Prise en charge des aspergilloses - Infectio-lille.com

Stratégies diagnostiques 

et thérapeutiques dans les 

Aspergilloses Invasives 

des patients neutropéniques. 

Denis Caillot - Mars 2009

20%-30% 

Neutropéniques 

Infections 

fongiques 

systémiques 

40% Aspergilloses 

60% Candidoses

1978 - 1992 

8124 autopsies 

1978 - 1982 

2,2% 

1983 - 1987 

3,2% 

Groll et al. J Infect. 1996, 33: 23-32. 

278 infections 

fongiques 

1988 - 1992 

5,1% 

3/4 causes 

décés 

Aspergilloses 

Candidoses

Cas / Autopsies 

Epidémiologie des infections fongiques: 1978-1992 

8% 

6% 

4% 

2% 

0% 

Groll et al. J Infect. Infect. 

1996; 22: 23-32 23 32. 

Autres 

Candida spp 

Aspergillus spp 

1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992

Arsenal Thérapeutique 

Antifongiques en 2009: 

AMM … et efficacité

Antifongiques les moins récents… 

Triflucan® (1990) : inactif sur AI 

Sporanox ® (1992) 

Abelcet ® (1997) 

Ambisome ® (1998)

Sporanox ® : Itraconazole 

Sporanox iv 

(amp 200) 

200 mg x 2 /j x 2 j 

puis 

200 mg x 1 /j 

Sporanox po 

(gel 100) 

400 - 600 mg/j 

150 euros / j 4 - 6 euros / j 

AI immunodéprimé 

ABP necrosante 

Autres mycoses rares 

Sporanox po 

(susp) 

25 euros / j 

Candidose 

oesophage 

VIH 

Pb : Interactions, Absorption (po) et B-cycloDextrine (iv)

Asper. invasives 

API 

Patients hématol. 

AmB avant 

Dose itraco (mg) 

Durée itraco 

Réponses 

Itraconazole et aspergillose invasive 

Survie à 2 mois 

Denning, 1994 

(Am J Med) 

76 

67% 

28% 

60% 

400 po 

3 mois 

33% 

68% 

Caillot, 2001 

(Clin Infect Dis) 

31 

100% 

90% 

45% 

400 iv 

80 j 

48% 

81%

Abelcet ® : AmB lipidique iv 

Asperillose inv. 

Candidose inv. 

AMM 

Insuf Rénale 

400 - 633 euros/j (hors GHS…?) 

+ 

Flacon 100 mg (133 €) 

5 mg/kg/j

Patients 


AmB avant ABLC 

ABLC et infections fongiques invasives 

Abelcet® (dose & jours) 

202 Aspergilloses 

98 réponses 

Lister (USA) 

(EJH, 1996) 

225 

40% 

87% 

4.9 (39j) 

Walsh (USA) 

(CID, 1998) 

291 ev. (556) 

47% 

85% 

4.9 (22j) 

100 Candidoses 

73 réponses

Base de données CLEAR 

Inclusion prospective des patients 

recevant au moins 4 doses d’ABLC 

et atteints d’une IF prouvée ou suspectée 

Étude rétrospective sur 3514 patients 

160 centres hospitaliers (USA & Canada) 

– USA : 1996 - 1999 

– Canada : 1997 - 2000

CLEAR ® 

Résultats 

cliniques 

dans les 

Asperilloses 

invasives 

Chandrasekar PH, Clin Infect Dis .2005;40:s392-400.

Réponse clinique dans les 

AI 

Tous patients évaluables 

(n = 368) 

Réponse clinique 162/368 (44%) 

ABLC en 1ère intention 65/139 (47%) 

ABLC en 2ième intention 94/216 (44%) 

Base de données CLEAR

Ambisome ® : AmB liposomale iv 

AMM 

Asperillose inv. (en alternative Vorico) 

Empirique + Neutropénie 

Candidose inv. + Insuf Rénale 

Cryptococ VIH + Insuf Rénale 

Leishmaniose viscérale 

Flacon 50 mg (150 €) 

3 mg/kg/j 

450 - 750 euros/j (hors GHS…?)

Random Aspergilloses + Neutropénie + Ambisome 

Leenders et al. 

Br J Hematol, 1998 

Asperg. invasives (n) 

Réponse fin TT 

Mortalité 

Ellis et al. 

Clin Infect Dis, 1998 

Asperg. invasives 

Réponses 

Survie à 2 mois 

AmB 

(1mg/kg) 

30 

59% 

38% 

Ambisome 1 

(1mg/kg) 

41 

60% 

58% 

Ambisome 

(5mg/kg) 

26 

69% 

20 % 

Ambisome 4 

(4mg/kg) 

46 

50% 

51% 

P 

- 

0.16 

0.08

Random Etude Ambiload 

Hémopathies 

Allogreffe 

Neutropénie 

Pneumopathie 

Aspergilloses 

Réponse fin TT 

Ambisome (3 vs 10) mg/kg/j x 14 jours puis Ambi 3 

Survie à 12 semaines 

Ambi 3 

(n = 107) 

93% 

16% 

71 - 91% 

92% 

96% 

50% 

72% 

Ambi 10 

(n = 94) 

93% 

19% 

76 - 89% 

89% 

97% 

46% 

59% 

Cornely et al. Clin Infect Dis. 2007; 44: 1289-971

Aspergilloses Invasives 

Hémopathies et greffes de moelle 

AmB 

AmBisome 

ABLC 

ABCD 

Itraconazole 

Etudes 

randomisées 

- 

50% 

- 

- 

- 

Etudes 

ouvertes 

25-45% 

40-50% 

40% 

50% 

33-48%

Apport des 

nouvelles molécules 

(Echinocandines, Voriconazole) 

dans le traitement 

de l ’aspergillose.

Mécanismes d’action des antifongiques 

Produits Cible Activité 

AmB Membrane 

Azoles Membrane 

Caspofungine Paroi 

Se lie à l'ergostérol, entraînant une altération 

de la membrane cytoplasmique 

Inhibent l'enzyme du CYP-450 régissant 

la synthèse de l'ergostérol, entraînant 

une altération de la memb cytoplasmique 

Inhibe la synthèse du glucane, altérant ainsi 

la structure de la paroi cellulaire

Vfend ® : Voriconazole 

Vorico iv 

(amp 200) 

2 x 6 mg/kg /j à J1 

puis 

2 x 4 mg/kg / j 

Flacon 200 mg = 158 € 

Aspergillose invasive 

Candidose grave Fluco-R 

Fusariose - Scedosporiose 

Candidémie non neutropénique 

Vorico po 

(cp 50 et 200) 

(Susp 40mg/ml) 

2 x 400 J1 

puis 2 x 200 mg/j 

Cp 200 mg = 42 € 

Susp 200 mg = 51€ 

475 - 630 euros/j 80 - 150 euros/j

Pts inclus (ITT) 

Pts retenus (MITT) 

Hémopathies 


Allo-BMT 

Asperg. Pulmonaires 

Asperg. diss + cereb 

Voriconazole : Etude randomisée 

Herbrecht et al. New Eng J Med; 2002; 6: 408-15 

AmB 

(1-1,5 mg/kg/j) 

194 

133 

59% 

45% 

23% 

88% 

5% 

Vorico 

(12 puis 8mg/kg/j) 

suivi, si échec ou intolérance, 

par autre antifongique enregistré 

197 

144 

52% 

45% 

26% 

85% 

4%



Taux de succès global à la 12 e semaine (MITT) 

IC 95 [10,4 % - 32,9 %]



Taux de survie à la 12 e semaine (MITT)

Cancidas ® : Caspofungine iv 

AMM 

- Aspergillose invasive en 2° ligne 

- Infections fongiques présumées + Neutropénie 

(suspicion Aspergillose/Candidose) 

- Candidose invasive 

70mg J1 puis 50mg/j 

Flacon 50mg (488 €) et 70mg (620€) 

488 euros/j (hors GHS…?)

