le syndrome du testicule feminisant revele tardivement ... - Lazraq info

FAIT
CLINIQUE
RESUME
S. RIFKI JAI, R. ENNACIRI, D. ERGUIBI, R. BOUFFETAL, D. KHAIZ, F. CHEHAB
Service de Chirurgie Viscérale III, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
Le syndrome d’insensibilité complète aux androgènes (ICA)
est une anomalie du déterminisme sexuel caractérisée par
l’association d’un phénotype féminin et d’un caryotype 46XY
avec des gonades fibreuses indifférenciées. Il est le plus
souvent révélé par une aménorrhée primaire. La
méconnaissance de ce diagnostic expose à un risque accru
de dégénérescence de la gonade ectopique, d’où la nécessité
d’une gonadectomie prophylactique bilatérale et précoce.
Nous rapportons le cas d’une patiente présentant un syndrome
d’insensibilité complète aux androgènes révélé par une masse
abdomino-pelvienne. Cette observation est doublement
originale parce qu’elle illustre, d’une part, la necessité de
faire le diagnostic précoce sur des signes cliniques alarmants
comme l’aménorrhée primaire et, d’autre part, également
l’évolution naturelle vers la dégénérescence de ces gonades
dysgénétiques laissées en place après la période pubertaire.
Mots clés : syndrome d’insensibilité complète aux androgènes;
séminome ; traitement
Correspondance : Dr. S. RIFKI JAI. Rue El Ganzra, Résidence
EL boustane, Agdal, Rabat, Maroc. E-mail : saadjai@yahoo.fr
INTRODUCTION
Le syndrome d’insensibilité complète aux androgènes
(ICA) ou dysgénésie gonadique à 46XY est une anomalie
du déterminisme sexuel caractérisée par l’association
d’un phénotype féminin et d’un caryotype 46XY avec
des gonades fibreuses indifférenciées. Il est le plus
souvent révélé par une aménorrhée primaire. Le risque
de dégénérescence de ces gonades dysgénétiques est
élevé, d’où l’indication d’une gonadectomie
prophylactique précoce [1, 2].
Nous rapportons le cas d’une patiente présentant un
syndrome d’insensibilité complète aux androgènes
(ICA) révélé tardivement par une masse abdominopelvienne.
OBSERVATION
LE SYNDROME DU TESTICULE FEMINISANT REVELE
TARDIVEMENT PAR UN SEMINOME
(A PROPOS D’UN CAS ET REVUE DE LA LITTERATURE)
Mlle H.H., âgée de 43 ans, célibataire, ayant une
aménorrhée primaire diagnostiquée en 1981 comme
secondaire à une agénésie utérine. Admise le mois
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ABSTRACT
J Maroc Urol 2010 ; 20 : 41-44
TESTICULAR FEMINIZATION SYNDROME LATELY
REVEALED BY A SEMINOMA (A CASE REPORT AND
REVIEW OF THE LITERATURE)
Complete androgen insensitivity syndrome is a distinct type
of gonadal dysgenesis characterized by a 46XY karyotype in
female phenotypic patients. The disease is a sex-reversal
disorder resulting from embryonic testicular regression
sequences. The risk of gonadal neoplastic transformation is
high, dictating early prophylactic removal of these dysgenesic
gonads. We reported a case of a female with a testicular
feminization syndrome lately revealed by an abdominal
pelvic mass.
Key words : complete androgen insensitivity syndrome ;
seminoma ; treatment
d’octobre 2005 dans notre service pour une masse
abdomino-pelvienne, évoluant depuis 6 mois
auparavant, accompagnée d’algies pelviennes et de
sensation de pesanteur. L’anamnèse n’a pas révélé de
cas similaire dans la famille, avec la notion d’un mariage
consanguin des parents de premier degré. L’examen
physique a montré une femme d’une taille de 1,80 m
et un poids de 105 kg (IMC = 32,4 Kg/m 2 ), la palpation
abdominale a révélé une masse abdomino-pelvienne
de 16 x 14 cm mal limitée, de consistance ferme,
sensible à la mobilisation. Le toucher rectal a perçu le
pôle inférieur de la masse. L’examen gynécologique a
montré un développement normal des seins, l’examen
de la vulve a retrouvé un hymen anormalement perforé,
sans hypertrophie clitoridienne avec un méat urétral
en place. L’échographie abdominopelvienne a révélé
une masse hypogastrique latéralisée à gauche,
hypoéchogène, hétérogène, de 14 x 10 cm avec ascite
de moyenne abondance, l’utérus et les ovaires non vus
(fig. 1). Le scanner abdomino-pelvien a mis en évidence
une masse intrapéritonéale étendue de la fosse iliaque
gauche au pelvis, hyperdense, homogène, refoulant

Le syndrome du testicule féminisant révélé tardivement par un séminome
les structures digestives, avec ascite, sans adénopathies
profondes, l’utérus non vu (fig. 2). Le dosage du CA19-
9 était normal.
