlé sur un plus grand groupe.
Une différence entre les valeurs finales des phases A1 t B de
0,22 de l’ICP avec un écart type de 0,50 indiquait que 43 sujets
devraient obtenir 80% de puissance à 5% de niveau de signification.
Les valeurs indiquant une variation des performances au sein
d’une même session du test 10MWT ont indiqué une différence
de 0,28 entre les valeurs finales des phases A1 et B, ce qui, avec
un écart type de 0,50 indiquait que 30 sujets seraient nécessaires
pour obtenir 80% de puissance à 5% de niveau de signification.
Tableau I. Ce tableau indique les principaux comportements ciblés
par le thérapeute principal de chaque enfant et les modifications de
ces comportements dans le temps, sur la période de l’intervention,
définis par les thérapeutes et notés sur une échelle visuelle analogique
de 0 à 10 (les scores les plus élevés indiquent une amélioration des
capacités à exécuter la tâche identifiée).
Numéro
du sujet
Comportement
ciblé
1 être capable de supporter le poids de
façon symétrique lorsqu’il joue à la table
Score avant et
après
(augmentation =
amélioration)
3 è 7
2 être capable de monter quelques marches
avec rampe sans assistance physique
2 è 10
5 être capable de se relever du sol sans aide 3 è 8
6 être capable de se rendre à pied à l’arrêt
de bus sans aide
0 è 8
8 être capable de relever du sol et de se
tenir debout immobile ensuite
2 è 6
1839
Discussion
Effet des orthèses dynamiques en tissu élastomère sur les enfants IMC – M. MATTHEwS, M. wATSON, b. RICHARDSON
Globalement, les résultats de cette petite étude préliminaire sur huit
sujets ont apporté des indications en faveur de l’hypothèse selon
laquelle les caleçons ODTE peuvent avoir une effet bénéfique sur
la démarche de certains enfants présentant une diplégie spastique.
Des modifications positives de la durée de la marche et de l’indice
de coût physiologique ont été identifiées pour la démarche de
certains sujets. Des modifications positives liées à l’intervention
sont perceptibles dans l’évaluation subjective des performances
par les soignants ainsi que dans la notation des modifications de la
mobilité fournie par les kinésithérapeutes. Les entrées du journal
de bord tenu pendant toute la durée de l’étude apportent des
informations qui corroborent ces éléments.
Le protocole de cette étude a fourni une évaluation relativement
approfondie des modifications observées dans chacun des sujets.
Bien que le nombre de mesures de résultats ait été limité, les
résultats des calculs de puissances obtenus à partir des données
de deux mesures sont en faveur de la faisabilité d’un essai contrôlé
de plus grande envergure.
Les activités quotidiennes de chaque enfant sur la période de
l’étude n’ont été contrainte en aucune manière. Les identifications
des modifications de la démarche et de la mobilité dans un cadre
clinique naturel étaient les cibles explicites de l’intervention. Les
patients étaient informés du fait qu’ils recevaient le traitement,
évitant le recours à une orthèse factice dans le cadre d’une intervention
plus complexe. Nous avons conscience que les effets liés
aux attentes et à la motivation peuvent avoir une influence sur
les modifications fonctionnelles observées pendant la collecte des
données et sur les modifications fonctionnelles identifiées par la
notation subjective du kinésithérapeute. La base de données en
faveur de l’efficacité des orthèses des membres supérieurs et du
tronc sur le contrôle des mouvements2 est croissante, grâce à un
mécanisme d’action probable, incluant l’étirement des parties
molles contractées21 associé à un effet correcteur de torsion sur
des segments du corps mal alignés7 . L’orthèse peut agir comme un
«exosquelette» dans les cas de faiblesse musculaire, de contrôle
musculaire inadapté et des effets liés à la motivation, à l’éducation
et à la sensibilité.
Il semble probable que les caleçons ODTE ont participé dans une
certaine mesure à une amélioration, par leur influence en termes
de soutien, de facilitation et d’éducation sur les schémas de mouvement
des personnes impliquées dans l’étude, aboutissant à certains
des résultats observés. D’autres études spécifiques sont nécessaires
pour confirmer ces observations. L’utilisation d’une évaluation
objective des modifications visibles de la qualité du mouvement
pendant l’intervention pourrait être envisagée, bien que la qualité
du mouvement reste difficile à quantifier de façon objective 22 dans
un environnement clinique naturel. L’évaluation de la taille et du
poids de l’enfant pour calculer son indice de masse corporelle
(IMC) permettrait d’étudier un lien potentiel avec la nature des
modifications , suggéré par des observations complémentaires
indiquant que l’âge/ la taille du sujet semblait avoir une certaine
influence sur la nature des modifications observées pour la vitesse

Publication ISPO international
de marche et l’efficacité du mouvement pendant le traitement.
Dans la pratique clinique, le traitement orthotique de la diplégie
spastique fait traditionnellement partie d’une intervention complexe
et sophistiquée prescrite par une équipe thérapeutique pluridisciplinaire.
Le traitement physique peut inclure une association
d’exercices ciblés, d’entraînement, de conseils, de prescription
d’orthèse et une intervention chirurgicale le cas échéant. Cette
étude a cherché à établir une preuve de concept préliminaire pour
l’intervention orthotique. L’efficacité des exercices de renforcement
musculaire dans la prise en charge des IMC est de plus en plus
reconnue23 , surtout dans le traitement de la démarche voûtée
de la diplégie spastique24 . La démonstration de l’efficacité de la
physiothérapie ciblée et dose-spécifique est également en train
d’émerger. 25 Il serait également intéressant de poursuivre les études
visant à établir dans quelle mesure les ODTE permettent d’aboutir
à une amélioration de l’efficacité clinique lorsqu’elles sont utilisées
dans le cadre d’une intervention pluridisciplinaire en cours.
Conclusion
Les mesures de résultat ainsi que les observations subjectives des
participants, des soignants et des kinésithérapeutes permettent de
penser que le port des caleçons ODTE peut avoir un effet clinique
sur la démarche des enfants présentant une diplégie spastique.
Cette étude préliminaire s’ajoute à la base croissante d’arguments
en faveur de la poursuite des investigations concernant l’efficacité
des ODTE sur les troubles du mouvement. L’évaluation de «la
preuve de concept» a été effectuée afin d’affirmer la nécessité
de travaux complémentaires permettant maintenant d’apprécier
l’utilisation des caleçons dans la prise en charge de la démarche
diplégique chez les enfants IMC afin d’identifier de façon définitive
la contribution de cette intervention à leur développement
neuro-moteur.
