Angine - Infectiologie
Angine - Infectiologie
Angine - Infectiologie
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Angine</strong>: problèmes probl mes de définition d finition<br />
Expression d’un d un symptôme symptôme<br />
: angere : serrer, étrangler angler<br />
Hétérog rogénéit ité des termes employés employ s dans la littérature litt rature :<br />
angine, amygdalite, pharyngite vs sore throat, throat,<br />
tonsillitis, tonsillitis,<br />
pharyngitis, pharyngitis,<br />
pharyngo-tonsillitis<br />
pharyngo tonsillitis.<br />
Phlegmon, abcès abc s vs peritonsillar eritonsillar abscess, abscess,<br />
Quinsy<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
<strong>Angine</strong>s, définition d finition<br />
inflammation d’origine d igine infectieuse des amygdales<br />
voire de l’ensemble l semble du pharynx.<br />
syndrome qui associe une fièvre, fi e, une gên gêne<br />
douloureuse à la déglutition d utition (odynophagie<br />
( odynophagie) ) et<br />
des modifications de l’aspect l pect de l’oropharynx.<br />
l opharynx.<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
Epidémiologie<br />
Epid miologie<br />
France : 9 millions de diagnostics et jusque récemment, r mment, 8<br />
millions de prescriptions d’antibiotiques.<br />
d tibiotiques.<br />
1, 3 pour 100 séan s ances ces méde m decins. cins.<br />
chez l'adulte, une angine motivera un arrêt arr de travail dans<br />
20 % des cas.<br />
Les principaux praticiens concernés concern s sont en premier lieu<br />
les méde decins cins généra g ralistes listes dans 93 % des cas, cas,<br />
suivis des<br />
pédi diatres atres dans 5 à6 6 % des cas puis des ORL dans 1 à 2 %<br />
des cas.<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
• 4 semaines (janvier -février 2005)<br />
Étude angine Paris 5, poster JNI<br />
36 angines<br />
TDR positif<br />
32 angines<br />
TDR non fait<br />
20 angines<br />
TDR positif<br />
267 angines<br />
incluses<br />
119 angines<br />
Stade 3 ou 4<br />
58 angines<br />
Stade 4<br />
11281 actes<br />
• 63 maîtres de stage 3,24% (2,92-3,57)<br />
366 angines<br />
51 angines<br />
TDR nˇgatif<br />
20 angines<br />
TDR négatif<br />
18 angines<br />
H.Partouche TDR non fait Département MG Paris 5<br />
99 angines ˇligibles<br />
mais non incluses<br />
2006<br />
1,22 par semaine par médecin<br />
0,60 par semaine / médecin
Approche diagnostique par l’aspect l aspect<br />
de l’oropharynx<br />
l oropharynx<br />
<strong>Angine</strong> éryth rythémateuse mateuse<br />
<strong>Angine</strong> éryth rythémato mato-pultac pultacée<br />
<strong>Angine</strong> ulcéro ulc ro-nécrotique crotique<br />
<strong>Angine</strong> pseudo-membraneuse<br />
pseudo membraneuse<br />
<strong>Angine</strong> vésiculeuse v siculeuse<br />
Pharyngite vs angine éryth rythémateuse mateuse ?<br />
Gorge propre : douleur projetée projet e ?<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
<strong>Angine</strong> éryth rythémato mato-pultac pultacée<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
H.Partouche Département MG Paris 5
<strong>Angine</strong> éryth rythémateuse mateuse et éryth rythémato mato-<br />
Rôle des autres bactéries bact ries :<br />
pultacée pultac e<br />
Streptocoque β-hémo molytique lytique du groupe C , G, E, F<br />
gonocoque (adulte, contexte+)<br />
Arcanobacterium haemolyticum<br />
germes commençaux<br />
commen aux :<br />
Haemophilus influenzae et para-influenzae, Moraxella catarrhalis,,<br />
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,<br />
