Dr Jean Francois Latulippe-Cancer colorectal.pdf - CSSS des ...
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Le dépistage<br />
du cancer colo-rectal:<br />
Pourquoi – Pour qui - Comment<br />
<strong>Jean</strong>-François <strong>Latulippe</strong><br />
Chirurgien général et colo-rectal,<br />
Hôpital Maisonneuve-Rosemont<br />
Professeur agrégé de clinique,<br />
Université de Montréal
Maladie<br />
• Impact en santé<br />
publique<br />
• Détection avant<br />
point critique<br />
Le dépistage<br />
Test<br />
• Haute sensibilité<br />
pour maladie<br />
asymptomatique<br />
• Haute spécificité<br />
diminuer faux +<br />
Population<br />
Pourquoi Comment Pour qui<br />
• Maladie avec<br />
prévalence<br />
significative<br />
• Soins de santé<br />
disponible si test<br />
est +<br />
• Patient accepte<br />
procédure et<br />
tests<br />
supplémentaires
Le dépistage: Pourquoi<br />
• La maladie doit:<br />
– Avoir un impact significatif sur la santé publique<br />
• L’individu doit avoir une probabilité intermédaire<br />
d’avoir la maladie<br />
– Pouvoir être détecté avant un point critique:<br />
• Patient asymptomatique<br />
• Diagnostic ne survient pas normalement à ce stade<br />
• Diagnostic avec dépistage permet la guérison
Le dépistage: Pourquoi<br />
• La maladie doit avoir un impact significatif en<br />
santé publique<br />
Année : 2011 Hommes Femmes<br />
Cas 12 500 9 700<br />
Taux d’incidence* 61 40<br />
Rang pour<br />
l’incidence<br />
3 e 3 e<br />
Décès 5 000 3 900<br />
Taux de mortalité* 25 15<br />
Survie à 5 ans<br />
(2004-2006)<br />
63% 64%
Le dépistage: Pourquoi<br />
Mortalité: toutes causes<br />
<strong>Cancer</strong> colo-rectal/tous les<br />
cancers
Le dépistage: Pourquoi
Le dépistage: Pourquoi
Le dépistage: Pourquoi
Le dépistage: Pourquoi
Le dépistage: pourquoi<br />
• La probabilité d’avoir la maladie pour un<br />
individu donné est intermédiaire:<br />
– Sera discuté dans la section Pour qui
Le dépistage: Pourquoi<br />
• Le dépistage permet un diagnostic avant un<br />
point critique<br />
• Le cancer colo-rectal en occident a une<br />
progression ordonnée:<br />
– Séquence Adénome-<strong>Cancer</strong><br />
– Le temps de progression de la cellule anormale au<br />
cancer (dwell time) est évalué à 7 ans [5-10 ans]<br />
– La détection/exérèse <strong>des</strong> adénomes diminue<br />
l’incidence de cancer
Le dépistage: Pourquoi<br />
Le cancer <strong>colorectal</strong>:<br />
Progression adénome-cancer
Le dépistage : Pourquoi<br />
Schéma <strong>des</strong> sta<strong>des</strong> du cancer <strong>colorectal</strong>
Le dépistage: Pourquoi<br />
Le cancer colo-rectal<br />
http://www.medinfographics.com
Le dépistage: Comment<br />
• Le test de dépistage doit:<br />
– Avoir la plus haute sensibilité possible pour<br />
détecter la maladie asymptomatique<br />
– Avoir une haute spécificité pour éviter/diminuer<br />
les faux positifs
Le dépistage: comment<br />
• Pour le dépistage, 2 gran<strong>des</strong> catégories de<br />
tests existent:<br />
– Tests basés sur les selles:<br />
• Recherche de sang occulte<br />
• …et plus expérimental: recherche d’ADN dans les<br />
selles, …<br />
– Tests anatomiques:<br />
• Radiologiques: Lavement baryté, Coloscopie virtuelle<br />
• Endscopiques: Sigmoidoscopie, coloscopie
Le dépistage: comment<br />
• Parmi tous ces tests, il semble que:<br />
– la coloscopie s’impose comme le test contre<br />
lequel les autres sont évalués<br />
– L’utilisation du lavement baryté est en diminution<br />
– La recherche de sang occulte demeure assez<br />
stable
Le dépistage: comment<br />
• Il est également important de distinguer entre<br />
Perfomance d’un test (sensibilité, spécificité)<br />
Et<br />
Performance d’un programme de dépistage
Le dépistage: comment<br />
• Les résultats et les intervalles suggérés<br />
s’appliquent<br />
– à la population considéré à risque moyen de<br />
développer un cancer du colon<br />
– Considéré pour un dépistage<br />
– Je reviendrai plus en détail sur ces aspects quand<br />
je parlerai du dépistage: pour qui
Le dépistage: comment<br />
• Examen physique: Toucher rectal<br />
– Biais de chirurgien colo-rectal: Pas un examen de<br />
dépistage<br />
– De nombreux patients sont référés pour<br />
rectorragies sans jamais avoir eu un toucher rectal<br />
– 50% <strong>des</strong> cancers du rectum sont atteignables par<br />
un toucher rectal<br />
– Délai d’attente pour masse rectale vs hémorroï<strong>des</strong><br />
est de 2 sem par rapport à 6 mois…
Le dépistage: comment<br />
• Recherche de sang occulte dans les selles:<br />
– 2 catégories:<br />
• Basé sur le pouvoir réducteur de l’hémoglobine<br />
• Basé sur une réaction immunitaire contre la globine<br />
humaine<br />
– Pour être efficace:<br />
• Doit être faite sur quelques spécimens<br />
• Doit être associée à une coloscopie si positif
Le dépistage: comment<br />
• Recherche de sang occulte: Guaiac<br />
– Pour augmenter l’efficacité:<br />
• Restrictions diététiques:<br />
– AINS, vitamine C, viande rouge<br />
• Au moins 2 prélévements sur 3 selles consécutives
Le dépistage: comment<br />
• Recherche de sang occulte: test immunitaire<br />
– Avantages technologiques significatifs:<br />
• N’est pas influencé par diète ou vitamine C<br />
• Moins sensible aux saignements digestifs supérieurs<br />
– Dans <strong>des</strong> tests de comparaison, il ne semble pas y<br />
avoir de différence entre test guaiac performant et<br />
test immunitaire<br />
• Bien que la diminution du nombre d’échantillons et <strong>des</strong><br />
restrictions semblent compenser pour coût plus élevé.