Remerciements
Nous remercions les enfants, les parents, les soignants et les
cliniciens qui ont accepté de participer à cette étude, la société
DM Orthotics Ltd (qui a fourni gratuitement les caleçons), le Dr
Allan Clark (médecin statisticien) et les Dr Penny Butler, Richard
Reading et Fiona Poland pour leur soutien pendant toute la durée
de cette recherche.
Remarques
* L’indice de coût physiologique a été calculé en divisant la
fréquence cardiaque juste après le test 10 MWT moins la fréquence
cardiaque au repos par m/ minute. 15
** D.M. Orthotics Ltd, Tescan Units, Wilson Way, Pool Industrial
Estate, Redruth, Cornwall, UK.
1840
Déclaration d’intérêt : Cette étude a été entreprise alors
que l’auteur principal (MJAM) était inscrit en cycle de recherche
post-doctorale au HEI, sous la direction académique des autres
auteurs (MJW & BR). L’auteur principal est maintenant employé
par la société fabricant les orthèses utilisées dans cette étude.
Références
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Mayston M, editors. Management of Ihe motor disorders of children with
cerebral paisy. 2nd ed. London: MacKeith Press; 2004. pp 130-146. . .
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controlled trial of physiotherapy in 56 children with cerebral palsy followed
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LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE - Volume 12 – N° 41

En bref... Nouvelles du monde
Q Télémédecine : Consulterez-vous en ligne ?
C. Holué
Loi Bachelot : la télémédecine est officiellement née par décret
en octobre dernier. Néanmoins, médecins et malades auront à
faire preuve d’encore un peu de patience.
Le 21 octobre, c’est dans une tempête médiatique que naissait
la télémédecine sur le plan réglementaire, avec la publication
du décret issu de l’article 78 de la loi Hôpital, patients, santé et
territoires (Hpst). De nombreux journaux avaient alors relayé et
amplifié les déclarations très optimistes de Roselyne Bachelot
dans une interview accordée au Parisien, sur l’émergence «
début 2011 » des premières « consultations en ligne », avec des
« ordonnances envoyées par mail ou par voie postale au patient
ou à son pharmacien ».
Loin de l’effet escompté, la communication ministérielle sur l’imminence
des consultations en ligne a d’abord suscité des réticences
dans l’esprit du grand public : mêmes avides d’informations
et de conseils sur le Web, seules 17 % des personnes interrogées
dans un sondage réalisé fin octobre par l’institut ViaVoice pour le
groupe Pasteur Mutualité se déclaraient prêtes à utiliser Internet
pour consulter un médecin. Fraîchement accueillis par le corps
médical – « Le diagnostic en trois clics n’est pas pour demain !
», ont réagi en choeur les syndicats –, les propos de l’actuelle
ministre des Solidarités et de la Cohésion sociale ont dû être
rapidement tempérés par ses conseillers, assurant que « la télémédecine
ne remplacera jamais la relation soignant-soigné »…
Tandis que le Dr Jacques Lucas, vice-président du Conseil
national de l’Ordre des médecins (Cnom), réfutait le terme de «
consultation en ligne
» : « Du conseil en
ligne, oui, mais une
offre marchande de
soins en ligne, non. »
En bref... Nouvelles du monde
1841
Le réseau Ophdiat (Ophtalmologie Diabète Témédecine)
permet à des paramédicaux de réaliser des photographies du
fond d’œil puis de les télétransmettre à un centre de lecture
à l’hôpital Lariboisière (Paris).
Fondations juridiques
Ce décret qui a fait tant parler définit et fixe les conditions
de mise en oeuvre des activités de télémédecine. Ces dernières
relèvent du droit commun en matière d’exercice de
la médecine, y compris la fameuse téléconsultation. « C’est
une consultation médicale à part entière, toutes les obligations
déontologiques prévues dans le code de la santé s’appliquent
», souligne le Dr Lucas, qui souhaite « lever les incompréhensions
». « Évidemment, elle ne peut s’appliquer à tous les cas :
une violente douleur abdominale, des convulsions de l’enfant
ou encore une hémorragie digestive ne peuvent pas être prises
en charge par télémédecine. Dans ces situations, des conseils
peuvent être donnés en l’attente des secours et de l’examen
clinique. La téléconsultation pourra en revanche être mise en
oeuvre pour des patients isolés, par exemple dans le suivi de
pathologies chroniques, plutôt que de leur imposer des déplacements
constants. Tout cela fera l’objet de protocoles, de règles
de bonnes pratiques définis avec les médecins concernés et les
autres professionnels de santé », assure-t-il.
En même temps qu’il fixe des règles strictes, le décret laisse
entrevoir le chemin encore à parcourir avant un développement
à grande échelle de la télémédecine. « L’authentification des
professionnels de santé » et « l’identification du patient », préalables
indispensables à chaque acte, posent en effet toujours des
difficultés : la carte de professionnel de santé (CPS) a montré
ses limites (sa généralisation dans les établissements de santé
a échoué), et l’identifiant national de santé (INS) du patient
n’a pas encore été déployé. Comment par ailleurs garantir «
l’accès des professionnels de santé aux données médicales du
patient nécessaires à la réalisation de l’acte » de télémédecine,
en l’absence de dossier médical personnel (DMP) opérationnel,
et notamment en situation d’urgence médicale ?
Des conseils peuvent être donnés en l’attente des secours
et de l’examen clinique
Enfin, il n’est pas question pour un praticien de se lancer dans
la télémédecine du jour au lendemain : l’activité doit s’inscrire
soit dans « un programme national défini par arrêté » ministériel,
soit dans « l’un des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens
ou […] ayant pour objet d’améliorer la qualité et la coordination
des soins », ou encore dans « un contrat particulier signé par le
directeur général de l’ARS [agences régionales de santé]» avec le

En bref... Nouvelles du monde
professionnel libéral impliqué. Cela en tenant compte, insiste
le texte, « des spécificités de l’offre de soins dans le territoire
considéré ».
L’État prend la main…
La compétence des ARS dans ce domaine est donc affirmée :
ce sont elles qui choisiront les projets « en tenant compte des
besoins de la population, en concertation avec les professionnels
de santé, les élus et l’assurance maladie », a expliqué Roselyne
Bachelot. Chaque ARS doit ainsi finaliser d’ici fin 2011 son
programme régional de développement de la télémédecine,
composante du projet régional de santé, avant de contractualiser
en 2012 avec les établissements et les libéraux intéressés.
L’Agence des systèmes d’information partagés de santé (Asip
santé) va financer un certain nombre de projets régionaux
via son appel à projets, « Télémédecine 1 », lancé en octobre
dernier, doté d’un budget de 60 millions d’euros sur trois ans
et auquel sont éligibles les projets de téléconsultation, de
télé-expertise et de téléassistance médicale. Un autre appel
à projets interviendra courant 2011 et financera la télé-surveillance
médicale. Le tout étant chapeauté par la Direction
générale de l’offre de soins (Dgos), qui s’apprête à présenter
un plan triennal de déploiement national de la télémédecine.
