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B. <strong>le</strong>s béta-bloqueurs<br />
Ils ont tous une efficacité tensionnel<strong>le</strong> indépendante de la bradycardie. Les<br />
béta-bloqueurs sont préférentiel<strong>le</strong>ment indiqués chez <strong>le</strong> patient hypertendu et coronarien,<br />
après un infarctus du myocarde ou pour <strong>le</strong>s 4 béta-bloqueurs ayant une<br />
AMM dans cette indication, en cas d’insuffisance cardiaque.<br />
L’association béta-bloqueur + thiazide est associée à un risque augmenté de<br />
diabète et doit être évitée chez <strong>le</strong>s patients hypertendus à risque (obèse, syndrome<br />
métabolique).<br />
Dans <strong>le</strong>s recommandations récentes, <strong>le</strong>s béta-bloqueurs n’apparaissent plus<br />
comme des médicaments de première intention.<br />
Les contre-indications sont la bradycardie inférieure à 50/min, <strong>le</strong> bloc auriculo-ventriculaire<br />
du 2 e ou 3 e degré. La plupart des béta-bloqueurs sont contreindiqués<br />
dans l’asthme, <strong>le</strong>s bronchopneumopathies chroniques obstructives et <strong>le</strong><br />
syndrome de Raynaud.<br />
Les effets indésirab<strong>le</strong>s <strong>le</strong>s plus fréquents sont l’asthénie, <strong>le</strong> refroidissement des<br />
extrémités, l’impuissance, l’insomnie et <strong>le</strong>s cauchemars, l’exacerbation d’un psoriasis.<br />
Les béta-bloqueurs peuvent enfin masquer <strong>le</strong>s signes cliniques<br />
d’hypoglycémie chez <strong>le</strong> patient diabétique. Ils ne doivent pas être arrêtés bruta<strong>le</strong>ment<br />
en raison du risque de syndrome de sevrage coronarien (angor de novo,<br />
mort subite).<br />
C. Les bloqueurs des canaux calcium (souvent appelés<br />
improprement antagonistes ou inhibiteurs calciques)<br />
Ces médicaments représentent une classe hétérogène parmi laquel<strong>le</strong> on distingue<br />
<strong>le</strong>s dihydropyridines (DHP) (ex : Lecarnidipine, Zanidip® ou Lercan ®,<br />
amlodipine, Amlor ® ), et <strong>le</strong>s inhibiteurs calciques bradycardisants: <strong>le</strong>s phénylalkylamines<br />
(verapamil, Isoptine LP ® ) et <strong>le</strong>s phénothiazidines (diltiazem, Monotildiem<br />
® ).<br />
Les dihydropyridines sont préférentiel<strong>le</strong>ment indiquées chez <strong>le</strong>s patients hypertendus<br />
âgés ou ayant une HTA systolique isolée.<br />
Il n’y a pas de preuve du bénéfice de l’utilisation des bloqueurs des canaux<br />
calcium chez <strong>le</strong>s patients en post-infarctus sauf pour <strong>le</strong> vérapamil.<br />
Certaines urgences hypertensives vraies relèvent du traitement par nicardipine<br />
(Loxen ®) administrée par voie parentéra<strong>le</strong> veineuse contrôlée. En revanche,<br />
l’administration sublingua<strong>le</strong> ou ora<strong>le</strong> de dihydropyridine d’action rapide et courte<br />
(nifedipine capsu<strong>le</strong>) est contre-indiquée dans <strong>le</strong> traitement des poussées hypertensives<br />
en raison des risques de chute tensionnel<strong>le</strong> trop rapide et incontrôlée, source<br />
d’accident ischémique coronaires ou cérébraux.<br />
Le vérapamil et <strong>le</strong> diltiazem sont chronotropes et dromotropes négatifs et<br />
contre-indiqués en cas de dysfonction sinusa<strong>le</strong>, de troub<strong>le</strong>s de la conduction supra-ventriculaire<br />
non appareillées ou d’insuffisance cardiaque. L’association de ces<br />
médicaments avec un béta-bloqueur est particulièrement bradycardisante et à<br />
risque.<br />
Les effets indésirab<strong>le</strong>s <strong>le</strong>s plus fréquents sont <strong>le</strong>s œdèmes des membres inférieurs<br />
insensib<strong>le</strong>s aux diurétiques, <strong>le</strong>s céphalées et <strong>le</strong>s flushs. Certains effets<br />
indésirab<strong>le</strong>s sont plus spécifiques : constipation pour <strong>le</strong> vérapamil, bradycardie,<br />
bloc de conduction auriculo-ventriculaire, dépression de la fonction contracti<strong>le</strong> du<br />
myocarde pour <strong>le</strong> diltiazem et <strong>le</strong> vérapamil.