Caspofungine dans le traitement des aspergilloses chez des 

patients réfractaires ou intolérants aux traitements standards. 

Patients (n = 83) 

Disséminées = 13% 

API probable 

Sinus = 8% 

Cérébrale = 2% 

API certaine 

API = 77% 

72% d’hémopathies 

26% d’allo-BMT 

11% greffes d'organes 

4% de tumeurs solides 

23% neutropéniques 

Caspofungine 

70mg J1 

puis 50 mg /j 

pdt 33,7 j (1-162) 

Maertens et al. Clin Infect Dis. 2004; 39: 1563-71

60 

50 

40 

30 

20 

10 

Caspofungin dans le traitement des aspergilloses 

Protocole 019 (Etude de phase III) 

0 

Réponse clinique favorable 

Tous les patients traités 

45% 56% 

Caspofungine 

(n = 83) 

Traitement > 7 jours 

Caspofungine 

(n = 66) 

Maertens et al. Clin Infect Dis. 2004; 39: 1563-71

Nouvel antifongique Azole 

Posaconazole (Noxafil®) 

Azole en suspension buvable 

AMM : Aspergillose (et Fusariose) en 2° ligne 

200mg x4/j ou 400mg x2/j (130 euros/j) 

Activité sur mucormycoses ++ 

AMM récente en prophylaxie 

(GVH et neutropénie)

AI en « salvage therapy » 

Hémopathies 


Allo-BMT 

Asperg. Pulmonaires 

Réponses 

Posaconazole : Etude ouverte 

Walsh TJ et al. Clin Infect Dis; 2007; 44: 2-12 

Globale 

Echec 1° ligne 

Intolerant 

Mediane survie 

Posaco (200 x 4) 

N = 107 

74% 

20% 

45% 

74% 

42% 

43% 

38% 

120 jours 

P < 0.05 

P = 0.003 

Contrôle 

N = 86 

81% 

30% 

40% 

78% 

26% 

19% 

50% 

40 jours

Mycamine ® 

Micafungine iv 

- Prévention Candidose 

(Neutropénie / Allogreffe) 


100 - 300 mg/j 

Flacon 50mg (150 euros) 

Hépatotoxicité 

Denning et al. J Infect. 

2006; 53: 337-49 

225 patients évaluables 

Médiane : 100mg/j x 35j 

Mica seule : 15/34 réponses (44%) 

Mica + autre AF : 50/191 (26%) 

Allo BMT : 25% réponse 

Chimio : 49% réponse 

API : 36% réponse

Ecalta ® 

Anidulafungine iv 


(non Neutropénique ) 

200 mg J1 puis 100 mg/j 

6g d’éthanol par ampoule 

Essais cliniques 

Association sur AI 

Vorico + Anidula vs Vorico

Aspergilloses en 2009: 

Quoi faire 

en pratique…?

Aspergillose: comment améliorer le pronostic? 

1 

,8 

,6 

,4 

,2 

0 

84% 

Une strategie globale 

de management de l’aspergillose 

l aspergillose 

peut améliorer am liorer le pronostic… pronostic 

0 2 4 6 8 10 12 

Semaines

1 

Risque aspergillaire : 

- Quelle Neutropénie? 

- Quels Patients? 

- Quelle Présentation?

Allogreffe vs neutropénie 

Allogreffe 

CSH 

GVHd 

Immunosup. 

AI 

> 30-60j 

Neutropénie 

> 10-15 jours 

Chimio 

aplasiante 

(LAM/LAL) 

API 

(PN < 100)

Incidence des aspergilloses et Autogreffes 

1988 - 1993 

Autogreffes Moelle 

(n = 98) 

(16 ACSH/an) 

5 AI 

5% 

P < 0.0001 

1994 - 2008 

Autogreffes CSP 

(n = 1003) 

(67 ACSH/an) 

4 AI 

0.4%

2000 à 2008 : Incidence des aspergilloses (Hémato - CHU Dijon) 

640 Pts consécutifs + chimio lourde = 1099 Aplasies > 10 jours (Autogreffes exclues) 

LAL 

117 Pts 

220 aplasies 

12 AI 

LAM 

394 Pts 

734 aplasies 

MM (HDM 70) 

129 Pts 

145 aplasies 

63 AI 7 AI

2000 à 2007 : Incidence des aspergilloses (Hémato - CHU Dijon) 

LAL LAM 

MM (HDM 70) 

5% Aplasies 

de novo 

7% 

10% Pts 

P = 0.02 

autres 

25% 

P = NS 

9% Aplasies 5% Aplasies 

de novo 

13% 

16% Pts 

P < 0.02 

autres 

23% 

P = 0.005 

de novo 

5% 

5% Pts 

autres 

7%

Aspergilloses des neutropéniques 

Fusarium 

4,8% 

Loc. pulm. (API) ++++ 

Penicillium 

0,8% 

Loc. extra-pulm. +/- 

Mucor 

2,4% 

Scedosporium 

0,4% 

Candida 

4,4% 

Aspergillus 

87,3% 

1988-2008 : 286 Pneumopathies fongiques 

Hémato 

CHU Dijon

AI & neutropénie neutrop nie : quels patients? 

Hommes vs Femmes 

Age moyen (ans) 

Leucémies Aigues 

Myélomes 

172 AI 

Progression hématologique 

56% vs 44% 

57 ± 15 

80% 

11% 

52%

AI : quelle neutropénie? 

Neutropénie avt AI (j) 

172 AI 

Neutropénie > 10 jours 

Non neutropénique au Dc 

18 (4-90) 

95% 

5%

AI & neutropénie neutrop nie : Clinique… 

Douleurs thoraciques 

Hémoptysies avant Dc 

Fièvre > 39°C 

Durée fièvre (j) 

172 AI 

57% 

30% 

84% 

3 (0-20)

2 

Environnement et Aspergilloses. 

Traitement de l’air ?