Certains représentants des médecins libéraux dénoncent un «
verrouillage complet des possibilités d’expérimentations ». « On
a, en région, une structure omniprésente par laquelle tout doit
passer et qui, dans l’état actuel des choses, nous paraît plutôt
limiter les initiatives », déplore le Dr Jean-François Thébaut,
président du Syndicat national des spécialistes des maladies du
coeur et des vaisseaux. Des libéraux qui redoutent par ailleurs
que « tous les moyens soient mis sur un nouveau mode d’organisation
interhospitalière plutôt que sur la médecine ambulatoire ».
La référence Télégéria
En matière de téléconsultation, le projet Télégéria en haute
définition et très haut débit reliant l’Hôpital européen Georges-Pompidou
(Hegp) et l’hôpital gériatrique Vaugirard,
tous deux dans le XVe arrondissement de Paris, fait figure
d’exemple. D’un côté le spécialiste, de l’autre le patient âgé
(55 % ont plus de 85 ans) avec à ses côtés un assistant de
télémédecine, un kinésithérapeute ou une infirmière qui
assurent la médiation. De juillet 2009 à octobre 2010, plus
de six cents sessions programmées dans le cadre de soins
de suite se sont déroulées dans vingt spécialités médicales,
dont principalement l’orthopédie et la dermatologie.
« L’orthopédiste “voit” son patient six semaines après la
pose de sa prothèse de hanche, le kiné présent auprès du
patient lui transmet numériquement les radios et lui permet
d’inspecter la cicatrice grâce à la caméra-main », décrit avec
enthousiasme le Dr Pierre Espinoza, pilote du projet à l’Hegp.
Avec à la clé de nombreux déplacements de patients fragiles
évités, et le développement de la délégation de tâches.
Ainsi que la découverte des limites de l’exercice : « Pour une
douleur abdominale ou une consultation gynécologique, la
téléconsultation n’est pas adaptée. »
http://www.telegeria.fr/
1842
Bien des inconnues subsistent
Pour l’heure, les conditions de déploiement et de financement de
la télémédecine laissent encore sceptiques les médecins libéraux.
« Son déploiement prendra du temps, eu égard aux difficultés
pour les pouvoirs publics de mettre en oeuvre le DMP et pour les
médecins de simplement communiquer entre eux, sans système
commun de messagerie sécurisée ni logiciels interopérables »,
commente le Dr Simon Filippi, généraliste à Gap (Hautes-Alpes)
et élu de MG France en charge de la télésanté.
Autre grande inconnue entourant la télémédecine, et non des
moindres : son modèle économique. Aujourd’hui, les actes
de télémédecine ne peuvent être remboursés en tant que tels.
Leur prise en charge par l’assurance maladie nécessitera des «
études médico-économiques sévères prouvant l’amélioration du
service rendu au patient », a prévenu le Dr Serge Larue-Charlus,
président de la commission de hiérarchisation des actes et des
prestations (Chap) de l’Uncam. La rémunération des professionnels
sera quant à elle négociée dans le cadre conventionnel,
entre l’assurance maladie et les syndicats, sans que soit fixé de
calendrier. « Ne rêvons pas : la télémédecine ne doit pas créer
de dépenses supplémentaires de santé, souligne le Dr Pierre
Simon, président de l’Association nationale de télémédecine
(Antel) et co-auteur du rapport ministériel sur « La place de la
télémédecine dans l’organisation des soins » (novembre 2008).
S’agissant de nouvelles organisations, elles doivent se substituer
aux anciennes et seront davantage rémunérées au forfait qu’à
l’acte, avec une redistribution entre les professionnels. » Quant à
l’acquisition d’un équipement pour un cabinet de ville, elle reste
onéreuse. Le député UMP Pierre Lasbordes, auteur en octobre
2009 d’un rapport remis à Roselyne Bachelot sur la télésanté,
évalue le coût pour « accéder aux données du patient, recueillir
et transmettre des données et procéder à de la téléconsultation
avec un moyen de visioconférence de bonne qualité entre 5
000 et 20 000 euros ».
La responsabilité juridique des différents professionnels de
santé intervenant dans un acte de télémédecine – civile pour
les libéraux, administrative pour les praticiens salariés d’un
établissement – reste par ailleurs à clarifier.
Enfin, on ne saurait sous-estimer les nombreuses questions
éthiques soulevées par la télémédecine : le président du Collectif
interassociatif sur la santé (Ciss), Christian Saout, rappelle
que les actes de télémédecine doivent être réalisés avec le «
consentement libre et éclairé » du patient, que tous les patients
dans la même situation clinique doivent pouvoir en bénéficier,
« y compris les bénéficiaires de la CMU », et que la télésurveillance
à domicile « ne doit pas mener à sanctionner les conduites
individuelles, en
liant par exemple
le niveau de remboursement
à
l’observance ».
LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE – Volume 12 – N° 40

Téléconsultation en orthopédie avec le Dr Gildas Ducharne
de l’Hôpital européen Georges-Pompidou (Hegp).
L’exemple des pionniers
Confronté à moins de contraintes que le monde libéral, l’hôpital
a logiquement une longueur d’avance en matière de
télémédecine. Le projet Télégéria, mené à l’Hôpital européen
Georges-Pompidou (Hegp), fait par exemple figure de modèle
(voir encadré ci-contre). Mis en place par l’Assistance publique-
Hôpitaux de Paris (AP-HP) dès 1999, le réseau de téléradiologie
Télif pour la prise en charge des urgences neurochirurgicales relie
actuellement une cinquantaine d’établissements franciliens,
et inspire le projet régional de réseau d’imagerie en gestation à
l’ARS Île-de-France. Quant au réseau Ophdiat (Ophtalmologie
Diabète Télémédecine) mis en place par l’AP-HP en 2004, il
permet à des paramédicaux dans trente-trois centres de dépistage
disposant d’un rétinographe de réaliser des photographies
du fond d’oeil puis de les télétransmettre à un centre de lecture,
situé à l’hôpital Lariboisière (Paris).
Du côté des libéraux, les maisons de santé semblent les mieux
dotées pour bénéficier au plus tôt de la télémédecine, même
si quelques médecins isolés la découvrent également (voir
encadrés en p. 18 et 19).
À la suite du décret, la télérégulation des appels dans le cadre
de la permanence des soins et des urgences devrait pouvoir se
développer : « La régulation effectuée dans les centres libéraux
sera délocalisée au domicile des médecins régulateurs, que l’on
va ainsi pouvoir recruter en plus grand nombre », indique le Dr
Simon Filippi. Quant à la fameuse téléconsultation sur Internet,
elle n’a pas fini de faire parler d’elle.