anaérobies divers<br />
Fusobacterium necrophorum ?<br />
anaérobie ana robie Gram négatif n gatif peu sensible à la pénicilline p nicilline<br />
cause de pharyngites persistantes chez l’adulte? l adulte?<br />
rétrouv trouvé au cours de l’exceptionnel<br />
l exceptionnel syndrôme de Lemierre<br />
FR Lemière Lemi re: : corticoïdes, cortico des, MNI, angine de Vincent<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
Bisno, Bisno,<br />
CID 2002<br />
Pharyngites: étiologies multiples<br />
Pharyngite à SGA : pharyngo-tonsillitis<br />
pharyngo tonsillitis<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
Eruption maculo-papuleuse, chez un homme de 32 ans. précédée par 72H de<br />
fièvre à 38°5 et sueurs nocturnes. La gorge est rouge<br />
avec quelques<br />
adénopathies centimétriques sous-angulo-maxillaires et jugulo-carotidiennes.<br />
H.Partouche Département MG Paris 5<br />
Ag P24+
<strong>Angine</strong> ulcéro ulc ro-nécrotique crotique<br />
<strong>Angine</strong> de Vincent<br />
Peu fébrile, f brile, haleine fétide f tide<br />
Contexte ++, mauvais état tat bucco dentaire<br />
Association fuso-spirillaire fuso spirillaire anaérobie ana robie (Fusobact ( Fusobactérium rium et<br />
spirochète, spiroch te, examen direct)<br />
Chancre syphilitique<br />
Contexte pas toujours évident vident<br />
TPHA, VDRL<br />
Chancre syphilitique<br />
Rechercher une hémopathie, h mopathie, agranulocytose<br />
Mucite<br />
Dans tous les cas: NFS, prélèvement pr vement de gorge<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
<strong>Angine</strong> ulcéro ulc ro-nécrotique crotique<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
<strong>Angine</strong> pseudo-membraneuse<br />
pseudo membraneuse<br />
MNI<br />
7% de toutes les angines? (Van Cauwenberge Pediatr Infect Dis J 1991)<br />
Peut être éryth rythémateuse mateuse au début, d but, puis EP… EP<br />
Fausses membranes respectant la luette<br />
Documenter ( NFS, sérologie) s rologie)<br />
Pas d’ATB ATB.<br />
éruption ruption maculo-papuleuse<br />
maculo papuleuse<br />
Penser à la diphtérie dipht rie<br />
Attention aux voyages (Europe de l’est, l est, Afrique)<br />
En France depuis 2002 : 3 cas importés, import s, 4 cas de Corynebacterium<br />
ulcerans toxinogène toxinog ne<br />
ATB, séroth s rothérapie, rapie, isolement, antibio-prophylaxie<br />
antibio prophylaxie et vaccination des<br />
contacts (BEH98)<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
<strong>Angine</strong> pseudo-membraneuse<br />
pseudo membraneuse<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
<strong>Angine</strong> vésiculeuse v siculeuse<br />
Toujours virale<br />
Herpangine : coksackie du groupe A<br />
Gingivo stomatite herpétique herp tique<br />
Peut nécessiter n cessiter un TT par aciclovir (AMM)<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
Problématiques Probl matiques de prise en charge<br />
ambulatoire actuelle<br />
Concerne les angines éryth rythémateuses mateuses et EP<br />
Centrée Centr e sur la question: SGA vs virus ?<br />
Identifier les infections à SGA<br />
Décider cider de traiter sur des arguments microbiologiques (TDR)<br />
Pour réduire r duire les prescriptions inutiles d’antibiotiques,<br />
d antibiotiques,<br />
Pour diminuer la dissémination<br />
diss mination à l’entourage, entourage,<br />
Pour accélérer acc rer la disparition des symptômes, symptômes,<br />
Pour prévenir pr venir les complications ?<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