Hémato 

CHU 

Flux 

Dijon Flux Secteur 

Flux 

protégé 

Flux 

Flux 

Flux 

Ch 1 

Ch 1 

Ch 1 

Ch. 2 

IDE Ch. 10 4 Ch. 10 4 Ch. 10 4 

Secteur 

technique 

Secteur 

conventinnel 

IDE 

Ch. 2 

Ch 1 

Ch 1 

Ch 1 

Ch 1 

Ch 1 

Ch 1 

Ch 1 

Ch 1 

A partir du 

20/07/2004 

Plasmers® 

1 par chambre

Plasmers® 

Prophylaxie : Protection de l ’air 

Flux Laminaire & Surpression 

QuickTime et un décompresseur 

Photo - JPEG sont requis pour visualiser 

cette image. 

Efficacité validée sur virus, bactéries et spores 

QuickTime et un décompresseur 

Photo - JPEG sont requis pour visualiser 

cette image. 

Système de décontamination et filtration de l’air 

Destruction des microorganismes au sein d’un réacteur 

(champs électrostatiques chaotiques amplifiés et de plasmas)

Population à l’étude 

Avant Plasmairs® Après Plasmairs® P 

Patients 236 199 - 

Apalsies 407 391 - 

Age 55 (17-81) 56 (16-86) ns 

Aplasies de LAM 321 (79%) 303 (78%) ns 

Aplasies de LAL 86 (21%) 88 (22%) ns 

Secteur à Flux 231 (57%) 197 (50%) ns 

Secteur Classe 10 4 90 (22%) 86 (22%) ns 

Secteur Standard 86 (21%) - - 

Plasmairs - 108 (28%) - 

API 28 (6.8%) 35 (8.7%) ns 

API de novo 12/187 (6.4%) 17/176 (9.6%) ns

Flux 

231 aplasies 

9 AI (3.9%) 

Incidence Aspergillose invasive 

Du 01/01/2000 au 20/07/2004 

(avant Plasmairs®) 

P = NS 

Standard 

86 aplasies 

14 AI (16.3%) 

Classe 10 4 

90 aplasies 

5 AI (5.6%) 

P < 0.001 P = 0.03 

Flux ≈ Classe 10 4 >> Standard

Flux 

197 aplasies 

11 AI (5.6%) 

Incidence Aspergillose invasive 

Du 20/07/2004 au 31/12/2007 

Avec Plasmairs® (sans puis avec Travaux CHU) 

P = NS 

Plasmairs® 

108 aplasies 

15 AI (13.8%) 

Classe 10 4 

86 aplasies 

9 AI (10.5%) 

P = 0.02 P = NS 

Flux > Plasmairs® 

Plasmairs® ≈ Classe 10 4

3 

Progrès dans la prise en charge 

des aspergilloses invasives.

Mortalité à 3 mois de l’aspergillose… 

Globalement 

Neutropénie 

Allogreffe de CSH 

Transplantations 

(1223 cas; séries publiées ≥ 4 patients) 

> 60% 

77% (13-100) 

90% (33-100) 

71% (11-100) 

Therapeutic outcome in invasive aspergillosis. DW Denning. (Clin Infect Dis, 1996)

API prouvées 

n = 58 (34%) 

Hémato CHU Dijon 

172 Aspergilloses Invasives 

API isolées : 151 

API + loc extra-pulm : 18 

AI non pulm : 3 

MSG & IFIG/EORTC criteria 

API Probables 

n = 104 (60%) 

API Possibles 

n = 10 (6%)

75% 

50% 

25% 

0% 

Mortalité à 3 mois de l’aspergillose (170 pts) 

54% 

21% 

10% 

avant 92 1992-2000 2001-2008 

Ampho B 

(1956) 

P = 0.01 

Itraco (92) 

AmB lipo (97) 

P = 0.0001 

0.06 

Echinocandines 

Nouveaux Azoles 

(> 2000)

1 

,75 

,5 

,25 

0 

Ampho B 

(1956) 

54 

76 

15 

Itraco 

(1992) 

P = 0.005 (Log Rank) 

AmB lipo 

(1997 - 98) 

> 2001 

1992 - 2001 

Avant 1992 

0 4 8 12 16 20 24 

Echino / Vorico 

(2002) 

Semaines 

après API

Mortalité de l ’aspergillose et Budget Antifongique 

Euros % décés 

400000 

300000 

200000 

100000 

0 

54% 

50000 

Euros/year 

% Mortality 

200000 

21% 

350000 

11% 

1987-1991 1992-2000 2001-2006 

60% 

45% 

30% 

15% 

0%

1 

2 

Progrès dans la prise en charge 

des aspergilloses invasives 

Diagnostic 

plus précoce 

Imagerie des mycoses pulmonaires 

Tests Biologiques de dépistage 

Nouveaux 

Vorico (Herbrecht et al. NEJM, 2002) 

antifongiques AmB lipo Echino Azoles

4 

Intérêts et outils 

du diagnostic précoce 

des aspergilloses invasives.

1 

,75 

,5 

,25 

0 

Délai de diagnostic (160 pts) 

(Caillot et al. Clin Microb Infect Dis. 2001, 7: 54-61.) 

P = 0.0022 

0 4 8 12 16 20 24 

Semaines 

0-1 jours 

2-3 jours 

> 4 jours

4 - 1 

Le scanner Thoracique 

est l’outil de choix 

pour obtenir un 

diagnostic précoce 

de l’API 

chez le neutropenique

JE Kuhlman (Radiology 1985 & Chest 1987) 

19 API pdt LAM 

11 scanners précoces 

= 

10 signes halo 

9 scanners retardés 

= 

7 signes croissant gazeux 

(PMN > 500) 

Verre dépoli 

peri-lesionnel 

cavitation

Episode 

fébrile 

Patients hémato à risque 

Neutropénie > 10 jours 

Douleurs thorax 

Scanner Thoracique 

Signe du halo 

Aspergillose 

Pulmonaire 

hémoptysie Ag asper.

jours 

8 

6 

4 

2 

0 

Delai de diagnostic 

(jours) 

Avant 

1992 

avt 10/91 ap 10/91 

P = 0.0001 

Après 

1992 

1 

,75 

,5 

,25 

0 

Strategie diagnostique 

et Survie 

Scanner 

systématique 

Pas de scanner 

P < 0.0001 

0 4 8 12 16 20 24 

Caillot et al. J Clin Oncol. 1997, 15 : 139-47.

Evolution du 

Scanner thoracique 

Analyse de 71 scanners 

avant chirurgie chez 25 patients 

Aspects : 

Signe du halo ou du 

croissant gazeux, etc… 

Caillot et al. J Clin Oncol. 2001, 19: 253-9.