Définition des actes de télémédecine
Le décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 (paru au JO du
21 octobre) détermine comme relevant de la télémédecine «
les actes médicaux réalisés à distance, au moyen d’un dispositif
utilisant les technologies de l’information et de la communication
». Cinq types d’actes sont ainsi concernés :
• la téléconsultation : un médecin donne une consultation à
distance à un patient. Un professionnel de santé ou un psychologue
peuvent être présents auprès du patient et, le cas
échéant, assister le médecin au cours de cet acte ;
• la télé-expertise : un médecin sollicite à distance l’avis d’un
ou de plusieurs de ses confrères en raison de leurs formations
ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations
liées à la prise en charge d’un patient ;
• la télésurveillance médicale :un médecin interprète à distance
les données nécessaires au suivi médical d’un patient et, le cas
échéant, prend des décisions relatives à sa prise en charge.
L’enregistrement et la transmission des données peuvent être
automatisés ou réalisés par le patient lui-même, ou par un
professionnel de santé ;
• la téléassistance médicale :un médecin assiste à distance un
autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte ;
• la réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation
médicale des urgences ou de la permanence des soins (télérégulation).
En bref... Nouvelles du monde
1843
Q Télémédecine : des propositions commerciales qui dérangent
G. Desgrées du Loû
Un mois après le lancement officiel de la télémédecine (le
1er janvier), les sociétés commerciales s’engouffrent dans la
brèche, en jouant sur une certaine « confusion des genres »,
selon l’Ordre des médecins. Wengo, spécialisé dans le conseil
d’experts par téléphone (droit, fiscalité, soutien scolaire,
voyance…), lance Wengo santé, le « premier service d’information
médicale par téléphone disponible 24h/24, 7 jours/7
», développé en partenariat avec la société H2AD, qui dispose
d’une plateforme médicalisée (permanenciers régulateurs,
médecins régulateurs et infirmières). Coût de la prestation pour
le « patient » : 2,50 euros par minute. Après s’être identifié sur
le site, l’internaute indique ses coordonnées bancaires et son
numéro de téléphone sur lequel il souhaite être rappelé pour
s’entretenir avec un médecin qu’il aura sélectionné au vu des
quelques fiches de présentation disponibles. Cinq médecins,
inscrits au Tableau de l’Ordre, sont actuellement identifiés,
avec leur nom et photo, ainsi que leur expérience en médecine
hospitalière ou libérale.
En se référant au récent décret du 19 octobre 2010, selon
lequel « l’information médicale délivrée par les médecins de
la plateforme ne peut se substituer ni à une consultation, ni
à un diagnostic, ni à une prescription médicale », la société
Wengo assure que son service s’inscrit dans ce cadre légal et
qu’il est conforme aux préconisations du Conseil national de
l’Ordre des médecins (Cnom). Une affirmation qui crée une
« ambigüité tout à fait dommageable », selon Jacques Lucas,
vice-président du Cnom, chargé des systèmes d’information
en santé. « En clair, ils disent que leur service est conforme
au décret de télémédecine précisément parce qu’ils n’en font
pas », explique-t-il. Selon lui, le service correspond à des conseils
médicaux en ligne à l’image du centre de télé-conseil qui existe
à Bâle (Suisse), mais pas du tout à de la télémédecine, dont
l’objectif est de donner un diagnostic suivi d’une prescription.
Le Dr Lucas rappelle que la mise en œuvre d’un programme
de télémédecine doit obéir soit à un programme national défini
par le ministère, soit à des contrats avec les Agences régionales
de santé. « Il y a confusion des genres, déplore-t-il. C’est tout
simplement une plate-forme payante d’information médicale.
Mais les médecins généralistes ne doivent pas s’alarmer de ce
qui pourrait leur apparaître comme de la concurrence. Entre le
contact virtuel et le contact réel, il faut relativiser ».
« Ce n’est pas très étonnant, il y a de l’argent à se faire mais
je trouve cela ubuesque », réagit Claude Leicher, président
du syndicat de généralistes MG-France, circonspect mais pas
vraiment inquiet pour les médecins généralistes. « Est-ce que les

En bref... Nouvelles du monde
consommateurs de santé se laisseront prendre ? Il faudra aussi
pouvoir étudier le rapport e entre le coût et le service rendu,
qui ne sera que du conseil », dit-il. Pour avoir eu une expérience
importante en régulation médicale, le leader de MG-France
estime qu’une telle conversation téléphonique- doit durer au
minimum 10 à 15 minutes. Soit 25 à 37,5 euros la demande
d’information médicale.
« Tout ce qui est excessif devient insignifiant », estime Michel
Chassang, président de la Confédération des syndicats médicaux
français (Csmf). « A quoi se référent exactement ces
conseils ? Jusqu’à preuve du contraire, la médecine s’exerce
dans le cadre d’un colloque singulier et doit relever de deux
êtres qui se connaissent. Cela peut de loin ressembler à de la
régulation médicale, bien que l’on soit en dehors d’un cadre
d’urgence, sauf que c’est ici dans un cadre totalement déréglementé.
C’est au-delà de la médecine foraine ! »
Pour Jean-Paul Hamon, co-président d’Union Généraliste, le
procédé n’est pas sécurisant. « Autant, en tant que médecin
traitant, je peux donner un conseil par téléphone car je
connais bien mon patient et sa façon de réagir, autant donner
des conseils en tant que régulateur Samu est parfois limite au
niveau de la sécurité. On n’est jamais trop prudents quand il
s’agit de donner des conseils à des gens que l’on ne connaît pas.
J’ai déjà vu des personnes attendre tranquillement ¾ d’heures
dans la salle d’attente alors qu’ils avaient une péritonite, une
appendicite perforée ou avec un infarctus », raconte-t-il. Pour
lui, ce lancement d’un service commercial est « l’attestation de
la dérive de ce qu’est devenu l’exercice médical ». Il soupire :
« La santé est un produit d’appel. On est devenus des prestataires
de service ».
Selon le décret du 19 octobre 2010, sont considérés comme
des actes de télémédecine : la téléconsultation, qui a pour
objet de permettre à un professionnel médical de donner une
consultation à distance à un patient, la téléexpertise, qui doit
permettre à un professionnel médical de solliciter à distance
l’avis d’un ou plusieurs professionnels médicaux, la télésurveillance
médicale qui a pour objet de permettre à un professionnel
médical d’interpréter à distance les données nécessaires
au suivi médical d’un patient et, le cas échéant, de prendre
des décisions relatives à la prise en charge de ce patient, la
téléassistance médicale qui doit permettre à un professionnel
médical d’assister à distance un autre professionnel de santé au
cours de la réalisation de l’acte.Un sondage du groupe Pasteur
Mutualité, effectué en octobre et destiné à mesurer l’intérêt des
Français pour la télémédecine, révèle que 17 % des personnes
sondées seulement se déclaraient prêtes à utiliser Internet pour
consulter un médecin tandis qu’à l’inverse, 81 % d’entre elles
ne s’y sentent pas prêtes.