Le dépistage: comment<br />
• Imagerie: lavement baryté double contraste<br />
– Avantages:<br />
• Évaluation de tout le cadre colique<br />
• En général, permet évaluation même si colo impossible<br />
– Désavantages:<br />
• Préparation est nécessaire<br />
• Faux-négatifs<br />
• Test-positif implique une coloscopie
Le dépistage: comment<br />
• Imagerie : coloscopie virtuelle<br />
– Avantages:<br />
• Examen minimalement invasif<br />
• Performance du test semble similaire à la colsocopie<br />
– Désavantages:<br />
• Préparation<br />
• Si test est positif: coloscopie devient nécessaire<br />
• Accessibilité limitée<br />
• Exposition aux radiations
Le dépistage: comment<br />
• Endoscopie: Sigmoidoscopie<br />
– Examen limité du cadre colique (60 cm)<br />
– Avantages:<br />
• Préparation est moins extensive<br />
• Pas besoin de sédation<br />
– Désavantage:<br />
• Non-visualisation du colon proximal<br />
• Mais…
• Mais…<br />
Le dépistage: comment
Le dépistage: comment<br />
• Endoscopie: coloscopie<br />
– Examen qui s’est imposé compte tenu du fait que:<br />
• la diminution de mortalité secondaire à la recherche<br />
de sang occulte a été attribuée à cet examen.<br />
• La diminution de mortalité attribué à la sigmoidoscopie<br />
flexible lui a été attribuée<br />
• Des étu<strong>des</strong> populationnelles ont démontré une<br />
diminution dans les 3 ans suivant une coloscopie par<br />
cancer colo-rectal
• La coloscopie:<br />
– Avantage:<br />
Le dépistage: comment<br />
• Examen structurel qui permet biopsie, polypectomie (rôle<br />
diagnostic et thérapeutique)<br />
• Examen qui est la deuxième étape d’un autre examen positif<br />
– Désavantages:<br />
• Préparation pour l’examen<br />
• Contrôle de qualité variable<br />
• Taux de complications: perforation, décès<br />
• Accessibilité limitées
Le dépistage: comment<br />
Tests intervalle<br />
Tests structurels (adénome et cancer)<br />
Sigmoidoscopie Aux 5ans *<br />
Coloscopie Aux 10 ans<br />
Lavement Baryté Aux 5 ans<br />
Coloscopie virtuelle Aux 5 ans<br />
Tests de détection dans les selles (surtout cancer)<br />
Recherche de sang occulte<br />
(performant)<br />
Annuel<br />
Recherche immune annuel
Le dépistage: Pour qui<br />
• Dans la population, la maladie doit:<br />
– Avoir une prévalence élevée<br />
– Avoir un traitement disponible<br />
• Le patient doit accepter d’avoir tests<br />
supplémentaires et traitements (et pouvoir les<br />
subir)
Le dépistage: pour qui<br />
Au niveau de la population:
Le dépistage: pour qui<br />
• Pour l’individu MOYEN<br />
– Qui est-il ou plutôt qui n’est-il pas ?<br />
– Individu avec <strong>des</strong> symptômes<br />
– Individu avec <strong>des</strong> facteurs de risque de cancer<br />
<strong>colorectal</strong>
Le dépistage: pour qui<br />
• L’individu à risque élevé à cause de:<br />
– facteurs de risque personnels de risque élevé:<br />
Détection à coloscopie préalable de :<br />
• Plus de 3 polypes adénomateux<br />
• 1 polype de plus de 1 cm<br />
• 1 polype sessile retiré en morceau<br />
cancer colo-rectal préalable<br />
Patient avec histoire de maladie de Crohn ou Colite<br />
Ulcéreuse
Le dépistage pour qui<br />
• L’individu à risque élevé à cause de :<br />
– Facteurs de risque familiaux:<br />
Diagnostic génétique/clinique de polypose familiale<br />
ou cancer <strong>colorectal</strong> non-polyposique héréditaire<br />
(HNPCC)<br />
<strong>Cancer</strong> <strong>colorectal</strong> ou polype adénomateux chez<br />
patient premier degré ou au moins 2 parents du<br />
deuxième degré
• L’individu:<br />
– Patient âgé<br />
Le dépistage: pour qui<br />
– Patient avec comorbidités<br />
– Le dépistage est offert à une population<br />
susceptible d’en tirer un bénéfice…
Le dépistage: Au Québec<br />
Stratégie retenue:<br />
Combinaison de:<br />
recherche de sang occulte par méthode immune<br />
+<br />
Coloscopie pour les tests positifs<br />
• Les schémas suivants ont été développés par le<br />
PQDCCR en date du 18 avril et ont été accédés<br />
dans la section ‘professionnel’ du site du PQDCCR
Le dépistage au Québec<br />
http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/santepub/pqdccr
Le dépistage au Québec<br />
http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/santepub/pqdccr
Le dépistage au Québec<br />
http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/santepub/pqdccr
Le dépistage<br />
Merci de votre attention<br />
Avez-vous <strong>des</strong> questions ?
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