<strong>Angine</strong> à<br />
SGA: incidence du traitement<br />
Évolution volution habituellement favorable en 3-4 3 4 jours même ême<br />
en l’absence l de traitement.<br />
absence de traitement.<br />
Le traitement antibiotique réduit r duit la durée dur e des symptômes de<br />
24 heures en moyenne<br />
Complications locales septiques : phlégmon phl gmon amygdalien,<br />
abcès abc s rétro r tro pharyngé, pharyng , adénite ad nite suppurée, suppur e, cellulite<br />
Incidence très tr s basse, autour de 1%<br />
Survenue d’embl d emblée, e, indépendant ind pendant de la prise d’antibiotiques<br />
d antibiotiques<br />
Prévention Pr vention par ATB non prouvée prouv<br />
Syndromes Syndromes<br />
post streptococciques<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
Arguments en faveur d’une prescription des antibiotiques?<br />
1950 2007<br />
+++<br />
+++<br />
+/-<br />
-<br />
+/-<br />
-<br />
-<br />
Prévention du rhumatisme articulaire aigu<br />
Prévention de la glomérulonéphrite aiguë<br />
Prévention des complications suppuratives<br />
Prévention du syndrome du choc toxique<br />
Effet sur l’évolution clinique<br />
Reprise .du travail<br />
.de l’école<br />
Prévention d’une épidémie<br />
H.Partouche Département MG Paris 5<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
+/-<br />
-<br />
-<br />
+
Rhumatisme articulaire aiguë aigu<br />
Incidence basse en France métropolitaine m tropolitaine < 0.15 / 100 000<br />
( ≤ 10 cas par an, Graph BEH 99)<br />
Incidence plus élev levée e dans les DOM-TOM, DOM TOM, au Maghreb, dans les pays en<br />
voie de développement..<br />
d veloppement..<br />
Éradication radication corrélée corr e à la prophylaxie ATB (≠ ( GNA): 1 à 3% des angines<br />
non traitées trait es --> --><br />
RAA<br />
Retard au traitement jusqu’à jusqu’à<br />
7 voire 9 jours: pas plus de RAA<br />
RAA d’embl d emblée e (1/3) ou malgré malgr traitement adapté adapt<br />
Première Premi re crise : enfants > 3 ans, adolescents, adulte jeune en collectivité collectivit<br />
Patients à risque de RAA<br />
Antécédents Ant dents personnels de RAA (valvulopathie<br />
( valvulopathie?) ?)<br />
Âge entre 5 et 25 ans, associé associ à angines récidivantes r cidivantes à SGA ou séjour s jour en<br />
zône d’end endémie, mie, conditions socio-sanitaires<br />
socio sanitaires précaires pr caires<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
Morbidity of acute rheumatic fever (Denmark)<br />
Morbidity ARF<br />
(1/10.000 habitants)<br />
0 1860<br />
1870<br />
1880<br />
1890<br />
1900<br />
1910<br />
1920<br />
1930<br />
H.Partouche Département MG Paris 5<br />
1940<br />
1950<br />
1960<br />
1970<br />
year
Glomérulon<br />
Glom rulonéphrite phrite Aiguë Aigu<br />
La GNA post streptococcique est très tr s rare<br />
Incidence de 2.1/10 5 /an chez l’enfant l enfant<br />
Complique les infections cutanées cutan es à SGA plus que<br />
pharyngées pharyng es<br />
Les antibiotiques ne préviennent pr viennent pas sa survenue<br />
Souches néphritig phritigènes nes ≠ souches rhumatogènes<br />
rhumatog nes<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
<strong>Angine</strong> éryth rythémato mato-pultac pultacée: : SGA/virus?<br />
Aucun signe ni symptôme symptôme<br />
n’est n est spécifique sp cifique des angines à SGA<br />
En faveur d’un d un virus :<br />
absence de fièvre, fi e,<br />
présence pr sence de toux,<br />
d’enrouement, enrouement,<br />
de coryza,<br />
de conjonctivite,<br />
de diarrhée diarrh<br />