Q L’ASIP Santé lance l’appel à projets «DMP en établissement
de santé»
Nouvel appel à projets lancé par l’ASIP Santé, le programme
DMP en établissement de santé vise à accélérer le déploiement
du DMP dans les établissements de santé volontaires
1844
et en capacité d’être rapidement « DMP-compatibles », sur
l’ensemble du territoire, en leur apportant un soutien direct.
Les établissements de santé éligibles, qu’ils soient publics ou
privés et quelle que soit la nature de leur activité sont tous ceux
qui peuvent très rapidement se mettre en situation de créer
et d’alimenter des DMP pour leurs patients.
Ce programme est complémentaire à l’appel à projets «
Déploiement du DMP en région » que l’ASIP Santé publie de
façon concomitante à l’attention des maîtrises d’ouvrage régionales
chargées des systèmes d’information partagés de santé,
aux côtés des ARS.
Les dossiers de candidature pour ce programme sont à adresser
à l’ASIP Santé entre le 20 et le 30 septembre 2011.
(Cahier des charges : http://esante.gouv.fr/sites/default/files/
DMPenES_Cahier_des_charges.pdf )
Q Handicap
Très attendu car mis en chantier depuis la loi de finances
pour 2007, un décret du 16 août 2011 modifie les conditions
d’attributions de l’Allocation aux Adultes Handicapés (AAH) et
précise les conditions d’appréciation de la notion de « restriction
substantielle et durable pour l’accès durable à l’emploi » (article
L. 821-2 du code de Sécurité sociale).
Originellement, le bénéfice de l’Allocation aux Adultes Handicapés
et du complément de ressources était accordé sous
conditions de ressources, pour une durée de un à cinq ans
par la Maisons départementales des personnes handicapées
(Mdph), aux personnes reconnues porteuses d’une incapacité
permanente supérieure ou égale à 80 % déterminée selon un
guide barème. Cette durée pouvait s’étendre jusqu’à 10 ans
pour les bénéficiaires dont le handicap n’était pas susceptible
d’amélioration. Cette durée sera dès le 1er septembre limitée
à cinq ans.
Par ailleurs, l’AAH est également accordée à toute personne
ayant un taux d’incapacité permanente compris entre 50 et
79 % sous réserve que la Mdph lui reconnaisse une « restriction
substantielle et durable pour l’accès durable à l’emploi ». Le
décret du 16 août précise les modalités d’appréciation de cette
condition tout en limitant par ailleurs, au 1er septembre de cette
année, la durée d’attribution de l’AAH à un à deux ans, contre
cinq ans précédemment.
Plusieurs associations de malades chroniques (Aides, Afsep,
Fnair, AFD et AFH), ont immédiatement critiqué ces nouvelles
dispositions, qui vont revenir, affirment-elles, à « restreindre
l’AAH aux seules personnes pouvant justifier d’une restriction
durable d’accès à l’emploi pendant au moins un an », et à
« complexifier les démarches administratives des bénéficiaires
ayant un taux d’incapacité entre 50 à 79%, ce qui concerne
de fait beaucoup de malades chroniques »…
Pour mémoire, le 11 février 2010 on pouvait lire ceci :
5 ans de la loi handicap : vers « un nouveau souffle » ?
Ce jeudi 11 février 2010, la loi pour l’égalité des droits et des
chances, la participation et la citoyenneté des personnes handi-
LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE – Volume 12 – N° 40

capées, votée le 11 février 2005, fête son cinquième anniversaire.
Visant à organiser l’accès des personnes handicapées au droit
commun, elle se voulait ambitieuse et apportait de nombreux
changements : prestation de compensation, compléments de
l’allocation adulte handicapé (AAH), maisons départementales
du handicap (Mdph), accessibilité, obligation d’emploi en milieu
ordinaire, ressources en milieu protégé etc. Cinq ans plus tard,
après moult retards dans les décrets d’application, voire des
retours en arrière, les associations de personnes handicapées ne
cachent pas leur déception. La Fnath, association représentant
malades, invalides et handicapés, estime que la loi est « à bout
de souffle ». « Les maisons départementales des personnes handicapées
fonctionnent de manière hétérogène, le taux de chômage
des travailleurs handicapés reste le double de celui de la population,
le montant de l’allocation aux adultes handicapés stagne
en-dessous du seuil de pauvreté, la mise en accessibilité (des
lieux) ne connaît aucune accélération », énumère l’association.
En matière d’accessibilité, notamment, alors que la mise en
accessibilité complète était prévue pour 2015, le retard reste
important. Si le « pragmatisme » dû à la crise du logement a
prévalu pour les « dérogations » accordées à 20 000 projets,
dixit François Fillon, d’autres tentatives du gouvernement pour
étendre le champ des dérogations ont été rejetées l’an dernier
par le Conseil d’Etat et le Conseil constitutionnel. Quant aux
communes, globalement très en retard sur ce chantier de
l’accessibilité, elles envisagent via l’Association des maires de
France (AMF) de demander un report de délai au gouvernement.
Nouvelles mesures
Lors d’un déplacement dans son fief électoral de Sablé-sur-Sarthe
où il a visité une résidence pour adultes handicapés mentaux,
François Fillon a souhaité le 5 février que cette année soit celle
« d’un nouveau souffle » pour lutter contre l’exclusion des handicapés,
et a annoncé la création d’un comité interministériel
du handicap avec comme priorité l’emploi. Se félicitant que 715
000 handicapés aient aujourd’hui un emploi - +30% selon lui
depuis 2005 -, il a réaffirmé que l’allocation adulte handicapé
serait réformée pour « être associée à l’exercice d’un travail » et
s’est de nouveau engagé sur une augmentation de 25% de son
montant d’ici 2012.
Le chef du gouvernement a également annoncé l’installation d’un
observatoire de l’accessibilité afin de vérifier que les transports
et les établissements publics en bénéficient tous d’ici 2015, et
un plan d’action pour les traumatisés crâniens qui sera présenté
en juin. Enfin, il a souhaité que la France s’inspire d’un système
développé en Angleterre où plus de 500 000 voitures adaptées
et fauteuils électriques sont proposés pour des locations de
longue durée à coût réduit.