14/10/1997 

halo 

J0 J3 

femme (34 ans) 

LAL 

(neutropénie 

depuis J-18) 

J10

Femme (60) 

LAM 

(neutropénie 

depuis J-13) 

03/07/1998 

J0 

Halo 

J9 

J16

14/3/2000 

J0 

J7 

Femme (71 ans) 

myelome 

(neutropenie 

depuis J-11) 

J10 

J16

Analyse des 25 scanners initiaux: 

Foyers 

pulmonaires 

Atteinte 

Bilatérale 

n = 2 (1-6) 50% 

Caillot et al. J Clin Oncol. 2001; 19: 253-9.

Evolution ds 71 scanners séquentiels 

TDM (n) 

Signe halo typique 

TDM non spécifique 

Signe croissant typique 

PNN/mm3 (median) 

J0 - J5 

37 

70-100% 

0-30% 

< 5% 

0 

J6 - J10 

18 

22% 

50% 

28% 

900 

J11 - J20 

16 

19% 

18% 

63% 

2900 


180 

140 

100 

60 

20 

0 

cm 3 

Evolution des volumes aspergillaires 

P = 0.002 

P = 0.0005 

P = NS 

day 0 day 3 day 7 day 14 

(0 - 0) (2 - 5) (6 - 10) (11 - 19) 

Malgré l’augmentation de volume de la masse aspergillaire la première semaine, 

21/25 patients (84%) guérissent avec l’approche médico-chirurgicale. 


1 

,75 

,5 

,25 

0 

95 

65 

P = 0.009 

0 4 8 12 16 20 24 

Semaines 

Atteinte pulmonaire initiale 

Unilaterale 

Bilaterale 

1 

,5 

0 

86 

73 

1 ou 2 foyers 

3 foyers et + 

P = 0.007 

0 4 8 12 16 20 24 

Semaines 

Caillot et al. Clin Microb Infect Dis. 2001, 7: 54-61.

CT-halo 

d0 - d5 

Highly indicative 

Evolution TDM de l ’API 

Air-space 

consolidation 

d5 - d10 

not 

specific 

Air-crescent 

d10 - d20 

delayed 

Neutropenia PMN >> 500 


Valeur du scanner 

32 résections chirurgicales pulmonaires 

Avant la chirurgie, le diagnostic était basé sur: 

25 cas (78%) 

TDM 

seule 

7 cas (22%) 

TDM 

+ 

culture LBA 

97% cas: aspergillose prouvée… 


Myelome 

(non neutropenique) 

Aspergillose 

Tuberculose 

LAM 

(neutropénie)

LNH, non neutropénique 

Septicémie S. aureus 

biopsie pulm + avec culture + 

Aspergillose 

(biopsie et LBA) 

Fusariose 

(hémoc et LBA) 

LAM (neutropénie)

LAM (neutropénie) LAL (neutropénie) 

Aspergillose 

Mucormycose

4 - 2 

Tests biologiques 

de diagnostique 

de l’Aspergillose 

chez le neutropenique

Antigènes aspergillaires 

et stratégie diagnostique. 

Détection GM dans le serum : 

Antigénémie aspergillaire 

(Test Platelia)

Antigénémie aspergillaire 

Patients à haut risque aspergillaire 

LAM - LAL - MDP (neutropénie ++) 

Allogreffe CSH (GVHd ++) 

Greffes poumons, foie... 

Confirmation 

diagnostique 

Aspergillose invasive 

Dépistage 

précoce 

Facteur 

pronostique

Seuil (ng/ml) 

1.5 -1 -0.7 -0.5 

(2 tests) 

1 - Confirmation de diagnostic d’aspergillose 

M Mennink-Kersten, J Donnelly, P Verweij. Lancet infect dis. 2004, 4 : 349-57. 

R Herbrecht. JCO. 2002 

(0.7ng) 

K Marr. JID. 2004 

(0.5ng) 

J Maertens. CID. 2007 

(0.5ng) 

CD Pfeiffer, J P Fine, N Safdar. Clin Infect Dis. 2006, 42 : 1417-27. 

Spécificité 

85% - 100% 

(2 tests) 

VPP 

30 - 60% 

Sensibilité 

60% - 85% 

(2 tests) 

VPN 

> 90% 

R Herbrecht. JCO. 2002 

J Maertens. JID. 2002 

J Maertens. Blood. 2001 

A Sulahian. Cancer. 2000 

D Caillot. ICAAC. 2000 

M Machetti. BMT. 1998 

S Bretagne. J Infect. 1997 

Leucémies aigües et greffes moelle : +++ 

Faux + 

Adulte : 5% - 10% 

Enfant : 15% - 50% 

Alimentation 

Fungus 

Pipe-Tazo 

Amoxi 

G Metan. JCM. 2005 

A Aubry. JCM. 2006

1,5 

0,5 

1 

0,7 

0 

J0 J7 J14 

Femme 59 ans 

LAM - chimio 

Neutropenie = 13 j 

LBA 

Ex dir + 

Ag : + 

J0: 13/12/2004 

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 5 7 9 11 14 22 30 60 

J30 

Seuil 

J30 de 

l’antigénémie

LAM 

1,5 

1 

0,7 

0,5 

0 

J0 

Seuil de l’antigénémie 

J3 J20 J40 J70 

-10 -8 -5 -2 -1 0 1 2 5 9 12 16 19 24 30 45 70

2 - Stratégie de détection systématique de l’antigénémie 

chez les patients à haut risque d ’AI 

1995 

à 

1998 

797 patients 

450 allo CSH 

347 Hémato Pédia 

Pts Platelia (+) 

Ag (+) avant CT/culture 

Ag (+) = CT/culture 

Ag (+) après CT/culture 

2 Platelia / semaine 

53 AI 

Prouv. / Prob. 

48 (90%) 

65% (8 j) 

10% 

25% 

744 Autres 

patients 

44 (6%) 

Pour 

A Sulahian, F Boutboul, P Ribaud et al. Cancer. 2001, 91 : 311-18. 

- 

- 

- 

6209 Platelia 

(seuil 1.5 ng)



Hémato Dijon : 107 AI testées avec Platelia Aspergillus® (1406 tests) 

Rétrospectif 

(sérum congelés) 

Pts avec ≥ 2 test > 0.5 

1° Ag (+) / Scanner 

AI prouvées 

(histo ± culture) 

n = 36 

63% 

(20/32) 

AI Probables 

(26 LBA / 40 AgLBA / 5 Exp) 

n = 71 

J-10 à J0 J1 à J15 J-10 à J0 J1 à J15 

64% 

(23/36) 

J-2 (J-12 à J6) 

50% 

(34/69) 

- 2/3 patients : au moins 2 tests ≥ 0.5 ng. 

- 1/2 cas : test positif avant le Scanner. 

Pour 

J-2 (J-8 à J15) 

57% 

(40/70)

Contre 

1997 

à 

2001 

797 épisodes (728 pts) 

146 allo CSH - 289 LA 

224 auto CSH 

191 autres (Kc, LNH…) 

Fièvre non documentée : 261 

Infection pulm suspectée : 297 

AI non pulmonaire : 28 

Dépistage systématique : 211 

Seuil 1.5/ml 

Sensibilité : 26% 

Spécificité : 99% 

Stratégie de détection systématique de l’antigénémie 


R Herbrecht et al. J Clin Oncol. 2002, 20 : 1898-906. 