la présence pr nce de vésicules v cules<br />
stomatite.<br />
En faveur du SGA<br />
le caractère caract épid pidémique mique (hiver -<br />
début t du printemps)<br />
chez des enfants et adolescents<br />
entre 5 et 15 ans,<br />
survenue brusque,<br />
Intensité Intensit de la douleur pharyngée, pharyng<br />
de l’odynophagie ynophagie,<br />
purpura du voile du palais ,<br />
douleurs abdominales,<br />
rash scarlatiniforme.<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
<strong>Angine</strong>: du diagnostique étiologique<br />
décision thérapeutique<br />
H.Partouche Département MG Paris 5<br />
à la<br />
Contexte et jugement clinique<br />
Scores cliniques méthodiques<br />
TDR-SGA TDR SGA<br />
Culture<br />
Décision thérapeutique dans la relation médecin-<br />
patient
Contexte<br />
<strong>Angine</strong>: bases de la décision<br />
thérapeutique<br />
Prévalence du SGA: pays riches : 15% ( 11% 11%<br />
adultes, 36% entre 3 et 15<br />
ans)<br />
Âge, saison<br />
Cas documenté dans l’entourage ?<br />
Antécédents personnels ?<br />
Traitement antibiotiques antérieurs?<br />
Facteurs de risque de RAA?<br />
Jugement clinique<br />
Peu performant<br />
Sensibilté 55-74% 55 74%<br />
Spécificité 58-76% 58 76%<br />
Mais encore prévalent++<br />
Jugement clinique<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
de Centor<br />
Scores clinique méthodiques<br />
m thodiques<br />
Centor (Med Med Dec Making 81)<br />
à<br />
et Mc Isaac<br />
Wald (Pédiatr diatr Emerg Care 98)<br />
Isaac (CAMJ 98, 2000).<br />
Critères cliniques Calcul du score selon des auteurs<br />
Fièvre > 38°C 1 point (Centor Wald Mc Isaac)<br />
Absence de toux ou de rhinite 1 point (Centor Wald Mc Isaac)<br />
Adénopathies cervicales antérieures sensibles 1 point (Centor Wald Mc Isaac)<br />
Atteinte amygdalienne (amygdalite et/ou exsudat ) 1 point (Centor Wald Mc Isaac)<br />
Âge : 3 à 14 ans 1 point (Wald Mc Isaac)<br />
Âge : supérieur à 45 ans -1 point (Mc Isaac)<br />
Saison de novembre à mai 1 point (Wald )<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
Mac Isaac CMAJ<br />
H.Partouche Département MG Paris 5<br />
1998<br />
503/ 521 patients en clinique de soins primaires, âgés âg s de 3 à 76 ans<br />
Likelihood ratio: rapport de<br />
vraisemblance (RP)<br />
RP+: sensibilité/ 1-spécificité<br />
Gain diagnostic si >10<br />
RP- : 1sensibilité/ spécificité<br />
Gain diagnostic si < 0,1
Âges 3-17 3 17 ans (n= 454)<br />
SGA+ (culture) 34,1%<br />
score 2 :<br />
score<br />
4-5 5 :<br />
Mc Isaac JAMA 2004;291<br />
19,4%<br />
19,8%<br />
--<br />
--<br />
Âges ≥ 18 ans ( n= 333)<br />
SGA+ (culture) 21,9%<br />
score 2 :<br />
score<br />
4-5 5 :<br />
39,3%<br />
19,8%<br />
--<br />
787 patients score ≥ 2<br />
family medicine clinic<br />
SGA+ (culture) : 20,5 %<br />
SGA+ (culture) : 67,8 %<br />
SGA+ (culture) :<br />
13 %<br />
H.Partouche Département MG Paris 5<br />
[12,6-30,4] [12,6 30,4]<br />
[57,1-77,2] [57,1 77,2]<br />
[7,7-20,0] [7,7 20,0]<br />
--<br />
SGA+ (culture) : 30,8 %<br />
[9,1-61,4] [9,1 61,4]
Validité Validit<br />
des scores<br />
cliniques : pas de consensus<br />
Dans un pays ou la prévalence pr valence attendue d’infection d infection à<br />
SGA est de 10% à 15% 15<br />
Sensibilité Sensibilit des scores méthodiques:<br />
m thodiques:<br />
score > 4 :<br />
sensibilité sensibilit 50 à 56% tous âges et 70 à 75% chez l’enfant l enfant<br />
score < 2 :<br />
probabilité probabilit de SGA < 5% ( forte VPN )<br />
Meilleure que le jugement clinique des médecins m decins<br />