Des annonces qui ne convainquent pas la Fnath : elles « ne
consistent qu’à bonifier le bilan de la loi de 2005 et à répéter
de vieilles annonces, pour certaines vides de contenu. Le «
nouveau souffle » annoncé vendredi dernier par François Fillon
n’est pas encore au rendez-vous et le flou le plus grand règne sur
les moyens et les mesures permettant d’atteindre ces objectifs
», juge l’association.
En bref... Nouvelles du monde
1845
Q e-santé-DMP
Feu vert au dossier médical sur clé USB
Depuis des mois sinon des années, de nombreux médecins
et parlementaires défendaient l’idée d’un dossier médical
sur support portable, principalement une clé USB détenue
par le patient lui-même. Cette solution n’avait sans doute par
l’attrait intellectuel du DMP mais contrairement à ce dernier
qui a d’ores et déjà englouti des sommes considérables sans
convaincre par une réelle mise en application, la clé USB a au
moins le triple mérite de la simplicité, de la faisabilité et de
l’économie !
Ce dispositif avait été introduit dans la loi dite « loi Fourcade »
lors de son examen en première lecture à l’Assemblée nationale,
cela par 4 députés UMP, Jean-Pierre Door, Pierre Morange,
Dominique Tian et Rémi Delatte. Mais la proposition avait fait
l’objet d’une saisine par les députés socialistes le 13 juillet dernier
; ceux-ci n’ont pas été suivis par le Conseil constitutionnel
qui rend désormais possible « la possibilité d’expérimenter un
dossier médical sur support portable», une mesure qui figurait
déjà dans l’article 50 de la loi du 21 juillet 2009, dite loi HPST
mais avait été censurée à l’époque par le Conseil constitutionnel
en raison de son absence de « limite dans le temps ». Il revient
maintenant à l’ASIP santé de déterminer la liste des régions où
l’expérimentation du dossier médical sur support portable sera
autorisée, étant entendu que les dossiers médicaux constitués
sur ces supports n’auront pas à être en même temps stockés
sur un site hébergeur de données et accessibles via le portail
d’accès dématérialisé prévu pour le DMP.
Un décret d’application précisera prochainement les conditions
de mise en œuvre de ce dossier sur clé USB, encadrant
notamment la sécurisation des données recueillies et leur
confidentialité.
Q La hausse effrénée des malades en ALD
L. Martin
Fin 2010, 9 millions de Français, soit un Français sur six,
souffraient d’une ou plusieurs maladies chroniques graves, a
rapporté le journal les Echos, citant un rapport transmis hier
aux administrateurs de la Caisse national d’assurance maladie
(Cnam). Cela représente 340 000 personnes de plus qu’en
2009, et ce, pour le seul régime général, soit une augmentation
de 3,9 %.
Parmi les pathologies recensées : diabètes, cancers, hypertension,
schizophrénie. Autant de maladies chroniques pour
lesquelles les patients bénéficient d’une prise en charge à 100
% au titre des Affections de longue durée (ALD). Aujourd’hui,
les patients en ALD représentent 15,5 % de la population du

En bref... Nouvelles du monde
régime général. Avec un taux de croissance qui oscille entre
3,5 % et 4,2 % depuis 2005, si la tendance se poursuit, ce taux
pourrait atteindre 17 % en 2014.
ALD : augmentation des coûts
Le diabète arrive en première place des affections avec 1,9
million de malades (+ 6,5 %), passant devant les cancers (+
3,7 %), et générant un coût de 10 milliards d’euros. L’épidémie
de diabète« va continuer de progresser de par le vieillissement
de la population », analyse le document. Cependant, l’espérance
de vie des malades progresse puisque la pathologie est
mieux traitée.
Plus généralement, les ALD ont un coût considérable pour
l’assurance maladie. Elles représentent les deux tiers des remboursements
effectués par la Sécurité sociale, et environ 90 %
de leur croissance. De fait, la maîtrise des ALD est essentielle
pour équilibrer les comptes de l’assurance maladie. Mais les
pouvoirs publics peuvent difficilement agir face au nombre de
malades qui augmente et dont les besoins sont indéniables. « Ce
sont surtout les évolutions d’effectifs, plus que l’augmentation
de la dépense moyenne, qui contribuent à la croissance de la
dépense », a souligné la Cnam.
Celle-ci cherche à trouver des solutions afin de réduire les
dépenses. D’ailleurs, un décret paru dimanche 26 juin, ferme
l’accès au régime des ALD, au titre de l’hypertension artérielle
sévère (ALD N° 12), mais uniquement pour les nouveaux
malades. Cette mesure entrainera une économie de 20 millions
d’euros. L’assurance maladie devrait également présenter la
semaine prochaine des propositions pour réduire le déficit,
en vue du prochain budget (Plfss) de la Sécurité sociale. Tout
d’abord des mesures concernant les médicaments prescrits à
l’hôpital car la Cnam pointe « la forte croissance » des dépenses
des molécules onéreuses. Puis des dispositions concernant
les soins hospitaliers, le rapport soulignant « une absence de
cohérence dans les tarifs et remboursements des assurés ». Pour
certains actes, comme les endoprothèses vasculaires, certains
pontages aortocoronariens ou encore la chirurgie de l’obésité,
les cliniques sont plus chères que le public, est-il souligné.
Et pour« un nombre important » d’actes chirurgicaux, c’est
l’inverse. Le tarif facturé par les hôpitaux à la Cnam est supérieur
à celui du privé, même en y intégrant les dépassements
d’honoraires des médecins. Le rapport recense huit exemples
pour lesquels« l’écart va jusqu’à 25 % ».
Pour les soins de ville, l’assurance maladie reproche une grande
hétérogénéité des durées moyennes d’arrêt de travail pour des
situations identiques, malgré l’existence de fiches-repères de
durée indicative d’arrêt de travail après les actes chirurgicaux
les plus courants, diffusés auprès des médecins prescripteurs.
Une harmonisation des durées permettrait une économie de
125 millions d’euros.
Le déficit de la branche maladie du régime général de la Sécurité
sociale s’est élevé à 11,6 milliards d’euros en 2010. La dernière
prévision officielle pour 2011 s’élève à 10,3 milliards d’euros.
Pour sa part, MG France a fait savoir qu’il était favorable à un
1846
renforcement de la prise en charge des malades chroniques et
défend l’idée du glissement du forfait ALD vers un forfait pour
l’ensemble des malades atteints d’une pathologie chronique.
« L’émergence des pathologies chroniques et le vieillissement
de la population nécessitent un renforcement de leur prise en
charge par le médecin généraliste traitant. » Ce forfait de coordination,
de suivi et de synthèse, formalisé dans un Projet de
santé personnalisé, doit être valorisé par un forfait « maladies
chroniques » en complément de la rémunération de l’activité
de soins. Ce forfait pourrait être étendu, à l’avenir, à d’autres
populations.