1 à 2 Platelia / semaine 

153 AI 

Prouvée : 31 

Probable : 67 

Possible : 55 

Seuls 3/153 cas AI sont suspectés sur Platelia!!! 

3294 Platelia 

(seuil 1.5 puis 0.7ng) 

VPP : 58% 

VPN : 85% 

Seuil 0.7/ml 

Sensibilité : 73% 

Spécificité : 94%



2002 

à 

2003 

161 épisodes (107 pts) 

65 allo CSH 

30 auto CSH 

66 chimio LA 

Pts Platelia (+) 

Signes CT (M+m) 

(2 Platelia + 1 CT )/ semaine 

20 AI 

Prouv. / Prob. 

16 (80%) 

95%(40+55) 

Pas de corrélation entre Platélia et anomalies CT 

10% des anomalies CT précédées par Platelia ! 

32 AI 

Possible 

21 (65%) 

90% (10+80) 

1418 Platelia 

(2 tests > 0.5ng) 

161 Autres 

patients 

57 (35%) 

50% (7+43) 

Tazocilline 

Faux + 

Contre 

M Weisser et al. Clin infect Dis. 2005, 41 : 1143-49.

3 - Valeur pronostique de l’antigénémie 

F Boutboul,…P Ribaud et al. Clin Infect Dis. 2002, 34 : 939-438. 

Augmentation index Platelia de 1ng la 1° semaine = risque échec 

Caillot et al. Clin Microb Infect Dis. 2001, 7: 54-61. 

47 API 

Testées pour 

Pastorex® 

(20 fois < ELISA) 

100 19 

28 

50 

0 

P = 0.002 (Log Rank) 

25 

10 

Ag - 

Ag + 

0 60 120 180 jours

3 

2 

1 

0 

J8 

3 - Valeur pronostique de l’antigénémie 

Diminution antigénémie = pronostic favorable 

J14 

J20 

J45 

d0 d4 d8 d12 d16 d28 d35 d37 d41

L’antigénémie aspergillaire : 

Elle peut être précoce…

1,5 

0,7 

1 

0,5 

0 


Chimio pour LAM 


J-4 

J-3 

BAL 

Direct ex: neg 

Culture: neg 

Antigen: ++ 

d-8 d-6 d-4 d-3 d-2 d-1 d0 

J-2 

J-1 

ELISA 

Ambisom


Elle peut être retardée…


Chimio pour LAM 


0,8 

0,7 

0,6 

0,5 

0,4 

0,3 

0,2 

0,1 

0,0 

J0 

27/11/01 

LBA (J1) : Ag + et culture : A. fumigatus 

J2 d13 

J-7 J-5 J-4 J-3 J-2 J-1 J0 J1 J2 J3 J6 J7 J8 J9


Elle peut rester négative…

0,5 

0,4 

0,3 

0,2 

0,1 

0,0 

Homme 67 ans 

LAM 

LBA négatif 

QuickTime et un 

décompresseur TIFF (non compressé) 

sont requis pour visionner cette image. 

Aspergillose prouvée (biopsie + à J2) 







J0 (11/03/08) J6 J10 

J-14 J-12 J-10 J-7 J-5 J-3 J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7


Elle peut rester artificiellement élevée…

6 

5 

4 

3 

2 

1 

0 

Homme 55 ans - Myelome - I Rénale + EER 

HDM - Neutropenie = 11 j 

LBA : Ex dir + 

Ag LBA : + 

J0 J7 J17 J40 

-12 -8 -4 0 2 5 8 10 13 15 20 30 40 

Chadi M. et al. J Clin Microb. 2005; 43 : 3560–3


Faux positifs… 

Faux + 

Adulte : 5% - 10% 

Enfant : 15% - 50% 

Alimentation 

Fungus 

Pipe-Tazo 

Amoxi

Aspergilloses 

Pts Platelia + 

Ag Faux + 

Pipéracilline 

Test in vitro 

Hémato CHU Dijon - Faux positifs 

Mars - Août 

2005 

(Pipéra 

Dakota) 

10/130 

18/130 

9/130 (7%) 

3/18 

Négatif 

Mars - Août 

2006 

(Pipéra 

Panpharma) 

10/126 

40/126 

36/126 (29%) 

31/40 

Positif 

Valeur 

du P 

NS 

0.0005 

0.00001 

0.0001 

-

Détection GM 

LBA

Pastorex et LBA (< 1998) 

32 LBA testés avec Pastorex® seul 

Ex direct + 

16% 

Culture + 

41% 


32 API 

(prouvées : 17 ; probables : 15) 

Pastorex + 

72% 

Interêt Pastorex ++ 

(rapidité)

ICAAC 99 

Prospectif 

API (n = 24) 

ABPA/Aspergillome (n = 4) 

Pn. fongiques autres (n = 5) 

Pn. non fongiques (n = 69) 

Autres (n = 37) 

139 LBA testés par Pastorex® 

(Hémato, Mal. Inf, Pneumo.) 

Ag LBA + Ag LBA - 

16 (67%) 

4 

3 

1 

0 

8 

0 

2 

68 (98%) 

37 (100%) 

Sensibilité : 71% Spécificité : 96% 

PPV: 83% NPV: 93%

LBA et Platelia® (> 1998) 

98 API 

avec LBA 

(Prouv : 14 ; 

Prob : 76 ; Poss : 8) 

Tests Platelia 

Seuil à 

0.5 

Ag (+) & Myco (-) 

Ag (+) & Myco (+) 

Ag (-) & Myco (+) 

Ag (-) & Myco (-) 

Ex. Dir. + : 24% 

Culture + : 33% 

54% 

30% 

3% 

13% 

Pastorex + 

61% 

P = 0.001 

Platelia + 

83% 

Index médian 

= 

4 (0.5 - 18) 

Platelia > 1 

72%

Détection Glucan dans le sérum 

G-test (Fungitell®)

Dosage Beta-glucan sérique pour le diagnostic des IFIs 

• Prospective, monocentrique, 2002-2006 

• 95 patients Leucémie aigüe + Chimiothérapie 

– 190 épisodes de neutropénie, 337 épisodes de fièvre 

inexpliquée 

• Infections fongiques invasives (n=62) 

– Prouvées : 5 APIs, 4 candidoses 

– Probables : 10 APIs, 13 candidoses 

– Possibles : 30 IFIs 

Sensibilité Spécificité VPP VPN 

IFI vs non IFI 63 96 79 91 

Neutropénie 37 96 81 74 

Fièvre 60 97 74 91 

Evaluation du test en fonction du contexte 

Délai entre survenue de la fièvre et 

diagnostic d’API 

Senn et al. Clin Infect Dis 2008, 46, 878-85

Fungitell® 

Détection 

1, 3 ß-D-Glucan 

dans le sérum. 

