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Figure 2. Sténose juxta-ostia<strong>le</strong> de l’artère réna<strong>le</strong> gauche<br />
5. TRAITEMENT DES STЃNOSES DE L’ARTERE RENALE<br />
■ Objectifs thérapeutiques<br />
Le but du traitement est de :<br />
– améliorer <strong>le</strong> contrô<strong>le</strong> tensionnel (et prévenir ainsi <strong>le</strong>s événements<br />
cardio-vasculaires) ;<br />
– prévenir <strong>le</strong>s complications : néphropathies ischémiques, occlusion et<br />
thrombose et préserver ainsi <strong>le</strong> capital néphronique (éviter la dialyse).<br />
■ Méthodes de revascularisation<br />
• Techniques interventionnel<strong>le</strong>s :<br />
– angioplastie translumina<strong>le</strong> percutanée :<br />
• dilatation par ballonnet,<br />
• endoprothèse (stent) ;<br />
– chirurgie : pontage aorto-rénal ou réimplantation artériel<strong>le</strong>.<br />
• Traitement médical :<br />
– anti-hypertenseurs.<br />
■ Indications et résultats<br />
a) Sténoses fibrodysplasiques<br />
• Traitement de choix : angioplastie translumina<strong>le</strong> de l’artère réna<strong>le</strong>.<br />
• Résultats :<br />
– guérison ou amé-lioration de l’HTA dans 70 à 90 % des cas ;<br />
– resténose rare ;<br />
– en cas d’échec, indication à une revascularisation chirurgica<strong>le</strong>.<br />
b) Sténoses athéromateuses<br />
• Indications de la revascularisation :<br />
– rein de tail<strong>le</strong> > 8 cm du côté de la sténose ;<br />
– HTA sévère, résistante au traitement, avec œdème pulmonaire récidi-vant<br />
ou insuffisance réna<strong>le</strong> qui s’aggrave ;<br />
– sténose > 75 % ;<br />
– sténose bilatéra<strong>le</strong> ou unilatéra<strong>le</strong> sur rein unique.<br />
• Comparaison des deux techniques de revascularisation :<br />
– angioplastie per-cutanée :<br />
• en règ<strong>le</strong> proposée en première intention,<br />
• souvent accompagnée de la mise en place d’une endoprothèse, notamment<br />
en cas de sténose ostia<strong>le</strong>, où <strong>le</strong> risque de resténose est é<strong>le</strong>vé,<br />
• résultats inconstants sur <strong>le</strong> contrô<strong>le</strong> tensionnel (amélioration dans 2/3 des<br />
cas, absence d’effet net dans <strong>le</strong> 1/3 restant),<br />
• complications :<br />
– précoces (15 % des cas environ) : hématomes au point de ponction,<br />
dis-section, thrombose ou perforation de l’artère réna<strong>le</strong>, embolies de<br />
cristaux de cho<strong>le</strong>stérol,<br />
– et tardives : environ 30 % de re-sténose à 2 ans, d’où l’intérêt d’une<br />
sur-veillance régulière +++ (échographie avec dopp<strong>le</strong>r) ;<br />
– chirurgie :<br />
• meil<strong>le</strong>ur résultat fonctionnel sur la pression artériel<strong>le</strong>,<br />
• faib<strong>le</strong> risque de resténose (< 5 %),<br />
• mortalité péri-opératoire assez é<strong>le</strong>vée, de l’ordre de 3 à 5 %.<br />
c) Traitement médical de l’HTA<br />
• Indispensab<strong>le</strong> en cas d’impos-sibilité ou d’échec de la revascularisation.