Q Assurance maladie et sécurité sociale
Restriction sur le remboursement des frais de transport pour les
malades en ALD. Au 1er avril 2011, les prises en charge des frais
de transport seront réservées aux « patients dont l’incapacité
ou la déficience ne leur permet pas de se déplacer », selon un
décret paru vendredi au Journal Officiel.
Le code de la sécurité sociale prévoyait jusqu’à maintenant que
l’existence d’un protocole de soins pour affection de longue
durée (ALD) prévu par l’article L. 324-1 du même code est un
motif d’exonération des frais de transport liés aux traitements
ou examens prescrits en rapport avec cette affection, indifféremment
de l’autonomie du patient. L’économie attendue par
le gouvernement est de 20 millions d’euros par an alors que
les dépenses de transport, en forte hausse (+5,1% en 2010 et
près de 2,8 milliards d’euros remboursés), représentent 5 %
des dépenses d’assurance maladie.
Selon les derniers chiffres de l’assurance maladie, les remboursements
de transports en taxis sont en hausse de 11 % et tirent
la croissance du poste tandis que les dépenses d’ambulances
(plus de 1 milliard d’euros) augmentent aussi de manière
importante (+5,4 %).
Q ISPO 2015
JP.Lissac
La Société Internationale pour la Prothèse et l’Orthèse (International
Society for Prosthetics and Orthotics – ISPO) organise
depuis sa création en 1970, un congrès mondial tous les trois
ans. Il s’agit là d’un évènement majeur pour l’environnement
de l’Orthopédie, qui permet de suivre son actualité ainsi que
les avancées en matière de recherches et développement.
Le dernier congrès Mondial a eu lieu en 2010 à Leipzig en
Allemagne, et le prochain se tiendra du 4 au 7 juillet 2013 à
Hyderabad en Inde.
Par décision de son Comité Exécutif, ISPO a décidé de modifier
la fréquence de son congrès mondial et de l’organiser désormais
tous les deux ans.
Ainsi, ISPO a lancé son concours pour 2015, auprès des Sociétés
Nationales Membres dans plus de 80 pays représentés.
C’est dans ce cadre que ISPO-France a pris la décision de participer
à ce concours, et de présenter la candidature de la France.
Le Comité Exécutif de ISPO a donc effectué une sélection des
LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE – Volume 12 – N° 40

dossiers de candidatures et vient de rendre public le résultat
du premier tour.
La candidature de la France a été retenue, nouvelle qui a suscité
beaucoup d’enthousiasme au sein du Board français et de ses
proches. Il convient maintenant de conforter ce premier résultat,
par la construction d’un dossier détaillé afin de remporter le
deuxième tour !
La France aura comme autres compétiteurs : l’Argentine et
l’Afrique du sud qui ont également passées le premier tour
avec succès.
Une véritable course contre la montre est engagée pour
l’élaboration du dossier de candidature qui doit être réalisé
pendant l’été.
En bref... Nouvelles du monde
1847
Ce rendez-vous représente un enjeu majeur à plusieurs titres. A
l’heure où les échanges internationaux se sont considérablement
accélérés, les retentissements pour les professionnels de chaque
pays et leur environnement peut-être très important. Il y a également
un intérêt majeur pour l’orthopédie « Francophone » à
prendre sa place dans l’organisation professionnelle mondiale,
et faire valoir ses spécificités. Les protocoles de prothétisation
et d’orthétisation, la réhabilitation, la biomécanique sont autant
de facettes de la tradition médicale Française qui pourront être
mises en avant. Enfin, ce sont tous les aspects économiques
qu’il faut considérer.
Notre société savante aura à cœur de relever ce nouveau défi.
Les acteurs professionnels, politiques et économiques majeurs
au plan national ont été sensibilisés et leur mobilisation en
faveur de cette rencontre mondiale est nécessaire.

Agenda
SEPTEMBRE 2011
Du lundi 19 au samedi 24 Septembre 2011
Naura Springs Hotel - Arusha - Tanzanie
Congrès International de la Fédération Africaine des Orthoprothésistes
(FATO), en collaboration avec : Tanzania Training
Centre for Orthopaedic technologists
Thème: « Assurer l’accès à des services d’appareillage et de rééducation
fonctionnelle - Le droit à des soins de qualité »
Renseignements et inscriptions : fato@fatoafrique.org
Vendredi 23 - samedi 24 septembre 2011
Paris – France
6 ème Congrès Sofmmoo - Société Française de Médecine Manuelle
Orthopédique et Ostéopathique
Renseignements et inscriptions : www.technimediaservices.fr
OCTOBRE 2011
Du jeudi 13 au samedi 15 octobre 2011
Palais des Congrès - Nantes - France
26 ème Congrès National de la S.O.F.M.E.R : Société Française de
Médecine Physique et de Réadaptation
Renseignements et inscriptions : www.sofmer.com
Du jeudi 20 au samedi 22 octobre 2011
Feria Valencia - Centre des Congrès - Valence - Espagne
ORPROTEC 2011
11 ème Salon International de la Rééducation et de l’Autonomie
personnelle
Renseignements et inscriptions : http://orprotec.feriavalencia.com
nOvEMBRE 2011
jeudi 3 et vendredi 4 novembre 2011
Palais du Pharo - Marseille - France
XVI ème Congrès national scientifique ISPO-France
Renseignements et inscriptions : Commissariat scientifique : ISPO-
France - 5 rue de la Claire - 69009 LYON
Tel: 04 37 642 162 - Fax: 04 37 642 169 - comite-scientifique@
ispo-france.com
Commissariat technique : PACKAGE ORGANISATION - 10, quai
Charles de Gaulle - 69006 LYON -Tél : + 04 78 176 176 - Fax
: 04 78 176 177
Agenda
1848
samedi 5 novembre 2011
Maison de la Chimie (18h) - Paris - France
29 ème Journée de Traumatologie du Sport de la Pitié-Salpêtrière,
organisée par J.Rodineau et S.Bescj
« Rachis et Sport : quels risques ? Quels effets bénéfiques ? ».
D’éminents spécialistes feront part de leurs connaissances dans ce
domaine et donneront le meilleur éclairage possible.