En pratique : utilisation empirique<br />
À associer au TDR<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
TDR-SGA TDR SGA<br />
Choix CNAM: IM STREP A®, A , puis<br />
STREPTATEST®etc<br />
STREPTATEST etc.. ..<br />
Bandelettes détectant d tectant les Ag<br />
polysaccharidiques de paroi spécifique sp cifique du<br />
SGA (Immuno ( Immuno-chromatographie<br />
chromatographie…)<br />
Evaluation AFSSAPS 2002 :<br />
H.Partouche Département MG Paris 5<br />
seuil de détection tection obtenu ( 10 5 UFC/ml)<br />
bonne praticabilité praticabilit<br />
Impose un bon prélèvement pr vement sans<br />
contamination<br />
Extraction 1 mn<br />
Lecture 5 mn
TDR-SGA: TDR SGA: validité validit<br />
Sensibilité Sensibilit varie de 80 à 98% ( moins en pratique courante)<br />
D’autant autant plus élev levée e que le score clinique est élev levé (diMatteo diMatteo Ann of Emerg<br />
Med 2001)<br />
Spécificit Sp cificité autour de 95%<br />
VPP : p( angine à SGA si test +) : 90%<br />
VPN : p( pas de SGA si test -) ) : 96% (prévalence (pr valence 25% vs culture ><br />
seuil du portage)<br />
VPP et VPN dépendent d pendent de la prévalence pr valence<br />
Prévalence Se Sp VPP VPN<br />
40% 90% 95% 92% 93%<br />
10% 90% 95% 67% 99%<br />
Les faux négatifs n gatifs dépendent pendent de la sensibilité sensibilit du test : entre 1% (Cohen Med et<br />
Enfance 2002) et 4,2 % (Pessey ( Pessey, , Press Med 2001) voire 5,4% (Edmonson ( Edmonson<br />
Pediatrics 2006, prévalence pr valence SGA 38%)<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
TDR-SGA TDR SGA : intérêt int êt<br />
Décision cision sur preuve microbiologique rapide ( 7 mn) mn<br />
Réduction duction de prescription d’ATB ATB<br />
Étude tude test angine 99-01 99 01 (H Portier MMI 2001)<br />
732 médecins m decins (n3915)<br />
TDR dans 98% des cas. TDR+ dans 27% des cas<br />
ATB prescrits: 99, 4% si TDR+ et 18,3 % TDR -<br />
Prescription globale diminuée diminu e de 41%<br />
Intérêt Int êt pédagogique dagogique +++<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
Pratique du TDR<br />
n = 346<br />
fait, n=199<br />
57,5% (52,1-62,8) (52,1 62,8)<br />
non fait, n=147<br />
42,5% (37,2-47,9) (37,2 47,9)<br />
Enquête Enquête<br />
<strong>Angine</strong> Paris 5, JNI 2005<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
Résultat du TDR si effectué<br />
(% de TDR<br />
n = 199<br />
négatifs )<br />
négatif n=144<br />
72,4% (65,6-78,5) (65,6 78,5)<br />
positif n=55<br />
27,6% (21,5-34,4) (21,5 34,4)<br />
Enquête Enquête<br />
<strong>Angine</strong> Paris 5, JNI 2005<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
Place de la culture?<br />
Gold standard?<br />
culture classique sur gélose g se au sang, sans inhibiteur, incubée incub e<br />
24 ou mieux 48 heures à l’air r ambiant<br />
sensibilité sensibilit et spécificit sp ficité de 90 à 95%<br />
Place actuelle<br />
prescription de macrolides<br />
Situations d’é d’échec<br />
chec<br />
<strong>Angine</strong> ulcéro ulc ro nécrotique, crotique, suspicion d’IST IST<br />
Complications locales<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
<strong>Angine</strong>s<br />
Quels antibiotiques ?<br />
Critères Crit res de jugement d’efficacit d efficacité (Afssaps Afssaps 2005)<br />
Éradication radication du SGA<br />
culture négatives n gatives chez > 90% des patients en fin<br />
de traitement.<br />
Plus de contagiosité contagiosit en 24 heures<br />
Raccourcissement des symptômes symptômes<br />