( > 60-80 pg/ml) 

Candida, Aspergillus, 

Fusarium, Pneumocystis. 

Trichosporon, Saccharomyces 

Acremonium, Histoplasma, 

Blastomyces, Coccidioides 

Z Odabasi et al. Clin Infect Dis. 2004, 39: 199-205. (MD Anderson) 

283 patients 

LAM & MDS 

1 Fungitell + 

> 2 Fungitell + 

Délai positivité 

7.3 tests / 3 semaines 

16 

Candidémies 

16/16 (61-3422) 

12/16 

-8.5 j (-32 , +2) 

3 API 

probables 

3/3 (81-2105) 

1/3 

-18 j (-23, +1) 

2070 G-test 

(seuil 60 pg) 

Non producteurs 

Cryptococcus 

Zygomycetes 

1 fusariose 

Pulm 

1/1 

0/1 

-4 j

Platelia vs G-test : résultats préliminaires Hémato Dijon 

15 pts & AI prouvées 

(14 LA & 1 MM) 

Pts avec ≥ 2 tests + 

Délai positivité (j) 

Pts avec ≥ 2 tests + 

Délai positivité (j) 

Platelia 

≥ 0.5 

14/15 

-9 (-19, -1) 

G test 

≥ 60 

13/15 

-11 (-21, +3) 

Hospit : 4 sem. 

Platelia 

≥ 0.7 

12/15 

-6 (-19, +6) 

G test 

≥ 80 

12/15 

-10 (-21, +3) 

5 tests / sem. 

Platelia 

≥ 1 

9/15 

-5 (-19, +3) 

G test 

≥ 120 

9/15 

-10 (-21, +9) 

278 tests 

Platelia 

≥ 1.5 

8/15 

-2 (-19, +3) 

G test 

≥ 180 

8/15 

-10 (-21, +9)

Platelia vs G-test : résultats préliminaires Hémato Dijon 

12 pts aplasies simples 

(11 LA & 1 MM) 

Pts avec 1 test + 

Nombre serum + 

Pts avec 1 test + 

Nombre serum + 

Platelia 

≥ 0.5 

- 

- 

G test 

≥ 60 

- 

- 

Hospit : 4 sem. 

Platelia 

≥ 0.7 

1/15 

1/156 

G test 

≥ 80 

- 

- 

3.3 tests / sem. 

Platelia 

≥ 1 

- 

- 

G test 

≥ 120 

- 

- 

156 tests 

Platelia 

≥ 1.5 

- 

- 

G test 

≥ 180 

2/15 

2/156

La détection du GM aspergillaire : 

Patients à haut risque d’AI 

Stratégie globale de prise en charge de l’AI 

Au moins 2 fois/semaine en dépistage 

Seuil : 0.5 

Systématique sur les LBA (Platelia > Pastorex) 

La détection du ß-Glucan : 

Résultats préliminaires identiques au Platelia 

Semble plus précoce comparé aux seuils du Platelia

Intérêt et positionnement de la PCR 

Peu d’études pour l’instant 

Pas de supériorité par rapport à l’antigénémie 

Positionnement encore limité pour le 

diagnostic positif d’une IFI… mais 

⇒Intérêt pour exclure une IFI si bonne 

valeur prédictive négative 

⇒Epargne de traitements empiriques 

⇒Monitoring des traitements pré-emptifs

g/l 

8 

6 

4 

2 

Fibrinogène et évolution de l'API 

Dc API 

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 

Echecs 

P = 0.03 (ANOVA) 

Succés 

jours

2 

1,5 

1 

0,5 

0 

d0 

d0 

d2 

d2 = surgery 

d-20d-17d-15d-13d-10 d-8 d-6 d-3 d-1 d0 d1 d2 d3 d4 d5 d9 d12 d28 d35 

d2 

d25 

d13 

8 

6,5 

5 

3,5 

2

5 

Traitement des AI 

chez les neutropéniques

5 -1 

Traitement médical des AI

Traitement médical des AI 

AMM 1° ligne 

1 - Voriconazole 

2 - Ambisome (alternative) 

ECIL / IDSA 

A1/A1 : Voriconazole (iv puis per os) 

B1/A1 : Ambisome (alternative)


Prouvée/probable IFI 

Aspergillose inv. 

Décès ds les 3 mois 

Effets adverses sévères 

Prophylaxie par antifongiques 

Posaconazole vs. fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia. 

Cornely OA et al. N Eng J Med ; 2007, 356 : 348-359. 

Posaco (200 x3) 

304 

2% 

1% 

16% 

6% 

Fluco ou Itra 

298 (240 + 58) 

8% 

7% 

22% 

2% 

AMM Posaco en prophylaxie LAM et MDS 

P 

- 

< 0.001 

< 0.001 

0.045 

0.01


Prouv/Prob IFI 

Aspergillose inv. 

Décès < J112 

Décès par IFI 

Effets adverses sévères 

Prophylaxie par antifongiques 

Posaconazole or fluconazole for prophylaxis severe GVH disease. 

Ullmann AJ et al. N Eng J Med ; 2007, 356 : 3335-47. 

Posaco (200 x3) 

301 

5.3% 

2.3% 

19% 

1% 

13% 

Fluco 

299 

9% 

7% 

20% 

4% 

10% 

P 

- 

0.07 

0.006 

NS 

0.046 

AMM Posaco en prophylaxie AlloBMT + GVH 

NS

Voriconazole 

(Pascual et al. 

CID 2008; 46:201–11) 

Posaco 

Dosages des Azoles 

Variabilité inter-patient de la pharmacocinétique 

Explication d’échecs 

Corrélation taux sérique et échec/toxicité 

Objectif : 1 à 5 mg/l la 1 ère semaine

Traitement médical des AI 

Problèmes des associations 

d’antifongiques…? 

Personne ne les recommande 

mais beaucoup les utilisent !!!

1) Intérêt théorique 

2) ‘‘Modèle Bactéries‘‘ 

Associations d’antifongiques dans l’aspergillose. 

Echinocandines Paroi cellulaire 

AmB Membrane cellulaire 

Azoles Cytoplasme 

5 FC ADN 

Septicémie à Streptoccoque : 

Péni + Amynoglycosides

3) In vitro 

4) In vivo 

5) En clinique 


Caspo + Vorico = Synergie 

Caspo + AmB = Synergie ou addition 

AmB + Itraco = Antagonisme ou nul 

Echino + AmB = Augm. Survie + dim. charge fongique 

Caspo + Vorico = Augm. Survie + dim. charge fongique 

Caspo + Itraco = dim. charge fongique 

Report de cas isolés d’efficacité en sauvetage…

Aliff TB. 

Cancer 2003 

Séries rétrospectives d’association en 2° ligne 

Kontoyiannis DP. 

Cancer 2003 

Marr K. 