La patiente fut opérée, l’exploration chirurgicale a
découvert une tumeur d’allure ovarienne gauche de
17 x 15 cm bosselée et ferme avec effraction capsulaire ;
l’utérus était absent ainsi que l’ovaire droit (fig. 3). La
patiente a bénéficié donc d’une exérèse de la tumeur,
avec prélèvement d’ascite jaune citrin pour examen
M
Fig. 1. Image échographique d’une masse hypogastrique
latéralisée à gauche, hypoéchogène, hétérogène de 14 x 10 cm
M : masse
Fig. 3. Exploration chirurgicale découvrant une tumeur
d’allure ovarienne gauche de 17 x 15 cm bosselée
et ferme avec effraction capsulaire
Fig. 5. Etude cytogénétique révélant
un caryotype masculin 46XY
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S. RIFKI JAI et coll.
cytologique (fig. 4). L’étude anatomopathologique a
conclu en un séminome de l’ovaire gauche avec
présence de cellules tumorales malignes dans le liquide
d’ascite. Devant ce diagnostic, une étude génétique a
été demandée qui a révélé un caryotype masculin 46XY
(fig. 5). Une chimiothérapie adjuvante à raison de 4
séances fut indiquée.
La patiente est toujours suivie en consultation avec un
recul de 3 ans et 8 mois.
Fig. 2. Coupe scanographique montrant une masse
intrapéritonéale étendue de la fosse iliaque gauche au pelvis,
hyperdense, homogène, refoulant les structures digestives
Fig. 4. Pièce chirurgicale montrant l’aspect
macroscopique d’un séminome de l’ovaire
M

DISCUSSION
Le syndrome d’insensibilité complète aux androgènes
(ICA) ou syndrome de Morris, est une entité anatomoclinique
observée chez des femmes ayant un
morphotype féminin sans anomalie somatique avec un
caryotype masculin XY. C’est une maladie héréditaire
récessive liée au chromosome X, transmise donc par
les femmes à une partie de leur descendance male.
L’anamnèse retrouve souvent une histoire familiale
évocatrice, avec une sœur, une tante ou une cousine
maternelle ayant un tableau similaire [3, 4]. Le syndrome
d’ICA a été décrit initialement par Swyer en 1955
comme pseudohermaphrodisme masculin. Il s’agit en
fait d’une réversion du sexe phénotypique découvert
par un caryotype 46XY, en contradiction avec le sexe
phénotypique féminin ; on les classe en plusieurs
types [3, 4] :
- Type I : comprend les dysgénésies gonadiques pures
46XY où les gonades sont réduites à des bandelettes
fibreuses. L’impubérisme s’associe à une grande taille
sans stigmates turnériens. L’utérus et le vagin sont
présents, l’hormone antimüllérienne n’ayant pas été
produite par l’ébauche gonadique indifférenciée.
Une mutation du gène SRY est constante.
- Type II : dans les dysgénésies gonadiques pures 46XY
associées à des signes turnériens sporadiques, le gène
SRY peut être normal.
- Type III : caractérisé par des régressions testiculaires
précoces, avec absence d’utérus.
- Type IV : la dysgénésie gonadique pure 46XY est
associée au syndrome de Denys Drash lié à la
mutation d’un gène prédisposant à la tumeur de
Wilms nommée WT1, localisée en 11p13.
Les dysgénésies gonadiques XY sont dites “pures” ou
“mixtes” selon que la gonade est réduite à une simple
bandelette de stroma fibreux indifférencié, vide de
cellules germinales et dépourvue d’activité
endocrinienne, ou bien qu’il persiste quelques îlots de
tissu de type testiculaire. Mais il s’agit dans tous les
cas d’anomalie du caryotype, parfois identifiables
(mosaïque, délétion, translocation), où le plus souvent
les limites de l’exploration cytogénétique ne permettent
pas de déceler l’anomalie chromosomique [3].