24 heures<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
<strong>Angine</strong>s<br />
Quels antibiotiques ?<br />
Historiquement Pénicilline P nicilline G injectable<br />
Penicilline orale V : traitement de référence, r rence, mais<br />
éradication radication en 10 jours. En pratique pris 7 jours.<br />
Persistance de la sensibilité sensibilit du SGA aux ß-<br />
lactamines<br />
Privilégier Privil gier les pénicillines p nicillines en traitement court<br />
1ère re intention: Amoxicilline : 6 jours<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
<strong>Angine</strong>s<br />
Quels antibiotiques ?<br />
Antibiotiques de 2ème 2 me intention en cas d’allergie d allergie<br />
bénigne nigne aux pénicillines p nicillines sans contre-indication<br />
contre indication<br />
aux céphalosporines c phalosporines :<br />
- Céfuroxime furoxime – axétil ax til (Zinnat Zinnat ® ) : 4 jours<br />
- Cefpodoxime – proxétil prox til (Orelox Orelox ® ) : 5 jours<br />
- Céfotiam fotiam – hexétil hex til (Tak Takétiam tiam ® ) : 5 jours<br />
(adultes)<br />
-Les Les traitements courts limitent l’impact l impact écologique cologique et améliorent am liorent<br />
l’observance. observance.<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
<strong>Angine</strong>s<br />
Quels antibiotiques ? Macrolides et apparentés apparent<br />
16 à 31% des souches de SGA résistantes r sistantes aux macrolides<br />
Antibiotiques de 3ème 3 me intention en cas d’allergie d allergie sévère s re aux<br />
pénicillines nicillines ou d’allergie d allergie aux céphalosporines<br />
c phalosporines<br />
Pristinamycine ( Pyostacine®<br />
Pyostacine<br />
Adultes et enfants > 6 ans, au moins 8 jours (accord<br />
professionnel)<br />
Après Apr s prélèvement pr vement de gorge pour culture +<br />
antibiogramme :<br />
. Azithromycine ( Zithromax ®<br />
H.Partouche Département MG Paris 5<br />
)<br />
) : 3 jours<br />
. Clarithromycine ( Zéclar clar*, *, Naxy* Naxy*<br />
) : 5 jours<br />
. Josamycine ( Josacine ® ) : 5 jours<br />
. Télithromycine<br />
lithromycine ( Kétek tek ® ) : 5 jours (adultes et<br />
enfants > 12 ans)
Qui traiter? Recommandations AFSSAPS 2005<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
En cas d’échec<br />
Persistance des symptômes symptômes<br />
après apr s 3 jours de TT:<br />
Réévaluation clinique<br />
Observance?<br />
Bilan para clinique<br />
NFS, sérologies selon le contexte (EBV?)<br />
Cultures<br />
Avis ORL<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
Cas clinique 1<br />
Géraldine, 7 ans est amenée par son père pour<br />
fièvre à 39°C et dysphagie depuis deux jours<br />
pas de toux, de rhinite, ni de conjonctivite<br />
Examen ORL : belle angine érythémateuse avec<br />
quelques tâches tâches<br />
purpuriques du voile, tympans RAS<br />
Adénopathies Ad nopathies douloureuses de 1,5 cm sous digastriques<br />
Son petit frère fr re a fait une scarlatine il y a 5 jours avec<br />
TDR+<br />
Faites-vous Faites vous un TDR ?<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
Cas clinique 1<br />
Non, car risque élev levé de faux négatif n gatif<br />
Score Mac Isaac : 5<br />
Probabilité Probabilit pré-test pr test élev levée e ( 67% )<br />
Si Se 90% et Sp 95%<br />
Likelihood Ratio positif = Se / Faux positifs : Se/1-Spe Se/1 Spe = 18<br />
Likelihood Ratio négatif n gatif = Faux négatifs/ n gatifs/ Sp : 1- se/ Spe =0,1<br />
Odds pré pr examen ( malades/ non malades) : 67/33<br />
si TDR négatif n gatif : Odds post examen : 0,1 x 67/33 = 0,20<br />