Clin Infect Dis 2004 

30 pts hémato avec API (mais 20 AI possibles) 

Adjonction de Caspo après échec AmB-lipo 

18/30 Réponse (60%) 

48 pts hémato avec AI (2/3 en sauvetage) 

AmB-lipo + Caspo (après échec/tox AmB-lipo) 

20/48 Réponse (42%) 

1997 - 2001 

31 pts hémato avec AI 

(Allo BMT : 26/31) 

Vorico mono 

(après échec AmB+/-lipo) 

VS 

Après 2001 

16 pts hémato avec AI 

(Allo BMT : 11/16) 

Vorico + Caspo 

(après échec AmB+/-lipo) 

Caspo + Vorico > Vorico 

en survie 3 mois et décès liés à AI

Singh N. 

Transplantation 2006 

Maertens J. 

Cancer 2006 


Séries prospectives non randomisées 

40 patients + AI 

Transplant. organe vs 47 contrôles historiques 

Vorico+caspo vs AmB-lipo (1° ligne) 

Survie 3 mois = 67% vs 51% (p = 0.02) 

53 patients (hémato) + AI réfractaires (87%) 

Association avec Caspo après echec 1° ligne 

Durée Assoc. = 25 j 

30 (Vori+caspo) - 16 (AmB-L+caspo) - 7 (Itra+caspo) 

18/30 

RC+RP 

8/16 

RC+RP. 

3/7 

RC+RP


Caillot et al. Cancer. 2007; 110 : 2740-6 

Séries prospectives randomisées ouvertes : protocole Combistrat 

RC + RP 

Fin TT 

Sem 12 

30 patients hémato + AI (prouvées/probables) 

Ambisome 3 + Caspo vs Ambisome 10 

Durée TT = 18 et 17 jours 

Relais par Vorico le + souvent 

Ambisome 10 

27%* 

67% 

Ambisome 3 + caspo 

67%* 

80% 

Survie S12 87% 100% 

* : P = 0.03

3000 

2500 

2000 

1500 

1000 

500 

0 

J-12 

Femme 59 ans - LAM - chimio 


13/12/2004 

J0 

J0 

J8 

LBA : Ex dir + 

Ag LBA : + 

Ambisome HD 

(10 mg/kg)

J7 J11 

Ambisome HD 

(10 mg/kg) 

20/12/2004 24/12/2004 

J11 

Caspo iv 

Vorico iv

3000 

2500 

2000 

1500 

1000 

500 

0 

J-12 

J14 J22 

27/12/2004 4/01/2005 

Caspo x 13 

Vorico x 13 

J0 J8 J12 J24

12/01/2005 

J30 

Vorico po 

x 3-6 mois

7 1000/mm 41 

3 

g/l °C 

0,8 

0,6 

0,4 

0,2 

7/2/2002 : Femme (1953), TA-LMC (1992) en LAM 

1 

0 

6 

5 

4 

3 

2 

DNR-ArAC-Q 

500 

PNN 

Fib. 

Temp. 

C3G + AKN 

VANCO 

AmB (1,25 mg/kg/j) 

Paralysie 

du VII 

-12 -9 -6 -3 0 

-12 -9 -6 -3 0 

40 

39 

38 

37

18/2/02 : J0 

Cellulite péri-orbitaire droite 

Paralysie 

du VIII et IX 

Scanner 

Otite maligne droite 

Mycologie : A. flavus 

Stop AmB 

Ambisome (12mg/kg/j)

8 

39° 

0,8 

6g/l 6 

0,6 

0,4 

4 

0,2 

2 

1 

100 

0 

Temp. 

Fib. 

PNN 

0 1 2 3 4 5 6 

0 1 2 3 4 5 6 

Ambisome x 6j (12 mg/kg/j) 

Voriconazole(400 

mg/j) 

41 

40 

39 

38 

37 

36 

Caspo (50 mg/j)

8 

6 

0,8 

4 

0,6 

0,4 

0,2 

2 

1 

0 

3 4 5 6 8 9 12 15 18 24 27 30 35 40 50 

3 4 5 6 8 10 12 15 18 24 27 30 35 40 50 

Caspo (50 mg/j x 35j) 

Vorico (400 mg/j x 7 mois ) 

41 

40 

39 

38 

37 

36


1) Des études contrôlées sont nécessaires. 

2) Aspergilloses graves d’emblée ou s’aggravant : 

Les associations sont (probablement) licites 

3) Problème du coût (pour 70kg) : 

AmBisome 3mg/kg = 716 euros/j 

Abelcet 5mg/kg = 516 euros/j 

Caspo 50mg = 488 euros/j 

Vorico iv 8mg/kg = 483 euros/j 

Vorico 400 po = 86 euros/j 

Coût des Associations : 

de 570 euros/jour 

à 

1200 euros/jour

5 -2 

Scanner thoracique 

& 

Stratégie thérapeutique

Chirurgie aspergillaire 

Aspergillus 

= 

Angio-invasion 

= 

Risque d’hémoptysie 

Pagano et al. (Br J Haematol. 1995; 89: 500-5.)

Natural evolution of pulmonary aspergillosis 

Aspergillosis = angio-invasive disease 

d0 (PMN = 0/mm3) 

d21 (PMN = 8000/mm 3 ) 

d21 (PNN = 8000/mm3) 

d17 (PMN = 5000/mm 3 )

1 - Involvement of artery 

Pulmonary artery 

Aspergillary focus 

In case of hilar fungal lesion 

2 

Recovery of 

neutropenia 

3 - Detersion of the lesion (PMN) 

4 - Risk of massive hemoptysis (arterial perforation) 

5 - Emergency surgical procedure 

despite persistent (before recovery) neutropenia 

as prophylaxis of massive hemoptysis 

PA

Woman (34 yrs) 

Chemotherapy 

for ALL BAL 

Asperillus Ag ++ 

Direct exam. ++ 

Culture - 

Neutropenia 

= 

18 days 

Antigenemia ++ 

(ELISA) 

d0 et d1 

Lipo-AmB 

5mg/kg

d4 

Emergency surgery 

Infusion of Platelets 

Lobectomy 

Aspergillus Ag ++ 

Pathological exam ++

Homme, 63 ans 

LAM 

Oct 2000 

J0 

J2 

Chirurgie 

J25 

J13

Female, 32 yrs, Acute leukemia 

A. flavus 

PA 

IPA-surgery = 19 d 

PMN = 0/mm3 

Discharge = 19 d 

Illustrative cases 

Female, 52 yrs, Acute leukemia 

A. nidulans 

rPA 

PA 

IPA-surgery = 12 d 

PMN = 250/mm3 

Discharge = 15 d

Since 1992, 

18 patients underwent an emergency surgery 

Median age (yrs) 

IPA - surgery (d) 

PMN < 500/mm 

Infusions of platelets 

Lobectomy vs Segmentectomy 

Median hospital discharge (d) 

Death attributed to surgery 

Median survival (d) 

52 (6-65) 

9 (2-41) 

10/18 (56%) 

14/18 (78%) 

17/18 vs 1/18 

12 (6-75) 

1/18 (5%) 

565 (12-2755)

The second way for surgery is more classical. 