La plupart des femmes XY présentant une dysgénésie
gonadique sont porteuses d’une mutation dans le gène
codant pour le récepteur aux androgènes, localisé en
Xq11-q12, indispensable à la virilisation du sinus
urogénital. Actuellement, seulement 20% des
dysgénésies gonadiques sont expliquées par une
mutation ou une délétion portant sur le gène SRY (Sex
determining Region Y chromosome) responsable de la
détermination testiculaire. Alors que dans 80% des cas,
aucune anomalie de SRY n’a pu être démontrée [1, 3,
4, 5].
Sur les plans épidémiologique et clinique, l’âge de
découverte du syndrome d’ICA se situe habituellement
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J Maroc Urol 2010 ; 20 : 41-44
entre 18 et 32 ans devant une aménorrhée primaire.
Une stérilité ou un syndrome tumoral peuvent aussi
être des signes révélateurs en cas de méconnaissance
du diagnostic au stade pré-pubertaire [1, 2, 5] ; comme
fut le cas de notre observation.
Le syndrome du testicule féminisant est responsable
de l’absence totale de différenciation sexuelle masculine
durant l’embryogenèse et de virilisation à la puberté.
Les patientes ayant ce syndrome, ont un phénotype
féminin harmonieux avec une croissance staturale
normale, voire une grande taille ; sans ambiguïté
sexuelle avec développement des seins et un
morphogramme féminin à la puberté. L’orientation
psychosexuelle est féminine, le vagin est de profondeur
variable avec des gonades XY dysgénétiques intraabdominales
ou parfois inguinales ; alors que les ovaires
et l’utérus sont absents.
Les dosages plasmatiques montrent un taux d’œstradiol
≤ 20 pg/ml, un taux de testostérone inférieur aux chiffres
normaux féminins et des taux élevés de gonadotrophines
LH et FSH [1, 3].
La méconnaissance du diagnostic de dysgénésie
gonadique XY expose à un risque accru de
dégénérescence, estimé entre 5 et 27% selon les auteurs,
et qui augmente avec l’âge. La tumeur la plus fréquente
est le gonadoblastome (30 à 40% des cas), qui est
considéré comme une lésion précancéreuse, bilatérale
dans 38% des cas, avec un risque de transformation
en une tumeur germinale maligne estimé entre 28 et
47% surtout après la puberté ; comme c’est le cas de
notre observation, où l’examen anatomopathologique
de la pièce d’exérèse chirurgicale a mis en évidence
la dégénérescence de la gonade ectopique en un
séminome. D’où la nécessité d’une gonadectomie
prophylactique bilatérale et précoce une fois que le
diagnostic de dysgénésie gonadique XY est porté [1,
2, 5, 6].
La conduite à tenir devant la découverte d’un caryotype
XY évoquant une dysgénésie gonadique avant la puberté,
est l’abstention thérapeutique afin d’assurer un
développement morphotypique féminin complet. Alors
qu’au delà de la puberté, la plupart des auteurs
s’accordent sur la nécessité [3] :
* d’une exploration chirurgicale de préférence
cœlioscopique, pour faire le bilan de l’existence, la
situation et l’aspect macroscopique de la gonade ;
* de pratiquer une castration des gonades ectopiques
et dysgénétiques, pour pallier au risque de
dégénérescence, et de confronter le niveau de
différenciation de la gonade à l’examen
anatomopathologique avec les variantes du tableau
clinique décrit ;
* d’un traitement œstroprogestatif substitutif
postopératoire, permettant un développement
satisfaisant des caractères sexuels secondaires.
Les tumeurs germinales type séminome, sont des
tumeurs habituellement radiosensibles et

Le syndrome du testicule féminisant révélé tardivement par un séminome
chimiosensibles [1, 7], certains auteurs proposent un
traitement chirurgical conservateur seul dans les stades
IA, avec un pronostic supérieur à 95% à 5 ans. Tandis
que pour d’autres, cette attitude conservatrice n’est
justifiée que pour des patientes jeunes, avec des tumeurs
indifférenciées inférieures à 10 cm sans ascite [1, 4, 8,
9]. Ce qui n’est pas le cas dans notre observation,
justifiant le recours à une chimiothérapie adjuvante,
vu que cette dernière est de plus en plus préconisée à
la place de la radiothérapie, notamment pour les stades
avancés avec des résultats satisfaisants selon la littérature
[10, 11, 12, 13, 14].
CONCLUSION
Le syndrome du testicule féminisant reste une pathologie
dont le diagnostic est difficile à la période pré-pubertaire,
et doit être suspecté et gardé à l’esprit devant toute
anomalie gynécologique et à priori si une aménorrhée
primaire s’y associe, afin de permettre l’exérèse
prophylactique des gonades dysgénétiques, étant donné
le risque de dégénérescence en période pubertaire.
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