Probablité Probablit d’infection infection à SGA<br />
: odds/ 1+Odds 1+ Odds = 16% !!!!<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
Edmonson, Edmonson,<br />
Pediatrics 2005,<br />
étude tude rétrospective r trospective de 2000 à 2002, 1184 TDR et cultures<br />
prévalence pr valence SGA 38% [ 0,35-0,41 0,35 0,41 ]<br />
Score Mc Isaac Patients %<br />
n : 1184<br />
TDR+<br />
n :<br />
384<br />
TDR -Faux Faux négatifs<br />
n :<br />
65<br />
H.Partouche Département MG Paris 5<br />
Prévalence<br />
SGA<br />
1 2,7% 0,5% 1,5% 9% 67%[20-98] 67%[20 98]<br />
2 17,5% 8,9% 18,5% 22% 74%[60-84] 74%[60 84]<br />
4 35,8% 48,2% 40 % 50% 88%[83-92] 88%[83 92]<br />
Se
Cas clinique n°2<br />
Monsieur G, 46 ans, est votre dernier patient. Il est 20h. C’est un<br />
cadre commercial très pressé qui consulte pour une « angine ». Il<br />
dit que c’est la quatrième angine depuis le début de l’hivers et<br />
que les antibiotiques marchent bien…<br />
L’interrogatoire nous informe que Mr G fume 20 cg/ jour et<br />
« néglige » une toux matinale depuis trois mois.<br />
L’examen montre, un état bucco dentaire moyen, une gorge<br />
globalement rouge, sans franche amygdalite, pas d’adénopathie.<br />
Pas de fièvre. Pas de dysphonie. Palpation de la langue normale.<br />
Que décidez vous?<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
Cas clinique n°2<br />
Score : -1: 1: c’est une pharyngite non SGA<br />
Pas infectieuse ?<br />
Bilan de la toux<br />
BPCO probable : Piko6 et Rx pulmonaire<br />
Évoquer un RGO également<br />
Problématiques :<br />
Quelles stratégies pour ne pas prescrire d’ATB ?<br />
intérêt intérêt<br />
pédagogique du TDR<br />
Quelles stratégies pour transformer une demande ponctuelle de service service<br />
à<br />
une prise en charge globale la santé du patient ?<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
Étude<br />
PAIIR;<br />
Incident critique « le patient » :<br />
C Attali & al Rev Prat Med Gen<br />
Fev 2003<br />
fait référence à des expériences passées vécues à tord ou à raison raison<br />
comme<br />
des échecs médicaux<br />
a déjà commencé les antibiotiques<br />
renvoie à des expériences douloureuses personnelles ou familiales familiale<br />
a déjà consulté une ou deux fois pour ce même épisode<br />
met implicitement ou explicitement en concurrence plusieurs médecins médecins<br />
et<br />
parfois le médecin avec lui même<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
Étude<br />
PAIIR;<br />
Incident critique « le médecin » :<br />
C Attali & al Rev Prat Med Gen<br />
Fev 2003<br />
le patient lui paraît fatigué ou très fatigué<br />
perçoit des risques particuliers<br />
a une faible certitude sur l’origine virale<br />
a une conviction « forte » et opposée aux recommandations<br />
dans ce cas précis<br />
la prescription d’antibiotiques n’est pas le principal problème<br />
de la consultation<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
Étude<br />
PAIIR;<br />
Stratégies : ce qui marche<br />
C Attali & al Rev Prat Med Gen<br />
Fev 2003<br />
Prendre très tôt dans la décision de ne pas prescrire, puis la<br />
négocier tout le long de la consultation<br />
Repérer très tôt que la non prescription risque de poser<br />
problème<br />
Expliquer précisément les différences entre virus et<br />
bactéries<br />
Expliquer l’action des antibiotiques<br />
Expliquer les effets nocifs « potentiels » des antibiotiques<br />
Proposer une explication de « rechange »<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
Étude<br />
