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NB : Il existe un nouvel inhibiteur du SRA : Aliskiren, inhibiteur direct de la rénine (IDR) qui
diminue la pression artérielle et la protéinurie. Dans certains cas, le double blocage du SRA
(IEC+ARA-2 ou IDR + ARA-2) peut être indiqué pour diminuer au maximum la pression
artérielle ou la protéinurie.
En pratique, il est recommandé de prescrire en première intention
• Un ARA2 pour les patients diabétiques de type 2.
• Un IEC pour les autres patients.
2. Utilisation des bloqueurs du SRA
Débuter par une posologie basse, puis augmenter progressivement par paliers d’au
moins 4 semaines, d’autant plus que le patient est âgé et la fonction rénale altérée.
L’augmentation des doses se fait jusqu’à atteinte des cibles thérapeutiques.
• Le dosage de la créatininémie et de la kaliémie doit être fait avant la prescription, et
après 7 à 15 jours de traitement initial et après chaque modification de la posologie
du fait du risque de baisse (fonctionnelle) de la fonction rénale sous bloqueurs du
SRA :
– en cas d’augmentation de la créatininémie de plus de 30 %, arrêter tem-
porairement les IEC ou les ARA-2, qui pourront être réintroduits progressivement
après avoir écarté une sténose d’artère rénale;
– l’arrêt temporaire du traitement est envisagé pour une hyperkaliémie supérieure à
6 mmol/L. Pour une kaliémie comprise entre 5 et 6 mmol/L, un écart diététique
est recherché puis un traitement diurétique hypokaliémiant (thiazidique ou
diurétique de l’anse) est conseillé ou éventuellement l'adjonction d'une résine
échangeuse d'ions chélatant le potassium (Kayexalate® par exemple).
• À posologie stable, une surveillance clinique et biologique d’un traitement par IEC
ou ARA2 est conseillée à la fin du premier mois, comprenant notamment la mesure
de la pression artérielle, le dosage de la protéinurie des 24 heures, de la kaliémie et
de la créatininémie.
• Il est souhaitable d’éduquer le patient à l’arrêt des diurétiques et du ou des bloqueurs
du SRA en cas de déshydratation extra-cellulaire aiguë (ex.: gastro-entérite, fièvre
importante), pour éviter une insuffisance rénale fonctionnelle sévère.