Renseignements et inscriptions : B.Darmon - service de Médecine
Physique et Réadaptation - Hôpital de la Salpêtrière - 47 boulevard
de l’Hôpital - 75013 Paris -Tel : 01 42 16 11 09 -brigitte.
darmon@psl.aphp.fr
Du samedi 5 au jeudi 10 novembre 2011
Palais des Congrès - Paris - France
86 ème Réunion annuelle de la SOFCOT - Société Française de
Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
Renseignements et inscriptions : www.sofcot.fr
Jeudi 24 et vendredi 25 novembre 2011
Cité des Sciences et de l’Industrie - Paris - France
2 èmes Assises Nationales de l’Ergothérapie
Renseignements et inscriptions : http://www.anfe.fr
MARS 2012
Du mercredi 7 au vendredi 9 mars 2012
Le Corum - Palais des Congrès- Montpellier - France
40 èmes EMPR - Entretiens de Médecine Physique et de Réadaptation
Renseignements et inscriptions : http://empr.errf.free.fr/
AvRIL 2012
Du mercredi 11 au vendredi 13 avril 2012
University of Sydney - Australie
3 ème Congrès de l’I-FAB - International Foot and Ankle Biomechanics
Renseignements et inscriptions : www.i-fab2012.org
OCTOBRE 2012
jeudi 25 et vendredi 26 octobre 2012
Cité Centre de Congrès - Lyon - France
XVII ème Congrès national scientifique ISPO-France
Renseignements et inscriptions : Commissariat scientifique : ISPO-
France - 5 rue de la Claire - 69009 LYON
Tel: 04 37 642 162 - Fax: 04 37 642 169 - comite-scientifique@ispofrance.com
– Commissariat technique : PACKAGE ORGANISATION -
10, quai Charles de Gaulle - 69006 LYON -Tél : + 04 78 176 176 - Fax :
04 78 176 177

Petites annonces
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production d’orthèses-prothèses des membres inférieurs et supérieurs, Corsetsièges,
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le domaine de l’orthèse sur le secteur Rhône-Alpes. Envoyer CV + lettre de
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MARTIN-D’HERES - demeure.orthopedie@wanadoo.fr
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et Charente-Maritime, recherche un applicateur Orthoprothésiste diplômé
(débutant ou expérimenté). Rémunération selon expérience. Envoyer un CV
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le responsable de notre société dans l’application de grand appareillage: prothèses
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CFAO Vorum est le support de ces fabrications. Envoyer Cv et lettre
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6 rue de la Redoute - BP 37833 - 21078 DIJON CEDEx. E-mail : ressources.humaines@proteor.com

INSTRUCTIONS AUX AUTEURS
Vous êtes nombreux à manifester régulièrement votre satisfaction quant au contenu du Journal de l’Orthopédie.
L’ensemble de l’environnement a bien intégré cet outil de travail à l’intérieur duquel beaucoup souhaitent communiquer et partager leurs
expériences.
Cependant, pour permettre une programmation structurée et plus régulière, il est important que nous puissions recevoir les textes très en
avance de leur publication.
Ainsi, nous travaillons désormais sur les quatre prochains numéros et nous demandons aux auteurs de nous adresser leurs textes et travaux
le plus tôt possible.
Parallèlement, nous attirons votre attention sur les formats à respecter pour l’envoi des publications.
Merci pour ce travail en commun qui contribue à l’évolution qualitative de votre revue.
J.-P. LISSAC
Rédacteur en chef
Toute proposition d’article devra être formulée et envoyée au Journal de l’Orthopédie – 5 rue de la Claire – 69009 LYON (contact@le-jo.fr).
Le Comité scientifique est seul juge de l’acceptation ou non de l’acceptation.
Contenu de l’article
L’article doit être obligatoirement constitué des rubriques suivantes :
• Titre de l’article
• Nom de l’auteur, qualité, adresse
• Résumé : 100 à 150 mots, en langue française, exposant succinctement l’objet de l’article
• Mots Clés : 3 à 6 mots clés, en langue française, permettant l’indexation des travaux à l’échelle internationale
• Corps de l’article :
L’article peut être constitué de une ou plusieurs parties selon les besoins de l’exposé.
Les photographies, radiographies, graphiques, dessins sont désignés sous le terme générique de « figures ». Elles seront numérotées dans l’ordre
d’apparition dans le texte. Les figures seront également « appelées » dans le texte.
Les légendes des figures sont séparées du reste de l’article.
Les tableaux sont désignés sous le nom de « Tableaux ». Ils seront numérotés dans l’ordre d’apparition dans le texte. Ils devront également
être appelés dans le texte.
• Bibliographie :
La bibliographie doit suivre l’ordre numérique consécutif, conformément à la norme dite de Vancouver. Dans le corps du texte, chaque
référence bibliographique sera accompagnée de son numéro.
Pour un livre, les mentions suivantes doivent apparaître : auteurs (nom, prénom), titre de l’article, l’abréviation du nom du périodique selon
l’index Medicus (en italique), le numéro de volume, le numéro de la première et de la dernière page de l’article, l’année.
• Abstract : 100 à 150 mots en langue anglaise, exposant succinctement l’objet de l’article.
• Key-words : 3 à 6 mots-clés en langue anglaise permettant l’indexation des travaux à l’échelle internationale.
Instructions techniques
Texte
Le texte doit nous être proposé par email :
• sous format Microsoft Word. Il sera présenté sur 1 page A4 (21 x 29,7 cm).
• Marges définies à 1,5 cm.
• Police : Times New Roman, taille : 12.
Une version papier doit également nous être adressée, accompagnée éventuellement d’un CD incluant les photos, radiographies, graphiques,
dessins.
Figures
Les graphiques, dessins, photos et images doivent être d’un format et d’une netteté suffisants pour permettre une parfaite lisibilité une fois
reproduits.
Les images et photos doivent être transmises en fichiers séparés, en format haute définition : fichier jpeg, PDF haute définition, eps,tif.
Tableaux
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Les mêmes règles que pour le texte doivent être respectées.
Le contenu des articles proposés relève de la responsabilité de leurs auteurs. En aucun cas la responsabilité du Journal ne pourra être engagée.
La notion de « propriété intellectuelle » des textes, graphiques, illustrations, reste sous la responsabilité des auteurs.
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Notes
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A l’origine…
Le premier numéro du Journal de l’Orthopédie est paru en 1998. Il s’agit d’une
revue scientifique, issue des volontés de ISPO France, de l’UFOP et de l’UPODEF,
dont l’objectif principal est d’être le support de communication référent pour tous
les professionnels de l’environnement de l’Orthopédie.
Au travers des informations scientifiques, économiques et pratiques qu’il délivre,
il constitue un véritable media fédérateur de l’environnement.
Le Journal de l’Orthopédie est élaboré par, et pour les différents acteurs de l’environnement
: Chirurgiens, Médecins, Orthoprothésistes, Podo-orthésistes, Kinésithérapeutes,
Ergothérapeutes et Bio-mécaniciens, participent à sa conception.
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LE JOURNAL DE L’ORTHOPEDIE – Volume 12 – N° 40