PAIIR;<br />
Stratégies : ce qui marche<br />
Faire expliciter la demande<br />
Stratégies : ce qui marche<br />
C Attali & al Rev Prat Med Gen<br />
Fev 2003<br />
Partir des craintes et des représentations des patients «<br />
pourquoi? »<br />
Examen ritualisé et commenté dès le début<br />
Organisation inversée de la consultation orientée vers la non<br />
prescription<br />
Ne pas prescrire ne rallonge pas la durée de la consultation !<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
Cas clinique n°3<br />
Jawed, 4 ans (16kg, 1.05m), est amené par sa<br />
mère pour une fièvre brutale à 39°C depuis<br />
48h ne cédant pas sous paracétamol, un mal<br />
de gorge avec odynophagie et une asthénie. Il<br />
semble avoir perdu du poids..<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
Aspect ORL<br />
TDR (deux fois, deux<br />
boites différentes):<br />
négatifs<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
Evolution à J 3 sous amoxicilline<br />
100 mg/Kg<br />
H.Partouche Département MG Paris 5<br />
• éruption maculo-papuleuse<br />
diffuse.<br />
• état général dégradé<br />
• Dysphagie majeure<br />
• anorexie complète. -<br />
3 kg.<br />
• amygdales enduites d’un<br />
dépôt de plus en plus épais.<br />
• Fébricule à 38°5C sous<br />
paracétamol
Évolution fin<br />
NFS: Hyperlymphocytose, CRP 40<br />
Sérologie EBV positive<br />
Culture:<br />
• Haemophilus influenzae<br />
• Staphylococcus aureus<br />
• ?<br />
Évolution favorable sous<br />
• Orelox, codenfan, paracétamol<br />
•<br />
L’arbre peut-il cacher la forêt?<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
EBV et phlégmons<br />
Ryan C et al . J Laryngol Otol. 2004<br />
200 cas rétrospectifs d’abcès unilatéraux<br />
EBV+: 6%<br />
Hanna BC et al.. al. . Journal of Infection 2006<br />
128 cas adultes annuels ( 2001-2002) 2001 2002) rétrospectifs dans 3 centres de soins en Ireland du<br />
Nord<br />
EBV+ : 1,8%<br />
H.Partouche Département MG Paris 5<br />
/ abcès amygdaliens
Cas clinique n°3<br />
Monsieur B., 28 ans consulte pour un mal de gorge persistant. Il a eu, six jours<br />
auparavant, des douleurs pharyngées d'apparition brutale et d'intensité d'intensité<br />
moyenne gênant la déglutition, associées à une fièvre à 39,5°C et et<br />
une<br />
rhinorrhée. Un médecin, consulté en urgence, a diagnostiqué une angine et<br />
prescrit de l’amoxicilline, 2 grammes /jour pendant six jours, et et<br />
du<br />
paracétamol, trois grammes par jour. Vous revoyez M. B. cinq jours jours<br />
après le<br />
début de la prise des antibiotiques. Il se plaint toujours d’une dysphagie<br />
accompagnée d’une fièvre à 38,3°C. Il signale également une asthénie asthénie<br />
qui s’est<br />
installée progressivement.<br />
L’examen trouve une rougeur diffuse de tout l’oropharynx: amygdales, amygdales,<br />
piliers,<br />
voile et paroi postérieure, et des adénopathies cervicales et sous sous<br />
angulo-<br />
maxillaires bilatérales modérément sensibles. L’interrogatoire ne relève aucun aucun<br />
antécédent personnel ou familial notable, le calendrier vaccinal est à jour. M.<br />
B. fume environ 10 cigarettes par jour depuis onze ans.<br />
Quelles hypothèses? Quelle décision?<br />
H.Partouche Département MG Paris 5
Cas clinique n°3<br />
TDR inutile car SGA sensible à l’amoxicilline<br />
Examen général et ORL: sinusite? RGO?<br />
Autres bactéries? Culture?<br />
Evoquer un virus EBV, HIV, CMV<br />
Evoquer une cause non infectieuse de pharyngite ?<br />
H.Partouche Département MG Paris 5