An elective surgery can be used: 

Either as 

a curative 

procedure 

Main goal : 

resection of (peripheral) lesion 

to reduce infectious mass 

before a new chemotherapy 

Or a 

diagnostic 

procedure 

Time : 

Delayed after 

recovery of neutropenia 

(no emergency)

LAM, 60 ans: 20 jours aplasie 

04/2/98 

Abcès parieto-occipital

J15 post API (PN > 1000) 

Chir abcès : 3/3/98 (J27)

J50 

J50 

Myco: A. glaucus 

Anapath: + 

J100 

Patient en RC+ à 5ans

Since 1992, 

17 patients underwent an elective surgery 

Median age (yrs) 

IPA - surgery (d) 

Curative vs Diagnostic procedure 

Open lung fashion vs Thoracoscopy 

Lobectomy vs Segmentectomy 

Cure of brain/sinus abcess 

Death attributed to surgery 

New chemotherapy ± BMT 

Median survival (d) 

55 (5-65) 

24 (4-46) 

9/17 vs 8/17 

9/13 vs 4/13 

7/13 vs 6/13 

4/17 

none 

12/17 (70%) 

526 (66-5356)

Improvement 

of IPA 

Hilar fungal lesion 

Aspergillosis involving 

pulmonary artery 

EMERGENCY SURGICAL RESECTION 

Before recovery of neutropenia 

Neutropenia 

Invasive Pulmonary Aspergillosis (IPA) 

Prevention of massive hemoptysis. 

Antifungal Therapy 

Persistent aspergillary 

lesions on CT 

Peripheral lesion 

Recovery of neutropenia 

Persistent lesion 

ELECTIVE SURGERY 

Resection of 

residual mass 

New 

chemotherapy 

Bernard A, Caillot D et al. 

(Ann Thorac Surg. 1997; 64: 1441-7.) 

Achievement of 

definite diagnosis

Elective 

Surgery 

(n=17) 

Emergency 

surgery 

(n = 18) 

Overall, 

35 of 145 patients with IPA were operated 

1 

,75 

,5 

,25 

0 

P = 0.04 (Log Rank) 

Surgery + 

Surgery - 

0 4 8 12 16 20 24 

Survival according to surgical approach of IPA

Traitement de l ’API 

des neutropéniques 

- Antifongiques 

- Chirurgie 

- Facteurs pronostiques

1 

,75 

,5 

,25 

0 

Ampho B 

(1956) 

54 

76 

15 

Itraco 

(1992) 

P = 0.005 (Log Rank) 

AmB lipo 

(1997 - 98) 

> 2001 

1992 - 2001 

Avant 1992 

0 4 8 12 16 20 24 

Echino / Vorico 

(2002) 

Semaines 

après API

100% 1 

75% ,75 

50% 

,5 

25% 

,25 

0 

AI et stratégie de prise en charge 

P = 0.0005 (Log Rank) 

Nouvelle Stratégie 

Stratégie classique 

0 30 60 90 120 150 180 

Caillot et al. Clin Microb Infect Dis. 2001, 7: 54-61 

j

1 

,75 

,5 

,25 

0 

Survival according to time to achieve IPA diagnosis 

35 

20 

65 

P < 0.001 (Log Rank) 

0 60 120 180 

0-1 day 

2-3 days 

≥ 4 days 

Days after 

IPA daignosis 


58 

24 

11

1 

100% 

50% ,5 

0 


65 

54 

P = 0.02 (Log Rank) 

0 60 120 180 

55 

37 

1 ou 2 foyers 

3 foyers et plus 

jours 


1 

100 

,5 

50 

0 

57 

64 

Réparation de la neutropénie 

P = 0.0002 (Log Rank) 

< 7 jours 

> 7 jours 

0 60 120 180 

Caillot et al. 

Clin Microb Infect Dis. 2001, 7: 54-61. 

J 

1001 

50 ,5 

0 

82 

39 

P < 0.0001 (Log Rank) 

< 15 jours 

> 15 jours 

0 60 120 180 

J

1001 47 

,5 

50 

0 

72 

Signe du croissant gazeux 

P < 0.0001 (Log Rank) 

0 60 120 180 

Croissant + 

Croissant - 

Jours 

après API 


1001 25 

50 

0 

Taux de fibrinogène après API 

95 

P < 0.0001 (Log Rank) 

0 60 120 180 

Fib. < 9 g/l 

Fib. > 9 g/l 

Jours 

après API 


100% 

75% 

50% 

1 

0 

71 

49 


P = 0.007 (Log Rank) 

0 60 120 180 

44 

49 

Unilaterale 

Bilaterale 

jours 


Facteurs mauvais pronostic (Cox) 

Absence de signe du croissant 

RR = 9.5 (CI : 3.5 - 25.6) 

Atteinte pulmonaire bilatérale 

RR = 4.9 (CI : 1.8 - 13.3) 

Fibrinogène > 9 g/l après API 

RR = 4 (CI : 1.8 - 9) 

P = 0.0001 

P = 0.0015 

P = 0.0004 


100 

75 

,75 

50 

1 

,5 

25 

,25 

0 

26 

86 

8 

Facteurs mauvais pronostic (Cox) 

P < 0.0001 (Log Rank) 

3 facteurs 

0 60 120 180 

0 ou 1 facteur 

2 facteurs 

jours

1 

100 

50 

0 

API & réponse hématologique 

P < 0.0001 (Log Rank) 

0 60 120 180 

RC 

Echec 

Caillot et al. Clin Microb Infect Dis. 2001; 7: 54-61. 

j

Chez les neutropéniques à risque, 

une stratégie de prise en charge globale 

est nécessaire pour les aspergilloses invasives. 

- Scanner thoracique 

(diagnostic précoce, chirurgie & suivi) 

- Detection Antigènes aspergillaires 

(diagnostic, pronostic & suivi) 

- Vorico monothérapie (alternative : Ambisome) 

- Association si grave ++ ou s’aggrave 

- Chirurgie si lésions menaçantes (ou persistantes)

Stratégie diagnostique de l’API chez les patients à très haut risque d’API 

Aplasie Profonde (PN < 100) et Prolongée (> 10-15 j) ou allogreffe CSH 

LBA 

Direct + Culture 

Ag (Px et Elisa) 

Antigénémie 

quotidienne 

API probable 

Surveillance biologique : Ag Aspergillaire x 2 à3 / semaine 

Signe du halo 

API possible 

Biopsie API certaine 

EF > 10 jours aplasie et/ou Platelia + 

Monothérapie 

(Vori ou Ambi) 

Scanner Thoracique 

Echec Bithérapie 

+/- Chirurgie 

Scanners 

de contrôle 

Non informatif 

EF persistant 

(3 à 5 j après) 

Réponse 

TT > 3 mois

Prise en charge des aspergilloses - Infectio-lille.com

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